KOAH Bülteni 2014 Sayı 2

KOAH BÜLTENİ
ISSN: 1308-6723
SAYI: 2
www.solunum.org.tr
• KOAH ile Anemi
Birlikteliği
• Kombine Pulmoner Fibrozis
ve Amfizem Sendromu
• KOAH: Mesleki Maruziyetlerin
Etkisini Yeterince Kavrayabildik mi?
• Literatür Özetleri
Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu
KOAH BÜLTENİ 2014 (2)

derleme
KOAH ile Anemi
Birlikteliği
Ali Fidan
Kartal
Dr. Lütfi Kırdar
Kartal Eğitim
ve Araştırma
Hastanesi Göğüs
Hastalıkları Kliniği
Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) tarafından
2003 yılında önerilen, American Thoracic Society
(ATS)/European Respiratory Society (ERS) tarafından da
2004 yılında kabul edilen tanımlamaya göre Kronik Obstrüktif
Akciğer Hastalığı (KOAH), tam olarak geri dönüşlü olmayan hava
akımı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir
hastalık durumudur. Hava akımı sınırlaması genellikle ilerleyicidir
ve zararlı partikül ile gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal
inflamatuar yanıtla ilişkilidir. GOLD tarafından 2006’da önerilen
yeni tanımlamada, yukarıdaki tanımlamaya ek olarak KOAH’ın
sistemik bir hastalık olduğu, akciğer dışı etkilerinin ve ek hastalık-
KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır
KOAH Bülteni, 2014(2)
Editörler
Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu
İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen
Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad.
Hekimoğlu İş Merkezi,
K:2/209, Karatay, Konya
Tel: (0332) 353 15 51
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın
Yayına Hazırlayan
Tomtom Mah.
Camcı Fevzi Sok.
No: 32 Beyoğlu,
İstanbul
Tel: (0212) 293 23 00
Faks: (0212) 293 23 01
www.probiz.com.tr
Yayın tarihi: Ağustos 2014
2

ların hastalığın şiddetini etkilediği vurgulanmıştır.
Bu yeni tanımlama, hastalığın şiddetini ve yaşam
kalitesine etkisini değerlendirme ve uygun tedaviyi
belirlemede KOAH’a bağlı sistemik etkilerin ve KO-
AH’a eşlik eden ek hastalıkların dikkate alınması gerektiğine
işaret etmektedir. KOAH’ın en iyi bilinen
akciğer dışı etkileri kilo kaybı, beslenme anormallikleri
ve iskelet kası fonksiyon bozukluğudur. Bunlara
ek olarak KOAH’lı hastalarda miyokard enfarktüsü,
angina pektoris, osteoporoz,
solunumsal enfeksiyonlar,
kemik kırıkları,
depresyon, diyabet, uyku
hastalıkları, anemi, glokom
ve akciğer kanseri
sık görülmektedir.
Uzun yıllar boyunca
polisitemi ile birlikte anılmış
olan KOAH’ın artık
daha çok dile getirilen ve
KOAH’ın akciğer dışı sistemik etkilerinden olan aneminin,
KOAH’taki sıklığını belirlemek ve bunun yanı
sıra ek hastalıkların, radyolojik bulguların, Medical
Research Council (MRC) dispne skorlamasının ve
KOAH evresinin anemi ile ilişkisini ortaya koymak
amacıyla Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde bir çalışma yaptık. Bu çalışma 2012 yılında
o zamanki adıyla “Solunum”, yeni adıyla “Euroasian
Journal of Respirology” dergisinde “Bir Sistemik
Hastalık Olarak KOAH ile Anemi Birlikteliği”
Kronik Obstrüktif Akciğer
Hastalığı (KOAH), tam olarak
geri dönüşlü olmayan hava
akımı sınırlamasıyla karakterize,
önlenebilir ve tedavi edilebilir bir
hastalıktır.
başlığıyla yayınlandı. Çalışmamıza, Ocak 2008-Aralık
2008 arasında stabil KOAH’lı hastalar dahil edildi.
Son iki yıl içinde anemi tanısı/tedavisi almış ve/veya
almakta olanlar ile anemi oluşturması muhtemel kronik
böbrek yetmezliği ve malignite tanısı olanlar çalışma
dışında bırakıldı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
kriterlerine göre anemi (erkeklerde Htc

derleme
dı. Hastaların, 47’sinde (%46,1) ek hastalık vardı.
Ek hastalık olarak en sık hipertansiyon (HT): 26
(%25,5), koroner arter hastalığı (KAH): 18 (%17,6)
ve diabetes mellitus (DM): 11 (%10,8), mevcuttu.
Çalışmaya alınan 102 hastanın 20’sinde (%19,6) anemi
saptandı ve 19’u (%95) erkek, 1’i (%5) kadındı.
Anemi, 20 hastanın 3’ünde (%15) demir eksikliğine,
3’ünde (%15) aktif kanamaya bağlı olmak üzere, toplam
6 (%30) hastada KOAH dışı nedenlere bağlıydı,
14 (%70) hastada ise KOAH’a bağlı anemi saptandı.
Ek hastalığı olan 47 hastanın 13’ünde anemi tespit
edilirken, ek hastalığı olmayan 55 hastanın sadece
7’sinde anemi saptandı. KOAH’a bağlı anemisi olan
14 hastanın 10’unda ek hastalık (KAH: 3, KKY: 1,
HT: 9, DM: 2, Diğer: 1) vardı. KOAH’la birlikte ek
hastalığı olanlar ile olmayanlar karşılaştırıldığında,
anemi oranları sırasıyla %27,6 ve %12,7 olmak üzere,
ek hastalıkları olanlarda daha yüksek bulundu ve
bu fark istatistiksel anlamlılık sınırına yakın olmakla
birlikte anlamlı değildi (p= 0,058). Ek hastalıklar ayrı
ayrı analiz edildiğinde, HT olanlarda anemi %35 oranında
görülmüşken, olmayanlarda sadece %5 oranında
anemi mevcuttu ve bu fark istatistiksel olarak
anlamlı bulundu (p=0,029). KOAH evresi ile anemi
sıklığı arasındaki ilişki incelendiğinde, KOAH evresinin,
anemi sıklığına anlamlı bir etkisinin olmadığı
saptandı (p>0,05). Dispne skorlamasına (MRC) göre
yapılan değerlendirmede MRC gruplarının anemi
sıklığı üzerinde istatistiksel bakımdan anlamlı bir etkisinin
olmadığı görüldü (p>0,05). Polisitemi açısından
değerlendirildiğinde 5 (%4,9) hastada polisitemi
varlığı tespit edildi. Bu hastaların tümü erkekti ve
hiçbirinde ek hastalık saptanmadı.
Bulguları özetleyecek olursak dahil edilen 102
KOAH tanılı hastanın %19,6’sında anemi saptandı.
Bu hastaların %13,7’si ise KOAH’a bağlı anemili hastalardı.
Ek hastalık olarak hipertansiyon varlığının
anemi sıklığı ile anlamlı ilişkisi saptanırken; genel
anlamda ek hastalık varlığı, VKİ, PA akciğer grafisi
bulguları, teker teker KOAH evresi ve MRC (MRC
2, 3, 4) dispne skorlamasının anemi sıklığına istatistiksel
olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı saptandı.
4

KOAH, pulmoner ve ekstrapulmoner belirtileri
olan çok bileşenli bir hastalıktır. KOAH’ın sistemik
etkileri olarak tanımlayabileceğimiz ekstrapulmoner
belirtiler günümüzde yoğun bir araştırma alanıdır.
Çalışmaların sonuçları, KOAH olan hastalarda metabolik
değişimlerin, sistemik inflamasyonun ve nörohormonal
aktivasyonun sıklıkla geliştiği yönündedir.
KOAH, geleneksel olarak polisitemi ile birlikte olmasına
rağmen, şu anda KOAH’ın bir özelliği olarak kabul
edilen sistemik enflamasyon, hastalığın kendisini
bir kronik hastalık anemisi sebebi haline getirmektedir.
İlk kanıtlar, KOAH hastalarındaki aneminin beklenenden
daha yaygın olabileceğini, bu hastalığın ciddi
formlarından dolayı sıkıntı çeken hastaların %10-
15’inde bulunabileceğini ortaya koymaktadır. Birçok
kronik hastalığın, hematopoezi etkileyerek kırmızı
kan hücrelerinin ömrünün kısalmasına ve makrofajlar
içerisinde demir birikimiyle sonuçlanan kronik
hastalık anemisine yol açtığı gösterilmiştir. KOAH,
zaten bilinen sistemik etkileri de göz önüne alındığında,
kronik hastalık anemisi ile birlikte olmaya adaydır.
Bu KOAH’ta sık görülen, alevlenmelerde zirveye ulaşan
ve bazı hastalarda inflamatuar belirteçler, sitokin
ve kemokinlerle gösterilebilen inflamasyona dayanılarak
ortaya atılmıştır. Diğer birçok kronik hastalıkta
olduğu gibi KOAH’ta da anemi prevalansının yüksek
olması, immün mediyatörlerin (IFN-γ, TNF-α, IL-
6) rol oynadığı inflamatuar yanıtla açıklanmıştır. Bu
mekanizmanın, diğer kronik hastalıklarda da benzer
mekanizmayla anemiye yol açtığı savunulmaktadır.
İnflamatuar sitokinlerin artmış seviyeleri, kırmızı kan
hücrelerinin (RBC) oluşumunda hafif bir artış yaratsa
da, ömrünü azaltmaktadır. Bu inflamatuar süreçte,
kemik iliği artmış RBC üretim isteğine cevap veremez.
Bunun nedeni eritropoietin direnci ile ilişkili olarak
açıklanmaktadır. Eritropoietin direnci, eritropoietine
cevap olarak RBC prekürsör yetersizliğine bağlıdır.
KOAH hastalarında eritropoietin seviyesi yüksek sap-
5

derleme
tanmış olup, sebep olarak da anemi oluştuğunda kemik
iliğini stimüle etmek üzere eritropoietin seviyesinin
arttığı, ancak rezistans nedeniyle etkili olamadığı
ve serum seviyesinin artmış olarak kaldığı düşünülmektedir.
Retiküloendotelyal sistemdeki depo demir
mobilizasyon yetersizliği de, anemiye katkı sağlayan
ek bir patofizyolojik faktördür.
Bizim çalışmamızda ek hastalığı olan hastalarda
anemi sıklığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmasa
da anlamlılığa yakın düzeyde yüksek saptanmıştır.
Yine çalışmamızda ek hastalık olarak HT olan
hastalarda, HT olmayanlarla karşılaştırıldığında anemi
sıklığının anlamlı düzeyde yüksek olduğunu saptadık.
Serimizde analiz ettiğimiz bir başka konu da sadece
KOAH ile ilişkili olan anemi sıklığını saptamak
olmuştur. Çalışmamızda %19,6 anemi tespit etmişken
sadece KOAH’a bağladığımız anemi oranı %13,7 olarak
bulunmuştur. Bu seride olguları MRC dispne skoruna
göre iki ayrı grup olarak karşılaştırdığımızda,
ağır dispne grubunun (MRC 2, 3 ve 4) anemi sıklığı,
hafif dispne grubuna (MRC 0 ve 1) göre yüksek bulundu.
Bu sonuçlar, KOAH’lı hastalarda anemi varlığının
dispne semptomlarında artışa ve egzersiz kapasitesinde
azalmaya katkı sağladığını düşündürebilir.
Konuyla ilgili mevcut tartışmalar şunları düşündürmektedir:
KOAH’taki hemoglobin düzeyi, eritropoietin
üretimi üzerine hipoksinin stimüle edici etkileri
ile inflamasyona bağlı eritropoietin direnci arasındaki
denge ile belirlenebilir. Başka bir tartışma konusu da,
kalp yetersizliğinde olduğu gibi, KOAH’ta aneminin,
sağkalımda azalma ve morbiditede artışa bağlı olarak
negatif prognoz etkisi gösterebileceğidir. Tartışmaya
açık ve açıklanması gereken bir başka soru ise şudur:
Anemi mi dispne ve egzersiz kısıtlılığını kötüleştiriyor?
Yoksa bu kötüleşme, KOAH’ın kendi özelliklerine
bağlı olarak mı gerçekleşiyor? Mevcut kanıtlar
çok parçalıdır ve başlangıç niteliğindedir. KOAH’ta
aneminin gerçek prevalansı henüz kesinleşmemiştir.
Anemi ile hastalığın ağırlığı arasındaki olası ilişkinin
araştırılması gerekliliği devam etmektedir ve aneminin
KOAH’taki klinik etkisi hâlâ geniş serili çalışmaları
beklemektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı, düşük
hemoglobin seviyelerini düzeltmenin bu hastalığa
karşı tedavi seçeneği olarak yeri bulunup bulunmadığını
belirleme amacıyla KOAH’ta anemi mekanizmalarını
ve aneminin etkisini sistematik ve ileriye dönük
olarak çalışmak oldukça önemli görünmektedir. Her
ne kadar KOAH’ın birçok sistem üzerinde etkilerinin
olduğu bilinmekte ise de, sistemik etkilerinin erken
dönemde saptanması, bu komorbid durumların ortaya
çıkmasını engeller mi? Bu hastalığın değerlendirilmesi
ve tedavisinin düzenlenmesi sistemik etkileri de
kapsayacak şekilde planlanarak hastalığın morbidite
ve mortalitesinin azaltılması yönündeki hedefler henüz
sonuçlanmış değildir. KOAH, artık yalnızca akciğerleri
etkileyen bir hastalık olarak kabul edilmemektedir.
Mevcut bulgular KOAH’ın sistemik etkilerinin
ve sonuçlarının olduğu yönündedir.
Biz çalışmamızda KOAH’ın önemli sistemik etkilerinden
olan aneminin sıklığını ve bununla iliş-
6

kili olabilecek etkenleri analiz ettik. Sonuç olarak bu
çalışmada KOAH’ta anemi prevalansı %19,6 olarak
bulundu. Sadece KOAH’a bağlı anemi %13,7 oranında
saptandı. Olguların erkek çoğunluklu olması,
cinsiyet farkının anemi sıklığına etkisini saptamaya
engel olmuştur. Diğer faktörlerle olan ilişkisine
bakıldığında, ek hastalık olarak HT varlığının anemi
ile anlamlı ilişkisinin olduğu tespit edildi. Yine
KOAH evresinin ağır şiddette olması ve yüksek seviyede
MRC dispne skoru bulunmasının, istatistiksel
anlamlı düzeyde olmasa da, anemi sıklığını etkileyebileceği
belirlendi. Bu çalışma ile birlikte konuyla
ilişkili yapılmış araştırmalardaki bulgulara bakıldığında
alınması gereken çok mesafenin olduğu görülmektedir.
Uzun süredir polisitemi ile birlikte anılan
KOAH’ın anemi ile daha da sık anılacağı açıktır ve
KOAH hastalarında anemi, yakın gelecekte yoğun
araştırma konusu olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Fidan A, Tokmak M, Kıral N, Cömert SŞ, Saraç G,
Salepçi B, Çağlayan B. Bir Sistemik Hastalık Olarak
KOAH ile Anemi Birlikteliği Solunum 2012;14(1):18–
26
2. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standarts
for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.
Eur Respir J 2004;23:932-946.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
Global strategy for the diagnosis, management
and prevention of choronic obstructive pulmonary
disease 2006. Erişim tarihi: 05 Ocak 2011.
Erişim yeri: http://www.goldcopd.org.
4. Agustí AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J,
Busquets X. Systematic effects of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:347-
360.
5. Schols AMWJ. Pulmonary cachexia. Int J Cardiol
2002;85:101-110. 7. Weiss G, Goodnough LT. Anemia
of chronic disease. N Eng J Med 2005;352:1011-
1023.
6. Oudijk E-JD, Lammers J-WJ, Koenderman L. Systemic
inflamation in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J Suppl 2003;22(suppl 46):5-13.
7. Wouters EF. Chronic obstructive pulmonary disease.
5: systemic effects of COPD. Thorax 2002;57:1067-
1070.
8. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association
between chronic obstructive pulmonary disease
and systemic inflammation: a systemic review
and a metaanalysis. Thorax 2004;59:574-580.
9. Crosato M, Steinborn W, Anker SD. Anemia in
chronic congestive heart failure: frequency, prognosis
and treatment. Herat Fail Monit 2003;4:2-6.
10. Means RT Jr. Advances in the anemia of chronic disease.
Int J Hematol 1999;70:7-12.
7

derleme
Kombine Pulmoner Fibrozis ve
Amfizem Sendromu
Ömer Ayten,
Oğuzhan Okutan
GATA Haydarpaşa
Eğitim Hastanesi
Göğüs Hastalıkları
AD
Kombine Pulmoner Fibrozis ve Amfizem Sendromu (KPFA)
daha çok sigara içen erkeklerde görülen, ağır dispne, normal
veya hafif azalmış solunum fonksiyon testlerine karşılık karbonmonoksit
difüzyonunda (DLCO) belirgin azalma ve yüksek çözünürlüklü
akciğer tomografisinde (YÇBT) üst loblarda amfizem
ve alt loblarda fibrozis bulgularıyla karakterize bir sendromdur (1).
KPFA’nın sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak sanılanın
aksine sık rastlanılan bir sendromdur. Son yıllarda sendromun
klinik ve radyolojik bulgularının tanımlanmasıyla farkındalılığı
giderek artmaktadır. Tüm idiopatik pulmoner fibrozis (İPF) hastalarının
%35’inin KPFA olduğu düşünülmekte, güncel çalışmalarda
YÇBT’de pulmoner fibrozis saptanan hastalarda aynı zamanda
yüksek oranlarda amfizem varlığı bildirilmektedir. (%18-50) (2,3).
Etyopatogenezi aydınlatılamasa da sigara kullanımı etyolojideki
en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sigaranın
oksidatif stresi artırarak, inflamasyonu indükleyerek, apopitozisi
artırarak, sitokin dengesini ve konnektif dokuların matriksini bozarak
pulmoner fibroz ve amfizem oluşumu üzerine doğrudan etkili
olduğu düşünülmektedir. Genetik predispozisyon ve sigaranın
tetiklediği otoimmun yanıt da etyopatogenezde üzerinde durulan
diğer faktörlerdir. Amfizem ve fibrozisin ayrıca sistemik skleroz ve
romatoid artrit gibi bazı konnektif doku hastalıklarında da görülebilmesi
bu durumu desteklemektedir. (4,5)
8

Hastaların çoğunluğu 65 yaş üzeri ve aktif sigara
içen veya yoğun sigara kullanımı (>40 paket/yıl)
öyküsü olan erkek hastalardır. İleri derecede nefes
darlığı (New York Kalp Cemiyeti sınıf 3 veya 4) en
belirgin semptomdur. Fizik muayenede siyanoz,
parmaklarda çomaklaşma ve bazallerde velcro ralle
saptanabilir. Pulmoner hipertansiyon gelişimi mortalite
ve morbidite üzerine en etkili faktör olup hastaların
yaklaşık yarısında görülmektedir. (6,7)
Solunum fonksiyon testlerinde akciğer volümleri
ve akımları genellikle normaldir veya hafif derecede
azalma izlenir. Bu durum fibrozis ve amfizemin solunum
fonksiyonları üzerine ters etkilerinden kaynaklanmaktadır.
DLCO’da belirgin azalma en belirgin
bulgudur. DLCO’daki azalma amfizem, fibrozis ve
pulmoner vasküler hasarın ortak bir bulgusudur (7).
YÇBT’de üst loblarda amfizem ve alt loblarda
fibrozis bulguları karakteristik görünümdür. Üst
loblarda daha sıklıkla paraseptal amfizem alanları
izlenmekle beraber sentriasiner ve büllöz değişiklikler
de izlenebilir. Alt loblarda ise retiküler dansiteler,
buzlu cam alanları ve bal peteği görünümler sık
rastlanılan bulgulardır (3)
Tanıda YÇBT bulguları belirleyici olsa da hastalarda
klinik özelliklerin varlığına da dikkat edilmelidir.
Buzlu cam alanları izlenen hastalarda diğer difüz
parankimal akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısı
için tanıda nadiren de olsa biyopsi gerekebilir.
KPFA tedavisi konusunda uzman görüşleri ve
önerileri dışında halen kanıta dayalı güçlü çalışmalar
yoktur. Tedavi genel anlamda amfizem ve pulmoner
fibrozisin ayrı ayrı tedavileri üzerine kurulmuştur.
Sigaranın bırakılması, influenza ve pnömokok aşıları
ve diğer koruyucu önlemlerin alınması tedavide
ilk ve önemli bir basamaktır. Solunum fonksiyon
testlerinde hava yolu darlığı (obstrüktif ve mikst tip
Akciğerlerinizi
feda etmeyin!
9

derleme
bozukluk) olanlarda bronkodilatör tedavi kullanılmalıdır.
İnhale steroidlerin enfeksiyon yan etkilerinden
dolayı mümkün olduğunca kaçınılması önerilse
de KPFA hastalarında inhale tedavilerin mortalite
üzerine etkileri gösterilememiştir. (8,9) İdiopatik
pulmoner fibrozis (İPF) için günümüzde yaşam
süresini uzatan medikal bir tedavi yoktur. Benzer
şekilde KPFA’da sistemik steroid, immünsüprese ve
diğer medikal tedavilerin yayınlanmış serilerde yaşam
sürelerine etkileri gösterilememiştir. KPFA hastalarında
alevlenmelerde tedavi KOAH ve İPF alevlenmelerine
benzer şekilde yönetilmelidir. KOAH ve
İPF’de gelişen pulmoner hipertansiyon tedavisinde
sildenafil ve endotelin reseptör antagonistleri gibi
medikal tedaviler kullanılsa da tedavi yararı gösterilmemiştir.
PHT gelişen hastalarda uzun dönem
oksijen tedavisi dışında bir medikal tedavi önerilmemektedir.
KPFA hastalarında İPF’de olduğu gibi
yaşam süresi üzerine etkili, gelecek için umut vaat
eden tek tedavi akciğer transplantasyonudur (8).
KPFA’da mortalite oranları yüksektir. Hastaların
beş yıllık sağkalım oranı %57’dir. Mortalite üzerine
etkili en önemli faktör pulmoner hipertansiyon gelişimidir.
PHT olmayan hastalarda beş yıllık sağkalım
oranı %75 iken, PHT gelişen hastalarda bu oran
%25’tir (7).
Sonuçta KPFA farklı solunum fonksiyon karakteristikleri,
yüksek pulmoner hipertansiyon oranları
ile ilişkili düşük yaşam süreleri nedeniyle İPF ve
amfizemden farklı değerlendirilmesi ve daha fazla
Kombine
Pulmoner Fibrozis
ve Amfizem
Sendromu (KPFA)
hastalarının
çoğunluğu
65 yaş üzeri ve
aktif sigara içen
veya yoğun sigara
kullanımı öyküsü
olan hastalardır.
10

üzerinde durulması gereken bir sendromdur. Bu
sendromun daha iyi tanımlanması, etyopatogenezi
ve risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavisi konusunda
daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. O. Okutan, O. Ayten; Pulmoner fibrozis ve amfizem
birlikteliği sendromu; Z.Kartaloğlu, O. Okutan
editörler, İdiyopatik Pulmoner Fibrozis; TÜSAD Eğitim
Kitapları Serisi; Eylül 2013 Sayfa 162-167.
2. Cottin V. The impact of emphysema in pulmonary
fibrosis. Eur Respir Rev. 2013 Jun 1;22(128):153-7
3. Matthew D. Jankowich and Sharon I. S. Rounds;
Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome.
Chest. 2012 Jan;141(1):222-31
4. Antoniou KM, Walsh SL, Hansell DM et al. Smoking-related
emphysema is associated with idiopathic
pulmonary fibrosis and rheumatoid lung.
Respirology. 2013 Nov;18(8):1191-6
5. Cottin V, Nunes H, Mouthon L, Gamondes D, et all.
Combined pulmonary fibrosis and emphysema
syndrome in connective tissue disease. Arthritis
Rheum. 2011 Jan;63(1):295-304.
6. Portillo Carroz K, Roldán Sánchez J, Morera Prat
J. Combined pulmonary fibrosis and emphysema.
Arch Bronconeumol. 2010 Dec;46(12):646-51
7. Cottin V, Nunes H, Brillet PY, et all. Combined pulmonary
fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised
entity. Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):586-
93.
8. Spyros A Papiris,Christina Triantafillidou,Effrosyni
D Manali et al. Combined pulmonary fibrosis and
emphysema. Expert Rev. Respir. Med. 7(1), 19–32
(2013)
9. Ryerson CJ, Hartman T, Elicker BM et al . Clinical
features and outcomes in combined pulmonary fibrosis
and emphysema in idiopathic pulmonary fibrosis.
Chest. 2013 Jul;144(1):234-40.
11

derleme
KOAH: Mesleki Maruziyetlerin
Etkisini Yeterince
Kavrayabildik mi?
Arif Keleşoğlu
TCSB Ankara
Dışkapı YB Eğitim
ve Araştırma
Hastanesi
Hepimiz kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tüm
sistemleri etkilediğini ve genel bir yetmezlik durumuna yol
açtığını biliyoruz. Ortaya çıkmasındaki en önemli etkenin
de tütün dumanına maruziyet olduğunu biliyoruz. Tütün kullanımının
KOAH kadar diğer sistemik hastalıklara da yol açtığı uzun
zamandır biliniyor. Ancak tüm bunlar hastalığın en önemli ikinci
nedenini göz ardı etmemizi haklı kılmıyor.
KOAH solunum sisteminin sürekli tahriş edici etkenlere maruz
kalması sonucu gelişen uzun süreçli bir hastalıktır. İş ortamındaki
çeşitli gazlar, tozlar, duman ve buharın hastalığın gelişmesine katkı
yaptığı uzun süredir kabul ediliyordu. Ancak 1980’lerden itibaren iş
ortamında maruz kalınan kirleticiler ile KOAH gelişimi arasındaki
ilişki ortam ölçümlerini içeren analitik çalışmalar ile ortaya konmaya
başlanmıştır. İlk çalışmalardan birini yapan Margaret Becklake 1985
yılında iş kaynaklı toz ve dumanların KOAH patogenezi ile nedensel
ilişkisini ortaya koymuştur (2,3). Coggon ve Taylor (4) yaptıkları yoğun
bir literatür değerlendirmesi sonucu maruz kalınan kömür tozu
ile kömür madencilerinde gelişen kronik hava yolu obstrüksiyonunu
açık bir şekilde ilişkilendirmişlerdir. Amerikan Toraks Derneği (ATS)
mesleki etkenlerin obstrüktif akciğer hastalıkları (astım ve KOAH)
12

gelişimindeki rolünü ortaya koyan sistematik bir değerlendirmeyi
2003 yılında yayınlamıştır. Bu çalışmalar ve
tespitler böylece uzatılabilir. Sonuç olarak KOAH hastalarının
yaklaşık %15’inde mesleki etkenlerin rolü olduğu artık
kesin olarak kabul görmüştür. Bu açıdan bakıldığında
mesleki nedenlerin –sigara karşısında- hiç de küçümsenemeyecek
ölçüde dikkate alınması gerektiği açıktır.
Oyvind ve arkadaşlarının Scand J Work Environ
Health’de yayınladıkları, belki de bu konudaki en büyük
kohort çalışmada iş ortamı etkenleri ile KOAH arasındaki
ilişki bir kez daha ve kalıcı olarak ortaya konulmuştur
(5). İnorganik ve mineral kaynaklı iş ortamlarında
yapılan 15 çalışmanın 12’sinde ve organik kökenli iş ortamlarında
yapılan 19 çalışmanın 17’sinde maruziyetler
ile KOAH arasında açık bir ilişki gösterilmiştir. Bu ilişki
doz ve süre ile bağlantılı görünmektedir. Çalışan mavi
yakalıların büyük bölümünün sigara içicisi de olduğu
göz önüne alındığında hastalığın gelişiminde hangisinin
etken olduğunu bilmek zorlaşmaktadır. Bu açıdan bakınca
–özellikle- göğüs hastalıkları hekimlerinin etiyolojik
nedeni düşünürken en popüler bilinen neden sigarayı
öncelemesi bir bakıma anlaşılabilir. Ama bu kohort
çalışma da mesleki toz, gaz ve duman maruziyetinin,
kendi başına etkisini bir kenara bırakalım, en azından
sinerjistik ya da aditif etki gösterdiğini artık net olarak
ortaya koymuştur.
Epidemiyolojik çalışmalarda astım ve KOAH prevalansları
arasında farklılık olması sağlıklı işçi etkisine
bağlanabilir. Bu tanım, çalıştığı ortamın sağlığını kötü
yönde etkilediğinin erken farkına varan ya da hekim
İş ortamındaki
çeşitli gazlar, tozlar, duman ve
buhar KOAH hastalığına
sebep olur
13

derleme
tarafından uyarılan işçinin o iş kolunu kısa sürede
bırakması, sonucunda da o işyerinde ve o iş kolunda,
genetik ve yapısal olarak, daha dayanıklıların
çalışmaya devam etmeleri sonucu epidemiyolojik
verilerin etkilenmesidir. Astım böyle bir hastalıktır.
Ortalama iki yılı bulabilen nispeten kısa süreli bir
duyarlanma evresinden sonra belirtiler başlamakta
ve otomobil boyacısı, fırıncı, deterjan çalışanı gibi
işçiler bu ortamda etkilendiklerini fark etmekte ve
işi terk etmekte, başka iş kollarına kaymaktadırlar.
Sonuç olarak da bahsedilen iş kollarında yapılan çalışmalarda
daha az sayıda etkilenmiş işçi tespit edilebilmektedir.
Ama durum KOAH için biraz daha
farklıdır. Süreç nispeten uzun bir zaman aldığı için
işçi etkilendiğini fark edememekte (ya da daha çok
içtiği sigaraya bağlamakta) ve etkene daha uzun süre
maruz kalmaktadır. Bunda semptomların astım gibi
dramatik şekilde ortaya çıkmamasının da rolü vardır.
Haliyle bazı iş kollarında daha fazla sayıda KO-
AH’lı çalışan bulunması hiç de sürpriz olmamalıdır.
Bu iş kollarından biri – belki de en önemlisi- madencilik
sektörüdür. Bu sektörde obstrüktif bronşit,
önceleri, sadece sigara içimine bağlanırdı. Oysa ki
kronik bronşit madencilerin %18-51’inde görülmektedir.
Bunlar arasında sigara içenler çoğunluktadır.
Ama sigara içmeyen madencilerin de %20’sinde görülmektedir
(1). Madencilerde, sigara içenlerde görüldüğü
gibi, histopatolojik olarak hem kronik bronşit
hem de amfizem görülmektedir. KOAH’ın madencilerde
pnömokonyozdan daha çok görülmesi
olasıdır, pnömokonyoz görülen işletmelerde KOAH
da çok görülmektedir. Bu arada dikkat etmemiz
gereken başka bir durum da ‘seçilmiş işçi’ etkisidir.
Özellikle daha ağır işlerde çalışanlar daha güçlü ve
dayanıklılardan olmaktadır; madenlerde kaya kırılması
gibi işleri bu işçiler yapmaktadır ve bu grubun
işe başlarken aslında çok daha iyi spirometrik değerleri
olduğu tahmin edilmektedir. Dolayısıyla yıllık
FEV 1
kaybına uğramalarına karşın kesitsel bir değerlendirmede
spirometrik değerlerinin iyi olması solunumsal
etkilenmeye uğramadıklarını göstermez.
Mesleki öyküsü ve sigara öyküsü olmayanlarda yıllık
FEV 1
kaybı 20 mL, sigara içmeyen ve mesleki etkene
maruziyeti olanlarda 50 mL, sadece sigara içenlerde
80 mL ve hem mesleki maruziyeti olan hem de sigara
içenlerde 160 mL olarak tespit edilmiştir (6).
Mesleki obstrüktif akciğer hastalığını hiç sigara içmemiş
olanlarda kanıtlamak çok kolaydır, ama sigara
içmiş olanlarda da –bazı hesaplamalar kullanarak–
mesleki etkinin katkısını hesaplamak mümkün olmalıdır.
Bu durumda bu kişileri nasıl sigara bırakmaya
yönlendiriyorsak, aynı şekilde, iş ortamından da uzaklaştırmamız
gerekmektedir. Sigorta ve sağlık hizmeti
sağlayıcılarının da bunu kabul etmeleri gerekmektedir.
Bu aşamada kişisel bir gözlemimden bahsetmek
isterim: uzun yıllardır hem Türkiye’de hem de
Almanya’da madencilik yapmış sigortalıların Türkiye-Almanya
arasındaki anlaşmalardan doğan
değerlendirmelerini yapmaktayım. Alman sigorta
kurumları madencileri anlaşmalı/yeminli meslek
14

hastalıkları hekimlerinin bilirkişiliğine sunmakta ve
sonucuna göre maluliyet değerlendirmesi yapmaktadır.
Daha sonra bu dosyalar Türk sağlık sigortası
kurumlarına gönderilmekte (eskiden SSK şimdi
SGK) ve burada da değerlendirme yapılmaktadır.
Her bir devlet bu değerlendirmeler sonucunda çıkan
kararlar doğrultusunda kendi sorumlulukları kadar
sigortalıya ödeme yapmaktadırlar. Bundan yirmi yıl
önce gördüğüm dosyalarda Alman hekimleri sıklıkla
pnömokonyoz tanısı koymaktaydılar, daha az olmak
kaydı ile KOAH tanısı koyarlardı ve bunları mesleki
kabul ederlerdi. Şimdilerde gelen dosyalarda ise pek
çok işçide mesleki KOAH tanısı konulmakta ve bir
kısmında da pnömokonyoz tespiti bulunmaktadır.
Maluliyetlerin büyük kısmı da KOAH’a dayanılarak
verilmektedir. Buradan artık gelişmiş devletlerin
mesleki KOAH’ı geniş anlamda kabul ettikleri ve çalışma
önlemlerini de buna göre aldıkları sonucunu
çıkarıyorum. Artık Türkiye’de de sigortacılık kurumlarının
bunu kabul etmesi gerektiğini düşünüyorum.
Ayrıca artık göğüs hastalıkları uzmanları olarak
tütün kullanımı ile ilgili yapılmış çalışmalar doğrultusunda
A sınıfı kanıtlarla gösterilmiş etkinin
yarattığı büyük örtüyü KOAH’lı işçilerin etiyolojik
tanısının üzerinden kaldırmamız gerektiğini düşünüyorum.
Yani KOAH’ı olan kişiyi sadece içtiği sigara
nedeni ile damgalamayalım, belki de çalıştığı
iş kolu içtiği sigaradan daha fazla KOAH gelişimine
katkıda bulunmuştur. Amacımız tabi ki tüm çalışanların
sigara içmemesini sağlamak olmalıdır. Sigarayı
bıraktırmak KOAH gelişimini yavaşlatacaktır. Ama
bu kişilerde sadece sigarayı sorgulamak ne kadar
doğrudur ve yeterli midir?
Bu çalışmalar doğrultusunda cevabın “hayır”
olduğu görülmektedir. Biz hekimlerin görevi etkeni
bulup, mümkünse ortadan kaldırmaktır. Bir
başka görevi de bir vakadan yola çıkıp hastalıklara
neden olan etkenleri ve ortamları keşfetmektir. Bu
şekilde sadece o hastayı değil, onunla birlikte aynı
etkene maruz kalan diğer kişileri de koruyabiliriz.
Yani KOAH tanısı koyduğumuz kişide sigara içimini
tespit ettiğimizde etiyolojik sorgulamayı orada bırakmayalım.
İşini de soralım, hatta önceki işlerini,
işlerinin ayrıntılarını, beraber çalıştığı diğer işçilerin
işlerini de soralım. Unutmayalım ki ‘KOAH’ ayrıntıda
gizlidir.
KAYNAKLAR
1. Keleşoğlu A., Şimşek C., Mesleki ve Çevresel Solunum
Sistemi Hastalıkları (çeviri), 2014
2. Beclake MR. Chronik airflow limitation: Its relationship
to work in dusty occupations. Chest 1985
Oct;88(4).608-17
3. Beclake MR. Occupational exposures: Evidence
for a casual association with chronic obstructive
pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1989 Sep;
140(3Pt 2): S85-91
4. Coggon D., Newman TA., Coal mining and chronic
obstructive pulmonary disease. A review of the evidence.
Thorax 1998 May;53(5):398-407
5. Oyvind O. at al. Occupational chronic obstructive
pulmonary disease: a systematic literature review.
Scand J Work Environ Health. 2014; 49(1):19-35
15

literatür özetleri
Akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen KOAH
hastalarında taburculuk sonrası evde non invazif
ventilasyon kullanımı
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ
Home non-invasive ventilation use following acute
hypercapnic respiratory failure in COPD.
Jonathan A. Galli, Jason S. Krahnke, A. James Mamary,
Kartik Shenoy, Huaqing Zhao, Gerard J. Criner
Respiratory Medicine, (2014) 108, 722-728
GİRİŞ
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) hem Amerika Birleşik
Devletleri’nde hem de tüm dünyada morbidite ve mortalitenin
önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir.
Hiperkapnik solunum yetmezliği KOAH atakları sırasında
görülebildiği gibi hastalığın progrese olmasıyla kronik hale gelebilmektedir.
Hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen hastalar
daha sık hastaneye başvurmakta, solunumsal ve solunumsal
olmayan fonksiyonları daha hızlı bozulmakta, prognozları
daha kötü olmaktadır. Hiperkapni geliştikten sonra, iki yıllık
mortalite hızları %30-40 artmaktadır.
Non invazif mekanik ventilasyonun (NIMV), KOAH hastalarında
oluşan akut hiperkapnik solunum yetmezliğinin tedavisinde
etkili olduğu; mortaliteyi, endotrakeal entübasyon ihtiyacını
azalttığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı gösterilmiştir.
Bununla birlikte kronik hiperkapnik solunum yetmezliği olan
hastaların ev tipi NIMV kullanımının faydaları çok açık değildir.
Dispne skorlarında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde düzelme
sağladığı gösterilmişken, spirometrik ve arter kan gazı değerleri
üzerine olan etkileri kafa karıştırıcıdır. Diğer taraftan mortalite ve
atak sıklığı üzerine olan etkileri tutarlı bir şekilde gösterilmemiştir.
Çalışmada KOAH atak nedeniyle akut hiperkapnik solunum
yetmezliği gelişen hastaların ev tipi NIMV ile tedaviye devam
etmelerinin sağkalımda fayda sağlayabileceği ileri sürülmektedir.
YÖNTEM
Tek bir merkezde, retrospektif olarak planlanan çalışmaya,
KOAH atak nedeniyle başvuran ve hiperkapnik solunum yetmezliği
tedavisinde hastanede bilevel NIMV kullanan hastalar
dahil edilmiş. Hiperkapnik solunum yetmezliği kriteri olarak
arter kan gazında PaCO 2
değerinin 45 mmHg’nın üzeri olması
alınmış.
Hastalar taburculuk sonrası NIMV kullanan ve kullanmayanlar
(reçete edilmeyen veya uyum nedeniyle kullanmadığı
tespit edilen hastalar) olarak iki gruba ayrılmış. Uyumsuzluk
kararı, cihazların elektronik geribildirim kayıtlarına veya hastaların
kontrol vizit evraklarına bakılarak verilmiş.
16

Çalışmanın ilk sonlanım noktası olarak ilk başvurudan sonra
tekrar hastaneye başvuruyu gerektirecek bir olay veya ölüme
kadar geçen süre alınmış. İkinci sonlanım noktaları olarak da
tekrar hastaneye başvuru hızı, tüm nedenlere bağlı ölüm hızı,
yoğun bakıma başvuru hızı ve endotrakeal entübasyon hızı
alınmış. İkincil sonlanım için veriler ilk başvurudan sonraki
30., 90. ve 180. günlerde elde edilmiş.
SONUÇLAR
Çalışmanın planlandığı döneme ait veriler incelendiğinde
1429 hastanın KOAH atak nedeniyle hastaneye başvurduğu
tespit edilmiş. Hasta dosyalarının geriye dönük olarak incelenmesi
sonucu, bilevel NIMV uygulanmayan, hiperkapnisi
belgelenemeyen ve huzurevine taburcu edilen hastalar çalışma
dışı bırakılmış. Şartları sağlayan 166 hastadan 78’inin taburculuk
sonrası NIMV kullandığı, 88’inin (64 kişi reçete edilmeyen,
24 kişi NIMV’ye uyum göstermeyen) ise kullanmadığı tespit
edilerek, iki gruba ayrılmış.
NIMV kullanan grubun yaş ortalamasının 3,3 yıl daha az olduğu
(istatistiksel olarak anlamlı), daha fazla oranda obstrüktif
uyku apne sendromu veya obezite hipoventilasyon sendromu
hikayesi olan hasta (istatistiksel olarak anlamlı) içerdiği görülmüş.
Her iki grupta kadın hasta sayısının erkek hasta sayısından
yüksek olduğu tespit edilmiş.
Hastaların 104’üne ait spirometrik değerlere ulaşılabilmiş.
Beklenen zorlu vital kapasite yüzde değeri dışında diğer spirometrik
değerler her iki grupta benzer olarak bulunmuş. Hastaların
157’sine ait ekokardiyografi değerlerine ulaşılmış ve diyastolik
ve sistolik kalp yetmezliği prevalansının her iki grupta
benzer olduğu görülmüş. Kayıtlar incelendiğinde taburculuk
esnasındaki PaCO 2
değerleri evde NIMV kullanan grupta 61.2
mmHg, kullanmayan grupta 55.2 mmHg olarak tespit edilmiş
(fark istatistiksel olarak anlamlı).
NIMV kullanan grubun tekrar hastane başvurusunda istatistiksel
olarak anlamlı düşme tespit edilmiş. NIMV kullanmayan
hastaların %75’i, 180. günde en az bir kez hastaneye
başvururken, diğer grupta bu oran %39,7 olarak bulunmuş.
Mortalite oranlarında da istatistiksel olarak anlamlı dereceye
ulaşmasa da NIMV kullanan grupta düşme eğilimi tespit edilmiş
(180 günde mortalite oranları NIMV kullanan grupta %10,
kullanmayan grupta %19).
Yoğun bakım ihtiyacında 30., 90. ve 180. günlerde NIMV
kullanan grupta anlamlı derecede azalma tespit edilirken, entübasyon
ihtiyacında 180. günde iki grup arasında istatistiksel
anlamlılık izlenmiş.
TARTIŞMA
Retrospektif olarak yapılan çalışmada, atak nedeniyle hastaneye
yatan ve akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan KOAH
hastalarına, taburculuk sonrası evde NIMV uygulamasının
sağkalımı artırdığı, tekrar hastane başvurma oranını, yoğun
bakım başvuru hızını ve entübasyon ihtiyacını azalttığı sonucuna
varılmıştır.
Daha önce Cheug ve arkadaşları yaptıkları randomize kontrollü
çalışmada akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan
KOAH ataklı hastalarda evde NIMV uygulamasının 1 yıl süreyle
entübasyon veya ölümle sonuçlanan atak oranında azalma
sağladığını göstermişlerdir. Ancak bu çalışmayla benzer şekilde
devamlı NIMV uygulamasının ölüm oranında anlamlılık
seviyesine ulaşan düşüş sağlamadığı sonucuna varmışlardır.
Çalışmanın kısıtlılıklarından ilki, hasta verilerinin sadece bir
merkeze ait olması ve atak sayılarının olandan az tespit edilme
olasılığının varlığı; ikincisi, NIMV’ye uyumsuz olan hastaların
diğer tedavilere de uyum göstermemiş olma ihtimali olarak belirtilmiş.
Son kısıtlılık ise çalışmanın retrospektif olması ve grupların
dengeli olarak ayrılmamış olabileceği olarak tespit edilmiş.
Prospektif randomize kontrollü çalışmalar yapılarak atak
sonrası akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen KOAH
hastalarında evde NIMV uygulamasının etkinliğini destekleyen
çalışmalara ihtiyaç vardır sonucuna varılmış.
17

literatür özetleri
Yaşlı Erişkin Astım-KOAH Örtüşme Sendromunda
Sistemik İnflamasyon
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu
Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ
Systemic Inflammation in Older Adults With Asthma-
COPD Overlap Syndrome.
Juan-juan Fu, Vanessa M. McDonald, Peter G. Gibson, Jodie
L. Simpson
Allergy Asthma Immunol Res, 2014 July;6(4):316-324.
Sistemik inflamasyonun AKÖS’nin bir özelliği olup olmadığı
veya hangi belirteçlerin arttığı ve bunun klinik yansımaları
bilinmemektedir. Yine yaşlanmanın, kardiyovasküler hastalıkların
ve obezitenin AKÖS’de ki sistemik inflamasyon üzerine
etkileri de belli değildir.
Çalışmada astım, KOAH ve AKÖS’de meydana gelen sistemik
inflamatuar belirteç düzeyleri ve bunun klinik karakteristiklerle
ilişkisinin araştırılması planlanmıştır.
GİRİŞ
Yaşlanma ile birlikte astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH) birlikteliği artmaktadır. Obstrüktif hava yolu
hastalığı olan pek çok yaşlıda hem astım hem de KOAH’a ait
özellikler birlikte bulunabilmekte ve bu örtüşme astım-KOAH
örtüşme (AKÖS) sendromu olarak tanımlanmaktadır. Hardin
ve arkadaşları AKÖS’li hastalarda KOAH’lı hastalara göre sağlıkla
ilişkili yaşam kalitelerinin daha düşük olduğunu ve daha
sık ve daha ciddi atak geçirdiklerini bildirmişlerdir.
KOAH’lı hastalarda C reaktif protein (CRP), interlökin 6
(IL-6) gibi pro-inflamatuar belirteçlerin sistemik olarak yükseldiği
ve bu durumun hastalığın progresyonu, atak sıklığı,
KOAH’a bağlı hastane yatışı ve hızlı FEV 1
düşüşü ile ilişkili olduğu
bilinmektedir. Aynı belirteçler, yaşlanma ve kardiyovasküler
hastalıklar, diyabet, obezite gibi komorbid durumlarla da
ilişkilidir.
YÖNTEM
Kesitsel olarak yapılan çalışmaya 55 yaş üzeri 108 hasta dahil
edilmiştir. Hastaların klinik, fonksiyonel ve komorbid durumları
değerlendirilmiştir.
Hasta grubu için, 55 yaş üzeri solunumsal semptomları olan ve
doktor tanılı obstrüktif hava yolu hastalığı olan 111 hasta değerlendirmeye
alınmış. Halen sigara içen, bronşektazi tespit edilen,
spirometride hava yolu obstrüksiyonu görülmeyen ve kan örneği
vermeyen 32 hasta çalışma dışı bırakılmış. Geri kalan 79 hasta
yapılan klinik, post bronkodilatatör spirometrik değerlendirme
ve bronş aşırı duyarlılığı sonuçlarına göre astım, KOAH ve AKÖS
olmak üzere 3 gruba ayrılmış. Astım grubuna 16, KOAH grubuna
21, AKÖS grubuna 42 hasta dahil edilmiş. Kontrol grubu için
39 kişi değerlendirmeye alınmış, aktif sigara içen, kan örneği vermeyen
veya spirometrik değerleri anormal olan 10 kişi çalışma
dışı bırakıldıktan sonra grup 29 kişi ile oluşturulmuş.
18

Katılımcılar 1 ay içinde 3 kez değerlendirme için davet
edilmiş. İlk vizitte pre ve post bronkodilatatör spirometrileri,
semptomları, sigara içme durumları, kullandıkları ilaçlar
değerlendirilmiş ve indükte balgam örnekleri alınmış. İkinci
vizitte kan örnekleri, cilt testleri yapılmış, ilk vizitte balgam
örneği vermeyenlerden indükte balgam örneği alınmış. Son
vizitte ilk vizit FEV 1
değeri 1,3 L’nin üzerinde olan hastalara hipertonik
salin solüsyonu ile bronş provokasyon testi yapılmış.
CRP > 4,12 mg/L ve IL-6> 1,55 pg/ml üzeri her iki inflamatuar
belirteç için artmış seviye olarak kabul edilmiş.
SONUÇLAR
Her dört grubun (astım, KOAH, AKÖS ve kontrol), vücut kitle
indeks (VKİ) değerleri, atopi durumları, inhale steroid kullanımı,
kardiyak disfonksiyon hikayeleri ve statin kullanım oranları
benzer bulunmuş. Astım grubundaki hastaların çoğu hiç
sigara içmemişken KOAH ve AKÖS grubundaki hastalar sırasıyla
%76,2 ve %71,4 oranında eskiden sigara içmişler.
Charlson komorbidite indeksi hasta grubunda kontrol grubuna
göre anlamlı derecede yüksek bulunurken, hasta alt grupları
arasında anlamlı fark bulunmamış.
Balgam eozinofil ve nötrofil sayıları gruplar arasında farklı
bulunurken, post hoc analizde sadece AKÖS grubu ile kontrol
grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş.
Medyan CRP değerleri KOAH ve AKÖS grubunda, astım ve
kontrol grubuna göre yüksek olmakla birlikte fark istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamış. IL-6 seviyesi en yüksek AKÖS
grubunda tespit edilmiş ve bu fark astım ve kontrol grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı düzeydeymiş. AKÖS grubunda
astım grubuna göre daha fazla oranda hastada (sırasıyla %81
ve %37;5) artmış IL-6 seviyesi tespit edilmiş. KOAH ve AKÖS
grubu arasında IL-6 seviyeleri arasında anlamlı fark bulunmamış
(Tablo 1).
AKÖS sendromu ile ilişkili olabilecek değişkenleri tespit
etmek için çoklu lojistik regresyon analizi yapılmış. Tek yönlü
regresyon analizinde beklenen %’de FEV 1
değeri, balgam nötro-
Tablo 1: Farklı gruplardaki sistemik inflamatuar belirteç düzeyleri
Sistemik İnflamatuar
Belirteç
Kontrol
grubu
Astım KOAH AKÖS p değeri
CRP (mg/L, medyan (IQR) 2,2(1,1-5,8) 2,4 (1,0-5,5) 6,7(2,0-17,3) 3,5 (1,7-8,5) 0.020
CRP>4,12 mg/L,n(%) 11 (37,9) 4 (25,0) 14 (66,7) 20 (47,6) 0.064
IL-6(pg/ml), medyan (IQR) 1,6 (1,1-2,6) 1,4 (1,2-2,9) 2,5 (1,5-4,9) 2,9(1,8-4,8) 0.007
IL-6>1,55pg/ml,n(%) 16 (55,2) 6 (37,5) 14 (66,7) 34(81,0) 0.010
CRP>4,12mg/L,
IL-6>1,55pg/ml,n(%)
10 (34,5) 3 (18,8) 11 (52,4) 19 (45,2) 0.157
19

literatür özetleri
fil sayısı, Charlson komorbidite indeksi ve IL-6 seviyesi AKÖS
için riski belirlemede istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş.
Sistemik inflamatuar belirteçlerin klinik özelliklerle ilişkisine
bakıldığında, çoklu regresyon analizi sonucu sadece
VKİ’nin CRP ilişikli olduğu görülmüş. Benzer şekilde regresyon
analizi sonucu yaş, beklenen % FEV 1
değeri ve kardiyovasküler
hastalıklar, IL-6 ile ilişkili bulunmuş.
TARTIŞMA
Çalışmada, AKÖS hastalarında KOAH’la benzer sıklıkta sistemik
inflamasyonun varlığından edilebilir. AKÖS hastalarında
IL-6 yüksekliği sık görülmekte ve seviyesi beklenen %FEV 1
ve
kardiyovasküler hastalıklarla güçlü şekilde ilişkilidir; çoklu lojistik
regresyon modeli ile değerlendirildiğinde, yaş, Charlson
komorbidite indeksi ve IL-6 seviyesi AKÖS ile ilişiklidir sonuçlarına
varılmıştır.
AKÖS, obstrüktif hava yolu hastalıkları arasında sık görülen
ve prevalansı yaşla birlikte artan bir klinik tablodur. Çalışmada
hasta grubunun %53,2’de overlap patern tespit edilmiştir.
Daha önceki çalışmalarda astım KOAH birlikteliği çok
iyi tanımlanmamış ya da özellikle bu grup hastalar çalışma
dışı bırakılmıştır. Diğer taraftan sigara içimi de dışlama kriteri
olarak kabul edildiğinde önemli oranda hasta grubu çalışma
dışı bırakılmış olmaktadır. Pek çok randomize kontrollü
çalışmada astım ve KOAH hastaları titizlikle seçildiğinden
sonuçlar günlük yaşamda görülen hastaları tam olarak yansıtamamaktadır.
Çalışma bu yönüyle gerçek yaşam verilerini
daha iyi yansıtmaktadır.
Çalışmada IL-6 seviyesi KOAH ve AKÖS grubunda astım ve
kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur. Bu veri AKÖS hastalarının
astımdan daha ziyade sistemik inflamasyon açısından
KOAH’a benzerlik gösterdiği sonucunu desteklemektedir.
Çalışmanın ilk kısıtlılığı olarak astım grubundaki hasta
sayısının nispeten az olması gösterilebilir. Astım, ileri yaşta
KOAH ve kalıcı hava yolu obstrüksiyonu için risk olarak kabul
edilmektedir. Yine yeniden yapılanma sonucu fiks hava yolu
obstrüksiyonu gelişmesi, ileri yaşlarda saf astım görülme sıklığındaki
azalmanın nedeni olarak ileri sürülebilir.
Çalışmanın sonuçlarını doğrulamak için daha geniş olgu
sayıları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmada sadece
iki belirteç düzeyine bakılmıştır. İleriki çalışmalarda bu
sayının artırılması önerilmektedir.
20

KOAH BÜLTENİ
www.solunum.org.tr