KOAH Bülteni 2011 Sayı 3

KOAH BÜLTENİ 

I S S N : 1 3 0 8 - 6 7 2 3 

S AY I : 3 

w w w . s o l u n u m . o r g . t r 

• KOAH ve Komorbiditeler 

• Normalin Alt Sınırı (LLN) 

KOAH Tanısında 

FEV 1 /FVC

DERLEME 

Uzm. Dr. 

Pervin Korkmaz Ekren, 

Doç.Dr. Alev Gürgün 

KOAH ve Komorbiditeler 

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs 

Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir 

KOAH’ın şiddetini ve prognozunu komorbid hastalıklar olumsuz 

yönde etkilerken KOAH’ ta komorbid hastalıkların seyrini olumsuz 

şekilde etkileyebilmektedir. Hava yolu obstrüksiyonu arttıkça, 

komorbiditelerin hastaneye yatış riskini, mortaliteyi ve sağlık harcamalarını 

da artırdığı bilinmektedir. KOAH’lı hastalara komorbid 

durumlar nedeniyle multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır. 

KOAH BÜLTENİ 

www.solunum.org.tr 

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır 

KOAH Bülteni, 2011(3) 

Editörler 

Hakan Günen 

Mukadder Çalıkoğlu 

İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem 

Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen 

Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. 

Hekimoğlu İş Merkezi, 

K:2/209, Karatay, Konya 

Tel: (0332) 353 15 51 

Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın 

Yayına Hazırlayan 

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul 

Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 

www.probiz.com.tr 

Başta sigara dumanı olmak üzere, zararlı gaz ve partiküllere karşı 

oluşan inflamatuar bir yanıt sonucu gelişen Kronik Obstrüktif 

Akciğer Hastalığı (KOAH), tüm dünya ülkelerinde önemli bir mortalite 

ve morbidite nedenidir. KOAH hava yolu ve akciğerdeki 

artmış kronik inflamatuar yanıt sonucu, genellikle progresif olan 

kalıcı hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize önlenebilir ve tedavi 

edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve komorbid durumlar 

bireyin hastalığının ciddiyetine katkıda bulunmaktadır. 

Günümüzde KOAH, akciğerlerdeki etkilerinin yanı sıra özellikle 

hastalığın ileri dönemlerinde daha belirgin olan beslenme bozuklukları, 

metabolik, endokrinolojik değişiklikler, kas-iskelet ve kardiyovasküler 

sistem üzerindeki etkileri nedeniyle sistemik bir hastalık 

olarak değerlendirilmektedir. Sistemik etkilerinin bilinmesi 

ve erken dönemde tedaviye başlanabilmesi nedeniyle de artık 

tedavi edilebilir bir hastalık olarak nitelendirilmektedir. KOAH 

Dünya Sağlık Örgütü tarafından açıklanan ölüm nedenleri listesinde 

4. sırada yer alırken, Türkiye’de ‘Ulusal Hastalık Yükü’ çalışması 

ile saptanan listede 3. sırada izlenmektedir. 

Komorbidite, KOAH’la doğrudan ilişkisi olsun veya olmasın, birlikte 

bulunan bir ya da daha fazla hastalığı tanımlamaktadır. Hava 

yolu obstrüksiyonu olan 5887 sigara içen olgu üzerinde yürütülen 

Akciğer Sağlığı Çalışması’nda (Lung Health Study), olguların ölüm 

nedenleri incelendiğinde; kardiyovasküler hastalıklar ve akciğer 

kanserinin ilk sıralarda yer aldığı saptanmıştır. Hastaneye yatışlar 

incelendiğinde; kardiyovasküler olaylar ilk yatışın %42’sinden, ikinci 

yatışların ise %48’inden sorumlu olmuştur. Akut alevlenme ile 

hastaneye başvuran KOAH’lı hastaların 6 ± 1.4 yıl süreyle takibinin 

yapıldığı prospektif bir çalışmada da hipertansiyon %64.2 ile en 

sık rastlanan komorbid hastalık olup, kronik böbrek yetmezliği 

%26.3, diabetes mellitus %25.3, hipertansiyon dışında kalan diğer 

kardiyak hastalıklar %21.1 oranında saptanmıştır. Kardiyovasküler 

2 | KOAH BÜLTENİ

DERLEME 

hastalıklar, osteoporoz, iskelet kas güçsüzlüğü 

ve kaşeksi, anksiyete ve depresyon, akciğer kanseri, 

enfeksiyonlar, metabolik sendrom ve diyabet, 

anemi, obstrüktif uyku apne sendromu, glokom 

KOAH’lı hastalarda başlıca gözlenen 

komorbid durumlardır. Ağır hastalığı olan 9105 

KOAH’lı olgunun takip edildiği bir çalışmada; 

hastaların %39’unda üç veya daha fazla komorbid 

hastalığın bulunduğu görülmüştür. Sigara 

kullanımı KOAH ve komorbid hastalıkların 

çoğunda yaygın risk faktörüdür. Son bulgular 

KOAH’taki komorbid durumların olumsuz etkisinin 

sigara içiminden bağımsız olduğunu işaret 

etmektedir. KOAH’ın şiddetini ve prognozunu 

komorbid hastalıklar olumsuz yönde etkilerken 

KOAH da komorbid hastalıkların seyrini olumsuz 

şekilde etkileyebilmektedir. Hava yolu obstrüksiyonu 

arttıkça, komorbiditelerin hastaneye yatış 

riskini, mortaliteyi ve sağlık harcamalarını da 

artırdığı bilinmektedir. ‘Towards a Revolution in 

COPD Health (TORCH)’ çalışmasında ise; orta 

ve ciddi KOAH’lılarda tüm ölümlerin %27’sinden 

kardiyovasküler olayların, %22’sinden ise 

akciğer kanserinin sorumlu olduğu saptanmıştır. 

Sistemik inflamasyon ve komorbiditeler 

KOAH ve komorbid durumlar arasındaki etiyolojik 

faktörler ve inflamasyon özellikleri konusunda 

halen tartışmalar devam etmektedir. Komorbidite 

gelişiminde iki görüş bulunmaktadır: 

Birincisi akciğerlerde sınırlı kalmayan inflamatuar 

yanıt ‘taşarak’ sistemik etkilenmelere neden 

olmakta ve KOAH komorbiditelerle seyreden 

bir hastalık olmaktadır. Sigara içimine bağlı oksidatif 

stresteki artış, antiproteazların inaktivasyonu, 

hava yolu epitel hasarı, mukus hipersekresyonu, 

proinflamatuar mediatörlerin salınmasıyla 

oluşan lokal pulmoner inflamasyon, hava yolu 

yeniden yapılanması ve parankim harabiyetine 

neden olmaktadır. Oksidan-antioksidan sistemdeki 

dengenin bozulması sigaranın akciğer 

hasarlanması ile ilgili en bilinen etkisidir. Sigara 

içimi, antioksidan etkiyi direkt olarak inhibe ederek 

oksidan yükün artmasına ve yüksek konsantrasyonda 

reaktif oksijen radikallerinin salınmasına 

neden olmaktadır. Artmış reaktif oksijen radikalleri 

lipid peroksidasyonu, nötrofil sekestrasyonu, 

antiproteazların inaktivasyonu ve stresle 

ilgili genlerin trankripsiyonuna; aynı zamanda 

hava yolu epitel hücreleri ile alveollerde ciddi 

hasarlanma ve yıkıma; sistemik dolaşıma taşması 

ile de akciğer dışı etkilerin ortaya çıkmasına ve 

tümör nekroz faktör-a (TNF-a), IL-6, IL-8, IL-1b 

gibi sitokinlerin salınımına neden olmaktadır. 

TNF-a’nın inflamatuar süreçte; lökositler ve epitel 

hücreleri üzerindeki adezyon moleküllerinin 

ekspresyonunda artış, diğer pro-inflamatuar 

sitokinlerin aktivasyonu, anjiyogenezi tetiklemesi 

gibi birçok düzeyde fonksiyonu bulunmaktadır. 

Normal fizyolojik koşullarda antiproteazlar 

ile proteazlar denge halindedir. Sigara dumanı, 

akciğer dokusunda bazı antiproteazları inaktive 

etme kapasitesine sahiptir. Böylece, normal 

doku dengesini sağlayan önemli antiproteazlar 

inhibe edilmektedir. İnflamatuar hücreler tarafından 

proteolitik enzimlerin salınımı 

proteaz/antiproteaz dengesizliğine yol açmaktadır. 

Hastalığın ilerlemesi, akciğerlerde inflamasyonun 

yoğunlaşmasına neden olmaktadır. 

Kronik inflamasyonda alveoler septalarda yeniden 

yapılanma, intersitisyel kalınlaşma, makrofaj 

ve fibroblastlarda artış saptanmaktadır. Kronik 

inflamasyondan mukozal fibroblastlar, IL-8, 

TNF-a, transforming growth faktör (TGF)-b 

sorumlu tutulmaktadır. TGF-b, hücresel proliferasyonu, 

ekstrasellüler matriksin sentez ve diferansiyasyonunu, 

kollajen ve fibroblast artışını 

sağlamaktadır. Tüm bu inflamatuar belirteçler; 

indükte balgam, ekspirasyon havası ve bronkoalveoler 

lavaj sıvılarında ölçülebilmektedir. Özellikle 

ekspirasyon havasında ve kanda bu belirteçlerin 

ölçümü, uzun süreli salınımlarının olduğunun 

saptanması, KOAH’ın sistemik bir hastalık 

olduğunun göstergesi olarak kabul edilmektedir. 

Bu durumda gelişen fizyopatolojik sürecin 

merkezinde akciğer yer almaktadır. 

İkincisinde ise temel fizyopatolojik süreç ‘sistemik 

inflamasyon’ olup birçok organı etkileyen 

sistemik inflamatuar sürecin bir komponenti 

olarak akciğerler de etkilenmektedir. Sigara 

içimi, hava yolu obstrüksiyon gelişimi olmaksızın, 

kardiyovasküler sistem başta olmak üzere 

diğer sistemlerde patolojiye neden olabilmektedir. 

Bu bağlamda, sigara içenlerde sistemik 

oksidatif stres ve periferik vasküler endotelyal 

disfonksiyon söz konusudur. Sistemik inflamas- 

KOAH BÜLTENİ | 3

DERLEME 

yonun bir komponenti şeklinde pulmoner inflamasyon 

gelişiminden bahsedilmektedir. 

KOAH’ta oluşan hipoksinin de, inflamasyonda 

sitokinlerin salınmasına neden olarak etkili olduğu 

düşünülmektedir. In vitro çalışmalarda, hipoksinin 

makrofajlardan sitokin üretimini artırdığı, 

sistemik hipokseminin de TNF sistem aktivasyonuna 

neden olduğu gösterilmiştir. KOAH’taki 

alveoler hipoventilasyon ve ventilasyon/perfüzyon 

dengesizliği; makrofaj ve nötrofil akümülasyonuna, 

sitokinlerin salınımına neden olmaktadır. 

Özellikle alveoler makrofajların, hipoksi ile ilişkili 

akciğer hasarlanmasında temel rolü oynadığı ve 

inflamasyonu tetiklediği vurgulanmaktadır. 

Sistemik inflamasyonu göstermek için yapılan 

çalışmalarda yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein 

(hs-CRP) KOAH’lı hastalarda, KOAH olmayanlara 

göre daha yüksek düzeyde bulunmuştur. 

Şimdiye kadar sistemik inflamasyonla hava yolu 

darlığı arasındaki ilişki gösterilememiştir. Lokal 

inflamasyonla sistemik inflamasyon arasındaki 

uyumsuzluk, balgam nötrofil sayısı ile hs-CRP 

arasında bağlantı kurulamaması ile açıklanmıştır. 

IL-6’nın iskelet kas fonksiyon bozukluğu ile 

ilişkili olduğu düşünülmektedir. TNF-a’nın 

KOAH’taki kas erimesi ve kaşeksiden sorumlu 

temel faktör olduğu bilinmektedir. Ayrıca dolaşımda 

fibrinojen, serum Amiloid A, Surfaktan 

Protein D artışı gösterilmiştir. 

Oluşan inflamatuar değişiklikler; KOAH ve kardiyovasküler 

hastalıkların, özellikle de koroner 

arter hastalığının ortak patogenezini oluşturmaktadır. 

Sistemik yangının; ateroskleroz, iskemik 

kalp hastalığı, inme ve koroner ölümlerin temelini 

oluşturduğuna dair çarpıcı epidemiyolojik veriler 

bulunmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucunda 

kalp yetmezliğinde, koroner arter hastalığı ve 

periferik arter hastalıklarında IL-6 ve C-reaktif 

protein (CRP) düzeyleri yüksek saptanmıştır. CRP 

sistemik dolaşıma salgılandığında diğer sitokinlerin 

üretimini artırmakta, kompleman sistemini 

aktive edip, düşük dansiteli lipoproteinlerin makrofajlar 

tarafından alımını artırabilmekte ve lökositlerin 

damar endoteline adezyonunu hızlandırabilmektedir. 

Fibrinojen seviyeleri incelendiğinde; 

genel popülasyonda plazma fibrinojenindeki 1 

g/L artışın koroner kalp hastalıkları mortalitesini 

2.7 kat, KOAH mortalitesini 3.7 kat, tüm nedenlere 

bağlı mortaliteyi ise 2.2 oranında artırdığı 

gösterilmiştir. IL-8, fibrinojen ve TNF-a da aterom 

plak oluşumunda etkilidir. 

Kardiyovasküler hastalıklar 

KOAH ve koroner arter hastalığının sigara tüketimi, 

ileri yaş ve sedanter yaşam gibi ortak risk faktörleri 

vardır. Geniş hasta serili epidemiyolojik iki 

çalışmada (20.296 olgu ve >44 yaş) KOAH’lılarda 

iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, 

inme/geçici iskemik atak oranı %20-22, KOAH 

tanısı olmayanlarda ise %9 olarak saptanmıştır. 

Curkendall ve ark. KOAH’lı olgularda tüm kardiyak 

hastalıkların, kontrol grubuna göre daha sık 

görüldüğünü; KOAH’lı hastaların kardiyovasküler 

nedenler dolayısıyla hospitalizasyon ve mortalite 

oranlarının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. 

Diğer bir çalışmada da KOAH’lıların hastaneye 

yatışından sıklık sırasına göre kalp yetersizliği, 

miyokard infarktüsü ve inmenin sorumlu olduğu 

gösterilmiştir. KOAH’lı olguların hospitalizasyonuna 

neden olduğu hastalık evresi arttıkça inflamasyon 

yoğunluğu artmakta ve kardiyovasküler 

olayların gelişimini de hızlandırmaktadır. FEV 1 

’ 

deki her %10’luk azalma; tüm nedenlere bağlı 

mortaliteyi %14, kardiyovasküler mortaliteyi 

%28, fatal olmayan koroner patolojileri %20 oranında 

artırmıştır. Kardiyovasküler olayların hastaneye 

ilk yatışın %42’sinden, ikinci yatışın ise 

%48’inden sorumlu olduğu saptanmıştır. Atriyal 

fibrilasyonun da normal popülasyona göre 

KOAH’lı hastalarda daha sık olduğu ve bunun 

yüksek inme riski ile birlikteliği olduğu gözlenmiştir. 

İskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklerin 

KOAH’lı hastalarda yaygın olduğu ve 

bunun FEV 1 

’e bakmaksızın kötü prognoza neden 

olduğu gösterilmiştir. FEV 1 

değeri benzer 

EKG’de iskemik değişiklik olmayan ve iskemik 

değişiklikler saptanan olgular karşılaştırıldığında; 

değişikliklerin olduğu grupta dispne skoru ve 

BODE indeksi daha yüksek, egzersiz kapasitesi 

daha düşük bulunmuştur 

Kas disfonksiyonu ve kaşeksi 

KOAH olgularında kilo kaybı ve eşlik eden periferik 

kas güçsüzlüğü %30-50 oranında görülmektedir. 

Kilo kaybı ile orantılı olarak, kaslardaki Tip 


DERLEME 

II liflerde belirgin atrofi oluşmakta, aynı zamanda 

Tip I ve Tip II liflerin çaplarında da azalma saptanmaktadır. 

Elektron mikroskopik incelemelerle, 

KOAH’lı olgularda normal sağlıklı bireylere 

göre kas kapillerlerinde de %53 oranında azalma 

bildirilmiştir. Bu nedenle de kaslara oksijen dağılımında 

azalma olmaktadır. Kaslardaki fonksiyonel 

ve yapısal değişiklikler sistemik inflamasyon, 

inaktivite, hipoksemi, hiperkapni, asidoz, malnütrisyon, 

sistemik steroid kullanımı sonucunda 

gelişmektedir. Kas kuvveti ve dayanıklılığının 

kaybı; çabuk yorulma, yaşam kalitesi ve egzersiz 

kapasitesinde azalma ile sonuçlanmaktadır. CRP 

yükseldikçe 6 dakika yürüme testi mesafesinin 

azaldığı; yaşam kalitesinin bozulduğu ve egzersiz 

kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. Kas güçsüzlüğünün, 

morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili 

olduğu vurgulanmaktadır. 

KOAH’lı hastalarda kilo kaybı, sadece yetersiz 

beslenme ile ilişkili değildir, hastalığın ciddiyeti 

ile korelasyon göstermektedir. Yağsız vücut kitlesinde 

kayıp ve protein yıkımı söz konusudur. 

Vücut kitle indeksi 25 kg/m 2 altında olan olgularda 

mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır. 

KOAH’lı olgularda total enerji tüketimi 

artmış, istirahat enerji tüketimi beklenenin %15- 

20 üzerine çıkmıştır. Çabuk gelişen dispne 

nedeni ile çiğneme ve yutmada güçlük, sindirim 

sisteminde bozukluk, iştahsızlık, hastaların dispne 

korkusu nedeni ile gıda alımını kısıtlamaları, 

kullanılan ilaçlara bağlı peptik ülser gelişimi, 

mekanik ventilasyon gibi birçok neden yetersiz 

kalori alımına neden olabilmektedir. 

Osteoporoz 

Yaş, fiziksel inaktivite, vücut kitle indeksinde azalma, 

hipogonadizm, malnütrisyon, kortikosteroid 

kullanımı ve sigara KOAH’lı olgularda osteoporoz 

gelişmesi için predispozan faktörlerdir. Yüz 

yetmiş dokuz ağır KOAH’lı olgunun %66’sında 

osteoporoz, %31’inde osteopeni saptanmış; bu 

oranlar ırk ve cinsiyetlerine göre yüksek olarak 

değerlendirilmiştir. İnflamatuar sitokinler, katalitik 

enzim ürünlerini artırarak kombine bir şekilde 

kemik rezorbsiyonuna yol açarak, osteoporoz ve 

fraktüre neden olmaktadır. KOAH’lı olgularda 

kemik mineralizasyonunda etkili olan osteokalsin, 

parathormon düzeylerinde sağlıklı bireylere göre 

farklılıklar saptanabilmektedir. KOAH’lılarda adipoz 

dokudan salgılanan leptin ve osteoprotegerin 

düzeyindeki azalmanın osteoporoza neden 

olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. 

Anksiyete ve depresyon 

KOAH’lı olgular fiziksel kısıtlılık nedeniyle sosyal 

yaşamdan izole olmaktadırlar. Yüzde 10-80 oranında 

KOAH’lı olgularda depresif semptomların 

varlığından söz edilmektedir. Yine bu hastalarda 

depresyonun %40 ve anksiyetenin %36 oranında 

görüldüğü belirtilmektedir. Sistemik inflamasyonun, 

TNF-a ve oksidatif stresin KOAH’lı hastalardaki 

depresyonun patofizyolojisinde etkili olabileceği 

belirtilmektedir. Depresyon skoru alevlenme 

süresince ve alevlenme sıklığı ile artış göstermektedir. 

Düzenli fiziksel aktivite ve aktif yaşam şekli, 

yaşam kalitesinde ve egzersiz kapasitesinde artışa 

neden olmaktadır. Uygulanan pulmoner rehabilitasyon 

programlarıyla depresyon ve anksiyete 

durumlarında düzelme olduğu gösterilmiştir. 

Akciğer kanseri 

Akciğer kanseri, KOAH’taki artmış inflamasyon ve 

oksidatif stres ile ilişkili bulunmuştur. Oluşan inflamasyon 

akciğer kanserinin başlamasında ve ilerleyişinde 

rol oynamaktadır. Sigara dumanı maruziyeti 

sonrası salınan interlökin ve diğer sitokinler 

anjiyogenezisi uyarabilmektedir. TNF-a; DNA 

hasarı yaparak ve apoptozisi engelleyerek kanser 

gelişimine katkıda bulunmaktadır. KOAH’lı olgularda 

akciğer kanseri gelişme riski, sigara içen 

ancak akciğer fonksiyonları normal olan olgulara 

göre 3-4 kat daha fazladır. Hava yolu obstrüksiyonunun 

ciddiyeti arttıkça akciğer kanseri insidansı 

azalırken; ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi ve 

akciğer karbonmonoksit diffüzyon kapasitesinin 

%80’in altında olmasının akciğer kanseriyle ilişkisi 

gösterilmiştir. KOAH’lı olgular sigarayı bıraktıklarında 

akciğer kanserine yakalanma riskleri azalmakla 

birlikte devam etmektedir. Kardiyovasküler 

hastalıklarla birlikte akciğer kanseri en sık mortalite 

nedenlerini oluşturmaktadır. 

Enfeksiyonlar 

Diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında, KOAH ile 

pnömoni birlikteliği daha sıktır. Mannino ve ark. 

KOAH evresi arttıkça pnömoni nedeni ile hastaneye 

yatış riskinin arttığını saptamışlardır. 


DERLEME 

Toplumda gelişen pnömonili 707 olgunun 

%19’unda KOAH olduğu gösterilmiştir. KOAH 

hastanede kalış süresini uzatmakta, yoğun 

bakım ünitesine yatışı ve mortaliteyi artırmaktadır. 

Çok merkezli, prospektif olarak yapılan bir 

çalışmada da hastanede yatarak tedavi gören 

toplumdan edinilmiş pnömonili olguların 

%34’ünde KOAH olduğu; bu olguların solunum 

yetmezliği ve 30 gündeki mortalite oranlarının, 

KOAH tanısı olmayanlara göre daha yüksek 

olduğu saptanmıştır. 

Anemi 

KOAH’lı olgularda; yaşın ileri olması, hava yolu 

obstrüksiyonunun ciddiyeti, düşük vücut kitle 

indeksi ve diğer komorbid durumların varlığı 

anemi için risk faktörleridir. Anemi KOAH olgularında 

sık görülmekte; komorbid durum, mortalite 

oranlarında ve maliyette artışla ilişkilidir. 

Eritrositlerin yaşam süresinin kısa olması, kemik 

iliğinde eritropoetine karşı direnç gelişmesi ve 

demir metabolizmasındaki disregülasyon mekanizmaları 

ile gerçekleşmektedir. KOAH’lı olgularda 

kan transfüzyonu ile aneminin düzeltilmesi 

fizyolojik ve klinik parametrelerde düzelme 

sağlamakta fakat farmakolojik tedavinin etkileri 

bilinmemektedir. 

Diabetes mellitus ve metabolik sendrom 

Sigara içme ve akciğer fonksiyonlarındaki azalma 

diabetes mellitus için risk faktörüdür. KOAH’ta 

sistemik inflamasyon sonucu açığa çıkan proenflamatuar 

sitokinler, insülin reseptörlerini bloke 

ederek insülin direncinin ortaya çıkmasına neden 

olmaktadır. Hafif KOAH’ta bile, diabetes mellitusun 

yaklaşık 1.5 kat arttığı bildirilmiştir. Ayrıca 

alevlenme sırasında kullanılan kortikosteroidler 

de glisemik kontrolü zorlaştırabilmektedir. Kötü 

glisemik kontrol; alevlenme sırasında yatarak 

tedavi gören KOAH’lı olgularda artmış mortaliteye 

neden olmakta ve taburcu olduktan sonra 

dahi artmış mortalite nedeni olarak kalmaktadır. 

KOAH’lı olgularda kardiyovasküler hastalık ve 

diabetes mellitus birlikteliği metabolik sendrom 

sıklığını yansıtmaktadır. 

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) 

KOAH’lı olgularda uyanık durumda PaO 2 

değeri 

60 mmHg üzerinde olmasına rağmen; uyku sırasında 

PaO 2 

’de 13.5 mmHg düşme, PaCO 2 

’de 8.3 

mmHg’lık artış gösterilmiştir. Ciddi desatürasyonlar 

REM döneminde meydana gelmektedir. 

Noktürnal desatürasyonun alveoler hipoventilasyon 

ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğundan 

kaynaklanmaktadır. Noktürnal desatürasyon 

nedeniyle de uyku kalitesinde bozulma, pulmoner 

hipertansiyon, kor pulmonale ve yaşam süresinde 

kısalma ortaya çıkmaktadır. KOAH ve 

OSAS birlikteliğine overlap sendrom (OS) denilmektedir. 

OSAS’lı olgularda, genel popülasyonla 

karşılaştırma yapıldığında KOAH prevalansının 

artmadığı görülmüştür. Yine obstrüktif hava yolu 

hastalığı olanlar ile olmayan olgulardaki OSAS 

prevalansı benzer bulunmuştur. Bu iki hastalığın 

birlikteliğinin tesadüfe bağlı olduğu düşünülmektedir. 

OS’li olgularda uykuya bağlı desatürasyon, 

aynı derecede hava yolu darlığı olan KOAH’lı 

olgulara göre daha da önemli hale gelmekte; 

hiperkapnik solunum yetmezliği ve pulmoner 

hipertansiyon gelişme riski, sadece KOAH’lı ya 

da OSAS’lı olgulara göre artmaktadır. KOAH ve 

OSAS, kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız 

birer risk faktörüdür; iki hastalığın birlikteliğinde 

bu riskte artış olabilmektedir. 

Gastro-özofageal reflü (GÖR) 

GÖR ve diğer özofageal hastalıkların prevalansının 

KOAH’lı hastalarda artmış olduğuna dair 

çalışmalar mevcuttur. pH monitörizasyonu ile 

%62 olguda patolojik GÖR saptanırken ilginç 

bir şekilde %52’si semptom tarif etmemiştir. 

KOAH tanısı alan olgularda yıllık GÖR hastalığı 

için rölatif risk 1.4 olarak saptanmıştır. 

SONUÇ 

KOAH’ta komorbid durumlarla; hastalığın prognozu, 

morbidite ve mortalitesi olumsuz yönde 

etkilenmektedir. KOAH’lı olguların hastaneye 

başvuru ve ölüm nedenlerinin solunumsal problemlerden 

çok komorbid durumlarla ilgili olduğu 

düşünülmektedir. KOAH ve komorbid hastalıkların 

giderek artan sıklıkta görülmesi ve neden 

oldukları toplumsal yük nedeniyle bu hastalıklara 

farklı bir yaklaşım gerekmektedir. Olguların multidisipliner 

bir yaklaşımla değerlendirilmesiyle 

komorbid hastalıklar nedeniyle KOAH’ın prognozunun 

kötüye gidişi önlenebilir ve KOAH’lıların 

erken dönemde tanı almaları sağlanabilir. 


DERLEME 

Prof. Dr. Mukadder Çalıkoğlu 

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, 

Mersin 

Normalin Alt Sınırı (LLN) 

KOAH Tanısında 

FEV 1 

/FVC

DERLEME 

önemli değişiklikler olmaktadır. Akciğerlerin 

büyüme ve gelişmesi doğumdan sonra da 

devam edip, çocukluk boyunca sürer. Yaşamın 

3. dekadında akciğerler maksimum boyut ve 

fonksiyonuna ulaşır. Bundan sonra parankim, 

göğüs duvarı kompliyansı ve solunum kas 

gücündeki değişikliklerle ilişkili olarak akciğer 

fonksiyonlarında azalmalar başlar. Değişen bu 

akciğer mekanikleri pulmoner fizyolojiyi ve 

fonksiyonları da etkiler. Spirometrik olarak, 

yaşla beraber sigara içmeyen sağlıklı bireylerde 

FEV 1 

, FVC ve FEV 1 

/FVC oranı azalır. Yaşam 

süresince karşılaşılan çevresel faktörlerin de bu 

değişime katkısı olmaktadır (sigara, infeksiyonlar, 

beslenme, intrauterin enfeksiyonlar, vb). 

Çalışmalar FEV 1 

/FVC’deki yıllık azalmanın ortalama 

15-30 mL olduğunu öngörse de, her birey 

için bu fonksiyonel kayıp araya giren farklı çevresel 

faktörlerin ve kişisel duyarlılıkların da etkisiyle 

farklı olacaktır. Durum böyleyken akciğerdeki 

fonksiyonel kaybı belirlemek üzere her 

birey için sabit, tek bir değeri kullanmak yanıltıcı 

olabilir. 

Bugün KOAH için risk faktörleri ile karşılaşma 

öyküsü olanlarda uygun semptom ve fizik muayene 

bulgularının varlığında tanıyı doğrulamak 

için elimizdeki en pratik ve objektif yol spirometrik 

değerlendirmedir. KOAH ile ilgili tüm 

rehberlerde tanının spirometre ile kanıtlanması 

konusunda ortak görüş söz konusu iken, spirometrik 

kriterin ne olması gerektiği konusu yeterince 

açık değildir. Güncel rehberlerin hemen 

hepsinin postbronkodilatör FEV 1 

/FVC < 0.70 

şartının sağlanması KOAH tanısı için yeterlidir 

önerisine karşın, son yıllarda özellikle yaşlılarda 

bu şekilde belirlenmiş tek bir eşik değerin 

KOAH tanısını doğru yansıtamayacağı görüşünün 

taraftarları giderek artmaktadır. 

Bilindiği gibi spirometreye dayalı KOAH prevalans 

tahminleri çok geniş bir yelpazeye 

sahiptir. Bunun en önemli nedenlerinden biri 

KOAH’ta herkes tarafından kabul görmüş bir 

tanımlama ve akciğer fonksiyon test kriterinin 

bulunmamasıdır. Güney Amerika’nın beş şehrinde 

40 yaş üzeri kişilerde KOAH prevalansının 

araştırıldığı PLATİNO çalışmasında, 

KOAH’lı hastaların %88,7‘sinin daha önce 

KOAH tanısı almadığı ve daha önce KOAH 

olarak takip edilen hastaların sadece %36’sının 

bronkodilatör sonrası FEV 1 

/FVC < 0.70 olduğu 

saptanmıştır. BOLD çalışmasında da erkeklerde 

%11.8, kadınlarda %8.5 olarak bulunan 

KOAH prevalansının her iki cinste de yaşla 

beraber arttığı gösterilmiştir. 

Bugün kullanmakta olduğumuz kriterlere göre 

tanı için önerilen FEV 1 

/FVC < 0.70 eşik değeri 

kolay hatırlanabilir olmasına karşın, akciğer 

fonksiyonlarındaki yaşla ilişkili azalmayı dikkate 

almadan seçilmiş bir değerdir. Örneğin, 75 

yaşındaki bir kişide oranın %65 olması yaşlanmayla 

ilişkili bir hava yolu fonksiyon kaybının bir 

sonucu olarak normal kabul edilebilir. 

Dolayısıyla, yaşlanmayla ortaya çıkan akciğer 

fonksiyon kaybı nedeniyle tüm kişilerde hava 

yolu obstrüksiyonunu göstermek için sabit bir 

oranın kullanılması yaşlı popülasyonda gereğinden 

fazla KOAH tanısına yol açmaktadır. 

Bu nedenle bir süredir rehberler kesitsel çalışmaların 

verilerinden elde edilen bilgilere dayanarak 

hava yolu obstrüksiyonu tanımlanmasında 

halen kullanılmakta olan sabit oran 

(FEV 1 

/FVC < 0.70) yerine, kişinin yaşla ilişkili 

hava yolu fonksiyon etkilenmesini de dikkate 

alan bir değerin kullanılmasını önermektedir. 

Bu değer “lower limit of normal (LLN)” veya 

normalin alt sınırı olarak adlandırılmaktadır ve 

kişinin bireysel özelliklerine göre sahip olması 

beklenen hava yolu daralmasını ifade eden 

fonksiyonel göstergenin (FEV 1 

/FVC) alt sınırını 

ifade etmektedir. LLN kişiye özeldir ve o kişiye 

ait LLN eşiğinin altındaki FEV 1 

/FVC oranı hava 

yolundaki fizyolojik olmayan, gerçek daralmanın 

göstergesi kabul edilir. 

Tanıda spirometrik kriterlerin tartışıldığı pek çok 

araştırmanın sonuçları, artan yaşla beraber 

GOLD’un önerdiği sabit oran kriterinin tanıdaki 

özgüllüğünün azaldığını ortaya koymakta ve 

‘FEV 1 

/FVC < 0.7’ yerine FEV 1 

/FVC < LLN kriterinin 

kullanımının KOAH için yaşla ilişkili yanıltıcı 

prevalans artışını azaltacağı ve geri dönüşümsüz 

hava yolu obstrüksiyonunu daha iyi yansıtacağını 

ileri sürmektedir. Normal sağlıklı kişilerde 


DERLEME 

FEV 1 

’in FVC’ye göre yaşla birlikte daha hızlı azalacağı 

gerçeğine dayanarak FEV 1 

/FVC oranının 

da yaşla birlikte azaldığı ve bu nedenle, 

FEV 1 

/FVC için sabit oranların kullanılmasının 

yaşlılarda daha fazla hafif KOAH teşhisine 

neden olacağı düşünülmektedir. 

Yaşlılarda olduğundan fazla KOAH tanısı konulması 

bu grupta gereksiz tedaviler, bu tedavilerden 

doğan yan etkiler ve ortaya çıkan ekonomik 

kayıp nedeniyle son derece önemlidir. Son 

yıllarda özellikle yaşlılarda olduğundan fazla 

KOAH tanısı konulmasını önlemek için kişinin 

yaşını dikkate alan kriterlerin yararı vurgulanmaktadır. 

Birçok çalışmada FEV 1 

/FVC oranı için 

normal yaşlanma etkilerine göre yapılan düzenlemenin 

yaşlılarda KOAH için yanlış pozitif tanı 

koyma yüzdesini azalttığı bildirilmektedir. 

Örneğin bir araştırmada sigara içmeyen 60-69 

yaşındaki grupta FEV 1 

/FVC < 0.70 olma sıklığı 

yaklaşık %7 iken, 70 yaş ve üzerinde bu rakam 

%16-18’e yükselmektedir (p LLN olanlarda) tüm nedenli 

ölüm (1.3 kat yüksek) ve KOAH nedenli hastaneye 

yatışların (2.6 kat yüksek) tamamen normal 

akciğer fonksiyonları (FEV 1 

/FVC > 0.70 ve FEV 1 

> %80) olanlara göre anlamlı derecede fazla 

olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuç günümüzde 

halen kullanılmakta olan sabit oran kriterinin bu 

iki kriter arasında uyumsuz sonuçlara sahip 

popülasyon için koruyucu bir strateji olabileceğini 

de akla getirmektedir. Belki de bu kişilerin 

fazladan KOAH tanısı alarak bir sağlık kuruluşunca 

yakından izlenmeleri mortalite ve morbiditeyi 

azaltmada yararlı bir yol olabilmektedir. 

Bu çalışmanın sonunda yazarlar sabit oran 

metodu kullanıldığında ileri yaşta gereğinden 

fazla koyulan KOAH tanısının LLN metodunun 

kullanılmasıyla azaltılabileceğini ileri sürerken, 

fazladan tanı alan yaşlılarda normal sağlıklılara 

göre ölüm ve KOAH ile ilişkili hospitalizasyon 

riskinin yüksekliği nedeniyle sabit oran kriterinin 

kullanımını da desteklemektedir. Bu düşünce 

diğer uzmanlarca da kabul görmektedir. 

KOAH prevalansını saptamada yukarıda sözü 

edilen iki farklı kriterin birden kullanıldığı bir 

çalışmada, hiç sigara içmemiş, ATS/ERS rehberine 

uygun spirometrik ölçümlere sahip 2728 

kişide, FEV 1 

/FVC oranının beklenen değerini 

etkileyebilecek değişkenleri yaş ve boy olarak 

belirlendikten sonra, bu değişkenlere göre 

FEV 1 

/FVC için LLN değerleri istatistiksel yöntemlerle 

hesaplanmış ve bu kişiler FEV 1 

/FVC < 

0.70 ve FEV 1 

/FVC < LLN metodlarına göre hava 

yolu obstrüksiyonu açısından tanımlanmışlardır. 

Çalışmanın sonunda KOAH tanısı için sabit oran 

(FEV 1 

/FVC < 0.70) metodu kullanıldığında 45 

yaş üstü popülasyonda KOAH prevalansı %15.5 

iken, FEV 1 

/FVC < LLN kriteri kullanıldığında 

prevalansın %10.9 düzeyine düştüğü görülmüştür. 

KOAH prevalansındaki bu azalma 65 yaş 

üstü bireylerde daha da belirgin hal almıştır 


DERLEME 

(%31’den %14.9’a düşmüştür). Her bir kritere 

göre sınıflanan 2728 kişiden 146’sında (%5.35) 

bu iki kriter arasında uyumsuzluk gözlenmiştir. 

Bu uyumsuzluk oranı yaşlı popülasyonda daha 

belirgin olup, yaş arttıkça daha da artmaktadır. 

Bu sonuçlara dayanarak yazarlar, sabit oran kriterinin 

kullanılmasının yaşlılarda neden olduğu 

fazladan KOAH tanısı koymadaki hatanın LLN 

yöntemiyle azaltılabileceğini ileri sürmüşlerdir. 

Çalışmada tüm yaş gruplarında bu iki yöntem 

karşılaştırıldığında ise yaşlı grupta LLN metodu 

fazladan KOAH tanısını azaltırken, genç grupta 

LLN metodunun fazladan tanı koydurduğu gözlenmiştir. 

Benzer sonuçlar başka araştırmacılar 

tarafından da ortaya konulmuştur. Hâlâ KOAH 

tanısı için herkesçe kabul görmüş bir kriter 

bulunmaması ve rehberlerin çoğunun kendi 

yerel tanı kriterlerini kullanması aynı popülasyonda, 

kullanılan tanı kriterine bağlı olarak 

KOAH prevalansında önemli farklılıklara yol 

açmaktadır. 

FEV 1 

/FVC < 0.70 uç yaşlarda yanlış tanı mı 

koyuyor, sorusundan yola çıkılarak, ATS standartlarına 

uygun 1503 spirometrik ölçümün 

değerlendirildiği bir araştırmada yaş, cins, ırk, 

boy ve ağırlığın dikkate alınarak KOAH tanısı 

için sabit oran ve LLN kriterlerinin kullanılması 

durumunda çalışmaya alınanların %7.5’inde 

(112/1503) tanıda bir uyumsuzluk söz konusu 

olmuştur. Bu oran özellikle ilerleyen yaşla beraber 

istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artmıştır. 

KOAH tanısında metodlar arası uyumsuzluğun 

özellikle ileri yaşlarda ve çok uzun boylularda 

arttığını gösteren başka çalışmalar da yayımlanmıştır. 

Uyumsuz obstrüktif olguların daha 

yaşlı, erkek, hiç sigara içmemiş, daha az FEV 1 

bozulmasına ve daha az solunumsal semptoma 

sahip oldukları, istatistiksel olarak anlamlı ölçüde 

fazla kalp hastalığı varlığı bildirilmektedir 

(%27.2’ye karşı %7.3, p = 0.015). KOAH tanısı 

için gösterge kabul edilen hava yolu darlığının 

yaşla ve kardiyovasküler hastalık sıklığı ile 

anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir. Bu 

sonuçlara dayanarak KOAH tanısı için mevcut 

kriterlerin yeniden gözden geçirilmesi ve 

FEV 1 

/FVC < 0.70 kriterinin FEV 1 

/FVC < 0.65 

şeklinde değiştirilmesi önerilmiştir. Bu oranın 

%70’in altında olma sıklığı sigara içmeye devam 

eden, erkek ve 70 yaş üstü grupta en fazla 

olmakla beraber, her iki cinste de sigaradan 

bağımsız olarak yaşlanmayla azalmaktadır. Bu 

durumda özellikle kadınlarda KOAH prevalansındaki 

artışın doğru bir tespit olup olmadığının 

yeniden irdelenmesi söz konusu olabilir. 

Sonuç olarak, KOAH genellikle olduğundan az 

tanı alan bir hastalıktır ama bu durum güncel 

rehberlerin önerdiği sabit oran kriteri kullanıldığında 

yaşlılar için farklılık göstermektedir. 

FEV 1 

/FVC < 0.70 kriteri akciğer fonksiyon ölçümü 

için pratik bir yol olmakla beraber, bu kadar 

geniş bir yaş grubunda KOAH tanısı için pratik 

olmaktan ileri gidemeyecek, fazla basitleştirilmiş 

bir yöntem gibi görünmektedir. Birçok 

çalışmanın sonucuna göre özellikle yaşlılarda 

KOAH için tanısal kriterlerin belirlenmesi sırasında 

keyfi davranılması yerine kişilerin bireysel 

özellikleri ile birlikte, KOAH’ın önemli klinik 

özelliklerinin de (semptom prevalansı, mortalite 

riski, komorbid durumlar) dikkate alınması 

gerekmektedir. 


DEĞERLENDİRME 

Prof. Dr. Mecit Süerdem 

GOLD 2011 ile Değişenler 

Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp 

Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana 

Bilim Dalı, Konya 

KOAH’ın tanımlaması son GOLD güncellemesinde de önemli 

oranda değiştirilmedi. Ancak hastalığın özelliklerini daha net 

tanımlayabilmek amacıyla kullanılan bazı ifadeler değiştirildi. 

Aşağıda yer alan tanımlama, rehberdeki tanımlamanın özünü 

değiştirmeden farklı bir cümle kalıbı ile tarafımdan oluşturulmuştur. 

“Zararlı partiküller ile gazların hava yollarında ve akciğerlerde 

anormal inflamatuar yanıtı ile birlikte ortaya çıkan KOAH; genellikle 

ilerleyici ve kalıcı hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize olan, 

alevlenmeler ve komorbiditeler ile şiddeti artan önlenebilir ve 

tedavi edilebilir bir hastalıktır.” 

KOAH’ın her evresi için karakteristik özellikler (alevlenme, hospitalizasyon 

ve mortalite riskleri) iyi bilinmektedir. Ancak KOAH evrelemesinde 

temel olarak alınan postbronkodilatör beklenen değere 

göre FEV 1 

oranı nefes darlığı, egzersiz kısıtlanması ve yaşam kalitesinin 

göstergesi olarak kabul edilemez. Dolayısıyla tek başına 

postbronkodilatör FEV 1 

değerine dayalı evreleme sistemi uygun 

değildir. Bu nedenle GOLD 2011 ile spirometrik anormalliklerin 

yanı sıra hastaların semptomlarının ölçümüne ve alevlenme temelli 

olarak gelecekle ilgili risklere dayalı yeni bir değerlendirme sistemi 

geliştirilmiş ve bu sisteme yönelik olarak hastaları gruplara ayıran 

yeni bir sınıflandırma sistemi oluşturulmuştur. Tedavi algoritması 

da bu sınıflandırmaya yönelik 

olarak gruplandırılmıştır. 

Böylece KOAH tedavisi sadece 

semptomları azaltmaya yönelik 

girişimlerle sınırlı kalmayıp aynı 

zamanda gelecekte oluşabilecek 

riskleri önlemeye yönelik 

çabaları da içerecektir. Yeni 

tedavi algoritmasının getirdiği 

önemli bir yenilik de tedavi 

seçeneklerinin hasta merkezli 

olarak hastanın ihtiyaçlarına 

göre ayarlanabilmesidir. 



KOAH’ta semptomlar, spirometrik evreleme ve gelecekteki alevlenme risklerinin kullanıldığı 

gruplama sistemi 

Semptomlar, Spirometrik Sınıflandırma ve Gelecekteki Alevlenme 

Riski arasındaki Bağlantı 

Risk 

(Hava Akımı Kısıtlanması GOLD Sınıflandırması) 

4 

3 

2 

1 

(C) 

(A) 

(D) 

(B) 

≥2 

1 

0 

Risk 

(Alevlenme Öyküsü) 

mMRC < 2 

CAT < 10 

mMRC ≥ 2 

CAT ≥ 10 

Semptomlar 

(mMRC ya da CAT skoru) 

Grup A: Düşük risk, az semptomlar 

GOLD 1 veya GOLD 2 (hafif veya orta) hava akımı kısıtlanması ve/veya 

≤1 alevlenme/yıl ve mMRC


mMRC (Modified Medical Research Council) Dispne Skalası 

Evre Nefes Darlığı (Tanımlama) 

0 Sadece ağır egzersizde nefes darlığı 

1 Düz yolda hızlı yürüme ve hafif yokuşta tırmanırken nefes darlığı 

2 Düz yolda yürüme esnasında nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarından geride kalma veya nefes darlığını 

azaltmak için arada durma ihtiyacı hissetme 

3 Düz yolda birkaç dakika yürümede nefes darlığı 

4 Evden dışarıya çıkamamak ve giyinirken dahi nefes darlığı hissetmek 

Adınız: 

Bugünün Tarihi: 

KOAH’ınız ne durumda? KOAH Değerlendirme Testini 

uygulayın 

Bu anket, KOAH'ın sağlığınıza ve günlük yaşamınıza olan etkisinin değerlendirilmesinde size ve sağlık çalışanına 

yardımcı olacaktır. Cevaplarınız ve test puanınız, siz ve sağlık çalışanınız tarafından hastalığınızın tedavisinde 

gelişme sağlamak ve bundan en fazla faydayı elde etmeniz için kullanılabilir. 

Aşağıdaki her madde için, şu andaki durumunuzu en iyi tanımlayan kutuya (X) işareti koyun. Her soru için sadece bir 

cevap seçtiğinizden emin olun. 

Örnek: Çok mutluyum 

0 1 2 3 4 5 

Çok kederliyim 

SKOR 

Hiç öksürmüyorum 0 1 2 3 4 5 

Sürekli öksürüyorum 

Akciğerlerimde hiç balgam 

yok 

0 1 2 3 4 5 

Akciğerlerim tamamen 

balgam dolu 

Göğsümde hiç 

tıkanma/daralma 

hissetmiyorum 

0 1 2 3 4 5 

Göğsümde çok daralma var 

Yokuş veya bir kat 

merdiven çıktığımda 

nefesim daralmıyor 

0 1 2 3 4 5 

Yokuş veya bir kat merdiven 

çıktığımda nefesim çok 

daralıyor 

Evdeki hareketlerimde hiç 

zorlanmıyorum 

0 1 2 3 4 5 

Evdeki hareketlerimde çok 

zorlanıyorum 

Akciğerlerimin durumuna 

rağmen evimden dışarı 

çıkmaya çekinmiyorum 

0 1 2 3 4 5 

Akciğerlerimin durumu 

nedeniyle evimden dışarı 

çıkmaya çekiniyorum 

Rahat uyuyorum 

0 1 2 3 4 5 

Akciğerlerimin durumu 

nedeniyle rahat 

uyuyamıyorum 

Kendimi çok güçlü/enerjik 

hissediyorum 

0 1 2 3 4 5 

Kendimi hiç güçlü/enerjik 

hissetmiyorum 

KOAH Değerlendirme Testi ve CAT logosu, GlaxoSmithKline 

şirketler grubunun ticari markalarıdır. 

© 2009 GlaxoSmithKline. Bütün hakları saklıdır. 

TOPLAM SKOR 



KOAH’TA FARMAKOLOJİK TEDAVİ 

GRUP İLK SEÇENEK İKİNCİ SEÇENEK ALTERNATİF* 

A SAAC prn veya LAAC veya Teofilin 

SABA prn 

LABA veya 

SABA+SAAC 

B LAAC veya LAAC+LABA Teofilin 

LABA 

SABA +/veya SAAC 

C İKS + LAAC+LABA Teofilin 

LABA veya LAAC 

SABA +/veya SAAC 

PDE4 inh. (endikasyonda) 

D İKS + İKS+(LAAC+LABA) Teofilin 

LABA veya LAAC veya SAB +/veya SAAC 

İKS+(LABA + PDE4 inh.) 

Karbosistein 

veya 

LAAC+PDE4 inh 

veya 

İKS+LAAC 

veya 

LAAC+LABA 

İKS: İnhaler kortikosteroid, PDE4 inh.: Fosfodiesteraz 4 inhibitörü 

LAAC: Uzun etkili antikolinerjik, LABA: Uzun etkili beta-2 agonist 

SAAC: Kısa etkili antikolinerjik, SABA: Kısa etkili beta-2 agonist 

(*): İlaçlar diğer tedavi seçeneklerine eklenebilir veya tek kullanılabilir. 

Tedavi algoritması hakkında kişisel düşüncelerimi 

de sizlere bu paragrafta aktarmak istiyorum. 

Algoritmada dipnot olarak alternatif tedavi 

seçeneklerinin birinci ve ikinci seçeneklere ek 

olarak kullanılabileceği gibi tek olarak da kullanılabilecekleri 

belirtilmiştir. Ancak düz yolda 

yürümenin dahi nefes darlığı yarattığı Grup B ve 

Grup D hastalarında teofilinin tek başına kullanılması 

yeterli semptomatik düzelme sağlayamaz. 

Diğer yandan rehberde uzun etkili bronkodilatörlerin 

kısa etkili olanlara tercih edilmesi 

gerektiği tavsiyesi yer almasına rağmen alternatif 

tedavi seçenekleri içinde yer alan kısa etkili 

inhaler ilaçların tek başlarına semptomatik olan 

ve/veya spirometrik olarak Evre 3 ve 4 grupları 

içinde bulunan hastalara önerilmesi de yine bir 

tartışma konusu yaratmaktadır. Fosfodiesteraz 4 

inhibitörü olan roflumilastın klinik çalışmalardan 

elde edilen verileri dikkate alındığında, bu ilacın 

Grup C ve D hastalarda gelecekte ilk seçenekler 

arasına gireceğini düşünüyorum. Yine bu veriler 

nedeniyle roflumilastın Grup C hastalarında 

alternatif tedavi olarak değil ikinci seçenek grubuna 

dahil edilmesi gerektiği kanaatindeyim. 

Diğer bir geliştirilmesi gereken nokta da KOAH 

fenotiplerine göre tedavilerin modifiye edilmesidir. 

Spirometrik evrelemeye bakılmaksızın kronik 

bronşit ve/veya sık alevlenmelerle seyreden 

fenotiplerde İKS tedavisinin uygulanabileceği 

de tavsiyeler arasında yer alabilirdi. 

Stabil KOAH tedavisinden amaçlananlar iki başlık 

altında toplanmaktadır. 

• Semptomları azalt 

– Semptomları azalt 

– Egzersiz toleransını artır 

– Yaşam kalitesini düzelt 

• Riskleri azalt 

– Hastalığın progresyonunu önle 

– Alevlenmeleri önle ve tedavi et 

– Mortaliteyi azalt 

GOLD 2011’de tedavide dikkat çekilen önemli 

başlıklar aşağıdaki gibi özetlenebilir. 

• Sigara içmeye devam edenlerde sigaranın 

bırakılması için farmakoterapi ve nikotin replasman 

tedavisi gerekli olabilir. 

• Farmakolojik tedavi semptomlar ile alevlenme 

sıklığı ve şiddetini azaltır, yaşam kalitesini 

ve egzersiz toleransını artırır. Farmakoterapi 



uzun dönemde akciğer fonksiyonları kaybını 

yavaşlatmaz. 

• Her farmakolojik tedavi hastaya spesifik, şiddete 

yönelik ve hastanın yanıtına göre planlanmalıdır. 

• İnfluenza ve pnömoni aşıları her hastaya 

uygulanmalıdır. İnfluenza aşısı alt solunum 

sistemi enfeksiyonlarına bağlı hastaneye yatış 

gibi ciddi hastalıkları ve ölüm riskini azaltabilir. 

Aşılar yaşlı, ağır evrede bulunan veya kardiyak 

komorbiditesi bulunan hastalarda çok 

daha etkilidir. 

• Uzun etkili beta-2 agonistler ve antikolinerjikler 

kısa etkililer yerine tercih edilmelidir. 

• Yüksek alevlenme riski olan hastalarda uzun 

süreli İKS uzun etkili bronkodilatör ilaçlara 

eklenmelidir. 

• Fosfodiesteraz inhibitörü olan roflumilast 

FEV 1 

BİR ÇALIŞMA 

ÖZETİ 

Prof. Dr. Arzu Mirici 

Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp 

Fakültesi Göğüs Hastalıkları 

Anabilim Dalı, Çanakkale 

KOAH Alevlenmelerinden 

Sonra Pulmoner 

Rehabilitasyon 

Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. 

Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 

The Cochrane Review 2011;1-42 

Sağlık çalışanlarının kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ile 

en sık karşılaştıkları dönem alevlenme dönemleridir. Bu dönemin 

hem hastalanma ve ölüm hem de maliyet açısından önemli değişikliklere 

yol açtığı bilinmektedir. Öte yandan pulmoner rehabilitasyon 

yaklaşımlarının KOAH tedavisindeki yeri son yıllarda daha 

belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Ancak alevlenme dönemlerinin 

ardından yapılan rehabilitasyon girişimleri yeterince incelenmemiştir. 

Bu yazıda KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye başvuran 

kişilerin alevlenme sonrasında pulmoner rehabilitasyon programlarına 

alınmalarının etkilerini araştıran çalışmaların toplu bir 

değerlendirmesini görüyoruz. 

KOAH alevlenmelerinden sonra uygulanan rehabilitasyon çalışmalarının 

sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kapsamlı veri 

tabanlarından ve COCHRANE çalışma kayıtlarından yararlanılmıştır. 

Değerlendirmede birincil amaç, alevlenme nedeniyle tekrar 

hastaneye başvurmayı belirlemektir. İkincil amaçlar ise; sağlığa 

bağlı yaşam kalitesi, ölüm, alevlenme hızı, poliklinik başvurusu, 

hastanede yatış süresi, yürüme testleriyle ölçülen fonksiyonel 

egzersiz kapasitesi, maksimal egzersiz kapasitesi uygulamalarının 

yan etkiler ve maliyet konuları olmuştur. 

Bu derlemede 9 çalışmada toplam 432 hastaya alevlenme sonrasında 

yapılan herhangi bir pulmoner rehabilitasyon yaklaşımının 

sonuçları analiz edilmiştir. Tüm olgularda önerilen pulmoner 

rehabilitasyon programını tamamlama oranı %40-94 arasında, 



ÖZETİ 

ortalama %77 oranında gerçekleşmiştir. Birincil 

amaç olarak, yeniden hastane başvurusuna 

bakıldığında; 25 hafta boyunca pulmoner rehabilitasyona 

alınmayan kontrol grubundaki her 

100 hastadan 40’ı tekrar hastaneye başvururken, 

rehabilitasyon uygulanan grupta her 100 

hastadan 13’ü tekrar hastaneye başvurmuştur 

(Şekil 1). 

Ölüm oranları değerlendirildiğinde ise farklı 

çalışmalarda 3-48 ay (ortalama 10.7 hafta) izlenen 

olgularda alevlenme sonrası rehabilitasyonun 

ölüm oranlarını da anlamlı şekilde azalttığı 

gösterilmiştir. Kontrol grubunda her 100 hastanın 

29’u takip süresinde yaşamını kaybederken, 

rehabilitasyon grubunda her 100 hastanın 10’u 

yaşamını kaybetmiştir. Başka bir deyişle rehabilitasyona 

almak her yüz hastada 19 hastanın 

yaşamına devamını sağlayabilmektedir (Şekil 2). 

Pulmoner rehabilitasyonun yaşam kalitesine etkisini 

değerlendirmek amacıyla çeşitli anketler kullanılmaktadır. 

Bu derlemede toplam 259 olguda 

CRQ (kronik solunum anketi) kullanan beş çalışma 

ile 128 olgunun yer aldığı SGRQ (St. George 

Solunum Anketi) kullanan üç çalışma ele alınmıştır. 

Kronik solunum anketi kullanan çalışmalarda, 

alevlenme döneminden sonra rehabilitasyon 

uygulananlarda, hem yorgunluk (0.16’ya 1.45), 

hem dispne (0.35’e 1.58) hem de totalde, kontrol 

grubuna göre anlamlı fark saptanmıştır. 

SGRQ anketi kullanan üç çalışmanın analizi sonucunda 

semptom bölümü dışında kalan etki 

(-13.94 birim fark), aktivite sınırlaması (-9.94 birim 

Şekil 1 Taburcu edildikten sonraki 25 hafta boyunca pulmoner rehabilitasyon programına alınmayan 

her 100 hastanın 40’ı tekrar hastaneye yatırılırken, bu oran pulmoner rehabilitasyon programına 

alınan her 100 hastada 13 olarak gerçekleşmiştir. 



ÖZETİ 

Şekil 2 107 haftalık takip boyunca pulmoner rehabilitasyon programına alınmayan her 100 hastanın 29’u 

yaşamını kaybederken, pulmoner rehabilitasyona alınan her 100 hastanın 10’u yaşamını kaybetmiştir. 

fark) ve total skorda (-9.88 birim fark) çalışma 

grubunda anlamlı derecede daha iyi sonuçlar 

alınmıştır. Semptom bölümünde ise SGRQ’de 

tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında 

anlamlı sonuç için ulaşılması gereken 4 birimlik 

iyileşmeye ulaşılamamıştır. Hatta bir çalışmada 

semptom açısından artış olduğu gösterilmiştir. 

Egzersiz performansı, 300 hastada yürüme 

mekik testi ve 128 hastada altı dakika yürüme 

testi ile değerlendirilmiştir. Yürüme mekik testi 

yapılan olgularda rehabilitasyon uygulanan 

grupta, standart tedavi ile karşılaştırıldığında 

64-215 metre arasında artış saptanmakla birlikte, 

iki çalışmada rehabilitasyon grubunda 2-15 

metre arasında değişen azalmalar görülmüştür. 

Yan etki değerlendirmesi yapılan 168 olguda 

yan etkiye rastlanmadığı bildirilmektedir. 

Sonuç olarak, alevlenme sonrasında pulmoner 

rehabilitasyon uygulamaları tekrar hastaneye 

başvurmayı ve ölüm oranını azaltmakta, yaşam 

kalitesi ve egzersiz performansını olumlu yönde 

etkilemektedir. İncelenen çalışmaların hiçbirinde 

rehabilitasyon uygulamalarına bağlı yan etki 

gözlenmemiştir. 


RÖPORTAJ 

Uzman Fizyoterapist 

Gökşen Kuran 

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi 

Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, 

İstanbul 

Pulmoner Rehabilitasyon 

ve KOAH 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Merhaba. Söyleşiyi kabul ettiğiniz 

için teşekkür ederim. Pulmoner rehabilitasyon programına katılmış 

bir KOAH ve bronşektazi hastası olarak sizinle bu söyleşiyi 

yapmak istedik. Kaç yıldır KOAH ve bronşektazi hastasısınız? 

Fahrettin Bulut: Şikayetlerim vardı ama 2003’te tanı kondu. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Kaç yıl sigara kullandınız? Hâlâ içiyor 

musunuz? 

Fahrettin Bulut: On iki-13 yıl kullandım. Bırakalı 16 yıl oldu. 

Sürekli öksürük şikayetim oldu. Doktor sigarayı bırakmam 

gerektiğini söyledi. Üç ay düşündüm. Sonra da kendi kendime 

“Doktor bana söylediyse bir sebebi vardır” diye düşündüm ve 

sigarayı bıraktım. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: 

Hastalığınızı ilk olarak nasıl fark 

ettiniz? 

Fahrettin Bulut: Çalışırken 

öksürük, balgam, baş ağrısı ve 

nefes darlığım oluyordu. Bu 

şikayetlerle doktora gittim. 

Doktor ciğerlerimde iki taraflı 

yara olduğunu söyledi. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: 

Nefes darlığınız özellikle ne 

zaman ortaya çıkıyordu? 

Fahrettin Bulut: Dönerci ustasıydım. 

İş sırasında nefes darlığım 

oluyordu. Malulen emekli 


RÖPORTAJ 

olmak zorunda kaldım. Şu anda özellikle yokuş 

çıkarken nefes darlığım oluyor. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Öksürük ve balgamınız 

çok muydu? 

Fahrettin Bulut: Konuşurken bile ara ara öksürüğüm 

oluyordu. Şu anda öksürüğüm de balgamım 

da azaldı. Sabah kalkıp lavaboya gittiğimde 

öksürüğüm ve balgamım oluyordu. Çay bardağının 

yarısı kadar balgam çıkarıyordum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Sık sık acile başvurmak 

veya hastaneye yatmak zorunda kalıyor 

muydunuz? 

Fahrettin Bulut: Her yıl kış aylarında hastanede 

yatmak zorunda kalıyordum. Acile gidip rahatlatıcı 

almak zorunda kalıyordum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Pulmoner rehabilitasyon 

programı sonrasında kendinizde ne gibi 

değişiklikler hissettiniz? 

Fahrettin Bulut: Bayağı değişiklik hissettim. 

Daha iyiyim ve rahatım. Öğrettiğiniz tekniklerle 

balgamımı daha rahat atabiliyorum. Daha rahat 

nefes alabiliyorum. Bazen kendimi deniyorum, 

biraz daha fazla yürümeye çalışıyorum. Öncesine 

göre daha rahat yürüyebiliyorum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: PR sonrası nefes 

darlığı ile başa çıkabiliyor musunuz? 

Fahrettin Bulut: Nefes darlığım olduğunda 

bana gösterdiğiniz rahatlatıcı egzersizleri yapıyorum. 

Daha çabuk rahatlıyorum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Fizyoterapi sonrası 

balgam çıkarmanız kolaylaştı mı? 

Fahrettin Bulut: Çok kolaylaştı. Çok zorlanmadan 

balgamımı atabiliyorum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Egzersiz kapasitenizin 

arttığını hissediyor musunuz? 

Fahrettin Bulut: Evet kesinlikle. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: İşlerinizi yaparken 

yorgunluk hissinizde azalma oldu mu? 

Fahrettin Bulut: Ev içerisinde zaten daha basit işler 

yapıyorum. Onları yaparken öncesine göre daha 

rahatım. Alışverişimi de kendim yapabiliyorum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Acil başvurularınız 

ve hastane yatışlarınızda değişiklik oldu mu? 

Fahrettin Bulut: Artık yalnızca normal kontrollerime 

geliyorum. Acile eskisi kadar çok gitmek 

zorunda kalmıyorum. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Sizce bu programın 

hayatınızdaki en belirgin etkisi neydi? 

Fahrettin Bulut: Balgamımı daha rahat atıyorum, 

nefes darlığım azaldı. Bu beni çok rahatlatıyor. 

Fizyoterapist Gökşen Kuran: KOAH’lı hastalara 

PR programına katılmalarını önerir misiniz? 

Fahrettin Bulut: Tabii, kesinlikle öneririm. Ben 

çok faydasını gördüm. Diğer hastaların da bundan 

faydalanmalarını isterim. 


LİTERATÜR 

ÖZETLERİ 

UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ 

ALTINDA OLAN KOAH 

HASTALARININ UZUN DÖNEM 

TAKİBİ 

Hazırlayan: Prof. Dr. Hakan Günen 

Long-term follow-up of COPD patients on 

long-term oxygen treatment 

Gülbaş G, Günen H, İn E, Kılıç T 

IJCP 2011:In press 

Ciddi hipoksemisi olan KOAH hastalarında 

uzun süreli oksijen kullanımı (USOT) tüm rehberlerce 

önerilmektedir. Bu tip hastalarda uzun 

süreli oksijen kullanımının yaşam süresini uzattığı 

düşünülmektedir. Konu hakkındaki tüm bilgiler 

yaklaşık 30 yıl önce az sayıda hasta üzerinde 

yapılan ve metodolojik problemleri olan iki 

çalışmaya (MRC ve NOTT çalışmaları) dayanmaktadır. 

Etik nedenlerden dolayı bu çalışmaların 

bulguları daha ileri çalışmalarla test edilememiştir. 

Bu çalışma USOT tedavisi reçete edilen hastalardan 

bu tedaviyi uygun kullananlarla uygun 

kullanmayanların uzun dönem takiplerinde 

yaşam süreleri açısından karşılaştırılması amacı 

ile planlanmıştır. Ciddi hipoksemisi olup da 

(PaO 2 

≤ 55 mmHg veya SaO 2 

≤ 88; PaO 2 

56-59 

mmHg veya SaO 2 

89 olup da hematokrit>55 

veya konjestif kalp yetmezliği veya pulmoner 

hipertansiyonu olanlar) oksijen konsantratörü 

reçete edilen tüm hastalar çalışmaya dahil edildi 

(n=267). Hastaların başlangıca ait demografik, 

hematolojik, biyokimyasal değerleri ile arter 

kangazı ve solunum fonksiyon testi bilgileri kaydedildi. 

Hastalar günlük ortalama oksijen konsantratörü 

kullanım sürelerine göre üç gruba 

ayrıldılar. Grup 1’in hiç kullanmayan hastalardan, 

Grup 2’nin 15 saatten az kullanan hastalardan, 

Grup 3’ün ise 15 saat ve daha fazla kullanan 

hastalardan oluşturulması planlandı. Daha 

sonra hastalar beş yıl süre ile sağkalım yönünden 

takip altına alındı. 

Çalışmayı 228 hasta tamamladı. Grup 1’deki 

hasta sayısı 55, Grup 2’deki hasta sayısı 112, 

Grup 3’teki hasta sayısı ise 61 idi. Tüm hastaların 

ortalama yaşı 69.6 idi ve %14’ü kadın hastalardan 

oluşuyordu. Grup 2’deki hastalar günde 

ortalama 6.7 saat oksijen kullanırken, Grup 3’teki 

hastalar 18.1 saat oksijen kullandılar. Tüm hastalar 

için ortalama takip süresi 27.8 ay olurken, 

medyan yaşam süresi 29 ay olarak hesaplandı. 

Sağ kalan hastalardaki en kısa takip süresi 24 ay 

olarak gerçekleşti. Gruplar medyan yaşam sürelerine 

göre analiz edildiğinde Grup 1’deki hastaların 

medyan yaşam süresi 19.5 ay, Grup 2’dekilerin 

32.5 ay ve Grup 3’tekilerin ise 30 ay olarak 

bulundu. Kaplan-Meier analizine göre beş yıllık 

takip süreleri göz önüne alındığında gruplar arasında 

mortalite oranları bakımından belirgin fark 

saptanmadı (Şekil 1). Sadece ilk iki yıllık takip 

süresi bakımından tekrar yapılan değerlendirmede 

Grup 2 ve 3 hastalar Grup 1 ile karşılaştırıldığında 

Grup 2’deki mortalitenin birinci ve ikinci yıl 

sonunda Grup 1’e göre istatistiki olarak daha iyi 

olduğu belirlendi (sırası ile p=0.027 ve p=0.047). 

Grup 1 ve Grup 3 ilk iki yıllık yaşam oranları bakımından 

karşılaştırıldığında ise istatistiki olarak 

anlamlı olmasa da muhtemelen hasta sayısının az 

olmasından dolayı Grup 3 lehine anlamlı olmaya 

doğru bir trend görüldü (sırası ile p=0.11 ve 

p=0.093). Cox regresyon analizi ile çalışmaya alınan 

hasta gruplarında mortalite üzerine etkili bir 

parametre saptanamadı. 

Oksijen konsantratörü kullanım gereksinimi olan 

ciddi hipoksemili KOAH’lı hastaların yaklaşık 

%75’i beş yıl içerisinde hayatını kaybetmişlerdir. 

Beş yıllık uzun vadede oksijen kullanımının 

KOAH’lı hastalarda sağkalım yönünden olumlu 

bir katkısı tespit edilememiştir. Düzenli ve 

düzensiz oksijen kullanımları arasında sağkalım 

yönünden fark saptanmazken, ilk iki yıllık sürede 

düzenli veya düzensiz de olsa oksijen konsantratörü 

kullananların sağ kalma ihtimali hiç kullanmayanlara 

göre daha yüksek bulunmuştur. Bu 

çalışmanın bulgularının randomize gruplar içeren 

yeni çalışmalarla desteklenmesi gerektiği 

düşünülmektedir. 


LİTERATÜR 

ÖZETLERİ 

KOAH’TA Ω3 VE Ω6 YAĞ ASİDİ 

ALIMI İLE SERUM İNFLAMATUAR 

BELİRTEÇLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ 

Hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Gazi Gülbaş 

Association between Ω3 ve Ω6 fatty acid intakes 

and serum inflammatory markers in COPD 

de Batlle J, Sauleda J, Balcells E, Gomez FP, 

Mendez M, Rodriguez E, Barreiro E, Ferrer JJ, 

Romieu I, Gea J, Antό JM, Aymerich JG, 

PAC-COPD Study Group 

Journal of Nutritional Biochemistry 2011; Article in 

press. 

KOAH, sigaranın artırdığı inflamasyon ve oksidatif 

stres ile ilişkili kompleks kronik inflamasyonla 

karakterize bir hastalıktır. Bu kalıcı inflamatuar 

durum, sadece akciğerler ile sınırlı olmayıp, 

akciğer dışı organ ve dokuları da içermektedir. 

KOAH alevlenmeleri süresince sistemik inflamatuar 

belirteçlerin düzeyinin artışı, KOAH gelişiminde 

inflamatuar oluşumun anahtar rol oynadığını 

gösterir. 

Ω3 ve Ω6 yağ asitlerinin dahil olduğu poliansatüre 

yağ asitlerinin (PAYA) diyetle alımının 

KOAH’taki kalıcı inflamasyonu modüle edebileceği 

bir hipotezdir. Ancak şimdiye kadar bu 

hipotez test edilmemiştir. Ω3 yağ asitlerinin 

çoğunlukla antiinflamatuar aktiviteyi artırdığı 

bilinir. Aksine, Ω6 yağ asitleri proinflamatuar 

eikosanoidlerin en belirgin prekürsörü olmasından 

dolayı, çoğunlukla proinflamatuar aktiviteyi 

artırır. Diyetle fazla miktarda Ω3 ve az miktarda 

Ω6 yağ asitlerinin alımının dolaşımda daha 

düşük inflamatuar mediatör düzeyine yol açabileceği 

savunulmaktadır. 

Ocak-2004 ile Mart 2006 tarihleri arasında, 

İspanya’daki dokuz üniversite hastanesinden 

taburcu edildikten sonraki dönemde en az üç ay 

klinik olarak stabil ve post-bronkodilatör 1. saniyedeki 

zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye 

(FEV 1 

/FVC) oranı

LİTERATÜR 

ÖZETLERİ 

Çalışma klinik olarak stabil 250 KOAH’lı hastada 

ilk defa diyetle Ω3 ve Ω6 yağ asitlerinin alımının 

serum inflamatuar belirteçleriyle ilişkisini göstermiştir. 

Spesifik olarak, diyetle AA (proinflamatuar, 

Ω6 yağ asidi) alımı, serum IL-6 ve CRP düzeyinde 

artmış risk ile ilişkili iken, diyetle yüksek 

miktarda ALA (anti-inflamatuar, Ω3 yağ asidi) 

alımı serum TNF-α düzeyinde yükselme riskini 

azaltma ile ilişkili bulundu. 

Bu çalışmadaki ALA alımı ile TNF-α arasındaki 

ters orantılı ilişki, sağlıklı bireylerle kardiyovasküler 

hastalığı olan bireyler arasında yapılan bir 

kardiyoloji çalışması ile uyumlu idi. 

Proinflamatuar mediatörlerle, diyet Ω6 yağ asitleri 

arasındaki ilişki oldukça karışık ve kolay tahmin 

edilebilir olmamasına rağmen, çalışma 

sonuçları Ω6 yağ asitlerinin proinflamatuar olabileceği 

varsayımı ile uyumlu bulunmuştur. 

Hollanda’da yürütülen 25 yıllık bir prospektif 

çalışmada, Ω3 yağ asitleri arasında bir ilişki bulunamamasına 

rağmen, LA alımı ile kronik solunum 

yolu hastalıkları insidansı arasında artmış 

bir risk bulunmuştu (RR=1.55, %95 GA=1.11- 

2.16). Şaşırtıcı şekilde, gıdalarla sadece Ω3 yağ 

asitlerinin alımı azaldığında, Ω6 yağ asitlerinin 

proinflamatuar aktivitesinin ortaya çıktığını gösteren 

kesitsel çalışmalar vardır. 

Farklı tip PAYA kaynaklı pro- ve anti-inflamatuar 

mediatörlerin üretimi ile ilgili biyokimyasal kanıtlar, 

bu çalışmanın bulgularını desteklemektedir. 

EPA ve DHA çeşitli yollarla antiinflamatuar aktiviteye 

aracılık ederler. Bu yollardan biri, Ω3 yağ 

asitlerinin lipid membrana bağlanarak veya 

direkt lipooksijenaz ve siklooksijenaz için substrat 

olarak biyoaktif mediatörlerin daha az sentezlenmesine 

yol açarak, AA metabolizmasının 

inhibisyonuna neden olmasıdır. İlave olarak, 

EPA ve DHA, sitokin ekspresyonunun azalmasına 

yol açan, NF-κβ DNA-bağlayıcı proinflamatuar 

aktivitesini azaltır. LA’nın dönüşümü ile de 

oluşan AA, proinflamatuar aktiviteleri baskın 

eikosanoidlerin (prostaglandinler, prostasiklinler, 

tromboksanlar ve lökotrienler) en belirgin 

prekürsörüdür. Gerçi lipoksinler ve resolvinler 

gibi antiinflamatuar aktiviteye sahip mediatörler 

de AA kaskatından kaynaklansa da, bunlar kaskadın 

küçük bir parçasını oluşturur. 

Diyetle PAYA alımı ile IL-8 arasında bir ilişkinin 

bulunamamış olması, bu sitokinin spesifik fonksiyonu 

ile açıklanabilir. IL-8, nötrofillerin birikimi 

ve aktivasyonu için gerekli olan güçlü kemoatraktandır. 

IL-8 sigara içen amfizemlilerin bronkoalveoler 

lavaj (BAL) sıvısında daha önce artmış 

bulunmuştur. Bu nedenle IL-8’in sistemik inflamatuar 

belirteç olmaktan ziyade lokal olabileceği 

düşünülebilir. 

Sadece yağ asitlerinin düzeyinden ziyade Ω3 ve 

Ω6 yağ asitlerinin oranını değerlendirmek daha 

doğru olacaktır. Bu çalışma ALA/LA ve EPA/AA 

oranları ile inflamatuar belirteçler arasındaki 8 

ilişkiden 7’sini kurgulanmış hipotezle uyumlu 

buldu. Ancak sonuçların hiçbirinde istatistiksel 

anlamlılık tespit edilemedi. DHA/AA oranı ile 

TNF-α düzeyi arasında ters orantı vardı ve fark 

istatistiksel olarak anlamlıydı. 

Çalışmanın sınırlayıcılarına (a) bir gıda sıklık 

anketinin kullanımından dolayı diyetle alınan 

yağ asitlerinin tahmininde ölçüm hatası yapılması 

ihtimali, (b) çalışma hastalarının PAYA alım 

düzeyindeki değişkenliklerin düşük olması ve (c) 

kısa dönemde değişkenliğe sahip olabilen inflamatuar 

belirteçlerle ilgili tekrarlanabilir verilerin 

eksikliği dahil edilebilir. 

Sonuç olarak bu çalışma KOAH’lı hastalarda 

diyetle Ω3 ve Ω6 yağ asitleri alımı ile inflamatuar 

belirteçler arasındaki ilişkiye ilk kanıtları sunmaktadır. 

Çalışmanın bazı sınırlayıcıları olduğu kabul 

edilmektedir. Bu bulguların diyet alışkanlıkları 

daha fazla değişkenlik gösteren çok sayıda 

KOAH’lı hasta ile tekrarlanmasına ihtiyaç vardır. 

Gelecek araştırmalarda lokal ve sistemik inflamatuvar 

belirteçlerin her ikisi de değerlendirilmelidir. 

Böylesi bir yaklaşım KOAH’ta PAYA alımına 

kapsamlı bir bakış için imkan sağlayacaktır. 


LİTERATÜR 

ÖZETLERİ 

KOAH’LI HASTALARDA 6 DAKİKA 

YÜRÜME TESTİNİN 

TEKRARLANABİLİRLİĞİ 

Hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu 

Reproducibility of 6-minute walking test in patients 

with COPD 

Hernandes NA, Wouters EFM, Meijer K, 

Annegarn J, Pitta F and Spruit MA 

Eur Respir J 2011; 38: 261–267 

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hava 

akım kısıtlılığı, egzersiz intoleransı ve fiziksel 

inaktivite ile karakterize sistemik bir hastalıktır. 

Hastalığın ciddiyetini belirlemede genellikle 

hava akımı kısıtlılığının derecesi kullanılmakla 

birlikte, KOAH’ın ekstrapulmoner belirtilerini 

yansıtmada yetersiz kalmaktadır. Altı dakika 

yürüme testi KOAH’ın mortalite ve morbiditesi 

için belirleyici olabilen ucuz, basit ve güvenli bir 

testtir. Bununla birlikte öğrenme etkisi olabileceği 

öne sürülmektedir. Çalışmada birincil olarak 

6 dakika yürüme testinin tekrarlanabilirliği ve 

öğrenme etkisinin değerlendirilmesi, ikincil olarak 

da ikinci kez yapılan 6 dakika yürüme testindeki 

değişikliğe etkili olabilecek faktörlerin 

belirlenmesi hedeflenmiştir. 

Retrospektif, gözlemsel olan çalışmaya toplam 

1683 hasta dahil edilmiştir. GOLD kriterlerine 

göre KOAH tanılı, son üç ay içinde atak geçirmemiş, 

son iki yıl içinde pulmoner rehabilitasyon 

programına katılmamış, kardiyak veya nörolojik 

komorbiditesi olmayan hastalar çalışmaya kabul 

edilmiştir. İkinci kez yapılan 6 dakika yürüme testine 

katılmayan 169 hasta değerlendirmeye alınmamıştır. 

ATS kriterlerine göre ardışık günlerde 

yapılan 6 dakika yürüme testlerinde puls oksimetresi 

ile oksijen satürasyonu ve kalp hızı, modifiye 

Borg skalası ile de dispne ve bacak kas yorgunluğu 

değerlendirilmiştir. Hastaların solunum fonksiyon 

testleri, vücut kitle indeksleri, yağsız vücut 

kitle indeksleri ve BODE indeksleri hesaplanmıştır. 

Dispne derecesi MRC skalası ile, komorbiditeler 

Charlson indeksi ile değerlendirmeye alınmıştır. 

İlk yapılan 6 dakika yürüme testinde hastalar 

ortalama 391 metre yürürken, ikinci testte 418 

metre yürümüşlerdir. İkinci testte ortalama 27 

metrelik artış tespit edilmiştir. İlk testte hastaların 

%35’i 350 metrenin altında yürürken, ikinci testte 

bu oran %28’e düşmüştür. Hastaların %82’si 

ikinci testte daha fazla mesafe kat ederken, 

%28’i yürüme mesafesini tedavi etkisi kabul edilebilecek 

42 metrenin üzerinde artırmıştır. Diğer 

taraftan hastaların %6’sında yürüme mesafesi 

ikinci testte azalmıştır. Kadın ve erkek hastalar ve 

GOLD evrelerine göre yürüme mesafeleri karşılaştırıldığında 

gruplar arasında anlamlı fark 

bulunmamıştır. Bland ve Altman grafiğine göre 

ikinci testte yürüme mesafesinin arttığı doğrulanırken, 

6 dakika yürüme testi istatistiki olarak tekrarlanabilir 

bulunmuştur. Regresyon analizine 

göre iki test arasında 42 metre ve üzeri iyileşme 

sağlayanların, ilk testte 350 metreden az yürüyenler, 

KOAH dışında komorbidite bildirmeyenler 

ve BMI’sı 30 kg/m- 2 ’den az olanlar olduğu 

görülmüştür. Buna karşın ikinci testte daha az 

yürüme için hiçbir belirleyici bulunamamıştır. 

Oksijen desatürasyonu her iki testte de tekrarlanabilir 

bulunurken, kalp hızı, Borg dispne skoru, 

Borg bacak kas yorgunluğu skorları arasında ılımlı, 

kabul edilebilir farklar bulunmuştur. 

Çalışmada 6 dakika yürüme testi istatistiki olarak 

tekrarlanabilir bulunurken, hastaların büyük bir 

bölümünün ikinci testte yürüme mesafesini artırmış 

olmaları öğrenme etkisi olduğunu düşündürmektedir. 

Şimdiye kadar yapılan çeşitli çalışmalar 

öğrenme etkisini %2.6 ile %10 arasında bildirmişlerdir. 

Özellikle pulmoner rehabilitasyon programlarına 

alınan hastalarda tek test yapılması yanlış 

sonuçlara neden olabilmektedir. Mortalite ve 

morbiditenin değerlendirilmesinde de tek test 

yapılması yanıltıcı olabilir. Çalışmada ilk testte 350 

metrenin altında yürüyenlerin oranının %35’ten 

ikinci testte %28’e düşmesi, ilk testte %7’lik bir 

yanlış negatifliğe işaret etmektedir. Bu sonuç, klinik 

değerlendirmede en az iki test yapılması 

gerekliliğini göstermektedir. Sonuç olarak çalışmada 

fonksiyonel egzersiz kapasitesinin doğru 

olarak değerlendirilebilmesi için en az iki test 

yapılmasının gerekli olduğu ileri sürülmektedir.

KOAH Bülteni 2011 Sayı 3

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?