平 成 28 年 度 決 定

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0001 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 疼 痛 、 下 肢 痛 、 腰 痛 、 手 の 痛 み、 腹 痛 、 筋 肉 痛
医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
16-0002 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由 疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応 、 不 随 意 運 動 、 視 覚 異 常 医 療 費 ・ 医 療 手 当
来 )
16-0003 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 頭 痛 、 下 腹 部 痛 、 腰 痛 、 股 関 節 痛 、しびれ、 筋 力 低 下 不 支 給 入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
ンウワバ 細 胞 由 来 )
16-0004 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由 疾 病 : 腰 痛 、 背 部 痛 、 頭 痛 、 疼 痛 、 筋 力 低 下 、 脱 力 、 歩 行 困 難 医 療 費 ・ 医 療 手 当
来 )
16-0005 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 疼 痛 、 不 随 意 運 動 、 脱 力 、 認 知 機 能 低 下 、 頭 痛 、 腰 痛 、 関 節 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
痛 、 筋 肉 痛 、 眼 痛 、 倦 怠 感 、しびれ
16-0006 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由
来 )
疾 病 : 月 経 困 難 症 、 腹 痛 、 頭 痛 、 肋 間 神 経 痛 、 嘔 気 不 支 給 入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
16-0007 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由
来 )
疾 病 : 発 熱 、 頭 痛 、 倦 怠 感 、しびれ、 感 覚 異 常 、 筋 力 低 下 、けいれ
ん、 関 節 痛 、 四 肢 強 直 、 認 知 機 能 低 下 、 下 肢 痛 、 脱 力 、 睡 眠 障 害 、
意 識 障 害 、 起 立 性 調 節 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0008 女 80~ - - 疾 病 :-
死 亡 :-
不 支 給
16-0009 女 70~79 ノルスパンテープ5mg ブプレノルフィン( 貼 付 剤 ) 疾 病 :めまい、 嘔 吐 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0010 女 20~29 トラムセット 配 合 錠 トラマドール 塩 酸 塩 ・アセトアミノフェン 配 合 剤 ( 錠 ) 疾 病 : 痙 攣 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0011 男 40~49 リスペリドン 錠 1mg「アメル」
リスペリドン( 錠 )(1) 疾 病 : 遅 発 性 ジストニア 医 療 費 ・ 医 療 手 当
リスペリドン 錠 2mg「アメル」
セロクエル25mg 錠
クエチアピンフマル 酸 塩 ( 錠 )
セロクエル100mg 錠
16-0012 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 疼 痛 、 不 随 意 運 動 、 脱 力 、 認 知 機 能 低 下 、 頭 痛 、 腰 痛 、 関 節 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
痛 、 筋 肉 痛 、 眼 痛 、 倦 怠 感 、しびれ
16-0013 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由
来 )
疾 病 : 四 肢 痛 、 筋 力 低 下 、 排 尿 困 難 、しびれ、 頭 痛 、 睡 眠 障 害 、 感 覚
異 常 、 歩 行 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0014 男 30~39 塩 酸 バンコマイシン 点 滴 静 注 用 0.5g ( 局 )バンコマイシン 塩 酸 塩 ( 注 射 用 ) 疾 病 : 汎 発 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
セファメジンα 点 滴 用 キット1g セファゾリンナトリウム(キット) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
16-0015
16-0016
男
男
50~59
30~39
ラミクタール 錠 25mg
ラミクタール 錠 100mg
リスペリドン 内 用 液 1mg/mL「ヨシトミ」
ラモトリギン( 錠 )
リスペリドン( 液 )
疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS)
疾 病 : 悪 性 症 候 群 様 症 状
不 支 給
医 療 費 ・ 医 療 手 当
医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
エビリファイ 錠 6mg
エビリファイ 錠 12mg
リスパダール コンスタ 筋 注 用 25mg
アリピプラゾール( 錠 )
リスペリドン(キット)
16-0017 男 80~ パリエット 錠 10mg ラベプラゾールナトリウム( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
エリキュース 錠 2.5mg アピキサバン( 錠 )
16-0018 女 50~59 クレストール 錠 5mg ロスバスタチンカルシウム( 錠 )
疾 病 : 汎 発 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
グリマック 配 合 顆 粒 アズレンスルホン 酸 ナトリウム 水 和 物 ・L-グルタミン( 顆 粒 )
16-0019 女 50~59 ノルバデックス 錠 10mg タモキシフェンクエン 酸 塩 ( 錠 ) 疾 病 : 白 内 障 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0020 女 50~59 プレドニン 錠 5mg
プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 )
局 ・プレドニゾロン 錠 疾 病 :ステロイド 白 内 障
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0021 女 20~29 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 障 害 : 脱 力 、 疼 痛 、 倦 怠 感 、 筋 力 低 下 、けいれんによる 肢 体 機 能 障 障 害 年 金 1 級
ンウワバ 細 胞 由 来 )
害
16-0022 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 筋 肉 痛 、 振 戦 、 脱 力 、 認 知 機 能 低 下 、 感 覚 異 常 、 頭 痛 、 倦 怠 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
感 、めまい、 筋 力 低 下 、 視 覚 異 常
16-0023 女 30~39 メルカゾール 錠 5mg 局 ・チアマゾール 錠 疾 病 : 無 顆 粒 球 症 不 支 給 医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
16-0024 男 50~59
ロキソニン 錠 60mg ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当
パリエット 錠 10mg ラベプラゾールナトリウム( 錠 )
メトトレキサートカプセル2mg「サワイ」
( 局 )メトトレキサート(カプセル)
16-0025 男 30~39 チャンピックス 錠 0.5mg
チャンピックス 錠 1mg
バレニクリン 酒 石 酸 塩 ( 錠 ) 死 亡 : 不 眠 、 興 奮 、 攻 撃 的 行 動 に 続 発 した 自 殺 企 図 による 死 亡 葬 祭 料
16-0026 男 70~79 - - 疾 病 :-
不 支 給
投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
死 亡 :-
16-0027 男 70~79 - - 死 亡 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0028 男 60~69 ロキソプロフェンNa 錠 60mg「トーワ」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 ) 疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0029 男 40~49 ヘプセラ 錠 10 アデホビルピボキシル( 錠 ) 疾 病 :ファンコニー 症 候 群 及 びそれに 続 発 した 骨 軟 化 症
障 害 :ファンコニー 症 候 群 に 続 発 した 骨 軟 化 症 による 両 下 肢 機 能
障 害
医 療 手 当 、 障 害 年 金 2 級
16-0030 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 組 換 え 沈 降 4 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン( 酵 母 由
来 )
疾 病 : 全 身 疼 痛 、 発 汗 異 常 、 倦 怠 感 、 視 覚 異 常 、 耳 鳴 、めまい、 動
悸 、 胸 痛 、 脱 力 、 過 呼 吸 、 筋 力 低 下 、 頭 痛 、 筋 肉 痛 、 関 節 痛 、 光 過 敏
16-0031 女 80~ セロクエル100mg 錠 クエチアピンフマル 酸 塩 ( 錠 ) 疾 病 : 傾 眠 、 食 欲 不 振 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0032 男 30~39 - - 障 害 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0033 男 50~59
デカドロン 錠 デキサメタゾン( 錠 )
疾 病 :ステロイド 糖 尿 病
医 療 費 ・ 医 療 手 当
リンデロン 錠 ベタメタゾン( 錠 )
プレドニン 錠 5mg
プレドニゾロン 錠 5mg( 旭 化 成 )
プレドニゾロン 錠 「タケダ」5mg
プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 )
プレドニゾロン 錠 5mg
ソル・メドロール500
局 ・プレドニゾロン 錠
メチルプレドニゾロンコハク 酸 エステルナトリウム( 注 射 用 )
16-0034 女 30~39
サクシゾン100 ヒドロコルチゾンコハク 酸 エステルナトリウム( 注 射 用 )
障 害 : 両 側 上 腕 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 、 両 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 障 害 年 金 1 級
リンデロン 注 2mg(0.4%) ベタメタゾンリン 酸 エステルナトリウム( 注 射 液 )
及 び 両 側 膝 関 節 周 囲 骨 無 腐 性 壊 死 による 肢 体 機 能 障 害
プレドニン 錠 5mg
プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 )
メドロール 錠 2mg
メドロール 錠 4mg
局 ・プレドニゾロン 錠
メチルプレドニゾロン( 錠 )
16-0035 女 60~69 ジェイゾロフト 錠 25mg 塩 酸 セルトラリン( 錠 ) 障 害 : 遅 発 性 ジスキネジアによるそしゃく・ 嚥 下 機 能 障 害 および 障 害 年 金 2 級
構 音 障 害 、 尿 閉 による 排 尿 障 害
16-0036 女 30~39 ルナベル 配 合 錠 ノルエチステロン・エチニルエストラジオール( 錠 ) 疾 病 : 脳 梗 塞 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0037 女 20~29 ルナベル 配 合 錠 LD ノルエチステロン・エチニルエストラジオール( 錠 ) 疾 病 : 肺 血 栓 塞 栓 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0038 男 20~29 - - 障 害 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0039 女 40~49 ソラナックス0.4mg 錠 アルプラゾラム( 錠 )
疾 病 : 播 種 状 紅 斑 丘 疹 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 )
パキシル 錠 5mg パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )(1)
ジプレキサ 錠 2.5mg オランザピン( 錠 )
パブロンゴールドA 錠 ( 一 般 用 医 薬 品 )
アセトアミノフェン、ジヒドロコデインリン 酸 塩 、dl-メチルエフェドリン
塩 酸 塩 、グアイフェネシン、リゾチーム 塩 酸 塩 、マレイン 酸 カルビノ
キサミン、 無 水 カフェイン、ビスイブチアミン、リボフラビン
医 療 手 当
スルピリド 錠 50mg(TYK) ( 局 )スルピリド( 錠 )
トラネキサム 酸 カプセル250mg「トーワ」
( 局 )トラネキサム 酸 (カプセル)
メイアクトMS 錠 100mg セフジトレンピボキシル( 錠 )
ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 )
疾 病 : 汎 血 球 減 少 症
パキシル 錠 5mg パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )(1)
ジプレキサ 錠 2.5mg オランザピン( 錠 )
メイアクトMS 錠 100mg セフジトレンピボキシル( 錠 )
16-0040 女 40~49 ラベファインパック ラベプラゾールナトリウム・アモキシシリン 水 和 物 ・メトロニダゾー
ルシート
疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎
16-0041 女 50~59
ハロペリドール 錠 0.75mg「アメル」 ( 局 )ハロペリドール( 錠 )
疾 病 : 劇 症 肝 炎
モサプリドクエン 酸 塩 錠 5mg「アメル」 ( 局 )モサプリドクエン 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
クラシエ 小 柴 胡 湯 エキス 細 粒 小 柴 胡 湯 エキス( 細 粒 )
クラシエ 小 柴 胡 湯 エキス 細 粒 小 柴 胡 湯 エキス( 細 粒 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
医 療 費 ・ 医 療 手 当

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0042 女 20~29 プレドニン 錠 5mg
プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 )
注 射 用 ソル・メルコート1,000
局 ・プレドニゾロン 錠
メチルプレドニゾロンコハク 酸 エステルナトリウム( 注 射 用 )
疾 病 : 両 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 、 左 膝 関 節 周 囲 骨 無 腐 性 壊 死 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0043 女 70~79
プレタールOD 錠 100mg シロスタゾール( 錠 )(2) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
プラビックス 錠 25mg クロピドグレル 硫 酸 塩 ( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
16-0044 女 60~69 ツムラ 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 柴 胡 加 竜 骨 牡 蛎 湯 エキス( 顆 粒 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0045 男 40~49
デパス 錠 0.5mg ( 局 )エチゾラム( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
パロキセチン 錠 20mg「NP」 パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )(1)
16-0046 女 50~59 ラベプラゾールNa 塩 錠 10mg「オーハラ」 ラベプラゾールナトリウム( 錠 )
疾 病 : 無 顆 粒 球 症
医 療 費 ・ 医 療 手 当
バクタ 配 合 錠 スルファメトキサゾール・トリメトプリム( 錠 )
16-0047 男 80~ セレコックス 錠 100mg セレコキシブ( 錠 ) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
リンデロン 注 2mg(0.4%) ベタメタゾンリン 酸 エステルナトリウム( 注 射 液 )
疾 病 : 糖 尿 病 の 増 悪
プレドニン 錠 5mg
局 ・プレドニゾロン 錠
水 溶 性 プレドニン20mg
局 ・ 注 射 用 プレドニゾロンコハク 酸 エステルナトリウム
16-0048 男 70~79 ロキソプロフェン 錠 60mg「EMEC」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
クラビット 点 眼 液 1.5% レボフロキサシン 水 和 物 ( 点 眼 液 )
クラビット 点 滴 静 注 バッグ500mg/100mL
レボフロキサシン 水 和 物 (キット)
16-0049 女 60~69 ポンタール 細 粒 98.5% メフェナム 酸 ( 細 粒 ) 疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0050 男 60~69
プレドニン 錠 5mg
局 ・プレドニゾロン 錠
疾 病 : 両 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 、 両 側 膝 関 節 周 囲 骨 無 腐 性 壊 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ソル・メドロール500 メチルプレドニゾロンコハク 酸 エステルナトリウム( 注 射 用 )
死
16-0051 女 40~49 1%ディプリバン 注 -キット
プロポフォール(キット)
疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応 医 療 費 ・ 医 療 手 当
エスラックス 静 注 50mg/5.0mL ロクロニウム 臭 化 物 ( 注 射 用 )
リドカイン 静 注 用 2%シリンジ「テルモ」
リドカイン(キット)
16-0052 男 40~49 ベゲタミン-A 配 合 錠 クロルプロマジン・プロメタジン 配 合 剤 (1)( 錠 )
疾 病 : 皮 膚 粘 膜 眼 症 候 群 (スティーブンス・ジョンソン 症 候 群 ) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ベゲタミン-B 配 合 錠 クロルプロマジン・プロメタジン 配 合 剤 (2)( 錠 )
16-0053 女 80~
三 和 葛 根 加 朮 附 湯 エキス 細 粒 葛 根 加 朮 附 湯 エキス( 細 粒 )
疾 病 : 偽 アルドステロン 症
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ツムラ 補 中 益 気 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 補 中 益 気 湯 エキス( 顆 粒 )
16-0054 男 70~79 ヒュミラ 皮 下 注 40mgシリンジ0.8mL アダリムマブ( 遺 伝 子 組 換 え)(キット) 疾 病 : 肺 炎 及 びそれに 続 発 した 多 発 性 肺 膿 瘍 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0055 女 50~59 テグレトール 錠 100mg カルバマゼピン( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
PL 配 合 顆 粒 非 ピリン 系 感 冒 剤 (4)( 顆 粒 )
ガスターD 錠 10mg ファモチジン( 錠 )(2)
クラリス 錠 200 ( 局 )クラリスロマイシン( 錠 )
16-0056 女 80~
テモダール 点 滴 静 注 用 100mg テモゾロミド( 注 射 用 )
疾 病 : 中 毒 性 表 皮 壊 死 症 (ライエル 症 候 群 )
不 支 給
ラミクタール 錠 25mg
ラミクタール 錠 100mg
レボフロキサシン 錠 500mg「DSEP」
ラモトリギン( 錠 )
( 局 )レボフロキサシン 水 和 物 ( 錠 )(2)
16-0057 男 30~39 サワシリンカプセル250
( 局 )アモキシシリン 水 和 物 (カプセル)
疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
フラジール 内 服 錠 250mg ( 局 )メトロニダゾール( 錠 )
16-0058 男 50~59 セルシン 注 射 液 10mg ジアゼパム( 注 射 液 ) 疾 病 : 呼 吸 抑 制 及 びそれに 続 発 した 心 肺 停 止 による 低 酸 素 脳 症
障 害 : 呼 吸 抑 制 に 続 発 した 心 肺 停 止 による 低 酸 素 脳 症 による 高
度 脳 機 能 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 障 害 年 金 1
級
対 象 除 外 医 薬 品 である
16-0059 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 頭 痛 、 胸 部 痛 、 下 肢 痛 、 嘔 気 、 視 覚 異 常 、 意 識 消 失 、 倦 怠 感 、 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
認 知 機 能 低 下 、 睡 眠 障 害 、 関 節 痛
16-0060 女 70~79 ジゴシン 錠 0.125mg 局 ・ジゴキシン 錠 疾 病 :ジキタリス 中 毒 、 房 室 ブロック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0061 女 40~49 エビリファイ 錠 6mg アリピプラゾール( 錠 ) 障 害 : 遅 発 性 ジストニアによる 両 下 肢 機 能 障 害 不 支 給 政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
16-0062 女 60~69 アルダクトンA 錠 25mg ( 局 )スピロノラクトン( 錠 )
疾 病 : 中 毒 性 表 皮 壊 死 症 (ライエル 症 候 群 )
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ネキシウムカプセル20mg
エソメプラゾールマグネシウム 水 和 物 (カプセル)
バクタ 配 合 錠 スルファメトキサゾール・トリメトプリム( 錠 )

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0063 男 50~59 テグレトール 錠 100mg カルバマゼピン( 錠 )
疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ハイペン 錠 200mg エトドラク( 錠 )
16-0064 男 80~ - - 死 亡 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0065 女 50~59 イブクイック 頭 痛 薬 ( 一 般 用 医 薬 品 ) イブプロフェン、 酸 化 マグネシウム、アリルイソプロピルアセチル 尿 疾 病 : 間 質 性 腎 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当
素 、 無 水 カフェイン
16-0066 女 60~69 プレドニン 錠 5mg 局 ・プレドニゾロン 錠 障 害 :ステロイド 緑 内 障 による 視 力 ・ 視 野 障 害 障 害 年 金 1 級
16-0067 男 60~69
プロサイリン 錠 20 ベラプロストナトリウム( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ツムラ 小 柴 胡 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 小 柴 胡 湯 エキス( 顆 粒 )
16-0068 女 40~49 アザルフィジンEN 錠 500mg サラゾスルファピリジン 腸 溶 ( 錠 ) 疾 病 : 無 顆 粒 球 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0069 男 70~79 カロナール 錠 200 アセトアミノフェン( 錠 )
疾 病 : 皮 膚 粘 膜 眼 症 候 群 (スティーブンス・ジョンソン 症 候 群 ) 医 療 手 当 、 遺 族 年 金 、 葬 祭 料
ランソプラゾールOD 錠 15mg「トーワ」 ランソプラゾール( 錠 )
死 亡 : 皮 膚 粘 膜 眼 症 候 群 (スティーブンス・ジョンソン 症 候 群 )に 続
発 した 多 臓 器 不 全 による 死 亡
コンプラビン 配 合 錠 クロピドグレル 硫 酸 塩 ・アスピリン( 錠 )
メロペネム 点 滴 静 注 用 0.5g「 明 治 」 メロペネム 三 水 和 物 ( 注 射 用 )
スルバシリン 静 注 用 1.5g スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム( 静 注 用 )
16-0070 男 60~69 ラシックス 注 ( 局 )フロセミド( 注 射 液 )
障 害 : 感 音 難 聴 に 続 発 した 聴 覚 障 害
不 支 給
政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
塩 酸 バンコマイシン 点 滴 静 注 用 0.5g ( 局 )バンコマイシン 塩 酸 塩 ( 注 射 用 )
ハベカシン 注 射 液 ( 局 )アルベカシン 硫 酸 塩 ( 注 射 液 )
トブラシン 注 ( 局 )トブラマイシン( 注 射 液 )
16-0071 女 70~79 テグレトール 錠 100mg
テグレトール 錠 200mg
ロキソニン 錠 60mg
カルバマゼピン( 錠 )
ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 中 毒 性 表 皮 壊 死 症 (ライエル 症 候 群 )
医 療 費 ・ 医 療 手 当
バルトレックス 錠 500 バラシクロビル 塩 酸 塩 ( 錠 )
16-0072 女 60~69 リザベンカプセル100mg
トラニラスト(カプセル)
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg「CH」 ( 局 )セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
シプロフロキサシン 錠 200mg「トーワ」 塩 酸 シプロフロキサシン( 錠 )
16-0073 男 50~59 スルピリド 錠 200mg「アメル」 ( 局 )スルピリド( 錠 )
障 害 : 遅 発 性 ジスキネジア、 遅 発 性 ジストニアによる 体 幹 、 両 上 肢 障 害 年 金 2 級
リントン 錠 (0.75mg)
セレネース 錠 0.75mg
リスパダール 内 用 液 1mg/mL
( 局 )ハロペリドール( 錠 )
リスペリドン( 液 )
機 能 障 害 、 及 びそしゃく・ 嚥 下 機 能 障 害 、 言 語 機 能 障 害
セロクエル25mg 錠
セロクエル100mg 錠
ジプレキサザイディス 錠 10mg
クエチアピンフマル 酸 塩 ( 錠 )
オランザピン( 錠 )
エビリファイ 錠 3mg アリピプラゾール( 錠 )
エビリファイ 内 用 液 0.1% アリピプラゾール( 液 )
16-0074 男 60~69 ツムラ 柴 苓 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 柴 苓 湯 エキス( 顆 粒 ) 疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0075 女 20~29 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 発 熱 、 嘔 気 、めまい、 頭 痛 、 倦 怠 感 、 脱 力 、 睡 眠 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
16-0076 女 40~49 ジェイゾロフト 錠 25mg 塩 酸 セルトラリン( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ツムラ 防 風 通 聖 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 防 風 通 聖 散 エキス( 顆 粒 )
16-0077 女 40~49 アザルフィジンEN 錠 500mg サラゾスルファピリジン 腸 溶 ( 錠 )
疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
バクタ 配 合 錠 スルファメトキサゾール・トリメトプリム( 錠 )
16-0078 男 40~49 メトトレキサート 錠 2mg「タナベ」 メトトレキサート( 錠 )
疾 病 :リンパ 増 殖 性 疾 患
医 療 費 ・ 医 療 手 当
リウマトレックスカプセル2mg
( 局 )メトトレキサート(カプセル)
16-0079 女 60~69 赤 血 球 液 -LR「 日 赤 」 人 赤 血 球 液 疾 病 : 輸 血 関 連 循 環 過 負 荷 (TACO)
死 亡 : 輸 血 関 連 循 環 過 負 荷 (TACO)に 続 発 した 肺 水 腫 による 死
亡
医 療 手 当 、 遺 族 年 金 、 葬 祭 料
16-0080 男 40~49 ツムラ 乙 字 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 乙 字 湯 エキス( 顆 粒 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0081 女 30~39 アルドメット 錠 250 局 ・メチルドパ 錠 疾 病 : 薬 物 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0082 男 60~69 注 射 用 フサン10 ナファモスタットメシル 酸 塩 ( 注 射 用 ) 障 害 :アナフィラキシー( 様 )ショックに 続 発 した 低 酸 素 脳 症 による 障 害 年 金 1 級
高 度 脳 機 能 障 害
16-0083 女 50~59 ガスモチン 錠 5mg ( 局 )モサプリドクエン 酸 塩 水 和 物 ( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0084 女 70~79 - - 障 害 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0085 男 70~79
エクセグラン 錠 100mg ゾニサミド( 錠 )
疾 病 : 皮 膚 粘 膜 眼 症 候 群 (スティーブンス・ジョンソン 症 候 群 ) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
クラビット 錠 250mg ( 局 )レボフロキサシン 水 和 物 ( 錠 )(2)
16-0086 男 80~ ミカルディス 錠 20mg
テルミサルタン
疾 病 : 間 質 性 肺 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 遺 族 年 金 、
ラベプラゾールナトリウム 錠 10mg「サンド」 ラベプラゾールナトリウム( 錠 )
死 亡 : 間 質 性 肺 炎 及 びそれに 続 発 した 敗 血 症 による 死 亡 葬 祭 料
ニューモバックスNP
統 ・ 肺 炎 球 菌 ワクチン
16-0087 女 60~69 - - 死 亡 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0088 女 50~59 セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 錠 100mg「マイラン」 ( 局 )セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 ) 疾 病 : 皮 膚 粘 膜 眼 症 候 群 (スティーブンス・ジョンソン 症 候 群 ) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0089 男 50~59
ランドセン 錠 1mg クロナゼパム( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
テトラミド 錠 10mg ミアンセリン 塩 酸 塩 ( 錠 )
16-0090 女 10~19 - - 疾 病 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0091 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 腹 痛 、 月 経 困 難 症 、しびれ、 全 身 疼 痛 、 関 節 痛 、 歩 行 困 難 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
16-0092 女 0~9 インフルエンザHAワクチン “ 化 血 研 ” インフルエンザHAワクチン 疾 病 : 急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎 (ADEM) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0093 男 60~69 ネオペルカミンS 注 脊 麻 用 塩 酸 ジブカイン・ 塩 酸 パラブチルアミノ 安 息 香 酸 ジエチルアミノエチ
ル( 注 射 液 )
障 害 : 円 錐 ・ 馬 尾 症 候 群 に 伴 う 排 便 ・ 排 尿 障 害 による 日 常 生 活 障
害
16-0094 女 50~59 - - 障 害 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0095 女 50~59 - - 障 害 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0096 男 60~69 イオパーク350 注 100mL イオヘキソール( 注 射 液 ) 死 亡 : 薬 物 性 ショックによる 死 亡 葬 祭 料
16-0097 女 40~49
ロキソプロフェン 錠 「クニヒロ」( 一 般 用 医 薬 品 )
ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
タイレノールA( 一 般 用 医 薬 品 )
アセトアミノフェン
16-0098 男 70~79 プリンペラン 注 射 液 10mg メトクロプラミド( 注 射 液 )
疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック 及 びそれに 続 発 した 低 酸 素 脳 医 療 費 ・ 医 療 手 当
フルオレサイト 静 注 500mg フルオレセイン( 注 射 液 )
症
16-0099 男 50~59 スルピリド 錠 200mg「アメル」 ( 局 )スルピリド( 錠 )
疾 病 : 遅 発 性 ジスキネジア、 遅 発 性 ジストニア 医 療 費 ・ 医 療 手 当
リントン 錠 (0.75mg)
セレネース 錠 0.75mg
リスパダール 内 用 液 1mg/mL
( 局 )ハロペリドール( 錠 )
リスペリドン( 液 )
セロクエル25mg 錠
セロクエル100mg 錠
ジプレキサザイディス 錠 10mg
クエチアピンフマル 酸 塩 ( 錠 )
オランザピン( 錠 )
エビリファイ 錠 3mg アリピプラゾール( 錠 )
エビリファイ 内 用 液 0.1% アリピプラゾール( 液 )
16-0100 女 40~49 カロナール 錠 200 アセトアミノフェン( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ムコダイン 錠 500mg
カルボシステイン 錠 250mg「サワイ」
クラリス 錠 200
カルボシステイン( 錠 )
( 局 )クラリスロマイシン( 錠 )
16-0101 女 40~49 イオパーク350 注 シリンジ100mL 局 ・イオヘキソール(キット) 疾 病 :アナフィラキシー 様 ショック 及 びそれに 続 発 した 低 酸 素 脳
症
医 療 費 ・ 医 療 手 当
不 支 給
政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
16-0102 男 60~69 ロサルタンカリウム 錠 50mg「アメル」 ロサルタンカリウム( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0103 男 70~79 ミノサイクリン 塩 酸 塩 錠 50mg「サワイ」 ( 局 )ミノサイクリン 塩 酸 塩 ( 錠 ) 疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0104 男 30~39
ロキソニン 錠 60mg ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ペングッド 錠 250mg バカンピシリン 塩 酸 塩 ( 錠 )
16-0105 女 40~49 リカバリンカプセル250mg
( 局 )トラネキサム 酸 (カプセル)
疾 病 : 汎 発 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
クラリチン 錠 10mg ロラタジン( 錠 )
サワシリンカプセル250
( 局 )アモキシシリン 水 和 物 (カプセル)
16-0106 女 30~39 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0107 女 70~79 ロキソプロフェン 錠 60mg「EMEC」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 汎 血 球 減 少 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
バラシクロビル 錠 500mg「 明 治 」 バラシクロビル 塩 酸 塩 ( 錠 )(1)
16-0108 女 50~59
メルカゾール 錠 5mg 局 ・チアマゾール 錠 疾 病 : 無 顆 粒 球 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
チウラジール 錠 50mg 局 ・プロピルチオウラシル 錠 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 、 無 顆 粒 球 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0109 女 40~49 リンデロン 錠 0.5mg ( 局 )ベタメタゾン( 錠 )
疾 病 : 出 血 性 脳 梗 塞 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ルナベル 配 合 錠 LD ノルエチステロン・エチニルエストラジオール( 錠 )
16-0110 男 60~69 ロキソプロフェン 錠 60mg「EMEC」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 ( 胆 汁 うっ 滞 型 )
医 療 費 ・ 医 療 手 当
セフジトレンピボキシル 錠 100mg「サワイ」 ( 局 )セフジトレンピボキシル( 錠 )
16-0111 女 60~69 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0112 男 60~69 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0113 女 30~39 テグレトール 錠 200mg カルバマゼピン( 錠 ) 疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS) 医 療 手 当
16-0114 女 40~49 トラネキサム 酸 錠 250mg「YD」 ( 局 )トラネキサム 酸 ( 錠 )
疾 病 : 多 発 性 固 定 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ジェニナック 錠 200mg メシル 酸 ガレノキサシン 水 和 物 ( 錠 )
16-0115 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 頭 痛 、 腹 痛 、めまい、 倦 怠 感 、 関 節 痛 、 四 肢 筋 力 低 下 、 下 肢 疼 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
痛 、 脱 力 、 視 覚 異 常
16-0116 男 60~69
ミカムロ 配 合 錠 AP テルミサルタン・アムロジピンベシル 酸 塩 配 合 剤 ( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当
アトルバスタチン 錠 5mg「サワイ」 ( 局 )アトルバスタチンカルシウム 水 和 物 ( 錠 )
パリエット 錠 10mg ラベプラゾールナトリウム( 錠 )
ツムラ 清 心 蓮 子 飲 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 清 心 蓮 子 飲 エキス( 顆 粒 )
16-0117 女 30~39 ルーラン 錠 8mg ペロスピロン 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
障 害 : 遅 発 性 ジストニアによる 両 下 肢 機 能 障 害 不 支 給 政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
エビリファイ 錠 6mg アリピプラゾール( 錠 )
16-0118 男 70~79 プロマック 顆 粒 15% ポラプレジンク( 顆 粒 )
疾 病 : 無 顆 粒 球 症 及 びそれに 続 発 した 左 下 肢 化 膿 性 筋 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
プラビックス 錠 75mg クロピドグレル 硫 酸 塩 ( 錠 )
16-0119 男 60~69 アネトンせき 止 めZ 錠 ( 一 般 用 医 薬 品 ) コデインリン 酸 塩 水 和 物 、dl-メチルエフェドリン 塩 酸 塩 、リゾチーム 疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応
医 療 費 ・ 医 療 手 当
塩 酸 塩 、クロルフェニラミンマレイン 酸 塩 、 無 水 カフェイン、セネガ
乾 燥 エキス
16-0120 女 30~39 HMG 筋 注 用 75 単 位 「F」 下 垂 体 性 性 腺 刺 激 ホルモン( 注 射 用 )(1)
疾 病 : 卵 巣 過 剰 刺 激 症 候 群 (OHSS)
医 療 費 ・ 医 療 手 当
注 射 用 HCG5,000 単 位 「F」
局 ・ 注 射 用 胎 盤 性 性 腺 刺 激 ホルモン
16-0121 女 30~39 レミケード 点 滴 静 注 用 100 インフリキシマブ( 遺 伝 子 組 換 え)( 注 射 用 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0122 男 40~49 - - 疾 病 :-
不 支 給
投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
障 害 :-
16-0123 女 80~ メリスロン 錠 12mg メシル 酸 ベタヒスチン( 錠 ) 疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0124 男 60~69 - - 疾 病 :-
不 支 給
投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
障 害 :-
16-0125 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 疾 病 : 頭 痛 、 過 呼 吸 、 脱 力 、 感 覚 異 常 、 起 立 性 調 節 障 害 、 四 肢 痛 、 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンウワバ 細 胞 由 来 )
認 知 機 能 低 下
16-0126 女 30~39 ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 ) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 不 支 給 医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
16-0127 男 60~69 オムニパーク300 注 シリンジ50mL イオキソール(キット) 疾 病 :アナフィラキシー 様 反 応 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0128 女 50~59 ダイアート 錠 30mg アゾセミド( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
リピトール 錠 10mg ( 局 )アトルバスタチンカルシウム 水 和 物 ( 錠 )(1)
プロパジール 錠 50mg
局 ・プロピルチオウラシル 錠
ジャヌビア 錠 50mg シタグリプチンリン 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
16-0129 女 50~59 セレコックス 錠 100mg セレコキシブ( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
リリカカプセル25mg
プレガバリン(カプセル)
ミオナール 錠 50mg エペリゾン 塩 酸 塩 ( 錠 )
16-0130 男 60~69 ボルタレンSRカプセル37.5mg
ジクロフェナクナトリウム 徐 放 (カプセル)
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ベンズブロマロン 錠 50mg「トーワ」 ベンズブロマロン( 錠 )
16-0131 男 30~39 - - 障 害 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0132 女 70~79 0.5gイソゾール
局 ・ 注 射 用 チアミラールナトリウム
疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック 及 びそれに 続 発 した 低 酸 素 脳 医 療 費 ・ 医 療 手 当
セボフレン ( 局 )セボフルラン( 吸 入 液 )
症
マスキュラックス 静 注 用 4mg ベクロニウム 臭 化 物 ( 静 注 用 )
16-0133 男 60~69 - - 疾 病 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0134 男 40~49 ジェイゾロフト 錠 50mg 塩 酸 セルトラリン( 錠 )
疾 病 : 遅 発 性 ジストニア 医 療 費 ・ 医 療 手 当
レクサプロ 錠 10mg エスシタロプラムシュウ 酸 塩 ( 錠 )
ドグマチール 錠 50mg ( 局 )スルピリド( 錠 )
ジェイゾロフト 錠 50mg 塩 酸 セルトラリン( 錠 )
障 害 : 遅 発 性 ジストニアによる 体 幹 及 び 両 上 肢 機 能 障 害 、 構 音 障 不 支 給
政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
レクサプロ 錠 10mg エスシタロプラムシュウ 酸 塩 ( 錠 )
害
ドグマチール 錠 50mg ( 局 )スルピリド( 錠 )
16-0135 女 80~ - - 死 亡 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0136 男 80~ デカドロン 錠 0.5mg デキサメタゾン( 錠 )
疾 病 :ステロイド 精 神 病
医 療 費 ・ 医 療 手 当
デキサート 注 射 液 6.6mg デキサメタゾンリン 酸 エステルナトリウム( 注 射 液 )
16-0137 男 30~39 ジェニナック 錠 200mg メシル 酸 ガレノキサシン 水 和 物 ( 錠 ) 疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0138 女 50~59 プレドニン 錠 5mg
プレドニゾロン 錠 5mg( 旭 化 成 )
プレドニゾロン 錠 1mg( 旭 化 成 )
局 ・プレドニゾロン 錠 疾 病 :ステロイド 白 内 障
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0139 女 70~79 - - 疾 病 :-
不 支 給
投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
障 害 :-
16-0140 女 30~39 ヤーズ 配 合 錠 ドロスピレノン・エチニルエストラジオールベータデクス( 錠 ) 疾 病 : 肺 血 栓 塞 栓 症 、 深 部 静 脈 血 栓 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0141 女 40~49 ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 )
疾 病 : 播 種 状 紅 斑 丘 疹 型 薬 疹 不 支 給 医 薬 品 の 使 用 目 的 が 適 正 とは 認 められない
ロキソプロフェン 錠 60mg「EMEC」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
ムコスタ 錠 100mg ( 局 )レバミピド( 錠 )(1)
クラビット 錠 500mg ( 局 )レボフロキサシン 水 和 物 ( 錠 )(2)
16-0142 男 40~49 ムコダインDS50% カルボシステイン(シロップ 用 )
疾 病 : 固 定 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
アプレース 錠 100mg トロキシピド( 錠 )
16-0143 男 40~49 パキシルCR 錠 25mg パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 物 徐 放 ( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0144 女 70~79 硫 酸 バリウム 散 99.1%「 共 成 」 硫 酸 バリウム( 散 ) 疾 病 : 直 腸 穿 孔 及 びそれに 続 発 した 腹 膜 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0145 女 40~49 アモキシシリンカプセル250mg「 日 医 工 」
( 局 )アモキシシリン 水 和 物 (カプセル)
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
オーグメンチン 配 合 錠 125SS アモキシシリン 水 和 物 ・クラブラン 酸 カリウム( 錠 )
16-0146 女 40~49 ファボワール 錠 28 デソゲストレル・エチニルエストラジオール( 錠 ) 疾 病 : 深 部 静 脈 血 栓 症 不 支 給 入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
16-0147 女 50~59 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0148 女 60~69 プラビックス 錠 75mg クロピドグレル 硫 酸 塩 ( 錠 ) 疾 病 : 無 顆 粒 球 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0149 男 0~9 おたふくかぜ 生 ワクチン「 北 里 第 一 三 共 」 乾 燥 弱 毒 生 おたふくかぜワクチン 疾 病 : 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0150 女 40~49 プラノバール 配 合 錠 ( 局 )ノルゲストレル・エチニルエストラジオール( 錠 ) 疾 病 : 左 下 肢 動 脈 塞 栓 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0151 女 60~69 ガスターD 錠 20mg ファモチジン( 錠 )(2)
疾 病 : 血 小 板 減 少 症
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ガスター 注 射 液 20mg ファモチジン( 注 射 液 )
クラビット 錠 500mg ( 局 )レボフロキサシン 水 和 物 ( 錠 )(2)
クラビット 点 滴 静 注 バッグ500mg/100mL
レボフロキサシン 水 和 物 (キット)
バクタ 配 合 錠 スルファメトキサゾール・トリメトプリム( 錠 )
バクトラミン 注 スルファメトキサゾール・トリメトプリム( 注 射 液 )
16-0152 男 70~79 ムコダイン 錠 500mg カルボシステイン( 錠 )
疾 病 : 播 種 状 紅 斑 丘 疹 型 薬 疹
不 支 給
医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
ムコソルバン 錠 15mg アンブロキソール 塩 酸 塩 ( 錠 )
ユニフィルLA 錠 200mg テオフィリン 徐 放 ( 錠 )(2)
ホクナリンテープ1mg ツロブテロール( 貼 付 剤 )
キプレス 錠 10mg モンテルカストナトリウム( 錠 )(2)
ジェニナック 錠 200mg メシル 酸 ガレノキサシン 水 和 物 ( 錠 )
16-0153 男 60~69 ピタバスタチンCa 錠 1mg「 明 治 」 ピタバスタチンカルシウム( 錠 )
疾 病 : 間 質 性 肺 炎
不 支 給
入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
アロプリノール 錠 100mg「サワイ」 ( 局 )アロプリノール( 錠 )
16-0154 男 30~39 アモキシシリンカプセル250mg「 日 医 工 」 ( 局 )アモキシシリン 水 和 物 (カプセル) 疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0155 男 80~ セフォン 静 注 用 1g スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム( 静 注 用 ) 死 亡 :アナフィラキシー( 様 )ショックによる 死 亡 葬 祭 料
16-0156 女 60~69 タケプロンOD 錠 15 ランソプラゾール( 錠 ) 疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0157 男 80~ セフォン 静 注 用 1g スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム( 静 注 用 ) 疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック
死 亡 :アナフィラキシー( 様 )ショックによる 死 亡
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 遺 族 年 金

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0158 男 60~69 オイパロミン370 注 20mL イオパミドール( 注 射 液 ) 疾 病 :アナフィラキシー 様 ショック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0159 女 50~59 ランサップ400 ランソプラゾール・アモキシシリン 水 和 物 ・クラリスロマイシンシート 疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0160 男 60~69 オイパロミン300 注 100mL イオパミドール( 注 射 液 ) 疾 病 :アナフィラキシー 様 ショック
死 亡 :アナフィラキシー 様 ショックに 続 発 した 播 種 性 血 管 内 凝 固
症 候 群 (DIC)による 死 亡
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 遺 族 年 金 、
葬 祭 料
16-0161 女 50~59 テプレノンカプセル50mg「サワイ」
テプレノン(カプセル)
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ケアラム 錠 25mg イグラチモド( 錠 )
16-0162 女 80~ メロペン 点 滴 用 バイアル0.5g メロペネム 三 水 和 物 ( 注 射 用 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ユナシン-S 静 注 用 1.5g スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム( 静 注 用 )
16-0163 女 80~ ピーエイ 配 合 錠 非 ピリン 系 感 冒 剤 (4)( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
プロノン 錠 150mg ( 局 )プロパフェノン 塩 酸 塩 ( 錠 )
ムコスタ 錠 100mg ( 局 )レバミピド( 錠 )(1)
16-0164 男 40~49 プレドニン 錠 5mg 局 ・プレドニゾロン 錠 疾 病 : 両 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0165 男 30~39 ロキソマリン 錠 60mg ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 大 腸 炎 医 療 手 当
サワシリン 錠 250 アモキシシリン 水 和 物 ( 錠 )
16-0166 女 40~49 ザイザル 錠 5mg レボセチリジン 塩 酸 塩 ( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ツムラ 黄 連 解 毒 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 黄 連 解 毒 湯 エキス( 顆 粒 )
16-0167 女 40~49 ジオン 注 無 痛 化 剤 付 硫 酸 アルミニウムカリウム 水 和 物 ・タンニン 酸 ( 注 射 液 ) 疾 病 : 直 腸 潰 瘍 及 びそれに 続 発 した 直 腸 膣 瘻 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0168 女 40~49 ラベキュアパック400 ラベプラゾールナトリウム・アモキシシリン 水 和 物 ・クラリスロマイシ 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンシート
16-0169 女 20~29
カロナール 錠 500 アセトアミノフェン( 錠 )
疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ロキソマリン 錠 60mg ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
メイアクトMS 錠 100mg セフジトレンピボキシル( 錠 )
16-0170 女 30~39 ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
不 支 給
医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
レメロン 錠 15mg ミルタザピン( 錠 )
16-0171 女 30~39 プロパジール 錠 50mg 局 ・プロピルチオウラシル 錠 疾 病 : 無 顆 粒 球 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0172 男 50~59 ユリノーム 錠 50mg ベンズブロマロン( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0173 女 40~49 ランサップ400 ランソプラゾール・アモキシシリン 水 和 物 ・クラリスロマイシンシート 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0174 女 60~69 キシロカイン 注 ポリアンプ1% リドカイン 塩 酸 塩 ( 注 射 液 )
疾 病 : 汎 発 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
イソビスト 注 240 イオトロラン( 注 射 液 )
16-0175 男 60~69 ロキソニン 錠 60mg ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
セレコックス 錠 200mg セレコキシブ( 錠 )
フロモックス 錠 75mg ( 局 )セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
16-0176 女 50~59 フルニトラゼパム 錠 1mg「アメル」 フルニトラゼパム( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0177 男 40~49
ケナコルト-A 筋 注 用 関 節 腔 内 用 水 懸 注 40mg/1mL トリアムシノロンアセトニド( 注 射 液 )
障 害 : 右 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 による 右 下 肢 機 能 障 害 不 支 給 政 令 で 定 める 程 度 の 障 害 とは 認 められない
プレドニン 錠 5mg
局 ・プレドニゾロン 錠
デポ・メドロール 水 懸 注 40mg メチルプレドニゾロン 酢 酸 エステル( 注 射 液 )
セレスタミン 錠 ベタメタゾン・d-クロルフェニラミンマレイン 酸 塩 ( 錠 )
16-0178 男 20~29
ヒルナミン 筋 注 25mg レボメプロマジン 塩 酸 塩 ( 注 射 液 )
疾 病 : 悪 性 症 候 群
医 療 手 当 、 遺 族 一 時 金 、 葬 祭
リスペリドン 内 用 液 1mg/mL「ヨシトミ」 リスペリドン( 液 )
死 亡 : 悪 性 症 候 群 による 死 亡
料
クエチアピン 錠 25mg「ヨシトミ」
クエチアピン 錠 100mg「ヨシトミ」
セレネース 注 5mg
クエチアピンフマル 酸 塩 ( 錠 )
ハロペリドール( 注 射 液 )
16-0179 女 60~69 メトトレキサート 錠 2mg「タナベ」 メトトレキサート( 錠 )
疾 病 :ニューモシスチス 肺 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
エンブレル 皮 下 注 25mgシリンジ0.5mL
エタネルセプト( 遺 伝 子 組 換 え)(キット)

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0180 男 40~49 「ビケンHA」 インフルエンザHAワクチン 疾 病 : 劇 症 肝 炎
死 亡 : 劇 症 肝 炎 及 びそれに 続 発 した 多 臓 器 不 全 による 死 亡
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 遺 族 年 金 、
葬 祭 料
16-0181 男 40~49 サワシリン 錠 250 アモキシシリン 水 和 物 ( 錠 ) 疾 病 : 出 血 性 大 腸 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0182 男 60~69 エポジン 注 シリンジ1500 エポエチンベータ( 遺 伝 子 組 換 え)( 注 射 液 ) 障 害 :アナフィラキシー( 様 )ショックに 続 発 した 低 酸 素 脳 症 による 障 害 年 金 1 級
高 度 脳 機 能 障 害
16-0183 女 20~29
バルデケンR 錠 100mg バルプロ 酸 ナトリウム( 徐 放 錠 )
疾 病 : 中 毒 性 表 皮 壊 死 症 (ライエル 症 候 群 )
不 支 給
医 薬 品 の 使 用 方 法 が 適 正 とは 認 められない
ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 )
16-0184 女 30~39 マグネビスト 静 注 シリンジ ガドペンテト 酸 ジメグルミン( 注 射 液 ) 疾 病 : 播 種 状 紅 斑 丘 疹 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0185 女 50~59 デジレル 錠 50 トラゾドン 塩 酸 塩 ( 錠 )
疾 病 : 記 憶 障 害 、 見 当 識 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
パキシルCR 錠 25mg パロキセチン 塩 酸 塩 水 和 物 徐 放 ( 錠 )
ノックビン 原 末 ( 局 )ジスルフィラム( 末 )
16-0186 女 60~69 バリトゲンHD 硫 酸 バリウム( 散 ) 疾 病 : 大 腸 穿 孔 及 びそれに 続 発 した 腹 膜 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0187 男 60~69 テグレトール 錠 100mg カルバマゼピン( 錠 ) 疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0188 女 50~59 ラミクタール 錠 25mg ラモトリギン( 錠 ) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0189 男 50~59 ラシックス 錠 20mg ( 局 )フロセミド( 錠 )
疾 病 : 急 性 膵 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
プレドニゾロン 錠 5mg「NP」
局 ・プレドニゾロン 錠
16-0190 女 30~39
ロキソニン 錠 60mg ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
メイアクトMS 錠 100mg セフジトレンピボキシル( 錠 )
16-0191 男 70~79 - - 疾 病 :- 不 支 給
判 定 不 能
- - 死 亡 :- 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0192 男 70~79 イオパミロン 注 370シリンジ イオパミドール(キット) 疾 病 :アナフィラキシー 様 ショック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0193 女 70~79 「クラシエ」 漢 方 防 風 通 聖 散 料 エキスFC 錠 ( 一 般 用 医 薬
品 )
防 風 通 聖 散 料 エキス 粉 末 (トウキ、シャクヤク、センキュウ、サンシ 疾 病 : 間 質 性 肺 炎
シ、レンギョウ、ハッカ、ケイガイ、ボウフウ、マオウ、ビャクジュツ、
キキョウ、オウゴン、カンゾウ、セッコウ、 乾 燥 硫 酸 ナトリウム、ショ
ウキョウ、ダイオウ、カッセキ)
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0194 女 30~39 ヘモクロンカプセル200mg トリベノシド(カプセル) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0195 女 60~69
ジキナ 顆 粒 ゴールド( 一 般 用 医 薬 品 )
アセトアミノフェン、クロルフェニラミンマレイン 酸 塩 、ジヒドロコデイ 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
ンリン 酸 塩 、dl-メチルエフェドリン 塩 酸 塩 、グアヤコールスルホン
酸 カリウム、 無 水 カフェイン、ベンフォチアミン、リボフラビン、ヘス
ペリジン、カンゾウ 末 、セネガ 乾 燥 エキス
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ムコダイン 錠 500mg カルボシステイン( 錠 )
クラリス 錠 200 ( 局 )クラリスロマイシン( 錠 )
16-0196 男 0~9 おたふくかぜ 生 ワクチン「 北 里 第 一 三 共 」 乾 燥 弱 毒 生 おたふくかぜワクチン 疾 病 : 急 性 脳 症 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0197 男 40~49 サワシリン 錠 250 アモキシシリン 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
クラリスロマイシン 錠 200「MEEK」 ( 局 )クラリスロマイシン( 錠 )
16-0198 女 50~59 リピディル 錠 80mg フェノフィブラート( 錠 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0199 女 60~69 カロナール 錠 300 アセトアミノフェン( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ムコダイン 錠 500mg カルボシステイン( 錠 )
プロテカジン 錠 10 ラフチジン( 錠 )
クラリチン 錠 10mg ロラタジン( 錠 )
オゼックス 錠 150 トスフロキサシントシル 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
16-0200 女 30~39 アザルフィジンEN 錠 500mg サラゾスルファピリジン 腸 溶 ( 錠 ) 疾 病 : 薬 剤 性 過 敏 症 症 候 群 (DIHS) 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0201 男 60~69 「ビケンHA」 インフルエンザHAワクチン 疾 病 : 末 梢 性 ニューロパチー 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0202 男 70~79 ネキシウムカプセル20mg
エソメプラゾールマグネシウム 水 和 物 (カプセル)
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
アレグラOD 錠 60mg フェキソフェナジン 塩 酸 塩 ( 錠 )(2)
ツムラ 六 君 子 湯 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 六 君 子 湯 エキス( 顆 粒 )
フロモックス 錠 100mg ( 局 )セフカペンピボキシル 塩 酸 塩 水 和 物 ( 錠 )
クラビット 錠 500mg ( 局 )レボフロキサシン 水 和 物 ( 錠 )(2)

平 成 28 年 度 決 定 (4 月 分 )
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (※) 医 薬 品 販 売 名 一 般 名 副 作 用 名 称 等 給 付 の 内 容 不 支 給 理 由
16-0203 女 30~39 ロキソプロフェンナトリウム 錠 60mg「 日 医 工 」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
カルボシステイン 錠 500mg「トーワ」 カルボシステイン( 錠 )
ジスロマック 錠 250mg アジスロマイシン 水 和 物 ( 錠 )
ロキソプロフェンナトリウム 錠 60mg「 日 医 工 」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
疾 病 :アナフィラキシー( 様 ) 反 応
カルボシステイン 錠 500mg「トーワ」 カルボシステイン( 錠 )
アスベリン 錠 20
局 ・チペピジンヒベンズ 酸 塩 錠
ジスロマック 錠 250mg アジスロマイシン 水 和 物 ( 錠 )
16-0204 男 60~69 ニューモバックスNP 統 ・ 肺 炎 球 菌 ワクチン 疾 病 : 注 射 部 位 の 局 所 反 応 ( 発 赤 、 硬 結 ) 不 支 給 入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
16-0205 女 60~69 セレコックス 錠 200mg セレコキシブ( 錠 ) 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0206 男 40~49 リンデロン 錠 0.5mg ベタメタゾン( 錠 )
疾 病 : 右 側 大 腿 骨 骨 頭 無 腐 性 壊 死 医 療 費 ・ 医 療 手 当
リンデロン 注 4mg(0.4%) ベタメタゾンリン 酸 エステルナトリウム( 注 射 液 )
ソル・メドロール 静 注 用 125mg メチルプレドニゾロンコハク 酸 エステルナトリウム( 注 射 用 )
16-0207 女 70~79 硫 酸 バリウム 散 99.1%「 共 成 」 硫 酸 バリウム( 散 ) 疾 病 :S 状 結 腸 穿 孔 及 びそれに 続 発 した 腹 膜 炎 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0208 女 50~59 ラベキュアパック800 ラベプラゾールナトリウム・アモキシシリン 水 和 物 ・クラリスロマイシ 疾 病 : 多 形 紅 斑 型 薬 疹
医 療 費 ・ 医 療 手 当
ンシート
16-0209 男 50~59 メサラジン 腸 溶 錠 400mg「ファイザー」 メサラジン 腸 溶 ( 錠 ) 疾 病 : 下 痢 、 発 熱 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0210 女 50~59 ツムラ 防 風 通 聖 散 エキス 顆 粒 ( 医 療 用 ) 防 風 通 聖 散 エキス( 顆 粒 ) 疾 病 : 薬 物 性 肝 障 害 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0211 女 20~29 - - 疾 病 : 判 定 不 能 不 支 給 判 定 不 能
16-0212 女 10~19 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0213 男 0~9 「ビケンHA」 インフルエンザHAワクチン 疾 病 : 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 医 療 手 当
16-0214 女 0~9 アクトヒブ 乾 燥 ヘモフィルスb 型 ワクチン( 破 傷 風 トキソイド 結 合 体 ) 疾 病 : 播 種 状 紅 斑 丘 疹 型 薬 疹
不 支 給
入 院 を 必 要 とする 程 度 の 医 療 とは 認 められない
プレベナー 水 性 懸 濁 皮 下 注
統 ・ 肺 炎 球 菌 ワクチン
16-0215 女 10~19 - - 疾 病 :- 不 支 給 投 与 された 医 薬 品 により 発 現 したとは 認 められない
16-0216 女 70~79 キシロカイン 液 「4%」 リドカイン 塩 酸 塩 ( 液 ) 疾 病 : 重 度 の 遷 延 性 大 脳 機 能 不 全 ( 失 外 套 症 候 群 ) 医 療 手 当
16-0217 女 10~19 サーバリックス 組 換 え 沈 降 2 価 ヒトパピローマウイルス 様 粒 子 ワクチン(イラクサギ 障 害 : 疼 痛 、 筋 力 低 下 、しびれ、 不 随 意 運 動 による 四 肢 及 び 体 幹 障 害 年 金 2 級
ンウワバ 細 胞 由 来 )
機 能 障 害
16-0218 男 60~69 エポジン 注 シリンジ1500 エポエチンベータ( 遺 伝 子 組 換 え)( 注 射 液 ) 疾 病 :アナフィラキシー( 様 )ショック 及 びそれに 続 発 した 低 酸 素 脳 医 療 費 ・ 医 療 手 当
症
16-0219 男 50~59 イオメロン350 注 シリンジ135mL イオメプロール(キット) 疾 病 :アナフィラキシー 様 ショック 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0220 女 80~ バラシクロビル 錠 500mg「ファイザー」 バラシクロビル 塩 酸 塩 ( 錠 )(1)
疾 病 : 急 性 腎 不 全 医 療 費 ・ 医 療 手 当
ロキソプロフェンNa 錠 60mg「サワイ」 ( 局 )ロキソプロフェンナトリウム 水 和 物 ( 錠 )
バラシクロビル 錠 500mg「ファイザー」 バラシクロビル 塩 酸 塩 ( 錠 )(1) 疾 病 :アシクロビル 脳 症
(※) 請 求 時 年 齢 もしくは 享 年

別 表
整 理 番 号 性 別 請 求 時 年 齢 (*) 使 用 医 薬 品 名
診 断 書 に 記 載 された 副 作 用 によるもの
とみられる 疾 病 の 名 称 または 症 状
請 求 内 容
16-0008 女 80~
ザイロリック 錠 100、ディオバン 錠 40mg、ノルバスク 錠
2.5mg、ラシックス 錠 20mg、アーガメイトゼリー 他
未 記 入
医 療 手 当 、 遺 族 一 時 金 、
葬 祭 料
16-0026 男 70~79
ドプスカプセル100mg、リボトリール 錠 0.5mg、ノル
バスク 錠 5mg、ベンザリン 錠 5、メネシット 配 合 錠 100
他
悪 性 症 候 群
医 療 手 当 、 遺 族 一 時 金
16-0027 男 70~79
ドプスカプセル100mg、リボトリール 錠 0.5mg、ノル
バスク 錠 5mg、ベンザリン 錠 5、メネシット 配 合 錠 100
他
悪 性 症 候 群
葬 祭 料
16-0032 男 30~39
16-0038 男 20~29
リスパダール コンスタ 筋 注 用 25mg、リスペリドン 内 用
液 1mg/mL「ヨシトミ」、エビリファイ 錠 12mg、エビリ
ファイ 錠 6mg、フルニトラゼパム 錠 2mg「アメル」 他
リタリン 錠 「チバ」、アナフラニール 錠 10mg、リスパ
ダール 錠 1mg、ジプレキサ 錠 10mg、テグレトール 錠 1
00mg
未 記 入
リタリン 依 存 症 候 群 (ICD-10;F15.2C)、 慢 性 ( 離 脱
性 )アカシジア(G25.7) 及 び 遅 発 性 ジスキネジア(G
24.01)
障 害 年 金
障 害 年 金
16-0064 男 80~ グラマリール 錠 25mg ショック 遺 族 年 金 、 葬 祭 料
16-0084 女 70~79 ドグマチールカプセル50mg 薬 剤 性 パーキンソン 症 候 群 障 害 年 金
16-0087 女 60~69
ゾルピデム 酒 石 酸 塩 錠 10mg「サンド」、エチゾラム 錠 1
mg「SW」、リフレックス 錠 15mg、ブロチゾラム 錠 0.2
5mg「 日 医 工 」、カリーユニ 点 眼 液 0.005% 他
ふらつき、 動 悸 、 脱 力 感
遺 族 一 時 金 、 葬 祭 料
16-0090 女 10~19 サーバリックス HPVワクチン 関 連 神 経 免 疫 異 常 症 候 群 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0094 女 50~59
ロキソニン 錠 60mg、ロナセン 錠 4mg、2mgセルシン
錠 、5mgセルシン 錠 、マイスリー 錠 5mg 他
胃 炎
障 害 年 金

別 表
16-0095 女 50~59
ピレチア 錠 (5mg)、ロナセン 錠 4mg、2mgセルシン
錠 、5mgセルシン 錠 、マイスリー 錠 5mg 他
記 憶 力 の 低 下
障 害 年 金
16-0106 女 30~39
フォリルモンP 注 150、ルトラール 錠 2mg、HCGモチダ
筋 注 用 5 千 単 位 、デュファストン 錠 5mg、クロミッド 錠 5
0mg 他
急 性 肝 炎
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0111 女 60~69
フルービックHAシリンジ、メイラックス 錠 1mg、レンドル
ミンD 錠 0.25mg、ユーロジン2mg 錠 、リフレックス 錠
15mg 他
未 記 入
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0112 男 60~69
シムビコートタービュヘイラー60 吸 入 、アロプリノール
錠 100mg「 日 医 工 」
薬 剤 性 浮 腫 の 疑 い
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0122 男 40~49 沈 降 破 傷 風 トキソイド″ 化 血 研 ″ 未 記 入
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 障 害
年 金
16-0124 男 60~69 ミールビック
振 戦 、 全 身 倦 怠 感 、 四 肢 のふるえ、 疼 痛 、 麻 疹 ・ 風 疹 予
防 ワクチン
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 障 害
年 金
16-0131 男 30~39
ロドピン 錠 25mg、ハロミドール-3、アキリデン 錠 1m
g、リスパダール 内 用 液 1mg/mL、ジプレキサ 錠 10
mg 他
悪 性 症 候 群
障 害 年 金
16-0133 男 60~69
アムロジピンOD 錠 2.5mg「TCK」、ミカルディス 錠 20
mg、ミカルディス 錠 40mg
肝 機 能 障 害
医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0135 女 80~ サクシゾン 注 射 用 100mg 未 記 入 遺 族 年 金 、 葬 祭 料
16-0139 女 70~79 セロクエル25mg 錠
不 明 、レビー 小 体 病 、 誤 嚥 性 肺 炎 、 薬 剤 性 パーキンソ
ニズム
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 障 害
年 金
16-0147 女 50~59
ケナコルト-A 筋 注 用 関 節 腔 内 用 水 懸 注 40mg/1m
L、キシロカイン 注 射 液 1%、アルツディスポ 関 節 注 25
mg、ユーロジン2mg 錠 、マイスリー 錠 10mg 他
未 記 入
医 療 費 ・ 医 療 手 当

別 表
16-0191 男 70~79
ジェイゾロフト 錠 25mg、スルピリド 錠 50mg「アメル」、
レスリン 錠 25、ルネスタ 錠 1mg、ツムラ 抑 肝 散 エキス
顆 粒 ( 医 療 用 ) 他
急 性 呼 吸 不 全 、 食 欲 不 振 、 嘔 吐 、 高 CK 血 症
医 療 費 ・ 医 療 手 当 、 遺 族
一 時 金 、 葬 祭 料
16-0211 女 20~29 サーバリックス 続 発 性 無 月 経 、 卵 巣 機 能 不 全 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0212 女 10~19 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ 未 記 入 医 療 費 ・ 医 療 手 当
16-0215 女 10~19 サーバリックス 続 発 性 無 月 経 医 療 手 当
(※) 請 求 時 年 齢 もしくは 享 年