KOAH Bülteni 2015 Sayı 1

KOAH BÜLTENİ
ISSN: 1308-6723
SAYI: 1
OCAK 2015
www.solunum.org.tr
• KOAH’ta Tedaviye Uyum
Mukadder Çalıkoğlu
• Glycopyrronium (NVA237)
Mecit Süerdem
• Ciddi amfizemli hastalarda
akciğer volüm azaltıcı coil
(sarmal) tedavisi: Çok merkezli
Avrupa çalışması
Gazi Gülbaş
• ECLIPSE Çalışması’ndan Sonra KOAH’a Bakış
Açımız Değişecek mi? Çalışma ekibinden bir
klinik perspektif
Deniz Aydoğan
Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu
KOAH BÜLTENİ 2015 (1)

derleme
KOAH’ta Tedaviye
Uyum
Mukadder Çalıkoğlu
Mersin
Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları
Anabilim Dalı
Dünya genelinde giderek artan önemli bir mortalite ve morbidite
nedeni olan Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı dünyadaki
ölüm nedenleri arasında 4. sırada yer almakta olup
sigara içme alışkanlığının artmasına bağlı olarak 2020 yılında 3.
sıraya yükselmesi beklenmektedir. Türkiye’de de dünya ülkeleri ile
paralel olarak KOAH önemli bir problem haline gelmektedir.
Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olan KOAH için tam
kür sağlanamasa da son yıllarda tedavide büyük ilerlemeler kaydedildi.
Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi yöntemleri uygun
hastalarda ve doğru kullanımla hastaların semptomları, yaşam kaliteleri,
solunum fonksiyonları ve alevlenmeler üzerinde son derece
KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır
KOAH Bülteni, 2015(1)
Editörler
Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu
İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen
Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad.
Hekimoğlu İş Merkezi,
K:2/209, Karatay, Konya
Tel: (0332) 353 15 51
Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın
Yayına Hazırlayan
Tomtom Mah.
Camcı Fevzi Sok.
No: 32 Beyoğlu,
İstanbul
Tel: (0212) 293 23 00
Faks: (0212) 293 23 01
www.probiz.com.tr
Yayın tarihi: Mart 2015
2

önemli olumlu etkiler ortaya çıkarmakta ve hastalıkla
ilişkili sağlık giderlerini azaltmaktadır.
Ancak tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi KO-
AH’ta da tedaviye uyum çok boyutlu ve önemli bir
problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü kronik hastalıklarda uzun süreli tedavi
uyumunu %50 olarak bildirmiştir. KOAH’ta da tedavi
uyumu %50 civarında olup, gerçek yaşam verileri
dikkate alındığında bu rakam daha da düşük
bulunmuştur (%10-40).
KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar ve kompleks
tedavi rejimleri özellikleri gereği uyumsuzluğa eğilimi
artırır. Bir KOAH hastasında tedavi uyumsuzluğunun
en çok karşılaşılan nedenleri sık doz gereksinimi,
inhaler cihaz kullanımı, polifarmasi, uzun tedavi
süreleri, ileri yaş, ek hastalıklar ve tedavileri olarak
sıralanabilir. Bir KOAH hastasına reçete edilen ortalama
ilaç sayısı 5-6 olarak bildirilmektedir.
Tedaviye uyum konusu çok uzun yıllardır üzerinde
durulan bir konu olmakla beraber son yıllarda
tedavi uyumsuzluğunun getirdiği ekonomik yük nedeniyle
yeniden odak noktası olmuştur. Tüm dünyada
konuyla ilgili çok sayıda makale yayımlanmakta
ve özellikle;
• Tanımlama (Adherence, complians, concordance,
compiant phenotype),
• Tedaviye uyum düzeyi,
• Tedaviyi uyumu etkileyen faktörler,
• Uyumsuzluğun nedenleri nelerdir,
• Tedavi uyumunu nasıl ölçebiliriz,
• Hastalık kontrolü için uyum veya uyumsuzluğun
ortalama/cut-point değeri nedir,
• Uyumsuzluğun sonuçları nelerdir,
• Tedavi uyumsuzluğunu nasıl aşabiliriz gibi
birçok konu üzerinde tartışılmakta ve bu soruların
çözümleri aranmaktadır.
Şu an tedavi uyumsuzluğunun evrensel bir tanımı
olmamakla beraber karşılığında en sık kullanılan
“adherence” sözcüğüdür ve aslında oldukça kompleks
bir konsepttir. Adherence; hastanın kendi sağlık
yönetiminin bir parçası olarak tedavisinde aktif-merkezi
rol alması olarak ifade edilmektedir.
“Complians” ise çoğu zaman tedavi uyumu olarak
kullanılsa da daha çok pasif uyumu (alışkanlık)
ifade etmekte, hastanın tedavisine aktif katılımını
karşılamamaktadır. Bu konuda son yıllarda İngiltere’de
sık kullanılan “Concordance” ise hasta-profes-
3

derleme
yonel ekip arasında tartışılıp birlikte oluşturulan bir
terapötik karar ilişkisini ifade etmektedir.
Tedavi uyumsuzluğu kabaca aşağıdaki iki başlık
altında toplansa da çok farklı ve sınıflandırılması zor
şekillerde karşımıza çıkabilir.
a. Kasıtsız/bilmeyerek tedaviye uymama: (bilişsel
bozukluklar, yanlış anlama, beceri yetersizliği,
tedaviyi rutin hale getirememe).
Yeni bir reçeteye kasıtlı uyumsuzluk oranı
%15 olup, primer-aktif uyumsuzluk olarak
da isimlendirilebilmektedir.
b. Kasıtlı/bilerek tedaviye uymama: hasta
kontrolü dışındaki nedenler (pasif) ile ortaya
çıkan uyumsuzluk oranı %20-50 (Sekonder
uyumsuzluk) (tedavinin yararına inanmama,
hekime veya tedaviye güvensizlik, kötü deneyimler,
sosyal ve çevresel etkiler).
KOAH’ta bu tedavi uyumsuzluğu paternlerinin hepsini
görebiliriz. Özellikle 65 yaş üstü ve komorbiditeleri
nedeniyle çok ilaç kullanımı söz konusu olan
KOAH hastalarında en sık karşılaştığımız kasıtlı tedavi
uyumsuzluğu tipi, eksik (underuse) ve uygunsuz
(improper use) kullanım iken kasıtsız uyumsuzluk
tipi ise unutmadır.
Tedavi uyumsuzluğunun nedenleri DSÖ tarafından
5 başlık altında toplanmaya çalışılmıştır.
• Hasta ilişkili
• Hastalık ilişkili
• Tedavi ilişkili
• Sağlık sistemi/profesyonel
• Sosyo-ekonomik
Bu ana başlıkların altını dolduran çok sayıda faktörden
söz edilmekte ve her farklı hasta için farklı yeni
faktörler de listeye eklenebilmektedir (tablo1).
Bu başlıklar içinden bugüne kadar üzerinde en
fazla durulan tedavi rejimi ile ilgili tedavi uyumsuzluğu
ve nasıl aşılacağı konusu olmuştur. Çalışmalar
göstermiştir ki kombinasyon tedavileri ilaçların
tek tek kullanımlarına göre daha yüksek bir
tedavi uyumu sağlamaktadır. Bu kanıtlara dayanarak
GOLD 2014 ve GINA 2014 güncellemelerinde,
İKS ve LABA kullanılması gereken hastalarda
fiks doz kombinasyonu önermektedir. Yine kanıtlar
ilaç uygulama sıklığı ile tedavi uyumu arasında
ters bir ilişkiden söz etmektedir ki bu da günde
tek doz kullanılabilecek uzun-ultra uzun etkili
ilaçların kullanıma girmesiyle aşılacaktır. KOAH
tedavisinin temel taşları olan inhaler ilaçlarda da
tedavi uyumu diğer yollarla alınan ilaçlara göre
çok daha düşüktür. Günümüzde ideal bir inhaler
olmamakla beraber, tedaviye uyum için doğru etken
madde, uygun cihaz ve etkin kullanım vazgeçilmez
şartlardır.
Genel olarak çok yaşlı, sigaradan vazgeçmemiş,
KOAH şiddeti hafif-orta, çoklu tedaviler alan, yalnız
yaşayan, depresyonu olan, ekonomik kaynakları sınırlı,
hastalığının/semptomlarının gereğince farkın-
4

Tablo 1: KOAH’ta Tedavi Uyumsuzluğunun Nedenleri.
• Sağlıksız yaşama yatkın karakter / fenotip?
• Hastanın hastalıkla ilgili algısı-bilgisi
– Semptom, şiddet, süresi vb.
• Hekimle iletişimin kalitesi
– Yetersiz bilgi (hastalık ve tedavi hakkında)
– Tedavi ve hekime inanç
– Yan etkileri
– Kendi kendine yönetme becerisinin geliştirilmesi
– Kültürel seviye
• Sosyal çevre
– Aile desteği, medeni durum
• Diğer
– Yaş, fiziksel-bilişsel yetersizlik, komorbiditeler
• Tedavi protokolü
– İlaç sayısı, kullanım sıklığı
– Kullanım yolu
– Polifarmasi
– Hızlı ve fark edilir etki
– Yan etkiler
– Maliyet
da olmayan, bilişsel/kültürel kısıtlılık sahibi, ilaca ya
da hekime güvenmeyen hastalarda tedavi uyumsuzluğu
sık olmaktadır.
KOAH’lı hastanın tedavisine uyum gösterip göstermeyeceğini
önceden tahmin etmek pek de kolay
değildir, hatta günümüz şartlarında bu sorunun yanıtı
için hastaya zaman ayırmak da pek mümkün
olmamaktadır. Ancak “kullanılmayan ilaç çalışmaz”
prensibinden yola çıkarak bu konunun öneminin
tüm ilgililerce (hasta, sağlık çalışanı-yöneticileri, eczacı,
aile vb) anlaşılması ve gereklerinin yerine getirilmesi
zorunludur.
Hastanın tedavi uyumu konusundaki davranış
modelini objektif yollarla ölçmeye yönelik çok sayıda
yöntem geliştirilmiş olup hepsinin kendine göre
avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır.
5

derleme
Bu yöntemler arasında; biyokimyasal değerlendirme
ile ilaçların veya metabolitlerinin direkt ölçümleri
(pahalı, invazif ve inhaler ilaçlar için duyarlı
değil), elektronik monitörizasyon araçları (doğruluğu
konfirme edilemez), doz kayıt cihazları, kronologlar
sayılabilir. Ancak, klinik pratikte kullanılan
en kolay ve ucuz yöntem hastaya sormaktır. Bu
amaçla geliştirilen basit ve kısa, 1. basamak sağlık
kuruluşlarında da rahatça kullanılabilecek ve hasta
muayeneye girmeden bekleme salonunda kısa sürede
uygulanabilecek anketlerden birkaçı şunlardır:
• Rotter JB: Social Learning and Clinical Psychology
New York: Prentice Hall;1979
• Morisky DE, Med Care 1986
• Modifiye Morisky anketi
• Barnestein-Fonseca P, BMC Pulm Med 2011
KOAH’ta tedavi uyumsuzluğunun hasta, hasta yakınları,
sağlık ekibi ve sağlık giderleri üzerinde yarattığı
ciddi olumsuz sonuçlardan bazıları aşağıda
izlenmektedir.
• Semptomların kontrol edilememesi
• Yaşam kalitesinde kötüleşme
• Artan alevlenme ve daha fazla sağlık bakımı
gereksinimi
• Hastanede yatma sürelerinin uzaması
• Daha bağımlı bir yaşam şekli
• Aile fertlerinin yaşamı üzerine olumsuz etki
• Maliyetlerin artması (%40)
• Artan mortalite (TORCH: 2-3 kat)
Bu konuda üzerinde durulan çözüm önerileri de “Eğitimle
ilgili, tedavi rejimi ile ilgili ve sağlık sistemi-sosyal
destekle ilgili” öneriler olmak üzere 4 ana başlıkta
toplanmaktadır. Tıpkı tedavi uyumsuzluğunun nedenleri
gibi çözüm önerileri de farklı başlıklar altında
toplansa da birbirleri ile pek çok noktada örtüşmektedir.
Genel olarak bahsedilen çözüm önerileri;
Kişisel eğitimin yeterli olması, tedaviyi düzenleyen
ve uygulayan kişilerin (doktor, hemşire, eczacı ve
her türlü yardımcı sağlık personeli) hastaya ilaçları,
uygulamalar ve tedavisi konusunda yeterince bilgi
vermesi, zaman ayırması, basit ilaç veya tedavi tarifleri,
düzenli eğitim verilmesi, bu uygulamaların
aralıklarla kontrol edilerek hastaların
ve/veya yakınlarının durumu yeterince
anlayıp anlamadığının değerlendirilmesi,
hastanın kendi kendini kontrol edebilmesine
imkan tanınması (tedavi etkinliği,
alevlenmeler vs.), gerektiğinde tedavi planının
hasta tarafından gözden geçirilebiliyor
6

olması (yazılı doküman), ilaç uygulamalarında hasta
tercihlerinin dikkate alınması, hastanın alıştığı veya
fayda gördüğü ilaçlarının değiştirilmemesi, mümkün
olduğunca az ilaç ve günlük olarak mümkün
olduğunca az uygulama imkanı olan ilaçların tercih
edilmesi, inhale ilaç kullanımında ayrı ayrı inhalerler
verilmesi yerine kombinasyon preparatlarının tercih
edilmesi, ucuz ve yan etkisi olmayan, etkisi hızlı başlayan,
hastaya güven veren ilaçların tercih edilmesi
vb. olup bunlar her hasta için de değişebilmektedir.
Sonuç olarak dünya sağlık örgütünün de dediği
gibi “tedavi uyumunu iyileştirmeye yönelik yatırımların
artırılması tedavi alanındaki diğer ilerlemelerden
çok daha yararlıdır.” Dolayısıyla, gelecek
çalışmalar tedavi uyumunu artıracak yöntemleri
bulmaya odaklanmalıdır. Ancak bu yöntemler basitçe
“söz dinleyen hasta” profili oluşturmaktan ziyade,
“hasta merkezli, sağlık durumunda ölçülebilir bir
iyileşme ve tedavi giderlerinde azalmayı” hedefleyen
etkin ve gerçekçi yöntemler olmalıdır.
KOAH
önlenebilir ve
tedavi edilebilir
bir hastalıktır.
7

derleme
Glycopyrronium (NVA237)
Mecit Süerdem
Selçuk
Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları
Anabilim Dalı
Uzun etkili ß-2 agonistler (LABA) ve uzun etkili antimuskarinikler
(LAMA) KOAH farmakolojik tedavisinin merkezinde
yer alırlar. İlk LAMA tiotropium 2002 yılından itibaren
kullanımda bulunmaktadır. Tiotropiumun etkisi yavaş başlar ve
zirve etkisi 3 saat sonra ortaya çıkar. En önemli yan etkileri ağız
kuruması, idrar retansiyonu ve konstipasyondur (1).
Glycopyrronium (NVA237) M3 reseptörüne tiotropium veya
aclidiniuma göre 4-5 kat daha fazla bağlanan, etkisi hızlı başlayan
ve 24 saat devam eden yeni jenerasyon inhale kuru toz antikolinerjiklerden
birisidir. Glycopyrronium 50 μg (günde tek doz) tedavisinin
etkinlik ve güvenlik araştırmaları orta-şiddetli KOAH hastalarında
“GLycopyrronium bromide in COPD airWays (GLOW)”
Faz III Çalışmalar Programı ile tamamlandı.
GLOW1 çalışmasında ilacın etkinliği ve güvenliği 26 haftalık tedavi
süresi içinde test edildi (2). Bu amaçla 822 orta-şiddetli KOAH
hastası (552 hasta ilaç, 270 hasta plasebo kolunda) randomize edildi.
Primer sonlanım noktası olan 12 haftalık tedavi sonrasında trough
FEV1 değerleri sırasıyla; 1.408 ± 0.0105 L ve 1.301 ± 0.0137 L (tedavi
farkı 108 ± 14.8 mL, p

Bronkodilatör sonrası IC artışının nedeni hiperinflasyonun
azalması olup bu etki dispne şiddetinde
azalma ve egzersiz toleransında düzelmeye neden
olur. Çalışmada tüm noktalarda IC kapasitesi plasebodan
anlamlı düzeyde artış gösterdi. Transition
dyspnoea index (TDI) fokal skorları ve St. George’s
Respiratory Questionnaire (SGRQ) total skorları çalışma
sonunda önemli oranda düzelme gösterdi. Plaseboya
göre tedavi farkları sırasıyla; 1.04 (p

derleme
kapasiteyi artırması dispne ve egzersiz endüransında
düzelme ile sonuçlandı.
GLOW1-3 faz III çalışmalar günde tek doz glycopyrronium
50 μg kullanımının orta-şiddetli
KOAH hastalarında akciğer fonksiyonları, dispne,
yaşam kalitesi, kurtarıcı ilaç kullanımı ve egzersiz toleransı
üzerinde önemli olumlu etkiler gösterdiğini,
plaseboya oranla alevlenme riskini azalttığını ve güvenlik
profilinin kabul edilebilir olduğunu gösterdi.
GLOW5 çalışmasında NVA237 ile tiotropiumun
etkileri karşılaştırıldı (7). 12 haftalık paralel
grup çalışmasında günde tek doz glycopyrronium
50 μg (n=327) ve tiotropium 18 μg (n=330) kollarındaki
hastalar özellikleri eşitlendirilerek (1:1)
randomize edildi. Primer sonlanım noktası olarak
tedavinin 12. haftası sonunda trough FEV1 açısından
NVA237’nin tiotropiuma karşı non-inferioritesi
araştırıldı (non-inferiority sınırı: –50 mL). Hastaların
%96’sı çalışmayı tamamladı. NVA237 ve tiotropium
kollarında ortalama trough FEV1 değerleri 12.
hafta sonunda non-inferiority kriterini karşılayarak
1.405 L olarak bulundu (ortalama tedavi farkı 0 mL,
%95 GA: –32, 31 mL).
Glycopyrronium kullanan hastalarda tedavinin
ilk gününde tiotropiuma oranla çok daha hızlı bronkodilatasyon
elde edildi ve 0-4 saatlerinde FEV1
10

tüm noktalarda önemli oranda yüksekti (her noktada
p

literatür özetleri
Ciddi amfizemli hastalarda akciğer volüm azaltıcı coil
(sarmal) tedavisi: Çok merkezli Avrupa çalışması
Çeviren: Doç. Dr. Gazi Gülbaş
İnönü Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD
Lung volume reduction coil treatment for patients with
severe emphysema: a European multicenter trial
Gaëtan Deslee, Karin Klooster, Martin Hetzel, Franz Stanzel,
Romain Kessler, Charles-Hugo Marquette, Christian Witt,
Stefan Blaas, Wolfgang Gesierich, Felix J F Herth, Juergen
Hetzel, Eva M van Rikxoort, Dirk-Jan Slebos
Thorax, 2014;69:980-986.
Volüm küçültücü cerrahi ve akciğer nakli halen geçerli tedavi
yöntemleri olmasına rağmen, hasta seçim kriterlerinin katı
olması, belirgin morbidite ve donör sayısının yetersizliği nedeniyle
kullanımları çok sınırlı tedavi modaliteleridir.
Bu güne kadar bronkoskopik akciğer hacim küçültmek için
kullanılan tek yönlü endobronşiyal valvler (EBV) bu alanda en
fazla araştırılan yöntemdir. Ancak, sadece kollateral ventilasyonu
olmayan ve hedef lobun hava yolu içerisine yerleştirilen
hastalarda başarılı sonuçlar elde edilebilmiş ve yetersiz deneyim
ve lokal anatomi kaynaklı teknik zorluk olabilir. Ciddi
amfizemli hastaların sadece %33’ünde hedef lob ile komşu lob
arasında kollateral ventilasyonun olmadığı tahmin edilmektedir.
Bu sebeple kollateral ventilasyondan bağımsız görev yapan
alternatif bronkoskopik tedavi yöntemine ihtiyaç vardır.
İlk defa 2010 yılında insanda bronkoskopi aracılığıyla yapılan
nitinol (nikel titanyum alaşımı) volüm azaltıcı coil (sarmal)
tedavisi rapor edildi. Ciddi amfizemli hastanın her bir akciğerine
6 şekil hafızalı coil yerleştirildi. Heterojen amfizemli
hastada işlemin etkisi orta düzeyde oldu, ancak komplikasyon
gelişmedi. İlk denemeden sonra, hava yolu ağı üzerindeki retansiyonu
artırmak için, LVR coil tedavisi amfizemin en yoğun
olduğu bölge hedef alınarak her bir loba yaklaşık 10 sarmal
yerleştirildi. Bu yaklaşım kullanılarak 16 üst lob hakim heterojen
amfizemli hastaya uygulanan yöntemin uygunluğunu,
güvenilirliğini ve solunum fonksiyon testi, egzersiz kapasitesi
ve yaşam kalitesinde klinik ve istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeyi
gösteren sonuçları yayınlandı. İlginç bir şekilde, erken
pilot fazda dahi, tedavi edilen hastaların 2/3’ünde St George’s
Solunum anketi (SGRQ), 6 dakika yürüme testi (6 DYT), rezidüel
volüm (RV), 1. saniyedeki zorlu vital kapasite (FEV 1
) minimal
klinik anlamlı yanıtın ötesinde cevap alındı. İki başarılı
erken pilot çalışmayı takiben, yöntemin güvenilirliği, uygulanabilirliği
ve etkinliğini değerlendirmek için daha geniş hasta
gruplarında çok merkezli olarak bu çalışma yürütüldü.
METOD
Aralık 2009-Kasım 2011 tarihleri arasında Fransa, Almanya ve
Hollanda’dan toplam 11 merkezde çalışma yürütüldü. Çalışma
12

protokolünde takip süresi 6 ay olarak planlanmasına rağmen,
Hollanda ve Fransa’daki etik kurullar 12 ay takip süresi gerektiğine
karar verdiği için, bu merkezlerdeki çalışma protokolünde
takip süresi 12 ay olarak modifiye edildi.
HASTALAR
Bilgisayarlı toraks tomografisinde üst lob veya alt lob baskın
heterojen amfizem hastalar dahil edilme kriterine (Tablo 1) uygunluk
açısından değerlendirildi.
Akciğer Volüm Azaltıcı (AVA) Coil Tedavisi
RePneu AVA coil (PneuumRx, ABD, Şekil 1) şekil verilmiş,
terapötik fleksibl bronkoskopi aracılığıyla bir özel yerleştirme
kateteri, kartuş ve yükleme forsepsi ile yerleştirilmek için
düzleştirilmiş, nitinol kablodan oluşan implante edilebilen
malzemedir. Yedi farklı boyu (70, 85, 100, 125, 150, 175 ve 200
mm) mevcuttur. İşlemler genel anestezi altında ve floroskopik
görüntüleme eşliğinde uygulandı. Karşı akciğerin işlemi ilk işlemden
en az 1 ay sonra uygulandı.
Değerlendirme ve Takip
Taramada tıbbi öykü, fizik muayene, mMRC dispne skalası,
SGRQ, ekokardiyografi, pre- ve post-bronkodilatör spirometri,
vücut pletismografisi ile akciğer hacim ölçümü, 6 DYT, akciğer
grafisi ve toraks tomografisi kullanıldı.
Hastalar işlemden sonra en az bir gece tutuldular. İkinci işlemden
sonra, 1., 3., 6. (tüm merkezler), 12. aylarda (sadece
Fransa ve Hollanda’daki merkezlerde) takip vizitleri yapıldı.
Tablo 1: Çalışmaya Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri
Dahil Edilme Kriterleri
• >35 y
• BT’de bilateral heterojen amfizem
• Post-bronkodilatör FEV1%100
• RV >beklenenin %175
• mMRC dispne skalası >2 (0-4)
• Sigarayı bırakmış olmak (çalışmaya alınmadan önceki >8 hafta)
Dışlanma Kriterleri
• FEV1 değişikliliği >%20 Post-bronkodilatör
• TLCO (CO difüzyon kapasitesi)< beklenenin %20
• Tekrarlayan belirgin klinik enfeksiyon öyküsü
• Pulmoner hipertansiyon: sağ ventrikül basıncı >50 mmHg
• Yürümede yetersizlik 6DYT>140 m
• Önceden akciğer volüm küçültücü cerrahi, akciğer transplantasyonu veya lobektomi yapılan hastalar
• Klinik olarak belirti veren bronşektazi
• Akciğer volümünün 1/3’ünden daha büyük dev bül
• Tomografide ciddi destrükte homojen amfizem
• Antiagran veya antikoagülan tedavisi işlem öncesi kesilemeyen hastalar
13

literatür özetleri
Şekil 1: Yerleştirilmiş nitinol RePneu
akciğer hacim küçültücü coil
Primer/Sekonder Sonlanım ve Güvenlik Hedefleri
Primer etkinlik sonlanım noktası, bazal değer ile karşılaştırıldığında
6. ayda toplam SGRQ skorundaki iyileşme idi. Sekonder
etkinlik sonlanım noktaları bazal ve 6. aydaki FVC, FEV 1
,
RV, RV/TLC oranları, 6 DYT ve mMRC skorlarındaki iyileşmenin
karşılaştırılmasıdır. Altı aylık yanıtlılık oranı FEV 1
, RV,
6DYT ve SGRQ için hesaplanan minimal klinik önemli değişiklik
(MKÖD) kullanılarak hesaplandı.
Güvenlik hedefleri cihaz veya işlem ilişkili yan etkilerin sayısı
ve tipi olarak tanımlandı.
Post hoc BT Tarama Analizi
Çalışmaya dahil edilmede tedavi eden doktorun toraks tomografisini
değerlendirmesi esas alındıktan sonra, 12 aylık takip
tomografisi ve diğer tomografileri AVA coil tedavisine yanıtı
ve kör olarak kantitatif görsel 4 puan doku destrüksiyon skor
skalası (görsel doku destrüksiyonu %0-25, %26-50, %51-75,
>%75) kullanılarak heterojenite düzeyi değerlendirildi. Bununla
birlikte her iki akciğerin alt ve üst lobundaki -950 HU
altındaki destrükte doku alanlarının yüzdesi hesaplandı.
Görsel değerlendirmeye göre, hastanın aynı tarafının farklı
lobları arasında 1 puandan fazla fark olması halinde heterojenite
olarak sınıflandırıldı. Bilgisayarlı değerlendirmede, aynı
taraf akciğerin alt ve üst lobları arasında doku destrüksiyon
skoru -950 HU’de %25’den fazla ise heterojenöz olarak sınıflandırıldı.
SONUÇLAR
Aralık 2009 ve Ekim 2011 tarihleri arasında 60 hasta alındı.
115 işlem yapıldı (5 hastaya tek akciğere, diğerlerine çift akciğere
uygulandı), toplamda 1125 AVA coil yerleştirildi, ortalama
her bir loba 10 (5-15) coil yerleştirildi.
GÜVENİLİRLİK
Genel anestezi altında yapılan 115 bronkoskopi işlemi esnasında
ciddi yan etki gelişmedi. Ölüm ya da solunum yetmezliği
14

ildirilmedi. Ciddi olmayan yan etkilerin tamamı rutin medikal
tedavi ile sekel gelişmeden düzeldi.
ETKİNLİK
Tüm Hastalar
Bilateral tedavi edilen 60 hastanın 58’i 6. ayda, 34’ü 12. ayda
değerlendirildi. Almanya’dan katılan 24 hasta 6. ayda çalışmadan
çıktı. Bu veriler 1 yıllık takip sonuçları ile karşılaştırıldı.
Tek Taraflı Tedavi Edilen Hastalar
Beş hasta tek taraflı tedavi edildi. Tek taraflı tedavi nedenleri:
2 hasta takip esnasında kayboldu. Bir hastanın ikinci akciğeri
için ikinci değerlendirmede bül nedeniyle tedaviye uygun
olmadığı tespit edildi. İki hasta çalışmadan ayrıldı (bir
tanesi düzelmeden memnun olduğu için, diğeri ikinci işlemi
istemediği için). Altı aylık takipte değerlendirilen 4 hastanın
mediyan FEV 1
değişikliği %4.7 (-%17.8 ile %17.0), mediyan 6
DYT değişikliği + 29 m (-46 m ile +92 m) ve RV ve RV/TLC
stabil kaldı.
Heterojenöz–Homojenöz Hastalık
On iki ay takibi olan bilateral tedavi gören 33 hasta post hoc
görsel kalitatif BT skorlama yöntemiyle değerlendirildiğinde
20’si heterojenöz, 13’ü homojenöz olarak sınıflandırıldı. BT
yazılım analizi (dijital) kullanıldığında ise 16 hasta heterojenöz,
17 hasta homojenöz olarak sınıflandırıldı. Sınıflandırma
yöntemine bakılmaksızın hem heterojenöz hem de homojenöz
hastaların 1 yıllık takibinde anlamlı düzelme görüldü.
Üst Lob-Alt Lob Hastalığı
Bu çalışmada 10 hastanın alt lobuna tedavi uygulandı. Bunların
9 tanesi 6. ay sonlanımında değerlendirilebildi. FEV 1
(+0.04±0.08 L (alt lob), +0.15±0.23 L (üst lob) p=0.026) dışındaki
parametrelerde (RV, 6DYT ve SGRQ) istatistiksel anlamlı
fark yoktu.
Bu prospektif çok merkezli çalışmada ciddi amfizemli 60
hastaya uygulanan AVA coil tedavisinin uzun dönem etkinliği
ve güvenilirliği değerlendirildi. Sonuçlar işlemin kabul edilebilir
güvenlik profiline sahip olduğunu ve FEV 1
, RV, 6 DYT ve SGRQ
testinin dahil olduğu fonksiyonel ve klinik parametrelerin 12
aylık takibinde anlamlı iyileşme olduğunu göstermektedir.
Tablo 2: Akciğer volüm azaltıcı coil tedavisinden sonraki 6. ve 12. aylardaki minimal klinik anlamlı yanıt oranları
Değişkenler MKÖD 6 ay (%) 12 ay (%)
FEV 1
≥%12 48.0 40.6
RV ≥0.35 L 64.8 57.6
6 DYT ≥26 m 52.8 60.0
SGRQ ≥4 puan 74.1 65.6
SGRQ ≥8 puan 61.1 53.1
MKÖD: minimal klinik önemli değişiklik, FEV 1
:1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm, RV: rezidüel volüm, 6 DYT: 6 dk yürüme testi,
SGRQ: St George Solunum Anketi
15

literatür özetleri
Bu çalışma AVA coil tedavisinin etkinliğini değerlendiren
şimdiye kadar yapılmış en geniş ve aynı zamanda daha uzun
dönem çalışmadır. Mevcut tedavi yaklaşımı (her akciğere mediyan
10 coil) ile yapılan ilk pilot çalışma (n=16) 6. ayda SGRQ
(-14.9 puan), FEV 1
(+ %14.9), RV (- %11.4), 6 DYT (+ 84 m)
testlerinde anlamlı düzelme ve kabul edilebilir güvenlik profiline
sahip olduğunu gösterdi.
On bir merkezi kapsayan çok merkezli bu çalışmada ciddi
yan etki bildirilmedi. İşlemden sonraki 30 gün içinde gelişen
yan etkiler ise medikal tedavi ile sekel bırakmaksızın iyileşti.
İşlem sonrası gelişen alevlenme ve pnömoni oranları endobronşiyal
valf uygulaması ile karşılaştırılabilir düzeydeydi.
AVA coil uygulamasına bağlı gelişen yan etkiler arasında çok
hafif hemoptizi, birkaç gün içinde düzelen, hastaların yaklaşık
%50’sinde tedavi gerektirmeyen balgamda renk değişikliği ve
standart ağrı kesici ile veya hastaların 1/3’ünde tedavisiz düzelen
geçici göğüste rahatsızlık hissi vardı.
Çalışma dizaynı çelişkileri artırabilir. Her ne kadar sonuçlar
MKÖD’lerden daha yüksek rapor edilse ve benzer sonuçları
farklı çok merkezli çalışmalarda gösterilse de, gerçek plasebo
etkisi gözlenememektedir.
Hiperinflasyon, amfizemin ana özelliğidir ve dispne, egzersiz
intoleransı ve günlük aktivite kaybı ile ilişkilidir. Bu çalışmada
AVA coil tedavisine yanıtta ne RV ne de RV/TLC tahmin
edildi. Bu dahil edilme kriteri olan RV>%175, ciddi statik hiperinflasyonu
olan hastaların (ortalama RV=%249.2±53.2) tedavisinden
kaynaklanmış olabilir. Fakat diğer taraftan AVA coil
tedavisi sonrası RV değişikliği, anlamlı klinik ve fonksiyonel
yanıt ile ilişkili idi. Bu da RV değişikliğinin tedaviye yanıtın bir
göstergesi olabilir ve RV azalma ihtimali olan hastaların seçiminin
daha faydalı olabileceğini göstermektedir. AVA coil tedavisinin
RV azaltıcı etkisi akciğer dokusu üzerindeki mekanik
dekompresyonu azaltması ile ilişkili olabilir ve bununla birlikte
hava yolu direncini azaltarak elastik geri çekilme gücünde iyileşme
sağlar.
Klinisyenin görsel değerlendirmesinde, dahil edilme kriterlerine
göre heterojenöz hasta olarak tanımlansalar da, hem dijital
hem görsel post hoc BT analizine göre hastaların büyük kısmı
homojenöz hasta olarak sınıflandırıldı. Bu çalışma prospektif
olarak homojenöz hastaları içerecek olarak düzenlenmediği
için homojenöz ve heterojenöz hastaların karşılaştırılması istem
dışıdır ve bu bulgu kafa karıştırıcı olarak düşünülebilir. Bu
sonuçlar AVA coil tedavisinin daha az dile getirilen homojenöz
ile heterojenöz hastalıkta faydalı olduğunu göstermiştir. Bu çalışmada
homojenöz hastalıkta AVA coil tedavisinin faydasının
gösterilmesi, AVA coil tedavisinin sadece heterojenöz amfizemli
hastalarda yanıt alınacağı düşüncesine meydan okumaktadır.
Coil tedavisinin etki mekanizmasını ortaya koymak ve hatta
homojenöz amfizemli cerrahi ve bronkoskopik volüm azaltıcı
diğer tedavi yöntemlerinin uygulanamadığı geniş hasta kitlesinde
AVA coil tedavisinin etkinliğinin gösterilmesi için daha
fazla çalışmaya ihtiyaç var.
Sonuçta bu çalışma hem homojenöz hem de heterojenöz
amfizemli hastalarda işlemin etkinliğine ve güvenilirliğine çok
merkezli kanıt sağlar. İşlemin etkinliğini göstermek için yürütülen
uzun dönem randomize çalışmalar mevcuttur. AVA coil
tedavisine daha iyi yanıt belirlemede etkili faktörleri daha iyi
anlayabilmek için ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.
16

ECLIPSE Çalışması’ndan Sonra KOAH’a Bakış Açımız
Değişecek mi? Çalışma ekibinden bir klinik perspektif
Çeviren: Uzm. Dr. Deniz Aydoğan
Sincan Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği
Should we view COPD Differently after ECLIPSE?
A Clinical Perspective from the study team
Jorgen Vestbo, Alvar Agusti, Emiel FM Wouters, Per
Bakke, Peter MA Calverley, Bartolome Celli, Harvey
Coxson, Courtney Crim, Lisa D Edwards, Nicholas
Locantore, David A Lomas, William MacNee, Bruce
Miller, Stephen I Rennard, Edwin K Silverman, Julie C
Yates, and Ruth Tal-Singer, on behalf of the ECLIPSE
study investigators*.
Am J Respir Crit Care Med, 2014 May 1;189(9):1022-30
GENEL BAKIŞ
ECLIPSE çalışmasında, 3 yıl boyunca izlenen KOAH hastalarının
klinik ve biyobelirteç değişikliklerinin değerlendirmesi
sonucunda, KOAH’ın heterojen bir hastalık olduğu görüldü.
ECLIPSE çalışması, FEV1 düşüşü, progressif amfizem, egzersiz
kapasitesi ve mortalite parametrelerini kullanarak hastalık
progresyonunun ve sık alevlenmenin değişken seyrini
tanımlamaktadır.
GİRİŞ
KOAH hastalığının bilinen tarihi ve klinik seyri hakkındaki
mevcut bilgilerimiz, Fletcher ve arkadaşlarının uzun yıllar
üzerinde çalıştıkları dönüm noktası çalışmaları, akciğer sağlığı
çalışması, TORCH ve UPLIFT gibi anlamlı sonuçları olan çalışmalar
sayesinde elde edildi. KOAH’ta heterojenite ve KOAH
fenotiplerini açıklamak için yapılan birçok çalışma bize veriler
sunmaya devam ediyor. Aslında KOAH’ı fenotiplerine ayırmak
yeni bir tartışma konusu değil. Ancak KOAH’ın hastalık olarak
değil de sendrom olarak değerlendirilmesi biyobelirteçlerin fenotip
ayrımında, hastalık aktivitesi ve progresyon ölçümünde
ihtiyaç haline gelmesi; konuya ilginin artmasına neden oldu.
Aynı zamanda spirometri sonucuna göre tanımlanan
obstrüktif akciğer hastalığı değişti. Önemli klinik faktörlerin
eklenmesi ile tanım ve tedavi bütünsel bir görünüm kazandı.
ECLIPSE çalışmasının 4 önemli hedefi var:
1. GOLD evre 2-4 KOAH hastalarında hastalığın klinik fenotiplerini
belirlemek,
2. KOAH fenotiplerinde 3 yıllık gözlem süresinde hastalık
progresyonunu gösteren parametreleri saptamak,
3. KOAH fenotipleri ile ilişkili olan biyobelirteçleri belirlemek
üzere çalışma yapmak,
4. Klinik KOAH fenotipleri ve hastalık progresyonunun göstergeleri
ile ilişkili olan yeni genetik faktörleri ve/veya biyobelirteçleri
belirlemek.
17

literatür özetleri
ECLIPSE çalışma analizleri bugüne kadar yayınlanmış orijinal
çalışmaların %50’sinden fazlasının sonuçlarını kapsamaktadır.
Bu büyük bilimsel çıkış, KOAH ile ilgilenen akademi, endüstri
ve devlet kurumlarında klinisyen, araştırmacı, sağlık bilimcilere
referans kaynak olacaktır. Bu inceleme yazısı, ECLIPSE çalışmasındaki
klinik sonuçlara ve bu sonuçların mevcut KOAH
tanımına etkilerine dikkat çekmektedir.
ECLIPSE ÇALIŞMASI
KOAH tanısı olan, en az 10 paket/yıl sigara öyküsü, postbronkodilatatör
1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital
kapasiteye oranı (FEV 1
/FVC) < 0.70 , FEV 1
%70, FEV 1
>%90)
olan 582 kontrol grubu çalışmaya alındı. Tüm çalışma hastalarının
çalışma başlarken ve sonrasında 3, 6, 12, 18, 24, 30 ve 36.
aydaki vizitlerde bütün parametreleri değerlendirildi. Düşük
doz BT taraması 1. ve 3. yıllarda; çok sayıda anket, 6 dakika
yürüme testi, spirometri, kan ve idrar örnekleri ile vücut dağılım
oranı, yağsız kitle bakıldı. Ek olarak %43 KOAH hastasına
pletismografi ölçümü, indükte balgam bakıldı.
KOAH HETEROJENİTESİ
Kılavuzlar, KOAH hastalığını genel semptomları ve daha spesifik
FEV 1
eşik değeri ile tanımlamaktaydı. Bu tür bir yaklaşım
KOAH’ı tam anlamı ile açıklayıcı olmadığı için BODE, ADO,
DOSE indeksleri gibi mortalite ve/veya alevlenmeleri büyük
ölçüde önceden tahmin etmemizi sağlayan indekslerin gelişimini
ihtiyaç haline getirdi.
ECLIPSE çalışmasına kadar stabil KOAH’ta heterojenite değerlendirmesi
kapsamlı yapılmamıştı. Bu çalışma ile semptomlar,
sağlık durumu, egzersiz kapasitesi ile FEV 1
arasında zayıf
ilişki olduğu belirlendi. En önemlisi, yapılan çalışmalarda hava
akımı kısıtlılığının şiddeti ne olursa olsun tüm seviyelerde heterojenite
mevcuttur.
Sık Alevlenme Olan ve Olmayan Fenotipler
Alevlenmeler KOAH hastasının hayatının bir parçasıdır. Bazı
hastalar çok sık atak geçirirken bazıları çok nadir alevlenme
geçirir. ECLIPSE çalışmasında yılda 2 veya daha fazla alevlenme
tedavisi alan hastalar ‘sık alevlenme öyküsü’ olarak
tanımlandı. Düşük FEV 1
değeri ve reflü/mide yanması olan
hastalarda sık alevlenme riskinin 2 kat fazla olduğu gösterildi.
Plazma fibrinojen ve serum SP-D gibi birçok biyobelirteçler,
tek değişkenli model çalışmalarda sık alevlenme ile ilişkili bulundu.
Toplam beyaz küre sayısı ile alevlenme riski arasında
zayıf ilişki bulundu.
Analizler sonucu bulunan alevlenme geçirme ihtimali olmayan
hasta alt grubu; 1. ve 2. yılda hiç alevlenme geçirmemiş;
3. yılda %75 alevlenme geçirmeme ihtimali olan gruptur. EC-
LIPSE verilerine göre sık alevlenme geçiren hasta grubu gerçek
KOAH fenotipidir ve yapılacak spesifik tedaviler sık alevlenmeleri
azaltmaya yönelik olmalıdır.
FEV 1
Düşüklüğü
Fletcher ve arkadaşlarının 1977’de yaptıkları çalışmadan beri
KOAH, sürekli sigara içen kişilerde ve duyarlı kişilerde sigaranın
zararlı etkileri nedeniyle oluşan FEV 1
hızlı düşüşü ile tanımlanırdı.
Buna karşılık sıklıkla klinisyenler yaptıkları çalışmalarda
yıllarca izledikleri hastalarda akciğer fonksiyon kaybı
gözlemlemediler. ECLIPSE çalışmasında KOAH hastalarında
yapılan analiz sonucu FEV 1
düşüşü beklenenden daha az ve
çok değişken saptandı (ortalama 33 ml/yıl). Düzenli tedavi alan
KOAH hastalarında FEV 1
düşüşü olup olmadığı tartışılabilse de
ECLIPSE çalışmasında sadece tedavi altındaki KOAH hastaları
dahil olduğu için tedavi almayanlardaki FEV 1
düşüşü ile karşılaştırılamadı.
Ancak tedavi almayan hastalarda daha fazla düşüş
beklenir.
Sigara içen, BT tanımlı amfizemi olan, bronkodilatatör
reversibilitesi olması ile FEV 1
düşüşü arasında anlamlı ilişki
18

ulunurken (21±3.8 ml/yıl, 13±4.2 ml/yıl, 17±4.2 ml/yıl) sık
alevlenme geçirmek ile FEV 1
arasındaki ilişki daha zayıf bulunmuştur.
(2 ml/yıl/alevlenme)
Düşük seviyelerdeki club cell salgı proteini (clara hücre proteini
olarak da bilinir) hem düşük FEV 1
düzeyi, hem de FEV 1
hızlı düşüşü arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Diğer biyobelirteçler
ile ilişkilendirme yapılamadı. Bu bulgular, hastalar
için iyi haber olmakla birlikte hastalık aktivitesini ölçmek için
biyobelirteçlere ihtiyaç olduğu da vurgulanmaktadır.
Alevlenmeler ve FEV 1
düşüşü arasındaki ilişki East London
Study ile benzer; TORCH çalışmasına göre zayıf bulundu.
KOAH Hastalarında Zamanla Olan BT Tarama
Değişiklikleri
BT taraması amfizem tanısı için kullanılan non-invaziv bir yöntemdir.
Amfizem hastalığı tanısı ve seri BT taramalarla birlikte
amfizem progresyonu değerlendirilebilir. Akciğer dansite değişiklikleri
alfa-1 antitripsin eksikliği tedavi çalışmalarında, sonucu
izlemde kullanılmasına rağmen, KOAH tanılı hastalarda 2. ve
3. basamak merkezlerde yapılmış yeterli çalışma yoktur.
ECLIPSE çalışmasında 3 yıl boyunca analiz edilen akciğer dansiteleri;
1. Değişiklikler değerlendirilebilir,
2. Değişiklikler sigara ve cinsiyet bağımlıdır (kadınlar daha
hızlı kaybedilir),
3. Hastaların akciğer dansiteleri birbirleri arasında değişkenlik
göstermektedir.
TESRA ve ECLIPSE çalışma analizleri bize SRAGE (soluble receptor
for advanced glycation endproducts) amfizem gelişimi
için bir biyobelirteç olarak kullanılabileceğini gösterdi.
KOAH'ta Bronkodilatör Reversibilite ve İmpuls
Ossilometri
Yıllardır KOAH tanımlamasında bronkodilatör sonrası reversibilite
rol oynamazdı. Önceki çalışmalarda reversibilitenin küçük
prediktif değere sahip olduğu gösterildi. ISOLDE (inhaler
steroids in obstructive lung disease) çalışmasında görüldü ki
reversibilitenin büyük oranda değişkenlik göstermesi, reversibilitenin
değerinin belirsiz olmasına neden oldu. ECLIPSE
çalışmasında 1831 bronkodilatör sonrası reversibilitesi saptanan
hasta kontrol grubu ile karşılaştırıldı. 285 sigara içen, 228
içmeyen kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı.
Reversibilite ile sık alevlenme ilişkili bulunmasına
karşılık; fenotip tanımında gerekli şartları yerine getirmek gerektiği
için kullanımı oldukça zor.
İmpuls ossilometri ile tüm hastalara bakıldı. ECLIPSE çalışmasında
bu ölçümün klinik yararlılığı belirgin değildi.
Sistemik İnflamasyon
KOAH ile ilişkili birçok biyobelirteç bu çalışmada değerlendirildi.
Birçok sistemik inflamasyon göstergesi biyobelirteç olsa
da, pnömoprotein gibi akciğere spesifik biyobelirteçler daha
değerlidir. Bunlardan biri surfaktan protein D (SP-D) alveolar
lümen içine salgılanır; alveolar epiteldeki inflamasyon ve
alveolar yıkım sonucu periferik kanda düzeyi artar. ECLIPSE
çalışmasında, SP-D’nin KOAH hastalarında arttığı ve bunun
alevlenme riskiyle ilişkili olduğu saptandı.
Club cell sekretuar protein (CC16), epitel onarımında rol
oynar ve KOAH’ta azalır; hava akım kısıtlılığı ile de zayıf ilişkilidir.
Potansiyel olarak en önemli bulgu düşük seviyedeki
CC16, hızlı FEV1 düşüşü ile ilişkili bulundu.
Sistemik inflamasyonun KOAH’taki yeri henüz tanımlanamamıştır.
CRP yükselmesi, fibrinojen ve diğer biyobelirteçler
ile benzer şekilde kas güçsüzlüğü, kardiyovasküler hastalıklar
ve osteoporoz kötü prognoz belirtisidir.
Total beyaz küre, CRP, fibrinojen, TNF-alfa, IL-6, IL-8 ve
birkaç biyobelirteç tüm hastalarda ve kontrol grubunda kontrollerde
de tekrarlanarak bakıldı. Analizler sonucu tüm KOAH
hastalarında sistemik inflamasyon belirteçleri yüksek bulundu.
Ancak 3 hastada sistemik inflamasyon gösterilemedi.
TNF-alfa ve IL-8’in KOAH belirteci değil sigara içenlerin
belirteci olduğu saptandı. Çeşitli biyobelirteçlerin birlikte kul-
19

literatür özetleri
lanımı daha yararlı olabilir. ECLIPSE çalışmasında sistemik
inflamasyon tanımlandı. Önemli olan KOAH hastaları ve
kontrol grubunda sistemik inflamasyon tanımı farklıdır.
Sonuç olarak; KOAH hastalarının %16’sında persistan sistemik
inflamasyon saptandı (3 yıllık izlemde tüm nedenlere
bağlı mortalitede 6 kat artış izlendi).
Büyük epidemiyolojik çalışmalarda, sistemik inflamasyonu
göstermekte birden çok parametre, özellikle 3 biyobelirtecin
(CRP, fibrinojen ve beyaz küre sayısı) birlikteliği kullanılabilir.
KOAH hastalığının tanımında biyobelirteçlere ihtiyaç duyulmaktadır.
Bu nedenle 2010 yılında KOAH biyobelirteç yeterlilik
konsorsiyumu (CBQC) kuruldu. Fibrinojen hastaneye
yatış sıklığı ve mortalite belirteci olarak FDA onayı almıştır.
Fonksiyonel KOAH Sonuçları
KOAH tanımlamasında FEV 1
, semptomlar ve alevlenme oranları
KOAH tanısında kullanılır. Bu hastalarda egzersiz kapasitesi,
prognostik değere sahip ve BODE indeksinin önemli
bir parametresi olarak bilinir. ECLIPSE çalışmasında 6 dakika
yürüme testi (6 DYT) ve takip vizitlerinde egzersiz toleransını
değerlendirmek için kullanıldı. Ağır solunum yetmezliği, BT
ile derecelendirilmiş amfizem, 6 DYT yaparken oksijen ihtiyacı
olması, depresyon ve dispne 350 metreden az yürüme ile
ilişkili bulunmuştur. 6 DYT, hafif solunum yetmezliğinde 1.6
metre/yıl, ağır solunum yetmezliğinde 9.8 metre/yıl, çok ağır
hava yolu darlığında 8.5 metre/yıl azalır.
Üç yıllık takiplerde en iyi mortalite prediktif değerin 334
metre olduğu görüldü. En iyi hastaneye yatış prediktif değeri
357 metre idi.
KOAH’ta Komorbiditeler
ECLIPSE çalışmasında KOAH tanılı hastalarda osteoporoz,
anksiyete / panik atak, kalp krizi, kalp yetmezliği sigara içenlerde
içmeyenlere göre daha yüksek prevalansa sahiptir. Kalp
yetmezliği, iskemik kalp hastalığı, herhangi bir kalp hastalığı,
diyabet, KOAH ile birlikte görüldüğünde mortaliteyi artırırlar.
KOAH ve kardiyovasküler hastalık birlikteliği daha çok dispne
ve daha kötü yaşam kalitesine sebep olmaktadır.
Özellikle depresyon KOAH hastalarında ortak komorbidite;
klinik gidiş ve prognozla ilişkilidir. ECLIPSE çalışmasında %26
KOAH hastasında depresyonla uyumlu semptomlar saptandı.
Hiç sigara içmeyenlere göre 3 kat, sağlıklı sigara içenlere göre
3 kat fazla bulundu. Biyolojik ve psikolojik değerler ile zayıf
ilişkili bulunduğunda depresyon; kilo alımı, KOAH St.George
solunum anketinde yükseklik, genç yaş, kadın cinsiyet, kardiyovasküler
hastalık, uzun süreli sigara içimi ile ilişkili bulundu.
SONUÇ
Peki, bugüne kadar ECLIPSE çalışmasının temel etkileri neler
olmuştur? Bu çalışma hastalığın ilerleme hızındaki değişkenliği
de kapsayan KOAH heterojenitesinin daha iyi anlaşılmasını
sağlamıştır. Hasta altgruplarının sık alevlenme geçiren ve
geçirmeyen,persistan sistemik inflamasyon olan ve olmayan
hasta grubu gibi alt grupların karakterizasyonunun geliştirilmesine
yardımcı olmuştur.
Son olarak ECLIPSE, akciğer fonksiyonu düşüşü, mortalite
ve alevlenme ile ilişkili biyomarkerlar için ilginç ilk görüşleri
ortaya koydu. ECLIPSE sonuç olarak, KOAH’ta deneklerin
daha iyi seçilmesiyle geliştirilmiş klinik çalışmalara tasarım
olacaktır. İyi alevlenme öyküsü verebilen, hastalık progresyonunu
gösteren bulgulardan amfızem ve fibrinojen gibi biyomarkerlardan
yararlanılarak yapılabilir.
KOAH’ta kişiselleştirilmiş tıp uzak bir hedef olabilir, ancak,
ECLIPSE verileri ileride yapılacak klinik çalışmalar ve hasta
yönetimi ile KOAH hastalarını farklı alt gruplara ayırmanın ve
bunları geliştirmenin mümkün olabileceğini bize düşündürüyor.
20

KOAH BÜLTENİ
www.solunum.org.tr