Офтальмология
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
The scientific and practical medical journal<br />
16+<br />
Îôòàëüìîëîãèÿ<br />
Ophthalmology<br />
3 (114)’ 2018
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 3 (114) / 2018<br />
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ<br />
Решением Президиума ВАК журнал для<br />
практикующих врачей «Практическая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня российских<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы основные научные<br />
результаты диссертаций на соискание ученых<br />
степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая<br />
медицина» – 0,481.<br />
В рейтинге Science Index по тематике «Медицина<br />
и здравоохранение» – 31 место.<br />
Учредители:<br />
• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />
медицинская академия –<br />
филиал ФГБОУ ДПО<br />
РМАНПО МЗ РФ<br />
• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />
дом ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
Адрес редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />
офис 219 «Д», а/я 142<br />
òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />
å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />
î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />
êîììóíèêàöèé.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />
врачей на специализированных выставках, тематических<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />
учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />
сертификаты соответствия.<br />
16+<br />
ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />
В каталоге «Пресса России»<br />
Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />
Отпечатано в типографии:<br />
«Orange Key»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />
Дата подписания в печать: 06.04.2018<br />
Дата выхода: 10.04.2018<br />
Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ,<br />
д.м.н., профессор,<br />
maltc@mail.ru<br />
Ответственный секретарь:<br />
Г.Ø. Мансурова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Научный консультант номера:<br />
Н.А. Поздеева, д.м.н.<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />
Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />
Редакционный совет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />
А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />
И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Н.Ф. Берестень (Москва), д.м.н., профессор<br />
Н.В. Болотова (Саратов), д.м. н., профессор<br />
Н.А. Бохан (Томск), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />
А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор<br />
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />
Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />
А.В. Жестков (Самара), д.м. н., профессор<br />
Заид Афави (Израиль, Тель-Авив), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />
С.А. Карпищенко (Санкт-Петербург), д.м. н., профессор<br />
Г.П. Котельников (Самара), д.м.н., профессор, акад. РАН<br />
Г.С. Кожакматова (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />
В.И. Купаев (Самара), д.м. н., профессор<br />
К. Лифшиц (СØА, Хьюстон), к.м.н., профессор<br />
И.В. Мадянов (Чебоксары), д.м. н., профессор<br />
Э.Р. Мулдашев (Уфа), д.м.н., профессор<br />
В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />
С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />
В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />
В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Г.С. Рачкаускас (ЛНР, Луганск), д.м.н., профессор<br />
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />
И.И. Соломатин (Латвия, Рига), д.м.н., профессор<br />
Н.В. Скрипченко (Санкт-Петербург), д.м. н., профессор<br />
В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />
Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />
ОфтальмОлОгия
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
М.А. АНИКИНА, Т.Ю. МАТНЕНКО, О.И. ЛЕБЕДЕВ<br />
Оптическая когерентная томография-ангиография: перспективный метод в офтальмологической диагностике........... 7<br />
Д.Г. АРСЮТОВ<br />
Хирургия регматогенной отслойки сетчатки с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP)................... 11<br />
П.А. Банщиков, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова<br />
Сравнительная оценка приживления сложносоставного трансплантата и восстановления показателей локального<br />
кровотока после различных методов реконструктивно-восстановительной блефаропластики......................................... 14<br />
Ю.В. БАНЦЫКИНА, И.В. МАЛОВ, Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ, В.М. МАЛОВ<br />
Методы профилактики развития послеоперационного помутнения задней капсулы хрусталика. Обзор литературы..... 20<br />
Е.В. БОБЫКИН, С.А. КОРОТКИХ, Р.В. БУСЛАЕВ<br />
Результаты 12-месячного наблюдения за течением неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации после смены<br />
ингибитора ангиогенеза в условиях реальной клинической практики............................................................................ 25<br />
Д.А. БОРИСОВ, З.А. ДАУТОВА, М.С. ШОСТАК, Р.Р. САМИГУЛЛИНА<br />
Первые результаты лечения синдрома «сухого глаза» у пациентов с ревматоидным артритом....................................... 30<br />
Е.Л. БОРЩУК, А.Д. ЧУПРОВ, Д.Н. БЕГУН, А.О. ЛОСИЦКИЙ<br />
Оценка исходных характеристик пациента и медицинской организации для прогнозирования операционных осложнений<br />
при хирургическом лечении катаракты......................................................................................................................... 38<br />
П.Л. ВОЛОДИН, И.А. ЯБЛОКОВА<br />
Результаты лечения III постпороговой активной ретинопатии недоношенных с использованием технологии Паскаль. . 43<br />
А.Ф. ГАБДРАХМАНОВА, Р.Ф. ГАЙНУТДИНОВА, Л.Ф. АЗНАБАЕВА, Г.Ш. АБИЗГИЛЬДИНА, С.А. КУРБАНОВ<br />
Нейрональные маркеры при первичной открытоугольной глаукоме ................................................................................... 48<br />
Г.А. ГАМИДОВ, И.А. МУШКОВА, С.В. КОСТЕНЕВ<br />
Модификации кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса. Обзор литературы.................................. 52<br />
С.И. ЖУКОВА, Т.Н. ЮРЬЕВА, И.В. ПОМКИНА<br />
Особенности нарушений регионарной гемодинамики у больных глаукомой при различном уровне внутриглазного<br />
давления.................................................................................................................................................................................... 57<br />
В.Д. ЗАХАРОВ, Н.М. КИСЛИЦЫНА, С.В. КОЛЕСНИК, С.В. НОВИКОВ, А.И. КОЛЕСНИК, М.П. ВЕСЕЛКОВА<br />
Современные подходы к хирургическому лечению сквозных идиопатических макулярных разрывов большого диаметра<br />
(обзор литературы)........................................................................................................................................................ 64<br />
В.Д. ЗАХАРОВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.М. ГОРШКОВ, С.В. КОЛЕСНИК, А.И. КОЛЕСНИК, А.В. МИРИДОНОВА<br />
Этиопатогенетические аспекты и роль структур витреоретинального интерфейса в формировании идиопатических<br />
эпиретинальных мембран........................................................................................................................................................ 71<br />
О.Г. ЗВЕРЕВА, А.Н. АМИРОВ<br />
Селективная лазерная трабекулопластика в лечении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой................... 77<br />
И.В. ЗЛОБИН, Т.Н. ЮРЬЕВА, А.Г. ЩУКО<br />
ОКТ-ангиографические маркеры макулярной ишемии у пациентов с окклюзией вен сетчатки......................................... 82<br />
Е.А. КАБАНОВА, Е.Э. ИОЙЛЕВА<br />
Неврологические проявления у пациентов с друзами диска зрительного нерва................................................................ 86<br />
Т.З. КЕРИМОВ, С.А. БОРЗЕНОК, Н.А. ГАВРИЛОВА, Х.Д. ТОНАЕВА<br />
Герпесвирусная инфекция трансплантата роговицы: подходы к вирусной деконтаминации на этапе консервации....... 89<br />
Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА<br />
Эндорезекция меланомы хориоидеи после брахитерапии Ru-106 как альтернатива энуклеации глаза.......................... 93<br />
О.В. Коленко, Н.В. Помыткина, Е.Л. Сорокин, Я.Е. Пашенцев<br />
Морфометрические исследования макулы при беременности, осложненной преэклампсией.......................................... 97<br />
С.Л. КУЗНЕЦОВ, Р.С. ГАЛЕЕВ, Ф.А. АНЕСЯН, Е.Е. БРАЖАЛОВИЧ, К.А. ВЯЗОВКИНА, Д.Д. МАКАРОВА<br />
Aнти-VEGF терапия в условиях специализированного бюджетного учреждения (по данным ГБУЗ ПООБ)..................... 101<br />
О.В. КУРГАНОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Л.Ю. БЕЗМЕЛЬНИЦИНА, Н.А. ПРОНЬКО, Л.В. ВЕНИДИКТОВА<br />
Миопия и другие аномалии рефракции у детей школьного возраста................................................................................... 106<br />
П.А. ЛЕБЕДЕВ, И.В. МАЛОВ, Е.С. ПШЕНИЦЫНА, Л.Г. СЕННОВА, Е.В. БАУКИНА, В.Н. ГРИШАНОВ, Д.В. КОРНИЛИН, А.С. ЧЕБОТАРЕВ,<br />
М.В. КОМАРОВА, В.П. ЗАХАРОВ<br />
Флюоресцентный метод определения содержания конечных продуктов гликирования в коже у пациентов с возрастной<br />
макулярной дегенерацией и катарактой.......................................................................................................................... 110<br />
А.М. МАЙОРОВА, А.В. ДОГА, Е.К. ПЕДАНОВА<br />
Клинико-функциональные результаты комбинированной терапии полипоидной хориоидальной васкулопатии............. 114
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
О.В. Мазурина, В.В. Егоров, Г.П. Смолякова<br />
Новый диагностический подход к раннему выявлению перинатальной атрофии зрительного нерва..............................<br />
Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Г.М. ЧЕРНАКОВА<br />
Лечение стромальных помутнений роговицы постгерпетической этиологии методами трансэпителиальной топографически<br />
ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики:<br />
сравнение клинико-функциональных результатов................................................................................................................<br />
Н.О. МИХАЙЛОВ, Н.Ю. ГОРБУНОВА, А.А. МАРКОВА, Ю.В. ЗОТОВА<br />
Пациент с глаукомой. Кого мы оперируем?...........................................................................................................................<br />
Н.Г. МУРАВЛЕВА, П.Л. ВОЛОДИН, И.М. ГОРШКОВ<br />
Оценка результатов микроинвазивного хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки методом<br />
интрасклерального пломбирования................................................................................................................................<br />
Б.А. НОРМАЕВ, А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ<br />
Эффективность YAG-лазерного витреолизиса в лечении различных типов помутнений стекловидного тела...............<br />
В.А. ОБОДОВ, А.Н. АГЕЕВ<br />
Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте..................................................................................................<br />
О.В. ПИСАРЕВСКАЯ, Т.Н. ЮРЬЕВА, Э.М.-Ж. БАЛЬЖИРОВА, Т.Н. ФРОЛОВА, Л.С. ХЛЕБНИКОВА<br />
Особенности изменения прероговичной слезной пленки и корнеального эпителия после операции Smile....................<br />
А.М. РАЗУМОВСКАЯ, М.И. РАЗУМОВСКИЙ, Ю.А. КОРОВЯНСКИЙ, Е.С. РАЗУМОВСКИЙ<br />
Эндоназальный электрофорез эмоксипина как метод лечения глаукомной нейрооптикопатии.......................................<br />
А.Ю. САФОНЕНКО, Е.Э. ИОЙЛЕВА<br />
Современные технологии визуализации в диагностике патологии зрительного нерва.....................................................<br />
Г.В. СОРОКОЛЕТОВ, В.К. ЗУЕВ, Д.А. ДИБИНА, И.А. ЗАХАРОВА, А.А. ВЕРЗИН<br />
Клинический случай коррекции гиперметропии высокой степени отечественной факичной линзой ФИОЛ-3.................<br />
Е.А. СТЕПАНОВА, О.И ЛЕБЕДЕВ, Г.Г. ПЕЧЕРИЦА, О.В. АРТАМОНОВА, Н.Е. СТОРОЖЕНКО<br />
Изменения гемодинамики в сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным давлением и их сравнение с анологичными<br />
показателями при первичной и вторичной неглаукоматозной атрофии зрительного нерва..........................<br />
Е.А. СТЕПАНОВА, О.И. ЛЕБЕДЕВ, А.П. КОБЗЕВА, Г.М. КОЗАЧЕНКО, М.В. ПОВЧИНЕЦ, А.А. АТАМАНЕНКО<br />
Эффективность однократного интравитреального введения фибринолитика в лечении частичного гемофтальма в<br />
сравнении с другими схемами лечения данными препаратами...........................................................................................<br />
О.Ю. Татанова, Е.Л. Сорокин<br />
Исследование исходного состояния пространственной контрастной чувствительности у пациентов с миопической<br />
рефракцией перед планированием фоторефракционных операций...................................................................................<br />
А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, Е.В. ЕРОХИНА<br />
Информативность оптической когерентной томографии ― ангиографии у детей с активными стадиями ретинопатии<br />
недоношенных..........................................................................................................................................................................<br />
А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО, Н.А. ГОЛОВАЧ, Е.Н. ВИШНЯКОВА, Е.В. ЕРОХИНА, М.А. ТИМОФЕЕВ<br />
Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика «ФРАК» ― опыт клинического применения..................................<br />
И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.В. ВЛАСОВ<br />
Задний фемтокапсулорексис в хирургии катаракты в сочетании с первичным персистирующим гиперпластическим<br />
стекловидным телом................................................................................................................................................................<br />
И.А. ФРОЛЫЧЕВ, Н.А. ПОЗДЕЕВА, Д.В. СЫЧЕВА, И.Н. ГРИГОРЬЕВА, Л.В. КОЛБОВСКАЯ<br />
Особенности лечения эндофтальмита у ребенка (клинический случай)............................................................................<br />
А.Д. ЧУПРОВ, Ж.Х. САНЕЕВА, Ю.И. ЛАНОВСКАЯ<br />
Опыт применения дренажа «Глаутекс» при непроникающей глубокой склерэктомии......................................................<br />
А.Д. ЧУПРОВ, Е.К. МАЛЬГИНА<br />
Современный взгляд зарубежных авторов на диагностику и лечение блефаритов демодекозной этиологии ...............<br />
Л.Т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Н. В. МАЙЧУК<br />
К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного астенопического синдрома у пациентов с миопией средней и<br />
высокой степени.......................................................................................................................................................................<br />
С.Ф. ШКОЛЬНИК, А.Ю. ВАСИЛЬЕВА<br />
Опыт применения лакримальных экспандеров для лечения проксимальных стенозов слезоотводящих путей.............<br />
В.А. ЯРОВАЯ, А.А. ЯРОВОЙ, А.Р. ЗАРЕЦКИЙ, Л.В. ДЕМИДОВ, В.В. НАЗАРОВА, С.С. КЛЕЯНКИНА, А.И. СЕНДЕРОВИЧ<br />
Молекулярно-генетический анализ увеальной меланомы при органосохраняющем лечении..........................................<br />
118<br />
124<br />
128<br />
132<br />
136<br />
141<br />
146<br />
151<br />
156<br />
160<br />
164<br />
168<br />
171<br />
174<br />
182<br />
187<br />
192<br />
197<br />
200<br />
204<br />
210<br />
213<br />
<strong>Офтальмология</strong>
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 3 (114) / 2018<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
The decision of the Presidium of the HAC journal for<br />
practitioners «Practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of Russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya<br />
meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0.481.<br />
The Journal ranks 31 in «Medicine and Healthcare»<br />
section of Science Index.<br />
Founders:<br />
OphthalmOlOgy<br />
• Kazan State<br />
Medical Academy –<br />
Branch Campus<br />
of the FSBEI FPE<br />
RMACPE MOH Russia<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 219 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
16+<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />
D. Med. Sc., Professor,<br />
maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Scietific consultant of issue:<br />
N.A. Pozdeyeva, D. Med. Sc.<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
N.F. Beresten' (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Bokhan (Tomsk), D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian<br />
Academy of Sciences<br />
N.V. Bolotova (Saratov), D. Med. Sc., Professor<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian<br />
Academy of Sciences<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
S.A. Karpishchenko (Saint Petersburg), D. Med. Sc., Professor<br />
G.P. Kotelnikov (Samara), D. Med. Sc., Professor, Academician<br />
of the Russian Academy of Sciences<br />
G.S. Kozhakmatova (Kyrgyzstan, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.I. Kupaev (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
I.V. Madyanov (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.R. Muldashev (Ufa), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
G.S. Rachkauskas (Lugansk People’s Republic, Lugansk), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
I.I. Solomatin (Latvia, Riga), D. Med. Sc., Professor<br />
N.V. Skripchenko (Saint Petersburg), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Zaid Afawi (Israel, Tel Aviv), PhD, MD, Professor<br />
A.V. Zhestkov (Samara), D. Med. Sc., Professor
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
CONTENT<br />
M.A. ANIKINA, T.Yu. MATNENKO, O.I. LEBEDEV<br />
Optical coherence tomography — angiography: a promising method in the ophthalmological diagnostics..............................<br />
D.G. ArSYUTOV<br />
Surgery of rhegmatogenous retinal detachment with the use of platelet-rich plasma (PRP).....................................................<br />
P.A. Banshchikov, V.V. Egorov, G.P. SmolYakova<br />
Comparative evaluation of engraftment of a complex transplant and recovery of local blood flow after various methods of<br />
reconstructive blepharoplasty....................................................................................................................................................<br />
Yu.V. BANTSYKINA, I.V. MALOV, E.B. EROSHEVSKAYA, V.M. MALOV<br />
Prevention techniques for development of the post-surgery posterior capsule opacity. Literature review.................................<br />
E.V. BOBYKIN, S.A. KOROTKIKH, R.V. BUSLAEV<br />
Results of a 12-month follow-up of neovascular age-related macular degeneration after switching an angiogenesis inhibitor<br />
in real clinical practice................................................................................................................................................................<br />
D.A. BORISOV, Z.A. DAUTOVA, M.S. SHOSTAK, R.R. SAMIGULLINA<br />
The first results of treatment of «dry eye» syndrome in patients with rheumatoid arthritis .......................................................<br />
E.L. BORSHCHUK, A.D. CHUPROV, D.N. BEGUN, A.O. LOSITSKIY<br />
Evaluation of initial characteristics of a patient and medical organization for predicting operative complications in cataract<br />
surgical treatment......................................................................................................................................................................<br />
P.L. VOLODIN, I.A. YABLOKOVA<br />
Results in treatment of post-threshold stage III of the active retinopathy of prematurity using the technology of pattern laser<br />
coagulation of the retina (PASCAL)...........................................................................................................................................<br />
A.F. GABDRAKHMANOVA, R.F. GAYNUTDINOVA, L.F. AZNABAEVA, G.Sh. ABIZGILDINA, S.A. KURBANOV<br />
Neuronal markers of primary open-angle glaucoma..................................................................................................................<br />
G.A. GAMIDOV, I.A. MUSHKOVA, S.V. KOSTENEV<br />
Modifications of corneal collagen cross-linking in keratoconus treatment. Literature review.....................................................<br />
S.I. ZHUKOVA, T.N. YUREVA, I.V. POMKINA<br />
Features of disorders of regional hemodynamics in patients with glaucoma at different levels of intraocular pressure............<br />
V.D. ZAKHAROV, N.M. KISLITSYNA, S.V. KOLESNIK, S.V. NOVIKOV, A.I. KOLESNIK, M.P. VESELKOVA<br />
Modern approaches to surgical treatment of full-thickness large idiopathic macular holes (literature review)..........................<br />
V.D. ZAKHAROV, S.A. BORZENOK, I.M. GORSHKOV, S.V. KOLESNIK, A.I. KOLESNIK, A.V. MIRIDONOVA<br />
Etiological and pathogenetic aspects and role of vitreoretinal interface structures in idiopathic epiretinal membranes<br />
formation....................................................................................................................................................................................<br />
O.G. ZVEREVA, A.N. AMIROV<br />
Selective laser trabeculoplasty in the treatment of patients with primary open-angle glaucoma...............................................<br />
I.V. ZLOBIN, Т.N. IUREVA, А.G. SHCHUKO<br />
OCT-angiographic markers of macular ischemia in patients with retinal vein occlusion............................................................<br />
E.A. KABANOVA, E.E. IOYLEVA<br />
Neurological symptoms in patients with optic nerve disc drusen...............................................................................................<br />
T.Z. KERIMOV, S.A. BORZENOK, N.A. GAVRILOVA, Kh.D. TONAEVA<br />
Herpesvirus infection in cornea graft: current approaches to therapy and viral decontamination during storage.....................<br />
E.N. KOROBOV, A.A. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA<br />
Endoresection of choroidal melanoma after ruthenium-106 brachytherapy as an alternative to eye enucleation.....................<br />
O.V. KOLENKO, N.V. POMYTKINA, E.L. SOROKIN, Ya.E. PASHENTSEV<br />
Morphometric studies of the macular retina in pregnancy complicated by preeclampsia..........................................................<br />
S.L. KUZNETSOV, R.S. GALEYEV, F.A. ANESYAN, E.E. BRAZHALOVICH, K.A. VYAZOVKINA, D.D. MAKAROVA<br />
Anti-VEGF therapy in a specialized budgetary institution (by the data of Penza Regional Eye Hospital).................................<br />
O.V. KURGANOVA, E.Yu. MARKOVA, L.Yu. BEZMELNITSYNA, N.A. PRONKO, L.V. VENIDIKTOVА<br />
Myopia and other refractive errors in school-age children.........................................................................................................<br />
P.А. LEBEDEV, I.В. MALOV, Е.S. PSHENITSYNA, L.G. SENNOVА, Е.V. BAUKINA, V.N. GRISHANOV, D.V. KORNILIN, А.S. CHEBOTAREV,<br />
М.V. KOMAROVА, V.P. ZAKHAROV<br />
Fluorescence method of advanced glycation endproduct test in the skin of patients with age-related macular degeneration<br />
and cataract...............................................................................................................................................................................<br />
Ophthalmology<br />
7<br />
11<br />
14<br />
20<br />
25<br />
30<br />
38<br />
43<br />
48<br />
52<br />
57<br />
64<br />
71<br />
77<br />
82<br />
86<br />
89<br />
93<br />
97<br />
101<br />
106<br />
110
6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
A.M. MAYOROVA, A.V. DOGA, E.K. PEDANOVA<br />
Clinical and functional outcome of combined treatment for polypoidal choroidal vasculopathy................................................<br />
O.V. Mazurina, V.V. Egorov, G.P. SmoLYakova<br />
A new diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy...........................................................................<br />
R.A. MAKAROV, I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, G.M. CHERNAKOVA<br />
Treatment of stromal corneal opacity in postherpetic etiology using topographically customized transepithelial<br />
photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty: comparison of clinical and functional results................<br />
N.O. MIKHAYLOV, N.Yu. GORBUNOVA, A.А. MARKOVA, Yu.V. ZOTOVA<br />
A patient with glaucoma. Who do we operate?..........................................................................................................................<br />
N.G. MURAVLEVA, P.L. VOLODIN, I.M. GORSHKOV<br />
Evaluation of the results of microinvasive surgical treatment of local rhegmatogenous retinal detachment through<br />
intrascleral buckles....................................................................................................................................................................<br />
B.A. NORMAEV, A.V. DOGA, D.A. BURYAKOV<br />
Effectiveness of YAG laser vitreolysis in treatment of various types of vitreous haze...............................................................<br />
V.A. OBODOV, A.N. AGEEV<br />
Features of dacryocystorhinostomy in children..........................................................................................................................<br />
О.V. PISAREVSKAYA, Т.N. YUREVA, E.М.-Zh. BALZHIROVA, Т.N. FROLOVA, L.S. KHLEBNIKOVA<br />
Features of changes in the precorneal tear film and corneal epithelium after SMILE surgery..................................................<br />
A.M. RAZUMOVSKAYA, M.I. RAZUMOVSKY, Ya.A. KOROVIANSKY, E.S. RAZUMOVSKY<br />
Endonasal electrophoresis of emoxypin as a method of glaucomnous neuroopticopathy treatment........................................<br />
A.Yu. SAFONENKO, E.E. IOYLEVA<br />
Modern visualization technologies in diagnosing the optic nerve pathologies...........................................................................<br />
G.V. SOROKOLETOV, V.K. ZUYEV, D.A. DIBINA, I.A. ZAKHAROVA , A.A. VERZIN<br />
Correction of high hyperopia with a FIOL-3 Russian-made phakic lens ― case report............................................................<br />
E.A. STEPANOVA, O.I. LEBEDEV, G.G. PECHERITSA, O.V. ARTAMONOVA, N.E. STOROZHENKO<br />
Changes of hemodynamics in eye and orbit vessels under normal pressure glaucoma and their comparison with the same<br />
parameters under primary and secondary non-glaucomatous optic nerve atrophy...................................................................<br />
E.A. STEPANOVA, O.I. LEBEDEV, A.P. KOBZEVA, G.M. KOZACHENKO, M.V. POVCHINETS, A.A. ATAMANENKO<br />
Effectiveness of a single intravitreal injection of fibrinolytics for partial hemophthalmus compared to different treatment<br />
schemes with the same medications.........................................................................................................................................<br />
O.Yu. TATANOVA, E.L. SOROKIN<br />
Study of the initial state of spatial contrast-sensitivity functions in patients with myopic refraction before photorefractive<br />
operations planning....................................................................................................................................................................<br />
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, E.V. EROKHINA<br />
Informativeness of optical coherence tomography ― angiography in children with active stages of retinopathy of<br />
prematurity.................................................................................................................................................................................<br />
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, S.K. DEMYANCHENKO, N.A. GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA, E.V. EROKHINA, M.A. TIMOFEEV<br />
Femtolaser refractive autokeratoplasty «FRAK» ― clinical experience....................................................................................<br />
I.G. TRIFANENKOVA, A.V. TERESHCHENKO, M.V. VLASOV<br />
Femtosecond dosed posterior capsulorhexis in surgery of cataract primary persistent hyperplastic vitreous body..................<br />
I.A. FROLYCHEV, N.A. POZDEYEVA, D.V. SYCHEVA, I.N. GRIGORIYEVA, L.V. KOLBOVSKAYA<br />
Peculiarities of treatment of endophthalmitis in a child (clinical case).......................................................................................<br />
A.D. CHUPROV, Zh.Kh. SANEEVA, Yu.I. LANOVSKAYA<br />
Experience of using Glautex drainage in non-penetrating deep sclerectomy............................................................................<br />
A.D. CHUPROV, E.K. MALGINA<br />
Modern view of foreign authors on diagnostics and treatment of blepharitis of demodectic etiology........................................<br />
L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, E.Yu. MARKOVA, N.V. MAYCHUK<br />
On asthenopia etiology and pathogenesis in patients with moderate and high myopia after corneal refractive surgery...........<br />
S.F. SHKOLNIK, A.Yu. VASILYEVA<br />
Experience of using the perforated lacrimal expander for treatment of proximal stenosis of lacrimal ducts.............................<br />
V.A. YAROVAYA, A.A. YAROVOY, A.R. ZARETSKY, L.V. DEMIDOV, V.V. NAZAROVA, S.S. KLEYANKINA, A.V. SENDEROVICH<br />
Molecular genetic testing of uveal melanoma in eye saving treatment...................................................................................... 213<br />
114<br />
118<br />
124<br />
128<br />
132<br />
136<br />
141<br />
146<br />
151<br />
156<br />
160<br />
164<br />
168<br />
171<br />
174<br />
182<br />
187<br />
192<br />
197<br />
200<br />
204<br />
210<br />
Ophthalmology
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
УДК 617.7-07<br />
М.А. АНИКИНА 1 , Т.Ю. МАТНЕНКО 1,2 , О.И. ЛЕБЕДЕВ 1,2<br />
1<br />
Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />
2<br />
Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644024, г. Омск,<br />
ул. Лермонтова, д. 60<br />
Оптическая когерентная томография-ангиография:<br />
перспективный метод в офтальмологической<br />
диагностике<br />
Контактная информация:<br />
Аникина Мария Александровна — студентка 5 курса педиатрического факультета, тел. +7-913-623-14-32,<br />
e-mail: MariyaAnikina95@gmail.com<br />
Матненко Татьяна Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (3812) 30-23-83, e-mail: tm501@mail.ru<br />
Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (3812) 30-23-83, e-mail: leo.55@mail.ru<br />
В данной статье представлено описание ОКТ-ангиографии ― современного неинвазивного метода визуализации<br />
микрососудистого русла в офтальмологии, успешно применяющегося для диагностики таких заболеваний как<br />
глаукома, диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация,<br />
центральная серозная хориоретинопатия и ряда прочих патологий. Дана историческая справка о появлении<br />
и развитии метода ОКТА. Статья содержит информацию о высокоскоростной и высококонтрастной технологии<br />
под названием SSADA, ставшей ключевой в усовершенствовании томографов и сыгравшей значимую роль в развитии<br />
ОКТ-ангиографии. Также представлены описания современного оборудования: томографов с функцией ОКТангиографии,<br />
разобраны преимущества данного метода над прочими методами исследования микрососудистого<br />
русла и рассмотрены направления, в которых данный метод диагностики может быть применен.<br />
Ключевые слова: ОКТА, SSADA, ангиография, диагностика.<br />
M. A. ANIKINA 1 , T.Yu. MATNENKO 1,2 , O.I. LEBEDEV 1,2<br />
1<br />
Omsk State Medical University, 12 Lenin St., Omsk, Russian Federation, 644099<br />
2<br />
Clinical Ophthalmology Hospital named after P.V. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />
Russian Federation, 644024<br />
Optical coherence tomography — angiography:<br />
a promising method in the ophthalmological diagnostics<br />
Contact information:<br />
Anikina M.A. — the 5 th year student of the pediatric faculty, tel. +7-913-623-14-32, e-mail: MariyaAnikina95@gmail.com<br />
Matnenko T.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (3812) 30-23-83, e-mail: tm501@mail.ru<br />
Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (3812) 30-23-83, e-mail: leo.55@mail.ru<br />
This article contains the description of optical coherence tomography angiography (OCTA) ― the modern noninvasive method<br />
of imaging microvascular flow in ophthalmology, which is successfully used to diagnose diseases such as glaucoma, diabetic<br />
retinopathy, post-thrombotic retinopathy, age-related macular degeneration, central serous chorioretinopathy and a number<br />
of other pathologies. The article contains information on high-speed and high-contrast technology called SSADA, which has<br />
become key in the development of tomography and has played a significant role in the development of OCTA. Also, descriptions<br />
of modern equipment are presented: tomographs with the function of OCT angiography; the advantages of this method<br />
over other methods of studying the microvascular bed are analyzed and the directions in which this diagnostic method can be<br />
applied are examined.<br />
Key words: OCTA, SSADA, angiography, diagnostics.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
За последнее 10-летие в связи с научно-техническими<br />
достижениями в широкую практику внедрены<br />
новые методы исследования, а в частности<br />
методы исследования глазного дна, позволяющие<br />
выявлять и измерять патологические изменения на<br />
ранних стадиях заболевания.<br />
Оптическая когерентная томография с ангиографией<br />
(ОКТ-ангиография, ОКТА, ангиоОКТ)<br />
― новый неинвазивный метод визуализации сосудов<br />
в офтальмологии, появившийся в результате<br />
усовершенствования метода оптической когерентной<br />
томографии, впервые предложенного еще<br />
в 1995 году американскими учеными-офтальмологами<br />
Джеймсом Фуджимото, Эриком Свонсоном и<br />
Карменом Пулиафито. Уже через 2 года в американских<br />
офтальмологических центрах появились первые<br />
приборы для ОКТ сетчатки, чуть позже практика<br />
их использования распространилась по всему<br />
миру, сделав оптическую когерентную томографию<br />
одним из самых эффективных и широко используемых<br />
методов визуализации в офтальмологии,<br />
позволяющим оценить на гистологическом уровне<br />
морфологию тканей и их составных частей, а также<br />
проследить динамику патологического процесса на<br />
фоне лечения, что несомненно улучшило качество<br />
диагностики и лечения офтальмологических заболеваний<br />
[1]. Принцип работы оптической когерентной<br />
томографии: физический принцип работы ОКТ<br />
аналогичен ультразвуковому принципу, с той лишь<br />
разницей, что в когерентной томографии для зондирования<br />
биоткани применяются не акустические<br />
(звуковые) волны, а оптическое излучение ближнего<br />
инфракрасного диапазона (843 нм). При помощи<br />
ОСТ возможно исследование поражения зрительного<br />
нерва, глаукомы (по толщине слоя нервных<br />
волокон), ретиношизиса, центральной серозной<br />
хориоретинопатии, макулярного отека, эпиреттинальной<br />
мембраны, сенильной макулодистрофии,<br />
субретинальной неоваскулярной мембраны [2].<br />
Первоначально для визуализации и измерения<br />
параметров кровотока исследовалась методика<br />
Допплер-ОКТ, но поскольку данный метод чувствителен<br />
только к движению, параллельному направлению<br />
зондирующего луча, ее информативность<br />
при оценке кровообращения сетчатки и сосудистой<br />
оболочки ограничена, так как в таких тканях кровоток<br />
в основном имеет перпендикулярное зондирующему<br />
лучу направление. Постоянное усовершенствование<br />
технологии ОКТ привела к появлению в<br />
2014 г. нового метода исследования в офтальмологии,<br />
оказавшегося информативнее Допплер-ОКТ,<br />
изобретенного исследователями из Орегонского<br />
университета здоровья и науки ― ОКТ-ангиографии<br />
(ОКТ-А), позволяющей с одинаковой чувствительностью<br />
регистрировать поперечный и аксиальный<br />
кровоток на всей глубине сканирования. ОКТ-А<br />
объединяет возможности ОКТ с высоким разрешением<br />
с методикой неинвазивной ангиографии [3-5].<br />
В ОКТ-ангиографии применяется метод, основанный<br />
на оценке амплитуды и получивший название ангиографии<br />
с разделением спектра и амплитудной декорреляцией<br />
(split-spectrum amplituded ecorrelation<br />
angiography, SSADA). Алгоритм SSАDA позволяет<br />
оценить кровоток в просвете сосуда, измеряя колебания<br />
амплитуды отраженного сигнала ОКТ между<br />
последовательными поперечными срезами. Деккореляция<br />
― это математическая функция, при помощи<br />
которой происходит количественная оценка<br />
изменения сигнала без учета его средней силы [5].<br />
Новизна метода SSADA заключается в способе обработки<br />
ОКТ-сигнала, который позволяет повысить<br />
чувствительность к кровотоку и уменьшить шум,<br />
вызываемый аксиальным движением крови. Алгоритм<br />
SSADA раскладывает ОКТ-изображение на<br />
различные спектральные полосы, увеличивая тем<br />
самым количество кадров обрабатываемого изображения.<br />
Каждый новый кадр характеризуется более<br />
низким осевым разрешением и менее чувствителен<br />
к аксиальным движениям глаза, вызванным ретробульбарной<br />
пульсацией [5]. Каждая спектральная<br />
имеет свой паттерн спектра и несет независимую<br />
информацию о кровотоке. При создании изображение<br />
комбинируется множество спектральных полос,<br />
проводится декорреляция амплитуды и усиливается<br />
сигнал кровотока. При SSADA используется<br />
четырехкратное разделение спектра, посредством<br />
чего отношение сигнал/шум повышается вдвое, что<br />
эквивалентно уменьшению времени сканирования<br />
вчетверо, притом более современные вариации<br />
метода SSADA осуществляют более чем четырехкратное<br />
разделение и еще более повышают соотношение<br />
сигнал/шум [5]. Применение послойного<br />
3D EnFace анализа отслоек пигментного эпителия и<br />
нейросенсорной сетчатки, ретиношизиса, эпиретинальных<br />
мембран позволяет проводить оценку поверхностного<br />
и глубокого капиллярного сплетений,<br />
наружных слоев сетчатки и хориокапилляров [6].<br />
Технология SSDAобеспечивает одинаковую чувствительность<br />
в осевом и поперечном лучу направлении.<br />
Скорость сканирования составляет 70000<br />
сканов в секунду. Программа позволяет получать<br />
ОКТ-ангиограммы размером 2×2 мм, 3×3 мм,<br />
6×6 мм и 8×8 мм с разрешением 304×304 пикселя<br />
и автоматическую сегментацию сканов сетчатки<br />
на «поверхностные», «глубокие» слои внутренней<br />
сетчатки; наружную сетчатку и хориокапиллярный<br />
слой [6]. Слой «superficial» (поверхностный) ОКТангиограммы<br />
внутренней сетчатки включает сосуды<br />
поверхностного сосудистого плексуса сетчатки<br />
(в слое ганглиозных клеток) и сосудистую сеть в<br />
слое нервных волокон сетчатки, начинаясь с 3 мкм<br />
ниже поверхности внутренней пограничной мембраны<br />
и до уровня 15 мкм нижевнутреннего плексиформного<br />
слоя (ВПС). Слой «deep» расположен<br />
от уровня 15 мкм ВПС до уровня 70 мкм ниже ВПС.<br />
В этот слой попадают сосуды глубокого сосудистого<br />
плексуса, расположенные преимущественно во<br />
внутренним ядерном слое и вблизи его границы с<br />
наружным плексиформным слоем. Слой наружной<br />
сетчатки, «outerRetina», располагается от уровня<br />
70 мкм ниже ВПС до уровня 30 мкм ниже поверхности<br />
пигментного эпителия сетчатки ― ПЭС. «Choroid<br />
Cap» ― слой хороидальных капилляров, расположен<br />
между уровнями 30 и 60 мкм ниже поверхности<br />
ПЭС. Специальная программа, основанная на расчёте<br />
индекса кровотока и плотности сосудистой сети,<br />
делает возможным не только качественный, но и<br />
количественный анализ сосудистых изменений [6].<br />
ОКТ-ангиография является неинвазивной трехмерной<br />
альтернативой обычной ангиографии по<br />
информативности сопоставимой с флюоресцентной<br />
ангиографией, но в отличие от ФАГ не требующей<br />
введения флюоресцеина и индоцианина зеленого,<br />
позволяющего получить информацию лишь о поверхностных<br />
слоях. К преимуществам метода относятся<br />
быстрота проведения исследования (занимает<br />
6 секунд), недорогая цена (около 2500 рублей),<br />
неинвазивность данного метода, возможность применять<br />
данный метод исследования многократно,<br />
отсутствие необходимости применения флуорес-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
центных красителей, получение трехмерного изображения,<br />
а также возможность измерения глазного<br />
кровотока в сосудах в количественном выражении.<br />
Также ОКТ-ангиография позволяет не только<br />
визуализировать комплекс сосудов, но и измерить<br />
его площадь, определить форму (кружевные, коралловидные,<br />
«спицы колеса», медузоподобные,<br />
зонтикоподобные, «мертвое дерево»), ветвистость,<br />
наличие анастомозов и петель [6]. К недостаткам<br />
ОКТ-ангиографии относят свойственное ей небольшое<br />
аксиальное разрешение, что не позволяет<br />
идентифицировать сосуды мелкого калибра,<br />
и малую зону сканирования, которая ограничивает<br />
выявление ишемии на периферии. При ОКТангиографии<br />
вероятны такие артефакты, как наложение<br />
двух капиллярных сплетений друг на друга<br />
или теней крупных сосудов поверхностного сплетения<br />
на глубокую капиллярную сеть [7].<br />
Для проведения ОКТ-ангиографии используются<br />
спектральные оптические когерентные томографы<br />
OptovueAvanti (Optovue, г. Фремонт, Калифорния,<br />
США) с режимами AngioRetina и AngioDisc, RTVue<br />
XR Avanti (Optovue, г. Фремонт, Калифорния, США),<br />
RTVue-100 XR (Optovue, США).<br />
Оптический когерентный томограф RTVue-100<br />
XR (Optovue, США) предназначен для получения<br />
двух- и трехмерных изображений сетчатки и диска<br />
зрительного нерва, а также структур переднего<br />
отрезка глаза. Прибор разработан в 2006 году<br />
с максимальным учетом клинических потребностей.<br />
Благодаря ультравысокой скорости сканирования,<br />
повышенной разрешающей способности, режимом<br />
DualTrack, позволяющим автоматически компенсировать<br />
микродвижения глаз во время исследования,<br />
а также расширенным диагностическим протоколам<br />
RTVue-100 позволяет значительно повысить<br />
точность оценки состояния структур глазного дна.<br />
Современные спектральные оптические когерентные<br />
томографы позволяют производить расчет оптической<br />
силы и радиусов кривизны поверхностей<br />
роговицы, что имеет значение при рефракционной<br />
и оптико-реконструктивной хирургии. Также с их<br />
помощью возможно построение карты плотности<br />
сосудистой сети, автоматическое измерение площади<br />
зон неперфузии, автоматическое измерение<br />
площади неоваскулярной мембраны, анализ прогрессии<br />
сосудистых изменений при повторных визитах.<br />
Метод оптической когерентной томографии с ангиографией<br />
успешно применяется для диагностики<br />
таких заболеваний как глаукома, диабетическая<br />
ретинопатия, посттромботическая ретинопатия,<br />
возрастная макулярная дегенерация, центральная<br />
серозная хориоретинопатия и ряда прочих патологий.<br />
ОКТ-ангиография позволяет диагностировать<br />
классический и скрытый типы хориоидальной неоваскуляризации<br />
у пациентов с неоваскулярной<br />
формой возрастной макулярной дегенерации (метод<br />
имеет чувствительность 89,2% и специфичность<br />
93,3%). Для классических неоваскулярных<br />
мембран характерна древовидная сеть с четкой<br />
визуализацией и локализацией преимущественно<br />
над пигментным эпителием. Скрытые ХНВ отличаются<br />
неоваскулярной сетью петлевидной формы,<br />
располагающейся под пигментным эпителием [8].<br />
С помощью ОКТ-ангиографии возможна оценка динамики<br />
площади неоваскулярного комплекса на<br />
фоне проводимой анти-VEGF-терапии, а также возможно<br />
изучение формы, плотности и характера ветвления<br />
новообразованных сосудов [9, 10].<br />
Также метод ОКТА применяется при выявлении<br />
полипов (в 75% случаев) глаз: узелковый гиперрефлективный<br />
очаг верифицирован в 33,3% глаз,<br />
гиперрефлективное кольцо — в 41,7%, кластер<br />
узелковых очагов — в 25% глаз. Специфическими<br />
ОКТ-признаками ПХВ являются куполообразная отслойка<br />
пигментного эпителия, симптомы «шарика»,<br />
«двойного слоя», топографическая «выемка», утолщение<br />
хориоидеи. Характерны расширения хориоидальных<br />
сосудов в проекции локализации полипов.<br />
На настоящий момент в научной литературе пока<br />
редко встречаются описания исследований с применением<br />
ОКТА для диагностики глаукомы, но уже<br />
было выявлено достоверное снижение как плотности<br />
сосудов в перипапиллярной области, так и индекса<br />
кровотока в ней у больных глаукомой по сравнению<br />
со здоровыми обследуемыми аналогичного<br />
возраста [11, 12]. Полученные в этом исследовании<br />
результаты продемонстрировали более выраженную<br />
корреляцию периметрических индексов с показателями<br />
ОКТА, чем с морфометрическими показателями,<br />
характеризующими изменения в сетчатке<br />
и ДЗН [13]. Возможную роль ОКТА в диагностике и<br />
мониторинге глаукомы показали в своем недавнем<br />
исследовании Wang X. с соавторами. Ими высказано<br />
предположение: снижение индекса кровотока и<br />
плотности сосудов в перипапиллярной области могут<br />
служить прогностическим критерием истончения<br />
GCC [14]. Pechauer с соавторами выявили снижение<br />
как индекса кровотока (на 8,87±3,09%), так и показателя<br />
плотности сосудов (2,61±1,50%) в условиях<br />
гипероксии при глаукоме [15, 16].<br />
Заключение<br />
ОКТ-ангиография обладает огромным потенциалом<br />
в диагностике многих заболеваний глаз. ОКТА<br />
обладает целым рядом преимуществ над другими<br />
методами, такими как неинвазивность, быстрота<br />
проведения исследования, недорогая цена, отсутствие<br />
необходимости использования контрастного<br />
вещества, а также возможность измерения глазного<br />
кровотока в сосудах в количественном выражении,<br />
что делает этот метод диагностики одним из самых<br />
информативных скрининговых методов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Матненко Т.Ю., Лебедев О.И. Гемодинамика глаз больных<br />
первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от состояния<br />
брахиоцефальных артерий и уровня артериального давления //<br />
Глаукома. ― 2003. ― №1. ― С. 3.<br />
2. Степанова Е.А., Лебедев О.И., Матненко Т.Ю. Оценка кровоснабжения<br />
сосудов глаза и орбиты при различных вариантах<br />
течения глаукомы // Глаукома. ― 2005. ― №1. ― С. 13.<br />
3. Шаимов Т.Б., Панова И.Е., Шаимов Р.Б., и др. Оптическая<br />
когерентная томография-ангиография в диагностике неоваскулярной<br />
формы возрастной макулярной дегенерации // Вестник<br />
офтальмологии. ― 2015. ― Т. 131, №5. ― С. 4-13.<br />
4. Захарова М.А., Куроедов А.В. Оптическая когерентная томография:<br />
технология, ставшая реальностью // ФКУ «Медицинский<br />
учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ.<br />
― 2015. ― №4. ― C. 204-211.<br />
5. Бруно Лумбросо, Дэвид Хуанг, Чинг Дж. Чен и др. ОКТангиография.<br />
Клинический атлас / Перевод с англ. ― М.: Издательство<br />
Панфилова, 2017. ― 208 с.: илл.<br />
6. Маслова Е.В. Исследование роли и места ОКТ-ангиографии<br />
в диагностике глаукомы: дис. … канд. мед. наук. ― 2016.<br />
7. Тульцева С.Н., Астахов Ю.С., Руховец А.Г., Титаренко А.И.<br />
Информативность ОКТ-ангиографии в сочетании с исследованиями<br />
регионарной гемодинамики при окклюзии вен сетчатки //<br />
Офтальмологические ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №2. ― С. 40-48.<br />
8. Фабрикантов О.Л., Попова Н.В., Гойдин А.П. Диагностические<br />
возможности оптической когерентной томографии-ангиографии<br />
при хориоидальной неоваскуляризации (обзор клинических<br />
случаев) // Медицина. ― 2017. ― Т. 5, №2 (18). ― С. 55-63.<br />
9. Александров А.А., Азнабаев Б.М., Мухамадеев Т.Р., и др. Первый<br />
опыт применения ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы // Современные<br />
технологии в офтальмологии. ― 2015. ― №3. ― С. 9-10.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
10. Александров А.А. ОКТ-ангиография: количественная и качественная<br />
оценка микрососудистого русла заднего сегмента глаза<br />
// Катарактальная и рефракционная хирургия. ― 2015. ― Т. 15,<br />
№3. ― С. 4-9.<br />
11. Курышева Н.И., Маслова Е.В., Трубилина А.В., Лагутин М.Б.<br />
Роль оптической когерентной томографии с функцией ангиографии<br />
в ранней диагностике и мониторинге глаукомы // Национальный<br />
журнал глаукома. ― 2016. ― Т. 15, №4. ― С. 20-31.<br />
12. Курышева Н.И., Маслова Е.В. Оптическая когерентная томография<br />
с функцией ангиографии в диагностике глаукомы //<br />
Вестник офтальмологии. ― 2016. ― Т. 132, №5. ― С. 98-102.<br />
13. Jia Y. Optical coherence tomography angiography of optic disc<br />
perfusion in glaucoma / Y. Jia et al. // Ophthalmology. ― 2014. ―<br />
Vol. 121. ― Р. 1322-1332.<br />
14. Wang Y. In vivo total retinal blood flow measurement<br />
by Fourier domain Doppler optical coherence tomography / Y. Wang et<br />
al. // Opt. ― 2007. ― Vol. 12, №4. ― 041215.<br />
15. Pechauer A. Optical Coherence Tomography Angiography<br />
of Peripapillary Retinal Blood Flow Response to Hyperoxia /<br />
A. Pechauer et al. // Invest. Ophthalmol Vis Sci. ― 2015. ― Vol. 56. ―<br />
Р. 3287-3291.<br />
16. Курышева Н.И., Маслова Е.В., Паршунина О.А. и др. Оптическая<br />
когерентная томография с функцией ангиографии и ультразвуковая<br />
допплерография в диагностике глаукомы // Новости<br />
глаукомы. ― 2016. ― Т. 37, №1. ― С. 137-140.<br />
WWW.PMARCHIVE.ru<br />
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
УДК 617.735-007.281-089<br />
Д.Г. АРСЮТОВ<br />
Республиканская клиническая офтальмологическая больница Минздрава Чувашии,<br />
428014, г. Чебоксары, ул. Ашмарина, д. 85<br />
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428034, г. Чебоксары,<br />
Московский пр., д. 45<br />
Хирургия регматогенной отслойки сетчатки<br />
с использованием обогащенной тромбоцитами<br />
плазмы (PRP)<br />
Контактная информация:<br />
Арсютов Дмитрий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач, доцент кафедры офтальмологии и отоларингологии,<br />
тел.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: Dmitrij1977@rambler.ru<br />
Учитывая неблагоприятный прогноз для зрения при регматогенной отслойке сетчатки, идет поиск малоинвазивных,<br />
щадящих и эффективных методов лечения, одним из которых является витреоретинальная хирургия с<br />
использованием аутоплазмы обогащенной тромбоцитами.<br />
Методика, примененная в БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии<br />
при лечении пациентов с различной локализацией разрывов при регматогенной отслойке сетчатки, заключалась в<br />
проведении субтотальной витрэктомии 25, 27 G, удалении задней гиалоидной мембраны, пневморетинопексии (или<br />
газо-воздушной тампонады), блокировании разрыва сетчатки плазмой обогащенной тромбоцитами. Эндолазеркоагуляция<br />
сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводилась ни в одном случае. Был получен положительный<br />
эффект при максимально щадящем хирургическом вмешательстве ― полное прилегание сетчатки в послеоперационном<br />
периоде и улучшение зрительных функций оперированного глаза.<br />
Ключевые слова: плазма, обогащенная тромбоцитами, PRP-масса, регматогенная отслойка сетчатки, блокирование<br />
ретинальных разрывов, исключение эндолазеркоагуляции сетчатки.<br />
D.G. ArSYUTOV<br />
Republican Clinical Ophthalmology Hospital of the Ministry of Health of the Chuvash Republic,<br />
85 Ashmarin St., Cheboksary, Russian Federation, 428014<br />
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 45 Moskovskiy Ave., Russian Federation, 428034<br />
Surgery of rhegmatogenous retinal detachment<br />
with the use of platelet-rich plasma (PRP)<br />
Contact information:<br />
Arsyutov D.G. — Cand. Med. Sc., Head Physician, Assistant Professor of the Department of Ophthalmology and Otolaryngology,<br />
tel.: +7-903-345-50-02, (8352) 51-22-02, e-mail: Dmitrij1977@rambler.ru<br />
Considering the unfavorable prognosis for eyes in case of rhegmatogenous retinal detachment, the search for microinvasive,<br />
attenuated and effective methods of treatment (one of which is vitreoretinal surgery with the use of platelet-rich plasma)<br />
is topical today.<br />
The technique, used in Budgetary Institution «Republican Clinical Ophthalmology Hospital» of the Ministry of Health<br />
of the Chuvash Republic for treatment of patients with various localization of breaks in case of rhegmatogenous retinal<br />
detachment, involved subtotal 25, 27-gauge vitrectomy with posterior hyaloid membrane removal, pneumoretinopexy, retinal<br />
break blockage with platelet rich plasma. Endolaser coagulation of retina around the retinal ruptures was not carried out in any<br />
<strong>Офтальмология</strong>
12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
case. A positive effect was obtained with the most gentle surgical intervention — full retina attachment in the postoperative<br />
period and improvement of visual functions of the operated eye.<br />
Key words: platelet-rich plasma, PRP-mass, rhegmatogenous retinal detachment, retinal break blockage, elimination of<br />
endolaser coagulation.<br />
Актуальность<br />
Регматогенная отслойка сетчатки в настоящее<br />
время занимает лидирующие позиции среди хирургической<br />
офтальмопатологии с риском значительной<br />
потери зрительных функций. Своевременное<br />
хирургическое пособие является весомым гарантом<br />
анатомического и функционального успеха. Актуальными<br />
остаются методы экстра- и интравитреального<br />
вмешательства, имеющие одну принципиальную<br />
цель ― блокирование ретинального дефекта<br />
[1, 2].<br />
В современной витреоретинальной хирургии регматогенной<br />
отслойки сетчатки приветствуется ее<br />
низкая травматичность (калибр 25-27 Ga), исключение<br />
необоснованного применения перфтор-органических<br />
соединений (ПФОС), силиконового масла,<br />
излишней лазерной энергии [3]. Последствия<br />
операции минимальны при проведении 25-27 Ga<br />
витрэктомии с воздушно-газовой тампонадой и локальной<br />
эндолазеркоагуляцией сетчатки вокруг<br />
разрыва.<br />
В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая<br />
больница» Минздрава Чувашии применяются<br />
все современные техники хирургии регматогенной<br />
отслойки сетчатки, включая авторские<br />
методики [4].<br />
В медицинской литературе последних лет большое<br />
внимание уделяется репаративным и регенеративным<br />
возможностям обогащенной тромбоцитами<br />
плазмы (PRP) [5]. В офтальмологической практике<br />
присутствуют немногочисленные ссылки на возможное<br />
использование PRP в лечении заболеваний<br />
сетчатки [6, 7].<br />
Цель ― оценить эффективность микроинвазивного<br />
25+, 27 Ga хирургического лечения регматогенной<br />
отслойки сетчатки, с использованием обогащенной<br />
тромбоцитами плазмы (PRP) в качестве<br />
блокирующего ретинальный дефект агента без применения<br />
эндолазеркоагуляции.<br />
Материал и методы<br />
В период с декабря 2016 по февраль 2018 года<br />
проведен анализ эффективности использования<br />
PRP в качестве блокирующего ретинальные дефекты<br />
аутокомпозита у 23 пациентов в возрастной категории<br />
от 17 до 72 лет с диагнозом: регматогенная<br />
отслойка сетчатки с наличием центральных, парацентральных<br />
или периферических разрывов без<br />
проявлений пролиферативной витреоретинопатии<br />
(ПВР) или в стадии ПВР А-В.<br />
У 16 пациентов были выявлены разрывы различной<br />
локализации ― на на крайней и средней периферии,<br />
у 5 пациентов отслойка сетчатки, сопровождалась<br />
наличием макулярного отверстия, у двоих<br />
были выявлены парацентральные разрывы.<br />
В нашей клинике хирургия регматогенной отслойки<br />
сетчатки выполнялась на современном витреофакокомбайне<br />
(Constellation, Alcon) с использованием<br />
одноразового микроинструментария 25+,<br />
27 Ga.<br />
Перед операцией всем пациентам проводилось<br />
необходимое диагностическое обследование согласно<br />
существующим стандартам ― визометрия,<br />
тонометрия, В-сканирование (Accutome), ЭФИ-исследования<br />
(Эсом-«Комет»), до- и послеоперационное<br />
фотографирование глазного дна при помощи<br />
фундус-камеры (Visucam 500). Острота зрения составляла<br />
от 0,01 до 1.0. Операции выполнялись под<br />
ретробульбарной анестезией. Во всех случая проводилась<br />
субтотальная 25+, 27 Ga витрэктомия с<br />
удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до<br />
крайней периферии, в некоторых случаях удалялась<br />
внутренняя пограничная мембрана сетчатки<br />
(ВПМ) в макулярной зоне. Для устранения тракционного<br />
компонента область ретинальных дефектов<br />
тщательно очищали от остатков стекловидного<br />
тела. Затем проводилась пневморетинопексия, дренирование<br />
субретинальной жидкости (СРЖ) через<br />
разрывы сетчатки. На заключительном этапе операции<br />
под визуальным контролем на поверхность<br />
сетчатки в зоне ретинального дефекта (с использованием<br />
склерокомпрессии при наличии периферических<br />
разрывов) проводили последовательные<br />
двух-трех этапные (многослойные) аппликации<br />
аутоплазмы обогащенной тромбоцитами до блокирования<br />
разрыва и близлежащих зон сетчатки<br />
слоем PRP. Эндолазеркоагуляция сетчатки вокруг<br />
ретинальных дефектов не проводилась ни в одном<br />
случае. Операция завершалась восстановлением<br />
тонуса глазного яблока воздухом, в 8 случаях ― газовоздушной<br />
тампонадой.<br />
Результаты<br />
В первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопии<br />
глазного дна на поверхности сетчатки в<br />
зоне разрыва определялась аутоплазма, обогащенная<br />
тромбоцитами имеющая вид белесоватых наложений<br />
на сетчатке неправильной формы, ограниченных<br />
зоной аппликации, рассасывание которой<br />
происходило в срок до 2 недель. Длительность<br />
воздушной тампонады составляла в среднем 7-10<br />
дней. Прилегание сетчатки в раннем послеоперационном<br />
периоде было достигнуто у всех пациентов.<br />
У троих пациентов с избыточным введением обогащенной<br />
тромбоцитами плазмы удлинялся период<br />
ее рассасывания до 3 недель, дисперсия PRP в стекловидном<br />
теле создавала картину псевдоувеита.<br />
У трех пациентов незначительное повышение ВГД,<br />
наблюдавшееся в первые сутки купировалось медикаментозно.<br />
Других осложнений не наблюдалось.<br />
В отдаленном послеоперационном периоде<br />
(1-24 мес.) было отмечено полное прилегание сетчатки<br />
у 22 пациентов (95, 7 %), острота зрения<br />
составила 0,1-1,0. У одного пациента с отслойкой<br />
сетчатки на фоне макулярного разрыва был зафиксирован<br />
рецидив отслойки через 1,5 мес. после витрэктомии<br />
в связи с прогрессированием ПВР и появлением<br />
нового периферического разрыва.<br />
Пациенту с рецидивом с рецидивом отслойки сетчатки<br />
было выполнено повторное хирургическое<br />
вмешательство, достигнуто полное прилегание сетчатки.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
Вывод<br />
Хирургия регматогенной отслойки сетчатки методом<br />
субтотальной витрэктомии 25, 27 G с пневморетинопексией<br />
и блокированием ретинальных дефектов<br />
аутоплазмой обогащенной тромбоцитами без<br />
использования эндолазеркоагуляции сетчатки вокруг<br />
разрывов сетчатки ― эффективная щадящая<br />
методика, позволяющая добиться высоких анатомических<br />
и функциональных результатов, с минимальным<br />
риском послеоперационных осложнений.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Какунина С.А., и др. Современные<br />
подходы к хирургическому лечению регматогенной<br />
отслойки сетчатки // Катарактальная и рефракционная хирургия.<br />
― 2015. ― Т. 15, №2. ― С. 4-10.<br />
2. Kobashi H., Takano M., Yanagita T., et al. Scleral buckling and<br />
pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment:<br />
an analysis of 542 eyes // Curr. Eye Res. — 2014. — 39 (2). —<br />
P. 204-211. — Doi: 10.3109/02713683.2013.838270.<br />
3. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Згоба М.И. Влияние эндолазеркоагуляции<br />
на послеоперационный период у пациентов с отслойкой<br />
сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2017.<br />
— №1 (14). — С. 173-176.<br />
4. Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Использование медицинских<br />
клеев в хирургии прогрессирующей миопии и отслойки сетчатки //<br />
Офтальмохирургия. — 2009. — №3. — С. 16-20.<br />
5. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение<br />
аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической<br />
практике // Биомедицина. — 2013. — №4. — С. 46-59<br />
6. Арсютов Д.Г. Хирургическое лечение неэкссудативных форм<br />
центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки с использованием<br />
аутоплазмы крови с повышенным содержанием тромбоцитов<br />
(PRP-массы) // Современные технологии в офтальмологии.<br />
— 2017. — №1 (14). — С. 24-27.<br />
7. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А. и др. Наш опыт<br />
применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных<br />
разрывов // Современные технологии в офтальмологии.<br />
— 2016. — №1 (9). — С. 245-246.<br />
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!<br />
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала<br />
«Практическая медицина», проверьте:<br />
• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным<br />
лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.<br />
• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные<br />
результаты, но не актуальность проблемы.<br />
• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля,<br />
в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц<br />
не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />
• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать<br />
требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.<br />
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых<br />
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты<br />
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.77-089.844<br />
П.А. Банщиков 1 , В.В. Егоров 1,2 , Г.П. Смолякова 1,2<br />
1<br />
Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />
2<br />
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />
680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />
Сравнительная оценка приживления<br />
сложносоставного трансплантата и восстановления<br />
показателей локального кровотока<br />
после различных методов реконструктивновосстановительной<br />
блефаропластики<br />
Контактная информация:<br />
Банщиков Павел Александрович — заведующий отделением реконструктивно-восстановительной хирургии, тел. (4212) 72-27-92,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />
тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры<br />
офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
В статье изучены процессы приживления и восстановления локального кровотока при одноэтапной реконструктивной<br />
блефаропластике с использованием различных сложносоставных трансплантатов.<br />
Объектом исследования явились 30 больных (30 глаз) со сквозными обширными дефектами век. Возраст пациентов<br />
составлял от 27 до 68 лет. Основную группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым закрытие сквозного<br />
обширного дефекта век проводили с помощью трехслойного сложносоставного комплекса. Группу сравнения составили<br />
15 пациентов (15 глаз), которым закрытие дефекта век проводили с помощью двухслойного трансплантата.<br />
Критериями оценки эффективности процессов приживления сложносоставных трансплантатов явились: цвет<br />
кожного лоскута, клинические характеристики рубца, частота деформирующих рубцовых последствий. Скорость<br />
восстановления кровотока в зоне операции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии.<br />
Через 1 месяц после операции у пациентов основной группы репаративный процесс завершился формированием<br />
нежного тонкого рубца шириной 2,0-2,5 мм. Цвет кожного лоскута был идентичен окружающим тканям. Только у<br />
5 пациентов контрольной группы через 1 месяц после операции процесс завершился формированием тонкого рубца<br />
по границе трансплантата.<br />
В отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев) у 12 пациентов основной группы отмечалась правильное<br />
положение век с отсутствием разницы в размере глазной щели. У 2 пациентов выявлено увеличение размеров глазной<br />
щели до «+» 11%, частичный выворот, ретракция. В группе сравнения у 5 пациентов отмечалось неправильное<br />
положение оперированного века (ретракция, выворот, заворот).<br />
В проспективном сравнительном исследовании выявлено, что применение сложносоставного трехслойного<br />
трансплантата обеспечивает у 80% оперированных больных полное восстановление нормального положения и<br />
хорошей функциональной активности век без дополнительной хирургической коррекции, против 66,7% в группе<br />
сравнения. Улучшение качества рубцевания достигнуто на 49%.<br />
Ключевые слова: блефаропластика, дефекты век, височная мышца, локальный кровоток.<br />
P.A. Banshchikov 1 , V.V. Egorov 1,2 , G.P. SmolYakova 1,2<br />
1<br />
Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,<br />
211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />
2<br />
Institute for Advanced Training of Health Professionals, 9 Khabarovskaya Str., Khabarovsk,<br />
Russian Federation, 680000<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
Comparative evaluation of engraftment<br />
of a complex transplant and recovery<br />
of local blood flow after various methods<br />
of reconstructive blepharoplasty<br />
Contact information:<br />
Banshchikov P.A. — Head of the reconstructive plastic surgery department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of, Head of the ophthalmology department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, Ophthalmologist of the clinical-expert department, tel. (4212) 22-51-21,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
The processes of engraftment and recovery of local blood flow at one-stage reconstructive blepharoplasty with the use of<br />
various complex transplants are studied in the article.<br />
The subject of study were 30 patients (30 eyes) with extensive through eyelid defects. The age of patients ranged from 27 to<br />
68 years. The main group consisted of 15 patients (15 eyes), whom the closure of extensive through eyelid defects was carried<br />
out using triplex complex transplants. The control group consisted of 15 patients (15 eyes), for whom closure of eyelid defects<br />
was carried out using double-layer transplant.<br />
Criteria for evaluation the effectiveness of processes of engraftment of various complex transplants were: color of skin transplant,<br />
clinical characteristics of the scar, frequency of outcomes with deforming scars. Speed of recovery of local blood flow in<br />
surgery zone was assessed by laser doppler flowmetry.<br />
A month after operation in patients of the main group the reparative process came to the end with formation of a gentle thin<br />
scar with a width 2.0-2.5 mm. Color of skin transplant was identical to nearby tissues. Only in 5 patients of the control group a<br />
month after operation process came to the end with formation of a thin scar on border of transplant.<br />
In the long-term postoperative period (12 months), the correct position of the eyelids with no difference in the size of the<br />
palpebral fissure was noted in 12 patients of the main group. In 2 patients, an increase in the size of the palpebral fissure to «+»<br />
11%, partial ectropion of eyelid, retraction were revealed. In the control group, 5 patients had an incorrect position of the operated<br />
eyelid (retraction, ectropion, entropion).<br />
In prospective comparative study, it was found that using triplex complex transplants provides in 80% of the operated patients<br />
a complete restoration of normal position and good functional activity of eyelids without additional surgical correction, versus<br />
66.7% in the control group. Improvement in the quality of scarring was achieved by 49%.<br />
Key words: blepharoplasty, eyelid defects, temporal muscle, local blood flow.<br />
Актуальность<br />
Реконструктивная блефаропластика обширных<br />
сквозных рубцовых дефектов века признана одним<br />
из самых трудных разделов офтальмологии. Для<br />
того, чтобы избежать патологического рубцевания,<br />
особенно кожного лоскута, требуется подлежащая<br />
ткань с высоким сосудисто-трофическим потенциалом<br />
[1-8].<br />
Стандартные хирургические подходы поэтапного<br />
устранения дефектов век существенно пролонгируют<br />
период реабилитации и в 25-60% случаев<br />
приводят к неблагоприятному рубцеванию из-за<br />
повреждения кровеносных сосудов и, следовательно,<br />
неспособности реципиентной зоны обеспечить<br />
благоприятные сосудисто-трофические условия<br />
для приживления тканевых трансплантатов [9-14].<br />
В последние годы для улучшения функционально-эстетических<br />
результатов и исключения многоэтапности<br />
пластической хирургии при тяжелых<br />
рубцовых изменениях век предпочтения стали отдавать<br />
одноэтапным комбинированным операциям<br />
[3, 5, 7, 8, 15-18].<br />
На пути их осуществлению первоочередной задачей<br />
является правильный выбор донорских зон.<br />
Клиническая практика показывает, что у данной тяжелой<br />
категории больных пластика полнослойных<br />
дефектов век смежными местными тканями путем<br />
их перемещения не всегда приемлема из-за сопутствующих<br />
рубцовых изменений и дефицита окружающих<br />
тканей. Существенные недостатки имеют<br />
также методы замещения рубцовых дефектов век<br />
только свободными трансплантатами из-за высокого<br />
риска возникновения сосудисто-трофических<br />
расстройств и тканевых некрозов [7, 19-21].<br />
Одним из удачных решений данной проблемы<br />
представляется использование для закрытия обширных<br />
рубцовых дефектов век сложносоставных<br />
тканевых комплексов, оптимальные варианты которых<br />
в блефаропластике продолжают активно разрабатываться<br />
[4-8, 16-18, 22, 23].<br />
В современной реконструктивно-пластической<br />
хирургии головы многими авторами описывается<br />
возможность успешного применения в качестве<br />
пластического материала височной мышцы, в связи<br />
<strong>Офтальмология</strong>
16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
с тем, что она хорошо кровоснабжается, а осевой<br />
ход кровеносных сосудов исключает нарушение<br />
трофики при ее перемещении в зону дефекта [6, 9,<br />
15, 19, 20, 22, 24-26]. В офтальмологической литературе<br />
отсутствуют сведения о применении височной<br />
мышцы для формирования сосудистого ложа<br />
при одноэтапной реконструкции рубцовых дефектов<br />
век.<br />
Цель работы ― изучить процессы приживления<br />
и восстановления локального кровотока при одноэтапной<br />
реконструктивной блефаропластике с использованием<br />
различных сложносоставных трансплантатов.<br />
Материал и методы<br />
Объектом исследования явились 30 больных<br />
(30 глаз) со сквозными обширными дефектами век.<br />
Возраст пациентов составлял от 27 до 68 лет (средний<br />
возраст 52,9±14 лет), из них мужчин ― 18,<br />
женщин ― 12.<br />
Непосредственной причиной рубцовой деформации<br />
век являлись: механическая (автодорожная)<br />
травма ― 9 чел., огнестрельная и взрывная травма<br />
― 4 чел., хирургия опухолей, удаление которых<br />
ранее было проведено в медицинских учреждениях<br />
Дальневосточного федерального округа ― 12 чел.,<br />
укусы животных ― 5 чел. У 9 больных сложные<br />
рубцовые дефекты имели место на верхнем веке, у<br />
21 ― на нижнем.<br />
Ранее реконструктивно-восстановительная пластика<br />
век по поводу тяжелых рубцовых дефектов<br />
производилась один раз ― 19 пациентам, два раза ―<br />
8 пациентам, три раза ― 3 пациентам.<br />
Сроки с момента последней операции варьировали<br />
от 8 месяцев до 1,5 лет.<br />
Площадь дефекта и рубцовой деформации век составляла<br />
от 69 до 105 мм 2 (в среднем 87,5±9,0 мм 2 ).<br />
Сопутствующие рубцовые изменения окружающих<br />
глазницу тканей (лба, брови, переносицы,<br />
носа, щеки) наблюдались у 15 пациентов.<br />
Все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые<br />
по полу, возрасту, причинам возникновения,<br />
площади дефекта век. Основную группу<br />
составили 15 пациентов (15 глаз), у которых использовалась<br />
разработанная нами методика закрытия<br />
сквозного обширного дефекта век с помощью<br />
трехслойного сложносоставного комплекса.<br />
Реконструктивная хирургия у больных основной<br />
группы включала в себя предоперационную оценку<br />
дефицита тканей века и прилежащих зон, далее хирургическую<br />
коррекцию дефекта путем рассечения<br />
и иссечения рубцов, подсепаровку раневого края<br />
реципиентной зоны, окончательное уточнение размера<br />
дефекта. Затем выполняли подготовку сложносоставного<br />
тканевого комплекса и моделирование<br />
составляющих его тканевых лоскутов по форме<br />
и площади имеющегося дефекта: свободного мукопериостального<br />
― из твердого неба; свободного<br />
кожного ― с задней поверхности ушной раковины,<br />
либо противоположного здорового века; мышечнофасциального<br />
на питающей ножке ― из височной<br />
мышцы. При этом височной мышце помимо каркасной<br />
роли отводилась трофическая функция, благодаря<br />
наличию в ней постоянных источников иннервации<br />
и кровоснабжения.<br />
Основные этапы реконструктивной блефаропластики<br />
включали послойное восстановление тканевого<br />
дефекта века: формирование заднего слоя<br />
век мукопериостальным лоскутом из твердого неба<br />
с фиксацией к надкостнице орбитального края и<br />
остаткам связочного аппарата век и конъюнктивы;<br />
среднего слоя ― путем ротирования мышечно-фасциального<br />
лоскута височной мышцы на питающем<br />
основании в область дефекта и его укладывания<br />
на мукопериостальную пластинку с фиксацией к<br />
остаткам круговой мышцы реципиентной зоны; переднего<br />
слоя век ― кожным трансплантатом, взятым<br />
с задней поверхности ушной раковины (или<br />
противоположного здорового века) с фиксацией к<br />
краям раневой зоны.<br />
Завершающий этап операции включал в себя<br />
шовное соединение по свободному краю в единый<br />
комплекс всех трех тканевых лоскутов. После чего<br />
проводилась фиксация П-образными швами сформированного<br />
тканевого комплекса к ресничному<br />
краю неповрежденного века с сохранением отверстия<br />
во внутреннем углу глазной щели для оттока<br />
раневого секрета из конъюнктивальной полости.<br />
В группу сравнения включены 15 пациентов<br />
(15 глаз), где для закрытия сквозного обширного<br />
дефекта век после его хирургической коррекции<br />
применяли двухслойный трансплантат, состоящий<br />
из мукопериостального лоскута (внутренний слой),<br />
который фиксировали к остаткам связочного аппарата<br />
век или надкостнице, и кожного лоскута на<br />
питающей ножке (наружный слой), взятый с виска,<br />
либо в зоне носогубного треугольника. Хирургическую<br />
адаптацию кожного лоскута проводили наложением<br />
кожных швов и блефарорафии.<br />
До операции все пациенты прошли стандартные<br />
общеклиническое и офтальмологическое обследования.<br />
В послеоперационном периоде критериями оценки<br />
эффективности процессов приживления сложносоставных<br />
трансплантатов после блефаропластики<br />
явились: цвет кожного лоскута, клинические характеристики<br />
рубца (цвет, ширина, подвижность),<br />
частота деформирующих рубцовых последствий,<br />
требующих повторных корригирующих операций.<br />
Для сравнительного анализа характера рубцевания<br />
в проводимом исследовании мы использовали<br />
Ванкуверскую оценочную шкалу ― Vancouver Scar<br />
Scale, которую в настоящее время наиболее часто<br />
применяют в клиническом исследовании для объективной<br />
оценки качества рубцов [27]. Результаты<br />
формирования рубца оценивали через 1, 3 и 6 месяцев.<br />
Скорость восстановления кровотока в зоне<br />
операции изучали методом лазерной допплеровской<br />
флоуметрии на аппарате ЛАКК-02 (Россия).<br />
Регистрировали показатель микроциркуляции<br />
(ПМ, перф. ед.), объемное кровенаполнение ткани<br />
(Vr, %), насыщение микроциркуляторного русла<br />
биоткани кислородом (кислородная сатурация ―<br />
SO 2<br />
, %).<br />
Результаты и обсуждение<br />
При первой перевязке (после снятия давящей<br />
повязки) на 5 сутки после операции у всех пациентов<br />
основной группы и группы сравнения признаки<br />
инфицирования и гематома век отсутствовали.<br />
Наблюдался умеренно выраженный отек тканей,<br />
окружающих операционную зону по границам<br />
трансплантата. Регистрировалась полная адаптация<br />
краев раны без прорезывания швов и краевого<br />
некролиза пересаженных тканевых лоскутов. Из<br />
конъюнктивальной полости через отверстие во внутреннем<br />
углу глазной щели выделялось небольшое<br />
количество скудного раневого секрета.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
К 10 суткам после операции у всех пациентов основной<br />
группы кожный трансплантат по всей своей<br />
поверхности приобрел розовый оттенок.<br />
В группе сравнения на 10 сутки после операции<br />
розовый оттенок кожного трансплантата был зарегистрирован<br />
только со стороны питающей ножки и<br />
частично в прилежащих к ней отделах трансплантата.<br />
Остальная большая часть кожного лоскута сохраняла<br />
бледный оттенок с локальными участками<br />
эпидермального некроза.<br />
Через 1 месяц после операции у пациентов основной<br />
группы репаративный процесс завершился<br />
формированием нежного тонкого рубца шириной<br />
2,0-2,5 мм. Цвет рубца и кожного лоскута не отличались<br />
от окружающих тканей. Внутренняя поверхность<br />
век была гладкой и розовой. Пальпаторно<br />
веки стали мягкими, появилась их подвижность.<br />
Вертикальный размер глазной щели варьировал<br />
от 9 до 11 мм (в среднем 10,1±0,5 мм). Отклонения<br />
размеров от глазной щели здорового глаза составило<br />
около «-» 16%.<br />
В этот период послеоперационного наблюдения в<br />
группе сравнения репаративный процесс только у 5<br />
пациентов характеристики рубца по цвету, высоте,<br />
эластичности и подвижности также соответствовали<br />
показателям, полученным у пациентов основной<br />
группы (р>0,05). У 10 больных данной группы в<br />
зоне максимальной ишемии и поверхностного некроза<br />
кожного трансплантата наблюдали его сокращение<br />
и формирование рубцовой ретракции тканей,<br />
ширина рубца оказалась почти в 2 раза больше,<br />
чем в основной группе и составила 3,7-4,3 мм,<br />
подвижность его была ограничена. Наряду с участками,<br />
не отличающимися по цвету от здоровой<br />
кожи, у этих 3 пациентов в рубце регистрировались<br />
зоны красного цвета. Имело место отклонение размеров<br />
глазной щели по сравнению со здоровой на<br />
8-12 мм (в среднем 10,9±1,0 мм).<br />
Спустя 3 месяца после операции у пациентов основной<br />
группы, кожный трансплантат по цвету соответствовал<br />
здоровой коже. Сформированный послеоперационный<br />
рубец был гладким тонким, без<br />
деформаций и складок окружающей кожи. Веко<br />
мягкое с удовлетворительной подвижностью. Только<br />
у 1 пациента основной группы сформировался<br />
рубец неравномерной ширины, с зонами побледнения<br />
и гипопигментации, повышенной плотности при<br />
пальпации. Деформация рубца привела к частичному<br />
вывороту века. Отклонения размеров глазной<br />
щели оперированного глаза, по сравнению со здоровой,<br />
составило «-» 7-8%.<br />
У 3 пациентов группы сравнения наблюдали образование<br />
патологического рубца, приподнятого<br />
над поверхностью кожи и выходящего за пределы<br />
исходной раны с рубцовым выворотом нижнего<br />
века (2 чел.), ретракцией верхнего века (1 чел.),<br />
сопровождающееся несмыканием глазной щели.<br />
При оценке результатов реконструктивной блефаропластики<br />
основной группы в отдаленном послеоперационном<br />
периоде (от 6 до 12 месяцев) у<br />
12 пациентов отмечалось правильное положение<br />
век с отсутствием разницы в размере глазной щели<br />
по сравнению со здоровым глазом. У 2 больных<br />
выявлено увеличение размеров глазной щели до<br />
«+» 11% за счет частичного рубцового выворота<br />
нижнего века (1 чел.) и ретракции верхнего века<br />
(1 чел.). Нормальное положение век этих пациентов<br />
было восстановлено после курса физиотерапевтического<br />
лечения.<br />
На протяжении 2-го года наблюдения у всех<br />
пациентов основной группы сохранялось правильное<br />
положение и анатомия век, наблюдалось<br />
полное их смыкание, что исключило риск развития<br />
экспозиционной кератопатии. Размер глазной<br />
щели в среднем был равен 11,7±0,5 мм и достоверно<br />
не отличался от показателя здорового глаза<br />
(11,9±0,4 мм), p>0,05.<br />
В группе сравнения при сроках наблюдения от<br />
6 до 12 месяцев у 5 пациентов отмечалось неправильное<br />
положение оперированного века (ретракция,<br />
выворот, заворот), что потребовало проведения<br />
повторной пластической реконструкции.<br />
В таблице 1, по данным Ванкуверской шкалы,<br />
представлена клиническая бальная оценка<br />
рубцевания в 2 сравниваемых группах наблюдения<br />
в завершающей период формирования рубца<br />
(6 месяцев).<br />
Как видно из таблицы 1, средние показатели<br />
каждого отдельного признака рубца и суммарного<br />
результата в исследуемых группах к завершающему<br />
периоду образования зрелого рубца имели<br />
достоверные различия (р
18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 2.<br />
Показатели локального кровотока до и в различные сроки после комбинированной реконструктивной<br />
блефаропластики<br />
Показатели<br />
Зона<br />
здорового<br />
века<br />
Сроки после операции<br />
5 дней 10 дней 1 месяц 3 месяца 6 месяцев<br />
Зона трехслойного трансплантата<br />
Зона двухслойного трансплантата (группа сравнения)<br />
ПМ, M±m, перф. ед 34,7±1,5<br />
٭27,5±2,0<br />
19,3±1,5<br />
٭30,2±1,9<br />
20,2±1,7<br />
٭34,3±2,1<br />
27,2±1,8<br />
34,2±1,7<br />
32,4±1,8<br />
34,4±1,9<br />
33,9±1,6<br />
Vr, M±m, % 8,8±0,5<br />
٭6,5±0,3<br />
3,7±0,5<br />
٭7,4±0,4<br />
5,3±0,2<br />
٭8,4±0,5<br />
6,9±0,6<br />
8,8±0,9<br />
8,5±1,1<br />
8,7±0,7<br />
8,6±0,6<br />
SO 2<br />
, M±m, % 98,0±3,9<br />
٭75,5±2,0<br />
65,3±2,5<br />
٭86,1±4,1<br />
80,3±3,8<br />
97,5±4,9<br />
88,3±2,5<br />
98,0±2,0<br />
97,1±2,8<br />
96,4±3,7<br />
96,3±3,5<br />
Примечание: * ― достоверность межгрупповых различий (p˂0,05)<br />
ного процесса имеют особенности восстановления<br />
локального кровотока. Полученные нами показатели<br />
микроциркуляции объёмного кровенаполнения<br />
ткани и насыщения ее кислородом в динамике послеоперационного<br />
наблюдения представлены в таблице<br />
2.<br />
Как видно из представленной таблицы 2, у пациентов<br />
основной группы при применении сложносоставного<br />
трансплантата полное соответствие параметров<br />
кровотока тканям здорового века наступило<br />
спустя 1 месяц после операции (p˃0,05).<br />
В группе сравнения позитивные изменения ПМ<br />
наблюдали только через 3 месяца после реконструктивной<br />
блефаропластики.<br />
Выводы<br />
1. В проспективном сравнительном исследовании<br />
продолжительностью 2 года и более показано,<br />
что замещение обширных рубцовых дефектов век<br />
сложносоставным трехслойным трансплантатом,<br />
включающим лоскут височной мышцы на сосудистой<br />
ножке, обеспечивает у 80% оперированных<br />
больных полное восстановление нормального положения<br />
и хорошей функциональной активности<br />
век без дополнительной хирургической коррекции,<br />
против 66,7% в группе сравнения при реконструктивной<br />
блефаропластике с использованием двухслойного<br />
трансплантата (без мышечного лоскута).<br />
2. Включение в сложносоставной трехслойный<br />
трансплантат лоскута височной мышцы на питающей<br />
ножке с максимально сохранной нервно-сосудистой<br />
сетью исключает риск некротического<br />
разрушения и сокращения тканей, создает благоприятные<br />
условия для приживления аутотрансплантатов.<br />
3. Предложенный нами комбинированный метод<br />
реконструктивной блефаропластики вносит практический<br />
вклад в развитие перспективного направления<br />
реконструктивно-восстановительной хирургии<br />
сложных рубцовых деформаций век, позволяющий<br />
улучшить эстетические результаты реабилитации,<br />
сократить ее многоэтапность, увеличить донорские<br />
ресурсы для получения необходимого пластического<br />
материала и расширить возможности офтальмопластики<br />
без грубых послеоперационных осложнений.<br />
4. В соответствии с показателями Ванкуверской<br />
шкалы, у пациентов после блефаропластики рубцовых<br />
деформаций век с помощью трехсоставного<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
трансплантата к периоду зрелого рубца достигнуто<br />
улучшение его качества в суммарном результате на<br />
49%, по сравнению с двухсоставным трансплантатом.<br />
5. Благоприятному течению репаративных процессов<br />
при реконструктивно-пластической блефаропластике<br />
с использованием сложносоставного<br />
трехслойного трансплантата, включающего височную<br />
мышцу, способствовало более быстрое восстановление<br />
нормальных параметров кровотока в зоне<br />
оперативного лечения.<br />
Литература<br />
1. Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век //<br />
Вестник офтальмологии. ― 2004. ― №2. ― С. 36.<br />
2. Бондарь В.С Пластика сквозных дефектов век // Вестник хирургии<br />
им. И.И. Грекова. ― 1989. ― Т. 143. ― С. 93-96.<br />
3. Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановительных<br />
операций при деформациях век и окружающих зон лица с<br />
использованием компрессионных пластин: автореф. дис. … канд.<br />
мед. наук. ― М., 2007. ― 24 с.<br />
4. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В. Комбинированные<br />
методы реконструктивно-восстановительных операций при<br />
обширных дефектах век, распространяющихся на угол глаза<br />
и окружающие ткани // Офтальмохирургия. ― 2007. ― №1. ―<br />
С. 54-58.<br />
5. Патент РФ №2454210. Способ послойной реконструкции век<br />
при анофтальме / Катаев М.Г.; заявитель и патентообладатель<br />
ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных<br />
болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России; Заявл.<br />
17.03.2011 г.; Опубл. 27.06.2012 г. // Бюл. ― 2012. ― №18. ― 10 с.<br />
6. Патент РФ №2611940. Способ блефаропластики обширных<br />
полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата<br />
/ Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П.; заявитель<br />
и патентообладатель ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»<br />
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Заявл. 29.12.2015 г.;<br />
Опубл. 01.03.2017 г. // Бюл. ― 2017. ― №7. ― 12 с.<br />
7. Copcu E., Sivrioglu N. The new reconstruction technique in<br />
the treatment of the skin cancers located on the eyelid: Posterior<br />
temporalis fascia composite graft // International Seminars in Surgical<br />
Oncology. ― 2004. ― №1 (5). ― P. 1-9.<br />
8. Pushker N., Batra J., Meel R. et al. Lateral eyelid rotation flap:<br />
a novel technique for reconstruction of full thickness eyelid defect //<br />
Int. Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 35, №6. ― P. 793-799.<br />
9. Абрамов А.Н., Легошин А.П. О кровоснабжении и иннервации<br />
височной мышцы человека применительно к миопластике лица //<br />
Проблемы нейростоматологии и стоматологии. ― 1997. ― №2. ―<br />
С. 14-17.<br />
10. Гундорова Р.А. Тактика хирургического лечения больных<br />
с послеожоговыми изменениями век, конъюнктивы и роговицы //<br />
Вестник офтальмологии. ― 1987. ― Т. 103, №5. ― С. 14-17.<br />
11. Енгибарян М.А. Реконструктивно-восстановительный этап в<br />
хирургическом лечении опухолей придаточного аппарата глаза //<br />
Онкохирургия. ― 2013. ― №1. ― С. 63-64.<br />
12. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии.<br />
― М.: Медицина, 1988. ― 624 с.
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
13. Лихванцева В.Г., Анурова О.А. Опухоли век: клиника, диагностика,<br />
лечение. ― М.: ГЭОТАР, 2007. ― 438 с.<br />
14. Макаров Г.И., Клочихин А.Л. Пластика дефекта лица перемещенным<br />
лоскутом височной мышцы при операциях по поводу<br />
местнораспространенного рака верхней челюсти // Вестник оториноларингологии.<br />
― 2003. ― №4. ― С. 63-64.<br />
15. Белов А.И., Винокуров А.Г. Применение височной мышцы<br />
для закрытия послеоперационных дефектов // Вопросы нейрохирургии<br />
им. Н.Н. Бурденко. ― 1998. ― №4. ― C. 51-54.<br />
16. Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф. Пластика дефектов<br />
после резекции век при доброкачественных и злокачественных<br />
новообразованиях // Вестник офтальмологии. ― 2013.<br />
― №2. ― С. 46-51.<br />
17. Collin J.R.O. A manual of systematic eyelid surgery, 3 rd ed. ―<br />
NY: Batterworth Heinemann, 2006. ― 264 p.<br />
18. Johnson T.M., Ratner D., Nelson B.R. Soft tissue reconstruction<br />
with skin grafting // J. Am. Acad. Dermatology. ― 1992. ― Vol. 27,<br />
№2-1. ― P. 151-165.<br />
19. Yang M., Zhao Y. Reconstruction of full-thickness lower eyelid<br />
defect using superficial temporal artery island flap combined with<br />
auricular cartilage graft // The Journal of Craniofacial Surgery. ―<br />
2015. ― Vol. 26, №2. ― P. 576-579.<br />
20. Zhou R., Wang Ch., Oian Y., Wang D. Combined flaps on the<br />
superficial temporal vascular system for reconstruction // Journal of<br />
Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. ― 2015. ― Vol. 68, №9. ―<br />
P. 1235-1241.<br />
21. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В., Молоткова И.А.<br />
Морфологические обоснование повышения эффективности восстановительных<br />
операций с использованием свободной кожной<br />
пластики в лечении различных деформаций век и окружающих<br />
зон // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.<br />
― 2005. ― №2. ― С. 18-24.<br />
22. Bababeygy S.R., Kao A.R., Kokot N.C., Chang E.L.<br />
Reconstruction of total lower eyelid defects with the temporoparietal<br />
facial flap // Case reports in Ophthalmological Medicine. ― 2012. ―<br />
doi.org/10/1155/2012/927260.<br />
23. Lee W.W., Erickson B.P., Ko M.J. et al. Advanced single-stage<br />
eyelid reconstruction: anatomy and techniques // Dermatologic<br />
Surgery. ― 2014. ― Vol. 40, №9. ― P. 103-112.<br />
24. Кадыров М.Х., Ходжимурадов Г.М., Худоеров С.А., Исмаилов<br />
М.М. О возможности применения височно-теменного фасциального<br />
лоскута при дефектах и деформациях челюстно-лицевой области<br />
// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической<br />
хирургии. ― 2008. ― №1. ― С. 25-27.<br />
25. Решетов И.В., Черекаев В.А., Таняшин С.В. Возможности<br />
применения лоскутов из височной мышцы для закрытия послеоперационных<br />
дефектов челюстно-лицевой зоны и основания черепа<br />
(обзор литературы) // Анналы пластической, реконструктивной и<br />
эстетической хирургии. ― 1999. ― №2. ― С. 64-70.<br />
26. Макаров П.В., Катаев М.Г., Гундорова Р.А. О реабилитации<br />
пациентов с ожоговой травмой глаз // Вестник офтальмологии. ―<br />
2009. ― №5. ― С. 52-56.<br />
27. Baryza M.J., Baryza G.A. The Vancouver Scar Scale:<br />
An Administration tool and its interrater reliability // J. Burn Care &<br />
Rehabilitation. ― 1995. ― Vol. 16, №5. ― P. 535-538.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.741.4-084<br />
Ю.В. БАНЦЫКИНА 1 , И.В. МАЛОВ 1,3 , Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ 1,2 , В.М. МАЛОВ 1,2<br />
1<br />
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89<br />
2<br />
Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского,<br />
443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 158<br />
3<br />
Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, 443095, г. Самара,<br />
ул. Ташкентская, д. 159<br />
Методы профилактики развития<br />
послеоперационного помутнения задней капсулы<br />
хрусталика. Обзор литературы<br />
Контактная информация:<br />
Банцыкина Юлия Владимировна — аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-927-784-37-70, e-mail: junessa91@mail.ru<br />
Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />
e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />
Ерошевская Елена Брониславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (846) 323-00-37,<br />
e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />
Малов Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (846) 323-00-37,<br />
e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />
В статье представлены современные данные литературы о различных видах профилактики развития послеоперационного<br />
осложнения факоэмульсификации катаракты ― помутнения задней капсулы хрусталика (ПЗК, вторичной<br />
катаракты). Методы профилактики можно разделить на хирургические ― во время ключевых этапов операции<br />
по удалению хрусталика, на фармакологические и фотодинамические ― различными препаратами во время и после<br />
операции. При непосредственном выполнении хирургического удаления катаракты возможно предупредить или<br />
снизить развитие послеоперационных ПЗК хрусталика за счет торможения адгезии и миграции эпителия хрусталика.<br />
Однако невозможно оказать влияния на пролиферацию хрусталиковых клеток, что оставляет актуальными<br />
поиск новых методов профилактики ПЗК.<br />
Ключевые слова: помутнение задней капсулы хрусталика, вторичная катаракта, профилактика помутнений<br />
задней капсулы хрусталика.<br />
Yu.V. BANTSYKINA 1 , I.V. MALOV 1,3 , E.B. EROSHEVSKAYA 1,2 , V.M. MALOV 1,2<br />
1<br />
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099<br />
2<br />
Samara Regional Ophthalmology Clinical Hospital named after T.I. Eroshevsky, 158 Novo-Sadovaya Str.,<br />
Samara, Russian Federation, 443068<br />
3<br />
Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya Str., Samara,<br />
Russian Federation, 443095<br />
Prevention techniques for development of the postsurgery<br />
posterior capsule opacity. Literature review<br />
Contact information:<br />
Bantsykina Yu.V. — Postgraduate student of the Eye Diseases Department, tel. +7-927-784-37-70, e-mail: junessa91@mail.ru<br />
Malov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Eye Diseases Department, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />
Eroshevskaya E.B. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (846) 323-00-37, e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />
Malov V.M. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (846) 323-00-37, e-mail: s_maluhina@mail.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
The article presents modern literature data on various types of prophylaxis of postoperative complication of phacoemulsification<br />
of cataract ― opacification of posterior capsule opacity (PCO, secondary cataract). Methods of prevention can be divided<br />
into surgical ― during the key stages of the operation of phacoemulsification of cataract, and pharmacological and photodynamic<br />
― by various drugs during and after surgery. During the surgical removal of cataract, it is possible to prevent or reduce<br />
the development of postoperative PСО by reducing the adhesion and migration of the lens epithelium. However, it is impossible<br />
to influence the proliferation of lens cells. It means that the search for new methods of preventing PСО remains relevant.<br />
Key words: posterior capsule opacity, secondary cataract, prevention of posterior capsule opacity (PCO).<br />
Помутнение задней капсулы (ПЗК) хрусталика<br />
после операции по удалению катаракты — это<br />
специфическое послеоперационное осложнение,<br />
возникающее вследствие пролиферации, миграции<br />
и метаплазии остаточных эпителиальных клеток<br />
удаленного хрусталика, так как их пролиферативная<br />
активность сохраняется в течение всей жизни.<br />
Даже при тщательной аспирации хрусталиковых<br />
масс остатки эпителиальных клеток и кортикальных<br />
волокон практически всегда присутствуют в<br />
экваториальной зоне капсульной сумки хрусталика.<br />
ПЗК хрусталика в отдаленные сроки после операции<br />
остается наиболее распространенной причиной<br />
снижения остроты зрения. Так, по мнению<br />
разных авторов, частота ПЗК после ФЭК у взрослых<br />
варьирует в 10-50%, у детей, по разным данным,<br />
отмечается в 55,4-100% случаев [1].<br />
Хирургические методы<br />
Многочисленные публикации, посвященные современной<br />
ФЭК, свидетельствуют о том, что профилактика<br />
образования послеоперационных ПЗК хрусталика<br />
включает широкий комплекс мероприятий.<br />
Среди них немаловажное значение имеет тщательность<br />
выполнения узловых этапов операции, например,<br />
выполнение непрерывного циркулярного<br />
капсулорексиса [2]. Было обнаружено, что в афакичных<br />
глазах создание непрерывного циркулярного<br />
капсулорексиса задерживает развитие помутнения<br />
задней капсулы хрусталика в ее оптической<br />
части. В таких глазах слияние края непрерывного<br />
циркулярного капсулорексиса с задней капсулой<br />
образует кольцо Зоммеринга. Это кольцо обеспечивает<br />
замкнутую полость, которая ограничивает миграцию<br />
эпителиальных клеток хрусталика (ЭКХ) к<br />
центральной части задней капсулы. Кольцо содержит<br />
остаточные ЭКХ, остаточные корковые волокна<br />
и дифференцированные ЭКХ. Сообщалось о чрезмерном<br />
распространении остаточных ЭКХ или миграции<br />
ЭКХ через это кольцо при более длительных<br />
наблюдениях. Поскольку остаточные ЭКХ являются<br />
основными виновниками, их тщательное удаление<br />
может отдалить время развития центрального помутнения<br />
задней капсулы (ПЗК) [3].<br />
Также важным этапом операции ФЭК является ―<br />
гидродиссекция кортикальных слоев хрусталика.<br />
Кортикальная гидродиссекция приводит к разделению<br />
капсульного мешка от корковых слоев хрусталика.<br />
В исследовании, проведенном на кадаверных<br />
глазах, Peng и соавторы сообщили, что гидравлическая<br />
сила, оказываемая при гидродиссекции<br />
кортикальных слоев, может помочь удалить ЭКХ.<br />
В исследовании Shetal M. Raj, Abhay R. Vasavada<br />
и соавторов также было высказано предположение<br />
о том, что если гидродиссекция выполняется в нескольких<br />
квадрантах, то время, необходимое для<br />
аспирации эпинуклеуса и корковых слоев, будет<br />
короче, а удаление будет более полным [3]. Высококачественные<br />
цифровые изображения с ретроподсветкой<br />
задней капсулы этих глаз, полученные<br />
через 4 года после операции, не выявили различий<br />
в частоте возникновения ПЗК, но процентная площадь<br />
распространения помутнения на центральную<br />
часть задней капсулы, была значительно ниже в<br />
глазах, в которых была проведена кортикальная<br />
гидродиссекция в нескольких квадрантах [4].<br />
Существует также метод гидродиссекция в сочетании<br />
с вращением хрусталика. В экспериментальном<br />
лабораторном исследовании свежего человеческого<br />
кадаверного глаза гидродиссекция<br />
кортикальных слоев в сочетании с вращением<br />
хрусталика удаляла значительные количества ЭКХ<br />
и остаточных корковых волокон с помощью трения<br />
[5]. Тот факт, что свободные ЭКХ были обнаружены<br />
в жидкости, собранной из капсулярного мешка,<br />
подтверждает, что эти две процедуры эффективно<br />
собирают ЭКХ, которые в другом случае остаются<br />
прикрепленными к капсуле [3].<br />
Следующий важный этап ― ирригация и аспирация.<br />
Бимануальная ирригация и аспирация при<br />
кортикальной очистке облегчают доступ к глубоким<br />
зонам капсулярного мешка, особенно в зоне операционного<br />
доступа [4, 5]. Тщательное удаление<br />
остаточных корковых волокон снижает количество<br />
митотически активных клеток, которые могут размножаться<br />
и мигрировать в зону центральной зрительной<br />
оси [3].<br />
После удаления мутного хрусталика, в капсульный<br />
мешок вводят искусственный хрусталик ―<br />
интраокулярную линзу (ИОЛ) и располагают ее в<br />
капсульном мешке. От места фиксации линзы, по<br />
данным ряда авторов, зависит частота ПЗК. Например,<br />
Tan и соавторы заметили увеличение числа<br />
случаев фиброзного ПЗК в случаях фиксации ИОЛ в<br />
цилиарной борозде. Фиксация в капсульном мешке<br />
облегчается путем создания непрерывного циркулярного<br />
капсулорексиса. Он функционирует, прежде<br />
всего, для усиления барьерного эффекта ИОЛ<br />
[3]. Фиксация в капсульном мешке наряду с другими<br />
мерами, связанными с хирургическими методами<br />
и выбором ИОЛ, уменьшила частоту послеоперационной<br />
капсулотомии лазером Nd: YAG до 0,9%<br />
с помощью Alcon AcrySof IOL [6].<br />
Перекрытие оптической части ИОЛ передней<br />
капсулой, осуществляется за счет правильного диаметра<br />
капсулорексиса, обычно около 5 мм. Когда<br />
размер переднего капсулорексиса больше, чем размер<br />
ИОЛ, наблюдается увеличение числа волокнистых<br />
ЭКХ, поскольку передний эпителий остается<br />
прикрепленным к задней капсуле. Считается, что<br />
в случае, если капсулорексис будет меньше, чем<br />
оптическая часть ИОЛ, адгезия между передней<br />
капсулой и оптической частью линзы не дает соприкасаться<br />
эпителию передней капсулы с задней<br />
капсулой. Это снижает частоту миграции передних<br />
ЭКХ за саму ИОЛ. С другой стороны, также было<br />
<strong>Офтальмология</strong>
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
высказано предположение, что капсулорексис<br />
больший, чем оптическая часть ИОЛ, приводит к<br />
адгезии передней и задней капсул, образуя кольцо<br />
Зоммеринга (Soemmering), что может сдержать<br />
клетки и митотически активные кортикальные волокна,<br />
предотвращая миграцию ЭКХ в зону оптической<br />
оси [3]. Таким образом, размер непрерывного<br />
циркулярного капсулорексиса не показал никакой<br />
корреляции со степенью развития ПЗК [7].<br />
Существует несколько возможных механизмов<br />
перекрытия оптической части ИОЛ передней капсулой,<br />
которые помогают замедлить развитие центрального<br />
ПЗК, включая эффект «shrink wrap»<br />
(«термоусадочной пленки») [3], концепцию барьерного<br />
эффекта оптического края ИОЛ [6], создание<br />
прерывистого капсулорексиса и использование<br />
ИОЛ с острым оптическим краем, а также теорией<br />
сандвича на основе биоактивности [3].<br />
Различные материалы ИОЛ показывают разные<br />
скорости образования ПЗК из-за вариативности в<br />
перекрывании передней капсулой оптической части<br />
ИОЛ [7]. Общее покрытие передней капсулой<br />
оптики ИОЛ остается важным фактором, особенно<br />
в глазах с имплантированной ИОЛ из полиметилметакрилата<br />
(ПММА), а также с силиконовыми ИОЛ<br />
[3]. Однако, при имплантации AcrySof IOL, размер<br />
рексиса не является решающим фактором в развитии<br />
центрального ПЗК [7]. Показано, что специальные<br />
внутрикапсулярные кольца, используемые для<br />
капсульного натяжения, уменьшают образование<br />
непрозрачности капсулы [3].<br />
Потенциал проведения первичного заднего непрерывного<br />
циркулярного капсулорексиса для профилактики<br />
ПЗК через 2 года после операции показал<br />
обнадеживающие результаты [8]. Кроме того,<br />
отверстие в задней капсуле, произведенное методом<br />
заднего капсулорексиса, препятствует доступу<br />
ЭКХ в центральное пространство за ИОЛ. Образование<br />
так называемого «сендвича», то есть плотного<br />
контакта, задней капсулы и ИОЛ, предотвращает<br />
фиброз передней капсулы [9]. Этот метод зависит<br />
от навыков хирурга и может быть потенциально<br />
востребован в глазах с повышенным риском развития<br />
помутнений задней капсулы.<br />
Имплантация ИОЛ в капсульный мешок методом<br />
«Bag-in-the-lens». Исследование культур кадавер-<br />
Рисунок 1.<br />
ИОЛ, используемая при имплантации методом<br />
«Bag-in-the-lens» [10]<br />
ных капсульных мешков и in vivo на животных с<br />
использованием метода имплантации ИОЛ, чтобы<br />
купсульный мешок оказался между гаптическими<br />
частями линзы, что ограничит пролиферацию ЭКХ.<br />
В этом методе передние и задние листки капсулы<br />
аналогичных размеров вставляются в пространство<br />
между передними и задними гаптическими элементами<br />
ИОЛ, расположенными перпендикулярно друг<br />
другу [10].<br />
Распространение ЭКХ ограничено в пространстве<br />
оставшейся части капсульного мешка и не<br />
приближается к зрительной оси. Тем не менее,<br />
следует отметить, что данный метод предотвращает<br />
ПЗК только в том случае, если передняя и задняя<br />
капсулы правильно закреплены в периферическом<br />
пазу ИОЛ [11].<br />
Несколько авторов провели оценку роли полировки<br />
(очистки) передней капсулы для предотвращения<br />
развития ПЗК в сочетании с использованием<br />
силиконовых ИОЛ. Полировка передней капсулы<br />
эффективна для уменьшения фиброзного помутнения,<br />
но не снижает частоту развития помутнения в<br />
виде шаров Адамюка ― Эльшнига [12]. В глазах с<br />
силиконовой ИОЛ с острым краем полировка передней<br />
капсулы не привела к существенному эффекту<br />
для предотвращения последующего ПЗК, фиброзного<br />
типа [13].<br />
Дизайн ИОЛ. Конструкция ИОЛ, размер и край<br />
оптики, а также ее материал являются важными<br />
факторами в замедлении развития ПЗК. Оптика с<br />
двояковыпуклой конструкцией замедляет капсулярное<br />
помутнение при значительной адгезии оптической<br />
части линзы к задней капсуле. Диаметр<br />
оптической зоны ИОЛ равный 6 мм, по некоторым<br />
данным, дает меньшее ПЗК, чем у ИОЛ с диаметром<br />
5,5 мм [3].<br />
Nishi и соавторы предположили, что ИОЛ с<br />
острым оптическим краем создает острый изгиб в<br />
задней капсуле, что в значительной степени способствует<br />
замедлению развития центральной ПЗК.<br />
Резкий изгиб капсулы представляет собой физическое<br />
препятствие, которое может тормозить движение<br />
клеток [14]. ИОЛ с закругленным краем вызывает<br />
капсульный изгиб, не столь резкий, как у<br />
прямоугольной оптики. Основываясь на математической<br />
модели, было предсказано, что ИОЛ с прямоугольными<br />
оптическими профилями оказывают<br />
более высокое давление на заднюю капсулу, чем<br />
ИОЛ с округлыми оптическими профилями. Более<br />
высокое давление может стать физическим барьером<br />
для предотвращения миграции ЭКХ на заднюю<br />
капсулу [3].<br />
В дополнение к оптическому краю было отмечено,<br />
что угол гаптики также уменьшает частоту ПЗК<br />
за счет индуцирования градиента давления на заднюю<br />
капсулу [3].<br />
Материал ИОЛ. Экспериментально показано, что,<br />
если в дополнение к острому прямоугольному краю<br />
оптической части ИОЛ, линза сделана из адгезивного<br />
материала, то это способствует адгезии капсулы.<br />
Эксперименты in vitro показали, что прерывистый<br />
капсулорексис с зазубренным краем не может<br />
достоверно являться причиной помутнения задней<br />
капсулы, в случае использования ИОЛ с квадратным<br />
краем [3]. Sacu и соавт. [15] исследовали глаза<br />
методом ОКТ (оптической когерентной томографии)<br />
и выявили, что адгезия капсулы и ИОЛ совершается<br />
на 10-й день, если ИОЛ сделана из цельного акрила,<br />
на 13-й день ― из трехкомпонентного acrysof,<br />
на 15-й день ― из трехкомпонентного силикона.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
Химические агенты<br />
Согласно литературным данным, эффективность<br />
различных фармакологических групп препаратов<br />
(цитостатиков, ферментов, ингибиторов факторов<br />
роста, моноклональных антител, противовоспалительных<br />
средств и др.) в профилактике ПЗК хрусталика<br />
оценивалась по степени их воздействия на<br />
жизнеспособность и пролиферативную активность<br />
эпителиальных клеток удаленного хрусталика, а<br />
также по воздействию на окружающие ткани глаза.<br />
Было предложено несколько фармакологических<br />
препаратов для профилактики ПЗК, большинство<br />
из них были протестированы in vitro.<br />
Противовоспалительные и иммуномодулирующие<br />
препараты снижают воспалительную реакцию<br />
и секрецию цитокинов, что впоследствии приводит<br />
к снижению пролиферации ЭКХ. Этими препаратами<br />
являются индометацин, диклофенак натрия и<br />
циклоспорин А [3]. Однако пока не доказано, что<br />
местные инстилляции диклофенака в раннем послеоперационном<br />
периоде влияют на образование<br />
ПЗК [16].<br />
Антипролиферативные агенты уменьшают скорость<br />
распространения ЭКХ и предотвращают вовлечение<br />
ЭКХ в процесс, который приводит к развитию<br />
ПЗК. Различные антипролиферативные<br />
агенты, тестируемые in vitro, представляют собой<br />
5-фторурацил, митомицин C, дуаномицин, антагонист<br />
FGF-рецептора-1 SU5402 [3], октреотид [17],<br />
колхицины и доксорубицин [3]. Пролонгированное<br />
высвобождение митомицина С, суспендированного<br />
в гиалуронате натрия, показало, что у кроликов<br />
снижается степень ПЗК [3]. Ингибитор протеосом<br />
также приводит к уменьшению пролиферации<br />
ЭКХ в состоянии in vitro [18]. Показано, что применение<br />
электрических полей уменьшает проникновение<br />
клеток в S-фазу из G1-фазы, уменьшая<br />
G1-специфический клеточный цикл белка cyclin E<br />
и увеличивая комплексный ингибитор cyclin-Cdk<br />
p27kip1 [3].<br />
Анти-адгезивные вещества и соединения, препятствующие<br />
миграции, не позволяют прикрепляться<br />
ЭКХ к задней капсуле и тем самым предотвращают<br />
их миграцию ЭКХ по задней капсуле.<br />
Были протестированы различные антимиграционные<br />
и анти-адгезионные вещества: иломастат (ингибитор<br />
матриксной металлопротеиназы), нафтилмочевина<br />
сурамин [19], сальмозин (дезинтегрин)<br />
[3], мибефрадил (ингибитор Ca-канала) [20], пептид<br />
RGD, ЭДТА [3] и покрытие поверхности акриловой<br />
ИОЛ полимером MPC (Methacryloyloxyethyl<br />
phosphorylcholine polymer) [21]. Они уменьшают<br />
распространение ЭКХ путем снижения производства<br />
простагландина E2 эпителиальными клетками<br />
хрусталика (ЭКХ).<br />
Препараты, вызывающие гибель клетки. Антитрансдифференцирующий<br />
агент миноксидил (ингибитор<br />
лизилгидроксилазы) и инкапсулированный<br />
в липосому TAH могут ингибировать метаплазию<br />
и пролиферацию ЭКХ [3]. В экспериментальных<br />
исследованиях был опробован индуцированный<br />
апоптоз остаточных ЭКХ. В исследуемые группы<br />
препаратов входили бактериохлорин A [22], моноклональные<br />
антитела, активирующее лиганды, рицин<br />
A и рицин A, конъюгированный с антителом<br />
против ЭКХ, а также 1% раствор лидокаина без<br />
консервантов [1, 3, 23]. Индоцианиновый зеленый<br />
и трипановый синий, показали способность вызывать<br />
гибель ЭКХ из-за их фотосенсибилизации, этот<br />
эффект является дозоависимым [25, 26].<br />
Препараты могут быть доставлены в капсульный<br />
мешок путем нанесения их на ИОЛ, внесения в раствор<br />
для ирригации или гидродиссекции, большинство<br />
из этих методов все еще находятся в экспериментальной<br />
фазе.<br />
Покрытие ИОЛ. Доставка препарата посредством<br />
нанесения на ИОЛ может обеспечить более контролируемую<br />
доставку нужной концентрации препарата,<br />
которая будет эффективно снижать потенциал<br />
пролиферирующих клеток. ИОЛ из ПММК, покрытые<br />
гепарином, по некоторым данным, снижает<br />
воспалительную реакцию и частоту развития ПЗК<br />
[27]. Также показано, что Тапсигаргин (Tapsigargin)<br />
(ингибитор Ca-АТФазы на основе эндоплазматического<br />
ретикулума), нанесенный на ИОЛ, снижает<br />
риск развитя ПЗК. ИОЛ, обработанная индометацином,<br />
также снижает митотическую активность<br />
клеток. Behar-Cohen сообщил о влиянии комплекса<br />
FGF-сапорин в сочетании с гепарином у кроликов<br />
[3]. Доказано, что гидрофобная мягкая акриловая<br />
ИОЛ, покрытая полимером MPC, подавляет адгезию<br />
и пролиферацию ЭКХ [21].<br />
Использование фотодинамической терапии в<br />
профилактике помутнений задней капсулы хрусталика.<br />
В современной литературе имеются сообщения,<br />
касающиеся изучения антипролиферативного<br />
эффекта водных растворов некоторых фотосенсибилизаторов<br />
на клеточные культуры хрусталика<br />
in vitro и на глазах экспериментальных животных.<br />
Обработка активным кислородом или облучение<br />
аргоновым лазером поверхности акриловых ИОЛ<br />
была эффективна для предотвращения вторичного<br />
ПЗК у 8-недельных кроликов-альбиносов [28].<br />
Фотодинамическая терапия с бактериохлорином A<br />
вызвала гибель ЭКХ и значительно уменьшила образование<br />
кольца Зоммеринга [29]. Однако роговицы<br />
животных, обработанные этими препаратами,<br />
отекали, становились непрозрачными и теряли<br />
свой внутренний эндотелий [22].<br />
Добавление препарата в ирригационную жидкость.<br />
Низкомолекулярный гепарин, добавленный к<br />
ирригационной жидкости во время хирургии катаракты,<br />
привел к уменьшению количества фибрина<br />
и пигмента на ИОЛ [30].<br />
Эксперименты in vitro показали, что гидродиссекция<br />
с 1% лидокаином без консерванта может<br />
помочь уменьшить количество живых ЭКХ на передней<br />
капсуле, путем ослабления десмосомной<br />
адгезии между клетками посредством разрушения<br />
клеточных связей или прямого токсического эффекта<br />
[23].<br />
Несмотря на проведенные исследования in vitro<br />
и in vivo, эти препараты еще не применяются в<br />
клинической практике. Так как у них существуют<br />
риски создания неправильной концентрации препарата<br />
во время его доставки или диффузии этих<br />
веществ за пределы капсульного мешка, что может<br />
отрицательно повлиять на ткани глаза и окружающие<br />
ткани. Самым восприимчивым к этим эффектам<br />
является внутренний слой — эндотелий роговицы<br />
[22]. Другие осложнения, наблюдаемые у кроликов,<br />
— некроз сетчатки и реакция передней камеры.<br />
Поэтому важна целенаправленная доставка<br />
этих препаратов внутрь капсульного мешка. Разрабатываются<br />
устройства, которые позволят селективно<br />
воздействовать определенными препаратами<br />
на остаточные ЭКХ без вреда для других тканей<br />
глаза [30].<br />
Таким образом, уже при непосредственном выполнении<br />
вышеприведенных ключевых этапов хи-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
рургического удаления катаракты возможно примерить<br />
методы способные в значительной степени<br />
предупредить или снизить развитие послеоперационных<br />
ПЗК хрусталика за счет торможения адгезии<br />
и миграции эпителия хрусталика, сохранившегося<br />
после операции, по задней капсуле. Тем не менее,<br />
используемые хирургические методы, не оказывая<br />
непосредственного влияния на пролиферацию хрусталиковых<br />
клеток, не позволяют в полной мере исключить<br />
развитие ПЗК, что оставляет актуальными,<br />
социально значимыми исследования по поиску новых<br />
методов профилактики ПЗК и требует проведения<br />
дальнейших экспериментальных и клинических<br />
исследований.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика<br />
помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии<br />
катаракты: обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. —<br />
2009. — №3. — С. 4.<br />
2. Касимова Д.П. Разработка методов хирургической<br />
профилактики помутнения задней капсулы хрусталика: автореф.<br />
дис. … канд. мед. наук. ― М., 2001. ― С. 10.<br />
3. Shetal M. Raj, Abhay R. Vasavada, S.R. Kaid Johar, Vaishali A.<br />
Vasavada, and Viraj A. Vasavada Post-Operative Capsular Opacification:<br />
A Review // Int. J. Biomed Sci. ― 2007 Dec. ― 3 (4). ―<br />
P. 237-250. PMCID: PMC3614664 [PubMed]<br />
4. Vasavada A.R., Dholakia S.A., Raj S.M., Singh R. Effect of cortical<br />
cleaving hydrodissection on posterior capsule opacification in agerelated<br />
nuclear cataract // J. Cataract Refract. Surg. ― 2006 Jul. ―<br />
32 (7). ― P. 1196. [PubMed]<br />
5. Vasavada A.R., Raj S.M., Johar K., Nanavaty M.A. Effect of hydrodis-section<br />
alone and hydrodissection combined with rotation on<br />
lens epithelial cells: surgical approach for the prevention of posterior<br />
capsule opacification // J. Cataract Refract. Surg. ― 2006 Jan. ―<br />
32 (1). ― 145. [PubMed]<br />
6. Schmidbauer J.M., Vargas L.G., Apple D.J., Escobar-Gomez M.,<br />
et al. Valuation of neodymium: yttrium-aluminum-garnet capsulotomies<br />
in eyes implanted with AcrySof intraocular lenses // Ophthalmology.<br />
― 2002 Aug. ― 109 (8). ― P. 1421. [PubMed]<br />
7. Vasavada A.R., Raj S.M. Anterior capsule relationship of the<br />
Acrysof Intraocular Lens optic and posterior capsule opacification.<br />
A prospective randomized clinical trial // Ophthalmology. ― 2004. ―<br />
111. ― P. 886. [PubMed]<br />
8. Georgopoulos M., Menapace R., Findl O., Petternel V., et al.<br />
After-cataract in adults with primary posterior capsulorhexis: comparison<br />
of hydrogel and silicone intraocular lenses with round edges<br />
after 2 years // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2003 May. ― 29 (5). ―<br />
P. 955. [PubMed]<br />
9. Menapace R. Routine posterior optic buttonholing for eradication<br />
of posterior capsule opacification in adults: report of 500 consecutive<br />
cases // J. Cataract Refract Surg. ― 2006 Jun. ― 32 (6). ―<br />
P. 929. [PubMed]<br />
10. Marie-José Tassignon Bag-in-the-Lens Cataract Surgery. American<br />
academy of ophthalmology. ― 2015 JUL. ― 29. URL:https://<br />
www.aao.org/clinical-video/bag-in-lens-cataract-surgery (дата<br />
обращения: 09.02.2018)<br />
11. De Groot V., Tassignon M.J., Vrensen G.F. Effect of bag-in-thelens<br />
implantation on posterior capsule opacification in human donor<br />
eyes and rabbit eyes // J. Cataract Refract Surg. ― 2005 Feb. ― 31<br />
(2). ― P. 398. [PubMed]<br />
12. Menapace R., Wirtitsch M., Findl O., Buehl W., et al. Effect<br />
of anterior capsule polishing on posterior capsule opacification and<br />
neodymium: YAG capsulotomy rates: three-year randomized trial //<br />
J. Cataract Refract. Surg. ― 2005.<br />
13. Sacu S., Menapace R., Wirtitsch M., Buehl W., et al. Effect<br />
of anterior capsule polishing on fibrotic capsule opacification: threeyear<br />
results // J. Cataract Refract Surg. ― 2004. ― 30. ― P. 2322.<br />
[PubMed]<br />
14. Prosdocimo G., Tassinari G., Sala M., Di Biase A., et al. Posterior<br />
capsule opacification after phacoemulsification: silicone CeeOn<br />
Edge versus acrylate AcrySof intraocular lens // J. Cataract Refract<br />
Surg. ― 2003 Aug. ― 29 (8). ― P. 1551. [PubMed]<br />
15. Sacu S., Findl O., Linnola R.J. Optical coherence tomography<br />
assessment of capsule closure after cataract surgery // J. Cataract<br />
Refract. Surg. ― 2005. ― 31. ― P. 330. [PubMed]<br />
16. Zaczek A., Laurell C.G., Zetterstrom C. Posterior capsule<br />
opacification after phacoemulsification in patients with postoperative<br />
steroidal and nonsteroidal treatment // J. Cataract Refract. Surg. ―<br />
2004. ― 30. ― P. 316. [PubMed]<br />
17. Lois N., Taylor J., McKinnon A.D., Smith G.C., et al. Effect of<br />
TGF-beta2 and anti-TGF-beta2 antibody in a new in vivo rodent model<br />
of posterior capsule opacification // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />
2005. ― 46. ― P. 4260. [PubMed]<br />
18. Awasthi N., Wagner B.J. Suppression of human lens epithelial<br />
cell proliferation by proteasome inhibition, a potential defense against<br />
posterior capsular opacification // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />
2006. ― 47. ― P. 4482. [PubMed]<br />
19. Rieck P.W., Kriegsch J., Jaeckel C., Hartmann C. Effect of<br />
suramin on proliferation and migration of lens epithelial cells in vitro //<br />
Ophthalmologe. ― 2004. ― 101. ― P. 73. [PubMed]<br />
20. Nebe B., Kunz F., Peters A., Rychly J., et al. Induction of apoptosis<br />
by the calcium antagonist mibefradil correlates with depolarization<br />
of the membrane potential and decreased integrin expression in<br />
human lens epithelial cells // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ―<br />
2004. ― 242. ― P. 597. [PubMed]<br />
21. Okajima Y., Saika S., Sawa M. Effect of surface coating an<br />
acrylic intraocular lens with poly (2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine)<br />
polymer on lens epithelial cell line behavior // J. Cataract<br />
Refract. Surg. ― 2006 Apr. ― 32 (4). ― P. 666. [PubMed]<br />
22. Van Tenten Y., Schuitmaker H.J., De Groot V., Willekens B., et al.<br />
A preliminary study on the prevention of posterior capsule opacification<br />
by photodynamic therapy with bacteriochlorin A in rabbits //<br />
Ophthalmic Res. ― 2002. ― 34. ― P. 113. [PubMed]<br />
23. Vargas L.G., Escobar-Gomez M., Apple D.J., Hoddinott D.S., et al.<br />
Pharmacologic prevention of posterior capsule opacification: in vitro<br />
effects of preservative-free lidocaine 1% on lens epithelial cells //<br />
J. Cataract Refract. Surg. ― 2003 Aug. ― 29 (8). ― P. 1585. [PubMed]<br />
24. Malecaze F., Decha A., Serre B., Penary M., et al. Prevention of<br />
posterior capsule opacification by the induction of therapeutic apoptosis<br />
of residual lens cells // Gene Ther. ― 2006. ― 13. ― P. 440. [Pub-<br />
Med]<br />
25. Melendez R.F., Kumar N., Maswadi S.M., Zaslow K., et al. Photodynamic<br />
actions of indocyanine green and trypan blue on human<br />
lens epithelial cells in vitro // Am. J. Ophthalmol. ― 2005 Jul. ―<br />
140 (1). ― P. 132. [PubMed]<br />
26. Nanavaty M.A., Johar K., Sivasankaran M.A., Vasavada A.R.,<br />
et al. Effect of trypan blue staining on the density and viability of<br />
lens epithelial cells in white cataract // J. Cataract Refract. Surg. ―<br />
2006. ― 32. ― P. 1483. [PubMed]<br />
27. Koraszewska-Matuszewska B., Samochowiec-Donocik E., Pieczara<br />
E., Filipek E. Heparin-surface-modified PMMA intraocular lenses<br />
in children in early and late follow-up // Klin. Oczna. ― 2003. ―<br />
105. ― P. 273.[PubMed]<br />
28. Matsushima H., Iwamoto H., Mukai K., Obara Y. Active oxygen<br />
processing for acrylic intraocular lenses to prevent posterior capsule<br />
opacification // J. Cataract Refract Surg. ― 2006 Jun. ― 32 (6). ―<br />
P. 1035. [PubMed]<br />
29. Koh H.J., Kang S.J., Lim S.J., Chu Y.K., et al. The effect of<br />
photodynamic therapy with rose bengal on posterior capsule opacification<br />
in rabbit eyes // Ophthalmic Res. ― 2002 May-Jun. ― 34 (3). ―<br />
P. 107. [PubMed]<br />
30. Maloof A., Neilson G., Milverton E.J., Pandey S.K. Selective and<br />
specific targeting of lens epithelial cells during cataract surgery using<br />
sealed-capsule irrigation // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2003 Aug. ―<br />
29 (8). ― P. 1566. [PubMed]<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
УДК 617.735-007.23-053.9<br />
Е.В. БОБЫКИН, С.А. КОРОТКИХ, Р.В. БУСЛАЕВ<br />
Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3<br />
Результаты 12-месячного наблюдения за<br />
течением неоваскулярной возрастной макулярной<br />
дегенерации после смены ингибитора ангиогенеза<br />
в условиях реальной клинической практики<br />
Контактная информация:<br />
Бобыкин Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (343) 214-80-00,<br />
e-mail: oculist.ev@gmail.com<br />
Коротких Сергей Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />
тел. (343) 214-86-67, e-mail: med@usma.ru<br />
Буслаев Руслан Вячеславович — клинический ординатор кафедры офтальмологии, тел. (343) 214-80-00,<br />
e-mail: r.buslaev@bk.ru<br />
В ходе 12-месячного мониторинга после переключения («switching») с ранибизумаба на афлиберцепт у пациентов<br />
исследуемой группы (n=21) выявлено статистически достоверное улучшение анатомических параметров<br />
макулы (уменьшение центральной толщины сетчатки с 325,3±20,2 до 263,2±17,1 мкм {p0,05) и уровня приверженности пациентов лечению (увеличение доли пациентов с нарушениями<br />
комплаенса с 43,8 до 50,0% пациентов; p>0,05) в сравнении с 12 месяцами, предшествовавшими исследованию.<br />
Ключевые слова: неоваскулярная («влажная») возрастная макулярная дегенерация, ранибизумаб, афлиберцепт,<br />
переключение, возвращение.<br />
E.V. BOBYKIN, S.A. KOROTKIKH, R.V. BUSLAEV<br />
Ural State Medical University, 3 Repin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028<br />
Results of a 12-month follow-up of neovascular<br />
age-related macular degeneration after switching<br />
an angiogenesis inhibitor in real clinical practice<br />
Contact information:<br />
Bobykin E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor, Assistant Professor of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-80-00,<br />
e-mail: oculist.ev@gmail.com<br />
Korotkikh S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-86-67, e-mail: med@usma.ru<br />
Buslaev R.V. — clinical resident of the Ophthalmology Department, tel. (343) 214-80-00, e-mail: r.buslaev@bk.ru<br />
The 12-month monitoring after «switching» from ranibizumab to aflibercept in the study group (n=21) revealed a statistically<br />
significant improvement in the anatomic parameters of the macula (a decrease in the central thickness of the retina from<br />
325.3±20.2 to 263.2±17.1 μm {p
26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
of returning to the original drug («switch back») was applied for various reasons. The change in therapy as a single intravitreal<br />
injection performed during recurrences of the disease activity, did not contribute to a significant change in the number of injections<br />
(decrease from 3.19±0.22 to 2.81±0.34, p> 0.05) and adherence of patients to treatment (an increase in the proportion<br />
of patients with low compliance from 43.8 to 50.0% of patients; p>0.05) as compared with the 12 months preceding the study.<br />
Key words: neovascular («wet») age-related macular degeneration, ranibizumab, aflibercept switching, switch back.<br />
Актуальность<br />
Антиангиогенной терапии в течение последнего<br />
десятилетия отводится первостепенная роль в<br />
лечении неоваскулярной («влажной») формы возрастной<br />
макулярной дегенерации (нВМД). При этом<br />
направление не только активно изучается, но и<br />
интенсивно развивается. В частности, внедряются<br />
в практику новые препараты, исследуются различные<br />
режимы их применения, а также возможности<br />
сочетания различных анти-VEGF (от англ. vascular<br />
endothelial growth factor ― фактор роста эндотелия<br />
сосудов) агентов друг с другом и с другими способами<br />
лечения.<br />
В Российской Федерации на сегодняшний день<br />
для антиангиогенной терапии нВМД зарегистрированы<br />
два лекарственных средства ― ранибизумаб<br />
(фрагмент гуманизированного антитела к VEGF-A;<br />
применяется с 2008 года) и афлиберцепт (растворимый<br />
рецептор-ловушка, связывающий VEGF-А и<br />
плацентарный фактор роста ― PIGF; появился на<br />
рынке в 2016 году). Наличие двух препаратов, различающихся<br />
по своим свойствам, с одной стороны,<br />
расширяет арсенал терапевтических средств, а с<br />
другой ― рождает целый ряд вопросов, требующих<br />
изучения. В частности, представляет интерес сравнение<br />
эффективности препаратов и ее зависимость<br />
от режимов лечения, а также возможность сочетанного<br />
применения ранибизумаба и афлиберцепта.<br />
Крупные международные исследования VIEW 1<br />
и VIEW 2 продемонстрировали сопоставимую клиническую<br />
эффективность и безопасность применения<br />
обоих препаратов у пациентов с нВМД [1, 2].<br />
Позднее в литературе появились работы, в которых<br />
оценивались результаты последовательного применения<br />
разных анти-VEGF препаратов у одного<br />
пациента, как правило, при недостаточной эффективности<br />
терапии вследствие различных причин [3,<br />
4, 5]. Практика замены антиангиогенного средства<br />
(например, ранибизумаба на афлиберцепт) получила<br />
название «Switching» (от англ. Switch ― «переключение»),<br />
а возврат к первоначально использовавшемуся<br />
препарату определяется как «Switch<br />
back» или «Re-switch» (с англ. ― «возвращение»).<br />
В большинстве работ (включая обзоры исследований)<br />
отмечена умеренная положительная динамика<br />
― уменьшение центральной толщины сетчатки<br />
(ЦТС) в сочетании со стабилизацией или даже некоторым<br />
улучшением максимальной корригированной<br />
остроты зрения (МКОЗ) ― после перевода пациентов<br />
на афлиберцепт, позволяющая оценивать такое<br />
переключение с регулярным мониторингом как<br />
подходящий вариант для пациентов, устойчивых<br />
к предшествующей терапии [6-9]. Менее оптимистичные<br />
результаты были получены при переключении<br />
на афлиберцепт пациентов с персистирующей<br />
отслойкой пигментного эпителия: несмотря на<br />
уменьшение высоты отслойки и снижение ЦТС, выявлено<br />
прогрессирующее снижение остроты зрения<br />
[10]. Возвращение к первоначальной терапии, применяемое<br />
реже, может быть успешным у пациентов<br />
с нВМД, которые не показали хорошего эффекта<br />
от первоначального переключения [11, 12]. Таким<br />
образом, в современных условиях различные варианты<br />
смены антиангиогенных препаратов являются<br />
перспективным направлением совершенствования<br />
метода и требуют дальнейшего активного изучения.<br />
Кроме того, известно, что результаты клинических<br />
исследований и реальная практика не вполне<br />
соответствуют друг другу. Так, в повседневных<br />
условиях пациенты получают меньшее количество<br />
инъекций антиангиогенных препаратов, имеют более<br />
низкий уровень комплаенса и худшую динамику<br />
остроты зрения, чем в клинических испытаниях<br />
[13, 14]. Поэтому не принижая значимости рандомизированных<br />
исследований, результаты мониторинга<br />
и лечения пациентов в условиях рутинной<br />
практики представляют существенный научный и<br />
практический интерес.<br />
Цель исследования ― оценить результаты антиангиогенной<br />
терапии неоваскулярной возрастной<br />
макулярной дегенерации в сроки 12 месяцев с момента<br />
перевода пациентов с ранибизумаба на афлиберцепт<br />
в условиях реальной клинической практики.<br />
Материал и методы исследования<br />
Проведено открытое проспективное контролируемое<br />
исследование результатов лечения нВМД в<br />
условиях реальной клинической практики. Начали<br />
исследование 23 пациента (16 женщин, 7 мужчин<br />
в возрасте от 50 до 89 лет, средний 70,5±2,3 года)<br />
предварительно получавшие лечение ранибизумабом<br />
в режиме PRN (лат. «pro re nata» ― «по потребности»),<br />
включавшем 3 последовательные<br />
«нагрузочные» интравитреальные введения (ИВВ)<br />
препарата с последующим ежемесячным мониторингом<br />
состояния хориоидальной неоваскуляризации<br />
(ХНВ) и возобновлением терапии в виде<br />
однократных дополнительных ИВВ при рецидивах<br />
ее экссудативной активности. Средняя продолжительность<br />
предшествовавшей антиангиогенной терапии<br />
составила 24,1±3,5 (в диапазоне от 5 до 57)<br />
месяцев, а количество процедур варьировало от 4<br />
до 21 (в среднем 8,7±1,1). На фоне лечения ранибизумабом<br />
все пациенты демонстрировали положительную<br />
динамику зрительных функций и анатомии<br />
макулярной области как в фазе инициации, так и в<br />
фазе поддерживающего лечения. Во всех случаях<br />
течение заболевания сопровождалось рецидивами<br />
активности ХНВ, выражавшимися в снижении<br />
остроты зрения и увеличении толщины сетчатки за<br />
счет суб- и/или интраретинальных скоплений жидкости.<br />
Переключение антиангиогенного препарата<br />
с ранибизумба на афлиберцепт проводилось с целью<br />
повысить эффективность терапии или уменьшить<br />
количество инъекций (возможно, с повышением<br />
уровня приверженности пациентов лечению).<br />
На первом этапе исследования, результаты которого<br />
были опубликованы ранее [9], мы провели<br />
анализ ближайших результатов смены анти-VEGF<br />
агента (до первого рецидива активности ХНВ, выявленного<br />
в среднем через 2,91±0,17 месяца после<br />
ИВВ афлиберцепта).<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
Продолжением работы стало изучение результатов<br />
лечения исследуемой группы в течение 12 месяцев<br />
с момента первой инъекции афлиберцепта.<br />
Во всех случаях пациентам была предложена антиангиогенная<br />
терапия в режиме PRN с ежемесячным<br />
мониторингом состояния макулы и возобновлением<br />
лечения в формате однократных ИВВ при рецидивах<br />
экссудативной активности субретинальной неоваскулярной<br />
мембраны. ИВВ препаратов афлиберцепт<br />
(2,0 мг/0,05 мл) и ранибизумаб (0,5 мг/0,05 мл)<br />
выполняли амбулаторно в условиях стерильной<br />
операционной с интервалом между процедурами не<br />
менее 1 месяца. Стандартная продолжительность<br />
интервала между визитами составляла 1 месяц.<br />
Оценивали количество осмотров и инъекций антиангиогенных<br />
средств, нарушения пациентами комплаенса,<br />
а также динамику МКОЗ и ОКТ-параметров<br />
макулы (ЦТС и объема макулы ― ОМ). Кроме того,<br />
провели сравнительный анализ полученных результатов<br />
с данными лечения за 12 месяцев, предшествовавших<br />
переключению препарата. Динамика<br />
патологического процесса оценивалась с помощью<br />
стандартных методов исследования (авторефрактометрия,<br />
визометрия и определение МКОЗ вдаль<br />
по таблицам Снеллена, биомикроскопия, биомикроофтальмоскопия<br />
в условиях медикаментозного мидриаза,<br />
тонометрия, исследование полей зрения),<br />
а также оптической когерентной томографии (ОКТ;<br />
Optovue RTVue 100) и флюоресцентной ангиографии<br />
(Carl Zeiss FF 450plus).<br />
Два пациента ― женщина, 69 лет и мужчина,<br />
85 лет ― прекратили наблюдение через 2 и 3 месяца<br />
после его начала по неизвестным причинам.<br />
Таким образом, исследуемая группа состояла из<br />
21 человека (91,3% от начинавших исследование)<br />
― 6 мужчин и 15 женщин в возрасте<br />
от 50 до 89 лет (в среднем 69,9±2,4 года). Средняя<br />
продолжительность предшествовавшей антиангиогенной<br />
терапии нВМД составила 24,3±3,7 (от 5 до<br />
57) месяцев, а количество процедур ИВВ ранибизумаба<br />
варьировало от 4 до 21 (в среднем ― 8,8±1,2).<br />
У 18 (85,7%) исследуемых были выявлены сопутствующие<br />
заболевания исследуемого глаза, в т.ч.<br />
катаракта ― в 11 случаях, псевдоэксфолиативный<br />
синдром ― в 5, артифакия ― в 3, периферическая<br />
витреохориоретинальная дистрофия ― в 3, амблиопия<br />
― в 1, глаукома ― у 1 пациента.<br />
С учетом нормального характера распределения<br />
изучаемых данных для сравнительного анализа использовали<br />
парный t-критерий Стьюдента (количественные<br />
характеристики). Вывод о статистической<br />
значимости различий между сравниваемыми величинами<br />
(p
28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
шение ЦТС за 12 месяцев наблюдения, в 8 (38,1%)<br />
случаях показатель менялся несущественно<br />
(±50 мкм), а еще в трех (14,3%) произошло его<br />
увеличение на 65-181 мкм. Сходными были и изменения<br />
макулярного объема: статистически достоверное<br />
уменьшение показателя в течение всего<br />
исследования, несмотря на некоторый регресс<br />
эффекта к концу наблюдения: с 7,77±0,28 до<br />
6,73±0,17 мм 3 через 1 месяц (p=0,000205) и до<br />
6,93±0,24 мм 3 через 12 месяцев (p=0,009838).<br />
У 16 пациентов со стажем антиангиогенной терапии,<br />
превышавшим один год к моменту переключения<br />
с ранибизумаба на афлиберцепт, сравнивали<br />
данные исследования с результатами лечения за<br />
12 месяцев, предшествовавших первому ИВВ афлиберцепта<br />
(табл. 2). Установлено статистически значимое<br />
увеличение количества визитов на осмотры<br />
после смены препарата (12,3±0,5 против 10,4±0,4;<br />
p=0,008163). Частота процедур ИВВ анти-VEGF<br />
агентов достоверно не изменилась. До переключения<br />
пациенты получили за год в среднем 3,19±0,22<br />
инъекций ранибизумаба (в т.ч. 3 ― 11 человек, 4 ―<br />
3 человека, 1 и 5 ― по 1 человеку). После перехода<br />
на афлиберцепт (без учета первой инъекции) за<br />
12 месяцев было выполнено в среднем 2,81±0,34<br />
ИВВ (p=0,303677), которые распределились таким<br />
образом: 2 ― 6 случаев, 4 ― 4 случая, 3 ―<br />
3 случая, 1 ― 2 случая, 6 ― 1 случай. При этом<br />
5 человек (31,3%) с «агрессивным» течением заболевания<br />
после переключения получали как афлиберцепт,<br />
так и ранибизумаб (применялась тактика<br />
«возвращения» препарата) и среднее количество<br />
инъекций у них составило 4,2 против 2,2 у пациентов,<br />
получавших только афлиберцепт. Число ИВВ<br />
за 12 месяцев исследования по сравнению с предшествовавшим<br />
годом уменьшилось у 8 (50,0%) пациентов,<br />
осталось прежним ― у 3 (18,8%) и увеличилось<br />
у 5 человек (31,2%, причем, у четырех из<br />
них применялась тактика «switch back»).<br />
Изменение функциональных и анатомических<br />
показателей сетчатки было следующим. МКОЗ после<br />
достоверного снижения за год до переключения<br />
(с 0,47±0,07 до 0,36±0,06; p=0,034450) в<br />
ходе исследования имела тенденцию к увеличению<br />
(до 0,42±0,06; p=0,064407 относительно данных<br />
на момент замены препарата; p=0,239351 применительно<br />
к данным, полученным двумя годами<br />
ранее). ЦТС за год, предшествовавший применению<br />
афлиберцепта, незначительно увеличилась<br />
(с 301,0±17,6 до 325,0±19,4 мкм; p=0,218461), а<br />
после переключения составила в конце исследования<br />
257,8±19,1 мкм (статистически достоверно<br />
как относительно данных перед началом исследования<br />
/p=0,028261/, так и в сравнении с показателем<br />
до применения ранибизумаба /p=0,024845/).<br />
ОМ статистически значимо увеличившийся к началу<br />
исследования (с 7,11±0,21 до 7,86±0,35 мм 3 ;<br />
p=0,001552), в дальнейшем еще более существенно<br />
снизился ― до 6,91±0,30 мм 3 (p=0,011942 относительно<br />
данных перед заменой препарата).<br />
Оценивали также приверженность пациентов<br />
лечению. Нарушения комплаенса были зарегистрированы<br />
как до, так и после смены препарата.<br />
В частности, были выявлены отказы и перенос сроков<br />
выполнения интравитреальных инъекций, реже<br />
нарушение режима мониторинга (пропуск осмотров).<br />
Из всей исследуемой группы до переключения<br />
погрешности обнаружены у 8 (38,1%) пациентов,<br />
а после ― у 11 (52,4%) человек (p>0,05), что может<br />
быть связано с меньшей средней продолжительностью<br />
наблюдения до начала исследования.<br />
При этом, испытуемые, получавшие в ходе исследования<br />
только афлиберцепт, нарушали рекомендации<br />
несколько реже, чем те, кому рекомендовали<br />
возвращение к ранибизумабу (соответственно<br />
7 из 14 /50,0%/ против 4 из 7 /57,1%/), что может<br />
быть объяснено существенным различием в активности<br />
заболевания и, следовательно, в количестве<br />
предложенных ИВВ. Среди 16 пациентов со стажем<br />
антиангиогенной терапии к моменту перевода на<br />
афлиберцепт не менее 12 месяцев показатели также<br />
различались несущественно (p>0,05): до переключения<br />
комплаенс нарушали 7 (43,8%) человек,<br />
а после ― 8 (50,0%). Таким образом, удельный вес<br />
нарушений приверженности лечению был значительным<br />
как до начала исследования, так и на его<br />
протяжении, а изменение стратегии лечения не<br />
способствовало повышению комплаенса.<br />
Полученные результаты позволяют высоко оценить<br />
эффективность и безопасность интравитре-<br />
Таблица 2.<br />
Результаты лечения за 12 месяцев до и через 12 месяцев после замены ранибизумаба на афлиберцепт<br />
(n=16)<br />
Параметр<br />
Сроки<br />
За 12 месяцев<br />
до замены<br />
(ранибизумаб,<br />
n=16)<br />
На момент<br />
замены<br />
Через 12 месяцев<br />
после замены<br />
(афлиберцепт, n=11;<br />
афлиберцепт+ранибизумаб,<br />
n=5)<br />
1 2 3<br />
Среднее количество визитов 10,4±0,4 - 12,3±0,5*<br />
Среднее количество ИВВ 3,19±0,22 - 2,81±0,34 1<br />
Максимальная<br />
корригированная острота<br />
зрения<br />
Центральная толщина<br />
сетчатки, мкм<br />
0,47±0,07 0,36±0,06* 0,42±0,06<br />
301,0±17,6 325,0±19,4 257,8±19,1* , **<br />
Объем макулы, мм 3 7,11±0,21 7,86±0,35* 6,91±0,30**<br />
Примечание: 1 ― первое ИВВ афлиберцепта не учитывалось; * ― статистически значимое (p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
ального применения ранибизумаба и афлиберцепта<br />
для антиангиогенного лечения нВМД. Тактика смены<br />
препаратов может давать дополнительные преимущества<br />
(в первую очередь, более существенное<br />
уменьшение ЦТС и ОМ) и сохранять зрительные<br />
функции при сроке наблюдения до 12 месяцев. Полученные<br />
нами ранее данные о статистически достоверном<br />
повышении МКОЗ и существенно большей<br />
продолжительности подавления активности<br />
ХНВ после однократного введения афлиберцепта<br />
[9] не были подтверждены при дальнейшем наблюдении<br />
за пациентами (тенденции сохранились,<br />
но утратили статистическую значимость). В целом,<br />
результаты соответствуют данным большинства<br />
исследований по переключению антиангиогенных<br />
средств, демонстрирующих преобладание анатомического<br />
эффекта над функциональным [6, 8].<br />
Не исключено, что более значительное повышение<br />
МКОЗ на фоне смены препарата может быть достигнуто<br />
при последовательном выполнении нескольких<br />
«загрузочных» инъекций. Однако, такой режим<br />
сопряжен с риском еще более существенного снижения<br />
комплаенса. В рамках нашего исследования<br />
применение нового препарата и терапевтических<br />
стратегий не оказало существенного влияния на готовность<br />
пациентов неукоснительно следовать врачебным<br />
рекомендациям.<br />
Выводы<br />
1. Расширение спектра антиангиогенных средств<br />
и возможность их последовательного использования<br />
создают новые условия для лечения неоваскулярной<br />
возрастной макулярной дегенерации. Применение<br />
терапевтических стратегий переключения<br />
(«switch») с ранибизумаба на афлиберцепт и возвращения<br />
(«switch back») позволило за 12 месяцев<br />
лечения добиться в исследуемой группе (n=21)<br />
следующих результатов: тенденции к повышению<br />
максимальной корригированной остроты зрения (c<br />
0,39±0,05 до 0,43±0,05; p>0,05); значимого уменьшения<br />
показателей центральной толщины сетчатки<br />
(с 325,3±20,2 до 263,2±17,1 мкм; p
30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.764-008.811.4-08:616.72-002.77<br />
Д.А. БОРИСОВ 1 , З.А. ДАУТОВА 1 , М.С. ШОСТАК 2 , Р.Р. САМИГУЛЛИНА 2 .<br />
1<br />
Офтальмологическая клиника Северо-Западного государственного медицинского университета<br />
им. И.И. Мечникова, 195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82<br />
2<br />
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 195196,<br />
г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41<br />
Первые результаты лечения синдрома<br />
«сухого глаза» у пациентов<br />
с ревматоидным артритом<br />
Контактная информация:<br />
Борисов Дмитрий Александрович — врач-офтальмолог, тел. +7-911-942-84-22, e-mail: borisov-spb1978@yandex.ru<br />
Даутова Земфира Ахияровна — доктор медицинских наук, заведующая офтальмологической клиникой, тел. (812) 303-51-04,<br />
e-mail: dautovazemfira@mail.ru<br />
Шостак Михаил Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ревматологии клиники им. Э.Э. Эйхвальда,<br />
тел. (812) 303-51-11, e-mail: Mikhail.shostak@szgmu.ru<br />
Самигуллина Рузанна Рамиловна — руководитель Центра генно-инженерной терапии, тел. (812) 303-51-11,<br />
e-mail: Ruzana.samigullina@szgmu.ru<br />
Цель исследования ― оптимизация алгоритма терапии синдрома «сухого глаза» при ревматоидном артрите.<br />
Методы. В исследовании принимали участие 29 больных (58 глаз) в возрасте от 50 до 65 лет с установленным<br />
диагнозом синдром «сухого глаза» (ССГ) легкой и средней степени тяжести. Все пациенты получали лечение в отделении<br />
ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу ревматоидного артрита (РА) с индексом активности<br />
по disease activity score ― DAS 28
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
The first results of treatment of «dry eye»<br />
syndrome in patients with rheumatoid arthritis<br />
Contact information:<br />
Borisov D.A. — Ophthalmologist, tel. +7-911-942-84-22, e-mail: borisov-spb1978@yandex.ru<br />
Dautova Z.A. — D. Med. Sc., Head of Ophthalmology Clinic, tel. (812) 303-51-04, e-mail: dautovazemfira@mail.ru<br />
Shostak M.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Rheumatology Department, tel. (812) 303-51-11, e-mail: Mikhail.shostak@szgmu.ru<br />
Samigullina R.R. — Head of Center of Genetic and Engineering Therapy, tel. (812) 303-51-11, e-mail: Ruzana.samigullina@szgmu.ru<br />
Study objective ― optimization of the algorithm for the therapy of the dry eye syndrome in rheumatoid arthritis.<br />
Methods. The study included 29 patients (58 eyes) aged 50 to 65 years with a proven diagnosis of DES of mild and moderate<br />
severity. The patients received treatment at the Rheumatology Department of the North-West State Medical University<br />
named after I.I. Mechnikov in connection with rheumatoid arthritis (disease activity score ― DAS28
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ных концентрациях (0,15%) явилось основанием<br />
для сравнения их эффективности в лечении ССГ<br />
при РА.<br />
В состав Айстила входит только гиалуронат натрия<br />
0,15%.<br />
Стиллавит ® привлек внимание тем, что в его составе<br />
минимизировано количество химических веществ<br />
и основной акцент сделан на использовании<br />
природных компонентов:<br />
1. Гиалуронат натрия (0,15%) способствует<br />
улучшению состояния водного слоя слезной пленки<br />
глаза;<br />
2. D-пантенол обладает восстанавливающим<br />
действием на роговицу и конъюнктиву ;<br />
3. Хондроитина сульфат натрия оказывает противовоспалительный<br />
и противоотечный эффект на<br />
структуры роговицы.<br />
Проявление субъективных ощущений у пациентов<br />
оценивали по индексу поражения глазной поверхности<br />
(Ocular Surface Disease Index ― OSDI).<br />
Сумма баллов складывалась из ответов на 12 вопросов<br />
и варьировала от 0 до 100.<br />
Оценка стабильности слезной пленки (время разрыва<br />
слезной пленки) проводилась по стандартной<br />
классификации: 0 ― отсутствие синдрома «сухого<br />
глаза» (более 10 сек.), 1 ― легкая степень (от 10<br />
до 8 сек.), 2 ― средняя степень (от 8 до 5 сек.),<br />
3 ― тяжелая степень (менее 5 сек.). В обследование<br />
включались только пациенты с легкой и средней<br />
степенью ССГ.<br />
После эпибульбарной анестезии Инокаином 0,4%<br />
при помощи стерильных индивидуально упакованных<br />
тест-полосок Офтолик (Сентисс, Индия) измерялась<br />
слезопродукция по стандартной методике<br />
теста Ширмера 2 (норма для лиц до 60 лет более<br />
10 мм, старше 60 лет ― с 6 до 10 мм и более).<br />
Биомикроскопические показатели конъюнктивы<br />
соотносились со шкалой Эфрона [10]. Проводилась<br />
оценка состояния конъюнктивы и лимба при окрашивании<br />
лиссаминовым зеленым и флюоресцеином.<br />
Осмолярность слезы измерялась на осмометре<br />
Tearlab Оsmolarity System (Сан Диего, США). Трактовка<br />
полученных данных интерпретировалась по<br />
классификации, предложенной INTERNATIONAL<br />
DRY EYE WORKSHOP (DEWS) [11].<br />
Анализ динамики изменений передних слоев и<br />
эндотелиальных клеток роговицы в ходе лечения, а<br />
именно, измерение объема и формы клеток производили<br />
на приборе CONFOSCAN-4 (Nidek, Япония).<br />
Сферичность роговицы определяли с помощью<br />
топографических исследований роговицы на приборе<br />
OPD-Scan (Nidek, Япония).<br />
Статистическая обработка данных проводилась<br />
при помощи программ Microsoft Office Excel 2010 и<br />
Statistica 10. Для расчета достоверностей использовали<br />
параметрический t-критерий Стьюдента и<br />
U-критерий Манна ― Уитни для малых выборок.<br />
Различия считались достоверными при p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
дованиях Murbe J. (2003) . По мнению автора, это<br />
связано не только с течением основного заболевания,<br />
но и влиянием общесоматического состояния,<br />
влияния внешней среды и побочных эффектов проводимой<br />
терапии [16].<br />
Выявлено достоверное различие при оценке длительности<br />
комфорта пациентов после закапывания<br />
препаратов (рис. 1). В группе 1 продолжительность<br />
действия препарата была в среднем 2,21±0,29<br />
часа, в группе 2 ― 1,11±0,25 часа (p
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
с 41% до 12% случаях во второй группе соответственно.<br />
Изменения конъюнктивы при закапывании<br />
обоих препаратов нивелировались во всех группах.<br />
Анализируя показатели, представленные на рис. 3,<br />
можно отметить, что в группе 1 при применении<br />
Стиллавита ® динамика восстановления поверхности<br />
роговицы в баллах по шкале Эфрон была более<br />
выражена по сравнению с Айстилом (р>0,05 различия<br />
статистически недостоверны).<br />
Повышение стабильности слезной пленки (проба<br />
Норна) наблюдалось во всех группах, но достоверных<br />
отличий между группами выявлено не было.<br />
При ССГ легкой степени тяжести после лечения в<br />
1 группе время разрыва слезной пленки (при пробе<br />
Норна) достигало 13,2±1,2 с., во 2 группе ―<br />
12,8±1,3 с. Это совпадает с данными В.В. Бржеского<br />
и Е.Е. Сомова (1998 г.) и соответствует норме<br />
для возрастной группы от 50 до 80 лет. При средней<br />
степени тяжести ССГ в группе 1 время разрыва слезной<br />
пленки увеличилось с 5,1±1,4 до 8,0±1,2 с.,<br />
а в группе 2 ― с 4,9±1,5 до 7,9±1,3 с. соответственно.<br />
Эпифора и поверхностная кератопатия, возникающая<br />
при ССГ, нарушают сферичность глазной<br />
поверхности и при проведении кератотопографии<br />
проявляются картиной псевдоэктазии роговицы.<br />
На рисунке 4 представлен асимметричный астигматизм,<br />
связанный с ССГ. Псевдоэктазия уменьшается<br />
после проведенного курса лечения предложенными<br />
препаратами.<br />
Современные методики диагностики позволяют<br />
находить изменения роговицы на ранних сроках<br />
заболевания с минимальными клиническими проявлениями.<br />
При проведении конфокальной биомикроскопии<br />
в обеих группах обнаружено увеличение<br />
полимегатизма (норма менее 30%) до 40,28±<br />
6,81% при ССГ легкой степени и 49,6±4,6% ― при<br />
средней степени тяжести, а также уменьшение<br />
плеоморфизма до 45,6±6,82% и 42,8±7,24% соответственно<br />
(норма более 59,6%). Эти показатели<br />
свидетельствуют о корреляции изменений тканей<br />
роговицы с тяжестью проявлений ССГ. Однако в<br />
связи с особенностью методики статистическую обработку<br />
корреляции провести невозможно.<br />
Изменения морфологии роговицы также определялись<br />
в обеих группах в виде неравномерного рельефа<br />
крыловидных клеток с размытостью границ и<br />
очагами отечности эпителия: в 42% случаях при ССГ<br />
легкой степени тяжести и в 54% случаях при средней<br />
степени тяжести. В поверхностных слоях стромы<br />
(на глубине 55-62 мкм.) определялись гиперрефлективные<br />
межклеточные включения (рис. 5).<br />
Эти изменения связаны с активацией кератоцитов и<br />
выработкой активных медиаторов для улучшения ненормальной<br />
эпителиальной трофики роговицы при<br />
ССГ. После курса приема препаратов границы клеток<br />
становились более четкими, и уменьшалось количество<br />
гиперрефлективных включений, что показывает<br />
положительное влияние препаратов в лечении ССГ.<br />
Таблица 3.<br />
Изменения показателей осмолярности слезы в ходе лечения ССГ (мОсм/л.)<br />
Группа Степень До лечения После лечения Разница<br />
1<br />
2<br />
Легкая 315,27±7,60 301,44±4,80* 13,83±4,72<br />
Средняя 329,28±5,50 306,57±5,96* 22,71±5,10<br />
Легкая 313,07±6,94 302,07±5,60* 11,00±5,62<br />
Средняя 325,27±6,32 308,44±5,62* 16,83±5,65<br />
Примечание: * ― p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
Рисунок 4.<br />
Асимметричный астигматизм с псевдоэктазией в нижних квадрантах при кератотопографии<br />
пациента с ССГ (а ― до лечения, б ― после лечения)<br />
а<br />
<strong>Офтальмология</strong>
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
б<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
Рисунок 5.<br />
Изменения эпителия и поверхностных слоев стромы до лечения: а ― очаги отечности в крыловидном<br />
слое и неравномерный рельеф с размытостью границ клеток; б ― гиперрефлективные<br />
межклеточные включения (глубина ― 55 мкм); в ― прокрашивание конъюнктивы в проекции<br />
глазной щели лиссаминовым зеленым<br />
а<br />
б<br />
в<br />
Заключение<br />
При лечении ССГ достигнута положительная динамика<br />
во всех группах исследования (p
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 614.21:617.741-004.1-089.166-06-036-052<br />
Е.Л. БОРЩУК 1 , А.Д. ЧУПРОВ 2 , Д.Н. БЕГУН 1 , А.О. ЛОСИЦКИЙ 2<br />
1<br />
Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6<br />
2<br />
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г.<br />
Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />
Оценка исходных характеристик пациента<br />
и медицинской организации для прогнозирования<br />
операционных осложнений при хирургическом<br />
лечении катаракты<br />
Контактная информация:<br />
Борщук Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья<br />
и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru<br />
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Бегун Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1,<br />
тел. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru<br />
Лосицкий Александр Олегович — заведующий организационно-методическим отделом, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются<br />
разрешить во всех странах мира. Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик<br />
пациентов и медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во<br />
время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости. Было произведено исследование<br />
базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической<br />
помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг. За период исследования общее число операционных<br />
осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%). Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении<br />
хирургом более 900 операций по поводу катаракты. Средний возраст пациентов с осложнениями был равен 75<br />
(65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77) лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты,<br />
начиная с 65 лет. Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала<br />
при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах<br />
(0,71%). Лучшие результаты имели место при проведении хирургического лечения методом факоэмульсификации.<br />
Частота осложнений при данном методе была наименьшей и составила 0,70%.<br />
Ключевые слова: качество медицинской помощи, катаракта, хирургия, осложнения, организация медицинской<br />
помощи.<br />
E.L. BORSHCHUK 1 , A.D. CHUPROV 2 , D.N. BEGUN 1 , A.O. LOSITSKIY 2<br />
1<br />
Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000<br />
2<br />
Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya St.,<br />
Orenburg, Russian Federation, 460000<br />
Evaluation of initial characteristics of a patient<br />
and medical organization for predicting operative<br />
complications in cataract surgical treatment<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
Contact information:<br />
Borshchuk E.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru<br />
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Begun D.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53,<br />
e-mail: doctorbegun@yandex.ru<br />
Lositskiy A.O. — Head of Organizational and Methodological Department, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
According to the data of the World Health Organization, all countries of the world try to settle the problem of improving the<br />
quality of medical care. The task of the study was to reveal clinically significant characteristics of patients and medical staff,<br />
which have priority in predicting complications during cataract surgery, and prioritize them. The database of the medical information<br />
system of the clinic was studied: all cases of surgical treatment with lensectomy in 2011-2015 were selected. During the<br />
study period, the total number of surgical complications was 169 cases out of 23855 (0.71%). The best results (without complications)<br />
occurred when the surgeon performed more than 900 cataract surgeries.<br />
The average age of patients with complications was 75 (from 65 to 80) years and patients who didn’t have complications ―<br />
71 (62-77) years. Thus, patients over 65 years are in risk zone of complications.<br />
The diagnosis of the patient also played a significant role. The highest incidence of complications occurred with senile Morgagni<br />
cataract (2.6%), complicated cataract (0.93%) and other senile cataracts (0.71%).<br />
The best results were observed by surgery treatmentof phacoemulsification. The incidence of complications with this method<br />
was the minimal and amounted to 0.70%.<br />
Key words: quality of medical care, cataract, surgery, complications, organization of medical care.<br />
Актуальность<br />
По данным Всемирной Организации Здравоохранения,<br />
проблему улучшения качества медицинской<br />
помощи пытаются разрешить во всех странах<br />
мира [1]. Условия, в которых осуществляют свою<br />
деятельность современные медицинские организации,<br />
предъявляют высокие требования к вопросам<br />
повышения качества предоставляемой медицинской<br />
помощи [2]. Качество медицинской помощи<br />
― совокупность характеристик, подтверждающих<br />
соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся<br />
потребностям пациента, его ожиданиям,<br />
современному уровню медицинской науки, технологиям<br />
и стандартам [3]. Современная литература<br />
рассматривает качество медицинской помощи как<br />
совокупность трех групп признаков (триада Донабедяна)<br />
[4]:<br />
1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).<br />
2. Индикаторы качества процесса.<br />
3. Индикаторы качества результатов.<br />
Осложнения хирургического лечения (интраоперационные<br />
и послеоперационные) зависят от всех<br />
индикаторов [5], их изучение является значимым:<br />
умение прогнозировать и минимизировать последствия<br />
может внести серьезный вклад в развитие медицинской<br />
организации.<br />
Наличие сопутствующего диагноза увеличивает<br />
риск развития осложнений при факоэмульсификации<br />
катаракты [6]: при сопутствующей миопии катаракта<br />
встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии<br />
или гиперметропии [7]. Сама близорукость<br />
значительно влияет на фактор развития катаракты<br />
[8]. Фактор возраста влияет на степень достижения<br />
функционального результата не только наличием<br />
сопутствующих заболеваний, но и самостоятельно<br />
по причине прогрессирующего нарастания частоты<br />
и степени дистрофических изменений тканевых<br />
структур, снижение степени их тканевого обмена<br />
[9].<br />
Задачи<br />
Задачей исследования ставилось выявление клинически<br />
значимых характеристик пациентов [10], и<br />
медицинских работников, имеющих приоритетное<br />
значение в прогнозировании осложнений во время<br />
хирургического лечения катаракты, ранжирование<br />
их по степени значимости.<br />
Материал и методы<br />
Было произведено исследование базы данных<br />
медицинской информационной системы клиники:<br />
отобраны все случаи получения хирургической<br />
помощи методом удаления мутного хрусталика за<br />
2011-2015 гг. Производилось выявление статистически<br />
значимых значений признаков.<br />
Результаты<br />
За период исследования общее число операционных<br />
осложнений составило 169 случаев из 23855<br />
(0,71%) и при доверительной вероятности 95%<br />
может находиться в пределах от 0,60 до 0,82%.<br />
В таблице 1 представлены данные о частоте операционных<br />
осложнений по видам.<br />
Количество операций, произведенных врачами<br />
за исследуемый период, колебалось от 1 до 2425<br />
(табл. 2).<br />
Поскольку распределение по количеству операций<br />
было отличным от нормального, то о типичном<br />
числе операций выполненных врачами правильнее<br />
судить по медиане и квартилям. Т.е. наиболее типичное<br />
количество операций, приходившееся на<br />
одного врача, находилось в интервале между нижней<br />
и верхней квартилями при среднем значении<br />
равном медиане ― 1396 (950 – 2060).<br />
Фактор оперативной активности врачей имел<br />
значение в целом, но не играл существенной роли в<br />
формировании осложнений у опытных врачей (более<br />
950 операций за 5 лет).<br />
Частота осложнений имела связь с исходным диагнозом<br />
пациентов (табл. 3).<br />
В таблице 3 представлены «очищенные данные»<br />
при соблюдении условий.<br />
В базе данных МИС Клиники имеется ряд диагнозов,<br />
при которых невозможно получить надежный<br />
результат по причине редкой встречаемости. Для<br />
того, чтобы говорить о связи осложнений с забо-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 1.<br />
Частота операционных осложнений по видам (n=23855)<br />
Вид осложнения<br />
абс.<br />
Таблица 2.<br />
Характеристика оперативной активности врачей МНТК<br />
Доля<br />
в структуре (%)<br />
Количество операций за 5 лет на 1 врача<br />
Среднее 1429<br />
Медиана 1396<br />
Минимум 1<br />
Максимум 2425<br />
Нижняя квартиль 950<br />
Верхняя квартиль 2060<br />
Ст. откл. 663<br />
Частота осложнений<br />
% 95% ДИ<br />
Разрыв капсулы хрусталика 133 78,70 0,558 0,462-0,653<br />
Потеря стекловидного тела через зрачок 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Повреждение радужки 25 14,79 0,105 0,063 – 0,146<br />
Дислокация ИОЛ в стекловидное тело 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Прочие осложнения 2 1,18 0,008 0 – 0,020<br />
Измельчение передней камеры 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Экспульсивная геморрагия 3 1,78 0,013 0 – 0,027<br />
Повреждение ИОЛ 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Технические неполадки 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Повреждение хрусталика 1 0,59 0,004 0 – 0,012<br />
Всего 169 100,0 0,708 0,601 – 0,816<br />
Таблица 3.<br />
Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза (хи-квадрат Пирсона<br />
= 54,3, сс=6, p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
Рисунок 1.<br />
Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга<br />
за 5 лет в зависимости от отсутствия (0) и<br />
наличия операционного осложнения (1) среди<br />
всех врачей<br />
Рисунок 2.<br />
Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга<br />
за 5 лет в зависимости от отсутствия<br />
(0) и наличия операционного осложнения<br />
(1) среди опытных врачей (более 950 случаев<br />
за 5 лет)<br />
Рисунок 3.<br />
Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза<br />
леванием необходимо, чтобы объем операций по<br />
каждому заболеванию был равен 290 случаям (при<br />
a=0,05, Р=0,75).<br />
Данные из таблицы 3 наглядно изображены на<br />
рисунке 3. Планки погрешности отражают 95% доверительные<br />
интервалы возможного колебания частоты<br />
осложнений.<br />
В таблице 4 приведены данные о наличии осложнений<br />
в зависимости от метода оперативного вмешательства.<br />
Статистически значимые результаты<br />
выявлены между факоэмульсификацией и интракапсулярной<br />
экстракцией катаракты (р=0,04).<br />
Возраст пациентов с осложнениями был статистически<br />
значимо старшим, чем без осложнений<br />
(75 (65-80) лет и 71 (62-77) лет, соответственно).<br />
Рост частоты осложнений наблюдается по мере увеличения<br />
возраста (рис. 4).<br />
Обсуждения<br />
Среди предикторов на результат в большей степени<br />
оказывали возраст пациента и количество операций<br />
ранее проведенных врачом по поводу катаракты.<br />
В меньшей степени влиял диагноз пациента (рис. 5).<br />
Выводы<br />
Лучшие результаты (без осложнений) имели место<br />
при выполнении хирургом более 900 операций<br />
по поводу катаракты.<br />
Возраст пациентов с осложнениями был равен<br />
75 (65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77)<br />
<strong>Офтальмология</strong>
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 4.<br />
Частота операционных осложнений в зависимости от метода экстракции<br />
Наименование метода экстракции<br />
Наличие осложнений<br />
Нет<br />
Есть<br />
Всего<br />
оперировано<br />
Частота Факоэмульсификация 23488 165 23653<br />
% по строке 99,30% 0,70%<br />
Частота Интракапсулярная 135 3 138<br />
% по строке 97,83% 2,17%<br />
Частота Экстракапсулярная 63 1 64<br />
% по строке 98,44% 1,56%<br />
Частота Всего 23686 169 23855<br />
Рисунок 4.<br />
Диаграмма размаха значений возраста пациентов<br />
в зависимости от отсутствия (0) и наличия<br />
операционного осложнения (1)<br />
Рисунок 5.<br />
Диаграмма рангов значимости предикторов в<br />
оценке риска операционных осложнений<br />
лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям<br />
входят пациенты, начиная с 65 лет.<br />
Диагноз пациента также играл существенную<br />
роль. Наибольшая частота осложнений возникала<br />
при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной<br />
катаракте (0,93%) и других старческих<br />
катарактах (0,71%).<br />
Лучшие результаты имели место при факоэмульсификации.<br />
Частота осложнений при данном методе<br />
была наименьшей и составила 0,70%.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Агалаков В.И., Куковякин С.А., Куковякина Н.Д. Качество<br />
медицинской помощи (обзор литературы) // Вятский медицинский<br />
вестник [электронный научный журнал]. ― 2003. ― 2.<br />
URL: https://cyberleninka.ru/article/v/kachestvo-meditsinskoypomoschi-obzor-literatury<br />
(Дата обращения 30.11.2017).<br />
2. Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю.<br />
Основные подходы к совершенствованию управления и организации<br />
контроля качества медицинской помощи в многопрофильном<br />
ЛПУ // Вестник Росздранадзора. ― 2013. ― №1. ― С. 43-54.<br />
3. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение:<br />
учебник. ― М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. ― 592 с.<br />
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. //<br />
The Milbank Memorial Fund quarterly. ― 2005. ― Vol. 83, №4. ―<br />
P. 691-729.<br />
5. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Индикаторы<br />
качества оказания медицинской помощи // Медицинский альманах.<br />
― 2011. ― Т. 14, №1. ― С. 11-14.<br />
6. Сорокин Е.Л., Поступаева Н.В., Поступаев А.В. Изучение исходных<br />
условий для адекватного выполнения факоэмульсификации<br />
возрастной катаракты при наличии первичной открытоугольной<br />
глаукомы // Дальневосточный медицинский журнал. ― 2013. ―<br />
№2. ― С. 70-72.<br />
7. Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., Резникова Е.В. [и др.]. Хирургия<br />
катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестник<br />
офтальмологии. ― 2005. ― №6. ― С. 47-49.<br />
8. Соколов К.В. Особенности хирургического лечения катаракты<br />
у пациентов с дегенеративной миопией // Тамбовский медицинский<br />
журнал. ― 2016. ― Т. 65, №3. ― С. 54-57.<br />
9. Колесников А.В., Колесникова М.А., Мироненко Л.В., и др.<br />
Результаты факоэмульсификации катаракты у пациентов старше<br />
85 лет // Практическая медицина. ― 2017. ― Т. 104, №3. ―<br />
С. 51-53.<br />
10. Чупров А.Д., Борщук Е.Л., Лосицкий А.О. Анализ некоторых<br />
клинически значимых характеристик пациентов, получивших лечение<br />
по поводу патологии хрусталика в Оренбургском филиале<br />
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за<br />
2011-2015 гг. // Вятский медицинский вестник. ― 2016. ― Т. 54,<br />
№2. ― С. 7-12.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
УДК 617.735-053.32<br />
П.Л. ВОЛОДИН, И.А. ЯБЛОКОВА<br />
МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Результаты лечения III постпороговой активной<br />
ретинопатии недоношенных с использованием<br />
технологии Паскаль<br />
Контактная информация:<br />
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки,<br />
тел. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />
Яблокова Ирина Александровна — врач-офтальмолог, аспирант, тел. +7-967-214-27-14, e-mail: dr.yablokova@yandex.ru<br />
Актуальность. Учитывая разнообразие вариантов течения ретинопатии недоношенных (РН), в настоящее время<br />
остаются дискутабельными вопросы тактики лечения при постпороговых стадиях активной фазы заболевания,<br />
особенно при несвоевременном выявлении и направлении на лечение детей с РН. С учетом высоких рисков прогрессирования<br />
постпороговой РН, нами предложена модифицированная методика «расширенной» транспупиллярной ЛК<br />
в паттерновом режиме по технологии PASCAL, позволяющая повысить эффективность лечения и уменьшить риск<br />
дальнейшего прогрессирования РН в IV стадию процесса.<br />
Цель ― анализ клинических и функциональных результатов лечения III постпороговой стадии активной РН с использованием<br />
модифицированной технологии паттерновой лазерной коагуляции (PASCAL).<br />
Материал и методы. Из недоношенных детей, проходивших лечение по поводу активной РН, было отобрано<br />
60 пациентов в 2 группы наблюдения (по 30 человек) с подтвержденной дополнительными методами исследования<br />
III постпороговой стадией заболевания. В 1-й группе наблюдения лазерное лечение проводилось на полуавтоматической<br />
сканирующей установке Pascal Photocoagulator (Optimedica, США) в паттерновом режиме по модифицированной<br />
расширенной методике. Во 2-й группе (30 детей, 60 глаз) выполнялась ЛК по стандартной методике в<br />
паттерновом режиме.<br />
Результаты. В 1-й группе во всех случаях достигнут стабильный регресс заболевания, при этом скорость регресса<br />
была достоверно выше (р
44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Relevance. With regard to the variety of retinopathy of prematurity (ROP) course, the issues of treatment tactics in postthreshold<br />
stages of the active phase of the disease remain controversial, especially in cases of untimely detection and referral<br />
of children with ROP. Considering the high risks of progression of post-threshold retinopathy of prematurity, we proposed a<br />
modified technique of “extended” transpupillary laser coagulation in pattern mode using the PASCAL technology, which allows<br />
increasing the effectiveness of the treatment and reducing the risk of further ROP progression into the IV stage of the process.<br />
Objective ― to analyze the clinical and functional results of the III post-threshold stage of active ROP treatment using the<br />
modified technology of pattern laser coagulation (PASCAL).<br />
Material and methods. Of the premature babies undergoing treatment for active ROP, 60 patients were screened in 2 observation<br />
groups (30 patients each) with confirmed by additional postoperative diagnostic methods the 3 rd stage of the disease.<br />
In the 1 st group, laser treatment was performed on a semi-automated scanning device Pascal Photocoagulator (Optimedica,<br />
the USA) in the pattern mode by a modified extended technique. In the 2 nd group (30 children, 60 eyes), laser coagulation was<br />
performed according to the standard procedure in the pattern mode.<br />
Results. In the 1 st group, in all cases, a stable regression of the disease was achieved, while the regression rate was significantly<br />
higher (p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
Таблица 1.<br />
Сравнительная характеристика групп<br />
Параметр<br />
1 группа<br />
Медиана (интерквартильный<br />
интервал)<br />
2 группа<br />
Медиана (интерквартильный<br />
интервал)<br />
Уровень<br />
значимости<br />
р<br />
Гестационный возраст (нед.) 29 (27; 30,5) 28 (27; 30) 0,510*<br />
Масса тела<br />
при рождении (г)<br />
ПКВ<br />
первичного обращения (нед.)<br />
1185 (992; 1367,5) 1147 (985; 1340) 0,706*<br />
39 (38; 41) 39 (38; 41) 0,519*<br />
ПКВ на момент операции (нед.) 39 (38; 41,5) 39 (38; 41) 0,428*<br />
Возраст<br />
на момент операции (нед.)<br />
10 (9; 12) 10 (9; 12,5) 0,962*<br />
Масса тела<br />
2635 (2380; 2960) 2695 (2300; 2985) 0,877*<br />
на момент операции (г)<br />
Примечание: *― р> 0,05 (U-критерий Манна ― Уитни)<br />
Рисунок 1а.<br />
Лазеркоагуляция сетчатки по модифицированной<br />
технологии<br />
Рисунок 1б.<br />
Лазеркоагуляция сетчатки по стандартной методике<br />
Уилка, как наиболее универсального и «строгого»<br />
теста описательной статистики. Выявлено распределение<br />
признаков отличающееся от нормального.<br />
Дальнейшее сравнение групп по исследуемым<br />
признакам проводилось с использованием непараметрических<br />
методов статистического анализа. По<br />
количественным признакам группы сравнивались с<br />
помощью U-критерия Манна ― Уитни.<br />
Результаты<br />
В 1-й группе недоношенных детей с постпороговой<br />
стадией активной РН в результате применения<br />
модифицированной технологии паттерновой лазеркоагуляции<br />
сетчатки стабильный регресс заболевания<br />
был достигнут во всех случаях, при этом<br />
скорость регресса достоверно выше (р
46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 2.<br />
Распределение степеней рефракции по группам (рефрактометрия проводилась детям из групп<br />
наблюдения в возрасте 3 лет)<br />
Hm<br />
M<br />
Ast<br />
Показатель 1 группа (n=60) 2 группа (n=60) Р<br />
5,0 Дптр 1 (1,7%) 0 1,0<br />
6,0 Дптр 2 (3,3%) 1 (1,7%) 1,0<br />
М0,05<br />
(табл. 3).<br />
Обсуждение<br />
Зарубежные и отечественные исследования показали<br />
высокую эффективность лазерной коагуляции<br />
аваскулярных зон сетчатки по достижению<br />
пороговых стадий активной РН для получения стабильного<br />
регресса РН.<br />
В случае же развития III пороговой стадии с<br />
«плюс»-болезнью или постпороговых стадий активной<br />
РН мнения специалистов о тактике лечения расходятся.<br />
В иностранной литературе Carlos E. Solarte<br />
с соавторами подчеркивает важность выявления<br />
«плюс»-болезни, как неблагоприятного фактора<br />
для проведения витреоретинальных вмешательств<br />
[9-11]. По мнению автора, при выявлении пороговых<br />
и «за пороговых» форм РН попытка лазерного<br />
лечения будет иметь более благоприятный прогноз,<br />
чем витреоретинальная хирургия.<br />
В то же время некоторые российские исследователи<br />
склоняются к ранней витрэктомии, ссылаясь<br />
на высокий процент удовлетворительного анатомического<br />
результата, однако вероятность тяжелых<br />
осложнений хирургии и отдаленные функциональные<br />
результаты ранних витреальных вмешательств<br />
в широкой литературе не представлены [4, 5].<br />
Наш опыт показывает возможность получения<br />
быстрого устойчивого регресса РН с достижением<br />
высоких функциональных исходов при расширенном<br />
лазерном лечении «постпороговой» ретинопатии.<br />
Заключение<br />
Таким образом, применение модифицированной<br />
технологии паттерновой лазеркоагуляции обеспечивает<br />
высокую частоту регресса заболевания в<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
активном периоде и не приводит к значимым рефракционным<br />
нарушениям в отдаленном периоде наблюдения,<br />
в сравнении со стандартной методикой<br />
лазерного лечения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Катаргина Л.А. Задачи и проблемы организации раннего выявления<br />
и лечения ретинопатии недоношенных // Вопросы практической<br />
педиатрии. ― 2007. ― №1. ― С. 22-27.<br />
2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция<br />
в лечении различных форм ретинопатии недоношенных //<br />
Вестн. офтальмологии. ― 2005. ― Т. 121, № 2. ― С. 31-34.<br />
3. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Мамакаева И.Р. Особенности<br />
рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые<br />
годы жизни // Российская педиатрическая офтальмология. ―<br />
2011. ― №1. ― С. 12-15.<br />
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Володин П.Л. Первый опыт<br />
применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки<br />
в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных //<br />
Офтальмохирургия. ― 2010. ― №4. ― С. 14-18.<br />
5. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова<br />
М.С. Лечение активных стадий ретинопатии недоношенных<br />
с использованием современных технологий // Офтальмохирургия.<br />
― 2013. ― №2. ― С. 73-77.<br />
6. Сидоренко Е.И. Асташева И.Б. Ретинопатия недоношенных<br />
как проблема современной офтальмологии // Российская педиатрическая<br />
офтальмология. ― 2007. ― №4. ― С. 4-5.<br />
7. Сидоренко Е.И., Асташева И.Б., Кан И.Г., Аксенова И.И. Ретроспективный<br />
анализ факторов риска ретинопатии недоношенных<br />
// Российская педиатрическая офтальмология. ― 2010. ―<br />
№1. ― С. 13-19.<br />
8. Володин П.Л., Яблокова И.А. Оптимизация лазерных технологий<br />
лечения глубоко недоношенных детей // Лазерная медицина.<br />
― 2014. ― Т. 18, вып. 4. ― С. 29-30.<br />
9. Hurley B.R., McNamara J.A., Fineman M.S. et al. Laser treatment<br />
for retinopathy of prematurity: evolution in treatment technique over<br />
15 years // Retina. ― 2006. ― Vol. 26, №7, Suppl. ― P. 16-17.<br />
10. Mintz-Hittner H.A. Treatment of retinopathy of prematurity<br />
with vascular endothelial growth factor inhibitors // Early Hum. Dev.<br />
― 2012. ― Vol. 88, №12. ― P. 937-941.<br />
11. Solarte C.E., Awad A.H., Wilson C.M., Ells A. Plus disease:<br />
Why is it important in retinopathy of prematurity? // Oculoplastics<br />
and pediatric ophthalmology update. ― 2010. ― Vol. 17, №2. ―<br />
P. 148-155.<br />
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />
«Практическая медицина»<br />
В каталоге «Пресса России»<br />
Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />
<strong>Офтальмология</strong>
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.7-007.681<br />
А.Ф. ГАБДРАХМАНОВА 1 , Р.Ф. ГАЙНУТДИНОВА 2 , Л.Ф. АЗНАБАЕВА 1 , Г.Ш. АБИЗГИЛЬДИНА 3 ,<br />
С.А. КУРБАНОВ 4<br />
1<br />
Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
3<br />
ООО «Дуплекс мед», 453100, г. Стерлитамак, ул. Артема, д. 103А<br />
4<br />
Городская клиническая больница №10, 450112, г. Уфа, ул. Кольцевая, д. 47<br />
Нейрональные маркеры при первичной<br />
открытоугольной глаукоме<br />
Контактная информация:<br />
Габдрахманова Аныя Фавзиевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии с курсом ИДПО,<br />
тел. (347) 275-97-65, e-mail: aniya2005@yandex.ru<br />
Гайнутдинова Раушания Фоатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии, тел. (843) 528-09-14,<br />
e-mail: rg_dinova@list.ru.<br />
Азнабаева Лилия Фаритовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО,<br />
тел. (347) 251-03-39, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />
Курбанов Садырбек Абдувакасович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза №2,<br />
тел. (347) 242-72-14, e-mail: srbek@mail.ru<br />
Абизгильдина Гульчачак Шамильевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (3473) 23-98-98<br />
С целью изучения соотношения специфических биохимических маркеров нейротрофики и нейродегенерации у<br />
пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне нейропротекторной терапии исследована слезная<br />
жидкость у 23 пациентов (46 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой второй и третьей стадий, в среднем<br />
возрасте 66,3±10,8 лет. Для контроля была набрана группа из 12 здоровых лиц. Наряду с локальной гипотензивной<br />
терапией в комплексном лечении пациентов с ПОУГ использовали комплекс пептидов, выделенных из сетчатки<br />
крупного рогатого скота Ретиналамин ® (ООО «Герофарм», Санкт-Петербург) внутримышечно по 5 мг 1 раз в<br />
сутки №10. До и после лечения в слезной жидкости определяли концентрацию маркера нейротрофики ― нейротрофического<br />
фактора головного мозга (brain ― derived neurotrophic factor, или BDNF) и белка нейродегенерации<br />
― нейронспецифической энолазы (neuron specific enolase, или NSE) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с<br />
последующим расчетом их соотношения BDNF/NSE. В результате исследования были получены результаты, свидетельствующие<br />
о том, что при ПОУГ определяется изменение уровней нейротрофического фактора головного<br />
мозга и маркера нейродегенерации ― нейронспецифической энолазы в слезной жидкости относительно контроля в<br />
сторону превалирования маркеров нейродегенерации у 38% больных со II стадией и у 45% ― при III стадии заболевания.<br />
Включение Ретиналамина ® в комплексную терапию пациентов с РОУГ способствует повышению соотношения<br />
концентраций BDNF/NSE в СЖ у больных со II стадией заболевания за счет снижения маркеров нейродегенерации.<br />
Соотношение нейрональных маркеров нейротрофики и нейродегенерации отражают возможности компенсаторно-приспособительной<br />
и патологической реакции глаза в условиях глаукоматозного процесса.<br />
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, слезная жидкость, нейротрофический фактор головного<br />
мозга, нейронспецифическая энолаза, Ретиналамин ® .<br />
A.F. GABDRAKHMANOVA 1 , R.F. GAYNUTDINOVA 2 , L.F. AZNABAEVA 1 , G.Sh. ABIZGILDINA 3 , S.A. KURBANOV 4<br />
1<br />
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Duplex med LLC, 103A Artema Str., Sterlitamak, Russian Federation, 453100<br />
4<br />
City Clinical Hospital №10, 47 Koltsevaya Str., Ufa, Russian Federation, 450112<br />
Neuronal markers of primary open-angle glaucoma<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
Contact information:<br />
Gabdrakhmanova A.F. — D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department with a course of Institute of additional vocational education,<br />
tel. (347) 275-97-65, e-mail: aniya2005@yandex.ru<br />
Gaynutdinova R.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-09-14, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />
Aznabaeva L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Otorhinolaryngology Department with a course of Institute of additional vocational education,<br />
tel. (347) 251-03-39, e-mail: rg_dinova@list.ru<br />
Kurbanov S.A. — Cand. Med. Sc., Ophthalmologist of the Eye Microsurgery Department №2, tel. (347) 242-72-14, e-mail: srbek@mail.ru<br />
Abizgildina G.Sh. — Cand. Med. Sc., Ophthalmologist, tel. (3473) 23-98-98<br />
In order to study the correlation between specific biochemical markers of neurotrophic and neurodegeneration in patients<br />
with primary open-angle glaucoma on the background of neuroprotective therapy, a tear fluid was studied in 23 patients (46<br />
eyes) with primary open-angle glaucoma of the second and third stages, the average age of which is 66.3±10.8 years. For<br />
monitoring, a group of healthy individuals was recruited. Along with local antihypertensive therapy in comprehensive treatment<br />
of patients with POAG, a complex of peptides isolated from retinas of cattle ― Retinalamin ® (GEROPHARM LLC, St. Petersburg)<br />
№10 was intramuscularly injected at a dose of 5 mg a day. Before and after treatment in tear fluid, the concentration of<br />
a neurotrophic brain marker (brain-derived neurotrophic factor or BDNF) and a neurodegeneration protein - neuron specific<br />
enolase (neuron specific enolase or NSE) was localized through the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) with subsequent<br />
calculation of their ratio BDNF/NSE. As a result of the research, it was concluded that with POAG there is a change<br />
in the level of the neurotrophic factor of the brain and a marker of neurodegeneration ― neuron-specific enolase in a tear fluid<br />
with respect to the control towards the prevalence of neurodegeneration markers in 38% of patients with stage II and in 45% in<br />
stage III of the disease. After the use of Retinalamin ® in the complex therapy for patients with stage II of POAG, a decrease in<br />
initially high concentrations of BDNF/NSE in the SS to the values of the control group was noted. The ratio of neuronal markers<br />
of neurotrophy and neurodegeneration reflects the possibilities of compensatory-adaptive and pathological reaction of the eye<br />
in conditions of glaucomatous process.<br />
Key words: primary open-angle glaucoma, tear fluid, brain-derived neurotrophic factor, neural-specific enolase, Retinalamin ® .<br />
Введение<br />
Глаукома ― это хроническая прогрессирующая<br />
оптическая нейропатия с характерными морфологическими<br />
изменениями в головке зрительного нерва<br />
и прогрессивной гибелью ганглионарных волокон<br />
сетчатки с сужением полей зрения, согласно<br />
определению заболевания Европейского Глаукомного<br />
общества (EGS, 2008) [1]. Причиной слепоты<br />
является глаукомная оптическая нейропатия (ГОН),<br />
вызванная апоптозом ганглиозных клеток сетчатки.<br />
Наиболее перспективным среди консервативных<br />
методов лечения глаукомы, наряду с локальной<br />
гипотензивной терапией, оказывается нейропротекция,<br />
призванная обеспечить защиту нейронов<br />
сетчатки и нервных волокон зрительного нерва от<br />
повреждающего действия различных факторов [1,<br />
2, 4, 5]. Широко применяемый в офтальмологии<br />
пептидный препарат Ретиналамин ® продемонстрировал<br />
и лечебный, и профилактический потенциал.<br />
Препарат обладает высокой цитопротекторной активностью,<br />
нивелирует деструктивные изменения<br />
в пигментном эпителии сетчатки, регулирует внутриклеточный<br />
белковый синтез в клетках сетчатки,<br />
модулирует активность клеточных элементов сетчатки,<br />
улучшает эффективность функционального<br />
взаимодействия пигментного эпителия и наружных<br />
сегментов фоторецепторов при развитии патологических<br />
процессов. Препарат способствует восстановлению<br />
зрительной функции [2].<br />
В настоящее время существует много различных<br />
способов оценки эффективности нейропротекторного<br />
лечения глаукомы, которые подразделяют на<br />
функциональные и структурные [6, 7]. Известно<br />
использование Ретиналамина ® в комплексном лечении<br />
атрофии зрительного нерва в детском возрасте<br />
и осложненной прогрессирующей миопии,<br />
при непролиферативной диабетической ретинопатии,<br />
позволяющее получить высокие функциональные<br />
результаты [1, 8]. Однако молекулярные<br />
механизмы нейретинопротекции при глаукоме с<br />
помощью Ретиналамина ® мало изучены. Речь идет,<br />
прежде всего, о механизмах повреждения и адаптации<br />
ганглиозных клеток сетчатки при различных<br />
вариантах течения патологического процесса, расшифровке<br />
особенностей компенсаторных реакций,<br />
противостоящих ускорению дегенерации нейронов<br />
и зрительных нервных волокон.<br />
В этой связи целью данной работы является<br />
изучение соотношения специфических биохимических<br />
маркеров нейротрофики и нейродегенерации<br />
у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой<br />
и на фоне нейропротекторной их терапии.<br />
Материал и методы<br />
Проведено исследование слезной жидкости (СЖ)<br />
у 23 пациентов (46 глаз) с первичной открытоугольной<br />
глаукомой (ПОУГ). Среди больных было<br />
20 женщин, 3 мужчин, средний возраст составил<br />
66,3±10,8 лет. Больные с ПОУГ по стадиям заболевания<br />
распределялись следующим образом:<br />
II стадия ― 16 больных (32 глаза) и III стадия ―<br />
7 пациентов (14 глаз). Всем пациентам выполнено<br />
стандартное офтальмологическое обследование:<br />
визометрия, бесконтактная тонометрия (NT―3000<br />
компании Nidek, Япония), периметрия, биомикроскопия<br />
и прямая офтальмоскопия. Для сравнений<br />
биохимических маркеров была набрана группа из<br />
здоровых лиц (контроль) 12 образцов СЖ. Наряду<br />
с местной гипотензивной терапией в комплексном<br />
лечении пациентов использовали стерильный<br />
лиофилизированный порошок Ретиналамина ®<br />
(ООО «Герофарм», Санкт-Петербург). Курс лечения<br />
включал внутримышечные инъекции раствора Ретиналамина<br />
® по 5 мг 1 раз в сутки №10.<br />
В СЖ определяли нейротрофический фактор<br />
головного мозга (BDNF) и нейронспецифическую<br />
энолазу (NSE) методом ИФА на аппарате Multiskan<br />
<strong>Офтальмология</strong>
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
(Финляндия), единица измерений ― нг/мл. Использовали<br />
набор для определения нейротрофического<br />
фактора мозга SEA011Hu (Cloude-clone Corp., США)<br />
и набор реагентов для определения концентрации<br />
нейронспецифической энолазы (АО «Вектор-Бест»,<br />
Россия). После исследования данных маркеров<br />
определяли их соотношение.<br />
Статистический анализ был выполнен с помощью<br />
программы Statistica 12.0 (Statsoft, Inc., США). Количественные<br />
данные представлены в виде средней<br />
арифметической и ее стандартного отклонения.<br />
Достоверность различий подтверждена методами<br />
непараметрической статистики (критерий Манна ―<br />
Уитни, Уилкоксона), коэффициентом корреляции<br />
Спирмена, достоверность различий и корреляционных<br />
связей считалась установленной при p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
Таблица 1.<br />
Нейрональные маркеры в слезной жидкости при первичной открытоугольной глаукоме в динамике<br />
лечения Ретиналамином® (М±станд. откл.)<br />
Исследуемые группы<br />
BDNF (нг/мл)<br />
NSE (нг/мл)<br />
До лечения После лечения До лечения После лечения<br />
II стадия ПОУГ 1,37±0,41* 0,95±0,49 4,16±2,44* 0,43±0,40<br />
III стадия ПОУГ 1,52±0,40* 1,18±0,72 5,78±2,80* 1,71±0,44*<br />
Группа контроля 0,83±0,06 0,51±0,06<br />
Примечание: *― достоверность различий р
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.713-007.64-08<br />
Г.А. ГАМИДОВ, И.А. МУШКОВА, С.В. КОСТЕНЕВ<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Модификации кросслинкинга роговичного<br />
коллагена в лечении кератоконуса.<br />
Обзор литературы<br />
Контактная информация:<br />
Гамидов Гаджимурад Абутрабович — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-600-78-22,<br />
e-mail: doc.gamidov@gmail.com<br />
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии,<br />
тел. (499) 488-87-42; e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Костенев Сергей Владимирович — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии,<br />
тел. (499) 488-87-61, e-mail: kostenev@mail.ru<br />
Данная статья посвящена обзору последних и наиболее популярных модификаций кросслинкинга роговичного<br />
коллагена (КРК) в лечении кератоконуса, в ней приведены результаты основных экспериментальных и клинических<br />
исследований опубликованных в научной литературе.<br />
Среди различных эктазий роговицы особое внимание уделяется кератоконусу. До недавнего времени лечение<br />
кератоконуса заключалось в применении жестких контактных на ранних стадиях и хирургическом лечение. К сожалению,<br />
данные методы направлены лишь на устранение симптомов заболевания и никак не способны остановить<br />
прогрессирование. Ситуация изменилась с появлением кросслинкинга роговичного коллагена (КРК). Механизм кросслинкинга<br />
заключается использование рибофлавина, который облучается ультрафиолетовым (УФ) светом. В процессе<br />
воздействия УФ света на молекулу рибофлавина образуются свободные радикалы, которые катализируют<br />
реакцию, приводящую к образованию ковалентных связей между молекулами коллагена, что ведет к укреплению<br />
роговицы. Благодаря этому прогрессирование кератоконуса замедляется или останавливается. Процедуру проводят<br />
по стандартному («Дрезденскому») протоколу, при котором необходимо снятие эпителия, для того чтобы<br />
рибофлавин беспрепятственно проник в строму роговицы. Однако данный этап вызывает нежелательные явления<br />
в виде болевого и корнеального синдрома после процедуры, а также повышенный риск вторичного инфицирования.<br />
В этой связи актуальным остается вопрос о разработке новых методов доставки рибофлавина в строму, которые<br />
были бы лишены недостатков присущих стандартной технологии, но не уступали бы по эффективности.<br />
Ключевые слова: кератоконус, роговица, кросслинкинг, фемтосекундный лазер.<br />
G.A. GAMIDOV, I.A. MUSHKOVA, S.V. KOSTENEV<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Modifications of corneal collagen cross-linking<br />
in keratoconus treatment. Literature review<br />
Contact information:<br />
Gamidov G.A. — postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-985-600-78-22, e-mail: doc.gamidov@gmail.com<br />
Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Kostenev S.V. — D. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-61, e- mail: kostenev@mail.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
The article is devoted to the review of the latest and most popular modifications of corneal collagen crosslinking (CCCL) in<br />
keratoconus treatment, and the results of the main experimental and clinical research published in scientific literature.<br />
Among various corneal ectasias, special attention is paid to keratoconus. Until recently, keratoconus treatment consisted in<br />
application of rigid contact lenses at early stages and surgical treatment. Unfortunately, these methods can only eliminate the<br />
symptoms of the disease but not stop its progression. The situation has changed with the advent of corneal collagen crosslinking.<br />
The crosslinking mechanism consists in the use of Riboflavinum which is irradiated with ultra-violet (UV) light. The impact<br />
of UV light on a Riboflavinum molecule produces free radicals which catalyze the reaction leading to formation of covalent links<br />
between collagen molecules which results in the cornea strengthening. Due to this, the keratoconus progression slows down<br />
or stops.<br />
The procedure is carried out under the standard («Dresden») protocol which implies removal of an epithelium so that Riboflavinum<br />
could be absorbed by a cornea stroma. However, this stage causes the undesirable effect in the form of pain and<br />
corneal syndrome after the procedure and increases the risk of secondary infection. In this regard, it is relevant to development<br />
new methods of Riboflavinum delivery to stroma which would be deprived of shortcomings inherent in the standard technology,<br />
but would not concede by efficiency.<br />
Key words: keratoconus, cornea, crosslinking, femtosecond laser.<br />
Кератоконус ― это прогрессирующее дистрофическое<br />
заболевание роговицы, характеризующееся<br />
постепенным истончением роговицы и ее выпячиванием<br />
в центре, а также формированием миопической<br />
рефракции и неправильного астигматизма.<br />
Распространенность данного заболевания составляет<br />
от 50 до 230 случаев на 100 тыс. [1]. Чаще<br />
всего заболевание развивается в детском или подростковом<br />
возрасте и медленно прогрессирует до<br />
3-4 декады жизни [2]. Обычно заболевание развивается<br />
сначала на одном глазу, а в течение следующих<br />
10-20 лет, приблизительно в 50% случаях на<br />
втором глазу [3, 4].<br />
В настоящее время существует множество различных<br />
теорий возникновения кератоконуса (нейро-гуморальная,<br />
иммунноаллергическая, экологическая,<br />
аллергическая механическая и т.д.), однако<br />
считается, что наибольшее значение играет генетический<br />
фактор, что наглядно продемонстрировано<br />
в исследованиях семей с кератоконусом: доказана<br />
ассоциация генов VSX1, miR-184, DOCK9, SOD1 с<br />
риском развития кератоконуса [5].<br />
Патогенез данного заболевания связан с гистологическими<br />
и биохимическими изменениями в<br />
роговице, а именно с неравномерным распределением<br />
ферментов, при этом доля гликозаминогликанов,<br />
регулирующих синтез коллагена, уменьшается<br />
в 2 раза, в то же время усиливается функция многих<br />
ферментов, участвующих в распаде коллагена:<br />
лизосомальных, протеолитических, а также фосфатазы,<br />
эстеразы, коллагеназы [4].<br />
Так же при кератоконусе имеет место накопление<br />
различных металлов в роговице, которые характеризуют<br />
т.н. кольцо Флейшера, так концентрация<br />
железа в зоне потенциального формирования<br />
пигментного кольца превышает норму в 3,7, меди<br />
― в 20,6 и цинка – в 7,8 раза. Доказано влияние<br />
кислотности слезы на миграцию меди в роговице<br />
[6, 7].<br />
Медь накапливается в зоне возможного формирования<br />
кольца «Флейшера», а ее дефицит в центральной<br />
зоне приводит к дезактивации медь зависимого<br />
фермента лизилоксидазы, формирующего<br />
поперечные сшивки в коллагене, что приводит к<br />
развитию кератоконуса.<br />
Перечисленные изменения в структуре роговицы<br />
обуславливают клиническую картину данного<br />
заболевания. На начальных стадиях кератоконус<br />
проявляется лишь снижением остроты зрения и<br />
развитием неправильного астигматизма. В более<br />
поздних стадиях биомикроскопически выявляется<br />
истончение роговицы, ее конусообразное выпячивание,<br />
упомянутое кольцо «Флейшера», которое<br />
является отложением оксида железа (гемосидерина)<br />
в базальном слое эпителия, а также разрывы в<br />
боуменовой мембране.<br />
В развитых и далеко зашедших стадиях кератоконуса<br />
можно наблюдать полосы Фогта, тонкие<br />
вертикальные линии на поверхности роговицы,<br />
исчезающие при легком нажатии на глаз, а также<br />
Симптом «Мансона» (V-образная выемка) создается<br />
роговицей на поверхности нижнего века, когда<br />
пациент смотрит вниз.<br />
Выявляемость кератоконуса облегчилась с появлением<br />
новейших высокотехнологичных методов<br />
диагностики, таких как: Шаймпфлюг-кератотопография,<br />
оптическая когерентная томография<br />
и конфокальная микроскопия, которые позволяют<br />
качественно и количественно оценить состояние<br />
роговицы на различных стадиях заболевания и выбрать<br />
оптимальную тактику лечения.<br />
Лечение кератоконуса можно условно разделить<br />
на симптоматическое ― устранение рефракционных<br />
нарушений и терапевтическое ― остановка<br />
или замедление прогрессирования заболевания.<br />
С целью коррекции зрения на начальных стадиях<br />
заболевания чаще всего используют жесткие<br />
газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ) [8].<br />
Однако имеются сложности в посадке таких линз в<br />
связи с неправильной формой роговицы, а по мере<br />
прогрессирования кератоконуса процедура становится<br />
все более сложной, и ношение таких линз<br />
становится невозможным. Кроме того, ряд авторов<br />
считают, что ношение ЖГКЛ способствуют прогрессированию<br />
кератоконуса [9, 10].<br />
С появлением эксимерных лазеров родились новые<br />
более перспективные методы коррекции кератоконуса<br />
такие как фоторефракционная кератэктомия<br />
(ФРК) с фототерапевтической кератэктомией<br />
(ФТК), которые позволяет, уменьшить аметропию и<br />
улучшить остроту зрения, однако применение этих<br />
методов в лечении кератоконуса ограничено и связано<br />
с толщиной роговицы, которая и так истончена<br />
[11].<br />
Широкое распространение получил метод имплантации<br />
интрастромальных роговичных сегментов<br />
(ИРС), который позволяет изменить форму центральной<br />
оптической зоны роговицы [12]. Данная<br />
методика обеспечивает стабильное уменьшение<br />
сферического и астигматического компонентов,<br />
<strong>Офтальмология</strong>
54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
при этом не истончая роговицу. Однако данная методика<br />
не останавливает прогрессирование кератоконуса.<br />
Радикальным методом хирургического лечения<br />
кератоконуса можно считать сквозную пересадку<br />
роговицы, однако эта операция имеет большое<br />
количество осложнений, к которым можно отнести<br />
возникновение синдрома Кастровьехо, который<br />
включает в себя спонтанный мидриаз, как правило,<br />
необратимый, атрофию радужки и вторичную<br />
глаукому. S. Jastaneiah et al. (2004), к другим осложнениям<br />
относятся возникновение передних синехий,<br />
развитие задней субкапсулярной катаракты<br />
в позднем послеоперационном периоде, реакция<br />
отторжения трансплантата, а также рецидив кератоконуса<br />
[13].<br />
Вышеперечисленные методы, по сути, являются<br />
симптоматическими, поскольку не влияют на причину<br />
и механизм развития кератоконуса, единственным<br />
методом лечения который позволяет притормозить<br />
или даже остановить прогрессирование<br />
данного заболевания является кросслинкинг роговичного<br />
коллагена (КРК). Появление и внедрение<br />
КРК в клиническую практику позволило значительно<br />
уменьшить необходимость дальнейшей кератопластики.<br />
Роговичный коллагеновый кросслинкинг также<br />
известен, как crosslinking method, CCL method, UVx-linking,<br />
UVA method, С3-R.<br />
Истоки кросслинкнига связаны с именем Германом<br />
Фон Тапейнером, который в 1900 году изучал<br />
простейшие микроорганизмы, инфузорий туфелек,<br />
и обнаружил, что под воздействием определенных<br />
красителей и воздействием света они погибают,<br />
чего не происходило в темноте.<br />
Уже в 1903 году Tappeiner и Jesionek опубликовали<br />
первые данные и ввели новые термины «фотодинамическое<br />
действие» и «фотосенсибилизатор»<br />
[14].<br />
По истечению определенного времени развитие<br />
научной мысли привело к возникновению фотодинамической<br />
терапии частным вариантом, которого<br />
является кросслинкинг.<br />
Механизм кросслинкинга заключается использование<br />
рибофлавина (витамин В2), который облучается<br />
ультрафиолетовым (УФ) светом длиной волны<br />
370 нм. Рибофлавин является гидрофильным соединением<br />
с молекулярной массой 376,37 г/моль.<br />
В процессе воздействия УФ света на молекулу рибофлавина<br />
образуются свободные радикалы, в том<br />
числе синглетный кислород, которые катализируют<br />
реакцию, приводящую к образованию ковалентных<br />
связей между молекулами коллагена. Таким образом,<br />
при КРК рибофлавин играет роль фотосенсибилизатора,<br />
а также поглощает УФ-излучение для<br />
предотвращения поражения внутриглазных структур.<br />
Впервые идея этого метода возникла у профессора<br />
Зейлера во время визита к стоматологу, после<br />
того как ему была поставлена фотополимерная<br />
пломба. В 1994 году он возглавил группу исследователей<br />
(Wollensak G., Spoerl E., Seiler T.) и началась<br />
работа. Первые эксперименты были проведены на<br />
животных, а потом ― на донорской (кадаверной)<br />
роговой оболочке. После этого было осуществлено<br />
первое лечение пациентов с кератоконусом и прочими<br />
кератоэктазиями. А уже в 2003 году были опубликованы<br />
первые результаты исследований [15].<br />
Немного позже G. Wollensak с соавторами продемонстрировали<br />
эффект КРК на роговицу. Эффекты<br />
заключаются в усилении биомеханической и биохимической<br />
стабильности роговицы. Было показано<br />
увеличение диаметра коллагеновых волокон. Рост<br />
их толщины в передней строме составил 12,2%, в<br />
задней — 4,6%, при этом жесткость роговицы повысилась<br />
на 328%, а модуля Юнга — в 4,5 раза<br />
по сравнению с показателями контрольной группы.<br />
Также сообщается о росте устойчивости коллагена<br />
к ферментативному разрушению после КРК<br />
[16]. Помимо биомеханического и биохимического<br />
эффекта, КРК ведет к формированию повышенной<br />
устойчивости роговицы к термическому воздействию<br />
[17].<br />
Кроме того, этой же командой были проведены<br />
исследования посвященные безопасности КРК.<br />
На глазах кроликов определялся цитотоксический<br />
эффект на эндотелий при мощности УФ-излучения<br />
0,36 мВт/см 2 ; у человека он может быть достигнут в<br />
роговице толщиной менее 400 мкм. Таким образом,<br />
минимальная толщина стромы, при которой КРК может<br />
быть выполнен безопасно, составляет 400 мкм<br />
[18].<br />
Общепризнанным является стандартный протокол<br />
(«Дрезденский протокол»), предложенный<br />
доктором Seiler T. и коллегами (Wollensak G.,<br />
Spoerl E.), который выполняется следующим образом.<br />
Перед процедурой кросслинкинга проводится<br />
местная анестезия. Шпателем удаляется роговичный<br />
эпителий в пределах предварительно отмеченной<br />
окружности диаметром 7 мм. Затем пациенту<br />
закапывают 2-4 капли раствора, содержащего<br />
0,1% рибофлавин, 20% декстран и анестетик. Луч<br />
ультрафиолетового излучения с длиной волны 365<br />
нм фокусируется на вершине роговицы. Воздействие<br />
производится в течение 30 минут, мощность<br />
излучения на поверхности роговицы ― 3 МВт/см²<br />
(5,4 Дж/см²). Инстилляции раствора рибофлавина с<br />
последующим воздействием ультрафиолетового излучения<br />
повторяют 5 раз (общее время экспозиции<br />
― 25 минут, время процедуры в целом ― 30 минут),<br />
после чего роговицу промывают физиологическим<br />
раствором, закапывают антибиотик и надевают<br />
мягкую контактную линзу. В послеоперационном<br />
периоде больному назначают противоотечную и<br />
противовоспалительную терапию. На 5 день после<br />
полной эпителизации роговицы снимают контактную<br />
линзу и назначают инстилляции кортикостероидов<br />
и антибиотиков в течение 20 дней [15].<br />
Похожей является методика акселерированного<br />
кросслинкинга.<br />
Данная техника отличается от стандартной меньшим<br />
временем воздействия излучения (5-10 вместо<br />
30 мин.) при увеличенной мощности (5–7–9–18 мВ/<br />
см², в различных вариантах, вместо 3 мВт/см²) [19].<br />
Перечисленные методики можно объединить в<br />
группу так называемого кросслинкинга со снятием<br />
эпителия (эпи-офф). Данные методики имеют один<br />
большой недостаток — необходимость удалять эпителий<br />
для того, чтобы рибофлавин проник в строму<br />
роговицы. Это вызывает нежелательные явления в<br />
виде болевого и корнеального синдрома после процедуры,<br />
а также повышенный риск вторичного инфицирования.<br />
В связи с вышеперечисленными осложнениями,<br />
связанные с деэпителизацией роговицы, стали<br />
предприниматься попытки создания модификаций,<br />
которые были бы лишены этих недостатков.<br />
Известно, что рибофлавин не способен проникать<br />
в строму роговицы через интактный эпителий<br />
[20], в связи с этим, группой зарубежных авторов<br />
(Leccisotti A., Islam T.) был предложен метод с ис-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
пользованием консервантов, таких как бензалконий<br />
хлорид [21]. Метод предполагает использование<br />
до операции капель, содержащих консервант<br />
бензалкония хлорид для ослабления эпителиальных<br />
межклеточных связей, который инстиллируют<br />
каждые 15 мин. в течение 3 часов, затем оксибупрокаин<br />
в течение 30 минут, рибофлавин 0,1% в<br />
20% декстране, далее проводится ультрафиолетовое<br />
облучение на центральную 7,5 мм роговицы в<br />
течение 30 минут, на протяжении облучения рибофлавин<br />
инстиллируется каждые 5 минут. Однако<br />
позже было доказано, что при использовании данной<br />
техники рибофлавин неоднородно поглощается<br />
стромой роговицы [22], кроме того достигается<br />
лишь 1/5 биомеханического эффекта по сравнению<br />
со стандартной методикой [23].<br />
Еще одной методикой доставки рибофлавина в<br />
строму без нарушения целостности эпителия является<br />
методика с использованием ионофореза.<br />
Методика предполагает использование корнеального<br />
электрода для проведения электрофореза<br />
(ионофореза) с раствором рибофлавина 0,1% либо<br />
рибофлавина 0,1% в виде 5-фосфата (что значительно<br />
повышает его проникновение в строму) и<br />
облучение роговицы ультрафиолетом А 370 нм и<br />
мощностью 10 мВт/см в течение 9 мин. [24]. Однако<br />
результаты показали, что методика с использованием<br />
ионофореза уступает по эффективности<br />
стандартной методике [24].<br />
В последнее время растет число публикаций,<br />
сообщающих об эффективности технологии кросслинкинга<br />
частичной деэпителизацией роговицы.<br />
Данные методики предполагают неполное снятие<br />
эпителия при помощи таких инструментов, как скарификаторы<br />
или даже эксимерные лазеры [25-26].<br />
Однако именно этот этап операции является причиной<br />
таких осложнений кросслинкинга, как болевой<br />
и корнеальный синдром после процедуры, а также<br />
повышенный риск вторичного инфицирования,<br />
хотя эти осложнения встречаются гораздо реже<br />
по сравнению со стандартным протоколом. Также<br />
спорным является вопрос о равномерности поглощения<br />
рибофлавина стромой роговицы, так как в<br />
исследованиях имеются данные показывающие неоднородность<br />
распределения рибофлавина в строме<br />
вследствие неполного удаления эпителия [22].<br />
В 2008 году группой авторов был разработан<br />
принципиально новый подход доставки рибофлавна<br />
в строму ― методика фемтокросслинкинга [27].<br />
Техника операции заключается в формировании<br />
интрастромального кармана при помощи фемтосекундного<br />
лазера на глубине от 140 мм, в который<br />
вводится рибофлавин 0,1% для пропитывания роговицы,<br />
далее производится УФ-облучением мощностью<br />
7 мВт/см 2 в течение 15 мин.<br />
Преимуществом данной методики является сохранность<br />
эпителия и как следствие значительное<br />
уменьшение риска послеоперационных инфекционных<br />
осложнений, а также зрительного дискомфорта.<br />
Однако данная методика не лишена недостатков,<br />
а именно снижение бимеханической<br />
стабильности роговицы на 50% по сравнению с<br />
контрольной группой в которой КРК проводился по<br />
стандартному протоколу [28].<br />
Иной подход к кросслинкингу предложил<br />
K. Rocha с соавторами [29]. Предложенная модификация<br />
называется «flash-linking» и предполагает<br />
использование нового сшивающего агента поливинилпиролидона<br />
вместо рибофлавина, при этом<br />
время УФ-облучения составляло всего 30 с при<br />
4,2 мВт/см 2 (в отличие от 30-минутного облучения<br />
при стандартной методике). Сравнение результатов<br />
методики «flash-linking» со стандартным кросслинкингом<br />
проводилось с помощью поверхностной<br />
волновой эластометрии на свиных глазах. В эксперименте<br />
было показано [16], что новая методика не<br />
уступает стандартной по степени повышения биомеханической<br />
прочности роговицы.<br />
Заключение<br />
Резюмируя представленные литературные данные,<br />
целесообразно подчеркнуть, что кросслинкинг<br />
зарекомендовал себя эффективным методом лечения<br />
кератоконуса, который позволяет замедлить и<br />
остановить его прогрессирование. С момента создания<br />
данной технологии прошло немало времени<br />
и было предложено множество различных модификаций,<br />
все они имеют как преимущества, так и недостатки.<br />
Но в настоящее время общепризнанной<br />
остается стандартная методика. Тем не менее, разработка<br />
новых способов проведения КРК продолжается<br />
и дальнейшее изучение этой технологии<br />
является необходимым научным направлением в<br />
офтальмологии. Перспективными представляются<br />
разработки в области альтернативных фотосенсибилизаторов.<br />
Однако данное направление недостаточно<br />
изучено и требует дополнительных исследований.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />
42 (4). ― P. 297-319.<br />
2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы. ― М.,<br />
2011. ― 164 с.<br />
3. Егорова Г.Б. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга<br />
// Вестник офтальмологии. ― 2013. ― 1. ― С. 61-66.<br />
4. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Экгардт В.Ф. Кератоконус. ―<br />
Челябинск, 2005. ― 18 c.<br />
5. Wheeler J., Hauser M.A., Afshari N.A., et al. The Genetics of<br />
Keratoconus: A Review. ― Microscopy (Oxford, England). ― 2012;<br />
(Suppl 6):001.<br />
6. Аветисов С.Э. Кератоконус: современные подходы к изучению<br />
патогенеза, диагностике, коррекциии лечению // Вестник офтальмологии.<br />
― 2014. ― 6. ― С. 37-43.<br />
7. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Патеюк Л.С. Кератоконус: этиологические<br />
факторы и сопутствующие проявления // Вестник офтальмологии.<br />
― 2014. ― 4. ― С. 110-116.<br />
8. Hwang J.S., Lee J.H., Wee W.R., Kim M.K. Effect sofmulticurve<br />
RGP contact lensuse on topographic changes in keratoconus. //<br />
Korean Journal of Ophthalmology. ― 2010. ― 24 (4). ― P. 201-206.<br />
doi:10.3341/kjo.2010.24.4.201<br />
9. Mark H.H. Keratoconus appearing after contact lens wear //<br />
Eye Ear Nose Throat Mon. ― 1974. ― 53 (6). ― P. 225-226.<br />
10. Koreman N.M. A clinical study of contact-lens-related<br />
keratoconus // Am. J. Ophtalmol. ― 1986. ― 15 (101). ― P. 390.<br />
doi:10.1016/0002-9394(86)90854-8<br />
11. Каспарова Е.А., Куренков В.В. Комбинация фоторефракционной<br />
и фототерапевтической кератоэктомии в лечении кератоконуса<br />
// Вестник oфтальмологии. ― 2000. ― 116 (4). ― C. 10-12.<br />
12. Маслова Н.А. Формирование интрастромальных роговичных<br />
тоннелей для имплантации роговичных сегментов у пациентов<br />
с кератоконусом с помощью фемтосекундного лазера IntraLase //<br />
Бюллетень СО РАМН. ― 2009. ― 4. ― C. 75-79.<br />
13. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез,<br />
патоморфология, клиника, диагностика, лечение) ― ГУ «Уфимский<br />
научно-исследовательский институт глазных болезней»<br />
АН РБ. ― М.: <strong>Офтальмология</strong>, 2011. ― 164 с., ил.<br />
14. Tappiner H., Jesionek A. Munch. Med. Wochenschr. ― 1903. ―<br />
Vol. 50. ― P. 2042-2044.<br />
15. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-ainduced<br />
collagen crosslinking for the treatment of keratoconus //<br />
Am. J. Ophthalmol. ― 2003. ― 135. ― P. 620-627. doi:10.1016/<br />
s0002-9394(02)02220-1<br />
16. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen fiber<br />
diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/<br />
UVA // Cornea. ― 2004. ― 23. ― P. 503-507. doi:10.1097/01.<br />
ico.0000105827.85025.7f<br />
17. Spoerl E. Wollensak G, DittertDD, Seiler T. Thermomechanical<br />
behaviour of collagen cross-linked porcine cornea. Ophthalmologica.<br />
2004, 218:136-40.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
18. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements<br />
of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced<br />
cross-linking // J Cataract Refract Surg. 2003; 29: Р. 1780-1785.<br />
doi:10.1016/s0886-3350(03)00407-3<br />
19. Razmjoo H., Peyman A., Rahimi A., Modrek H.J. Cornea Collagen<br />
Cross-linking for Keratoconus: A Comparison between Accelerated<br />
and Conventional Methods // Adv. Biomed Res. ― 2017 Feb 22. ―<br />
6. ― P. 10. doi: 10.4103/2277-9175.200785. eCollection 2017.<br />
20. Hayes S., O’Brart D.P., Lamdin L.S., et al. Effect of complete<br />
epithelial debridement before riboflavin-ultraviolet ― A corneal<br />
collagen crosslinking therapy // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2008. ―<br />
34. ― P. 657-661. doi:10.1016/j.jcrs.2008.02.002<br />
21. Leccisotti A., Islam T. Transepithelial corneal collagen<br />
cross-linking in keratoconus // J. Refract. Surg. ― 2010. ― 26. ―<br />
P. 942-948. doi:10.3928/1081597x-20100212-09<br />
22. Samaras K., O’Brart D.P., Doutch J., et al. Effect of epithelial<br />
retention and removal on riboflavin absorption in porcine corneas //<br />
J. Refract. Surg. ― 2009. ― 25. ― P. 771-775. doi:10.3928/108159<br />
7x-20090813-03<br />
23. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological<br />
changes after corneal crosslinking with and without epithelial<br />
debridement // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2009. ― 35. ―<br />
P. 540-546. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.036<br />
24. Lombardo M., Giannini D., Lombardo G., Serrao S. Randomized<br />
Controlled Trial Comparing Transepithelial Corneal Cross-linking Using<br />
Iontophoresis with the Dresden Protocol in Progressive Keratoconus //<br />
Ophthalmology. ― 2017 Jun. ― 124 (6). ― P. 804-812. doi: 10.1016/j.<br />
ophtha.2017.01.040. Epub 2017 Mar 7.<br />
25. Борискина Л.Н., Солодкова Е.Г., Мелихова И.А. Модификация<br />
кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего<br />
кератоконуса // Сибирский научный медицинский журнал.<br />
― 2015. ― Т. 35, №1. ― С. 42-47.<br />
26. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В. и др. Экспериментальное<br />
обоснование эффективности различных методов<br />
доставки рибофлавина в строму роговицы как начального этапа<br />
выполнения УФ-кросслинкинга // Офтальмохирургия. ― 2014. ―<br />
№1. ― С. 25-29.<br />
27. Krueger R.R. Staged intrastromal delivery of riboflavin with<br />
UVA cross-linking in advanced bullous keratopathy: laboratory<br />
investigation and first clinical case / R.R. Krueger, J.C. Ramos-<br />
Esteban, A.J. Kanellopoulos // J. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 24,<br />
№7. — P. 730-736.<br />
28. Wollensak G., Hammer C.M., Spörl E., et al. Biomechanical<br />
efficacy of collagen crosslinking in porcine cornea using a femtosecond<br />
laser pocket // Cornea. ― 2014. ― Vol. 33. ― P. 300-305.<br />
29. Rocha K.M., Ramos-Estaban J.C., Qian Y. et al. Comparative<br />
study of riboflavin-UVA cross-linking and «flash-linking» using surface<br />
wave elastometry // Refract. Surg. ― 2008. ― 24 (7). ― P. 748-51.<br />
WWW.PMARCHIVE.ru<br />
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
УДК 617.7-007.681<br />
С.И. ЖУКОВА 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,2 , И.В. ПОМКИНА 1<br />
1<br />
Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />
2<br />
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования ― филиал<br />
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />
Особенности нарушений регионарной<br />
гемодинамики у больных глаукомой<br />
при различном уровне внутриглазного давления<br />
Контактная информация:<br />
Светлана Ивановна Жукова — кандидат медицинских наук, заведующая диагностическим отделением, тел. +7-914-895-42-54,<br />
e-mail: zhukswetlana@yandex.ru<br />
Татьяна Николаевна Юрьева — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе,<br />
профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Ирина Викторовна Помкина — врач-офтальмолог диагностического отделения, тел. +7-914-920-23-19, e-mail: xii.83@mail.ru<br />
Рост заболеваемости глаукомой во всем мире свидетельствует об объективных трудностях, связанных как<br />
с диагностикой, так и с ее лечением. Введение оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТА)<br />
в алгоритм диагностического обследования пациентов с глаукомой позволяет объективно оценить закономерности<br />
гемодинамических изменений, открывая новые перспективы как раннего выявления заболевания, так и динамического<br />
наблюдения за больными с позиций морфофункциональных взаимоотношений.<br />
Цель ― выявление наиболее информативных дифференциально-диагностических критериев глаукомной оптической<br />
нейропатии (ГОН) при гипертензивной глаукоме и глаукоме низкого давления по данным ОКТА.<br />
Материал и методы. Обследовано 18 пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной (ПОУГ)<br />
(7 человек (11 глаз) с глаукомой низкого давления (ГНД), 11 пациентами (15 глаз) с гипертензивной глаукомой)<br />
и 12 здоровых лиц.<br />
Результаты. Глаукоматозные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и сетчатки соответствуют снижению<br />
плотности капилляров радиального перипапиллярного сплетения (РПС) и поверхностного сосудистого сплетения<br />
(ПСС), указывая на единый характер поражения как при гипертензивной глаукоме, так и при ГНД. Расширение<br />
фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ) и снижение плотности капилляров глубокого сосудистого сплетения (ГСС)<br />
у больных с ГНД позволяют говорить о различных механизмах формирования ГОН при гипертензивной и нормотензивной<br />
глаукоме. Хирургическое лечение приводит к улучшению параметров кровотока. Ретинальные и хориоидальные<br />
сосуды по-разному реагируют на колебания ВГД, что указывает на различные механизмы адаптации<br />
сосудистой системы глаза в ответ на колебание офтальмотонуса.<br />
Заключение. Анализ изменений глазного кровотока в мониторинге глаукомного процесса наряду с «базисными»<br />
тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования.<br />
Ключевые слова: оптическая когерентная томография, ОКТ-ангиография, глаукома, внутриглазное давление,<br />
ретинальный кровоток.<br />
S.I. ZHUKOVA 1 , T.N. YUREVA 1,2 , I.V. POMKINA 1<br />
1<br />
Irkutsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk,<br />
Russian Federation, 664033<br />
2<br />
ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />
Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />
Features of disorders of regional hemodynamics<br />
in patients with glaucoma at different levels<br />
of intraocular pressure<br />
<strong>Офтальмология</strong>
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Contact information:<br />
Zhukova S.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Diagnostic Department, tel. +7-914-895-42-54, e-mail: zhukswetlana@yandex.ru<br />
Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work, Professor of the Eye Diseases Department, tel. +7-914-926-72-90,<br />
e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Pomkina I.V. — pphthalmologist at the Diagnostic Department, tel. +7-914-920-23-19, e-mail: xii.83@mail.ru<br />
The increase in the incidence of glaucoma worldwide indicates that there are objective difficulties associated with both<br />
diagnosis and treatment. Introduction of OCT-angiography (OCTA) to the algorithm of diagnostic examination of patients with<br />
glaucoma allows objectively assessing the patterns of hemodynamic changes, opening new prospects for both early detection<br />
and dynamic monitoring of patients from the viewpoint of morphofunctional relationships.<br />
Purpose. Identification of the most informative differential and diagnostic criteria for glaucoma optic neuropathy (GON) in<br />
case of hypertensive glaucoma and low pressure glaucoma according to OCTA data.<br />
Material and methods. 18 patients with advanced stage of primary open-angle glaucoma (POAG) (7 people (11 eyes) with<br />
normal tension glaucoma, 11 patients (15 eyes) with hypertensive glaucoma) and 12 healthy persons were examined.<br />
Results. Glaucomatous optic disc and retina changes correspond to a decrease in the vessels density of the radial peripapillary<br />
capillaries and vessels density superficial plexus, indicating a unified character of the lesion in both hypertensive glaucoma<br />
and with normal tension glaucoma. Extension of foveal avascular zone (FAZ) and a decrease in the vessels density of deep<br />
blood vessel plexus in patients with low-pressure glaucoma allow talking about different mechanisms of formation of glaucomatous<br />
optical neuropathy in hypertensive and normotensive glaucoma. Surgical treatment leads to an improvement in blood flow<br />
parameters. Retinal and choroidal vessels react differently to IOP fluctuations, which indicates different mechanisms of adaptation<br />
of the eye's vascular system in response to ophthalmotonus oscillation.<br />
Conclusion. Analysis of changes in the eye blood flow at the monitoring of the glaucoma process, along with «basic» tests,<br />
should be considered as an integral part of the algorithm of a comprehensive ophthalmological examination.<br />
Key words: optical coherence tomography, OCT-angiography, glaucoma, intraocular pressure, retinal blood flow.<br />
Несмотря на рост заболеваемости глаукомой во<br />
всем мире и тяжесть исходов, проблема ее лечения<br />
далека от разрешения. В последнее время заболевание<br />
все чаще рассматривают как нейропатию,<br />
ведущим звеном патогенеза которой являются<br />
нарушения регионарного кровотока [1, 2]. В связи<br />
с этим понятны усилия многих исследователей, направленные<br />
на изучение регионарной гемодинамики<br />
при глаукоме [3]. Введение ОКТА в алгоритм<br />
диагностического обследования пациентов с глаукомой<br />
позволяет не только оценивать параметры<br />
ДЗН, слой нервных волокон сетчатки (СНВС) и ганглиозный<br />
комплекс сетчатки (ГКС) [4-6], визуализировать<br />
хориоидею [7] и решетчатую мембрану [7,<br />
9], но и объективно оценивать закономерности гемодинамических<br />
изменений [10-12], открывая новые<br />
перспективы как раннего выявления глаукомы,<br />
так и динамического наблюдения за пациентами с<br />
позиций морфофункциональных взаимоотношений.<br />
На сегодняшний день остается актуальным поиск<br />
информативных диагностических критериев в<br />
оценке гемодинамических нарушений при ГОН и<br />
колебаний ВГД для прогнозирования функциональных<br />
исходов заболевания и оценки эффективности<br />
гипотензивной терапии.<br />
Цель работы ― оценить особенности гемодинамических<br />
сдвигов при колебании ВГД, выявить<br />
наиболее информативные дифференциально-диагностические<br />
критерии ГОН и адекватного мониторирования<br />
течения глаукомного процесса по данным<br />
ОКТА при гипертензивной глаукоме и ГНД.<br />
Материал и методы<br />
Обследовано 18 пациентов (26 глаз) с развитой<br />
стадией ПОУГ. Группу контроля составили 12 здоровых<br />
лиц (24 глаза) без офтальмопатологии аналогичного<br />
возраста. По уровню ВГД пациенты были<br />
распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены<br />
7 человек (11 глаз) с ГНД, 2-я группа представлена<br />
11 пациентами (15 глаз) с гипертензивной глаукомой.<br />
Группы были сопоставимы по возрасту, остроте<br />
зрения, длине глазного яблока и размерам ДЗН<br />
(табл. 1).<br />
Пациенты 1-й группы на момент обследования<br />
не получали никакой гипотензивной терапии. Обследование<br />
в группе проводилось однократно. Всем<br />
пациентам 2-й группы была выполнена фистулизирующая<br />
операция непроникающего типа с последующей<br />
лазерной гониопунктурой в ранние сроки<br />
после хирургического вмешательства. Обследование<br />
пациентов проводилось непосредственно перед<br />
операцией, в раннем послеоперационном периоде<br />
в стационаре (3 сутки), через 1 и 3 месяца после<br />
хирургического вмешательства. Дополнительно в<br />
объем стандартного диагностического обследования<br />
включена ОКТА сетчатки и ДЗН. При анализе<br />
гемодинамических показателей во внимание принимались:<br />
толщина хориоидеи (ТХ), площадь ФАЗ,<br />
относительная плотность капилляров поверхностного<br />
сосудистого сплетения (ПСС), расположенного<br />
между внутренней пограничной мембраной и<br />
внутренним плексиформным слоем, глубокого сосудистого<br />
сплетения (ГСС), локализованного между<br />
внутренним и наружным плексиформными слоями<br />
и перипапиллярного радиального сплетения (ПРС)<br />
соответственно слою нервных волокон сетчатки.<br />
Расчет площади ФАЗ и относительной плотности<br />
сосудов микроциркуляторного русла сетчатки в<br />
центральных отделах, в области ДЗН и перипапиллярно<br />
осуществлялся автоматически. ТХ оценивалась<br />
в горизонтальном и вертикальном меридианах.<br />
Измерение проводилось в мануальном режиме от<br />
ретинального пигментного эпителия до склеро-хориоидального<br />
сочленения в проекции фовеа и перифовеолярно<br />
(в 3 мм от центра фовеа) в верхнем,<br />
нижнем, назальном и темпоральном сегментах. Показатели<br />
гемодинамики сопоставлялись со струк-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
Таблица 1.<br />
Клиническая характеристика групп<br />
Параметры<br />
ГНД<br />
Гипертензивная<br />
глаукома<br />
Контроль<br />
Возраст 52,8±6,6 50,0±4,3 52,4±3,9<br />
Острота зрения 0,94±0,1 0,92±0,1 1,1±0,05<br />
ПЗО (мм) 23,8±1,1 23,4±0,6 23,6±0,7<br />
Пахиметрия (мкм) 514,17±27,24 540,03±32,84 5,03±32,84<br />
ВГД (мм рт. ст.) 20,1±2,1<br />
29,2±3,4<br />
Р 1-2<br />
≤0,05<br />
18±2,6<br />
Площадь ДЗН (мм 2 ) 1,96±0,31 1,8±0,37 2,0±0,26<br />
Таблица 2<br />
Морфофункциональные показатели сетчатки и диска зрительного нерва в норме и при глаукоме<br />
по данным оптической когерентной томографии, М±S<br />
Параметры ГНД ГВД Контроль Р<br />
ГКС (мкм) 79,33±4,9 80,38±4,9 96,25±9,1<br />
СНВС (мкм) 84,5±7,45 83,43±8,27 105,75±13,2<br />
Э/Д по вертикали 0,72±0,19 0,61±0,12 0,41±0,19<br />
Э/Д по горизонтали 0,66±0,12 0,55±0,15 0,37±0,1<br />
Объем экскавации (мм 3 ) 0,358±0,08 0,261±0,11 0,066±0,03<br />
Плотность РПС (%) 42,32±3,79 43,66±4,36 56,55±6,24<br />
Площадь ФАЗ (мм 2 ) 0,41±0,1 0,33±0,08 0,24±11<br />
Плотность ПСС (%) 42,58±4,9 44,7±4,6 51,16±3,6<br />
Плотность ГСС (%) 44,95±2.4 52,53±3,6 54,27±3,8<br />
ТХ (проекция фовеа) (мкм) 198,66±44,12 206,33±61,12 304,67±81,65<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-2<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-2<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
Р 1-3<br />
≤0,05<br />
Р 2-3<br />
≤0,05<br />
турными изменениями ДЗН, ГКС в центре, СНВС перипапиллярно.<br />
Результаты<br />
На первом этапе работы при анализе исходного<br />
состояния пациентов обеих клинических групп<br />
выявлены изменения как структурных, так и гемодинамических<br />
показателей, отличающиеся от таковых<br />
в группе контроля (табл. 2).<br />
Патологические изменения структурных показателей<br />
ДЗН, ГКС и СНВС соответствовали тяжести<br />
заболевания и степени выраженности функциональных<br />
и гемодинамических нарушений (табл. 2,<br />
рис. 1). Участкам истончения СНВС и ГКС соответствовали<br />
зоны разрежения плотности капиллярной<br />
сети РПС и ПСС соответственно.<br />
Т.е., структурные изменения ДЗН, СНВС и ГКС,<br />
характерные для ГОН были взаимосвязаны с нарушениями<br />
ретинального кровотока и сопоставимы<br />
между собой в обеих клинических группах, указывая<br />
на единый характер поражения сетчатки и зрительного<br />
нерва как при гипертензивной глаукоме,<br />
так и при ГНД (табл. 2).<br />
При анализе хориоидального кровотока в обеих<br />
клинических группах было выявлено значительное<br />
уменьшение ТХ в нижнем и назальном сегментах,<br />
участвующих в кровоснабжении нижне-темпорального<br />
отдела перипапиллярной сетчатки и преламинарной<br />
части зрительного нерва (табл. 2, рис. 2).<br />
Обращает на себя внимание деформация и расширение<br />
ФАЗ у больных с глаукомой (табл. 2, рис. 3),<br />
более выраженные в группе больных ГНД. Также у<br />
пациентов этой группы обнаружено снижение плотности<br />
ГСС (табл. 2, рис. 4). Необходимо отметить,<br />
что в группе пациентов с гипертензивной глаукомой<br />
данный показатель не отличался от такового в<br />
контрольной группе, даже при значительном подъеме<br />
ВГД.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Согласованность структурных, функциональных и гемодинамических изменений при глаукоме<br />
(а ― Э/Д 0,6, перипапиллярная атрофия в β-зоне, б ― дефект СНВС в верхне-темпоральном<br />
сегменте (1) и ГКС парафовеолярно (2), в ― скотома в нижне-темпоральном сегменте соответственно<br />
дефекту СНВС, г ― уменьшение плотности капиллярной сети соответственно изменениям<br />
СНВС (1) и ГКС (2)<br />
Поскольку ВГД является ведущим фактором риска,<br />
единственной мишенью лечения и важным<br />
элементом мониторинга глаукомы, особый интерес<br />
представляло изменение показателей гемодинамики<br />
в послеоперационном периоде у больных с гипертензивной<br />
глаукомой при нормализации ВГД.<br />
Снижение ВГД с 29,2±3,4 до 14,92±1,6 мм рт. ст.<br />
(Р≤0,01) в раннем послеоперационном периоде сопровождалось<br />
увеличением толщины хориоидеи у<br />
всех пациентов (рис. 5).<br />
Максимальное увеличение ТХ выявлено на<br />
3-и сутки после операции в проекции фовеа (на<br />
48,2%), в остальных сегментах увеличение данного<br />
показателя не превышало 20% от исходного<br />
(рис. 6а). Через 1 и 3 месяца ТХ в центре уменьшилась<br />
и была сопоставима с аналогичным показателем<br />
контрольной группы, достоверных изменений<br />
в других сегментах выявлено не было.<br />
В отличие от хориоидального, изменения ретинального<br />
кровотока в ответ на нормализацию ВГД<br />
были менее выраженными, а восстановление ретинальной<br />
перфузии более длительным (рис. 6б, 7).<br />
Увеличение относительной плотности капилляров<br />
поверхностного сосудистого сплетения произошло<br />
лишь к 3-му месяцу после нормализации ВГД, не<br />
достигнув показателей контрольной группы.<br />
Обсуждение<br />
Полученные результаты еще раз свидетельствуют<br />
о важной роли гемодинамических изменений в<br />
формировании ГОН. Причем, снижение плотности<br />
радиального перипапиллярного и поверхностного<br />
сосудистого сплетений, и соответствующие им<br />
глаукомные изменения ДЗН и сетчатки указывают<br />
на единый характер поражения вышеуказанных<br />
структур как при гипертензивной глаукоме, так и<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
Рисунок 2.<br />
Фронтальный (а) скан ДЗН и перипапиллярной сетчатки; ТХ у больных с глаукомой высокого<br />
давления (ГВД) и ГНД (б); горизонтальный (в) и вертикальный (г) сканы макулярной области<br />
(стрелками указаны зона перипапиллярной атрофии в проекции наиболее выраженного истончения<br />
сетчатки в нижне-носовом сегменте)<br />
Рисунок 3.<br />
ФАЗ в норме (а), у больных гипертензивной (б) и ГНД (в)<br />
<strong>Офтальмология</strong>
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 4.<br />
ГКС, СНВС, плотность капилляров радиального, поверхностного и глубокого сосудистых сплетений<br />
у здорового человека (а), пациента с гипертензивной глаукомой (ВГД 30 мм рт. ст.) (б) и<br />
пациента с ГНД (ВГД 18 мм рт. ст.) (в)<br />
Рисунок 5.<br />
Изменение ТХ при нормализации ВГД в раннем послеоперационном периоде<br />
при ГНД. Выявленные особенности гемодинамических<br />
нарушений в виде расширения ФАЗ и снижения<br />
плотности капилляров глубокого сосудистого<br />
сплетения у больных ГНД указывают на более выраженные<br />
нарушения микроциркуляции сетчатки у<br />
этих больных и позволяют говорить о выраженной<br />
ретинальной ишемии, как об одном из механизмов<br />
формирования ГОН.<br />
Существующие представления о нормализации<br />
офтальмотонуса у больных глаукомой являются<br />
весьма относительными, и лишь детальное сопоставление<br />
уровня офтальмотонуса с соответствующим<br />
ему состоянием хориоретинального кровообращения<br />
может дать сведения о той величине<br />
ВГД, при которой условия для сосудистой циркуляции<br />
будут наиболее благоприятными для предупреждения<br />
или уменьшения ишемии сетчатки ДЗН.<br />
Хирургические вмешательства, применяемые при<br />
лечении больных с ПОУГ, приводят к гемодинамически<br />
значимому улучшению параметров кровотока.<br />
Ретинальные и хориоидальные сосуды по-разному<br />
реагируют на колебания ВГД, что указывает на<br />
различный механизм адаптации сосудистой системы<br />
глаза в ответ на изменение офтальмотонуса.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
Рисунок 6.<br />
Изменение хориоидального (а) и ретинального кровотока (б) при нормализации ВГД после хирургического<br />
вмешательства<br />
Рисунок 7.<br />
Изменение плотности поверхностного сосудистого сплетения при нормализации ВГД (до операции<br />
(а), на 3-и сутки (б), через 1 (в) и 3 (г) месяца после операции<br />
В связи с чем возникает вопрос о необходимости<br />
определения индивидуальной нормы ВГД, которое<br />
обеспечит сохранность ДЗН и показателей гемодинамики,<br />
отражающих адекватность его снижения,<br />
что позволит иначе взглянуть на проблему лечения<br />
глаукомы и более дифференцированно подходить к<br />
выбору терапии.<br />
Заключение<br />
Таким образом, анализ изменений глазного кровотока<br />
в мониторинге глаукомного процесса наряду<br />
с «базисными» тестами следует рассматривать как<br />
неотъемлемую часть алгоритма комплексного обследования.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Каро К., Педли Т., Шротер Р., Сид У. Механика кровообращения.<br />
― М.: Мир,1981. ― 624 с.<br />
2. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности<br />
// Вестн. офтальмол. ― 2008. ― Т. 124, №1. ― С. 3-7.<br />
3. Caprioli J., Coleman A.L. Blood Flow in Glaucoma Discussion.<br />
Blood pressure, perfusion pressure, and glaucoma // Am. J.<br />
Ophthalmol. ― 2010. ― Vol. 149 (5). ― P. 704-712. doi: 10.1016/<br />
j.ajo.2010.01.018.<br />
4. Kim J.S., Ishikawa H., Gabriele M.L. et al. Retinal nerve fiber<br />
layer thickness measurement comparability between time domain<br />
optical coherence tomography (OCT) and spectral domain OCT<br />
// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2010. ― Vol. 5. ― P. 896-902.<br />
doi 10.1167/iovs.09-4110.<br />
5. Park S.B., Sung K.R., Kang S.Y., et al. Comparison of glaucoma<br />
diagnostic capabilities of cirrus HD and stratus optical coherence<br />
tomography // Arch. Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 127. ― P. 16031609.<br />
doi 10.1001/archophthalmol.2009.296. 10<br />
6. Liu L., Jia Y., Takusagawa H., Morrison J., Huang D. Optical<br />
coherence tomography angiography of the peripapillary retina in<br />
glaucoma // JAMA Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 133 (9). ― P. 1045-<br />
1052. doi: 1001/jamaophthalmol.2015.2225.<br />
7. Mrejen S., Spaide R.F. Optical coherence tomography: imaging<br />
of the choroid and beyond // Surv. Ophthalmol. ― 2013. ― Vol. 58. ―<br />
P. 387-429.<br />
8. Pechauer A., Liu L., Gao S., et al. Optical coherence tomography<br />
angiography of peripapillary retinal blood flow response to hyperoxia<br />
// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2015. ― Vol. 56. ― P. 328-329.<br />
doi.org/10.1167/iovs.15-16655.<br />
9. Savastano M., Lumbroso B., Rispoli M. In vivo characterization<br />
of retinal vascularization morphology using optical coherence<br />
tomography angiography // Retina. ― 2015. ― Vol. 35 (11). ―<br />
P. 2196-2203.<br />
10. Takayama K., Hangai M., Kimura Y. et al. Three-dimensional<br />
imaging of lamina cribrosa defects in glaucoma using swept-source<br />
optical coherence tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />
2013. ― Vol. 54. ― P. 4798-4807. doi.org/10.1167/iovs.13-11677.<br />
11. Wang B., Nevins J.E., Nadler Z. et al. In vivo lamina cribrosa<br />
micro-architecture in healthy and glaucomatous eyes as assessed<br />
by optical coherence tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ―<br />
2013. ― Vol. 54. ― P. 8270-8274. doi.org/10.1167/iovs.13-13109<br />
12. Wang X., Li S., Fu J. et al. Comparative study of retinal<br />
nerve fiber layer measurement by RTVue OCT and GDx VCC //<br />
Br. J. Ophthalmol. ― 2011. ― P. 95:509-513. doi.org/10.1136/<br />
bjo.2009.163493.<br />
ОфтальмОлОгия
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.36-001.5-089<br />
В.Д. ЗАХАРОВ 1 , Н.М. КИСЛИЦЫНА 1 , С.В. КОЛЕСНИК 1 , С.В. НОВИКОВ 2 , А.И. КОЛЕСНИК 1 , М.П. ВЕСЕЛКОВА 1<br />
1<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
2<br />
ООО «Научно-экспериментальное производство Микрохирургия глаза», 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Современные подходы к хирургическому лечению<br />
сквозных идиопатических макулярных разрывов<br />
большого диаметра (обзор литературы)<br />
Контактная информация:<br />
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />
Кислицына Наталья Михайловна — кандидат медицинских наук, офтальмохирург отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. +7-905-515-35-78, e-mail: natalikislitsin@yandex.ru<br />
Новиков Сергей Викторович — заместитель Генерального директора по производству, e-mail: snovikov@yandex.ru<br />
Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru<br />
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />
Веселкова Мария Павловна — аспирант отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-906-771-20-45,<br />
e-mail: veselkova.mp@gmail.com<br />
В статье приведен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный актуальным аспектам хирургического<br />
лечения макулярных разрывов большого диаметра. Описаны применяемые в настоящее время хирургические<br />
методики лечения макулярных разрывов, их преимущества и недостатки, приведены данные об анатомическом<br />
и функциональном результате использования указанных методик. Рассмотрены перспективы дальнейшего<br />
совершенствования и развития хирургии резистентных макулярных разрывов.<br />
Ключевые слова: макулярный разрыв, внутренняя пограничная мембрана, витреомакулярный интерфейс, хромовитрэктомия.<br />
V.D. ZAKHAROV 1 , N.M. KISLITSYNA 1 , S.V. KOLESNIK 1 , S.V. NOVIKOV 2 , A.I. KOLESNIK 1 , M.P. VESELKOVA 1<br />
1<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
2<br />
Scientific and Experimental Production of Eye Microsurgery LLC, 59a Beskudnikovsky Blvd.,<br />
Moscow, Russian Federation, 127486<br />
Modern approaches to surgical treatment<br />
of full-thickness large idiopathic macular holes<br />
(literature review)<br />
Contact information:<br />
Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />
Kislitsyna N.M. — Cand. Med. Sc., ophthalmo-surgeon of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-905-515-35-78,<br />
e-mail: natalikislitsin@yandex.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20<br />
e-mail: doc_ant@mail.ru<br />
Novikov S.V. — Deputy General Director, e-mail: snovikov@yandex.ru<br />
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17,<br />
e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />
Veselkova M.P. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-906-771-20-45,<br />
e-mail: veselkova.mp@gmail.com<br />
The article provides a review of national and foreign literature on the current aspects of surgical treatment of large-scale<br />
macular holes. The current surgical procedures for the treatment of macular holes, their advantages and disadvantages are<br />
described; data on the anatomical and functional results of the use of these techniques are given. The prospects of further<br />
improvement and development of surgery for resistant macular holes are considered.<br />
Key words: macular hole, internal limiting membrane, vitreo-macular interface, chromovitrectomy.<br />
Вплоть до конца 80-х годов XX века не существовало<br />
методик, способных повысить остроту зрения<br />
пациента со сквозным макулярным разрывом (МР),<br />
а потому данное заболевание считали неизлечимым.<br />
Однако в 1991 г. Neil E. Kelly и Robert T. Wendel<br />
сообщили о результатах пилотного исследования, в<br />
ходе которого были проанализированы результаты<br />
20 Gauge закрытой pars plana трехпортовой витрэктомии<br />
с индукцией задней отслойки стекловидного<br />
тела, последующим выявлением и удалением эпиретинальных<br />
мембран, введением газа SF6 и положением<br />
в послеоперационном периоде лицом вниз<br />
у 52 пациентов с макулярным разрывом 3-4 стадии<br />
по Gass [1]. Разрыв был блокирован у 30 пациентов<br />
(58% случаев), при этом наблюдалась резорбция<br />
отека вокруг разрыва, и у 22 из 30 пациентов<br />
отмечено повышение остроты зрения. Данный подход<br />
стал «золотым стандартом» лечения сквозного<br />
макулярного разрыва.<br />
В 1997 г. Eckardt C. с соавт. предложил в качестве<br />
дополнительного этапа при хирургическом<br />
лечении МР проводить удаление внутренней пограничной<br />
мембраны (ВПМ) вокруг разрыва, что позволило<br />
повысить частоту анатомического закрытия<br />
до 92%, а также привело к увеличению остроты<br />
зрения минимум на 2 строки в 77% случаев [2].<br />
В 2000 г. на основании метаанализа 31 исследования<br />
и 1654 глаз Victoria Mester и Ferenz Kuhn<br />
сделали вывод об улучшении результатов хирургии<br />
сквозных макулярных разрывов при пилинге<br />
ВПМ (повышение функций в 81%, частота анатомического<br />
блокирования разрыва до 96%) в сравнении<br />
с традиционной витрэктомией без пилинга<br />
ВПМ (анатомическое и функциональное улучшение<br />
в 77% и 55% случаев соответственно) [3]. Однако<br />
до настоящего времени вопрос оправданности удаления<br />
ВПМ при всех стадиях МР, размеров макулорексиса<br />
и его конфигурации остается предметом<br />
активной дискуссии ученых. Тем не менее, в рутинной<br />
практике большинство хирургов признает необходимость<br />
данного этапа.<br />
Вместе с уменьшением калибра инструментов,<br />
совершенствованием дизайна эндовитреальных<br />
пинцетов и источников освещения, технология хирургического<br />
лечения МР за последнее десятилетие<br />
стала одним из самых предсказуемых витреоретинальных<br />
вмешательств, позволив добиться анатомического<br />
и функционального успеха практически<br />
во всех случаях. Несмотря на столь обнадеживающие<br />
результаты в стандартных случаях, с накоплением<br />
клинического опыта стало очевидно, что<br />
определенные параметры разрывов, такие как длительность<br />
и диаметр, состояние краев разрыва напрямую<br />
связаны с конечным результатом операции.<br />
Так, было замечено, что длительно существующие,<br />
большие разрывы связаны как с низким анатомическим,<br />
так и функциональным результатом.<br />
Так, в ретроспективном исследовании Mahesh G.<br />
с соавторами было показано, что частота анатомического<br />
закрытия МР с диаметром основания более<br />
1000 мкм не превышает 69% [4]. Ip M.S. с соавторами<br />
при сравнительном анализе результатов<br />
хирургии МР различного минимального диаметра<br />
выявили анатомическое закрытие лишь в 56% случаев<br />
при диаметре равном и более 400 мкм, кроме<br />
того, только в этой группе наблюдали позднее разблокирование<br />
разрыва в 10% случаев. Аналогично<br />
в группе с минимальным диаметром менее 400 мкм<br />
наблюдалась более выраженная тенденция к повышению<br />
остроты зрения [5].<br />
По данным Jaycock P., важным прогностическим<br />
фактором, определяющим успех хирургии, является<br />
длительность существования жалоб на зрительный<br />
дискомфорт. Так, при манифестации разрыва<br />
менее 1 года до проведения витрэктомии процент<br />
закрытия достигал 94%, резко падая до 47% при<br />
длительности год и более [6].<br />
По данным Susini A.и Gastaud P., минимальный<br />
диаметр разрыва имеет сильную корреляционную<br />
связь с анатомическим успехом хирургии [7]. При<br />
лечении разрывов диаметром менее 400 мкм процент<br />
закрытия составляет 92-97%, в то время как<br />
при диаметре разрыва от 500 мкм процент закрытия<br />
падает до 50%. При этом авторы не рекомендуют<br />
проведение хирургии у этой группы пациентов,<br />
признавая бесперспективность хирургического<br />
лечения, так как даже в случае анатомического<br />
закрытия разрыва диаметром более 500 мкм достигаются<br />
низкие функциональные результаты<br />
с остротой зрения не более 0,2, а в ряде случаев<br />
требуется повторное хирургическое вмешательство<br />
[8-10].<br />
В исследовании Scott R.A. с соавторами при анализе<br />
результатов хирургии разрывов со средней<br />
длительностью 18 месяцев анатомическое закрытие<br />
отмечено в 70,8% случаев, а повышение остроты<br />
зрения ― в 67% [11]. По данным Andrew N., с<br />
соавторами хронические и крупные МР сопряжены<br />
с низкими результатами хирургии и частотой закрытия<br />
от 40 до 83% [12]. Выделение макулярных<br />
разрывов большого диаметра в особую группу с<br />
низким анатомическим и функциональным прогно-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
зом определило стремление хирургов к поиску модификаций<br />
традиционной хирургической техники,<br />
способной повысить успех у пациентов в осложненных<br />
случаях.<br />
Для улучшения эффективности закрытия идиопатического<br />
МР в качестве заменителя газа<br />
Goldbaum M. в 1998 году предложил использовать<br />
силиконовое масло. Первые попытки замены газа<br />
на силикон были вынужденными, поскольку один<br />
из пациентов не мог сохранять положение лицом<br />
вниз после перенесенной кардиоторакальной хирургии,<br />
другой же вынужден был пользоваться самолетом.<br />
Дополнительно Goldbaum M. вводил на<br />
10 минут на область разрыва 0,5 мл аутологичной<br />
сыворотки до проведения тампонады, при этом было<br />
достигнуто анатомическое закрытие в 83% случаев<br />
3-4 стадии разрыва по классификации Gass и повышение<br />
остроты зрения во всех случаях [13].<br />
Жигулин А.В., Худяков Ю.А. с соавторами провели<br />
анализ результатов хирургического лечения<br />
идиопатических МР большого диаметра от 400<br />
до 1000 мкм с тампонадой силиконовым маслом<br />
5700 Сст, в сочетании со сближением краев разрыва<br />
методом пассивной аспирации. При этом полное закрытие<br />
разрыва было достигнуто в 94,4% случаев,<br />
однако повышение остроты зрения получено у 74%<br />
пациентов в среднем не превышало 0,1 [14]. Применение<br />
тяжелого силикона Densiron 68 (Fluoron,<br />
Германия), обеспечивающего более полную тампонаду<br />
в случае ригидных краев разрыва при лечении<br />
ИМР, описано Kirchhof E.B. и Stanislao Rizzo [15, 16].<br />
Результаты большинства исследований свидетельствуют<br />
о том, что применение силикона помогает<br />
повысить процент анатомического закрытия при резистентных<br />
макулярных разрывах по сравнению с<br />
применением газовой тампонады, однако сопряжено<br />
со сравнительно низкими функциональными результатами<br />
после хирургии [17]. Тампонада витреальной<br />
полости силиконовым маслом при лечении МР может<br />
быть рекомендована тем пациентам, которые по каким-либо<br />
причинам не могут сохранять положение<br />
лицом вниз после операции и для пациентов с единственным<br />
видящим глазом.<br />
На сегодняшний день известно, что при тампонаде<br />
витреальной полости силиконовым маслом<br />
возможно развитие таких осложнений, как повышение<br />
внутриглазного давления, эмульгация силикона,<br />
ускорение катарактогенеза, эпиретинального<br />
фиброза, нейропатии. Отрицательным моментом<br />
является то, что во всех случаях силиконовой тампонады<br />
необходимо повторное хирургическое вмешательство.<br />
При этом после аспирации силиконового<br />
масла существует риск как разблокирования<br />
разрыва (20% случаев), так и развития описанного<br />
в литературе феномена «необъяснимой потери зрения».<br />
Кроме того, силиконовая тампонада не рекомендована<br />
в случае дефекта связочного аппарата<br />
хрусталика [18].<br />
Поскольку закрытие макулярного разрыва происходит<br />
путем формирования глиальной ткани, соединяющей<br />
нейросетчатку по краю разрыва, было<br />
предложено использование так называемых адъювантов,<br />
которые, по мнению ряда ученых, могут<br />
стимулировать глиальные клетки, создавая своеобразную<br />
матрицу для их миграции и пролиферации<br />
[19]. В качестве адъювантов было предложено использование<br />
цельной аутологичной венозной крови,<br />
аутосыворотки крови, плазмина, аутологичной<br />
богатой тромбоцитами плазмы крови и различных<br />
их комбинаций, фибрина в сочетании с бычьим<br />
тромбином, а также трансформирующего фактора<br />
роста ß2 [20]. Исследователи сообщали о высоких<br />
анатомических результатах с повышением остроты<br />
зрения на 0,2 и более при применении различных<br />
адъювантов в 50-100% случаев, нормализации высоты<br />
нейроэпителия вокруг блокированного разрыва<br />
в 80% случаев. Однако следует отметить, что<br />
большинство публикаций, отражающих результаты<br />
применения адъювантов, относятся к периоду,<br />
когда хирургическое лечение МР проводили без<br />
формирования макулорексиса, данные исследования<br />
не включали групп сравнения и описывали небольшое<br />
число пациентов [21-27]. К недостаткам<br />
применения адъювантов относится повышенный<br />
риск развития инфекционных осложнений вследствие<br />
проведения дополнительных манипуляций<br />
по забору, центрифугированию крови, возможному<br />
попаданию в состав адъюванта примесей, обладающих<br />
сенсибилизирующими свойствами Интравитреальное<br />
введение железосодержащих компонентов<br />
крови может оказывать негативное влияние на<br />
пигментный эпителий сетчатки вследствие токсичности<br />
ионов железа, способствовать повреждению<br />
наружных слоев сетчатки, фоторецепторов,<br />
нарушению транспорта водорастворимых веществ<br />
вследствие формирования кровяного сгустка и нарушению<br />
функции клеток сетчатки вследствие его<br />
контракции [28-31]. Применение богатой тромбоцитами<br />
плазмы крови (БоТп) связано с высокими<br />
техническими требованиями к персоналу и применяемому<br />
оборудованию. Тем не менее, данные методики<br />
остаются перспективными, продолжаются<br />
исследования и появляются новые публикации, посвященные<br />
применению БоТп в хирургии МР в сочетании<br />
с пилингом ВПМ [32-34]. Для оценки эффективности<br />
и безопасности этой методики требуются<br />
дальнейшие исследования.<br />
Ряд авторов предложили использовать методики<br />
механического сближения краев разрыва до проведения<br />
тампонады. Так, С.А. Алпатовым и соавторами<br />
в 2005 году была разработана техника лечения<br />
МР большого диаметр, при которой после удаления<br />
ВПМ проводили сближение и сжатие краев разрыва,<br />
то есть своеобразный «массаж», с целью нанесения<br />
локальной альтерации с последующим развитием<br />
асептического воспаления и, соответственно,<br />
адгезии краев разрыва. Операцию завершали газовоздушной<br />
или силиконовой тампонадой [35, 36].<br />
Описанная методика связана с достаточно агрессивным<br />
воздействием на края МР. При этом хирургу<br />
необходимо соблюсти баланс сил для удержания<br />
сетчатки и смещения краев разрыва к центру, что<br />
может привести к дислокации пигментного эпителия<br />
сетчатки, ее отеку и снижению функций.<br />
С целью уменьшения травматичности «механического<br />
массажа» шпателем М.М. Бикбовым с соавторами<br />
в 2010 был предложен «вакуумный массаж»<br />
сетчатки силиконовой канюлей, соединенной<br />
с наконечником пассивной аспирации. Интраоперационно<br />
после максимального сближения краев<br />
разрыва их кратковременно «присасывают» в<br />
аспирационную канюлю с целью полного закрытия<br />
разрыва [37].<br />
Однако осложнением данной методики является<br />
реактивный отек сетчатки, возможность спонтанного<br />
отрыва сетчатки по краю разрыва. При сравнительном<br />
анализе результатов хирургии с «механическим»<br />
и «вакуумным массажем» сетчатки в 68,4%<br />
случаев отмечались явления пигментной эпителиопатии<br />
сетчатки в виде участков с диспигментацией<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />
и в одном случае атрофии пигментного эпителия<br />
[38]. Несмотря на то, что чаще осложнения наблюдали<br />
при «механическом массаже» макулы, в целом<br />
методики сближения краев разрыва нельзя назвать<br />
безопасными. Дополнительные манипуляции с центральной<br />
зоной сетчатки оказывают травмирующее<br />
воздействие на нервные волокна и края разрыва,<br />
что может приводить к смещению точки фиксации и<br />
формированию дефектов поля зрения.<br />
Алтынбаевым У.Р. описан опыт применения «вакуумного<br />
массажа» с последующей тампонадой силиконовым<br />
маслом 1000 сСт при лечении рецидивов<br />
макулярного разрыва [39]. Балашевич Л.И. и Байбородов<br />
Я.В. в 2013 году показали анатомическую<br />
эффективность сближения краев разрыва путем<br />
«вакуумного массажа» в среде ПФОС с последующей<br />
заменой ПФОС на силикон [40]. Пойлова Е.С.,<br />
Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н в 2015 г. предложили<br />
использовать кратковременную (1-3 суток) тампонаду<br />
ПФОС с сопоставлением краев разрыва в среде<br />
ПФОС при диаметре основания разрыва более<br />
1000 мкм [41]. Методика позволяет нивелировать<br />
зрительный дискомфорт, возникающий при тампонаде<br />
силиконом или газо-воздушной смесью, однако<br />
тампонада ПФОС требует повторного хирургического<br />
вмешательства, а также сопровождается<br />
риском затекания ПФОС под сетчатку через разрыв.<br />
Особо можно выделить группу методик по нанесению<br />
послабляющих разрезов различной конфигурации<br />
на парамакулярную область для снижения<br />
ригидности сетчатки в осложненных случаях. Так, с<br />
целью повышения эффективности закрытия больших<br />
разрывов Steve Charles предложил проведение<br />
послабляющей дугообразной височной ретинотомии<br />
на расстоянии 500-700 мкм от края разрыва с помощью<br />
25-Gauge изогнутых эндовитреальных ножниц<br />
с последующим приближением височного края разрыва<br />
к его центру. При этом разрезы располагались<br />
вдоль хода аксонов ганглионарных клеток сетчатки,<br />
входящих в горизонтальный шов в темпоральном<br />
сегменте дугообразно, лишь в малой степени<br />
пересекая их, что позволяло ослабить натяжение<br />
сетчатки и повысить остроту зрения. Однако авторами<br />
во всех случаях был описан определяемый<br />
методом ОКТ дефект пигментного эпителия в месте<br />
проведения ретинотомии, скотома соответственно<br />
этой зоне, и в одном случае произошла отслойка<br />
сетчатки вследствие затекания жидкости через<br />
ретинотомическую насечку [42, 43]. Karacorlu M.<br />
предложил проведение двух послабляющих ретинотомических<br />
насечек по 120 градусов кверху и книзу<br />
от разрыва в случае вторичных макулярных разрывов<br />
большого диаметра [44]. Shah A. предложили<br />
проведение радиальных ретинотомических насечек<br />
25 Gauge иглой или эндовитреальным лезвием<br />
по одному в назальном и темпоральном сегментах<br />
[45]. Данные методики не получили широкого распространения<br />
в клинической практике ввиду своей<br />
технической сложности.<br />
Ряд исследователей предлагали в случае макулярных<br />
разрывов большого диаметра перенос лоскутов<br />
различных структур глазного яблока на область<br />
разрыва. Так, Chen S. предложили перенос<br />
передней и задней капсул хрусталика в случае рецидива<br />
резистентных крупных разрывов. При артифакии<br />
он выделял фрагмент задней капсулы, в<br />
факичных же глазах проводили сочетанную хирургию<br />
с забором передней капсулы, которой отдавали<br />
преимущество вследствие ее относительно большей<br />
толщины. Размер свободного лоскута составлял немного<br />
больше размера разрыва. Лоскут фиксировали<br />
в 0,125% растворе индоцианинового зеленого<br />
для улучшения визуализации. Лоскут укладывали<br />
на разрыв с помощью эндовитреального микропинцета,<br />
при этом края лоскута заправляли под края<br />
разрыва при выключенной ирригации. Сторона лоскута<br />
не принималась во внимание. При этом было<br />
показано, что лоскут задней капсулы вне зависимости<br />
от степени фиброзных изменений «скручивается»<br />
сразу после выделения, значительно затрудняя<br />
манипуляции с ним. Кроме того, данный лоскут не<br />
всегда мог полностью заполнить разрыв. Передняя<br />
капсула же не сворачивалась ни в одном случае и<br />
более надежно фиксировалась на поверхности сетчатки.<br />
Как передняя, так и задняя капсулы, обладая<br />
большей плотностью, чем ВПМ, при введении в<br />
витреальную полость стремились на глазное дно, в<br />
область разрыва [46].<br />
Grewal D. и Mahmoud T. предложили перенос<br />
свободного лоскута аутологичной нейросетчатки<br />
для закрытия рефрактерных макулярных разрывов.<br />
Для этого кверху от верхне-височной аркады<br />
наносили лазеркоагуляты с помощью эндовитреального<br />
лазера по кругу, отграничив зону в 2 диаметра<br />
ДЗН и проводили эндодиатермию по краю<br />
отграниченной области. Используя бимануальную<br />
технику, эндовитреальным пинцетом приподнимали<br />
край отграниченной зоны и при помощи вертикальных<br />
ножниц проводили выделение лоскута<br />
нейросетчатки. После выделения лоскут переносили<br />
на разрыв, для удержания лоскута в правильном<br />
положении вводили небольшое количество ПФОС<br />
на лоскут, после чего проводили замену ПФОС на<br />
силикон [47]. Позже было предложено аналогично<br />
методу выделения нейросетчатки выделение всех<br />
слоев сетчатки с последующим переносом сформированного<br />
лоскута на разрыв, удержании его ПФОС<br />
с заменой на силиконовое масло [48].<br />
В 2014 году Yu. Morizane с соавторами предложили<br />
методику аутологичной трансплантации ВПМ<br />
[49]. При этом однослойный лоскут ВПМ выкраивался<br />
в стороне от проведенного ранее макулорексиса.<br />
Полученным фрагментом ВПМ при отключенной<br />
подаче ирригационного раствора укрывали на<br />
МР. Для удержания фрагмента до замены жидкости<br />
на воздух использовали вискоэластик.<br />
Все предложенные методики переноса структур<br />
глазного яблока требуют высоких мануальных навыков<br />
хирурга, поскольку свободный лоскут трудно<br />
визуализируется даже после применения эндовитреальных<br />
красителей, легко смещается под действием<br />
ирригационных потоков, в особенности при<br />
замене жидкости на воздух, что обусловливает необходимость<br />
применения для их удержания вискоэластиков<br />
или ПФОС, что сопряжено с развитием<br />
различных осложнений, а потому представленные<br />
методики до настоящего времени не вошли в широкую<br />
клиническую практику.<br />
Наибольший интерес среди модификаций техники<br />
хирургии макулярных разрывов большого<br />
диаметра представляет предложенная в 2010 году<br />
Nawrocki J. и Michalewska Z. технология «инвертированного<br />
лоскута». Оригинальная техника предполагала<br />
отделение фрагмента ВПМ размером около<br />
2 диаметров ДЗН вокруг разрыва с сохранением<br />
ее прикрепления к краям разрыва, после чего обращенные<br />
в полость стекловидного тела свободные<br />
края сформированного фрагмента укорачивали с<br />
помощью витреотома или эндовитреальных прямых<br />
ножниц. Далее укладывали фрагмент ВПМ на раз-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
рыв в перевернутом, то есть «инвертированном»<br />
виде так, чтобы обращенная в сторону СТ часть<br />
ВПМ укладывалась на поверхность сетчатки, а обращенная<br />
ранее к сетчатке сторона ВПМ становилась<br />
обращена в сторону СТ. Операцию завершали<br />
газо-воздушной тампонадой. При этом авторы сообщали<br />
об анатомическом закрытии разрывов со<br />
средним минимальным диаметром 698 мкм в 98%<br />
случаев, среднем повышении остроты зрения на<br />
0,28 строки и восстановлением гистоархитектоники<br />
макулярной зоны. Однако авторы отметили, что в<br />
7 из 50 случаев (14%) сформированный фрагмент<br />
ВПМ спонтанно оторвался от края разрыва во время<br />
обмена жидкость и на газо-воздушную смесь и был<br />
потерян, что было оценено ими как осложнение,<br />
связанное с процессом обучения новой методике<br />
[50].<br />
Техника «инвертированного лоскута» получила<br />
достаточно широкую популярность среди зарубежных<br />
и отечественных хирургов. Были предложены<br />
различные модификации технологии, касающиеся<br />
конфигурации формируемого лоскута ВПМ и различных<br />
методик удержания сформированного лоскута<br />
при обмене жидкость/воздух.<br />
Так, M. Shin с соавторами в 2014 году предложили<br />
модификацию классической методики, названную<br />
ими «однослойный лоскут», согласно которой<br />
пилинг ВПМ начинали кверху от края разрыва, отступя<br />
1 диаметр ДЗН, удаляли узкий горизонтальный<br />
участок ВПМ на указанном расстоянии. Далее<br />
сверху вниз, начиная от назального и темпорального<br />
концов сформированного прямоульного фрагмента,<br />
последовательно удаляли ВПМ с височной<br />
и назальной сторон от разрыва, завершая пилинг<br />
книзу от разрыва. При этом кверху от разрыва формировался<br />
фрагмент ВПМ, который укладывали на<br />
разрыв в перевернутом виде. Затем вводили 0,1 мл<br />
ПФОС для удержания сформированного однослойного<br />
лоскута и после тампонады витреальной полости<br />
воздухом аспирировали ПФОС. В отличие от<br />
классической методики, разрыв был накрыт одним<br />
листком ВПМ, а не с двух сторон внахлест, как это<br />
предложено при укладывании в разрыв сформированного<br />
кольцевого фрагмента ВПМ в оригинальной<br />
модификации. Согласно выводам авторов, один<br />
слой ВПМ способствует более правильному восстановлению<br />
гистоархитектоники слоев сетчатки.<br />
К недостаткам технологии можно отнести возможное<br />
повреждение сетчатки при отрыве ВПМ от краев<br />
разрыва, опасность неполного удаления ПФОС и<br />
его затекания под сетчатку [51].<br />
В 2015 г. Белый Ю.А. с соавторами предложили<br />
методику поэтапного формирования фрагмента<br />
ВПМ, или «лепестковую» технику. При этом вокруг<br />
разрыва последовательно формируют лепестки<br />
ВПМ, не отрывая ВПМ от края разрыва полностью,<br />
а оставляя интактный участок около 1 мм, чтобы<br />
избежать хирургического повреждении указанной<br />
зоны. Первый лепесток ВПМ формируют путем захвата<br />
ВМП методом щипка на расстоянии 2 мм к<br />
верхне-височной аркаде от края разрыва, отделяют<br />
мембрану дугообразным движением на протяжении<br />
2-3 часовых меридианов, оставляя интактным<br />
участок около 1,0 мм вокруг разрыва, после чего<br />
перехватывают отделенный фрагмент ВПМ в конечной<br />
точке и дугообразным движением в противоположном<br />
направлении отделяют лепесток ВПМ. Повторяя<br />
описанное действие, проводят пилинг ВПМ<br />
вокруг разрыва. Последний фрагмент ВПМ переворачивают<br />
и укладывают на разрыв, блокируя его,<br />
после чего вводят 2-3 мл ПФОС, и после тампонады<br />
витреальной полости воздухом аспирируют ПФОС.<br />
Несмотря на преимущества описанного метода, его<br />
выполнение требует крайне высоких мануальных<br />
навыков хирурга вследствие трудности манипуляций<br />
с лепестками ВПМ и опасностью отрыва фрагмента<br />
[52].<br />
В том же году Michalewska Z. с соавторами предложили<br />
так называемый «темпоральный» перевернутый<br />
лоскут ВПМ. При этом пилинг ВПМ производили<br />
не вокруг разрыва, а только с височной<br />
стороны для уменьшения возможного повреждения<br />
слоя нервных волокон сетчатки, в частности, папилломакулярного<br />
пучка. Указанный малый размер<br />
пилинга ВПМ может быть недостаточен для ослабления<br />
тангенциальных тракций в случае разрывов<br />
большого диаметра, приводя к разблокировке разрыва<br />
после хирургии [53].<br />
Andrew N. с соавторами предложили методику<br />
удержания перевернутого лоскута при проведении<br />
газо-воздушной тампонады с помощью формирования<br />
«шапки» из вискоэластика, с этой целью<br />
после закрытия разрыва лоскутом ВПМ вводят<br />
0,2 мл дисперсионного вискоэластика на основе<br />
2% гидроксипропилметилцеллюлозы [54]. Позднее<br />
Петрачков Д.В. с соавторами предложили методику<br />
«перевернутого лоскута» со сближением краев разрыва<br />
при помощи канюли с силиконовым наконечником<br />
и пассивной аспирации. Пилинг ВПМ начинали,<br />
удалив с темпоральной стороны две полосы<br />
ВПМ, после чего удаляли ВПМ по кругу, начиная от<br />
сформированных полос книзу и кверху от макулы,<br />
при этом стремились к соединению их с противоположной<br />
стороны. При пилинге ВПМ не отделяли<br />
от края разрыва. Далее с темпоральной стороны<br />
удаляли ВПМ так, чтобы был сформирован лоскут<br />
площадью 1 ДЗН, вводили в витреальную полость<br />
1 мл ПФОС и проводили сближение краев разрыва<br />
при помощи канюли с силиконовым наконечником<br />
и пассивной аспирации. Далее лоскут переворачивали<br />
в среде ПФОС, разглаживали и выполняли<br />
воздушную тампонаду [55]. Ilian Shandurkov с соавторами<br />
предложили после формирования «перевернутого<br />
лоскута» проводить тампонаду витреальной<br />
полости силиконовым маслом [56].<br />
Методика «инвертированного лоскута» в различных<br />
ее модификациях позволяет добиться положительного<br />
анатомического и функционального<br />
результата в случае длительно существующих макулярных<br />
разрывов большого диаметра, позволяя<br />
повысить процент закрытия разрыва до 95-98%.<br />
Однако основные сложности при выполнении данной<br />
методики представляют: манипулирование с<br />
тонким подвижным лоскутом ВПМ, трудность его<br />
визуализации при использовании традиционных<br />
эндовитреальных красителей, его относительная<br />
легкость и склонность к разворачиванию в исходное<br />
положение, вероятность самопроизвольного<br />
отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности<br />
сетчатки при проведении воздушной<br />
тампонады. Кроме того, существует вероятность<br />
цитотоксического действия в отношении структур<br />
сетчатки при использовании традиционных эндовитреальных<br />
красителей, а именно Трипанового синего<br />
(ТС), Брилиантовый синий (БС) и различных их<br />
комбинаций.<br />
Существующие результаты исследования токсического<br />
действия TС достаточно противоречивы.<br />
Согласно данным литературы, цитотоксический<br />
эффект ТC зависит от концентрации красителя и<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
времени его экспозиции. До сих пор вопрос о допустимой<br />
для сетчатки концентрации красителя остается<br />
открытым. Тем не менее, нельзя исключить<br />
возможность возникновения побочных эффектов<br />
после использования ТC в отдаленном периоде, так<br />
как все in vitro и in vivo исследования изучали краткосрочное<br />
действие красителя [57, 58]. В 2006 г.<br />
БС был предложен для использования в качестве<br />
контрастирующего вещества в ходе витрэктомии.<br />
Ввиду большей растворимости в воде, по сравнению<br />
с ИЦЗ и другими красителями, он меньше проникает<br />
в клетки и легче смывается с поверхности<br />
сетчатки. По данным литературы, для пилинга ВПМ<br />
в ходе хромовитрэктомии рекомендуется использовать<br />
изоосмолярный раствор 0,25 мг/мл БС с экспозицией<br />
1-2 минуты. Данная концентрация является<br />
безопасной и нетоксичной [59-61]. Однако интенсивность<br />
окрашивания ВПМ данным красителем<br />
уступает интенсивности окрашивания трипановым<br />
синим и постепенно ослабевает во времени, что осложняет<br />
выполнение методики «инвертированного<br />
лоскута».<br />
В качестве контрастного вещества для хромовитрэктомии<br />
совместно ООО «НЭП МГ» и ФГАУ «МНТК<br />
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»<br />
Минздрава России разработана композиция<br />
для контрастирования СТ ― «Витреоконтраст» (ТУ<br />
№ 9398-017-29039336-2009). «Витреоконтраст»<br />
представляет собой ультрадисперсную суспензию<br />
на основе слаборастворимой в воде и физиологических<br />
жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической<br />
соли сульфата бария в изотоническом растворе<br />
с осмолярностью 300-350 мОсм. Захаров В.Д.,<br />
Кислицына Н.М. с соавторами предложили использование<br />
данной суспензии для контрастирования<br />
ВПМ при выполнении методики «инвертированного<br />
лоскута». При этом авторами описано яркое белое<br />
контрастирование ВПМ и отсутствие изменения интенсивности<br />
контрастирования со временем. Частицы<br />
суспензии, вследствие высокой адгезии к ВПМ,<br />
не «скатывались» с ее поверхности, делали ВПМ<br />
относительно более тяжелой, облегчая манипуляции<br />
с ней, предотвращая ее спонтанный отрыв от<br />
края разрыва. Также при укладывании фрагмента в<br />
разрыв частицы суспензии «Витреоконтраст» обеспечивали<br />
«слипание» фрагментов ВПМ, которые<br />
плотно укладывались в разрыв и не смещались под<br />
действием ирригационных потоков даже в момент<br />
проведении воздушной тампонады [62].<br />
Таким образом, на сегодняшний день офтальмохирурги<br />
располагают значительным арсеналом<br />
методик для лечения идиопатических макулярных<br />
разрывов большого диаметра. Тем не менее,<br />
каждая из существующих методик обладает определенными<br />
недостатками, ограничивающими ее<br />
применение, что обусловливает необходимость<br />
дальнейшего поиска и усовершенствования хирургии<br />
макулярных разрывов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular<br />
holes. Results of a pilot study // Arch Ophthalmol. ― 1991. ―<br />
Vol. 109, №5. ― P. 654-659.<br />
2. Eckardt C., Eckardt U., Groos S., et al. Removal of the internal<br />
limiting membrane in macular holes. Clinical and morphological<br />
findings [in German] // Ophthalmologe. ― 1997. ― Vol. 94. ―<br />
P. 545-551.<br />
3. Mester V., Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the<br />
management of full-thickness macular holes // Am. J. Ophthalmol. ―<br />
2000. ― Vol. 129. ― P. 769-777.<br />
4. Mahesh G., Giridhar A., et al. Visual and Anatomical Outcomes<br />
of Vitreous Surgery for Large Macular Holes // Kerala Journal of<br />
Ophthalmology. ― 2009. ― Vol. 21, №1. ― Р. 31-35.<br />
5. Ip M.S., Baker B.J., Duker J.S. et al. Anatomical outcomes of<br />
surgery for idiopathic macular hole as determined by optical coherence<br />
tomography // Arch. Ophthalmol. ― 2002. ― Vol. 120. ― P. 29-35.<br />
6. Jaycock P., Bunce C., Xing W., et al. Outcomes of macular<br />
hole surgery: implications for surgical management and clinical<br />
governance // Eye. ― 2004. ― Vol. 19, №8. ― P. 879-884.<br />
7. Susini A., Gastaud P. Macular holes that should not be operated<br />
(in French) // J. Fr. Ophtalmol. ― 2008. ― Vol. 31. ― P. 214-220.<br />
8. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. Diagnosis<br />
and evaluation of macular hole with the HRT 2 retina module<br />
[in German] // Ophthalmologe. ― 2007. ― Vol. 104. ― P. 881-888.<br />
9. Michalewska Z., Michalewski J., Cisiecki S., et al. Correlation<br />
between foveal structure and visual outcome following macular hole<br />
surgery: a spectral optical coherence tomography study // Graefes<br />
Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2008. ― Vol. 246. ― P. 823-830.<br />
10. Imai M., Iijima H., Gotoh T., Tsukahara S. Optical coherence<br />
tomography of successfully repaired idiopathic macular holes //<br />
Am. J. Ophthalmol. ― 1999. ― Vol. 128. ― P. 621-627.<br />
11. Scott R.A., Ezra E., West J.F., Gregor Z.J. Visual and anatomical<br />
results of surgery for long standing macular holes // Br. J. Ophthalmol. ―<br />
2000. ― Vol. 84. ― P. 150-153.<br />
12. Andrew N., Chan W., Tan M., Ebneter A. Modification of the<br />
Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique for the Treatment<br />
of Chronic and Large Macular Holes // Retina. ― 2016. ― Vol. 36,<br />
№4. ― P. 834-837.<br />
13. Goldbaum M.H., McCuen B.W., Hanneken A.M., et al. Silicone<br />
oil tamponade to seal macular holes without position restrictions //<br />
Ophthalmology. ― 1998. ― Vol. 105. ― P. 2140-2147.<br />
14. Жигулин А.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б., Мащенко Н.В.<br />
Эффективность силиконовой тампонады в хирургическом лечении<br />
макулярных разрывов большого диаметра // Офтальмохирургия. ―<br />
2013. ― №1. ― С. 6-8.<br />
15. Lappas A., Foerster A.M., Kirchhof B. Use of heavy silicone<br />
oil (Densiron-68) in the treatment of persistent macular holes //<br />
Acta Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 87. ― P. 866-870.<br />
16. Rizzo S. Heavy silicone oil (Densiron-68) for the treatment<br />
of persistent macular holes // Graefe's Archive for Clinical and<br />
Experimental Ophthalmology. ― 2009. ― Vol. 247, №11. ―<br />
P. 1471-1476.<br />
17. Lai J., Stinnett S. and McCuen B. Comparison of silicone oil<br />
versus gas tamponade in the treatment of idiopathic full-thickness<br />
macular hole // Ophthalmology. ― 2003. ― Vol. 110, №6. ―<br />
P. 1170-1174.<br />
18. Williams P.D., Fuller C.G., Scott I.U., et al. Vision loss<br />
associated with the use and removal of intraocular silicone oil //<br />
Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ). ― 2008. ― Vol. 2 (4). ―<br />
P. 955-959.<br />
19. Smiddy W.E., Feuer W., Cordahi G. Internal limiting membrane<br />
peeling in macular hole surgery // Ophthalmology. ― 2001. ―<br />
Vol. 108 ― P. 1471-1478.<br />
20. Liggett P.E., Skolik D.S., Horio B., et al. Human autologous serum<br />
for the treatment of full-thickness macular holes // Ophthalmology. ―<br />
1995. ― Vol. 102. ― P. 1071-1076.<br />
21. Blumenkranz M., EShaik S. et al. Adjuvant methods in<br />
macular hole surgery: intraoperative plasma-thrombinmixture and<br />
postoperative fluid-gas exchange // Ophthalmic Surg. Lasers. ―<br />
2001. ― Vol. 32. ― P. 198-207.<br />
22. Iwasaki T., Sanda A., Yamamoto K., Okade A., Usui N.M. The<br />
use of fibrin tissue adhesive in the treatment of macular holes //<br />
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 1995. ― Vol. 36. ― P. 1050-1056.<br />
23. Tilanus M.A., Deutman A.F. Full-thickness macular holes<br />
treated with vitrectomy and tissue glue // Int. Ophthalmol. ― 1994. ―<br />
Vol. 18, №6. ― P. 355-358.<br />
24. Lansing M.B., Glaser B.M., Liss H. et al. The effect of pars plana<br />
vitrectomy and transforming growth factor-beta2 without epiretinal<br />
membrane peeling on full-thickness macular holes // Ophthalmology.<br />
― 1993. ― Vol. 100. ― P. 868-871.<br />
25. Liggett P.E., Skolik S., Horio B. et al. Human autologous serum<br />
for the treatment of full thickness macular holes: a preliminary<br />
study // Ophthalmology. ― 1995. ― Vol. 102. ― P. 1071-1076.<br />
26. Gaudric A., Massin P., Paques M. et al. Autologous platelet<br />
concentrate for the treatment of full thickness macular holes //<br />
Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 1995. ― Vol. 233. ―<br />
P. 549-554.<br />
27. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous<br />
platelet concentrate as an adjunct in macular hole surgery:<br />
a pilot study // Ophthalmology. ― 1996. ― Vol. 103. ― P. 590-594.<br />
28. Thompson J., Smiddy W., Williams G., et al. Comparison of<br />
recombinant transforming growth factor-beta-2 and placebo as an<br />
adjunctive agent for macular hole surgery // Ophthalmology. ― 1998. ―<br />
Vol. 105, №4. ― P. 700-706.<br />
29. Ezra E., Gregor Z.J. For the macular hole study group.<br />
Surgery for idiopathic full-thickness macular hole. Two-year results<br />
of randomized clinical trial comparing natural history, vitrectomy, and<br />
vitrectomy plus autologous serum: Moorfields macular hole study<br />
group report No.1 // Arch. Ophathlmol. ― 2004. ― Vol. 122. ―<br />
P. 224-236.<br />
30. Paques M., Chastang C., Mathis A. et al. Effect of autologous<br />
<strong>Офтальмология</strong>
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
platelet concentrate in surgery for idiopathicmacular hole: results of<br />
a multicentre, double-masked, randomised trial // Ophthalmology. ―<br />
1999. ― Vol. 106. ― P. 932-938.<br />
31. Kube T., Bragason D.T., Hansen L.L. Macular Hole Surgery and<br />
Adjuvants: Long Term Functional and Structural Results With Optical<br />
Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual<br />
Science. ― 2006. ― Vol. 47. ― P. 5191.<br />
32. Coca M., Makkouk F., Picciani R., Godley B., Elkeeb A. Chronic<br />
Traumatic Giant Macular Hole Repair with Autologous Platelets //<br />
Cureus. ― 2017. ― Vol. 9, №1. ― P. 955.<br />
33. Engelmann K., Sievert U., Hölig K., et al. Effect of autologous<br />
platelet concentrates on the anatomical and functional outcome<br />
of late stagemacular hole surgery: A retrospective analysis //<br />
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. ―<br />
2015. ― Vol. 58, №11-12. ― P. 1289-1298.<br />
34. Shkvorchenko D., Zakharov V., Krupina E., et al. Surgical<br />
treatment of primary macular hole using platelet-rich plasma //<br />
Fyodorov journal of ophthalmic surgery. ― 2017. ― Vol. 3. ― P. 27-30.<br />
35. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышева В.В. Особенности 23G<br />
хирургии макулярных разрывов // Современные технологии лечения<br />
витреоретинальной патологии. ― 2008. Витреоретинальный<br />
клуб. ― 2008. ― С. 12-14.<br />
36. Kumar V., Banerjee S., Loo A.V. et al. Macular hole surgery with<br />
silicone oil // Eye. ― 2002. ― Vol. 16, №2. ― P. 121-125.<br />
37. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р. Способ хирургического лечения<br />
макулярного разрыва. Патент РФ на изобретение №2407493<br />
от 27.12.2010 г.<br />
38. Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р., Чернов М.С.<br />
Выбор способа интраоперационного закрытия идиопатического<br />
макулярного разрыва большого диаметра // Офтальмохирургия. ―<br />
2010. ― №1. ― С. 25-28.<br />
39. Алтынбаев У.Р. Применение силиконовой тампонады<br />
при хирургии макулярных разрывов в осложненных случаях //<br />
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии<br />
― 2013: материалы науч.-практ. конф. ― М., 2013. ― C. 23.<br />
40. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В. Хирургическое лечение<br />
макулярных разрывов, вызванных лазерным повреждением фовеолы<br />
(клинический случай) // Современные технологии лечения<br />
витреоретинальной патологии ― 2013: материалы науч.-практ.<br />
конф. ― М., 2013. ― C. 27.<br />
41. Пойлова Е.С., Малафеев А.В., Стоянов Ю.Н. Опыт хирургического<br />
лечения сенильных макулярных отверстий диаметром<br />
более 1000 мкм // Вестник Оренбургского государственного университета.<br />
― 2015. ― №12 (187). ― С. 201-203.<br />
42. Charles S., Randolph J., Neekhra A., et al. Arcuate Retinotomy<br />
for the Repair of Large Macular Holes // Ophthalmic Surgery, Lasers<br />
and Imaging Retina. ― 2012. ― Vol. 44, №1. ― P. 69-72.<br />
43. Smiddy W. Macular hole surgery technique // Retina Today. ―<br />
2012. ― P. 71-74.<br />
44. Karacorlu M., Sayman Muslubas I., Hocaoglu M., Arf S. and<br />
Ersoz M. Double arcuate relaxing retinotomy for a large macular hole //<br />
Retinal Cases & Brief Reports. ― 2017. ― P. 1.<br />
45. Shah A., Thomas B., Yonekawa Y. and Capone A. Radial Retinal<br />
Incisions for Complex Pediatric Traumatic Macular Holes // Retina. ―<br />
2016. ― Vol. 36, №1. ― P. 211-215.<br />
43. Chen S.N., Yang C.M. Lens capsular flap transplantation in the<br />
management of refractory macular hole from multiple etiologies //<br />
Retina. ― 2016. ― Vol. 36, №1. ― P. 163-170.<br />
47. Grewal D.S., Mahmoud T.H. Autologous neurosensory<br />
retinal free flap for closure of refractory myopic macular holes //<br />
JAMA Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 134, №2. ― P. 229-230.<br />
48. Mahmoud T. Autologous Retinal Transplant With and Without<br />
Choroidal Transplant in Chronic Refractory Macular Holes // Retina<br />
Times. ― 2016. ― Vol. 34, №4. ― P. 44.<br />
49. Morizane Y., Shiraga F., Kimura S., et al. Autologous<br />
transplantation of ILM for refractory macular holes // Am. J.<br />
Ophthalmol. ― 2014. ― Vol. 157, №4. ― P. 861-869.<br />
50. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J.<br />
Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular<br />
holes // Ophthalmology. ― 2010. ― Vol. 117, №10. ― P. 2018-25.<br />
51. Shin M.K., Park K.H., Park S.W., et al. Perfluoro-n-octaneassisted<br />
single-layered inverted internal limiting membrane flap<br />
technique for macular hole surgery // Retina. ― 2014. ― Vol. 34 (9). ―<br />
P. 1905-1910.<br />
52. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.Р., и др. Новая<br />
методика формирования фрагмента внутренней пограничной<br />
мембраны в хирургическом лечении больших идиопатических макулярных<br />
разрывов // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015. ― Вып. 12 (4). ―<br />
С. 27-31.<br />
53. Michalewska Z., Michalewski J., Nawrocki J. et al. Temporal<br />
inverted internal limiting membrane flap technique versus classic<br />
inverted internal limiting membrane flap technique: a comparative<br />
study // Retina. ― 2015. ― Vol. 35. ― P. 1844-1850.<br />
54. Andrew N., Chan W.O., Tan M., et al. Modification of the<br />
inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment<br />
of chronic and large macular holes // Retina. ― 2016. ― Vol. 36 (4). ―<br />
P. 834-837.<br />
55. Петрачков Д.В., Замыцкий П.А., Золотарев А.В. Роль сближения<br />
краев сквозного макулярного разрыва при использовании<br />
методики перевернутого лоскута // Современные технологии лечения<br />
витреоретинальной патологии: материалы науч.-практ.<br />
конф. ― М., 2017. ― C. 221-225.<br />
56. Shandurkov I. and Vassileva P. Inverted Internal Limiting<br />
Membrane Peeling Technique with Silicone Oil Tamponade for Repair<br />
of Recurrent Large Macular Holes in Vitrectomized Diabetic Patients //<br />
Scripta Scientifica Medica. ― 2014. ― Vol. 46, №4. ― P. 25-30.<br />
57. Braziticos P.D., Katsimprs J.M., Tsironi E., Androudy S. Retinal<br />
nerve fiber layer thickness evaluation after trypan blue-assisted<br />
macular surgery // Retina. ― 2010. ― Vol. 30, №4. ― P. 640-647.<br />
58. Heilweil G., Komarowska I., Zemel E., Loewenstein A., Perlman<br />
I. Normal Physiological and Pathophysiological Effects of Trypan Blue on<br />
the Retinas of Albino Rabbi // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2010. ―<br />
Vol. 51, №8. ― P. 4187-4194.<br />
59. Cervera E., Diaz-Llopis M., Salom D., Udaondo P., Amselem L.<br />
Internal limiting membrane staining using intravitreal brilliant blue<br />
G: good help for vitreo-retinal surgeon in training // Arch. Soc. Esp.<br />
Oftalmol. ― 2007. ― Vol. 82, №2. ― P. 71-72.<br />
60. Enaida H., Hisatomi T., Goto Y. et al. Pre-clinical investigation<br />
of internal limiting membrane staining and peeling using intravitreal<br />
brilliant blue G // Retina. ― 2006. ― Vol. 26, №6. ― P. 623-630.<br />
61. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Current Trends about<br />
Inner Limiting Membrane Peeling in Surgery for Epiretinal Membranes //<br />
J. Ophthalmol. ― 2015. ― Vol. 501. ― P. 67-71.<br />
62. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., и др. Хирургическое<br />
лечение идиопатических макулярных разрывов большого<br />
диаметра с применением контрастирующей суспензии «Витреоконтраст»<br />
- техника «Бутона» // Медицинский вестник Башкортостана.<br />
― 2017. ― Т. 12, №2. ― C. 54-58.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />
УДК 617.735-007.281-08<br />
В.Д. ЗАХАРОВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.М. ГОРШКОВ, С.В. КОЛЕСНИК, А.И. КОЛЕСНИК, А.В. МИРИДОНОВА<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Этио-патогенетические аспекты и роль структур<br />
витреоретинального интерфейса в формировании<br />
идиопатических эпиретинальных мембран<br />
Контактная информация:<br />
Захаров Валерий Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />
Борзенок Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра фундаментальных и прикладных<br />
медико-биологических проблем, тел. (499) 488-87-42, e-mail: mdborzenok@yandex.ru<br />
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru<br />
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. (495) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />
Колесник Антон Игоревич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза,<br />
тел. (495) 488-89-20, e-mail: doc_ant@mail.ru<br />
Миридонова Анна Владимировна — аспирант отделения витреоретинальной хирургии и диабета глаза, тел. +7-925-263-53-39,<br />
e-mail: Miridonova.anna@mail.ru<br />
Данная статья посвящена анализу изменений витреоретинального интерфейса, приводящих к развитию различных<br />
патологических процессов, в частности эпиретинального фиброза. Рассматриваются этио-патогенетические<br />
аспекты формирования идиопатического эпиретинального фиброза, возможные механизмы образования, а<br />
также наиболее важные клеточные элементы, участвующие в развитии и прогрессировании пролиферативного<br />
процесса.<br />
Ключевые слова: витреоретинальный интерфейс, задняя отслойка стекловидного тела, эпиретинальная мембрана,<br />
экстрацеллюлярный матрикс, внутренняя пограничная мембрана, кортикальные слои.<br />
V.D. ZAKHAROV, S.A. BORZENOK, I.M. GORSHKOV, S.V. KOLESNIK, A.I. KOLESNIK, A.V. MIRIDONOVA<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Etiological and pathogenetic aspects<br />
and role of vitreoretinal interface structures<br />
in idiopathic epiretinal membranes formation<br />
Contact information:<br />
Zakharov V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Vitreoretinal Surgery Department, tel. (499) 488-85-53, e-mail: info@mntk.ru<br />
Borzenok S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Problems, tel. (499) 488-89-93,<br />
e-mail: mdborzenok@yandex.ru<br />
Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru<br />
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-87-17,<br />
e-mail: svkolesnik83@gmail.com<br />
<strong>Офтальмология</strong>
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Kolesnik A.I. — Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. (495) 488-89-20<br />
e-mail: doc_ant@mail.ru<br />
Miridonova A.V. — postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery and Eye Diabetes, tel. +7-925-263-53-39,<br />
e-mail: miridonova.anna@mail.ru<br />
The paper is devoted to the analysis of changes in the vitreo-retinal interface leading to various pathology processes such<br />
as epiretinal fibrosis. The epiopathogenetic aspects of forming the idiopathic epiretinal fibrosis are considered, the possible<br />
mechanisms of formation and the most significant cell elements involved in the development and progression of the proliferation<br />
process.<br />
Key words: vitreoretinal interface, posterior vitreous detachment, epiretinal membrane, extracellular matrix, vitreous cortex,<br />
cortical layers<br />
В настоящее время одной из актуальных тем<br />
мировой офтальмологии является исследование<br />
морфо-функциональных особенностей витреоретинального<br />
интерфейса (ВРИ) в аспекте патогенеза<br />
различных заболеваний заднего сегмента глазного<br />
яблока. Известно, что возрастные и воспалительные<br />
изменения структурных компонентов ВРИ приводят<br />
к нарушению их биохимических и биофизических<br />
свойств. Данные повреждения играют одну<br />
из ключевых ролей в патогенезе фибротических<br />
заболеваний. Поэтому изучение анатомических и<br />
физиологических особенностей ключевых структур<br />
ВРИ могут помочь в разработке инновационных,<br />
эффективных подходов лечения данной патологии.<br />
Анатомические особенности ВРИ на протяжении<br />
долгих лет являются предметом активной дискуссии.<br />
Термин ВРИ ― имеет достаточно давнее происхождение.<br />
Первые упоминания о нем содержится<br />
в монографии Gass J.D., опубликованной в 1977 г.<br />
Под ВРИ автор понимал область контакта между<br />
задней гиалоидной мембраной и внутренней пограничной<br />
мембраной сетчатки [1].<br />
Согласно общепринятым представлениям ВРИ<br />
представляет собой высокоорганизованный комплекс,<br />
включающий кортикальные слои стекловидного<br />
тела (СТ), внутреннюю пограничную мембрану<br />
(ВПМ) и экстрацеллюлярный матрикс(ЭЦМ) [2].<br />
В данном комплексе кортикальные слои СТ взаимодействуют<br />
с ВПМ посредством различных молекулярных<br />
механизмов [3].<br />
Как и любая базальная мембрана ВПМ является<br />
прозрачной структурой. Она отграничивает подлежащую<br />
нейросенсорную сетчатку от кортикальных<br />
слоев СТ. Анатомически в ней выделяют 3 слоя:<br />
внутренний (lamina lucida layer), он граничит непосредственно<br />
с компонентами ЭЦМ и опосредованно<br />
с кортикальными слоями СТ; центральный слой<br />
(lamina densa), и наружный (secondinner lamina<br />
lucida), который примыкает к концевым отросткам<br />
глиальных клеток Мюллера [4]. Стоит отметить, что<br />
некоторые авторы считают ее базальной мембраной<br />
внутренних отростков мюллеровских клеток,<br />
другие опровергают данное утверждение. Морфологически<br />
ВПМ представляет собой многослойную<br />
структуру, которая состоит из кологено-волокнистого<br />
остова и протеогликанов, включающих коллаген<br />
IV, VI, XIII типов, гепарин-сульфат протеин,<br />
нидоген, перлекан и другие компоненты [5]. Ее<br />
толщина зависит от локализации и изменяется с<br />
возрастом. Наименее тонкая она на крайней периферии<br />
сетчатки ― около 50 нм, увеличение толщины<br />
наблюдается в области экватора ― в среднем<br />
до 360 нм и достигает 1,9 мкм в перифовеолярной<br />
области. ВПМ прилегает к фиброзным астроцитам<br />
головки зрительного нерва и может отсутствовать<br />
над диском зрительного нерва. В фовеолярной области<br />
ВПМ наиболее тонкая ― 10-20 нм, также она<br />
истончается в области крупных ретинальных сосудов,<br />
вплоть до полного ее отсутствия [6].<br />
Следующим компонентом ВРИ являются кортикальные<br />
слои СТ. В отечественной литературе их<br />
также принято называть гиалоидной мембраной СТ.<br />
Данный термин, тем не менее, оспаривается рядом<br />
исследователей ввиду отсутствия в ней морфологических<br />
признаков истинной мембраны. Известно,<br />
что КС представляют собой тонкий слой, толщиной<br />
100-300 микрон, покрывающий поверхность сетчатки,<br />
состоящий из плотно упакованных, параллельных<br />
друг другу волокон СТ [7]. Наиболее прочно<br />
они связаны с подлежащей сетчаткой в местах ее<br />
истончения, а именно у основания СТ, в макулярной<br />
области, вокруг ДЗН и вдоль ретинальных сосудов.<br />
Над головкой зрительного нерва кортикальные<br />
слои отсутствуют.<br />
В кортикальных слоях выделяют переднюю и заднюю<br />
часть. Передние КС располагаются кпереди<br />
от основания СТ. В них различают ретролентарную<br />
и надресничную части. Они граничит с волокнами<br />
цинновой связки, задней капсулой хрусталика,<br />
а также с беспигментным эпителием ресничного<br />
тела. Коллагеновые волокна передних КС имеют<br />
диаметр около 10-30-ти нм, они плотно упакованы<br />
в пластины. Задние КС имеют строение наподобие<br />
луковицы. Согласно данным литературы они ориентированы<br />
параллельно ВПМ, их волокна не проникают<br />
напрямую в сетчатку, в отличие от зоны основания<br />
СТ. Здесь наблюдается перпендикулярный<br />
ход волокон КС, которые через поры ВПМ проникают<br />
в ее коллагеновую сеть, обеспечивая прочную<br />
механическую адгезию [8, 9]. Отечественные<br />
исследования последних лет выявили на поверхности<br />
сетчатки так называемый эпиретинальный слой<br />
СТ, толщиной от 25 до 50 микрон. Он более плотно<br />
фиксирован к ее поверхности, с трудом поддается<br />
визуализации во время хирургического вмешательства<br />
и может играть роль в развитии пролиферативной<br />
витреоретинопатии [10].<br />
Прочность адгезии наружных слоев ВПМ и кортикальных<br />
слоев СТ определяется их биохимическими<br />
взаимодействиями с компонентами ЭЦМ. ЭЦМ представляет<br />
собой надмолекулярный комплекс, образованный<br />
сложной сетью связанных между собой<br />
макромолекул. В его состав входят: коллагеновые<br />
волокна, глюкозаминогликаны (ГАГ) и протеогликаны,<br />
белки неколлагеновой природы ― фибронектин,<br />
ламинин, оптицин и другие. ЭЦМ в области ВРИ<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />
является универсальным «биологическим» клеем,<br />
также он участвует в регуляции водно-солевого обмена<br />
и обеспечивает организацию, метаболизм и<br />
пролиферацию различных типов клеток [11].<br />
Одну из ключевых ролей в обеспечении адгезии<br />
ВПМ и задних КС играют ламинин и фибронектин ―<br />
основные гликопротеиды экстрацеллюлярного матрикса.<br />
Фибронектин — неколлагеновый структурный<br />
гликопротеин, состоящий из двух идентичных<br />
полипептидных цепей, соединенных дисульфидными<br />
мостиками. Полипептидная цепь фибронектина<br />
содержит 7-8 доменов, на каждом из которых расположены<br />
специфические центры для связывания<br />
разных веществ: коллагена, протеогликанов, гиалуроновой<br />
кислоты. Благодаря данным структурным<br />
особенностям фибронектин выполняет интегрирующую<br />
роль в организации межклеточного вещества,<br />
и способствует адгезии клеток. Кроме того, фибронектин<br />
участвует в миграции клеток, которые могут<br />
присоединяться к его специфическим участкам, и,<br />
таким образом, быть перемещенными в ЭЦМ [12].<br />
Ламинин является наиболее распространенным<br />
гликопротеином неколлагеновой структуры в составе<br />
различных базальных мембран. Его главные<br />
функции определяются способностью связывать<br />
клетки и модулировать клеточное поведение. Он<br />
состоит из трех полипетидных цепей: А, В 1<br />
и В 2<br />
.<br />
Его молекула имеет крестообразную форму с тремя<br />
одноцепочечными ветвями и одной трехцепочечной<br />
ветвью. Каждая цепь ламинина содержит несколько<br />
глобулярных и стержневидных доменов, на которых<br />
имеются специфические центры связывания<br />
для различных веществ. Ламинин взаимодействует<br />
со всеми структурными компонентами ВПМ, включая<br />
коллаген IV типа, нидоген, фибронектин. Кроме<br />
того, молекула ламинина имеет несколько центров<br />
связывания с клетками. Он может влиять на рост,<br />
морфологию, дифференцировку и подвижность<br />
клеток [12].<br />
Еще один компонент ЭЦМ ― нидоген, он представляет<br />
собой сульфатированный гликопротеин,<br />
полипептидная цепь которого содержит три глобулярных<br />
домена. Один из доменов имеет центр связывания<br />
ламинина, в области другого домена находится<br />
центр связывания коллагена IV типа. Данный<br />
белок выступает в качестве одного из связывающих<br />
веществ между различными компонентами<br />
межклеточного матрикса и участвует в образовании<br />
тройных комплексов ламинин-нидоген-коллаген,<br />
обеспечивая адгезию структур ВРИ. Также в<br />
молекулярных механизмах формирования адгезии<br />
принимают участие обнаруженные в составе экстрацеллюлярного<br />
матрикса ВРИ коллагены IV, VII и<br />
XIII типов [13].<br />
Еще одним важным составляющим ВРИ компонентом<br />
являются радиальные глиоциты или клетки<br />
Мюллера (КМ) ― они представляют собой колонообразные<br />
вытянутые клетки, содержащие<br />
ядро овальной формы. Данные клетки являются<br />
своеобразным «скелетом» сетчатки ― служат поддерживающим<br />
ложем нейронов, обеспечивают направленный<br />
рост аксонов и нейрональную пластичность.<br />
Они простираются от витреальной границы<br />
сетчатки до фоторецепторного слоя, где их окончания<br />
соединяются с нейронами с помощью густой<br />
сети синаптических комплексов, которая образует<br />
на наружной и внутренней границах сетчатки,<br />
наружную и внутреннюю пограничную мембраны,<br />
соответственно [14]. Являясь высокоспециализированными<br />
глиальными элементами, КМ выполняют<br />
трофическую, опорно-изолирующую функцию и<br />
осуществляют активный транспорт метаболитов на<br />
разных уровнях сетчатки, участвуют в процессах<br />
репарации при ее повреждении. Согласно результатам<br />
многочисленных исследований, именно эти<br />
клетки играют одну из ключевых ролей в процессе<br />
формирования идиопатической ЭРМ.<br />
Известно, что при повреждении структур ВРИ,<br />
возникают ряд изменений, инициирующих каскад<br />
патогенетических механизмов, которые могут привести<br />
к развитию различных витреоретинальных<br />
заболеваний. Так, в результате возрастных биохимических<br />
нарушений начинаются структурные<br />
изменения СТ и ВПМ: происходит диссоциация гиалуроновой<br />
кислоты, нарушается кросс-линкинг<br />
коллагена, и основное вещество СТ разжижается.<br />
Кроме того происходит утолщение и увеличение<br />
жесткости ВПМ и ослабление связи между ВПМ и<br />
кортикальными слоями. Так, Verzijl N. с соавторами<br />
в своих исследованиях показали увеличение с<br />
возрастом содержания коллагена IV типа в составе<br />
ВПМ по сравнению с общим количеством гликопротеинов,<br />
и уменьшение количества ламинина, что в<br />
последствии приводит к ослаблению адгезии между<br />
СТ и ВПМ в заднем полюсе [15]. Далее жидкая<br />
порция СТ проникает через папиллярное отверстие<br />
корковых слоев в преретинальное пространство,<br />
обуславливая процесс задней отслойки СТ. При<br />
этом еще более ослабляется связь структурных<br />
компонентов ВРИ. В результате в макулярной зоне<br />
задние волокна основного вещества СТ «склеиваются»<br />
с ВПМ и передают тракции на Мюллеровы<br />
клетки [16, 17]. В результате подобных структурных,<br />
биохимических и биофизических нарушений<br />
свойств ВРИ создаются условия для развития различных<br />
патологических состояний.<br />
Таким образом, витреоретинальные взаимоотношения,<br />
их прочность, локализация и возрастные<br />
изменения определяют закономерности развития<br />
изменений витреоретинального интерфейса, обуславливая<br />
возникновение различных патологических<br />
процессов, в частности эпиретинального фиброза<br />
(ЭРФ).<br />
Этио-патогенетические аспекты развития<br />
ЭРФ<br />
ЭРФ ― это медленно прогрессирующая приобретенная<br />
патология органа зрения, которая сопровождается<br />
образованием тонкой полупрозрачной<br />
фиброзно-клеточной пленки в макулярной области<br />
― эпиретинальной мембраны. ЭРМ обладают способностью<br />
к сокращению и могут приводить к искривлению<br />
поверхности витреомакулярного интерфейса,<br />
что в свою очередь обусловливает снижение<br />
остроты зрения и развитие метаморфопсий [18, 19,<br />
20].<br />
Впервые структуры фибротичекой природы<br />
на поверхности ВПМ были выявлены Ivanoff А. в<br />
1865 году. Первичная же, то есть не связанная с<br />
другими заболеваниями глазного яблока, или иЭРМ<br />
впервые была описана H. Kleinert в 1955 г. Согласно<br />
данным литературы различают целлофановый<br />
макулярный рефлекс (ЦМ), который является ранним<br />
проявлением ЭРМ и протекает бессимптомно,<br />
и преретинальный (эпиретинальный) макулярный<br />
фиброз (ПМФ). Более выраженные проявления<br />
ЭРМ, обозначаемые как ПМФ, могут значительно<br />
снижать зрительные функции [21, 22]. Согласно<br />
данным различных эпидемиологических исследований<br />
распространенность иЭРФ составляет от 1,02 до<br />
<strong>Офтальмология</strong>
74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
28,9% среди различных этнических групп [23-27].<br />
Отмечена самая высокая и низкая частота встречаемости<br />
иЭРМ в латиноамериканской популяции<br />
США (18,5%) и в Китае (2,2%) соответственно [27-<br />
30]. Предложено множество потенциальных факторов<br />
риска приводящих к развитию иЭРМ: раса, пол,<br />
курение, сахарный диабет, гиперхолистеринемия,<br />
разжижение и формирование задней отслойки стекловидного<br />
тела, изменение структурных, биохимических<br />
и биофизических свойств ВРИ, нарушение<br />
микроциркуляции в ретинальных капиллярах. Тем<br />
не менее наиболее опосредованным фактором риска<br />
является возраст [31]. Большинство ЭРМ встречаются<br />
у лиц старше 50 лет, и распространенность<br />
патологического процесса увеличивается в прямой<br />
зависимости от возраста [23]. Mitchell P. с соавторами<br />
в своем исследовании отметили достоверное<br />
увеличение распространенности данной патологии<br />
в популяции у лиц старше 60 лет, а пиковые показатели<br />
заболевания наблюдались в возрасте от 70<br />
до 79 лет [24].<br />
На протяжении последних десятилетий был достигнут<br />
значительный прогресс в изучении природы<br />
и патогенетических механизмов данного заболевания.<br />
Однако некоторые фундаментальные<br />
вопросы развития идиопатических ЭРМ (иЭРМ) до<br />
сих пор остаются невыясненными.<br />
В основе всех фиброзных реакций лежат клеточные<br />
и молекулярные механизмы. Развитие первичной<br />
ЭРМ происходит в результате миграции и<br />
пролиферации глиальных клеток из дефектов внутренней<br />
пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки,<br />
которые образуются при патологической задней отслойке<br />
стекловидного тела (ЗОСТ) [32, 33]. ЗОСТ<br />
является важным патогенным фактором в образовании<br />
ЭРМ. У пациентов с диагнозоми ЭРМ в 70%<br />
случаев наблюдается ЗОСТ. Исходя из этого иЭРМ<br />
чаще встречается у лиц, перенесших операцию по<br />
удалению катаракты, так как данный вид хирургии<br />
ускоряет образование задней отслойки стекловидного<br />
тела [16, 24, 27]. Согласно литературным<br />
данным, эпиретинальный фиброз длительное время<br />
может протекать бессимптомно [34]. Не всегда патологический<br />
процесс в макулярной зоне прогрессирует,<br />
приводя к снижению остроты зрения, метаморфопсиям.<br />
Приблизительно у 20% пациентов<br />
обнаруживают двусторонние макулярные эпиретинальные<br />
мембраны, как правило, различной степени<br />
тяжести. В литературе описаны случаи спонтанного<br />
разрешения ЭРМ, но зачастую данные случаи<br />
наблюдаются у пациентов в молодом возрасте [35].<br />
Существует несколько концепций, объясняющих<br />
закономерности развития иЭРМ. Тем не менее ученые<br />
всего мира до сих пор ведут дискуссию относительно<br />
механизмов развития данного процесса.<br />
Долгое время самой распространенной являлась<br />
теория патогенеза развития ЭРМ, предложенная в<br />
1971 г. А. Roth и R. Foos. Согласно авторам, в основе<br />
формирования мембран на поверхности сетчатки<br />
лежит миграция различных типов клеток через<br />
дефекты во ВПМ с последующей их пролиферацией<br />
[36]. Данную концепцию поддерживали многие<br />
авторы, однако их мнение относительно клеточного<br />
состава, участвующего в процессе фиброгенеза<br />
разнилось. Ряд авторов указывали на основополагающую<br />
роль клеток пигментоного эпителия сетчатки<br />
(ПЭпС) при формировании иЭРМ, другие говорили о<br />
первостепенном значении глиальных клеток. На сегодняшний<br />
день данная теория претерпела ряд изменений:<br />
во-первых, более поздние исследования<br />
свидетельствуют о возникновении ЭРМ в следствие<br />
миграции и пролиферации клеточных элементов, в<br />
результате формирования разрывов ВПМ в процессе<br />
задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [32,<br />
36]. Во-вторых, были проведены многочисленные<br />
морфологические исследования клеточного состава<br />
иЭРМ, согласно которым в развитии данной патологии<br />
принимают участие глиальные клетки, клетки<br />
ПЭпС, макрофаги, гиалоциты, фибробласты, а также<br />
различные цитокины и факторы роста [33]. Нарушение<br />
целостности структур ВРИ служит основой<br />
для их миграции пролиферации с целью предотвращения<br />
апоптоза фоторецепторов, индуцированного<br />
тракцией со стороны стекловидного тела [37, 38].<br />
Все эти клетки, как известно, являются участниками<br />
любого асептического воспалительного процесса<br />
в ответ на ту или иную травму. Также с помощью<br />
конфокальной микроскопии были представлены<br />
данные о локализации клеточной пролиферации<br />
при формировании ЭРМ. Они свидетельствуют о<br />
том, что самая активная пролиферация клеточных<br />
элементов происходит в толще сетчатки перед тем,<br />
как ЭРМ может быть клинически обнаружена. После<br />
появления ЭРМ на поверхности сетчатки процесс<br />
пролиферации считается законченным [18].<br />
Следует отметить, что среди глиальных клеток,<br />
ведущая роль, по мнению ряда авторов, принадлежит<br />
КМ и астроцитам [21, 30]. Данные клетки<br />
способны к глиозу ― это общий термин, который<br />
отражает способность клеток увеличиваться в размере<br />
(т.е. гипертрофироваться), а также пролиферировать<br />
и мигрировать к поврежденным участкам<br />
сетчатки. Тем не менее на сегодняшний день нет<br />
однозначного мнения относительно большей вовлеченности<br />
астроглии или КМ в процесс образования<br />
фиброклеточной мембраны. Поэтому использование<br />
иммуногистохимических методов для идентификации<br />
клеточных элементов в ЭРМ является основополагающим<br />
при изучении качественного состава<br />
мембран.<br />
Альтернативной является теория, отражающая<br />
роль аномальной ЗОСТ в формировании иЭРМ.<br />
Предполагается, что при формировании ЗОСТ может<br />
происходить расслоение кортикальных слоев,<br />
при котором часть их остается на поверхности сетчатки<br />
в макулярной области и является субстратом<br />
для развития пролиферации глиальных клеток и<br />
гиалоцитов [37]. В пользу данной теории говорит<br />
исследование отечественных авторов, изучающих<br />
особенности структурно-фукциональной организации<br />
СТ в области ВРИ. Так, в ходе хромовитрэктомии<br />
регматогенной отслойки сетчатки, эпиретинальных<br />
мембран и макулярных разрывов с помощью ультрадисперстной<br />
контрастирующей суспензии «Витреоконтраст»<br />
было обнаружено, что при плотной<br />
фиксации к сетчатке кортикальных слоев или при<br />
аномальной ЗОСТ может происходить расслоение<br />
СТ, в результате которого на поверхности сетчатки<br />
остаются один или несколько слоев СТ [39, 40].<br />
При этом в результате механической тракции, вызванной<br />
ЗОСТ, сетчатка начинает продуцировать<br />
различные факторы роста (VEGF, bFGF), вызывая<br />
активацию, миграцию и пролиферацию глиальных<br />
клеток и гиалоцитов. Ряд авторов утверждают, что<br />
именно гиалоциты мигрируют на поверхность сетчаткииз<br />
полости СТ и синтезируют коллаген, что<br />
ведет к формированию фиброзной мембраны [30,<br />
41]. В своих исследованиях Kohno с соавторами<br />
подтвердили, что гиалоциты могут подвергаться<br />
трансдифференировке под действием TGF-β2 в мио-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />
фибробласты. Миофибробласты ― фиброцитоподобные<br />
α-SMА положительные клетки, способны к<br />
сокращению и повышенной продукции матриксных<br />
белков. Они и являются ключевыми участниками<br />
ремоделирования ткани после раневого повреждения<br />
[12].<br />
Независимо от происхождения исходных клеточных<br />
компонентов ключевым моментом в процессе<br />
формирования и прогрессирования ЭРМ является<br />
их трансдифференциация в миофибробластоподобные<br />
клетки. Для данного типа клеток характерно<br />
выраженное продуцирование трансформирующего<br />
фактора роста и коллагена, что способствует сокращению<br />
(сморщиванию) мембраны. До настоящего<br />
времени нет единого представления об источнике<br />
клеток-предшественников миофибробластоподобных<br />
клеток. Возможными их источниками являются<br />
резидентные фибробласты, гладкомышечные клетки,<br />
эпителиальные, эндотелиальные, мононуклеарные<br />
клетки, а также перициты сосудов микроциркуляторного<br />
русла [42]. Известно, что индуцируют<br />
активацию и пролиферацию миофибробластов цитокины<br />
(IL1, IL4, IL6, IL8) и факторы роста (TGF-a,<br />
TGF-β1, EGF). При этом наиболее выраженным активирующим<br />
эффектом обладает трансформирующий<br />
фактор роста TGF-β1 [32, 33]. Он обеспечивает<br />
выделение маркера дифференцировки гладкой<br />
мускулатуры ― α-SM актина. Повышенная экспрессия<br />
α-SM актина, в свою очередь, непосредственно<br />
коррелирует с усилением генерации сил миофибробластами,<br />
что приводит к сокращению мембраны и<br />
натяжению сетчатки.<br />
Процесс фиброгенеза на поверхности сетчатки<br />
также зависит от ремоделирования коллагена, который<br />
происходит в результате реорганизации внеклеточного<br />
матрикса [11]. В патологических условиях<br />
изменяются свойства ЭЦМ. При повреждении<br />
структур ВРИ в макулярной области начавшийся<br />
репаративный процесс приводит к перманентной<br />
активности миофибробластов и чрезмерной аккумуляции<br />
компонентов ЭЦМ (гиалуроновая кислота,<br />
фибронектин, протеогликаны, интерстициальные<br />
коллагены), формируя тем самым соединительнотканный<br />
рубец. Количество коллагена, откладываемого<br />
фибробластами, непрерывно регулируется за<br />
счет его синтеза и катаболизма. Однако увеличенный<br />
пул трансдифференциированных клеток приводит<br />
к дисбалансу и продукция коллагена начинает<br />
превышать его распад [12].<br />
Таким образом, ЭРФ в современном понимании<br />
представляет собой одну из последовательных стадий<br />
нарушений анатомо-функциональных взаимоотношений<br />
структур ВРИи характеризуется миграцией,<br />
пролиферацией и трансдифференцировкой<br />
различных типов клеток с последующим увеличением<br />
продукции коллагена и других матриксных<br />
белков, которые нарушают архитектонику сетчатки<br />
и ухудшают ее функции. Несмотря на огромное<br />
число исследований, посвященных изучению клеточного<br />
состава ЭРМ, данные отечественных и зарубежных<br />
авторов о соотношении и преобладании<br />
тех или иных типов клеток в мембранах, разнятся,<br />
в результате чего до сих пор не существует единого<br />
мнения относительно качественного состава<br />
мембран. Остаются невыясненными причины и механизмы<br />
миграции этих столь различных клеток на<br />
поверхность сетчатки.<br />
Данные последних экспериментальных исследований<br />
существенно меняют взгляд на<br />
пaтогенетические механизмы ЭРФ и смещают акценты<br />
в хирургической стратегии лечения данной<br />
патологии. На сегодняшний день отмечается роль<br />
клеточных субпопуляций миофибробластов/фибробластов<br />
в формировании иЭРМ, проводятся исследования<br />
молекулярных медиаторов идиопатического<br />
ЭРФ, что служит импульсом для разработки<br />
новых диагностических и прогностических критериев<br />
заболевания. Понимание же механизмов развития<br />
ЭРФ, функций основных клеток, участвующих<br />
в процессах фиброобразования, репаративных процессах,<br />
позволит начать поиск эффективных методов<br />
терапевтического и усовершенствовать технологии<br />
хирургического лечения данной патологии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Gass J.D. Stereoscopic atlas of macular diseases (diagnostic and<br />
treatment). Second Ed. ― St. Louis: MosbyCo, 1977. ― P. 411.<br />
2. Yanoff M., Fine B.S. Ocular pathology (a text and atlas) //<br />
J.B. Lippincott Co., Philadelfia. ― 1989. ― P. 737.<br />
3. Ponsioen T.L., Hooymans J.M., Los L.I. Remodelling of the<br />
human vitreous and vitreoretinal interface ― a dynamic process //<br />
Prog. Retin. Eye Res. ― 2010. ― Vol. 29. ― P. 580-595.<br />
4. Heegaard S. Morphology of the vitreoretinal border region //<br />
Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. ― 1997. ― Vol. 222. ― P. 1-31.<br />
5. Candiello J., Cole G.J., Halfter W. Age-dependent changes in<br />
the structure, composition and biophysical properties of a human<br />
basement membrane // Matrix biology: journal of the International<br />
Society for Matrix Biology. ― 2010. ― Vol. 29. ― P. 402-410.<br />
6. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х. и др.<br />
Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с<br />
целью индукции задней отслойки стекловидного тела (предварительное<br />
сообщение) // Сборник тезисов. ― М., 2011. ― С. 164-166.<br />
7. Bishop P.N. Structural macromolecules and supramolecular<br />
organisation of the vitreous gel // Prog. Retin. Eye Res. ― 2000. ―<br />
Vol. 19. ― P. 323-344.<br />
8. Егорова Э.В. и др. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике<br />
патологии периферии сетчатки и прилежащего стекловидного<br />
тела у пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки //<br />
<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 9, №1. ― С. 63-66.<br />
9. Sebag J., Binder S. Re: Maggio et al. Vitreomacular adhesion<br />
and the risk of neovascular age-related macular degeneration<br />
(Ophthalmology. ― 2017. ― Vol. 124. ― P. 657-666) // Ophthalmology.<br />
― 2018. ― Vol. 125, №1. ― P. e6.<br />
10. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия<br />
витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической<br />
хирургии // Сб. тезисов Современные технологии лечения витреоретинальной<br />
патологии ― 2010. ― М., 2010. ― С. 97-98.<br />
11. Kritzenberger M. et al. Different collagen types define two<br />
types of idiopathic epiretinal membranes // Histopathology. ―<br />
2011. ― Vol. 58. ― P. 953-965.<br />
12. Шурыгина И.А. и др. Фибробласты и их роль в развитии соединительной<br />
ткани // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). ―<br />
2012. ― Т. 110, №3. ― С. 8-12.<br />
13. Henrich P.B. Nanoscale topographic and biomechanical studies<br />
of the human internal limiting membrane // Invest. Ophthalmol.<br />
Vis. Sci. ― 2012. ― Vol. 53. ― P. 2561-2570.<br />
14. Григорян Э.Н. Маркеры дифференцировки клеточных типов<br />
сетчатки в исследованиях развития и регенерации глаза у позвоночных<br />
// Онтогенез. — 2001. — Т. 32, №2. — С. 85-105.<br />
15. Verzijl N. et al. Age-related accumulation of Maillard reaction<br />
products in human articular cartilage collagen // Biochem. J. ― 2000. ―<br />
Vol. 350. ―P. 381-387.<br />
16. Klein R., Klein B., Wang Q., Moss S. The epidemiology of<br />
epiretinal membranes // Trans Am. Ophthalmol. Soc. ― 1994. ―<br />
Vol. 92. ― P. 403-425. ― discussion P. 425-430.<br />
17. Schechet S., DeVience E., Thompson J. The effect of internal<br />
limiting membrane peeling on idiopathic epiretinal membrane surgery,<br />
with a review of literature // Retina. ― 2017. ― Vol. 37, №5. ―<br />
P. 873-880.<br />
18. Качалина Г.Ф., Дога А.В., Касмынина Т.А., Куранова О.И.<br />
Эпиретинальный фиброз: патогенез, исходы, способы лечения //<br />
Офтальмохирургия. ― 2013. ― №4. ― С. 108.<br />
19. Сдобникова С., Козлова И., Дорошенко Е. и др. Изменения<br />
поля зрения после витреомакулярной хирургии ― критерий<br />
качества лечения // Вестник Офтальмологии. ― 2013. ― №5. ―<br />
С. 114-126.<br />
20. Snead D.R., James S., Snead M.P. Pathological changes in the<br />
vitreoretinal junction 1: epiretinal membrane formation // Eye. ―<br />
2008. ― Vol. 22. ― P. 1310-1317.<br />
21. Пономарева Е.Н., Казарян А.А. Идиопатическая эпиретинальная<br />
мембрана: определение, классификация, современные<br />
представления о патогенезе // Вестник офтальмологии. ― 2009. ―<br />
№3. ― С. 72-78<br />
22. Duan X., Liang Y., Friedman D. et al. Prevalence and associations<br />
<strong>Офтальмология</strong>
76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
of epiretinal membranes in a rural chinese adult population: The<br />
Handan Eye Study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2009. ― Vol. 50,<br />
№5. ― P. 2018-2023.<br />
23. Stevenson W., Prospero P., Agarwal D. et al. Epiretinal<br />
membrane: optical coherence tomography-based diagnosis and<br />
classification // Clin. Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 29. ― P. 524-537.<br />
24. Mitchell P., Smith W., Chey T., et al. Prevalence and associations<br />
of epiretinal membranes. The Blue Mountains Eye Study. Australia //<br />
Ophthalmology. ― 1997. ― Vol. 104. ― P. 1033-1040.<br />
25. You Q. Xu L., Jonas J.B. Prevalence and associations of<br />
epiretinal membranes in adult Chinese: the Beijing eye study //<br />
Eye (Lond). ― 2008. ― Vol. 22, №7. ― P. 874-879.<br />
26. Ng C.H., Cheung N., Wang J.J., et al. Prevalence and risk factors<br />
for epiretinal membranes in a multi-ethnic United States population //<br />
Ophthalmology. ― 2011. ―Vol. 118, №4. ― P. 694-699.<br />
27. Fraser-Bell S., Ying-Lai M., Klein R., Varma R. Prevalence and<br />
associations of epiretinal membranes in latinos: the Los Angeles<br />
Latino Eye Study // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. ― 2004. ― Vol. 45. ―<br />
P. 1732-1736.<br />
28. Zhu X.F. et al. Prevalence and risk factors of idiopathic<br />
epiretinal membranes in Beixinjing blocks, Shanghai, China // PLoS<br />
One. ― 2012. ― Vol. 7, №12. ― e51445.<br />
29. Klein R. et al. The epidemiology of epiretinal membranes //<br />
Trans Am. Ophthalmol. Soc. ― 1994. ― Vol. 92. ― P. 403-425. ―<br />
discussion P. 425-430.<br />
30. Kampik A., Green W., Michels R. Ultrastructural features of<br />
progressive idiopathic epiretinal membranes removed by vitreous<br />
surgery // Am. J. Ophthalmol. ― 1980. ― Vol. 90. ― P. 797-809.<br />
31. Aung K.Z., Makeyeva G., Adams M.K., et al. The prevalence<br />
and risk factors of epiretinal membranes: the Melbourne Collaborative<br />
CohortStudy // Retina. ― 2013. ― Vol. 33, №5. ― Р. 1026-1034.<br />
32. Sebag J. Vitreoschisis // Graefe's Archive for Clinical<br />
and Experimental Ophthalmology. ― 2008. ― Vol. 246, №3. ―<br />
P. 329-332.<br />
33. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В, Джусоев Т.М. и др. Изучение<br />
особенностей патологии витреомакулярного интерфейса при<br />
отслойке задней гиалоидной мембраны на основе метода оптической<br />
когерентной томографии // Офтальмохирургия. ― 2006. ―<br />
№1. ― Р. 24-28.<br />
34. Fraser-Bell S., Guzowski M., Rochtchina E. et al. Five-year<br />
cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the<br />
Blue Mountains Eye Study // Ophthalmology. ― 2003. ― Vol. 110,<br />
№1. ― P. 34-44.<br />
35. Meyer C., Rodrigues E., Mennel S. et al. Spontaneous separation<br />
of epiretinal membrane in young subjects: personal observations and<br />
review of the literature // Graefes Arch Clin. Exp. Ophthalmol. ―<br />
2004. ― Vol. 242, №12. ― P. 977-985.<br />
36. Foos R.Y. Vitreoretinal juncture: simple epiretinal membranes //<br />
Albrecht von Graefes Archiv fur Klinische und Experimentelle<br />
Ophthalmologie. ― 1974. ― Vol. 189, №4. ― P. 231-250.<br />
37. Semeraro F., Morescalchi F., Duse S. et al. Current trends<br />
about Inner Limiting Membrane Peeling in surgery for Epiretinal<br />
Membranes // Journal of ophthalmology. ― 2015. ― P. 1-13.<br />
38. Roth A., Foos R. Surface wrinkling retinopathy in eye enucleated<br />
at autopsy // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. ― 1971. ―<br />
Vol. 75. ― P. 1047-1059.<br />
39. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., Беликова С.В.<br />
Изучение анатомо-топографических особенностей строения витреоретинального<br />
интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой<br />
сетчатки в ходе хромовитрэктомии с использованием<br />
суспензии «Витреоконтраст» для интраоперационного контрастирования<br />
структур стекловидного тела // Современные технологии<br />
лечения витреоретинальной патологии: Сб. тезисов. ― М., 2012. ―<br />
С. 82.<br />
40. Захаров В.Д., Кислицина Н.М., Колесник С.В. и др. Ультраструктурные<br />
особенности витреоретинального интерфейса у пациентов<br />
с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной<br />
витреоретинопатией // Практическая медицина. ―<br />
2017. ― Т. 2, №9. ― С. 86-90.<br />
41. McDonald H., Johnson R., Ai E. Macular Epiretinal Membranes. ―<br />
Philadelphia: WB Saunders Company, 2006.<br />
42. Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н. Гастроинтестинальные миофибробласты<br />
— роль в регуляции физиологической активности<br />
и репарации желудочно-кишечного тракта // Российский журнал<br />
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2010. ―<br />
T. 20, №3. ― С. 9-18.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />
УДК 617.7-007.681-089<br />
О.Г. ЗВЕРЕВА, А.Н. АМИРОВ<br />
Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава<br />
России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Селективная лазерная трабекулопластика<br />
в лечении пациентов с первичной открытоугольной<br />
глаукомой<br />
Контактная информация:<br />
Зверева Ольга Германовна — ассистент кафедры офтальмологии, тел. (843) 210-20-78, e-mail: olga-zg@mail.ru<br />
Амиров Айдар Наилевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (843) 210-20-78,<br />
e-mail: aidar.amirov@tatar.ru<br />
В статье представлен литературный обзор статей на тему селективная лазерная трабекулопластика(СЛТ)<br />
в лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Рассмотрены основные звенья патогенеза ПОУГ,<br />
патогенетические методы лечения данной формы глаукомы. Дана характеристика метода СЛТ, как одного из<br />
современных методов гипотензивной терапии, в настоящее время рассматриваемый, как один из методов первого<br />
выбора при лечении различных видов глаукомы. Описаны механизм действия метода, его патогенетическая<br />
обоснованность. Проанализированы данные исследований, демонстрирующих клиническую эффективность метода<br />
при ПОУГ в различных стадиях. Особое внимание уделено данным, указывающим на продолжительность действия<br />
СЛТ и сочетание метода с традиционной медикаментозной гипотензивной терапией.<br />
Ключевые слова: селективная лазерная трабекулопластика, первичная открытоугольная глаукома.<br />
O.G. ZVEREVA, A.N. AMIROV<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />
Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Selective laser trabeculoplasty in the treatment<br />
of patients with primary open-angle glaucoma<br />
Contact: information<br />
Zvereva O.G. — Assistant of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-01-01, e-mail: olga-zg@mail.ru<br />
Amirov A.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 528-01-01, e-mail: aidar.amirov@tatar.ru<br />
The article presents a literature review on selective laser trabeculoplasty (SLT) in the treatment of primary open-angle<br />
glaucoma (POAG). The main links of POAG pathogenesis and pathogenetic methods of its treatment are considered.<br />
The characteristic of the SLT method is given, which is currently considered to be one of the modern antihypertensive therapy<br />
methods and one of the first choice methods for various types of glaucoma treatment. The mechanism of the method action<br />
and its pathogenetic validity are described. The data of the studies demonstrating the clinical effectiveness of the method with<br />
POAG at different stages are analyzed. Particular attention is paid to the data on the duration of SLT action and its combination<br />
with traditional medication antihypertensive therapy.<br />
Key words: selective laser trabeculoplasty, primary open-angle glaucoma.<br />
Результаты эпидемиологических исследований,<br />
проведенных в последние десятилетия, свидетельствуют,<br />
что проблема глаукомы в России также<br />
актуальна, как и во всем мире, в России ежегодно<br />
вновь заболевает 1 человек из 1000 [1]. Глаукома<br />
занимает лидирующие позиции в структуре<br />
<strong>Офтальмология</strong>
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
причин слепоты во всем мире [2], остается высоким<br />
уровень инвалидности по зрению среди больных<br />
глаукомой [3]. Среди клинических форм заболевания<br />
наибольшее медико-социальное значение<br />
имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)<br />
на долю которой приходится от 70,0 до 92,0% всех<br />
случаев глаукомы [4-6].<br />
На сегодняшний день существует множество<br />
теорий развития глаукомы, все концепции свидетельствуют<br />
о многофакторности патогенеза этого<br />
заболевания. Исследованиями выявлено, что при<br />
ПОУГ одним из основных механизмов в патогенезе<br />
повышения ВГД является развитие дистрофических<br />
изменений трабекулярной ткани и интратрабекулярных<br />
каналов различной степени выраженности,<br />
а также блокада Шлеммова канала. При изучении<br />
участков трабекулярной ткани, удаленной во время<br />
антиглаукоматозных хирургических вмешательств<br />
на поздних стадиях открытоугольной глаукомы,<br />
выявили отложения материала в виде «бляшек»,<br />
расположенных в сетчатой части трабекулы и под<br />
эндотелиальными клетками Шлеммова канала [7].<br />
В механизмах патогенеза глаукомы не исключается<br />
роль нарушений физиологической регенерации<br />
дренажной зоны, зависимой от функциональных<br />
взаимодействий эффекторных иммунокомпетентных<br />
клеток [8].<br />
Наиболее изученным фактором риска развития<br />
глаукомы, приводящим к необратимому распаду<br />
зрительных функций, является повышенное внутриглазное<br />
давление (ВГД), приводящее к сдавлению<br />
волокон и сосудов зрительного нерва при<br />
участии биохимических или структурных факторов<br />
[9-11]. Отмечено, что уровень ВГД у большинства<br />
пациентов с ПОУГ коррелирует со степенью повреждения<br />
глазного зрительного нерва.<br />
Главным направлением лечения ПОУГ на сегодняшний<br />
день является снижение и стабилизация<br />
ВГД, которое является основным фактором риска<br />
развития глаукомы [12].<br />
В последнее десятилетие в лечении ПОУГ распространены<br />
методы лазерной трабекулопластики,<br />
направленные на восстановление циркуляции камерной<br />
влаги по естественным путям [13-16]. Офтальмологи<br />
рассматривают селективную лазерную<br />
трабекулопластику (СЛТ) в лечении ПОУГ как один<br />
из наиболее безопасных методов достижения стойкой<br />
нормализации ВГД. Современные исследования<br />
показывают, что процедура СЛТ при лечении ПОУГ<br />
выполняется в 2 раза чаще микрохирургических<br />
гипотензивных операций [17, 18]. СЛТ с успехом<br />
применяется как вмешательство первого выбора,<br />
являясь экономически более выгодным средством<br />
лечения ПОУГ по сравнению с медикаментозным<br />
лечением [19].<br />
Методика СЛТ направлена на улучшение функционирования<br />
Шлеммова канала. Особенность СЛТ<br />
заключается в нанесении лазерных коагулятов<br />
в зоне не только Шлеммова канала, но и в воздействии<br />
на всю область трабекулы ввиду большего<br />
размера пятна 400 мкм коротким импульсом<br />
(3 нсек), что не приводит к термическому и коагуляционному<br />
повреждению корнеосклеральной<br />
трабекулы, а к возникновению лизиса пигмента в<br />
трабекулярной сети [20]. При этом образуется более<br />
полноценная трабекулярная ткань, обеспечивающая<br />
улучшение оттока ВГЖ [21, 22]. M.A. Latina<br />
в своем исследовании показал, что СЛТ приводила<br />
к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления:<br />
интерлейкина-1а, интерлейкина-1b, фактора<br />
некроза опухолей-α, активировала макрофаги.<br />
В экспериментальных исследованиях показано,<br />
что СЛТ избирательно воздействует на содержащие<br />
меланин клетки трабекулы. В значительной степени<br />
увеличивается количество моноцитов и макрофагов<br />
и одновременно повышается уровень оттока<br />
водянистой влаги и проводимость эндотелиальных<br />
клеток Шлеммова канала [23, 24]. Активация моноцитов<br />
играет важную роль в поддержании адекватного<br />
уровня оттока водянистой влаги и снижении<br />
уровня ВГД после СЛТ [20]. Исследованиями научно<br />
обосновано, что в трабекулярной сети после<br />
лазерного вмешательства увеличивается уровень<br />
гликозилирования в сравнении с неподверженными<br />
лазерному воздействию участками угла передней<br />
камеры, а также увеличивается уровень экспрессии<br />
отдельных белков, бигликанов, кератокана и проларгина<br />
[22, 25].<br />
Обобщая данные различных авторов можно отметить,<br />
что стандартная методика CЛT по M. Latina<br />
обеспечивает снижение ВГД до 8 мм рт. ст. более<br />
чем у 70% пациентов и может выполняться в качестве<br />
самостоятельного лазерного лечения [26, 27].<br />
Опубликованы большое количество исследований,<br />
посвященные клинической эффективности СЛТ, доказывающие<br />
безопасность и эффективность данного<br />
вмешательства [23-26].<br />
В литературе представлены материалы сравнительных<br />
исследований эффективности лечения пациентов<br />
с ПОУГ методом СЛТ и простагландинами.<br />
отмечают, что оба метода снижают ВГД в среднем<br />
на 25%. Однако при медикаментозном лечении<br />
приверженность больных к лечению в два раза<br />
ниже, чем при лечении СЛТ [21]. В сравнительном<br />
проспективном рандомизированном клиническом<br />
исследовании (Katz L.J. и соавт., 2012) результатов<br />
СЛТ и лекарственной терапии 69 пациентов (127<br />
глаз) с глаукомой сообщается, что снижение ВГД<br />
было одинаковым в обеих группах после 9 и 12-ти<br />
месяцев наблюдения. Эти результаты подтверждают<br />
возможность применения СЛТ в качестве безопасного<br />
и эффективного метода лечения ПОУГ, при<br />
этом одновременно снижаются затраты и решаются<br />
проблемы приверженности лечению, что делает<br />
данный вид лечения актуальным [28].<br />
Целью работы А.В. Селезнева (2014) явилось<br />
исследование гипотензивной эффективности СЛТ<br />
у пациентов с ПОУГ в сравнении со стандартной<br />
инстилляционной терапией. Период наблюдения<br />
за больными после СЛТ составил от 9 до 12 месяцев.<br />
Исходный уровень ВГД у пациентов составил<br />
в среднем 28,6 мм рт. ст., среднее ВГД на момент<br />
заключительного офтальмологического осмотра составило<br />
22,9 мм рт. ст. После периода наблюдения<br />
ВГД снизилось в среднем на 5,7 мм рт. ст. (р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
(28 глаз) в срок через 45 и 80 дней после проведения<br />
процедуры привела к достоверному понижению<br />
ночных флюктуаций по сравнению с дневным периодом<br />
и, соответственно, дооперационным уровнем<br />
колебаний ВГД [31].<br />
Результаты многих исследований подтверждают,<br />
что основными преимуществами СЛТ является малая<br />
травматичность [32-34], отсутствие серьезных<br />
интра- и послеоперационных осложнений [35], относительная<br />
безболезненность вмешательства [21,<br />
22], неинвазивность и возможность проведения<br />
операции в амбулаторных условиях, а также возможность<br />
дозирования гипотензивного эффекта и<br />
проведения повторных вмешательств [36].<br />
До настоящего времени точно не установлены<br />
факторы, влияющие на результат данной операции.<br />
E. Martow и соавт. (2011) исследовали 120 глаз от<br />
120 пациентов с диагнозом ПОУГ и пришли к выводу,<br />
что пигментация угла передней камеры, класс<br />
применяемых лекарственных средств, сахарный<br />
диабет, пол, толщина роговицы и предыдущее аргон<br />
лазерное лечение не влияют на эффективность<br />
лечения СЛТ [37].<br />
Балалин С.В. и соавт. сообщили, что СЛТ является<br />
достаточно эффективной и безопасной методикой<br />
снижения уровня ВГД у больных с ПОУГ 1–2-й<br />
стадией с относительно невысоким исходным уровнем<br />
ВГД независимо от стадии пигментации трабекулы<br />
[13].<br />
K.R. Pillunat и соавт. (2016) также отметили, что<br />
предоперационное ВГД можно рассматривать как<br />
предиктор эффективности СЛТ [23].<br />
Щадящее воздействие с отсутствием структурного<br />
и термического повреждений трабекулярной<br />
мембраны дает возможность многократного использования<br />
СЛТ при снижении гипотензивного<br />
эффекта [38]. Повторная процедура СЛТ снижает<br />
ВГД аналогично первому лечению, отмечен более<br />
устойчивый ответ на лечение [39].<br />
При повторном проведении СЛТ в среднем 20%<br />
снижение ВГД сохраняется в течение 5 лет [40].<br />
В литературе имеются сообщения о применении<br />
СЛТ и факоэмульсификации катаракты в лечении<br />
ПОУГ. По мнению Н.И. Курышевой и соавт. (2013),<br />
эффект СЛТ более выражен, если она выполняется<br />
до факоэмульсификации катаракты [41].<br />
J.W. Lee и соавт. (2015) отмечают, что лучшие<br />
результаты были получены при использовании СЛТ<br />
по окружности 360 0 . По данным авторов, в течение<br />
года ВГД снижалось на 16,5% у пациентов, пролеченных<br />
в качестве первичного лечения методом<br />
СЛТ по окружности 360 0 . Эти результаты согласуются<br />
с исследованиями других авторов, которые<br />
так же доказали большую эффективность СЛТ по<br />
окружности в 360° [25].<br />
Большое количество работ посвящено изучению<br />
частоты развития осложнений после СЛТ. Одним<br />
из первых исследований, в котором анализируются<br />
осложнения после СЛТ, было исследование<br />
M.A. Latina и соавт. (2005) [22]. По данным исследователей,<br />
в 83% случаев после СЛТ по окружности<br />
180° наблюдалось легкое воспаление глаз, появляющиеся<br />
в течение первого часа после СЛТ, которое<br />
снижается в течение 24 ч. и почти исчезает в течение<br />
5 дней.<br />
В литературе обсуждается влияние СЛТ на ткани<br />
переднего отрезка глаза. В исследованиях продемонстрировано<br />
отсутствие статистически значимого<br />
изменения плотности эндотелиоцитов, плеоморфизма<br />
и полимегатизма [43]. Это свидетельствует об<br />
отсутствии отрицательного эффекта СЛТ на эндотелий<br />
роговицы. Тем не менее, возможность поражения<br />
эндотелия следует иметь в виду при выборе<br />
тактики лечения пациентов с низкими показателями<br />
плотности эндотелиоцитов роговицы [42].<br />
В ряде случаев в послеоперационном периоде<br />
после СЛТ отмечается реактивное повышение ВГД и<br />
воспалительные реакции глаза, что многие авторы<br />
связывают с большим диаметром светового пятна<br />
(400 мкм) и обширной зоной нанесения коагулятов<br />
[44]. Realini (2010) сообщает, что послеоперационными<br />
осложнениями являются переходное ВГД и<br />
умеренное воспаление передней камеры. Частота<br />
переходной глазной гипертензии составляет около<br />
8,2 до 27% случаев. Другие побочные реакции, такие<br />
как покраснение, легкая боль в глазах, затуманенное<br />
зрение и другие симптомы исчезали после<br />
1-2 дней [45].<br />
Представленные исследования показывают, что<br />
для СЛТ характерна минимальная и непродолжительная<br />
послеоперационная воспалительная реакция,<br />
что позволяет неоднократно проводить повторные<br />
процедуры.<br />
Таким образом, в отечественных и зарубежных<br />
исследованиях доказана патогенетическая эффективность<br />
метода СЛТ в лечении ПОУГ. В большом<br />
количестве исследований подтверждена безопасность<br />
СЛТ, осложнения крайне редки и чаще всего<br />
связаны с краткосрочным транзиторным повышением<br />
офтальмотонуса. Специалисты отмечают<br />
высокую эффективность повторных вмешательств.<br />
В то же время СЛТ не препятствует возможному последующему<br />
хирургическому лечению. По мнению<br />
большинства специалистов, СЛТ можно рассматривать<br />
как вариант первичного лечения пациентов,<br />
которым не помогает терапия медикаментами или<br />
возникают побочные эффекты.<br />
Результаты клинических исследований продемонстрировали,<br />
что СЛТ является безопасной и эффективной<br />
альтернативой антиглаукомных препаратов<br />
и хирургического лечения ПОУГ. Кроме того<br />
с клинической точки зрения особенно важно, что<br />
после проведения СЛТ сокращается прием лекарственных<br />
антиглаукомных препаратов.<br />
Исследованиями H. Zhang и соавт. (2015) было<br />
подтверждено, что СЛТ является безопасной и<br />
эффективной заменой медикаментозной терапии<br />
в лечении ПОУГ. Авторы опубликовали данные о<br />
проведенной СЛТ и сообщили, что после операции<br />
пациенты с ПОУГ уменьшили применение антиглаукомных<br />
препаратов.<br />
Клинической эффективности СЛТ посвящено<br />
исследование A.M. Abdelrahman и R.M. Eltanamly<br />
(2012). Результаты исследования показали, что<br />
пациенты с ПОУГ, пролеченные методом СЛТ по<br />
окружности в 360° через 18 месяцев снизили применение<br />
лекарственных средств в среднем с 2,25 до<br />
1,0, в то время как среднее ВГД снизилось с 18,29<br />
до 14,89 мм рт. ст. [46].<br />
Ю.В. Канюкова и соавт. (2015) в течение первого<br />
месяца после СЛТ пациенты оставались на дооперационном<br />
режиме закапывания гипотензивных<br />
препаратов. В дальнейшем удалось снизить медикаментозный<br />
гипотензивный режим: через 1 месяц<br />
после операции ― на 78 глазах (62,4%), через<br />
3 месяца ― на 99 глазах (79,2%), через 6 месяцев ―<br />
на 116 глазах (92,8%) [47].<br />
Аналогичные данные были получены T. Realini<br />
и соавт. (2010). В проспективном рандомизированном<br />
исследовании 25 пациентов с ПОУГ после<br />
<strong>Офтальмология</strong>
80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
двусторонней СЛТ по окружности 360 0 принимали<br />
преднизолон ацетат 1% четыре раза в день в течение<br />
1 недели. ВГД оценивали на исходном уровне<br />
и через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после СЛТ.<br />
Авторы выявили, что применение местного преднизолона<br />
ацетата 1% четыре раза в день не влияет на<br />
эффективность снижения ВГД после СЛТ [45].<br />
А.В. Селезнев (2014) сообщает, что после проведения<br />
СЛТ ни в одном случае не потребовалось назначения<br />
местной или системной медикаментозной<br />
терапии. По мнению автора, СЛТ можно рассматривать<br />
как основной вариант лечения у пациентов,<br />
которые не переносят инстилляционную терапию<br />
или демонстрируют низкую приверженность предписанному<br />
медикаментозному режиму [29].<br />
Л.М. Габдрахманов (2015) отмечает, что в сроки<br />
наблюдения от 12 до 14 месяцев после лазерного<br />
лечения давление цели сохраняется у половины<br />
пациентов с начальной стадией глаукомы без применения<br />
гипотензивных капель. Среди пациентов с<br />
развитой стадией глаукомы у 30% удалось снизить<br />
количество применяемых гипотензивных капель до<br />
1-2 препаратов. У пациентов с далеко зашедшей<br />
глаукомой, несмотря на снижение ВГД на 25-30%<br />
от исходного уровня, давление цели не было достигнуто.<br />
Все пациенты с далеко зашедшей стадией<br />
заболевания остаются на максимальном гипотензивном<br />
режиме, включающем фиксированную<br />
комбинацию на основе простагландина и ингибитор<br />
карбоангидразы [48].<br />
Согласно результатам исследований у пациентов,<br />
получающих гипотензивную терапию, СЛТ позволяет<br />
дополнительно снизить уровень офтальмотонуса<br />
и полностью исключить или снизить количество<br />
используемых препаратов [25]. В другом исследовании<br />
отмечается, что у 92 больных с начальной<br />
стадией ПОУГ (103 глаза) через месяц после СЛТ<br />
были отменены лекарственные препараты (в 19,4%<br />
случаев), а на 246 глазах было уменьшено количество<br />
применяемых лекарственных средств (в 46%<br />
случаев) [13].<br />
Обобщив 10-летний опыта применения СЛТ<br />
И.Б. Алексеев и соавт. (2012) сделали вывод, что<br />
СЛТ позволяет отсрочить назначение постоянного<br />
режима гипотензивных препаратов или сократить<br />
их количество, предотвратить или отсрочить необходимость<br />
хирургии. Авторы подчеркивают, что<br />
гипотензивный эффект СЛТ проявляется в течение<br />
нескольких недель и длится от нескольких месяцев<br />
до нескольких лет [12].<br />
Приведенные в литературе материалы показывают,<br />
что в настоящее время в качестве терапии<br />
первой линии при лечении ПОУГ все чаще используется<br />
СЛТ. Представленные зарубежные и отечественные<br />
исследования доказали, что метод СЛТ<br />
может быть использован в качестве одного из первоначального<br />
лечения пациентов с ПОУГ, он также<br />
может быть использован в качестве дополнения к<br />
медикаментозному лечению ПОУГ или альтернативным<br />
методом лечения для того, чтобы уменьшить<br />
применение медикаментозных препаратов у пациентов<br />
с глаукомой. Установлено, что СЛТ может<br />
обеспечить тот же терапевтический эффект, но необходимы<br />
дальнейшие исследования для изучения<br />
СЛТ в качестве замены лекарственной терапии, а<br />
также клинической эффективности и безопасности<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный А.М. и др. Распространенность<br />
первичной глаукомы у представителей разных<br />
рас и этнических групп в России и странах СНГ // <strong>Офтальмология</strong>.<br />
— 2013. — №4. — С. 11-15.<br />
2. Weinreb R.N., Aung T., Medeiros F.A. The pathophysiology and<br />
treatment of glaucoma: a review // JAMA. — 2014. — Vol. 311, №18.<br />
— Р. 1901-1911.<br />
3. Абышева Л.Д., Александров А.С., Арапиев М.У. и др. Оптимизация<br />
лечебно-диагностического процесса у пациентов с первичной<br />
открытоугольной глаукомой // Национальный журнал глаукома.<br />
— 2016. — Т. 15, №2. — С. 19-34.<br />
4. Либман Е.С., Калеева Э.В. Состояние и динамика инвалидности<br />
вследствие нарушения зрения в России // Тезисы докладов<br />
IX съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 73.<br />
5. Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В., Тубаджи Ессам<br />
О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной<br />
глаукомой при длительном наблюдении // Глаукома: теория и<br />
практика: сб. науч. тр. / под ред. Алексеева В.Н., Садкова В.И. —<br />
СПб: Человек и его здоровье, 2013. — С. 18-20.<br />
6. Fujino Y., Asaoka R., Murata H. et al. Evaluation of Glaucoma<br />
Progression in Large-Scale Clinical Data: The Japanese Archive of<br />
Multicentral Databases in Glaucoma (JAMDIG) // Invest. Ophthalmol.<br />
Vis. Sci. — 2016. — Vol. 57, №4. — Р. 2012-2020.<br />
7. Hernández Pardines F., Molina Martín J.C., Fernández Montalvo L.,<br />
Aguirre Balsalobre F. Bilateral choroidal effusion after selective laser<br />
trabeculoplasty // Arch. Soc. Esp. Oftalmol. — 2016. — Vol. 25. — Р.<br />
65-69.<br />
8. Рева Г.В., Филина Н.В., Гапонько О.В. Морфология структур<br />
развивающейся дренажной зоны глаза в концепциях патогенеза<br />
врожденной глаукомы // Тихоокеанский медицинский журнал. —<br />
2010. — №1. — С. 27-30.<br />
9. Чоплин Н., Ланди Д. Глаукома: руководство. — М., 2011. —<br />
С. 11-12; 117-120.<br />
10. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З. и<br />
др. Гидродинамика глаза — структурные детерминанты и молекулярные<br />
механизмы // Глаукома. — 2012. — №4. — С. 12-17.<br />
11. Курышева Н.И., Шаталова Е.О. Эволюция представлений<br />
о роли ВГД в прогрессировании глаукомы // <strong>Офтальмология</strong>. —<br />
2016. — №3. — С. 135-143.<br />
12. Алексеев И.Б., Штейнер И.И. Селективная лазерная трабекулопластика<br />
в лечении открытоугольной глаукомы. 10-летний<br />
опыт применения // Российский офтальмологический журнал. —<br />
2012. — Т. 5, №4. — С. 98-106.<br />
13. Балалин С.В., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная<br />
трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного<br />
давления у больных первичной открытоугольной глаукомой //<br />
Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011.<br />
— №14. — С. 51-53.<br />
14. Скрипник Р.Л. К вопросу проведения лазерных вмешательств<br />
// <strong>Офтальмология</strong>. Восточная Европа. — 2015. — №4. —<br />
С. 157-160.<br />
15. Baser E., Seymenoglu R. Selective laser trabeculoplasty for<br />
the treatment of intraocular pressure elevation after in travitreal<br />
triamcinolone injection // Can. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 44,<br />
№3. — Р. 84-109.<br />
16. Mansouri K., Shaarawy T. Comparing pattern scanning laser<br />
trabeculoplasty to selective laser trabeculoplasty: a randomized<br />
controlled trial // Acta. Ophthalmol. — 2016. — Vol. 25. — [Epub<br />
ahead of print].<br />
17. Коротких С.А., Борзунов О.И. Клиническая оценка селективной<br />
лазерной трабекулопластики в сочетании с нейропротекторной<br />
терапией у пациентов с открытоугольной глаукомой //<br />
Уральский медицинский журнал. — 2010. — №10. — С. 131-133<br />
18. Щербакова С.Ю., Харинцева С.В. Эффективность селективной<br />
трабекулопластики в лечении нестабилизированной открытоугольной<br />
глаукомы // Восток-Запад. — Уфа, 2011. — С. 212-214.<br />
19. Waisbourd M., Katz L.J. Selective laser trabeculoplasty as a<br />
first-line therapy: a review // Can. J. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 49,<br />
№6. — P. 519-522.<br />
20. Alvarado J.A., Alvarado R.G., Yeh R.F. et al. A new insight into<br />
the cellular regulation of aqueous outflow: how trabecular meshwork<br />
endothelial cells drive a mechanism that regulates the permeability<br />
of Schlemm’s canal endothelial cells // Br. J. Ophthalmol. — 2005. —<br />
Vol. 89. — P. 1500-1505.<br />
21. Nagar M., Ogunyomade A., O’Brart D.P. et al. A randomised,<br />
prospective study comparing selective laser trabeculoplasty<br />
with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular<br />
hypertension and open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 2005.<br />
— Vol. 89. — P. 1413-1417.<br />
22. Latina M.A., de Leon J.M. Selective laser trabeculoplasty //<br />
Ophthalmol. Clin. North. Am. — 2005. — №18. — Р. 409-419.<br />
23. Pillunat K.R., Spoerl E., Terai N., Pillunat L.E. Effect of selective<br />
laser trabeculoplasty on corneal biomechanics // Acta. Ophthalmol. —<br />
2016. — Vol. 94, №6. — Р. 501-504.<br />
24. Соколовская Т.В., Кочеткова Ю.А. Селективная лазерная<br />
трабекулопластика — эффективность и перспективность в лечении<br />
первичной открытоугольной глаукомы // Практическая медицина.<br />
— 2012. — №4. — С. 142-146.<br />
25. Lee J.W., Wong M.O., Liu C.C., Lai J.S. Optimal selective laser<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
trabeculoplasty energy for maximal intraocular pressure reduction in<br />
open-angle glaucoma // J. Glaucoma. — 2015. — Vol. 24, №5. —<br />
Р. 128-131.<br />
26. Wang Tao, Wang Ning-Li Efficacy of selective laser<br />
trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma in<br />
one year // J. Ophthalmology. — 2007. — Vol. 16, №1. — Р. 37-39<br />
27. Ying M.A., Ming-shui F.U., Yang F. Elective laser trabeculoplasty<br />
in the treatment of primary open-angle glaucoma // J. Shanghai.<br />
Jiaotong. University (Medical Sciences). — 2008. — Vol. 28, №6. —<br />
Р. 685-687.<br />
28. Katz L.J., Steinmann W.C., Kabir A. et al. Selective laser<br />
trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of<br />
glaucoma: a prospective, randomized trial // J. Glaucoma.—2012. —<br />
Vol. 21, №7. — Р. 460-468.<br />
29. Селезнев А.В. Характеристика гипотензивной эффективности<br />
селективной лазерной трабекулопластики при первичной<br />
открытоугольной глаукоме // Вестник Ивановской медицинской<br />
академии. — 2014. — Т. 9, №4. — С. 83.<br />
30. Бирич Т.А., Савич А.В., Батовская Е.С. Лазерные методы лечения<br />
первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая<br />
офтальмология. — 2012. — Т. 13, №3.—С. 102-104.<br />
31. Lee A.C., Mosaed S., Weinreb R.N. et al. Effect of laser<br />
trabeculoplasty on nocturnal intraocular pressure in medically treated<br />
glaucoma patients // Ophthalmology. — 2007. — Vol. 114, №4. —<br />
P. 666-670.<br />
32. Кремкова Е.В., Новодережкин В.В., Рабаданова М.Г. Особенности<br />
новых возможностей лазерной коррекции первичной открытоугольной<br />
глаукомы // Клиническая геронтология. — 2016. —<br />
Т. 22, №9. — С. 41-42.<br />
33.Koucheki B., Hashemi H. Selective laser trabeculoplasty in the<br />
treatment of open-angle glaucoma // Glaucoma. — 2012. — Vol. 21,<br />
№1. — P. 65-70.<br />
34. Szigiato A.A., Trope G.E., Jin Y., Buys Y.M. Same-Day Bilateral<br />
Glaucoma Laser Treatments in Ontario: 2000 to 2013 // J. Glaucoma.<br />
— 2016. — Vol. 25, №4. — Р. 339-442.<br />
35. Filev F.S., Gesser C., Kormer R., Klemm M. The Limits of<br />
Selective Laser Trabeculoplasty in Glaucoma Therapy // Klin. Monbl.<br />
Augenheilkd. — 2016. — Sep. 13. — [Epub ahead of print].<br />
36. Тельцова А.В. Лазерная трабекулопластика ― прошлый век<br />
или второе рождение? // <strong>Офтальмология</strong>. Восточная Европа. —<br />
2014. — №4. — С. 306-311.<br />
37. Martow E., Hutnik C.M., Mao A. SLT and adjunctive medical<br />
therapy: a prediction rule analysis // J. Glaucoma. — 2011. —<br />
Vol. 20, №4. — Р. 266-270.<br />
38. Atalay K., Kirgiz A., Serefoglu Cabuk K., Erdogan Kaldirim H.<br />
Corneal topographic alterations after selective laser trabeculoplasty //<br />
Int. Ophthalmol. — 2016. — Sep. 15. — [Epub ahead of print].<br />
39. Durr G.M., Harasymowycz P. The effect of repeat 360-degree<br />
selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure control in<br />
open-angle glaucoma // J. Fr. Ophtalmol. — 2016. — Vol. 39, №3. —<br />
Р. 261-264.<br />
40. Melamed S., Ben Simon G.J., Levkovitch-Verbin H. Selective<br />
laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma:<br />
a prospective, nonrandomized pilot study // Arch. Ophthalmol. —<br />
2003. — Vol. 121. — Р. 957-960.<br />
41. Lee J.W., Lai J.S. A review of selective laser trabeculoplasty in<br />
the Hong Kong Chinese population // Hong. Kong. Med. J. — 2016. —<br />
Vol. 22, №2. — Р. 165-170.<br />
42. Курышева Н.И., Трубилин В.Н., Рыжков П.К., Шаимова Т.А.<br />
Сравнительное исследование эффективности селективной лазерной<br />
трабекулопластики у факичных и артифакичных больных глаукомой<br />
// <strong>Офтальмология</strong>. — 2013. — №1. — С. 36-40.<br />
43. Koktekir B.E., Gedik S., Bakbak B. Bilateral severe anterior<br />
uveitis after unilateral selective laser trabeculoplasty // Clin. Exp.<br />
Ophthalmol. — 2013. — Vol. 41, №3. — P. 305-307.<br />
44. Ayala M., Chen E. The influence of topical prostaglandin<br />
analogues in inflammation after selective laser trabeculoplasty<br />
treatment // J. Ocul. Pharmacol. Ther. — 2012. — Vol. 28. — P. 118-<br />
122.<br />
45. Realini T., Charlton J., Hettlinger M. The impact of antiinflammatory<br />
therapy on intraocular pressure reduction following<br />
selectivelasertrabeculoplasty // Ophthalmic. Surg. LasersImaging. —<br />
2010. — Vol. 41, №1. — Р. 100-103.<br />
46. Abdelrahman A.M., Eltanamly R.M. Selective laser<br />
trabeculoplasty in Egyptian patients with primary open-angle<br />
glaucoma // Middle. East. Afr. J. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 19, №3.<br />
— Р. 299-303.<br />
47. Канюкова Ю.В., Кадникова О.В. Селективная лазерная<br />
трабекулопластика как метод лечения первичной открытоугольной<br />
глаукомы (результаты наблюдения в течение 6 месяцев) //<br />
Вестник Оренбургского государственного университета. — 2015.<br />
— №12. — С. 107-110.<br />
48. Габдрахманов Л.М. Cелективная лазертрабекулопластика<br />
в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой //<br />
Аспирантский вестник Поволжья. Медицина. — 2015. — №1-2. —<br />
С. 69-73.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 616.145.154-005.6-07<br />
И.В. ЗЛОБИН 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,3 , А.Г. ЩУКО 1,2<br />
1<br />
Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />
2<br />
Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания,<br />
д. 1<br />
3<br />
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал<br />
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />
ОКТ-ангиографические маркеры макулярной<br />
ишемии у пациентов с окклюзией вен сетчатки<br />
Контактная информация:<br />
Злобин Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru<br />
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры<br />
глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой глазных болезней,<br />
тел. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru<br />
Окклюзия вен сетчатки зачастую сопровождается ишемическим поражением макулярной области, что, наряду<br />
с макулярным отеком, является одной из ведущих причин низкого зрения. Оценка степени ишемического повреждения<br />
сетчатки с помощью ОКТ-ангиографии и сопоставление полученных данных с функциональными результатами<br />
на фоне антиангиогенной терапии, является весьма актуальной задачей. Обследовано 84 пациента с окклюзией<br />
вен сетчатки, которым с лечебной целью была проведена инъекция ингибитора ангиогенеза ― ранибизумаба.<br />
Группу контроля составили 30 человек. До начала лечения и через 1 месяц после инъекции оценивались плотность<br />
капиллярной сети в поверхностном и глубоком сосудистом сплетениях, площадь капиллярной неперфузии в пределах<br />
перифовеальной зоны. По результатам однократной инъекции пациенты были разделены на 2 группы ― с достаточным<br />
и недостаточным клиническим эффектом. Выявлено, что у пациентов с достаточным эффектом в<br />
77% площадь макулярной ишемии была минимальной (до 1 квадранта), в то время как в группе с недостаточным<br />
эффектом площадь неперфузии, занимающая более 3 квадрантов перифовеа, встречалась в 81%.<br />
Ключевые слова: ОКТ-ангиография, ангио-ОКТ, макулярная ишемия, ишемия сетчатки, окклюзия вен сетчатки.<br />
I.V. ZLOBIN 1 , Т.N. YUREVA 1,3 , А.G. SHCHUKO 1,2<br />
1<br />
Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov St., Irkutsk,<br />
Russian Federation, 664033<br />
2<br />
Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003<br />
3<br />
ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />
Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />
OCT-angiographic markers of macular ischemia<br />
in patients with retinal vein occlusion<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
Contact information:<br />
Zlobin I.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-902-512-78-33, e-mail: zlobig@mail.ru<br />
Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on scientific work in Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State<br />
Institution, Professor of the Eye Diseases Department in ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia,<br />
tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Shchuko A.G. — D. Med. Sc., Professor, Director of Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Eye Diseases<br />
Department of Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: elena77331@yandex.ru<br />
Retinal veins occlusion is often accompanied by the macular area ischemia and, together with macular edema is one of the<br />
key reasons for visual acuity reduction. One of the topical tasks is to evaluate the degree of the retina ischemic injury with the<br />
OCT-angiography method and to compare the obtained data with the functional results before and after anti-VEGF therapy.<br />
The research included 14 people, 84 of them patients with retinal vein occlusion, who received an angiogenesis inhibitor<br />
injection, and 30 controls. Before treatment and 1 month after the injection, the following OCT-angio parameters were assessed:<br />
capillary network density in the superficial and deep vascular plexuses and area of capillary nonperfusion within the perifoveal<br />
zone. By the results of a single injection, the patients were divided onto 2 groups: with sufficient and insufficient clinical effect.<br />
It was found that in 77% patients with sufficient effect of treatment the area of ischemia was minimal (up to 1 quadrant), while<br />
in the group with insufficient effect, the area of nonperfusion occupying more than 3 quadrants of perifovea occurred in 81%.<br />
Key words: OCT-angiography, angio-OCT, macular ischemia, retinal ischemia, retinal vein occlusion.<br />
Актуальность<br />
Окклюзия вен сетчатки является тяжелым сосудистым<br />
заболеванием, которое в большинстве случаев<br />
сопровождается макулярным отеком с формированием<br />
ишемических зон, различных по площади<br />
и локализации [1, 2]. Принципиальное значение в<br />
отношении прогноза восстановления остроты зрения<br />
у этих пациентов имеет не только выраженность<br />
макулярного отека, но и степень заинтересованности<br />
макулярной области в ишемическом<br />
процессе [3-5]. До недавнего времени оценка площади<br />
неперфузируемых зон была возможна лишь<br />
с помощью флюоресцентной ангиографии ― инвазивного<br />
метода, который, к сожалению, не давал<br />
возможности для детального послойного анализа<br />
пара- и перифовеальной сетчатки, а значит, и для<br />
определения функционального прогноза [6]. Метод<br />
ОКТ-ангиографии позволяет с высокой точностью<br />
проанализировать состояние микрососудистой сети<br />
сетчатки в макуле, определить площадь, четкие<br />
границы и глубину неперфузируемых зон [7].<br />
Цель работы заключается в определении ОКТангиографических<br />
маркеров ишемии сетчатки в макуле<br />
у больных с окклюзией ретинальных вен для<br />
прогнозирования функционального эффекта антиангиогенного<br />
лечения макулярного отека.<br />
Материал и методы<br />
Было обследовано 84 пациента с окклюзией вен<br />
сетчатки в возрасте от 46 до 80 лет, с продолжительностью<br />
заболевания от 3 недель до 3 месяцев,<br />
которым с лечебной целью выполнялись интравитреальные<br />
инъекции ингибитора ангиогенеза (ранибизумаба).<br />
Из них 38 человек имели окклюзию<br />
центральной вены сетчатки и 46 человек ― окклюзию<br />
темпоральных ветвей. Контрольную группу составили<br />
30 человек. До оперативного вмешательства,<br />
помимо стандартных методов, всем пациентам<br />
была проведена флюоресцентная отличительной<br />
особенностью метода от флюоресцентной ангиографии<br />
ангиография и ОКТ-ангиография на спектральном<br />
томографе RTVue XR Avanti (Optovue). Важнейшей<br />
является не только возможность быстрой и<br />
неинвазивной оценки капиллярного кровотока, но<br />
и способность математического расчета таких параметров,<br />
как плотность капиллярной сети и площадь<br />
неперфузируемых зон сетчатки [7]. С целью получения<br />
информативной сосудистой карты использовались<br />
протоколы сканирования площадью 3х3<br />
Таблица 1.<br />
Показатели ОКТ-ангиографии макулярной области у пациентов с окклюзией вен сетчатки (M±s)<br />
Показатель<br />
Index<br />
Плотность капиллярной сети<br />
в поверхностном сосудистом<br />
сплетении, %<br />
Плотность капиллярной сети в глубоком<br />
сосудистом сплетении, %<br />
1-я группа,<br />
n=53<br />
(min-max)<br />
2-я группа,<br />
n=31<br />
(min-max)<br />
1 2 3<br />
45,35±3,91<br />
(39,88-54,12)<br />
45,91±3,87<br />
(38,84-55,21)<br />
Площадь капиллярной неперфузии, мм 2 1,23±0,39<br />
(0,35-1,84)<br />
34,02±2,98<br />
(29,88-40,58)<br />
34,52±2,75<br />
(29,64-41,32)<br />
2,21±0,17<br />
(1,88-2,46)<br />
Контроль,<br />
n=30 P, Манна ―<br />
Уитни<br />
54,17±1,94<br />
55,64±1,34<br />
1-2
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
и 6х6 мм, которые позволили оценить указанные<br />
выше параметры в пределах пара- и перифовеальной<br />
зон сетчатки.<br />
Результаты и обсуждение<br />
После проведенного лечения, в сроки наблюдения<br />
от 6 до 24 месяцев, все пациенты по ряду<br />
критериев были разделены на 2 группы ― с достаточным<br />
(1-я группа, 53 человека) и недостаточным<br />
(2-я группа, 31 человек) клиническим эффектом.<br />
Исследование исходной картины ангио-ОКТ у пациентов<br />
данных клинических групп позволили определить<br />
прогностические критерии эффективности<br />
анти-VEGF терапии.<br />
Плотность капиллярной сети как в поверхностных,<br />
так и в глубоких слоях сетчатки у больных с<br />
достаточным и недостаточным эффектом имели существенную<br />
разницу с контролем и между собой.<br />
Плотность капилляров в поверхностном сосудистом<br />
сплетении в группе с достаточным эффектом<br />
ранибизумаба была равна в среднем 45,35±3,91%<br />
(P
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
12 человек (23%) ― в 2-х квадрантах. Пациенты<br />
с неперфузией более 2-х квадрантов не имели положительного<br />
ответа на инъекцию по совокупности<br />
установленных критериев. В группе с недостаточным<br />
эффектом не выявлено ни одного человека с<br />
ишемией перифовеа до 1 квадранта, в то время как<br />
поражение 2-х квадрантов встречалось у 6 человек<br />
(19%), а окклюзия капилляров на протяжении 3-х<br />
и более секторов ― у 25 человек (81%) (табл. 2).<br />
Необходимо отметить, что на площадь неперфузируемых<br />
зон в центре сетчатки не влиял топографический<br />
уровень окклюзии ретинальных вен.<br />
Таким образом, ОКТ-ангиографическими критериями,<br />
определяющими различия в клинической<br />
эффективности однократного введения ранибизумаба,<br />
являются площадь капиллярной неперфузии<br />
в макуле, а также плотность капиллярной сети в<br />
поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях<br />
сетчатки.<br />
Заключение<br />
ОКТ-ангиография является эффективным инструментом<br />
для оценки капиллярного кровотока<br />
в макулярной зоне сетчатки. К важным особенностям<br />
метода можно отнести способность детального<br />
расчета перфузионных параметров, что позволяет<br />
прогнозировать эффективность лечения пациентов<br />
с окклюзией ретинальных вен.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. ― М.: 4-й филиал<br />
Воениздата, 2000. ― 240 с.<br />
2. Fegan C.D. Central retinal vein occlusion and thrombophilia //<br />
Eye. ― 2002. ― Vol. 11. ― P. 98-106.<br />
3. Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический<br />
атлас патологии глазного дна. ― 4-е изд. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2008. ― 120 с.<br />
4. Щуко А.Г., Злобин И.В., Юрьева Т.Н., и др. Дисбаланс внутриглазных<br />
цитокинов при окклюзии вен сетчатки и его взаимосвязь<br />
с эффективностью антиангиогенной терапии // Вестник офтальмологии.<br />
― 2015. ― Т. 131 (2). ― С. 50-58.<br />
5. Shchuko A.G., Zlobin I.V., Iureva T.N., et al. Intraocular cytokines<br />
in retinal vein occlusion and its relation to the efficiency of antivascular<br />
endothelial growth factor therapy // Indian J. Ophthalmol. ―<br />
2015. ― Vol. 63 (12). ― P. 905-911.<br />
6. Johnson R.N., Fu A.D., McDonald H.R., et al. Fluorescein<br />
Angiography: Basic Principles and Interpretation / Ryan S.J.,<br />
Sadda S.R., Hinton D.R., editors. Retina. ― London: Elsevier Saunders,<br />
2013. ― P. 2-50.<br />
7. Lumbroso B., Huang D., Souied E., Rispoli M. Practical Handbook<br />
of OCT Angiography. ― London: Jaypee Brothers Medical Publishers,<br />
2016. ― 209 p.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.731-07<br />
Е.А. КАБАНОВА 1 , Е.Э. ИОЙЛЕВА 1,2<br />
1<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
2<br />
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />
Неврологические проявления<br />
у пациентов с друзами диска зрительного нерва<br />
Контактная информация:<br />
Кабанова Евгения Анатольевна — врач-офтальмолог, тел. +7-915-192-72-63, e-mail: kabanova-jane@mail.ru<br />
Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней,<br />
тел. (495) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />
Друзы диска зрительного нерва (ДЗН) являются одной из наиболее часто встречающихся аномалий развития<br />
зрительного нерва. В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены собственные исследования. По итогам обследования<br />
6802 человек, работающих в одной холдинговой компании, аномалии диска зрительного нерва, а именно<br />
друзы ДЗН, выявлены у 35 человек, что составило 0,5%. Однако лишь в немногочисленных публикациях описаны неврологические<br />
проявления при данной патологии. В данной статье проведен анализ неврологических проявлений у<br />
пациентов с друзами ДЗН. По результатам опубликованных материалов у пациентов с друзами ДЗН были описаны<br />
жалобы на головные боли и головокружение. При неврологическом обследовании у пациентов с верифицированными<br />
друзами ДЗН были выявлены мигрень, эпилепсия и внутричерепная гипертензия. Для данного контингента больных<br />
были характерны изменения на ЭЭГ головного мозга в виде нарушения ритма. По данным авторов, статьи на<br />
МРТ головного мозга отмечены изменения ликворных пространств, врожденные мальформации, новообразования<br />
головного мозга. Наличие неврологических проявлений у пациентов с аномалиями развития зрительного нерва подтверждает<br />
важность дальнейшего изучения данной проблемы.<br />
Ключевые слова: друзы диска зрительного нерва, мигрень, внутричерепная гипертензия, эпилепсия, МРТ головного<br />
мозга.<br />
E.A. KABANOVA 1 , E.E. IOYLEVA 1,2<br />
1<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian<br />
Federation, 127486<br />
2<br />
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian<br />
Federation, 127473<br />
Neurological symptoms in patients<br />
with optic nerve disc drusen<br />
Contact information:<br />
Kabanova E.A. — ophthalmologist, tel. +7-915-192-72-63, e-mail: kabanova-jane@mail.ru<br />
Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Scientific Secretary, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />
Drusen of the optic nerve disc are one of the most common anomalies of the optic nerve. In 2016-2017, the authors carried<br />
out a research of 6802 people working in the same company. Anomalies of an optic nerve disc in the forms of drusen were found<br />
in 35 people, i.e., 0.5%. However, only few publications describe the neurological symptoms associated with this pathology.<br />
In this article we analyze the neurologic symptoms in patients with optic nerve disc drusen. The published works describe<br />
such symptoms as headaches and dizziness. The neurologic research showed migraines, epileptic seizures and intracranial<br />
hypertension. For this group of patients, changes on the EEG in the form of rhythm disturbances were typical. Magnetic<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />
resonance imaging of the brain showed disorders of liquor spaces, congenital malformations and brain neoplasms. Existence<br />
of neurological symptoms in patients with optic nerve abnormalities confirms the importance of further studies of this issue.<br />
Key words: drusen of the optic nerve disc, migraines, intracranial hypertension, epilepsy, brain MRI.<br />
Актуальность<br />
Одной из наиболее часто встречающихся аномалий<br />
развития зрительного нерва являются друзы<br />
(ДЗН). В США и Великобритании друзы (ДЗН)<br />
встречаются примерно в 1-4%, в 85% случаев ―<br />
имеют двухсторонний характер поражения [1, 2].<br />
В 2016-2017 гг. авторами статьи были проведены<br />
собственные исследования. По итогам обследования<br />
6802 человек, работающих в одной холдинговой<br />
компании, аномалии ДЗН, а именно друзы ДЗН,<br />
выявлены у 35 человек, что составило 0,5%.<br />
Есть предположения, что друзы ДЗН являются<br />
генетически детерминированным заболеванием с<br />
аутосомно-доминантным типом наследования с неполной<br />
пенетрантностью [3, 4]. В настоящее время<br />
патогенез образования друз ДЗН до конца не изучен.<br />
Согласно одной из теорий, снижение скорости<br />
аксоплазматического тока запускает распад нервных<br />
волокон с последующим накоплением кальцинированных<br />
клеточных компонентов [5]. По другой<br />
теории в основе внутриклеточного митохондриального<br />
кальциноза лежит сниженный аксональный<br />
транспорт, при котором митохондрии, продолжая<br />
накапливать кальций, выходят во внеклеточное<br />
пространство, где постепенно дегенерируют в кальцинированные<br />
микротельца, формирующие друзы<br />
[6]. Друзы ДЗН ― это гиалиновые, кальцифицированные,<br />
межклеточные образования, расположенные<br />
в области ДЗН.<br />
Выделяют поверхностно и глубоко расположенные<br />
друзы ДЗН. Поверхностные друзы могут быть<br />
выявлены при офтальмоскопическом исследовании.<br />
Они визуализируются в виде проминирующих<br />
бело-желтых, округлых телец расположенных на<br />
поверхности диска чаще в носовой половине. Однако<br />
при более глубоком их расположении в тканях<br />
ДЗН, когда друзы не выявляются при офтальмоскопии,<br />
а картина глазного дна напоминает застойный<br />
ДЗН возникают диагностические трудности [7].<br />
Дифференциальная диагностика в таких случаях<br />
наиболее практически значима, так как основной<br />
причиной застойного диска является внутричерепная<br />
гипертензия [8, 9]. С целью выявления вызвавших<br />
ее причин проводят нейровизуализационные<br />
исследования головного мозга.<br />
В 92,5% случаев друзы ДЗН приводят к развитию<br />
атрофии зрительного нерва, а в 24-87% случаев<br />
друзы обуславливают медленно прогрессирующие<br />
дефекты периферического и парацентрального<br />
поля зрения [10, 11].<br />
Помимо нарушения зрительных функций, были<br />
описаны и неврологические проявления у пациентов<br />
с верифицированными друзами ДЗН. Однако<br />
вся опубликованная литература на данную тему<br />
немногочисленна и не обобщалась.<br />
Первое описание неврологических проявлений у<br />
пациентов с друзами ДЗН относится к 40-м годам<br />
ХХ века [12]. По результатам публикаций наиболее<br />
часто у пациентов с друзами ДЗН выявлялись жалобы<br />
на головные боли и головокружения. Они описаны<br />
в 18-70% случаев [3, 13-16]. Случаи мигрени<br />
диагностированы в 5,3-38% случаев [3, 13, 17].<br />
В 1979 году был впервые описан случай сочетания<br />
друз ДЗН и идиопатической внутричерепной<br />
гипертензии у женщины 42 лет с головными болями<br />
в анамнезе [18]. В дальнейшем были опубликованы<br />
клинические случаи сочетания друз и идиопатической<br />
внутричерепной гипертензии, в том числе и<br />
у детей [19-26]. Так, в 2004 году был описан клинический<br />
случай идиопатической внутричерепной<br />
гипертензии у девочки 11 лет с друзами ДЗН с жалобами<br />
на головные боли. По результатам обследования<br />
было выявлено: двустороннее увеличение<br />
зон слепого пятна; увеличение давления цереброспинальной<br />
жидкости до 40 мм вод. ст. и отсутствие<br />
изменения состава ликвора [27].<br />
Изучением неврологической симптоматики у детей<br />
с друзами ДЗН занимались финские ученые<br />
[28]. Обследовав группу из 50 детей, они выявили<br />
у них следующие неврологические симптомы:<br />
головная боль, рвота, судороги. Данные симптомы<br />
авторы разделили на 2 группы: 1) симптомы легкой<br />
дисфункции головного мозга; 2) мигрень и эпилепсия.<br />
У 24% детей отмечались эпилептические<br />
приступы. У 50% детей отмечалась патологическая<br />
ЭЭГ, типичная в одних случаях для эпилепсии, в<br />
других ― для мигрени.<br />
Впервые эпилептические приступы у пациентов<br />
с верифицированными друзами ДЗН были описаны<br />
в 1957 году и были выявлены в 3,3% случаев [29].<br />
В последующих исследованиях частота выявления<br />
эпилепсии по данным разных авторов составила от<br />
2,6 до 22,5% случаев [3, 13-16]. Данные показатели<br />
превышают распространенность эпилепсии в<br />
общей популяции, которая составляет 0,5-1% [30].<br />
Первое изучение показателей ЭЭГ у пациентов с<br />
друзами ДЗН относится к 1945 году [31]. В 1973 году<br />
был обследован 31 пациент с друзами ДЗН, у 12 из<br />
них была выявлена патологическая ЭЭГ, но только<br />
у 1 был подтвержден диагноз латентной эпилепсии<br />
[32]. В дальнейшем патологические ритмы на ЭЭГ у<br />
пациентов с друзами ДЗН выявили в 21,6-50% случаев<br />
[13, 15, 16] случаев. В 1966 году найденные<br />
изменения на ЭЭГ было предложено разделить на<br />
группы: пограничные изменения, незначительное<br />
отклонение от нормы, умеренные отклонения, выраженные<br />
отклонения [3]. В 1983 году в Скандинавии<br />
в ходе неврологического обследования группы<br />
из 40 пациентов, кроме 9 случаев эпилепсии были<br />
также выявлены 2 аденомы гипофиза, 1 опухоль<br />
гипоталамической области, 2 интракраниальные<br />
аневризмы, 1 субдуральная гематома. В ходе радиологического<br />
обследования этих пациентов было<br />
отмечено увеличение турецкого седла в 5 случаях<br />
и симптом «пустого турецкого седла» в одном случае.<br />
По данным пневмоэнцефалографии было выявлено:<br />
«пустое турецкое седло» у 1-го пациента,<br />
опухоли гипофиза у 2-х пациентов и еще у 2-х ―<br />
асимметрия боковых желудочков [13].<br />
Появления новых методов нейровизуализации,<br />
таких как МРТ, позволило более детально диагностировать<br />
патологию головного мозга, в том числе<br />
и при друзах ДЗН.<br />
По данным собственных исследований, у 51 пациента<br />
с верифицированными друзами ДЗН были<br />
выявлены жалобы на головные боли и головокружения.<br />
На основании жалоб и выявления дефектов<br />
в поле зрения у обследуемых пациентов, невроло-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
гом было назначено МРТ головного мозга. По данным<br />
заключений МРТ головного мозга выявлено:<br />
изменение ликворных пространств у 44 пациентов<br />
(расширения и асимметрии желудочков и субарахноидальных<br />
пространств, расширение базальных<br />
цистерн, расширение пространств Вирхова ― Робина),<br />
а у 2-х пациентов ― расширение супраселлярной<br />
цистерны и симптом «пустого турецкого<br />
седла». Чаще изменения ликворных пространств<br />
отмечались у пациентов в возрасте от 18 до 35 лет<br />
[33, 34]. Кроме того, по данным МРТ головного мозга,<br />
была диагностирована врожденная патология:<br />
сосудистая артериовенозная мальформация (Спецлер-Мартин<br />
― 4-5 ст.) у 1 пациента, мешотчатая<br />
аневризма средней мозговой артерии у 1 пациента<br />
и эктопия миндалин мозжечка у 4 пациентов. Выявлены<br />
новообразования: микроаденома гипофиза у<br />
1 и кисты шишковидной железы у 2 пациентов [35].<br />
Заключение<br />
Таким образом, в данной статье представлен обзор<br />
литературы по наличию неврологических проявлений<br />
у пациентов с верифицированными друзами<br />
ДЗН. По результатам опубликованных материалов у<br />
пациентов с друзами ДЗН были описаны жалобы на<br />
головную боль, головокружение, выпадение полей<br />
зрения. При неврологическом обследовании подтверждены<br />
мигрень, эпилепсия и внутричерепная<br />
гипертензии. У данной категории пациентов были<br />
выявлены изменения на ЭЭГ головного мозга, обнаружены<br />
изменения ликворных пространств, врожденные<br />
мальформации, новообразования головного<br />
мозга на МРТ головного мозга. Аналогичные неврологические<br />
проявления могут быть и у пациентов<br />
с застойными дисками зрительного нерва. Данные<br />
факты подтверждают необходимость неврологического<br />
обследования пациентов с аномалиями развития<br />
зрительного нерва.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Davis P.L., Jay W.M. Optic nerve head drusen //<br />
Semin. Ophthalmol. ― 2003. ― №18 (4). ― P. 222-242.<br />
2. Rubinstein K., Ali M. Retinal complication of optic disc drusen //<br />
Br. J. Ophthalmol. ― 1982. ― №66. ― P. 83-95.<br />
3. Lorentzen S.E. Drusen of the Optic Disk. A Clincal and Genetic<br />
Study // Acta Ophthalmol. Copenhagen. ― 1966. ― Р. 1-181.<br />
4. Auw-Haedrich C., Staubach F., Witschel H. Optic disc drusen //<br />
Surv. Ophthalmol. ― 2002. ― №47. ― Р. 515-532.<br />
5. Seitz R. The intraocular drusenin German // Klinische<br />
Monatsblätterfür. ― 1968. ― №152 (2). ― P. 203-211.<br />
6. Tso M.O. Pathology and pathogenesis of drusen of the optic<br />
nerve head // Ophthalmology. ― 1981. ― Vol. 88, №10. ―<br />
P. 1066-1080.<br />
7. Бессмельцева О.И., Волков В.В., Багрова Л.В. Друзы диска<br />
зрительного нерва // Вестн. офтальмол. ― 2000. ― Т. 116,<br />
№4. ― C. 28-30.<br />
8. Иойлева Е.Э., Марченкова Т.Е. Способ дифференциальной<br />
диагностики друз диска зрительного нерва и застойного диска<br />
зрительного нерва // Патент РФ №2203000.<br />
9. Свердлин С.М., Чухман Т.П. Друзы диска зрительного нерва //<br />
Х съезд офтальмологов России // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015.<br />
10. Lee A.G., Zimmerman M.B., Scleral canal size in patients with<br />
optic nerve drusen // Am. J. Ophthalmol. ― 2005. ― Vol. 139. ―<br />
P. 1062-1066.<br />
11. Mustonen E. Pseudopapilloedema with and without verified optic<br />
disc drusen: a clinical analysis. II .Visual fields // Acta Ophthalmol.<br />
Scand. ― 1983. ― Vol. 61. ― P. 1057-1066.<br />
12. Reese A.B. Relation of drusen of the optic nerve to tuberous<br />
sclerosis // Arch. Ophthalmol. 1940. ― №24. ― Р. 187-205.<br />
13. Mustonen Е., Kallanranta Т., Toivakka Е. Neurological findings<br />
in patients with pseudopapilloedema with and without verified optic<br />
disc drusen // Acta. Neurol. Scand. ― 1983. ― №68. ― P. 218-230.<br />
14. Franqois J., Verriest G. Les druses de la papille //<br />
Ophthalmologica. ― 1958. ― №36. ― Р. 289-325.<br />
15. Hoyt W.F., Pont M.E. Pseudopapilledema: anomalous elevation<br />
of optic disk. Pitfalls in diagnosis and management // JAMA. ― 1962. ―<br />
№181. ― Р. 191-196.<br />
16. Fotzsch R. ZuFragen der Atiologie. Pathogenese und klinischen<br />
Wertigkeitder Drusenpapille // Pscyhiat. Neurol. Med. Psycho1. ―<br />
1970. ― №22. ― Р. 223-227.<br />
17. Webb N.R., Mc. Crary 111 J.A. Hyaline bodies of the optic<br />
disc and migraine. In: Smith J L // Neuro-Ophthalmology Update. ―<br />
New York, 1977. ― Р. 155-162.<br />
18. Katz B., Van Patten P., Rothrock J.F., Katzman R. Optic nerve<br />
head drusen and pseudotumorcerebri // Arch. Neurol. ― 1988. ―<br />
Jan. ― №45 (1). ― Р. 45-7.<br />
19. Mishra A., Mordekar S.R., Rennie I.G., Baxter P.S. False<br />
diagnosis of papilloedema and idiopathic intracranial hypertension //<br />
Eur. J.Paediatr. Neurol. ― 2007. ― №11. ― Р. 39-42.<br />
20. Krasnitz I., Beiran I., Mever E., Miller B. Coexistence of optic<br />
nerve head drusen and pseudotumourcerebri: A clinical dilemma //<br />
Eur. J. Ophthalmol. ― 1997. ― №7. ― Р. 383-386.<br />
21. Fong C.Y., Williams C., Pople I.K., Jardine P.E. Optic disc drusen<br />
masquerading as papilloedema // Arch. Dis. Child. ― 2010. ― №95. ―<br />
Р. 629.<br />
22. Granger R.H., Bonnelame T., Daubenton J., Dreyer M.,<br />
Mc. Cartney P. Optic nerve head drusen and idiopathic intracranial<br />
hypertension in a 14-year-old girl // J. Pediatr. Ophthalmol.<br />
Strabismus. ― 2009. ― №46. ― Р. 238-40.<br />
23. Komur M., Sari A., Okuyaz C. Simultaneous papilledema and<br />
optic disc drusen in a child // Pediatr. Neurol. ― 2012. ― №46. ―<br />
Р. 187-188.<br />
24. Pradeep A. Venkataramana, Preetham B. Patil, Shivabasappa<br />
V. Koti, Varna Shetty Coexistence of optic disc drusen and idiopathic<br />
intracranial hypertension in a non-obese female // JCOR. ― 2015. ―<br />
Vol. 3. ― Issue 3. ― P. 150-152.<br />
25. Reifler D.M. & Kaufman D.O. Optic disc drusen and<br />
pseudotumourcerebri // Am. J. Ophthalmol. ― 1988. ― №106. ―<br />
Р. 95-96.<br />
26. Jacome D.E. Headaches, IIH and pseudopapilledema //<br />
Am. J. Med. Sci. ― 1998. ― №316 6. ― Р. 408-410.<br />
27. Rossiter J.D., Lockwood A.J., Evans A.R. Coexistence of optic<br />
disc drusen and idiopathic intracranial hypertension in a child //<br />
Eye (Lond). ― 2005. ― Feb. ― №19 (2). ― Р. 234-235.<br />
28. Santavuori P., Erkkila H. Neurological and developmental<br />
findings in children with optic disc drusen // Neuropadiatrie. ― 1976. ―<br />
№7283. ― Р. 30 I.<br />
29. Petersen H.P. Colloid bodies with defects in the field of vision //<br />
Acta Ophthalmol. Copenh. ― 1957. ― №35. ― Р. 243-272.<br />
30. Шнайдер Н.А., Дмитренко Д.В., Шевченко О.И., и др. Состояние<br />
медицинской помощи больным эпилепсией во взрослой популяции<br />
// Клиническая эпилептология. ― №1. ― 2009. ― С. 85-91.<br />
31. Wagener H.P. Drusen (hyaline bodies) of the optic disk //<br />
Am. J. Med. Sci. ― 1945. ― №2/0. ― Р. 262-268.<br />
32. Pietruschka G., Priess G. Zurklinischen Bedeutung und<br />
Prognose der Drusenpapille // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. ― 1973. ―<br />
№62:33. ― Р. 1-341.<br />
33. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., Котова Е.С. Особенности интракраниальной<br />
патологии у пациентов с друзами диска зрительного<br />
нерва // Вестник Тамбовского университета. Серия:<br />
Естественные и технические науки. ― 2016. ― Т. 21, №4. ―<br />
С. 1547-1551.<br />
34. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А., Котова Е.С. Интракраниальная<br />
патология у пациентов с друзами диска зрительного нерва //<br />
Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Материалы ХVII научно-практической<br />
конференции. ― М., 2017. ― С. 19.<br />
35. Иойлева Е.Э., Кабанова Е.А.Особенности интракраниальной<br />
патологии у пациентов с друзами дисказрительного нерва //<br />
Международный научно-практический журнал. <strong>Офтальмология</strong>.<br />
Восточная Европа. ― 2016. ― Т. 6, №4. ― С. 603-604.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />
УДК 578.825.1:617.7-06<br />
Т.З. КЕРИМОВ 1 , С.А. БОРЗЕНОК 1,2 , Н.А. ГАВРИЛОВА 1 , Х.Д. ТОНАЕВА 2<br />
1<br />
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />
2<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Герпесвирусная инфекция трансплантата<br />
роговицы: подходы к вирусной деконтаминации<br />
на этапе консервации<br />
Контактная информация:<br />
Керимов Тимур Захирович — аспирант кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-85-02, e-mail: timkerimov2014@yandex.ru<br />
Борзенок Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор кафедры глазных болезней, руководитель<br />
Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем, тел. (499) 488-85-52, e-mail: cfo@mntk.ru<br />
Гаврилова Наталья Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой глазных болезней,<br />
тел. (499) 488-85-02, e-mail: kafedra_eye@mail.ru<br />
Тонаева Хадижат Джанхуватовна — кандидат медицинских наук, заведующая Глазным тканевым банком, тел. (499) 488-84-05,<br />
e-mail: dr.tonaeva@gmail.com<br />
Статья содержит информацию об актуальности, эпидемиологической значимости, исторических аспектах изучения<br />
герпесвирусной инфекции, а также изложена информация, касающаяся характеристики, классификации,<br />
способах передачи и репликации герпесвирусной инфекции. Сообщаются данные о возможности реактивации, а<br />
также приводятся факторы, способствующие активации латентно протекающей герпесвирусной инфекции.<br />
Охарактеризованы основные принципы терапии на современном этапе. Представлена актуальная классификация<br />
интерферонов, описываются основные особенности синтеза интерферонов, механизм их действия, противовирусная<br />
эффективность. В хронологическом порядке приведены основные тенденции в изучении вопроса передачи<br />
герпесвирусной инфекции от донора к реципиенту при трансплантации роговицы,охарактеризовано состояние<br />
этого вопроса на данный момент, и описан инновационный способ вирусной деконтаминации донорских роговиц в<br />
условиях глазных банков, разработанный авторами.<br />
Ключевые слова: вирус простого герпеса 1 типа, герпетический кератит, трансплантация роговицы, консервация<br />
роговицы, вирусная деконтаминация.<br />
T.Z. KERIMOV 1 , S.A. BORZENOK 1,2 , N.A. GAVRILOVA 1 , Kh.D. TONAEVA 2<br />
1<br />
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow,<br />
Russian Federation, 127473<br />
2<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Herpesvirus infection in cornea graft: current<br />
approaches to therapy and viral decontamination<br />
during storage<br />
Contact information:<br />
Kerimov T.Z. — postgraduate student of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-02, e-mail: timkerimov2014@yandex.ru<br />
Borzenok S.A. — D. Med. Sc., Academician of the Russian Academy of Natural Sciences, Professor of the Department of Eye Diseases,<br />
Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Issues, tel. (499) 488-85-52, e-mail: cfo@mntk.ru<br />
Gavrilova N.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Eye Diseases, tel. (499) 488-85-02, e-mail: kafedra_eye@mail.ru<br />
Tonaeva Kh.D. — Cand. Med. Sc., Head of Eye Tissue Bank, tel. (499) 488-84-05, e-mail: dr.tonaeva@gmail.com<br />
<strong>Офтальмология</strong>
90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
The article presents data on topicality, epidemiological significance, and historical aspects of herpes viral infections, as well<br />
as its characteristics, classification, means of transmission and replication. The data on reactivation are given, together with<br />
the factors promoting the activation of the latent herpes viral infection. The main modern therapy principles are described.<br />
The modern classification of interferons is given, the features of their synthesis, mechanism of action and anti-viral efficiency<br />
are described. The choronological review is presented of the main trends in studying the issue of the herpes virus transmission<br />
during cornea transplantation. The authors’ innovative technique of viral decontamination of donor corneas in eye banks is<br />
described.<br />
Key words: herpes simplex virus type I, herpes keratitis, cornea transplantation, cornea storage, viral decontamination.<br />
Одной из ведущих причин роговичной слепоты<br />
являются осложнения, вызванные инфицированием<br />
глаза вирусом простого герпеса ― 1 типа [1, 2].<br />
Герпесвирусы ― это семейство ДНК-вирусов, среди<br />
которых на данный момент принято выделять<br />
8 типов, характерных для человека. Международная<br />
классификация разделяет герпесвирусы человека<br />
на 3 подсемейства ― альфа-герпесвирусы,<br />
бета-герпесвирусы, гамма-герпесвирусы. К подсемейству<br />
альфа-герпесвирусов относят: вирус простого<br />
герпеса ― 1 типа, вирус простого герпеса ―<br />
2 типа, вирус ветряной оспы; к подсемейству бетагерпесвирусов<br />
― цитомегаловирус человека, вирусы<br />
герпеса человека 6 типа (а и б), вирус герпеса<br />
человека 7 типа; к подсемейству гамма-герпесвирусов<br />
― вирус Эпштнейна ― Барр, а также ассоциированный<br />
с саркомой Капошигерпесвирус человека<br />
8 типа. При этом многообразии видов герпесвирусов<br />
человека именно вирус простого герпеса ―<br />
1 типа (ВПГ-1) имеет особое значение в офтальмологии,<br />
поскольку наиболее часто обнаруживается в<br />
клетках и тканях роговицы [3].<br />
Эпидемиологические данные, сообщаемые ВОЗ<br />
(2012), свидетельствуют о том, что 67% населения<br />
планеты в возрасте до 50 лет (3,7 млрд человек)<br />
инфицированы вирусом простого герпеса ― 1 типа.<br />
По данным отечественной литературы, до 90% населения<br />
России являются носителями ВПГ-1 [4].<br />
Вирус простого герпеса был обнаружен немецким<br />
офтальмологом Grüter W. в 1912 г. ВПГ-1 представляет<br />
собой двунитевую линейную ДНК, содержащуюся<br />
в ядре, которое окружено капсидом и суперкасидом<br />
[5]. Капсиды имеют икосаэдрическую форму<br />
диаметром 125 нм [6].<br />
Заражение ВПГ происходит контактно-бытовым,<br />
воздушно-капельным, половым и трансплацентарным<br />
путями, при этом основной путь передачи —<br />
контактный, т.е. прямой контакт с человеком-носителем<br />
вируса в активной (репликативной) фазе.<br />
Транскрипция, репликация генома, появление новых<br />
капсидов происходит в ядре клетки хозяина.<br />
Входными воротами для инфекции служат слизистые<br />
оболочки глаза, рта, половых органов, а также<br />
кожный покров. После произошедшей вирусной<br />
инвазии кожи и слизистых характерно появление<br />
таких явлений как герпетический кератит, гингивостоматит,<br />
генитальный герпес, герпетический панариций.<br />
Также возможно развитие неонатальной<br />
герпетической вирусной инфекции и герпетического<br />
энцефалита [7].<br />
Отличительной особенностью герпесвирусов является<br />
их способность длительно и латентно персистировать<br />
в организме хозяина. При этом вирусный<br />
геном может располагаться как внехромосомно так<br />
и быть интегрированным в ДНК клеток хозяина [8].<br />
Латентно протекающий герпес может реактивироваться<br />
и переходить в репликативную фазу в любой<br />
момент времени [9].<br />
По данным А.А. Каспарова: «Роговица является<br />
излюбленным местом локализации ВПГ» [5]. Автор<br />
считает, что этому способствуют три обстоятельства:<br />
1) большое число нервных окончаний в роговице,<br />
осуществляющих защитную и трофическую<br />
функции; 2) наличие достаточно мощных постоянно<br />
замещающихся пластов эпителиальных клеток<br />
и кератоцитов, потенциально способных к замещению<br />
новыми клетками; 3) низкий уровень местного<br />
иммунитета в этой бессосудистой ткани ввиду присущей<br />
ей оптической функции. В латентной форме<br />
ВПГ может пожизненно персистировать в нервных<br />
ганглиях, в том числе в тройничном узле.<br />
В настоящее время основным методом лечения<br />
герпетических кератитов является консервативная<br />
терапия, а в случае еe неэффективности, а также<br />
в случае образования бельма или стойкого помутнения<br />
роговицы, возможно проведение хирургического<br />
лечения данной патологии. На сегодняшний<br />
день во всем мире с целью ликвидации последствий<br />
роговичной патологии применяют различные варианты<br />
кератопластики [10], а трансплантация роговицы<br />
является самым распространенным видом<br />
трансплантации органов человека [11].<br />
В 1994 г. в литературе появилось сообщение<br />
G. Cleator с соавторами [12] о возможности развития<br />
реакции отторжения трансплантата в связи<br />
с передачей вируса простого герпеса через донорский<br />
материал. Авторы верифицировали наличие<br />
ВПГ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР),<br />
за изобретение которой годом ранее (в 1993 г.)<br />
К. Mullis получил Нобелевскую премию. Развитие<br />
этой технологии и изучение данного вопроса<br />
позволило в 2001 году группе ученых во главе<br />
с L. Remeijer впервые в истории документально<br />
подтвердить факт передачи ВПГ-1 от донора к реципиенту<br />
с послеоперационной реактивацией этого<br />
вируса, результаты данного исследования были<br />
опубликованы в издании Lancet [13].<br />
Определялись возможные первоисточники герпесвирусной<br />
инфекции, приводящей к дальнейшим<br />
осложнениям в паре донор-реципиент. V. Borderie<br />
и соавторы [14] в результате проведенного анализа<br />
осложнений, возникших на фоне герпесвирусной<br />
контаминации как донорского материала, так и<br />
сыворотки крови реципиентов, пришли к выводу о<br />
возможности передачи ВПГ от донора к реципиенту.<br />
При этом исследователи акцентируют внимание на<br />
том, что реципиент тоже способен являться источником<br />
вируса. Группа ученых во главе с A. Farooq<br />
по результатам проведенного анализа данных литературы<br />
также пришла к выводу о существовании<br />
двух возможных направлений передачи герпесвирусной<br />
инфекции ― от донора к реципиенту и от<br />
реципиента к трансплантируемой донорской ткани<br />
роговицы [15].<br />
Подтвержденная и многократно описанная в<br />
литературе особенность герпесвирусной инфек-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />
ции латентно персистировать как в роговичном<br />
трансплантате, так и в тканях реципиента вызывает<br />
обеспокоенность, поскольку представляет потенциальную<br />
угрозу развития осложнений после<br />
трансплантации по причине реактивации данного<br />
вируса, как в тканях донора, так и в тканях реципиента.<br />
Традиционным элементом фармакологической<br />
защиты трансплантата роговицы является использование<br />
топических стероидов с целью иммуносупрессии<br />
реакции отторжения трансплантата после<br />
сквозной кератопластики. При этом данные препараты<br />
способны вызывать различные побочные эффекты,<br />
в том числе развитие вирусных инфекций<br />
[16].<br />
P. Robert и соавторы [17] в результате длительного<br />
наблюдения за 38 реципиентами после трансплантации<br />
роговицы в послеоперационном периоде<br />
предположили, что реактивация ВПГ-1 может происходить<br />
из-за воздействия топических стероидов,<br />
особенно в сочетании с наносимой операционной<br />
травмой. A. Coondoo и соавторы [18] подробно описывают<br />
осложнения, вызванные применением топических<br />
стероидов, которые способны усугублять<br />
течение язвы роговицы, а также приводить к развитию<br />
глаукомы и катаракты.<br />
Местное применение противовирусных препаратов<br />
является неотъемлемой частью терапии герпетических<br />
кератитов. Данная группа препаратов<br />
применяется также в случае развития герпетических<br />
кератитов в послеоперационном периоде у<br />
пациентов с трансплантированными роговицами<br />
[19]. Наиболее широко распространенным противовирусным<br />
препаратом является ацикловир. Повсеместное<br />
использование ацикловира в терапии<br />
герпетических поражений глаз привело к возникновению<br />
устойчивых к воздействию противовирусных<br />
препаратов штаммов вируса простого герпеса.<br />
Такие ацикловир-устойчивые штаммы вируса простого<br />
герпеса способны вызывать тяжело протекающие<br />
кератиты [20] и некротизирующие кератиты<br />
[21]. Выделяют три механизма, приводящие к развитию<br />
резистентности: потеря активности тимидинкиназы,<br />
перестройка тимидинкиназной активности<br />
или субстратной специфичности, изменение активности<br />
ДНК-полимеразы [22].<br />
Описанный способ лечения герпетической инфекции<br />
аномальным нуклеозидом ацикловиром<br />
воздействует на репродукцию вируса путем интеграции<br />
в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию<br />
дефектного генома и, следовательно, неинфекционного<br />
вируса. Существует также группа<br />
препаратов, которая перестраивает метаболизм<br />
клеток таким образом, что репродукция вируса становится<br />
невозможной, а соседние клетки приобретают<br />
невосприимчивость к инфекционному агенту.<br />
К этой группе препаратов относят интерферон и<br />
индукторы интерферонов [23].<br />
При этом отмечено, что терапия древовидных<br />
герпетических кератитов как при помощи ацикловира,<br />
так и при помощи препаратов-индукторов интерферонов<br />
является одинаково эффективной [24].<br />
Этому способствует ряд особенностей данной группы<br />
препаратов. Интерфероны ― это группа белков<br />
с противовирусными свойствами, которые продуцируются<br />
клетками организма или высвобождаются из<br />
них в ответ на индукцию вирусами, эндотоксинами<br />
бактерий, а также другими невирусными и синтетическими<br />
веществами [5]. Интерферон впервые был<br />
описан A. Issacs и J. Lindenmann в 1957 году [25].<br />
На данный момент выделяют три типа интерферонов,<br />
разделенных в зависимости от вида рецептора,<br />
через который передается сигнал: Интерферон<br />
(ИФН) 1 типа включает: ИФН-α (12–14 подтипов),<br />
ИФН-β, ИФН-ω, ИФН-κ, ИФН-ɛ; Интерферон 2 типа<br />
представлен ИФН-γ; Интерферон 3 типа включает:<br />
ИФН-λ1, ИФН-λ2, ИФН-λ3. Рецепторы к интерферонам<br />
1 типа представлены во всех тканях организма,<br />
однако величина синтеза варьирует в зависимости<br />
от типа клеток. Интерферон 2 типа продуцируется<br />
антиген-активированными Т-клетками и NKклетками,<br />
макрофаги выделяют этот цитокин в<br />
определенных ситуациях. Интерфероны 3 типа экспрессируются<br />
только в отдельных эпителиальных<br />
клетках, связываются с отдельным рецептором, образованным<br />
лигандсвязывающей субъединицей и<br />
сигнальной трансдуцирующей субъединицей [26].<br />
Интерферон вырабатывается любыми клетками организма,<br />
обладает видотканевой специфичностью<br />
при этом не обладает вирус-специфичностью (т.е.<br />
эффективен в отношении большинства вирусов<br />
как РНК, так и ДНК-геномных), а также подавляет<br />
внутриклеточный вирус. Интерферон подавляет<br />
репликацию вируса, воздействуя на клетки, а не<br />
на сам вирус. Таким образом, согласно Ф.И. Ершову,<br />
интерферон является важнейшим фактором неспецифической<br />
противовирусной резистентности<br />
организма [27].<br />
Учитывая вирусологические особенности и эпидемиологическую<br />
опасность персистенции вируса<br />
простого герпеса в роговице человека и роговице<br />
доноров трупов, был разработан способ предоперационной<br />
вирусной деконтаминации донорских<br />
роговиц на этапе консервации [28]. Для реализации<br />
этого было создано средство для консервации<br />
донорских роговиц, содержащее в своем составе<br />
индуктор интерфероногенеза ― Полудан. Полученное<br />
средство для консервации создает условия<br />
для вирусной деконтаминации трупных донорских<br />
роговиц человека на этапе органотипической консервации<br />
при 37ºС, способствующие эффективной<br />
профилактике передачи герпесвирусной инфекции<br />
реципиентам после кератопластики. Это подтверждают<br />
результаты исследования, в котором использовались<br />
жизнеспособные трупные роговицы<br />
человека, полученные из Глазного тканевого банка<br />
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.<br />
С.Н. Федорова» Минздрава России в количестве<br />
16 роговиц от 8 доноров, с наличием вируса простого<br />
герпеса ― 1 типа, верифицированного методом<br />
ПЦР. Одна роговица от каждого донора являлась<br />
опытной, другая, парная, служила контрольным<br />
образцом. Роговицы из опытной группы подвергались<br />
краткосрочной органотипической консервации<br />
при 33-38ºС в течение 24 часов в заявленном<br />
средстве с Полуданом (препарат разрешен к применению<br />
в офтальмологии) для индукции кератоцитами<br />
β-интерфероногенеза. Через 24 часа роговицы<br />
подвергались гипотермической консервации в базисной<br />
среде для консервации роговицы (пропись<br />
Борзенка ― Мороз), при 4ºС в течение 2-х (n=4)<br />
и 6-ти (n=4) суток, затем выводились из эксперимента<br />
для проведения гистохимического анализа<br />
жизнеспособности эндотелия и анализа на наличие<br />
вирусов методом клеточного цитопатического эффекта<br />
(золотой стандарт). Контрольная группа роговиц<br />
подвергалась идентичному алгоритму исследования,<br />
за исключением состава среды, в которой<br />
вместо добавленного в опытной группе препарата<br />
Полудан, были использованы регуляторные пепти-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ды, которые, по данным литературы, потенциально<br />
способны стимулировать интерфероногенез. Из<br />
всех консервационных сред 16-ти образцов роговиц<br />
до начала опыта и через 24 часа после нормотермической<br />
консервации отбирались аликвоты<br />
для проведения анализа на количественное содержание<br />
β-интерферона. Эндотелий всех опытных и<br />
контрольных роговиц, по данным иммуноцитохимического<br />
анализа, оставался жизнеспособным в течение<br />
всех сроков наблюдения. Его потеря через<br />
24 часа нормотермической консервации и через 2 и<br />
6 сут. гипотермической консервации была незначительной<br />
и не превышала 1,5%. Во всех опытных образцах<br />
после нормотермической консервации при<br />
сокультивировании роговиц на конфлуэнтном слое<br />
эпителиальных клеток не было получено цитопатического<br />
эффекта, что подтверждало полную вирусную<br />
деконтаминацию. В контрольных роговицах от<br />
тех же доноров при сокультивировании в 6 случаях<br />
из 8-ми был получен выраженный клеточный цитопатический<br />
эффект. Во всех опытных аликвотах<br />
сред после гипертермической консервации определялось<br />
наличие β-интерферона в 8-кратной концентрации<br />
по сравнению с аликвотами от контрольных<br />
роговиц.<br />
Таким образом, впервые в мире разработан и<br />
подтвержден пилотными исследованиями оригинальный<br />
способ вирусной деконтаминации трупных<br />
донорских роговиц человека на этапе консервации,<br />
обеспечивающий эффективную профилактику передачи<br />
герпесвирусной инфекции реципиентам после<br />
кератопластики.<br />
ЛИТЕРАТУРА:<br />
1. Al-Dujaili L.J., Clerkin P.P., Clement C. et al. Ocular herpes<br />
simplex virus: how are latency, reactivation, recurrent disease<br />
and therapy interrelated? // Future Microbiol. — 2011. — №6. —<br />
Р. 877-907.<br />
2. Royer D., Cohen A., Carr D. The Current State of Vaccine<br />
Development for Ocular HSV-1 Infection // Expert review of<br />
ophthalmology. — 2015. — №10. — P. 113-126.<br />
3. Kaneko H., Higaki S., Fukuda M. et al. The quantitative detection<br />
of herpes simplex virus, varicella zoster virus, and cytomegalovirus<br />
DNAs in recipient corneal buttons // Cornea. — 2010. — №29. —<br />
Р. 1436-1439.<br />
4. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпеcвирусные инфекции<br />
человека: руководство для врачей. — 2-е изд. ― СпецЛит,<br />
2013. — 670 с.<br />
5. Каспаров А.А. Офтальмогерпес. — М.: Медицина, 1994. —<br />
224 с.<br />
6. Brown J.C., Newcomb W.W. Herpesvirus Capsid Assembly:<br />
Insights from Structural Analysis // Current opinion in virology. —<br />
2011. — №1. — P.142-149.<br />
7. James S., Whitley R. Treatment of Herpes Simplex Virus<br />
Infections in Pediatric Patients: Current Status and Future Needs //<br />
Clinical pharmacology and therapeutics. — 2010. — №88. —<br />
P. 720-724.<br />
8. Baron S. Medical Microbiology: 4 th edition. // Galveston (TX):<br />
University of Texas Medical Branch at Galveston. — 1996; Chapter 68.<br />
9. Azher T.N., Yin X.T., Tajfirouz D. et al. Herpes simplex<br />
keratitis: challenges in diagnosis and clinical management // Clinical<br />
Ophthalmology. — 2017. — №11. — P. 185-191.<br />
10. Akanda Z.Z., Naeem A., Russell E., Belrose J. et al. Graft<br />
Rejection Rate and Graft Failure Rate of Penetrating Keratoplasty<br />
(PKP) vs Lamellar Procedures: A Systematic Review // PLOS ONE. —<br />
2015. — №10. — P. e0119934.<br />
11. Lawlor M., Kerridge I. Anything but the eyes: culture, identity,<br />
and the selective refusal of corneal donation // Transplantation. —<br />
2011. — №92. — P. 1188-1190.<br />
12. Cleator G.M., Klapper P.E., Dennett C. et al. Corneal donor<br />
infection by herpes simplex virus: herpes simplex virus DNA in donor<br />
corneas // Cornea. — 1994. — №13. — P. 294-304.<br />
13. Remeijer L., Maertzdorf J., Doornenbal P. et al. Herpes simplex<br />
virus 1 transmission through corneal transplantation // Lancet. —<br />
2001. — №357 (9254). — P. 442.<br />
14. Borderie V.M., Méritet J.F., Chaumeil C. et al. Culture-proven<br />
herpetic keratitis after penetrating keratoplasty in patients with no<br />
previous history of herpes disease // Cornea. — 2004. — №23. —<br />
P. 118-124.<br />
15. Farooq A.V., Shukla D. Corneal latency and transmission of<br />
herpes simplex virus-1 // Future Virol. — 2011. — №6. — P. 101-108.<br />
16. Halford W.P., Gebhardt B.M., Carr D.J. Mechanisms of herpes<br />
simplex virus type 1 reactivation // Journal of Virology. — 1996. —<br />
№70. — P. 5051-5060.<br />
17. Robert P.Y., Adenis J.P., Denis F. et al. Herpes simplex virus<br />
DNA in corneal transplants: prospective study of 38 recipients //<br />
J. Med. Virol. — 2003. — №71. — P. 69-74.<br />
18. Coondoo A., Phiske M., Verma S. et al. Side-effects of topical<br />
steroids: A long overdue revisit // Indian Dermatology Online Journal.<br />
— 2014. — №5. — P. 416-425.<br />
19. Goodfellow J.F.B., Nabili S., Jones M.N.A. et al. Antiviral<br />
treatment following penetrating keratoplasty for herpetic keratitis //<br />
Eye. — 2011. — №25. — P. 470-474.<br />
20. Choong K., Walker N.J., Apel A.J. et al. Aciclovir-resistant<br />
herpes keratitis // Clin. Exp. Ophthalmol. — 2010. — №38. —<br />
P. 309-13.<br />
21. Toriyama K., Inoue T., Suzuki T. et al. Necrotizing Keratitis<br />
Caused by Acyclovir-Resistant Herpes Simplex Virus // Case Reports<br />
in Ophthalmology. — 2014. — №5. — P. 325-328.<br />
22. Zhang W., Suzuki T., Shiraishi A. et al. Dendritic keratitis<br />
caused by an acyclovir-resistant herpes simplex virus with frameshift<br />
mutation // Cornea. — 2007. — №26. — P. 105-106.<br />
23. Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. и др. Иммунный ответ<br />
при вирусных инфекциях: Руководство для врачей /<br />
Под ред. Ершова Ф.И., Романцова М.Г. — СПб: Научно-исследовательский<br />
институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи,<br />
1998. — 67 c.<br />
24. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С.Ю. и др. Герпетическая<br />
инфекция: вопросы патогенеза, методические подходы к<br />
терапии / Под ред. Романцова М.Г., Голубева С.Ю. — М.: Научноисследовательский<br />
институт эпидемиологии и микробиологии им.<br />
Н.Ф. Гамалеи, 1997. — 97 с.<br />
25. Haller O. A tribute to Jean Lindenmann, co-discoverer of<br />
interferon (1924-2015) // Cytokine. — 2015. — №76. — P. 113-115.<br />
26. Nallar S.C., Kalvakolanu D.V. Interferons, Signal Transduction<br />
Pathways, and the Central Nervous System // J. of Interferon &<br />
Cytokine Research. — 2014. — №34. — P. 559-576.<br />
27. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и патологии. —<br />
М.: Медицина, 1996. — 239 с.<br />
28. Борзенок С.А., Керимов Т.З. Антивирусная деконтаминация<br />
трансплантатов донорских роговиц на этапе консервации //<br />
Вестник трансплантологии и искусственных органов: материалы<br />
III Российского национальный конгресса «Трансплантация и донорство<br />
органов». — 2017. — Т. XIX. — C. 221.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />
УДК 617.723-006.81-089.87<br />
Е.Н. КОРОБОВ, А.А. ЯРОВОЙ, И.М. ГОРШКОВ, О.В. ГОЛУБЕВА, С.С. КЛЕЯНКИНА<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Эндорезекция меланомы хориоидеи после<br />
брахитерапии Ru-106 как альтернатива<br />
энуклеации глаза<br />
Контактная информация:<br />
Коробов Егор Николаевич — аспирант, тел. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru<br />
Яровой Андрей Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии,<br />
тел. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru<br />
Голубева Олеся Валентиновна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением офтальмоонкологии и радиологии,<br />
тел. (499) 488-8956, e-mail: ovgolubeva@mail.ru<br />
Клеянкина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения офтальмоонкологии и радиологии,<br />
тел. (499) 488-73-21, e-mail: skleyankina@mail.ru<br />
В исследование включено 25 пациентов с меланомой хориоидеи (МХ), которым проведено эндовитреальное удаление<br />
опухоли в промежуток времени с 2011 по 2017 гг. Из 25 пациентов 13 (52%) мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст<br />
больных был от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция МХ у 23 пациентов была выполнена<br />
после брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа. Средний срок наблюдения составил 23 мес. (диапазон от 4 до<br />
71 мес., стандартное отклонение 17,4 мес.). Ни у одного из пациентов рецидивов в хориоидею, в конъюнктиву или<br />
в орбиту не наблюдали. При указанном сроке наблюдения у всех пациентов глаза были сохранены, у двух пациентов<br />
выявлены метастазы. Вторичная эндорезекция МХ позволяет избежать энуклеацию и даже сохранить зрение при<br />
лечении больших МХ.<br />
Ключевые слова: увеальная меланома, меланома хориоидеи, эндорезекция, брахитерапия.<br />
E.N. KOROBOV, A.A. YAROVOY, I.M. GORSHKOV, O.V. GOLUBEVA, S.S. KLEYANKINA<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian<br />
Fedration, 127486<br />
Endoresection of choroidal melanoma<br />
after ruthenium-106 brachytherapy<br />
as an alternative to eye enucleation<br />
Contact information:<br />
Korobov E.N. — postgraduate student, tel. +7-985-826-80-58, e-mail: egorkorobov1991@mail.ru<br />
Yarovoy A.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />
Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-62, e-mail: ilyagorshkov@mail.ru<br />
Golubeva O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-56, e-mail: ovgolubeva@mail.ru<br />
Kleyankina S.S. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Department of Ophthalmo-oncology and Radiology, tel. (499) 488-73-21,<br />
e-mail: skleyankina@mail.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
The study included 25 patients with choroidal melanoma (CM) who underwent endovitreal removal of tumor from<br />
2011 to 2017. Out of 25 patients, there were 13 (52%) men and 12 (48%) women. The patients were from 31 to 80 y.o.<br />
(on average 54.4±12.0 y.o.). Endosection of CM in 23 patients was performed after brachytherapy of Ru-106, in 2 patients<br />
after gamma-knife. The mean follow-up was 23 months (range 4 to 71 months, standard deviation 17.4 months). None of the<br />
patients experienced tumor recurrences into the choroid, conjunctiva, or orbit. Within the indicated follow-up time, all eyes were<br />
preserved, metastases were detected in two patients. Secondary endoresection of large CM allows avoiding enucleation and<br />
even maintaining vision.<br />
Key words: uveal melanoma, choroidal melanoma, endoresection, brachytherapy.<br />
Актуальность<br />
Энуклеация глаза при меланоме сосудистой оболочки<br />
глаза во второй половине XX вв. перестала<br />
быть основным способом лечения, уступая лучевым<br />
методам, которые на сегодняшний день являются<br />
основными при лечении данного заболевания.<br />
Наиболее известными методами радиотерапии при<br />
лечении меланомы хориоидеи (МХ) являются брхитерапия<br />
[1], протонотерапия [2], стереотаксическое<br />
облучение, которые получили широкое распространение<br />
при опухолях маленьких и средних<br />
размеров. В то же время при лечении МХ больших<br />
размеров (> 6,0 мм по толщине) основным методом<br />
лечения продолжает оставаться энуклеация глаза.<br />
В литературе имеются работы, где в качестве попытки<br />
сохранения глаза при лечении больших МХ<br />
с юкстапапиллярной и парамакулярной локализацией<br />
используются лучевые методы лечения [3],<br />
при которых полезное зрение после проведенного<br />
лечения в подавляющем большинстве случаев теряется<br />
[4]. В 1983 г. Линником Л.Ф. [5] и в 1984<br />
г. Peyman G.A. [6] и позднее Damato B. в 1998 г.<br />
[7] предложили технику эндовитреального удаления<br />
МХ, известную в настоящее время под термином<br />
«эндорезекция». С появлением данного метода<br />
лечения возникли возможности сохранить глаз не<br />
только как орган, но и добиться функционального<br />
результата при лечении МХ большого и среднего<br />
размера. Эндовитреальное удаление МХ выполняется<br />
либо в качестве первичного лечения [8-16]<br />
или после предварительно проведенного одного из<br />
лучевых методов лечения [17-19]. При лечении МХ<br />
методом брахитерапии при увеличении высоты опухоли,<br />
увеличивается склеральная доза облучения.<br />
Поэтому проведение повторного лучевого лечения<br />
МХ больших размеров в случаях неполной регрессии<br />
или продолженного роста опухоли резко увеличивает<br />
количество постлучевых осложнений, для<br />
борьбы с которыми в качестве альтернативы энуклеации<br />
может быть выполнена эндорезекция [20].<br />
Цель данного исследования ― оценить эффективность<br />
проведения эндорезекции меланомы<br />
хориоидеи после предшествующей брахитерапии<br />
Ru-106 в качестве альтернативы энуклеации глаза.<br />
Материал и методы<br />
Исследование включает 27 пациентов с МХ, которым<br />
проведено эндовитреальное удаление опухоли<br />
после лучевой терапии в МНТК МГ в промежуток времени<br />
с 2011 по 2017 гг. Два пациента были исключены<br />
из исследования из-за неявки на контрольные<br />
осмотры после операции. Из 25 пациентов 13 (52%)<br />
мужчины и 12 (48%) женщин. Возраст больных был<br />
от 31 до 80 лет (в среднем 54,4±12,0 лет). Эндорезекция<br />
МХ у 23 пациентов была выполнена после<br />
брахитерапии Ru-106, у 2 ― после гамма-ножа.<br />
Средняя высота опухоли до проведения лучевой<br />
терапии и перед эндорезекцией составила 7,6 мм<br />
(диапазон от 4,7 до 10,9 мм, стандартное отклонение<br />
1,3 мм) и 6,7 мм (диапазон от 2,2 до 10,3 мм,<br />
стандартное отклонение 1,8 мм) соответственно.<br />
Средний максимальный диаметр основания опухоли<br />
(МДО) до проведения лучевой терапии и перед эндорезекцией<br />
составил 10,83 мм (диапазон от 6,4 до<br />
16,8 мм, стандартное отклонение 3,9 мм) и 10,5 мм<br />
(диапазон от 4,5 до 15,6 мм, стандартное отклонение<br />
2,9 мм). Максимальная корригируемая острота<br />
зрения (МКОЗ) до проведения брахитерапии<br />
и гамма-ножа составила 0,52±0,37 (диапазон от<br />
движения руки у лица до 1). МКОЗ до проведения<br />
эндорезекции составила: ≥0,5 ― 2 (8%) пациентов,<br />
≤0,1
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95<br />
ной хориоретинальной атрофии, то повторная брахитерапия<br />
не проводилась. Если во время операции<br />
сетчатая оболочка хорошо прилежала, то операция<br />
заканчивалась тампонадой витреальной полости<br />
долго рассасывающимся газом перфторпропаном<br />
(C3F8). Если во время операции имело место вторичная<br />
отслойка сетчатки или планировалась одномоментная<br />
брахитерапия, то витреальная полость<br />
тампонировалась силиконовым маслом.<br />
Офтальмологическое послеоперационное обследование<br />
выполнялось через каждые 3 месяца на<br />
протяжении 2 лет, затем каждые 6 месяцев. Для<br />
скрининга метастазов каждые 6 мес. пациенты<br />
проходили УЗИ/МРТ печени и раз в год КТ легких.<br />
Результаты исследования обрабатывали методом<br />
вариационной статистики с помощью программного<br />
обеспечения STATISTICA 10.0. Рассчитывали<br />
среднюю величину, стандартную ошибку, стандартное<br />
отклонение, t-критерий Стьюдента. Значение<br />
p
96 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
тельств, проведенное исследование показало, что<br />
эндорезекция МХ после ранее проведенной лучевой<br />
терапии, в частности брахитерапии, позволяет<br />
избежать энуклеацию и даже сохранить зрение<br />
при лечении больших МХ. Основными показаниями<br />
для проведения вторичной эндорезекции МХ могут<br />
быть: наличие гемофтальма с невозможностью визуального<br />
контроля за опухолью, большие размеры<br />
остаточной опухоли после проведенного лечения,<br />
остаточная опухоль с отслойкой сетчатки после<br />
проведенного лечения, продолженный рост опухоли<br />
после проведенного лечения.<br />
Относительно небольшие сроки наблюдения в<br />
нашем исследовании требуют дальнейшего наблюдения<br />
и набора материала для определения надежности<br />
и сопоставимости эндорезекции с другими<br />
методами лечения МХ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. The COMS<br />
randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma:<br />
V. Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS report<br />
no.28 // Arch. Ophthalmol. ― 2006. ― №124. ― P. 1684-1693.<br />
2. Gragoudas E.S., Lane A.M., Munzenrider J., et al. Long-term<br />
risk of local failure after proton therapy for choroidal/ciliary body<br />
melanoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ― 2002. ― №100. ―<br />
P. 43-9.<br />
3. Damato B., Kacperek A., Errington D., et al. Proton beam<br />
radiotherapy of uveal melanoma // Saudi J. Ophthalmol. ― 2013. ―<br />
№27 (3). ― P. 151-157.<br />
4. Bechrakis N.E., Bornfeld N., Zoller I., et al. Iodine 125 plaque<br />
brachytherapy versus trans-scleral tumor resection in the treatment<br />
of large uveal melanomas // Ophthalmology. ― 2002. ― №109. ―<br />
P. 1855-1861.<br />
5. Линник Л.Ф., Легошин В.А., Шигина Н.А. Экспериментальное<br />
обоснование микрохирургического интраокулярного удаления<br />
опухолей сосудистой оболочки в сочетании с лазеркоагуляцией //<br />
Лазерные методы лечения и ангиографического исследования в<br />
офтальмологии. Сб. научн. тр. ― М., 1983. ― С. 78-81.<br />
6. Peyman G.A., Barrada A. Retinochoroidectomy ab interno //<br />
Ophthalmic Surg. ― 1984. ― Vol. 15, №9. ― P. 749-751.<br />
7. Damato B., Groenewald C., Mc Galliard J., Wong D. Endoresection<br />
of choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. ― 1998. ― №82. ―<br />
P. 213-218.<br />
8. Яровой А.А., Горшков И.М., Голубева О.В. Эндовитреальное<br />
удаление увеальной меланомы: пятилетний опыт // Эффективная<br />
фармакотерапия. Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск<br />
«Меланома». ― 2016. ― №39. ― С. 64-68.<br />
9. Caminal J.M., Mejia K., Masuet-Aumadell C. et al. Endoresection<br />
versus iodine-125 plaque brachytherapy for the treatment of choroidal<br />
melanoma // Am. J. Ophthalmology. ― 2013. ― №156. ― P. 334-342.<br />
10. Garcia-Arumi J., Leila M., Zapata M.A., et al. Endoresection<br />
technique with/without brachyterapy for management of high<br />
posterior choroidal melanoma: extended follow-up results //<br />
Retina. ― 2015. ― №35. ― P. 628-637.<br />
11. Karkhaneh R., Chams H., Amoli F.A. et al. Long-term surgical<br />
outcome of posterior choroidal melanoma treated by endoresection //<br />
Retina. ― 2007. ― №27. ― P. 908-1014.<br />
12. Kertes P., Johnson J.J., Peyman G.A. Internal resection of<br />
posterior uveal melanomas // Br. J. Ophthalmol. ― 1998. ― №82. ―<br />
P. 1147-1153.<br />
13. Konstantinidis L., Groenewald C., Couplan S.E., Damato B.<br />
Long-term outcome of primary endoresection of choroidal melanoma //<br />
Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― №98. ― P. 82-85.<br />
14. Rice J.C., Stannard C., Cook C., Lecuona K. et al. Brachytherapy<br />
and endoresection for choroidal melanoma: a cohort study //<br />
Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― №98. ― P. 86-91.<br />
15. Sussskind D., Durr C., Paulsen et al. Endoresection with<br />
adjuvant ruthenium brachytherapy for selected uveal melanoma<br />
patients ― the Tuebingen experience // Acta Ophthalmol. ― 2016. ―<br />
№3. ― P. 1-7.<br />
16. Коробов Е.Н., Яровой А.А., Горшков И.М. Первичная эндорезекция<br />
меланомы хориоидеи: метаанализ публикаций //<br />
Современные технологии в офтальмологии. Современные технологии<br />
лечения витреоретинальной патологии. ― 2017. ― №1. ―<br />
С. 142-145.<br />
17. Бойко Э.В., Жоголев К.С., Иванов П.И. и др. Опыт лечения<br />
пациентов с меланомой хориоидеи с помощью радиохирургической<br />
установки «Гамма-нож» // Современные технологии в офтальмологии.<br />
Современные технологии лечения витреоретинальной<br />
патологии. ― 2016. ― №1. ― С. 40-43.<br />
18. Chang M.Y., McCannel T.A. Local treatment failure after globeconserving<br />
therapy for choroidal melanoma // Br. J. Ophthalmol. ―<br />
2013. ― №97. ― P. 804-811.<br />
19. Schonfeld S., Cordini D., Riechardt A.I., et al. Proton beam<br />
therapy leads to excellent local control rates in choroidal melanoma<br />
in the intermediate fundus zone // Am. J. Ophthalmology. ― 2014. ―<br />
№158. ― P. 1184-1191.<br />
20. Seibel I., Riechardt A.I., Heufelder J., et al. Adjuvant<br />
ab interno tumor treatment after proton beam irradiation //<br />
Am. J. Ophthalmology. ― 2017. ― №178. ― P. 94-100.<br />
21. Яровой А.А., Горшков И.М., Коробов Е.Н. Современные подходы<br />
к эндорезекции меланомы хориоидеи // Практическая медицина.<br />
― 2017. ― №9 (110). ― С. 272-275.<br />
22. Egger E., Schalenbourg A., Zografos L., et al. Maximizing local<br />
tumor control and survival after proton beam radiotherapy of uveal<br />
melanoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. ― 2001. ― №51 (1). ―<br />
P. 138-147.<br />
23. Bechrakis N.E., Petousis V., Krause L., et al. Surgical treatment<br />
modalities in uveal melanomas // Klin. Monbl Augenheilkd. ― 2009. ―<br />
№226 (11). ― P. 921-6.<br />
24. Biewald E., Lautner H., Gök M., et al. Endoresection of<br />
large uveal melanomas: clinical results in a consecutive series<br />
of 200 cases // Br. J. Ophthalmol. ― 2016. ― №101 (2). ― P. 204-8.<br />
25. Шишкин М.М., Резникова А.Б. Комбинированная эндорезекция<br />
больших меланом хороидеи, анализ отдаленных результатов<br />
и осложнений // Сб. науч. тр. Науч.-практ. конф. по офтальмохирургии<br />
с международным участием «Восток — Запад». ― 2012. ―<br />
№1. ― С. 479-481.<br />
26. Синявский О.А., Трояновский Р.Л., Иванов П.И. и др. Показания<br />
к резекции и ее особенности при комбинированном органосохраняющем<br />
лечении увеальной меланомы с использованием<br />
Гамма-ножа // Современные технологии в офтальмологии. Современные<br />
технологии лечения витреоретинальной патологии. ―<br />
2016. ― №1. ― С. 201-204.<br />
27. Cassoux N., Cayette S., Plancher C., et al. Choroidal melanoma:<br />
does endoresection prevent neovascular glaucoma in patient treated<br />
with proton beam irradiation? // Retina. ― 2013. ― №33 (7). ―<br />
P. 1441-7.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97<br />
УДК 617.735:618.3-06<br />
О.В. Коленко 1,2 , Н.В. Помыткина 1 , Е.Л. Сорокин 1,3 , Я.Е. Пашенцев 1<br />
1<br />
Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />
2<br />
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />
680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />
3<br />
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск,<br />
ул. Муравьева-Амурского, д. 35<br />
Морфометрические исследования макулы<br />
при беременности, осложненной преэклампсией<br />
Контактная информация:<br />
Коленко Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, заместитель директора по медицинской части,<br />
доцент кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Помыткина Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4212) 72-27-92,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой<br />
офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Пашенцев Ярослав Евгеньевич — младший научный сотрудник, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
В статье представлены результаты изучения наличия закономерностей между биохимическими маркерами эндотелиальной<br />
дисфункции и морфометрическими показателями макулы у беременных женщин с преэклампсией.<br />
Обследовано 42 беременных женщины от 21 до 40 лет с преэклампсией различных степеней тяжести (основная<br />
группа). В 3-м триместре беременности всем однократно исследовался уровень эндотелина в слезной жидкости,<br />
фактор Виллебранда крови, оценивался объем макулы.<br />
Получены следующие выводы:<br />
1. У беременных женщин с преэклампсией к 3-му триместру имеет место повышение объема макулы, степень<br />
которого оказалась взаимосвязанной с повышением уровней эндотелина в слезной жидкости и фактора Виллебранда<br />
крови.<br />
2. Макулярный отек, формируемый к 3 триместру беременности при преэклампсии средней и тяжелой степеней<br />
создает повышенный риск ишемических расстройств макулярной зоны в постродовом периоде, что согласуется с<br />
данными литературы.<br />
Ключевые слова: преэклампсия, факторы эндотелиальной дисфункции, объем макулы.<br />
O.V. KOLENKO 1,2 , N.V. POMYTKINA 1 , E.L. SOROKIN 1.3 , Ya.E. PASHENTSEV 1<br />
1<br />
Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str.,<br />
Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />
2<br />
Institute for Advancing Qualification of Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk,<br />
Russian Federation, 680000<br />
3<br />
Far-Eastern State Medical University, 35 Muravyev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation,<br />
680000<br />
Morphometric studies of the macular retina<br />
in pregnancy complicated by preeclampsia<br />
<strong>Офтальмология</strong>
98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Contact information:<br />
Kolenko O.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, Deputy Director for Medical Issues, Associate Professor of the Ophthalmology Department,<br />
tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Pomytkina N.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of Laser Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Issues, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Pashentsev Ya.E. — Junior Researcher, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
The article presents the results of studying regularities between biochemical markers of endothelial dysfunction and macular<br />
retina morphometric parameters in pregnant women with preeclampsia. 42 pregnant women 21 to 40 y.o. with preeclampsia<br />
of different degrees of severity (the main group) were examined. In the 3 rd trimester of pregnancy, all patients were examined<br />
once for endotheline in tear fluid, von Willebrand factor, and the macular retina volume. The following conclusions were made:<br />
1. Pregnant women with preeclampsia have an increase in the macular retina volume to the 3 rd trimester, the degree of which<br />
has been correlated with an increase in endothelium levels in the tear fluid and von Willebrand factor.<br />
2. Macular edema formed by the 3 rd trimester of pregnancy with preeclampsia of moderate and severe degrees creates an<br />
increased risk of ischemic disorders of the macular zone in puerperal period, which is consistent with the literature data.<br />
Key words: preeclampsia, endothelial dysfunction factors, macular retinal volume.<br />
Актуальность<br />
Наиболее частым проявлением патологической<br />
беременности является ОПГ-гестоз или преэклампсия.<br />
Данное состояние характеризуется артериальной<br />
гипертензией, протеинурией, отеками нижних<br />
конечностей. Она проявляется во втором или третьем<br />
триместрах беременности (после 32-й недели,<br />
иногда с 20-й недели). Частота развития преэклампсии<br />
составляет до 17,4-22,2% [1-4].<br />
В 0,5% случаев преэклампсия может перейти<br />
в тяжелейшие состояния: эклампсию, HELLPсиндром,<br />
чреватые тяжелыми осложнениями для<br />
жизни беременной [5, 6].<br />
Ввиду высокой концентрации эндотелий продуцирующих<br />
факторов преэклампсия к настоящему<br />
времени рассматривается как диффузная эндотелиопатия,<br />
т.е. состояние сопровождающееся поражением<br />
сосудистого эндотелия, т.е. синдром эндотелиальной<br />
дисфункции [7, 8].<br />
Подобное состояние является пусковым фактором<br />
для целого ряда глазной патологии заднего<br />
отрезка глаза (глаукома, ишемический синдром,<br />
ретинальные тромбозы, возрастная макулярная дегенерация)<br />
[9-12].<br />
Нами в течение ряда лет проводятся углубленные<br />
исследования состояния глаз у женщин при<br />
физиологической и патологической беременности<br />
[13-28].<br />
Цель работы ― изучение наличия закономерностей<br />
между биохимическими маркерами эндотелиальной<br />
дисфункции и морфометрическими<br />
показателями макулы у беременных женщин с преэклампсией.<br />
Материал и методы<br />
Проведено углубленное однократное обследование<br />
42 беременных женщин, возраст которых составил<br />
21-40 лет. У всех акушерами-гинекологами<br />
был выставлен клинический диагноз преэклампсии<br />
различных степеней тяжести (основная группа).<br />
Женщины с легкой степенью преэклампсии наблюдались<br />
в женской консультации, со средней<br />
и тяжелой степенями ― находились на лечении в<br />
акушерском стационаре (гипотензивная терапия,<br />
профилактика судорожного синдрома, профилактика<br />
тромбогеморрагического синдрома).<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Были сформированы три подгруппы основной<br />
группы: 1-я подгруппа ― с легкой степенью преэклампсии<br />
― 22 женщины; 2-я подгруппа ― со<br />
средней степенью преэклампсии ― 12 женщин;<br />
3-я подгруппа ― с тяжелой степенью преэклампсии<br />
― 8 женщин.<br />
В качестве контроля были отобраны 20 женщин<br />
сопоставимого возраста с физиологическим течением<br />
беременности (19-38 лет).<br />
Всем женщинам однократно, в 3-м триместре<br />
беременности проводились биохимические исследования.<br />
Изучался уровень эндотелина (Э) в<br />
слезной жидкости (метод иммуноферментного анализа<br />
(Endotelin (1-21), наборы реактивов фирмы<br />
Biomedica (Австрия).<br />
Исследовался также фактор Виллебранда крови<br />
(ФВ). Использовалась стандартная методика (отмытые<br />
и фиксированные донорские эритроциты с<br />
ристомицином).<br />
У всех женщин также изучался объем макулы<br />
(ОМ) с помощью оптической когерентной томографии<br />
(ОКТ) («STRATUS OCT model 3000», фирма Carl<br />
Zeiss, Германия, протокол сканирования «Macular<br />
Thickness Map»). Исследование выполнялось на<br />
обоих глазах, выбирался наибольший показатель<br />
одного из парных глаз.<br />
Статистическая обработка полученных показателей<br />
и их разницы в группах (M±σ, где M ― среднее<br />
значение, σ ― стандартное отклонение) проводилась<br />
с использованием программы IBM SPSS<br />
Statistics 20.<br />
Нормальность распределений проверялась по<br />
критерию Шапиро ― Уилка. Множественное сравнение<br />
групп производилось с помощью дисперсионного<br />
анализа, с последующими апостериорными<br />
тестами Тьюки и Шеффе при критическом уровне<br />
значимости равном 0,01. Рассчитывались коэффициенты<br />
корреляции Пирсона r.<br />
Результаты и обсуждение<br />
В группе контроля при офтальмоскопическом<br />
обследовании определялось умеренное расширение<br />
ретинальных венул. Показатель ОМ в среднем<br />
составил 6,7±0,2 мм 3 , показатель визометрии:<br />
0,8±0,18.<br />
У всех женщин основной группы при офтальмоскопии<br />
определялись различные степени патоло-
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99<br />
гических проявлений, усугубляющиеся с тяжестью<br />
преэклампсии: спазм ретинальных артериол, полнокровность<br />
венул, извитость их хода, неравномерность<br />
калибра. Показатели визометрии составили<br />
0,68±0,23.<br />
В 1-й подгруппе имелись отдельные жалобы на<br />
преходящее затуманивание зрения по утрам. Макулярная<br />
область у большинства была интактна,<br />
лишь в 4 глазах (4 чел.) на ее периферии выявлялись<br />
единичные интраретинальные геморрагии.<br />
Показатель Э составил в среднем, 1,35±0,2 нг/мл,<br />
ФВ ― 88,9±7,3% (что статистически значимо отличалось<br />
от подобных показателей контроля: 0,6±0,1<br />
нг/мл и 71,8±5,6% соответственно, p
100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии:<br />
матер. конф. ― М., 2008. ― С. 88-91.<br />
18. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрическая характеристика<br />
макулярной зоны у женщин с ОПГ-гестозом //<br />
Федоровские чтения: матер. VII Всерос. науч.-практ. конф. /<br />
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». ― 2008. ― С. 264-265.<br />
19. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Микроретинометрические показатели<br />
макулярной области сетчатки по данным оптической<br />
когерентной томографии у беременных женщин с гестозом //<br />
«Макула-2008»: матер.конф. ― Ростов-на-Дону, 2008. ―<br />
С. 386-388.<br />
20. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Биохимические факторы формирования<br />
острой сосудистой патологии глаза у женщин после<br />
ОПГ-гестоза // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний<br />
органа зрения: сб. науч. статей. ― Хабаровск, 2008. ―<br />
С. 232-236.<br />
21. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Изучение возможной причинной<br />
связи между формированием острой сосудистой патологии глаза у<br />
женщин и перенесенным ОПГ-гестозом // Бюллетень СО РАМН. ―<br />
2009. ― №4. ― С. 85-87.<br />
22. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. Вероятные<br />
причины сосудистых поражений глаз у женщин детородного<br />
возраста // IX съезд офтальмологов России: cб. тезисов. ― М.,<br />
2010. ― С. 268.<br />
23. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В., и др. Клиническое<br />
значение антифосфолипидного синдрома и перенесенной<br />
беременности в формировании сосудистых поражений глаз<br />
у женщин детородного возраста в послеродовом периоде // Кубанский<br />
научный медицинский вестник. ― 2011. ― №1 (124). ―<br />
С. 139-141.<br />
24. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей<br />
динамики микроморфометрических показателей<br />
макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической<br />
беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза //<br />
Кубанский научный медицинский вестник. ― 2013. ― №2 (137).<br />
― С. 48-52.<br />
25. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Изучение закономерностей<br />
динамики микроморфометрических показателей<br />
макулярной сетчатки у беременных женщин при патологической<br />
беременности во взаимосвязи со степенью тяжести гестоза //<br />
XIII Съезд офтальмологов Украины (21-23 мая 2014): материалы.<br />
― Одесса, 2014. ― С. 156.<br />
26. Коленко О.В., Сорокин Е.Л., Егоров В.В., и др. Состояние<br />
макулярной области у женщин при преэклампсии и после родов //<br />
Офтальмологический журнал. ― 2015. ― №3. ― С. 47-53.<br />
27. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Тактика офтальмолога при<br />
определении способа родоразрешения у беременных женщин с<br />
миопией (обзор литературы) // Здравоохранение Дальнего Востока.<br />
― 2015. ― №3. ― С. 81-87.<br />
28. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Родоразрешение при миопии<br />
у беременных женщин, выбор тактики (обзор литературы) //<br />
Офтальмохирургия. ― 2016. ― №3. ― С. 64-68.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101<br />
УДК 615.457<br />
С.Л. КУЗНЕЦОВ 1 , Р.С. ГАЛЕЕВ 2 , Ф.А. АНЕСЯН 3 , Е.Е. БРАЖАЛОВИЧ 1 , К.А. ВЯЗОВКИНА 3 , Д.Д. МАКАРОВА 3<br />
1<br />
Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава<br />
России, 440062, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8а<br />
2<br />
Пензенская областная офтальмологическая больница, 440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 32<br />
3<br />
Медицинский институт Пензенского государственного университета Минобрнауки России,<br />
440026, г. Пенза, ул. Красная, д. 40<br />
Aнти-VEGF терапия в условиях<br />
специализированного бюджетного учреждения<br />
(по данным ГБУЗ ПООБ)<br />
Контактная информация:<br />
Кузнецов Сергей Леонидович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-927-368-33-76,<br />
e-mail: slkclinic@gmail.com<br />
Галеев Рашид Сагитович — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (8412) 32-03-33, e-mail: semash@e-pen.ru<br />
АнесянФеняАраратовна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-960-328-95-97,<br />
e-mail: anesyan@mail.ru<br />
Бражалович Елена Евгеньевна — старший лаборант кафедры офтальмологии, тел. +7-902-203-31-20, e-mail: alena29216@mail.ru<br />
Вязовкина Ксения Андреевна — ординатор курса офтальмологии кафедры челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-964-873-01-06,<br />
e-mail: oksa996@bk.ru<br />
Макарова Дарья Дмитриевна — студент 5 курса лечебного факультета, тел. +7-902-343-50-73, e-mail: lanaivanova1990@gmail.com<br />
В статье представлены результаты структурного анализа применения анти-VEGF терапии за 4 года по данным<br />
бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница). За<br />
период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом ретроспективного несплошного монографического наблюдения с<br />
расчетом обобщающих показателей и среднего индекса проведен структурный количественный анализ всех случаев<br />
применения анти-VEGF терапии препаратами ранибизумаб и афлиберцепт у 774 пациентов (961 глаз) с диагнозами:<br />
возрастная макулодистрофия, влажная форма (ВМД); посттромботическая ретинопатия с макулярным<br />
отеком (ПТР); пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР); высокая осложненная миопия с макулопатией<br />
и неоваскуляризацией (ВОМ). Установлено, что на 63,79% глаз была сделана 1 инъекция анти-VEGF препарата,<br />
еще на 21,02% ― 2 инъекции, а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили 15,18% глаз. На глазах с ВМД<br />
1-2 инъекции были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более ― в 17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08% и<br />
9,92%, на глазах с ПДР ― в 88,94% и 15,06% и на глазах с ВОМ ― в 82,36% и в 17,64% соответственно. Индекс введения<br />
препаратов в расчете на один глаз в среднем составил 1,65, а максимальный ― 1,7. В течение 2014-2016 гг.<br />
наблюдался рост индекса инъекций как в целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при отдельных заболеваниях.<br />
Основной проблемой является нахождение в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального баланса<br />
между «подключаемыми вновь» к терапии пациентами и пациентами, нуждающимися в продолжении терапии и соблюдении<br />
протоколов введения препаратов.<br />
Ключевые слова: анти-VEGF терапия, индекс инъекций, ранибизумаб, афлиберцепт.<br />
S.L. KUZNETSOV 1 , R.S. GALEYEV 2 , F.A. ANESYAN 3 , E.E. BRAZHALOVICH 1 , K.A. VYAZOVKINA 3 ,<br />
D.D. MAKAROVA 3<br />
1<br />
Penza Institute for Advanced Medical Education — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH<br />
Russia, 8a Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440062<br />
2<br />
Penza Regional Eye Hospital, 32 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026<br />
3<br />
Medical Institute of Penza State University, 40 Krasnaya Str., Penza, Russian Federation, 440026<br />
<strong>Офтальмология</strong>
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Anti-VEGF therapy in a specialized budgetary<br />
institution (by the data of Penza Regional<br />
Eye Hospital)<br />
Contact information:<br />
Kuznetsov S.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-927-368-33-76, e-mail: slkclinic@gmail.com<br />
Galeyev R.S. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (8412) 32-03-33, e-mail: semash@e-pen.ru<br />
Anesyan F.A. — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-960-328-95-97, e-mail: anesyan@mail.ru<br />
Brazhalovich E.E. — Senior laboratory assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-902-203-31-20, e-mail: alena29216@mail.ru<br />
Vyazovkina K.A. — resident of the Ophthalmology Course at the Maxillofacial Surgery Department, tel. +7-964-873-01-06, e-mail: oksa996@bk.ru<br />
Makarova D.D. — student of the Therapy Faculty, tel. +7-902-343-50-73, e-mail: lanaivanova1990@gmail.com<br />
The article presents the results of structural analysis of anti-VEGF therapy during 4 years by the data of budgetary healthcare<br />
institution (Penza Regional Eye Hospital). For the period from February 24, 2014 to November 23, 2017, a systematic quantitative<br />
analysis was performed using retrospective non-continuous monographic observation and calculation of generalized<br />
indicators and the mean index for all cases of anti-VEGF therapy with ranibizumab and aflibercept in 774 patients (961 eyes)<br />
with diagnoses: age-related macular degeneration, wet form (AMD); postthrombotic retinopathy with macular edema (PTR);<br />
proliferative diabetic retinopathy (PDR); high complicated myopia with maculopathy and neovascularization (HCM). It was found<br />
that 63.79% of the eyes were once injected with an anti-VEGF preparation, another 21.02% had 2 injections, and 15.18% of<br />
the eyes received 3 or more injections of anti-VEGF drugs. In the eyes with AMD, 1-2 injections were made in 82.44% of cases,<br />
and 3 or more ― in 17.56%; in the eyes with PTR, respectively, in 90.08% and 9.92%, in the eyes with PDR ― in 88.94% and<br />
15.06% and the eyes with HCM ― in 82.36% and 17.64% respectively. The index of drugs injections per eye was, on average,<br />
1.65, and the maximum was 1.7. During 2014-2016, an increase in the injection index was observed, both for all patients<br />
(from 1.56 to 1.93) and for particular diseases. The main problem is finding the optimal balance between «new to this therapy»<br />
patients and those who need to continue therapy and follow the protocols of drug administration under anti-VEGF medication<br />
deficit.<br />
Key words: anti-VEGF therapy, injection index, ranibizumab, aflibercept.<br />
Введение<br />
Современная терапия неоваскулярных проявлений<br />
ряда заболеваний глаз не обходится без анти-<br />
VEGF препаратов, которые признаны одним из наиболее<br />
значимых достижений в офтальмологии за<br />
последние 20 лет и наиболее эффективными средствами<br />
терапии данных заболеваний сетчатки, сменив<br />
парадигму их лечения [1-9]. За последние годы<br />
наблюдается расширение показаний к данному<br />
виду терапии, появляются новые препараты и утверждаются<br />
протоколы их применения [6, 10-18].<br />
Большое внимание уделяется фактору доступности<br />
данной терапии, поскольку известно, что ее эффективность<br />
зависит от своевременности и системности<br />
ее выполнения [17, 19]. Проведение структурного<br />
количественного анализа применения данного вида<br />
лечения в условиях бюджетного учреждения является<br />
актуальным, поскольку отражает связанные с<br />
ним экономические и организационные вопросы и<br />
может помочь в оптимизации решенияданной проблемы.<br />
Цель ― структурный анализ применения анти-<br />
VEGF терапии за 4 года по данным бюджетного учреждения<br />
здравоохранения.<br />
Материал и методы<br />
За период с 24.02.2014 г. по 23.11.2017 г. методом<br />
ретроспективного несплошного монографического<br />
наблюдения с расчетом обобщающих показателей<br />
и среднего индекса проведен структурный<br />
количественный анализ всех случаев применения<br />
анти-VEGF терапии по данным ГБУЗ «Пензенская<br />
областная офтальмологическая больница».<br />
Результаты и обсуждение<br />
Всего в офтальмологических отделениях ГБУЗ<br />
«Пензенская областная офтальмологическая больница»<br />
проходили лечение, включающее инъекции<br />
анти-VEGF препаратов, 774 пациента (961 глаз) с<br />
диагнозами: возрастная макулодистрофия, влажная<br />
форма (ВМД) ― 495 человек (63,95%); посттромботическая<br />
ретинопатия с макулярным отеком<br />
(ПТР) ― 116 человек (14,99%); пролиферативная<br />
диабетическая ретинопатия (ПДР) ― 151 человек<br />
(19,51%); высокая осложненная миопия с макулопатией<br />
и неоваскуляризацией (ВОМ) ― 12 человек<br />
(1,55%) (табл. 1).<br />
В том числе у 34 пациентов наблюдалась сочетанная<br />
патология на одном и том же либо на парных<br />
глазах: ВМД и ПТР ― у 12 человек, ВМД и ПДР<br />
― у 13, ВМД и ВОМ ― у 6, ВМД, ПТР и ПДР ― у 1<br />
человека и сочетание ПТР и ПДР ― у 2 человек.<br />
Таким образом, число глаз с каждой нозологией составило:<br />
ВМД ― 615 глаз, ПТР ― 161 глаз, ПДР ―<br />
281 глаз и ВОМ ― 17 глаз.<br />
В таблице 1 отмечены годы начала введения<br />
анти-VEGF препаратов; у части пациентов инъекции<br />
выполнялись также и в течение последующего<br />
года или лет.<br />
Из данных таблицы 1 видно, что нозологическая<br />
структура пациентов, получавших анти-VEGF инъекции,<br />
изменялась по годам наблюдения незначимо,<br />
за исключением 2014 г., когда относительное<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103<br />
Таблица 1.<br />
Распределение пациентов, получавших анти-VEGF препараты, по годам начала лечения и нозологиям<br />
Годы<br />
ВМД ПТР ПДР ВОМ Итого<br />
Число % Число % Число % Число % Число %<br />
2014 95 66,43 17 11,89 30 20,98 1 0,70 143 100,00<br />
2015 122 64,21 43 22,63 21 11,05 4 2,11 190 100,00<br />
2016 76 63,33 16 13,33 26 21,67 2 1,67 120 100,00<br />
2017 202 62,93 40 12,46 74 23,05 5 1,56 321 100,00<br />
Всего 495 63,95 116 14,99 151 19,51 12 1,55 774 100,00<br />
Таблица 2.<br />
Количество инъекций анти-VEGF препаратов за 2014-2017 гг.<br />
Число инъекций одному<br />
пациенту<br />
В том числе (кол-во человек)<br />
На одном и том<br />
же глазу<br />
Итого (кол-во человек)<br />
На разных глазах Число %<br />
1 инъекция 399 - 399 51,55<br />
2 инъекции 124 76 200 25,84<br />
3 инъекции 41 21 62 8,01<br />
4 инъекции 13 42 55 7,11<br />
5 инъекций 4 11 15 1,94<br />
6 инъекций 3 16 19 2,45<br />
7 инъекций 1 7 8 1,03<br />
8 инъекций - 7 7 0,90<br />
9 инъекций - 7 7 0,90<br />
10 инъекций 1 - 1 0,13<br />
12 инъекций 1 - 1 0,13<br />
Всего 774<br />
число пациентов с ВОМ было наименьшим (0,70%)<br />
и 2015 г., когда почти вдвое возрос удельный вес<br />
пациентов с ПТР и ВОМ по сравнению с остальными<br />
годами и соответственно снизилось число пациентов<br />
с ПДР.<br />
При оценке распределения пролеченных пациентов<br />
по годам наблюдения видно, что в 2014 г. было<br />
пролечено 143 человека (18,48% всех больных),<br />
в 2015 г. ― 190 человек (24,55%), в 2016 г. ―<br />
120 человек (15,50%) и в 2017 г. ― большая часть,<br />
321 человек (41,47%).<br />
Данным 774 пациентам была произведена 1591<br />
инъекция анти-VEGF препаратов на 961 глазу, в<br />
том числе 187 человек получали инъекции на обоих<br />
глазах (табл. 2).<br />
Таким образом, более половины всех пациентов<br />
(51,55%) получили одну инъекцию анти-VEGF препарата,<br />
еще четверть (25,84%) ― две инъекции,<br />
причем более трети из них (76 из 200 человек,<br />
38,0%) ― на разных глазах, т.е. фактически также<br />
по 1 инъекции на каждый глаз, и только 22,61%<br />
больных получили три и более инъекций, при этом<br />
часть из них ― на разных глазах.<br />
Распределение количества инъекций по годам<br />
наблюдения приведено в таблице 3. Суммарное количество<br />
глаз в данной таблице имеет отличие от<br />
общих данных, т.к. на одном и том же глазу инъекции<br />
могли делаться в разные годы.<br />
Из данных таблицы 3 видно, что в 2014 г. было<br />
произведено 12,95% всех инъекций анти-VEGF препаратов,<br />
в 2015 г. ― 22,25% инъекций, в 2016 г.<br />
― 18,73% и в 2017 г. ― 46,07%, что в целом соответствует<br />
распределению пролеченных пациентов<br />
по годам наблюдения.<br />
Вводились препараты: ранибизумаб и афлиберцепт,<br />
причем инъекции ранибизумаба выполнялись<br />
в 98,55% случаев, а афлиберцепта ― в 1,45%.<br />
В таблице 4 приведены данные по количеству<br />
глаз пациентов, которые получили определенное<br />
количество инъекций, с учетом диагноза.<br />
Таким образом, на 63,79% глаз была сделана<br />
всего 1 инъекция, еще на 21,02% ― 2 инъекции,<br />
а 3 и более инъекций анти-VEGF препаратов получили<br />
15,18% глаз. На глазах с ВМД 1-2 инъекции<br />
были сделаны в 82,44% случаев, а 3 и более ― в<br />
17,56%; на глазах с ПТР соответственно в 90,08%<br />
и 9,92%, на глазах с ПДР ― в 88,94% и 15,06% и<br />
на глазах с ВОМ ― в 82,36% и в 17,64% соответственно.<br />
Индекс инъекций на один глаз пациента (количество<br />
инъекций в расчете на один глаз) в среднем<br />
составил 1,65 (1589 инъекций на 961 глазу). При<br />
разделении на нозологии он оказался самым высоким<br />
у пациентов с ВМД ― 1,70 (1043 инъекции на<br />
615 глазах), самым низким ― у пациентов с ПТР<br />
(176 инъекций на 121 глазу), а у пациентов с ПДР<br />
<strong>Офтальмология</strong>
104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 3.<br />
Распределение инъекций анти-VEGF препаратов по годам наблюдения<br />
Годы<br />
Кол-во инъекций<br />
Число %<br />
Кол-во глаз<br />
2014 206 12,95 198<br />
2015 354 22,25 289<br />
2016 298 18,73 277<br />
2017 733 46,07 566<br />
Всего 1591 100,00 -<br />
Таблица 4.<br />
Распределение глаз пациентов по количеству инъекций анти-VEGF препаратов за период наблюдения<br />
в целом<br />
Число инъекций<br />
на один глаз<br />
В том числе (кол-во глаз)<br />
ВМД ПТР ПДР ВОМ<br />
Итого<br />
Число % Число % Число % Число % Число %<br />
1 инъекция 374 60,81 92 76,03 136 65,38 11 64,71 613 63,79<br />
2 инъекции 133 21,63 17 14,05 49 23,56 3 17,65 202 21,02<br />
3 инъекции 71 11,54 9 7,44 11 5,29 2 11,76 93 9,68<br />
4 инъекции 20 3,25 3 2,48 11 5,29 - - 34 3,54<br />
5 инъекций 10 1,63 - - - - 1 5,88 11 1,14<br />
6 инъекций 5 0,81 - - - - - - 5 0,52<br />
7 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10<br />
8 инъекций - - - - - - - - - -<br />
9 инъекций - - - - - - - - - -<br />
10 инъекций 1 0,16 - - - - - - 1 0,10<br />
11 инъекций - - - - 1 0,48 - - 1 0,10<br />
Всего 615 100,0 121 100,0 208 100,0 17 100,0 961 100,0<br />
Таблица 5.<br />
Индекс инъекций анти-VEGF препаратов (количество инъекций в расчете на один глаз) по нозологиям<br />
по годам периода наблюдения<br />
Нозология<br />
Годы<br />
2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.<br />
ВМД 1,58 1,88 1,97 1,48<br />
ПТР 1,29 1,46 1,37 1,27<br />
ПДР 1,65 1,41 2,08 1,40<br />
ВОМ 1,00 1,60 1,80 1,67<br />
Всего 1,56 1,71 1,93 1,44<br />
(342 инъекции на 208 глазах) и ВОМ (28 инъекций<br />
на 17 глазах) был равен среднему, составив 1,64 и<br />
1,65 соответственно.<br />
В таблице 5 приведена динамика индекса инъекций<br />
по годам периода наблюдения.<br />
Из данных таблицы 5 видно, что в течение 2014-<br />
2016 гг. наблюдался рост индекса инъекций как в<br />
целом у всех пациентов (с 1,56 до 1,93), так и при<br />
отдельных заболеваниях: так, при ВМД ― с 1,58 до<br />
1,97, при ПДР ― с 1,65 до 2,08, т.е. в 1,25 раза, при<br />
ВОМ ― в 1,8 раза. Наибольший индекс инъекций<br />
при ПТР отмечен в 2015 г. ― 1,46. В 2017 г. отмечено<br />
снижение индекса инъекций как в целом, так<br />
и по каждой отдельной нозологии: при ВМД ― в<br />
1,33 раза, при ПТР и ВОМ ― в 1,08 раза, при ПДР<br />
― в 1,49 раза, в целом ― в 1,34 раза по сравнению<br />
с 2016 годом. Это может быть связано, с одной<br />
стороны, с наибольшим количеством инъекций в<br />
2017 году, особенно в сравнении с 2016 годом, и<br />
возможным формированием в связи с этим некоторого<br />
«отсроченного спроса», а с другой стороны, с<br />
появлением более широкой возможности для про-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105<br />
ведения терапии новым пациентам в последний год<br />
наблюдения. Косвенно об этом может свидетельствовать<br />
то, что максимальный индекс инъекций<br />
анти-VEGF препаратов в среднем (количество инъекций<br />
в расчете на один глаз) приходится на 2016<br />
год, в котором выполнено минимальное количество<br />
инъекций анти-VEGF препаратов, что может быть<br />
связано со стремлением к оптимальному проведению<br />
данной терапии и соблюдению протоколов их<br />
введения.<br />
Заключение<br />
Таким образом, проведение структурного анализа<br />
применения анти-VEGF терапии на примере бюджетного<br />
учреждения здравоохранения позволило<br />
выявить его количественные и качественные показатели,<br />
обозначить проблемы и наметить пути их<br />
решения. Показано, что наиболее частой патологией<br />
являлись ВМД и ПДР (63,95 и 19,51% пациентов<br />
соответственно), причем структура патологии сохранялась<br />
стабильной за все годы наблюдения. Индекс<br />
введения препаратов в расчете на один глаз<br />
в среднем составил 1,65, а максимальный ― 1,7.<br />
Отмечена обратная зависимость по годам между<br />
количеством инъекций анти-VEGF препаратов и<br />
величиной индекса в среднем за год. Насколько<br />
это обоснованно, предстоит дать ответ исследователям.<br />
Основной проблемой является нахождение<br />
в условиях дефицита анти-VEGF препаратов оптимального<br />
баланса между «подключаемыми вновь» к<br />
терапии пациентами и пациентами, нуждающимися<br />
в продолжении терапии и соблюдении протоколов<br />
введения препаратов. По-видимому, данная проблема<br />
успешно будет решаться только по мере появления<br />
новых препаратов, уменьшения их стоимости<br />
и повышения доступности. Также представляет<br />
интерес проведение многоцентровых исследований<br />
в России в данном направлении для более детального<br />
анализа и обоснованных выводов и рекомендаций.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Подгорная Н.Н. Современные возможности лечения возрастной<br />
макулярной дегенерации сетчатки // Клиническая геронтология.<br />
― 2015. ― Т. 21, №1-2. ― С. 48-53.<br />
2. Dhoot D.S., Kaiser P.K. Ranibizumab for age-related macular<br />
degeneration // Expert. Opin. Biol. Ther. ― 2012. ― Vol. 12, №3. ―<br />
P. 371-381.<br />
3. Patel R.D., Momi R.S., Hariprasad S.M. Review of ranibizumab<br />
trials for neovascular age-related macular degeneration //<br />
Semin. Ophthalmol. ― 2011. ― Vol. 26, №6. ― P. 372-379.<br />
4. Шадричев Ф.Е., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б. Диабетический<br />
макулярный отек. Что может предложить современная офтальмология?<br />
// Российский офтальмологический журнал. ― 2015.<br />
― Т. 8, №4. ― С. 88-94.<br />
5. Астахов Ю.С., Нечипоренко П.А. Лечение афлиберцептом<br />
больных с диабетическим макулярным отеком // Офтальмологические<br />
ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №2. ― С. 94-109.<br />
6. Алпатов С.А. Блокаторы ангиогенеза в лечении глазных<br />
заболеваний // РМЖ. Клиническая офтальмология. ― 2015. ―<br />
№4. ― С. 196-200.<br />
7. Vora R.A. Book Review: Anti-VEGF Use in Ophthalmology //<br />
Int. J. Retina Vitreous. ― 2017. ― №3. ― P. 35.<br />
8. Duker J.S., Liang M.C. Anti-VEGF Use in Ophthalmology. ―<br />
Thorofare, USA: SLACK Incorporated, 2017. ― 200 p.<br />
9. Top 25 Innovations in Eye Care of the Last 25 Years: Special<br />
content developed from survey data collected from the audiences<br />
of Ophthalmology Times and Ophthalmology Times Europe //<br />
Modernmedicine: [сайт]. URL: http://www.modernmedicine.com/<br />
tag/top-25-eye-care-innovations(дата обращения 12.02.2018).<br />
10. Аксенова С.В., Куликова М.П., Седойкина А.В. Опыт применения<br />
Луцентиса в лечении влажной формы возрастной макулярной<br />
дегенерации // Научный альманах. ― 2015. ― №10-3 (12). ―<br />
С. 300-303.<br />
11. Селезнев А.В., Нагорнова З.М. Современный подход к лечению<br />
окклюзий вен сетчатки // Вестник Ивановской медицинской<br />
академии. ― 2016. ― Т. 21, №3. ― С. 49-53.<br />
12. Завгородняя Н.Г., Поплавская И.А., Шевлюк С.Л.,<br />
Мартынов Д.В. Анализ интравитреального применения антиVEGFпрепаратов<br />
при заболеваниях глазного дна, сопровождающихся экссудацией<br />
и неоваскуляризацией // Патологiя. ― 2013. ― №2 (28). ―<br />
С. 49-52.<br />
13. Величко П.Б. Комплексное лечение диабетического макулярного<br />
отека // Вестник Тамбовского университета. Серия:<br />
Естественные и технические науки. ― 2014. ― Т. 19, №4. ―<br />
С. 1097-1101.<br />
14. Shambra S.V., Fedchenko S.A., Ryabchun O.V. et al.<br />
Antiangiogenic therapy of age-related degeneration of the macula //<br />
Оftalmologicheskii zhurnal. ― 2015. ― №3 (494). ― P. 93-100.<br />
(In Russ)<br />
15. Данилова Л.П., Егоров В.В., Смолякова Г.П. и др. Результаты<br />
применения анти-VEGF препарата при хориоидальной неоваскуляризации<br />
у больных с дегенеративной миопией // <strong>Офтальмология</strong>.<br />
― 2016. ― Т. 13, №3. ― С. 184-190.<br />
16. Будзинская М.В., Жабина О.А., Андреева И.В., Плюхова А.А.<br />
Эффективность анти-VEGF терапии у пациентов с хориоидальной<br />
неоваскуляризацией на фоне миопической макулопатии //<br />
Точка зрения. Восток ― Запад. ― 2015. ― №1. ― С. 136-137.<br />
17. Братко Г.В., Смирнов Е.В., Трунов А.Н., Черных В.В. Практика<br />
применения анти-VEGF-терапии в России: результаты он-лайн<br />
опроса // Современные технологии в офтальмологии. ― 2015. ―<br />
№1. ― С. 39-41.<br />
18. Wells J.A. A Deeper Look at Protocols S and T // Review of<br />
Ophthalmology: сетевой журнал. ― 2016. ― URL: https://www.<br />
reviewofophthalmology.com/article/a-deeper-look-at-protocols-sand-t<br />
(дата обращения: 12.02.2018).<br />
19. Goodall K., Levy A. Real-world strategies for wet AMD //<br />
Ophthalmology Times: Europe. ― 2016, February 29. ―<br />
Available at: http://ophthalmologytimes.modernmedicine.com/<br />
ophthalmologytimes/news/real-world-strategies-wet-amd<br />
<strong>Офтальмология</strong>
106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.753.2-053.5<br />
О.В. КУРГАНОВА 1 , Е.Ю. МАРКОВА 1 , Л.Ю. БЕЗМЕЛЬНИЦИНА 2,3 , Н.А. ПРОНЬКО 2 , Л.В. ВЕНИДИКТОВА 2<br />
1<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
2<br />
Детская городская поликлиника № 12, Филиал №1, 115583, г. Москва, ул. Елецкая, д. 35, корпус 1<br />
3<br />
Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва,<br />
ул. Воронцово Поле, д. 12, стр. 1<br />
Миопия и другие аномалии рефракции<br />
у детей школьного возраста<br />
Контактная информация:<br />
Курганова Олеся Владимировна — аспирант, тел. (499) 488-44-71, e-mail: dr_kurganowa@mail.ru<br />
Маркова Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функционально реабилитации глаза<br />
у детей, тел. (499) 488-44-71, e-mail: markova_ej@mail.ru<br />
Безмельницына Людмила Юрьевна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. (495) 916-03-98,<br />
e-mail: blyu18@gmail.com<br />
Пронько Николай Александрович — главный врач, тел. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />
Венидиктова Любовь Владимировна — заведующая офтальмологическим отделением, тел. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />
Цель ― актуализировать данные о частоте миопии и других аномалий рефракции у детей школьного возраста<br />
и изучить влияние на данный показатель основных факторов риска.<br />
Пациенты и методы. База исследования: Детская городская поликлиника №12 г. Москвы (Филиал 1). Проведено<br />
комплексное офтальмологическое обследование учеников 1, 5 и 11 классов и ретроспективный анализ первичной<br />
медицинской документации, с последующей математической и статистической обработкой данных.<br />
Результаты. Обследовано 1586 школьников, доля пациентов с рефракционными нарушениями составила 24-28%,<br />
при этом среди учащихся 1-х классов миопия диагностирована у 2% школьников, к 5 классу этот показатель составил<br />
10%, в 11 классе достиг 23%, т.е. за период обучения он увеличился более чем в 10 раз. Аномалии рефракции<br />
достоверно чаще диагностируются у девочек, обучающихся в 5 и 11 классах. Болезни костно-мышечной системы<br />
встречаются более чем у 40% детей, включенных в исследование, что также оказывает негативное влияние на<br />
развитие аномалий рефракции. В данном исследовании прямой зависимости между частотой диагностики аномалий<br />
рефракции и углубленными программами обучения получено не было, что, возможно, связано с грамотной<br />
организацией офтальмологической помощи детям в округе.<br />
Выводы. Полученные данные о частоте аномалий рефракции, в том числе и миопии, у детей и подростков,<br />
могут использоваться в качестве основы планирования мероприятий по совершенствованию профилактической<br />
офтальмологической помощи детскому и подростковому населению.<br />
Ключевые слова: рефракционные нарушения, дети, профилактическая медицинская помощь.<br />
O.V. KURGANOVA 1 , E.Yu. MARKOVA 1 , L.Yu. BEZMELNITSYNA 2,3 , N.A. PRONKO 2 , L.V. VENIDIKTOVА 2<br />
1<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
2<br />
Children's City Polyclinic №12 of the Moscow City Health Department, Branch №1, 35 Eletskaya Str., b.1,<br />
Moscow, Russian Federation, 115583<br />
3<br />
National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko, 12 Vorontsovo Pole Str., b.1,<br />
Moscow, Russian Federation, 105064<br />
Myopia and other refractive errors<br />
in school-age children<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107<br />
Contact information:<br />
Kurganova O.V. — postgraduate student, tel. (499) 488-44-71, e-mail: dr_kurganowa@mail.ru<br />
Markova E.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department of Microsurgery and Functional Rehabilitation of the Eye in Children, tel. (499) 488-44-71,<br />
e-mail: markova_ej@mail.ru<br />
Bezmelnitsyna L.Yu. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko,<br />
tel. (495) 916-03-98, e-mail: blyu18@gmail.com<br />
Pronko N.A. — Head Physician, tel. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />
Venidiktova L.V. — Head of Ophthalmology Department, tel. (495) 391-67-11, e-mail: dgp12@zdrav.mos.ru<br />
Purpose ― to update the data on the incidence of myopia and other refractive errors in school-age children and examine<br />
the effect of major risk factors on it.<br />
Patients and methods. Study base: Children's City Polyclinic №12 in Moscow (Branch 1). A comprehensive ophthalmological<br />
examination of pupils of grades 1, 5 and 11 and a retrospective analysis of the primary medical documentation was carried out,<br />
followed by mathematical and statistical data processing.<br />
Results. 1586 school-age children were examined. The proportion of patients with refractive disorders was 24-28%, herewith<br />
among pupils of the 1 st grade myopia was diagnosed in 2%, it was about 10% in the 5 th grade, and 23% in the 11 th grade.<br />
Diseases of the musculoskeletal system occur in more than 40% of the children enrolled in the study, which also has a negative<br />
effect on the development of refractive errors. In this study, there was no direct correlation between the frequency of diagnosis<br />
of refractive errors and in-depth training programs, which may be due to the competent organization of ophthalmic care for<br />
children in the district.<br />
Conclusions. The obtained data on the frequency of refractive error, including myopia, in children and adolescents can be<br />
used as a basis for planning activities to improve preventive ophthalmic care for named above.<br />
Key words: refractive changes, children, preventive medical service.<br />
Введение<br />
Аномалии рефракции ― важнейшая проблема<br />
детской офтальмологии. В течение последних десятилетий<br />
сохраняется тенденция роста числа детей с<br />
миопией и другими нарушениями аккомодации [1-<br />
3].<br />
Значительные успехи, достигнутые в разработке<br />
современных медикаментозных и хирургических<br />
методов лечения миопии, не обеспечивают в должной<br />
мере стабилизацию зрительных функций и предотвращение<br />
осложнений, аномалии рефракции<br />
продолжают оставаться одним из самых распространенных<br />
в мире глазных заболеваний и наиболее<br />
частой причиной снижения зрения. Распространенность<br />
миопии растет с каждым годом: в 1987 г.<br />
миопия встречалась у 32,2% учащихся школы [1, 3,<br />
4], по данным 1996 г. — у 40% выпускников школ,<br />
по данным 2005 г. ― доля детей с миопией достигает<br />
46-52% среди учеников старших классов [1,<br />
5, 6]. По данным зарубежных авторов, распространенность<br />
миопии зависит от региона проживания и<br />
может достигать 74-84% у населения стран Юго-<br />
Восточной Азии [7].<br />
Близорукость является проблемой для каждого<br />
четвертого жителя Земли [8]. Прогнозы неутешительны:<br />
по мнению специалистов Всемирной организации<br />
здравоохранения (ВОЗ), уже к 2020 году<br />
количество людей с миопией увеличится до<br />
2,5 млрд, то есть близорукостью будет страдать<br />
каждый третий человек [9]. В наши дни в США<br />
близорукость диагностируется в 1,5 раза чаще, а<br />
в Китае, Тайване и Гонконге ― в 2 раза чаще, чем<br />
20 лет назад [7, 8, 9]. В России миопия занимает<br />
3-е место по взрослой и 2-е ― детской инвалидности<br />
[5, 6]. Около 1,6 млрд человек в мире имеют<br />
аномалии рефракции. Согласно прогнозам зарубежных<br />
авторов к 2020 г. 2,5 млрд человек будут<br />
страдать от близорукости [10].<br />
По данным Всемирной организации здравоохранения,<br />
число людей, страдающих миопией, в развитых<br />
странах варьирует от 10 до 90%. В России<br />
более 10% населения близоруки, в то время как<br />
в США и Европе таких пациентов более 25%, а в<br />
странах Азии этот показатель достигает 80% [11,<br />
12].<br />
ВОЗ избрала низкое зрение при неисправленных<br />
аномалиях рефракции одним из ведущих направлений<br />
по ликвидации предотвратимой слепоты к<br />
2020 г. [11, 12]. Некорригированная миопия создает<br />
трудности при выполнении зрительной работы,<br />
снижает профессиональную адаптацию и ухудшает<br />
качество жизни [13, 14]. Близорукость может сопровождаться<br />
отслойкой сетчатки и миопической<br />
макулопатией, которые являются причиной инвалидности<br />
в молодом трудоспособном возрасте.<br />
В общей структуре инвалидности по зрению миопия<br />
составляет 18,0% и занимает третье ранговое место<br />
[15, 16].<br />
Вопросы стабилизации миопии и предотвращения<br />
осложнений, ассоциированных с данным видом<br />
аномалии рефракции, остаются одной из наиболее<br />
актуальных проблем. При неблагоприятном течении<br />
миопия становится причиной развития ретинальных<br />
осложнений, косоглазия, снижения корригированной<br />
остроты зрения, в тяжелых случаях<br />
ведет к инвалидности в трудоспособном возрасте.<br />
Близорукость, приобретенная в школьном возрасте,<br />
встречается наиболее часто [19].<br />
Решающее значение в развитии миопии среди<br />
детей школьного возраста придается зрительной<br />
работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных<br />
гигиенических условиях, отягощенной<br />
наследственности и слабости аккомодации [4].<br />
В исследованиях российских и зарубежных ученых<br />
последних лет было установлено существенное<br />
увеличение распространенности миопии у школь-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ников от начала до окончания школьного обучения,<br />
чему способствует интенсификация информационного<br />
обеспечения образовательного процесса, сопровождающегося<br />
дополнительными зрительными<br />
нагрузками. Развитие заболевания у ребенка чаще<br />
всего начинается в 7 лет. Именно в это время у ребенка<br />
наблюдается заметное ухудшение зрения.<br />
Следующий скачок развития миопии у ребенка обычно<br />
происходит в 12-13 лет, а потом — в 17-18 лет<br />
[17, 18].<br />
Описанные выше факты обуславливают актуальность<br />
настоящего исследования, целью которого<br />
стало актуализировать данные о частоте миопии<br />
и других аномалий рефракции у детей школьного<br />
возраста в г. Москве и изучить влияние на данный<br />
показатель основных факторов риска. Для реализации<br />
цели исследования были поставлены следующие<br />
задачи:<br />
• Провести комплексное офтальмологическое обследование<br />
детей школьного возраста в г. Москве.<br />
• Изучить заболеваемость и распространенность<br />
болезней глаза и его придаточного аппарата<br />
(H00-H59), в том числе аномалий рефракции.<br />
• Определить факторы риска, оказывающие влияние<br />
на показатели заболеваемости и распространенности<br />
изучаемой группы заболеваний.<br />
• Разработать практические рекомендации по совершенствованию<br />
офтальмологической помощи детям<br />
школьного возраста.<br />
Пациенты и методы<br />
В качестве базы исследования были выбраны<br />
школы Южного административного округа (ЮАО)<br />
г. Москвы, прикрепленные к ДГП №12 г. Москвы<br />
(Филиал №1). Период проведения исследования:<br />
сентябрь 2016 ― май 2017 г. В исследование были<br />
включены дети школьного возраста: ученики 1, 5,<br />
11 классов.<br />
Критерии включения<br />
Миопия ― рефракция выше -0,5 дптр.<br />
Гиперметропия ― рефракция выше +0,5 дптр.<br />
Астигматизм выше 0,5 дптр.<br />
Методы офтальмологического обследования:<br />
определение остроты зрения, авторефрактометрия,<br />
скиаскопия, коррекция рефракционных нарушений.<br />
Для оценки коморбидности и влияния углубленной<br />
образовательной программы как фактора риска<br />
развития аномалий рефракции был проведен<br />
ретроспективный анализ первичной медицинской<br />
документации и карт диспансерного наблюдения<br />
детей, включенных в настоящее исследование.<br />
Полученные результаты были обработаны с применением<br />
математического и аналитического методов,<br />
а также с использованием методов описательной<br />
статистики.<br />
Результаты<br />
Всего обследовано 1586 детей из 5-ти школ ЮАО,<br />
из них: 498 учеников 1-х классов; 709 ― 5-х классов;<br />
379 ― 11-х классов.<br />
Сведения о частоте рефракционных нарушений,<br />
в том числе миопии приведены в таблице 1.<br />
Согласно полученным результатам, доля детей с<br />
рефракционными нарушениями составляет 24-28%<br />
в изучаемых возрастных группах, при этом доля<br />
пациентов с миопией среди учащихся 1-х классов<br />
составляет всего 2%, к 5 классу этот показатель<br />
составляет 10%, в 11 классе достигает 23%, т.е.<br />
увеличивается более чем в 10 раз.<br />
Следует отметить, что полученные результаты<br />
ниже средних значений, представленных в российской<br />
литературе, согласно которым миопическая<br />
рефракция определяется в среднем у 32,1%<br />
школьников. При этом число близоруких учеников<br />
увеличивается с 4,9% в первом классе до 45,95%<br />
к выпускным классам, при этом значительный рост<br />
отмечается при переходе от младшего звена к среднему<br />
[17]. Что свидетельствует о высоком уровне<br />
организации офтальмологической помощи в изучаемом<br />
округе г. Москвы.<br />
Согласно результатам настоящего исследования<br />
с пятого класса частота развития миопии у девочек<br />
достоверно выше по сравнению с мальчиками<br />
того же возраста. Данная закономерность выявлена<br />
и в 11 классе, что, бесспорно, свидетельствует о<br />
неблагоприятном влиянии учебных зрительных нагрузок.<br />
Установленный факт может быть объяснен<br />
тем, что девочки больше времени уделяют процессу<br />
обучения и с более быстрым темпом роста девочек<br />
в эти возрастные периоды.<br />
При изучении сопутствующих заболеваний, установлено,<br />
что наряду с заболеваниями глаза и его<br />
придаточного аппарата, у детей, включенных в исследование,<br />
наиболее часто встречаются болезни<br />
Таблица 1.<br />
Результаты офтальмологического обследования школьников<br />
Класс<br />
Мальчики<br />
Девочки<br />
Всего<br />
Аномалии<br />
рефракции,<br />
абс., %<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Миопия абс.,<br />
%<br />
Аномалии<br />
рефракции,<br />
абс., %<br />
Миопия абс.,<br />
%<br />
Аномалии<br />
рефракции,<br />
абс., %<br />
1 класс 151 173 498<br />
Миопия абс.,<br />
%<br />
44 (30%) 8 (5%) 59 (34%) 3 (2%) 121 (24%) 10 (2%)<br />
5 класс 378 332 710<br />
76 (21%) 29 (8%)* 93 (28%) 41 (13%)* 169 (24%) 69 (10%)<br />
11 класс 214 165 379<br />
Примечание: * ― p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109<br />
Таблица 2.<br />
Сведения о наиболее распространенных группах заболеваний детей школьного возраста<br />
Класс<br />
Доля детей с болезнями<br />
костно-мышечной системы<br />
и соединительной ткани<br />
Доля детей<br />
с болезнями глаза<br />
и придаточного аппарата<br />
Доля детей<br />
с болезнями<br />
органов дыхания<br />
1 класс 32% 43% 41%<br />
5 класс 24% 24% 28%<br />
11 класс 13% 13% 8%<br />
костно-мышечной системы и соединительной ткани,<br />
а также болезни органов дыхания. Сведения о 3-х<br />
наиболее распространенных группах заболеваний<br />
детей школьного возраста приведены в таблице 2.<br />
Таким образом, результаты исследования подтверждают<br />
ранее известный факт о связи болезней<br />
глаза и придаточного аппарата с болезнями костномышечной<br />
системы и соединительной ткани, и рост<br />
распространенности числа детей с XIII классом заболеваний<br />
по мере их взросления, безусловно, является<br />
фактором риска и в отношении развития патологии<br />
органа зрения<br />
Также в рамках настоящего исследования было<br />
изучено влияние углубленных образовательных<br />
программ на вероятность офтальмологической патологии,<br />
достоверной взаимосвязи получено не<br />
было. В то время, как болезни костно-мышечной<br />
системы и соединительной ткани чаще были диагностированы<br />
среди учащихся в учреждениях с<br />
углубленными учебными программами по сравнению<br />
со средними значениями 32%, 43% и 41% в<br />
1-м, 5-м и 11-м классах, соответственною, и уже<br />
с начальной школы достигала 50%. Соответствие<br />
средним значениям, а в отдельных случаях и меньший<br />
показатель частоты офтальмологической патологии<br />
у детей, обучающихся в специализированных<br />
учреждениях, обусловлено, по мнению исследователей,<br />
грамотной организацией специализированной<br />
помощи в изучаемом районе.<br />
В Филиале 1 ДГП №12 ДЗМ долгие годы успешно<br />
работает окружное офтальмологическое отделение,<br />
в структуру которого входит кабинет охраны<br />
зрения. Сотрудники отделения осуществляют ежегодное<br />
динамическое диспансерное наблюдение<br />
детей и курацию организации учебного процесса<br />
в прикрепленных к филиалу учебных учреждений.<br />
Выводы<br />
По результатам обследования 1586 школьников,<br />
доля пациентов с рефракционными нарушениями<br />
составляет 24-28%, при этом доля пациентов с миопией<br />
среди учащихся 1-х классов составляет всего<br />
2%, к 5 классу этот показатель составляет 10%, в<br />
11 классе достигает 23%, т.е. увеличивается более<br />
чем в 10 раз, что свидетельствует о неблагоприятном<br />
влиянии учебных зрительных нагрузок.<br />
Заболевания органа зрения и его придаточного<br />
аппарата занимают второе место среди наиболее<br />
распространенных заболеваний детей школьного<br />
возраста. При этом доказана взаимосвязь изучаемой<br />
патологии с заболеваниями костно-мышечной<br />
системы и патологией соединительной ткани, которые<br />
занимают первое место по распространенности<br />
у школьников, что необходимо учитывать при разработке<br />
программ профилактики.<br />
Полученные данные о частоте аномалий рефракции,<br />
и влиянии на данный показатель факторов<br />
риска могут использоваться в качестве основы<br />
планирования мероприятий по совершенствованию<br />
профилактической офтальмологической помощи<br />
детскому и подростковому населению.<br />
Внедрение прогностической матрицы для определения<br />
степени риска возникновения аномалий<br />
рефракции в различные возрастные периоды служит<br />
базой для мероприятий по их раннему выявлению,<br />
профилактике, коррекции прогрессирования<br />
у школьников.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Либман E.C., Шахова E.B. Слепота и инвалидность вследствие<br />
патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии.<br />
― 2006. ― №1. ― С. 35-37.<br />
2. Чичерин Л.П. Ведущие проблемы охраны здоровья детей и<br />
подростков // Бюллетень Национального НИИ Общественного Здоровья<br />
РАМН. ― 2011. ― №2. ― С. 17-20.<br />
3. Аветисов Э.С. Близорукость. ― М.: Медицина, 1999. ― 288 с.<br />
4. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и<br />
осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе //<br />
Вестник офтальмологии. ― 2006. ― Т. 122, №1. ― С. 43-47.<br />
5. Нероев В.В. Организация офтальмологической помощи населению<br />
Российской Федерации // Вестник офтальмологии. ― 2014. ―<br />
Т. 30, №6. ― С. 8-12.<br />
6. Катаргина Л.А., Михайлова Л.А., Состояние детской офтальмологической<br />
службы Российской Федерации // Российская педиатрическая<br />
офтальмология. ― 2015. ― Т. 10, №1. ― С. 5-10.<br />
7. Lin L.L., Shih Y.F., Hsiao C.K. et al. Epidemiologic study of the<br />
prevalence and severity of myopia among schoolchildren in Taiwan<br />
in 2000 // Journal of The Formosan Medical Association. ― 2001. ―<br />
Vol. 100, №10. ― P. 684-691.<br />
8. Pan C.W., Dirani M., Cheng C.Y. The age-specific prevalence<br />
of myopia in Asia: a meta-analysis // Optom. Vis Sci. ― 2015. ―<br />
Vol. 92, №3. ― Р. 258-66.<br />
9. Santos-Bueso E., Dorronzoro-Ramírez E., Gegúndez-Fernández J.A.<br />
et al. Causes of childhood blindness in a developing country and an<br />
underdeveloped country // J. Fr. Ophtalmol. ― 2015. ― Vol. 38, №5.<br />
― P. 427-30.<br />
10. Kempen J.H., Mitchell P., Lee K.E. The prevalence of refractive<br />
errors among adults in the United States, Western Europe, and<br />
Australia // Arch. Ophthalmol. ― 2004. ― Vol. 122. ― P. 495-505<br />
11. Pan C.W., Ramamurthy D., Saw S.M. Worldwide prevalence<br />
and risk factors for myopia // Ophthalmic Physio. ― 2012. ―<br />
Vol. 32. ― P. 3-16.<br />
12. Pizzarello L., Abiose A., Duerksen R. et al. VISION 2020: The<br />
Right to Sight: a global initiative to eliminate avoidable blindness //<br />
Arch. Ophthalmol. ― 2004. ― Vol. 122, №4. ― P. 615-620.<br />
13. Vu H.T., Keeffe J.E., McCarty C.A., Taylor H.R. Impact of<br />
unilateral and bilateral vision loss on quality of life // Br. J. Ophthalmol.<br />
― 2005. ― Vol. 89. ― P. 360-363.<br />
14. Rim T.H., Kim S.H., Lim K.H. et al. Refractive Errors in Koreans:<br />
The Korea National Health and Nutrition Examination Survey 2008-<br />
2012 // Korean J. Ophthalmol. ― 2016. ― Vol. 30, №3. ― P. 214-24.<br />
15. Santos-Bueso E., Dorronzoro-Ramírez E., Gegúndez-<br />
Fernández J.A. et al. Causes of childhood blindness in a developing<br />
country and an underdeveloped country // J. Fr. Ophtalmol. ― 2015.<br />
― Vol. 38, №5. ― P. 427-30.<br />
16. Bourne R.R., Jonas J.B., Flaxman S.R. et al. Prevalence and<br />
causes of vision loss in high-income countries and in Eastern and<br />
Central Europe: 1990-2010 // Br. J. Ophthalmol. ― 2014. ― Vol. 98,<br />
№5. ― P. 629-38.<br />
17. Ковалевский Е.И. Руководство к практическим занятиям по<br />
детской офтальмологии. ― М.: Медицина, 1973. ― С. 77-79.<br />
18. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Офтальмоневрология. ―<br />
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. ― С. 162-163.<br />
Конфликт интересов отсутствует<br />
<strong>Офтальмология</strong>
110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.735-007.23:617.741-004.1<br />
П.А. ЛЕБЕДЕВ 1 , И.В. МАЛОВ 1 , Е.С. ПШЕНИЦЫНА 1 , Л.Г. СЕННОВА 1 , Е.В. БАУКИНА 1 , В.Н. ГРИШАНОВ 2 ,<br />
Д.В. КОРНИЛИН 2 , А.С. ЧЕБОТАРЕВ 2 , М.В. КОМАРОВА 2 , В.П. ЗАХАРОВ 2<br />
1<br />
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89<br />
2<br />
Самарский национальный исследовательский университет им. акад. С.П. Королева,<br />
443086, г. Самара, Московское шоссе, д. 34<br />
Флюоресцентный метод определения содержания<br />
конечных продуктов гликирования в коже<br />
у пациентов с возрастной макулярной<br />
дегенерацией и катарактой<br />
Контактная информация:<br />
Лебедев Петр Алексеевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой терапии, тел. +7-927-260-20-24,<br />
e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />
Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />
e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />
Пшеницына Елена Станиславовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />
e-mail: pshenicina@gmail.com<br />
Сеннова Людмила Георгиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней, тел. (846) 956-52-44,<br />
e-mail: ipokgb@mail.com<br />
Баукина Екатерина Васильевна — ординатор кафедры терапии, тел. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />
Гришанов Владимир Николаевич — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем,<br />
тел. +7-927-751-16-55, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Корнилин Дмитрий Владимирович — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем,<br />
тел. (848) 267-45-50, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Чеботарев Александр Сергеевич — магистрант кафедры лазерных и биотехнических систем, тел. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Комарова Марина Валерьевна — кандидат технических наук, доцент кафедры лазерных и биотехнических систем, тел. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Захаров Валерий Павлович — доктор физико-математических наук, заведующий кафедрой лазерных и биотехнических систем,<br />
тел. (848) 267-45-50, e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Работа посвящена исследованию взаимосвязи между аутофлюоресценцией кожи, обусловленной накоплением в<br />
ней конечных продуктов гликирования (КПГ) и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) и катарактой. В исследовании<br />
выявлено достоверное увеличение параметра АФК у пациентов с ВМД: 0,154±0,005, p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111<br />
Fluorescence method of advanced glycation<br />
endproduct test in the skin of patients<br />
with age-related macular degeneration and cataract<br />
Contact information:<br />
Lebedev P.A. — D. Med. Sc., Head of the Therapy Department, tel. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />
Malov I.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com<br />
Pshenitsina E.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: pshenicina@gmail.com<br />
Sennova L.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ipokgb@mail.com<br />
Baukina E.V. — Resident Physician of the Department of Internal Medicine, tel. +7-927-260-20-24, e-mail: lebedcard@rambler.ru<br />
Grishanov V.N. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. +7-927-751-16-55,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Kornilin D.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Chebotarev A.S. — Master's Degree Student of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Komarova M.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
Zakharov V.P. — D. Phys. and Math. Sc., Head of the Department of Laser and Biotechnical Systems, tel. (848) 267-45-50,<br />
e-mail: vladgrishanov@yandex.ru<br />
The paper is devoted to the study of the relationship between skin autofluorescence caused by the accumulation of advanced<br />
glycation endproducts (AGEs) and age-related macular degeneration (ARMD), and cataract. The study revealed a significant<br />
increase in the AF parameter in patients with ARMD: 0.154±0.005, p
112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
образование активных форм кислорода, возникают<br />
благодаря КПГ [5].<br />
Поскольку продукты гликирования обладают широкими<br />
полосами флюоресценции в спектральной<br />
области 420-600 нм, было предложено использовать<br />
для оценки содержания КПГ в биологических<br />
тканях измерение интенсивности автофлюоресценции,<br />
величина которой коррелирует с концентрацией<br />
КПГ [7, 8]. Возбуждение автофлюоресценции<br />
осуществляется либо широкополосным источником<br />
(ртутная лампа), либо УФ светодиодом, а диффузно<br />
рассеянное кожей излучение и флюоресцентное<br />
излучение анализируется, как правило, в компактном<br />
спектрометре. Такая схема реализована в семействе<br />
приборов AGE Reader [2, 9]. Для измерений<br />
также используются оригинальные спектрофлюориметры<br />
[9, 10], однако эксплуатация последних<br />
предполагает участие в ней высококвалифицированного<br />
персонала. Основной трудностью в реализации<br />
данного метода является корректный учет<br />
оптических свойств кожи конкретного пациента,<br />
которая приводит в вариабельности спектральной<br />
интенсивности излучения [11].<br />
Целью данного исследования стала апробация<br />
простого и эффективного устройства с встроенным<br />
интегратором АФК [12] для определения КПГ<br />
с целью ранней диагностики глазных заболеваний,<br />
ассоциированных с процессами старения.<br />
Методика проведения исследований<br />
Исследования АФК проводились в условиях офтальмологического<br />
стационара на базе Самарской<br />
областной клинической больницы им. В.Д. Середавина.<br />
Обследованы 42 пациента, которые были разделены<br />
на 3 группы. Первая группа ― пациенты с<br />
клиническим диагнозом: незрелая возрастная катаракта<br />
(14 человек), острота зрения у данной группы<br />
пациентов составила 0,09-0,3. Вторая группа ―<br />
пациенты с клиническим диагнозом ― возрастная<br />
макулярная дегенерация сетчатки влажная форма<br />
(14 человек), острота зрения ― 0,08-02. Третья<br />
группа ― группа контроля, здоровые лица (14 человек),<br />
острота зрения в данной группе составила<br />
0,7-1,0 с коррекцией. Средний возраст пациентов во<br />
всех группах составил 65 лет соотношение женщин<br />
и мужчин ― 70% и 30% соответственно. Группу исключения<br />
по сопутствующим заболеваниям составили<br />
пациенты с сахарным диабетом, ишемической<br />
болезнью сердца. Всем пациентам выполнялось офтальмологическое<br />
обследование: визометрия, тонометрия,<br />
рефрактометрия, биомикроскопия, прямая<br />
офтальмоскопия, тестирование центрального зрения<br />
(тест Амслера), оптическая когерентная томография<br />
макулярной области сетчатки.<br />
Измерение интенсивности АФК проводилось на<br />
портативном измерителе флюоресценции с опорным<br />
каналом на обратном рассеянии.<br />
Значения диагностического параметра измерялось<br />
со ставшего традиционным участка кожи на<br />
внутренней стороне предплечья [7, 12, 13], как<br />
наименее подверженного внешним деструктивным<br />
факторам. Исследовался участок кожи в форме круга<br />
диаметром 10 мм. Для всех пациентов измерения<br />
проводились на обеих руках, и результаты усреднялись.<br />
Процедура измерения параметра AUF состояла в<br />
записи в файл идентификатора пациента, его возраста,<br />
пола, индекса массы тела (ИМТ) и диагноза.<br />
Затем внутренняя сторона предплечья прикладывалась<br />
к защитному стеклу окна флюориметра и запускалась<br />
программа, обеспечивающая запись в файл<br />
1000 пар отсчетов токов фотодиодов и расчет по<br />
ним значения AUF, что занимало всего 20 с. Сохраненные<br />
файлы результатов подвергались стандартной<br />
статистической обработке.<br />
Сформированный массив данных анализировали<br />
в среде пакета SPSS 21. Сравнения групп выполняли<br />
с помощью однофакторного дисперсионного<br />
анализа (ANOVA), межгрупповые сравнения по<br />
критерию Тьюки. В работе приведены средние и их<br />
стандартные ошибки (M±m). Критическое значение<br />
уровня значимости принимали равным 0,05.<br />
Результаты и их обсуждение<br />
Результаты статистической обработки антропометрических<br />
параметров и значений АФК группах<br />
контроля, с диагнозами катаракта и влажная форма<br />
ВМД представлены в таблице.<br />
В целом, пациенты основных групп были сопоставимы<br />
по возрасту между собой и группой контроля.<br />
Паспортный возраст является наиболее<br />
сильной детерминантой, определяющей АФК. Нами<br />
подтверждена связь возраста с параметром АФК в<br />
общем массиве: r=0,32, p=0,047, (см. рис.) и более<br />
тесная в группе с ВМД: r=0,60, p=0,025.<br />
Другим параметром, связанным с возможным накоплением<br />
КПГ вследствие гликирования и перекисного<br />
окисления протеинов и липидов является<br />
избыточный вес и ожирение. Поэтому мы включили<br />
параметр ИМТ. В среднем, он был значимо наиболее<br />
низким в группе здоровых по отношению к пациентам<br />
с ВМД, соответствуя по величине общепринятой<br />
градации градации «избыточная масса тела».<br />
Мы не подтвердили корреляционной связи АФК с<br />
ИМТ ни в одной из групп, и в общей массе участников<br />
исследования, очевидно потому, что в пожилом<br />
и старческом возрасте оценка нутритивного статуса<br />
требует других, более сложных подходов в сравнении<br />
с пациентами молодого и среднего возраста.<br />
Таблица.<br />
Основные параметры в обследованных группах<br />
Контроль<br />
(1)<br />
Катаракта<br />
(2)<br />
ВМД<br />
(3)<br />
р АNOVA<br />
P (1-2) Р (1-3) P (2-3)<br />
М±m М±m М±m<br />
Возраст, лет 60,86±1,26 65,86±1,46 64,50±1,71 0,061 0,057 0,207 0,797<br />
ИМТ, кг/м 2 25,99±0,84 28,69±1,22 29,57±0,84 0,037 0,140 0,036 0,803<br />
AUF, усл. ед. 0,125±0,004 0,127±0,009 0,154±0,005 0,004 0,981 0,008 0,013<br />
Примечание: рАNOVA — уровень значимости различий групп по дисперсионному анализу в целом<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113<br />
Рисунок.<br />
Параметр аутофлюоресценции кожи у пациентов<br />
исследованных групп в зависимости от<br />
возраста (r=0,32, p=0,047)<br />
Мальнутриция в этом возрасте может иметь более<br />
негативное воздействие, являясь фактором дистрофических<br />
процессов, чем избыточная масса тела.<br />
Среднее значение АФК в группе пациентов с ВМД<br />
было существенно выше параметра в контрольной<br />
группе и у пациентов с катарактой. Последние группы<br />
по данному параметру достоверных отличий не<br />
имели. Это подтверждают данные литературы о накоплении<br />
КПГ в мембране Бруха, ретинальном пигментном<br />
эпителии, а также в коже пациентов с ВМД<br />
[1, 2, 7].<br />
Хрусталик относится к тканям с медленным обменом<br />
КПГ, что при наличии предрасполагающих<br />
факторов: возраст, ультрафиолетовая экспозиция,<br />
сахарный диабет приводит к его помутнению<br />
с последующей потерей зрения. При конфокальной<br />
микроскопии с определением аутофлюоресценции<br />
хрусталика выявлена корреляция этого параметра<br />
с АФК у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа,<br />
а также у здоровых. Соответственно у больных с<br />
сахарным диабетом абсолютные значения этих параметров<br />
были выше. В нашей работе не выявлено<br />
какое-либо увеличение АФК у пациентов с катарактой,<br />
что возможно связано с большим вкладом<br />
местно действующего повреждающего фактора ―<br />
ультрафиолетового облучения и большего значения<br />
дефицита протекторных механизмов, действующих<br />
в большей степени на уровне вещества хрусталика,<br />
чем на системном. С другой стороны, активность<br />
универсальных механизмов, препятствующих<br />
отложению КПГ как в эпителии сетчатки, так и в<br />
коже, сосудистой стенке, в паренхиме внутренних<br />
органов нарушена, что имеет большее значение<br />
в патогенезе ВМД, объясняя установленную нами<br />
корреляцию. Подтверждение этого предположения<br />
требует дальнейших исследований.<br />
Заключение<br />
Наше исследование показало, что КПГ в коже накапливаются<br />
именно у пациентов с влажной формой<br />
ВМД, а накопление их у пациентов с катарак-<br />
той и практически здоровых людей с возрастом<br />
характерно в меньшей степени.<br />
Учитывая, что влажная форма ВМД и катаракта<br />
являются ведущими причинами слепоты, ассоциированной<br />
со старением, увеличение продолжительности<br />
жизни в популяции позволяет прогнозировать<br />
рост распространенности этих болезней. Превентивная<br />
стратегия, как наиболее эффективное направление<br />
в медицине, требует стратификации риска<br />
заболеваний на доклиническом этапе болезни,<br />
который может быть идентифицирован с помощью<br />
простых, неинвазивных технологий. Имеющиеся<br />
данные о патогенезе ВМД и результаты настоящего<br />
исследования демонстрируют тесную связь ВМД<br />
с накоплением конечных продуктов гликирования<br />
как в сетчатке глаза, так и в коже пациентов, чему<br />
соответствует увеличение аутофлюоресценции<br />
кожи. Авторы считают, что данный метод имеет<br />
перспективу как скрининговый, результаты которого<br />
могут увеличить предсказующую ценность подхода,<br />
основанного на оценке факторов риска ВМД.<br />
Представляет интерес использование данного<br />
прибора у пациентов и с другими глазными заболеваниями,<br />
связанными с интенсификацией процессов,<br />
характеризующих метаболический стресс ―<br />
гликирование и перекисное окисление, например,<br />
у пациентов с диабетической ретинопатией.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ryoji Nagai, Takefumi Mori, Yasuhiko Yamamoto, Yuichi Kaji,<br />
Yoshikazu Yonei Significance of Advanced Glycation End Products in<br />
Aging-Related Disease // JAAM. ― Published online: Sep 16, 2010.<br />
2. Glenn J.V., Mahaffy H., Wu K., et al. Advanced Glycation End<br />
Product (AGE) Accumulation on Bruch’s Membrane: Links to Age-<br />
Related RPE Dysfunction // Invest. Ophtalmol. Vis. Sci. ― 2009. ―<br />
Vol. 50, №1. ― P. 441-51.<br />
3. Jager R.D., Mieler W.F., Miller J.W. Age-related macular<br />
degeneration // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358 (24). ― P. 2606-<br />
2617.<br />
4. Будзинская М.В., Воробьева М.В., Киселева Т.Н., и др. Современные<br />
подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной<br />
дегенерации // Клиническая офтальмология. ― 2007. ―<br />
Т. 8, №2. ― С. 78-82.<br />
5. Jost B. Jonas, Chui Ming Gemmy Cheung, Songhomitra<br />
Panda-Jonas Updates on the Epidemiology of Age-Relatid Macular<br />
Degeneration // Asia-Pasific Academy of Ophthalmology. ― 2017. ―<br />
Vol. 6, №6. ― P. 493-497.<br />
6. Pius S. Padayatti, Alan S. Ng, Koji Uchida, et al. Argpyrimidine,<br />
a Blue Fluorophore in Human Lens Proteins: High Levels in Brunescent<br />
Cataractous Lenses // Investigative Ophthalmology & Visual Science.<br />
― May 2001. ― Vol. 42. ― P. 1299-1304.<br />
7. Mulder D.J., Bieze M., Graaff R., et al. Skin autofluorescence<br />
is elevated in neovascular age related macular degeneration //<br />
Brit. J. Ophtalmology. ― 2010. ― Vol. 94-5. ― P. 622-25.<br />
8. Dekker M.A., Zwiers M., Heuvel E.R., et al. Skin Autofluorescence,<br />
a Non-Invasive Marker for AGE Accumulation, Is Associated with<br />
the Degree of Atherosclerosis // PLOS ONE. ― dec2013. ― Vol. 8,<br />
is. 12. ― P. e83084.<br />
9. Wu M., Rementer C., Giachelli C.V. Vascular calcification: an<br />
update on mechanisms and challenges in treatment // Calcif tissue int.<br />
― 2013. ― 93 (4). ― P. 365-373. doi:10.1007/s00223-013-9712-z<br />
10. Mulder D.J., van Haelst P.L., Graaff R. et al. Skin autofluorescence<br />
is elevated in acute myocardial infarction and is associated with the<br />
one-year incidence of major adverse cardiac events // Netherlands<br />
Heart Journal. ― 2009. ― 17 (4). ― P. 162-168.<br />
11. Папаян Г.В. Волоконный флуоресцентно-отражательный<br />
спектрометр с многоволновым возбуждением / Г.В. Папаян,<br />
В.М. Журба, А.А. Кишалов и др. // Оптический журнал. ― 2014. ―<br />
81 (1). ― С. 38-43.<br />
12. Булгакова Н.Н. Спектрально-флуоресцентный кольпоскоп /<br />
Н.Н. Булгакова, В.В. Смирнов, В.И. Фабелинский и др. // Биомедицинская<br />
радиоэлектроника. ― 2013. ― 4. ― С. 42-49.<br />
13. Dunaev A.V., Dremin V.V., Zherebtsov E.A., et al. Analysis<br />
individual variability of parameters of laser fluorescence diagnostics //<br />
Biotechnosphere. ― 2013. ― 2 (26). ― P. 39-47.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
114 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.736-08<br />
А.М. МАЙОРОВА, А.В. ДОГА, Е.К. ПЕДАНОВА<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Клинико-функциональные результаты<br />
комбинированной терапии полипоидной<br />
хориоидальной васкулопатии<br />
Контактная информация:<br />
Майорова Александра Михайловна — аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: ammayorova@gmail.com<br />
Дога Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе,<br />
тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />
Педанова Елена Константиновна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки,<br />
тел. (499) 488-84-30, e-mail: elenamntk@mail.ru<br />
В статье представлен анализ клинико-функциональных результатов комбинированного лечения пациентов с полипоидной<br />
хориоидальной васкулопатией (ПХВ), включающего фотодинамическую терапию (ФДТ) с фотосенсибилизатором<br />
(ФС) на основе хлорина е6 и интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба в сравнении<br />
с монотерапией Ранибизумабом. Проанализированы следующие показатели: максимально корригированная<br />
острота зрения, центральная светочувствительность сетчатки, центральная толщина сетчатки, центральная<br />
толщина хориоидеи ― до лечения, а также на сроках наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев. Проведенный анализ продемонстрировал,<br />
большую эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией Ранибизумабом<br />
у пациентов с ПХВ на сроках наблюдения 6 и 12 месяцев. Полученные результаты позволяют рекомендовать применение<br />
ФДТ с ФС на основе хлорина е6 в комплексном лечении ПХВ.<br />
Ключевые слова: полипоидная хориоидальная васкулопатия, фотодинамическая терапия, хлорин е6, Ранибизумаб.<br />
A.M. MAYOROVA, A.V. DOGA, E.K. PEDANOVA<br />
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation 127486<br />
Clinical and functional outcome of combined<br />
treatment for polypoidal choroidal vasculopathy<br />
Contact information:<br />
Mayorova A.M. — postgraduate student of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-30, e-mail: ammayorova@gmail.com<br />
Doga A.V. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director General of Scientific and Clinical Work, tel. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />
Pedanova E.K. — Cand. Med. Sc., Researcher of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-30, e-mail: elenamntk@mail.ru<br />
The article presents the analysis of the clinical and functional outcomes of combined treatment of patients with polypoidal<br />
choroidal vasculopathy (PCV), which included photodynamic therapy (PDT) with chlorine e6 photosensitizer (PS) and intravitreal<br />
injections of angiogenesis inhibitor Ranibizumab injection in comparison with Ranibizumab monotherapy. The following<br />
parameters were analyzed: the best corrected visual acuity, central light sensitivity of the retina, central retinal thickness,<br />
central choroidal thickness ― before treatment, and at 1, 3, 6 and 12 months after treatment. The analysis showed a greater<br />
effectiveness of combination therapy compared to Ranibizumab monotherapy in patients with PCV at 6 and 12 months after<br />
treatment. The obtained results determine the use of PDT with chlorine e6 PS in the complex treatment of PCV.<br />
Key words: polypoidal choroidal vasculopathy, photodynamic therapy, chlorine e6, Ranibizumab.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115<br />
Введение<br />
В настоящее время полипоидную тороидальную<br />
васкулопатию (ПХВ) относят к редким подтипам возрастной<br />
макулярной дегенерации (ВМД) [1]. Основные<br />
методы лечения ПХВ ― фотодинамическая терапия<br />
(ФДТ), интравитреальное введение ингибиторов<br />
ангиогенеза, а также их комбинация друг с другом<br />
[2-4]. Согласно результатам многоцентровых исследований<br />
EVEREST, EVEREST II комбинированная<br />
терапия, включающая ФДТ с фотосенсибилизатором<br />
(ФС) Вертепорфином, а также интравитреальное<br />
введение ингибитора ангиогенеза Ранибизумаба,<br />
наиболее эффективна в отношении закрытия полипов,<br />
улучшения зрительных функций и снижения<br />
центральной толщины сетчатки (ЦТС) у пациентов<br />
с ПХВ [5, 6]. На сегодняшний день в РФ Вертепорфин<br />
не имеет допуска к применению в клинической<br />
практике. Отечественными учеными проводились<br />
экспериментальные и клинические исследования,<br />
доказавшие эффективность и безопасность применения<br />
в офтальмологии ФС на основе хлорина [7].<br />
Единственный доступный в настоящее время ФС ―<br />
тринатриевая соль хлорина е6 (Фотолон, Белмедпрепараты,<br />
Белоруссия) ― продемонстрировал высокую<br />
эффективность в лечении хориоидальной неоваскуляризации<br />
при типичной ВМД, а также при миопии<br />
[8, 9]. Исследований, посвященных применению<br />
ФДТ с ФС на основе хлорина е6 в комбинации с ингибиторами<br />
ангиогенеза при ПХВ в доступной литературе<br />
не найдено.<br />
Цель исследования ― анализ клинико-функциональных<br />
результатов лечения пациентов с полипоидной<br />
хориоидальной васкулопатией методом фотодинамической<br />
терапии с фотосенсибилизатором на<br />
основе хлорина е6 в комбинации с интравитреальным<br />
введением ингибитора ангиогенеза Ранибизумабом<br />
в сравнении с монотерапией Ранибизумабом.<br />
Материал и методы<br />
В исследование включено 46 глаз 43 пациентов с<br />
активной симптоматической ПХВ, среди них 13 мужчин<br />
и 30 женщин, средний возраст ― 61,6±8,0 лет.<br />
Критерии включения: возраст — 45 лет и более; длина<br />
глаза до — 26 мм; отсутствие другой патологии<br />
витреоретинального интерфейса, рубцовой ВМД, а<br />
также заболеваний, затрудняющих осмотр глазного<br />
дна; отсутствие офтальмологических вмешательств<br />
в течение 6 месяцев до включения в исследование;<br />
аллергических реакций на йод, индоцианин зеленый,<br />
хлорин е6 в анамнезе; декомпенсированных<br />
соматических заболеваний.<br />
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое<br />
обследование: измерение максимально<br />
корригированной остроты зрения (МКОЗ) с применением<br />
таблиц Сивцева ― Головина, тонометрию,<br />
периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, ультразвуковое<br />
В-сканирование, после чего выполняли<br />
комплекс специальных офтальмологических методик,<br />
включающий оптическую когерентную томографию<br />
(ОКТ) сетчатки с модулем улучшенной глубины<br />
изображения EDI-ОКТ, ангиографию с красителем<br />
индоцианином зеленым (ИЗАГ) (Spectralis HRA+OCT,<br />
Heidelberg Engineering, Inc., Германия); ОКТангиографию<br />
(ОКТ-А) (RTVue xR Avanti, Optovue,<br />
США), компьютерную микропериметрию (МП) (MAIA,<br />
CenterVue Inc., США). Все исследования за исключением<br />
ИЗАГ проводили до лечения, а также в сроки<br />
1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения; ИЗАГ ― до<br />
лечения и на 6 месяце наблюдения.<br />
Посредством рандомизации все исследуемые были<br />
разделены на две группы: основную (26 глаз) и контрольную<br />
(20 глаз). Пациентам основной группы проводилось<br />
комбинированное лечение: 1 интравитреальная<br />
инъекция 0,5 мг ингибитора ангиогнеза Ранибизумаба,<br />
а также 1 сеанс ФДТ с ФС на основе хлорина е6. В контрольной<br />
группе лечение включало 3 последовательных<br />
интравитреальных инъекции 0,5 мг Ранибизумаба<br />
с интервалом в 1 месяц. ФДТ и интравитреальные<br />
инъекции Ранибизумаба выполнялись по стандартным<br />
протоколам. Повторные курсы лечения проводили в<br />
режиме pro re nata, при этом интервал между сеансами<br />
ФДТ составлял не менее 3 месяцев, между инъекциями<br />
Ранибизумаба ― не менее 1 месяца.<br />
Статистическая обработка результатов проводилась<br />
при помощи программы Statistica 10.0 для<br />
Рисунок 1.<br />
Изменения функциональных и анатомических показателей у пациентов основной группы (* р≤0,05)<br />
<strong>Офтальмология</strong>
116 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 2.<br />
Изменение ЦТС и ЦТХ пациентки основной группы до и после лечения: А. Карта толщины сетчатки<br />
пациентки С. основной группы до лечения ― ЦТС составляет 346 мкм. Б. Карта толщины<br />
сетчатки через 12 месяцев от начала лечения ― уменьшение ЦТС до 274 мкм. В. Динамика ЦТХ<br />
той же пациентки до и после лечения: снимок вверху до лечения ― ЦТХ составляет 516 мкм,<br />
снимок внизу через 12 месяцев от начала лечения ― уменьшение ЦТХ до 454 мкм<br />
А Б В<br />
Рисунок 3.<br />
Изменение функциональных и анатомических показателей у пациентов контрольной группы<br />
(* р≤0,05)<br />
Windows. Выполнен анализ следующих количественных<br />
признаков: МКОЗ, центральная светочувствительность<br />
(СЧ) сетчатки по данным МП, ЦТС, а<br />
также центральная толщина хориоидеи (ЦТХ). Поскольку<br />
все количественные данные подчинялись<br />
нормальному распределению (тест Колмогорова<br />
― Смирнова), сравнение результатов в пределах<br />
одной группы проводилось с помощью t-критерия<br />
Стьюдента для зависимых выборок, между группами<br />
― с помощью t-критерия Стьюдента для независимых<br />
выборок. Различия считали статистически значимыми<br />
при p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117<br />
Рисунок 4.<br />
Изменение ЦТС и ЦТХ пациента контрольной группы до и после лечения: А. Карта толщины<br />
сетчатки пациента С. контрольной группы до лечения ― ЦТС составляет 345 мкм. Б. Карта толщины<br />
сетчатки через 12 месяцев от начала лечения ― ЦТС составляет 353 мкм. В. ЦТХ того же<br />
пациента до и после лечения: снимок вверху до лечения ― ЦТХ составляет 263 мкм, снимок<br />
внизу через 12 месяцев от начала лечения ― ЦТХ составляет 261 мкм<br />
А Б В<br />
сетчатки с 20,46±4,52 до 22,79±5,53 дБ к 1 месяцу<br />
(р
118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.731-007.23-07<br />
О.В. Мазурина 1 , В.В. Егоров 1,2 , Г.П. Смолякова 1,2<br />
1<br />
Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />
2<br />
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края,<br />
680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9<br />
Новый диагностический подход<br />
к раннему выявлению перинатальной атрофии<br />
зрительного нерва<br />
Контактная информация:<br />
Мазурина Ольга Викторовна — врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, тел. (4212) 72-27-92,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии,<br />
тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела,<br />
профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Дана оценка эффективности разработанного диагностического подхода к раннему выявлению перинатальной<br />
атрофии зрительного нерва (АЗН).<br />
В течение одного года под динамическим наблюдением находилось 139 детей (278 глаз), имеющих в акушерском<br />
анамнезе ишемически-гипоксические предпосылки для развития перинатальной АЗН. Доклиническую диагностику<br />
АЗН проводили в возрасте детей 2-х месяцев на основании результатов гемодинамического мониторинга, суммированных<br />
в регионарном ишемически-гипоксическом индексе (ИГИ). Для верификации диагностического уровня ИГИ<br />
в проспективном исследовании в возрасте 6 месяцев у всех 139 детей была проведена уточняющая электрофизиологическая<br />
диагностика.<br />
Из общей совокупности обследованных детей достоверно отклонения регионарной гемодинамики были установлены<br />
у 39 детей (28%). Уточняющая электрофизиологическая диагностика подтвердила наличие изменений,<br />
характерных для АЗН, у 25,2% пациентов. При этом было установлено, что при наличии у детей электрофизиологических<br />
признаков АЗН, ИГИ превышал 1,5 усл. ед.<br />
Разработанная схема-алгоритм на основании поэтапного гемодинамического и электрофизиологического обследования<br />
139 детей с перинатальной ишемически-гипоксической отягощенностью позволяет с вероятностью<br />
более 90% диагностировать в первые месяцы их жизни доклиническую стадию перинатальной АЗН.<br />
Ключевые слова: перинатальная атрофия зрительного нерва, доклиническая диагностика, регионарная гемодинамика.<br />
O.V. Mazurina 1 , V.V. Egorov 1,2 , G.P. SmoLYakova 1,2<br />
1<br />
Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya St.,<br />
Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />
2<br />
Institute for Advanced Training of Health Professionals, 9 Krasnodarskaya St., Khabarovsk,<br />
Russian Federation, 680000<br />
A new diagnostic method for early detection<br />
of perinatal optic nerve atrophy<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119<br />
Contact information:<br />
Mazurina O.V. — Ophthalmologist of children Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, Ophthalmologist of the Clinical and Expert Department, Professor of the Ophthalmology Department,<br />
tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
The effectiveness of the developed diagnostic method for early detection of perinatal optic nerve atrophy (ONA) was analyzed.<br />
139 children (278 eyes) were under dynamic observation within one year, who had ischemic-hypoxic preconditions for<br />
development of perinatal ONA in the obstetrical anamnesis. Preclinical diagnosis of ONA was performed at the age of 2<br />
months on the basis of hemodynamic monitoring results summarized in the regional ischemic-hypoxic index (IHI). At the age of<br />
6 months all 139 children underwent electrophysiological diagnostics to verify the diagnostic level of IHI in a prospective study.<br />
The deviations of regional hemodynamics were diagnosed in 39 children (28%) of the total number of the examined children.<br />
Clarifying electrophysiological diagnostics confirmed the presence of changes, characteristic for ONA, in 25.2% of patients.<br />
It was found that in presence of electrophysiological signs of ONA in children, the IHI exceeded 1.5 c.u.<br />
The developed algorithm scheme based on a phased hemodynamic and electrophysiological examination of 139 children<br />
with perinatal ischemic-hypoxic complication allows diagnosing a preclinical stage of perinatal ONA in the first months of their<br />
life with a probability of more than 90%.<br />
Key words: perinatal optic nerve atrophy, preclinical diagnostics, regional hemodynamics.<br />
По данным Е.С. Либман (2014) и других авторов,<br />
одним из доминирующих факторов в структуре<br />
глазной инвалидности с раннего детства является<br />
атрофия зрительного нерва (АЗН), которая в большинстве<br />
случаев возникает вследствие ишемически-гипоксической<br />
перинатальной отягощенности<br />
[1, 2]. Ранняя детская инвалидизация по зрению<br />
требует огромных материальных затрат на реабилитацию<br />
слепых и слабовидящих детей, попытки<br />
которой при несвоевременном ее проведении зачастую<br />
оказываются безуспешными [3-5].<br />
Накопленный клинический опыт свидетельствует<br />
о том, что для предотвращения слепоты и слабовидения<br />
у детей вследствие перинатальной АЗН необходимо<br />
сконцентрировать усилия офтальмологов<br />
на доклинической ее диагностике [4]. В последние<br />
годы исследования в этой области стали довольно<br />
интенсивно развиваться. Однако положение усугубляется<br />
тем, что ранняя диагностика перинатальной<br />
АЗН у детей первых месяцев жизни затруднена изза<br />
возрастных особенностей офтальмоскопической<br />
картины и незавершенности морфологического созревания<br />
зрительного анализатора [2, 4]. В связи<br />
с этим упускаются сроки для ее своевременного и<br />
адекватного лечения, позволяющего наиболее эффективно<br />
воздействовать на патофизиологические<br />
механизмы перинатального ишемически-гипоксического<br />
повреждения зрительного нерва (ЗН).<br />
Следовательно, поиск методов доклинической диагностики<br />
перинатальной АЗН до сих пор остается<br />
одной из наиболее сложных и нерешенных проблем<br />
детской офтальмологии.<br />
Для снижения детской слепоты и слабовидения<br />
вследствие АЗН с 2005 года в Хабаровском крае<br />
организована программа обследования и динамического<br />
наблюдения перинатально отягощенных<br />
детей с целью раннего выявления у них АЗН [6].<br />
Цель работы ― оценить эффективность разработанного<br />
нами диагностического подхода к раннему<br />
выявлению перинатальной АЗН.<br />
Материал и методы<br />
Организационно программа обследования детей<br />
с перинатальным риском развития АЗН включает в<br />
себя 3 уровня (рис. 1).<br />
1-й уровень ― Государственное учреждение<br />
здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства<br />
Здравоохранения Хабаровского края, где<br />
офтальмолог в процессе первичного офтальмологического<br />
обследования всех новорожденных осуществляет<br />
отбор детей с перинатальной ишемией,<br />
представляющей риск развития АЗН.<br />
2-й уровень ― Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК<br />
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»<br />
Минздрава России. На его базе у детей с перинатальным<br />
риском АЗН в возрасте 2-х месяцев проводятся<br />
гемодинамические, а затем в возрасте 6-и<br />
месяцев жизни ― электрофизиологические исследования<br />
зрительного анализатора. При выборе<br />
возраста для обследования детей мы руководствовались<br />
известным положением о том, что возрастной<br />
период 2-6 месяцев является решающим для<br />
коррекции развивающихся зрительных функций и<br />
эффективного проведения превентивных лечебных<br />
мероприятий при перинатальных ишемически-гипоксических<br />
повреждениях ЗН [2, 4, 7, 8].<br />
3-й уровень ― амбулаторно-поликлинический,<br />
где осуществляется динамический контроль зрительных<br />
функций и характера течения АЗН.<br />
Оценка диагностической эффективности системы<br />
раннего выявления перинатальной АЗН базировалась<br />
на результатах динамического наблюдения в<br />
течение 1 года 139 детей (278 глаз), имеющих в<br />
акушерском анамнезе ишемически-гипоксические<br />
предпосылки для развития перинатальной АЗН. Гестационный<br />
возраст детей при рождении варьировал<br />
от 36 до 42 недель (39,5±2,4 недели), масса<br />
тела от 2500 до 4160 г (3420±350 г). В исследование<br />
не включали детей с грубыми поражениями<br />
зрительных корковых центров, подтвержденных<br />
нейросонографическим и энцефалографическим<br />
исследованиями и врожденными аномалиями ДЗН.<br />
Офтальмологическое обследование на этапах<br />
динамического наблюдения включало биомикроскопию,<br />
бинокулярную офтальмоскопию, осмотр<br />
глазного дна с помощью цифровой камеры RET CAM<br />
II.<br />
На многофункциональном компьютерном комплексе<br />
«Нейро МВП» (Нейрософт, Россия) проводили<br />
электрофизиологические исследования (ЭФИ):<br />
общую электроретинографию (ЭРГ), регистрирова-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Система последовательного офтальмологического обследования детей в доклинической диагностике<br />
перинатальной АЗН<br />
ли зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и рассчитывали<br />
ретино-кортикальное время (РКВ).<br />
При проведении гемодинамического мониторинга<br />
изучали линейную скорость кровотока (ЛСК) в<br />
глазничной артерии (ГА) через орбитальное окно<br />
ультразвуковым диагностическим прибором «Сонномед<br />
– 300м» (Россия), рассчитывали индекс резистентности<br />
(ИР) ГА. Методом ультразвуковой<br />
флоуметрии на аппарате ЛАКК-2 (Россия) регистрировали<br />
показатель внутриглазной микроциркуляции<br />
(ПВМ, перф. ед.), кислородной сатурации<br />
(SO 2<br />
, %), индекс непотребленного кислорода<br />
(Sm, %), характеризующего способность глазных<br />
тканей усваивать кислород.<br />
В качестве контроля рассматривались электрофизиологические<br />
и гемодинамические показатели,<br />
полученные в аналогичном возрасте у 10 (20 глаз)<br />
неврологически и соматически здоровых детей.<br />
Результаты и обсуждения<br />
При первичном обследовании 139 детей на<br />
1-м этапе в ГУЗ «Перинатальный центр» Министерства<br />
Здравоохранения Хабаровского края было установлено,<br />
что из них 74 ребенка (53,2%) родились<br />
в состоянии легкой степени гипоксии с оценкой по<br />
шкале Апгар ― 6-7 баллов; 52 ребенка (37,4%) ―<br />
в состоянии средней степени тяжести гипоксии с<br />
оценкой по шкале Апгар ― 4-5 баллов; остальные<br />
13 детей (9,4%) ― в состоянии гипоксии тяжелой<br />
степени с оценкой по шкале Апгар ― 2-3 балла.<br />
При тщательном изучении акушерского анамнеза,<br />
было установлено, что в 85,6% случаев (119 чел.)<br />
ишемически-гипоксическое состояние детей при<br />
рождении явилось продолжением хронической внутриутробной<br />
гипоксии и только в 14,4% (20 чел.)<br />
― осложнением интранатальных патологий: асфиксии,<br />
кардио-респираторного дистресс-синдрома,<br />
пневмопатии. Согласно протоколу неврологического<br />
обследования, 70,5% детей (98 чел.) имели признаки<br />
неонатальной ишемически-гипоксической<br />
энцефалопатии (НИГЭ), из них в 33,0% ― легкой, в<br />
33,0% ― средней и в 4,5% ― тяжелой степени тяжести,<br />
что подтверждено результатами нейросонографических<br />
и энцефалографических исследований.<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Среди клинических неврологических синдромов в<br />
перинатальном периоде преобладали вегетативные<br />
дисфункции (100%), с симпатической направленностью<br />
вегетативных реакций (85%), повышение<br />
нервно-рефлекторной возбудимости (44,5%) и внутричерепная<br />
гипертензия (19,1%).<br />
Офтальмологическое обследование всех<br />
139 перинатально отягощенных детей в возрасте<br />
2-х месяцев (2-й этап в ХФ «МНТК «Микрохирургия<br />
глаза») показало наличие у 26,0% из них<br />
маятникообразного или ротационного нистагма;<br />
у 22,5% ― сходящегося альтернирующего или монолатерального<br />
косоглазия; у 69,8% ― замедленных<br />
реакций зрачка на свет. Поведенчески 23,9%<br />
детей из всей совокупности оказались слепыми.<br />
При офтальмоскопии в большинстве случаев ―<br />
225 глаз (80,9%) диск зрительного нерва (ДЗН)<br />
имел серый цвет различной интенсивности ― от<br />
светло-серого до насыщенного, в остальных 53 глазах<br />
(19,1%) ― бледно-розовый цвет.<br />
Принимая во внимание, что ишемически-гипоксическая<br />
перинатальная отягощенность является<br />
ведущей патогенетической причиной АЗН, и низкую<br />
диагностическую информативность ЭФИ в этом возрастном<br />
периоде основной акцент нами сделан на<br />
изучение возможности использования гемодинамических<br />
признаков для предварительной диагностики<br />
доклинической стадии перинатальной АЗН.<br />
Анализ полученного материала в общей совокупности<br />
детей с перинатальной отягощенностью, позволил<br />
выделить пациентов с регионарными нарушениями<br />
гемодинамики и без них (табл. 1).<br />
Как видно из таблицы 1, у большинства детей ―<br />
71,9% (100 чел. ― 200 глаз), несмотря на наличие<br />
перинатальной ишемически-гипоксической отягощенности,<br />
диапазон граничных и усредненных<br />
гемодинамических показателей практически не отличался<br />
от нормы (р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121<br />
Таблица 1.<br />
Результаты предварительной гемодинамической диагностики перинатально отягощенных детей<br />
в возрасте 2-х месяцев<br />
Изучаемые признаки<br />
Глазничная артерия<br />
ЛСК, см/сек:<br />
Граничные значения<br />
М±m<br />
ИР:<br />
Граничные значения<br />
М±m<br />
Внутриглазная<br />
микрогемодинамика<br />
ПВМ, перф. ед:<br />
Граничные значения<br />
М±m<br />
SO 2<br />
%:<br />
Граничные значения<br />
М±m<br />
Sm %:<br />
Граничные значения<br />
М±m<br />
Группы обследуемых<br />
Перинатально отягощенные дети<br />
С нарушениями<br />
регионарной<br />
гемодинамики,<br />
n=39<br />
Без нарушений<br />
регионарной<br />
гемодинамики, n=100<br />
7,7-8,6<br />
8,2±0,15* **<br />
10,7-11,5<br />
11,3±0,07<br />
0,78-0,82<br />
0,79±0,01* **<br />
0,71-0,73<br />
0,72±0,01<br />
34-40<br />
37,0 ±1,7* **<br />
52-57<br />
55,5±0,09<br />
84-87<br />
85,0±0,9* **<br />
97-99<br />
98,5±0,03<br />
2,2-2,45<br />
2,3±0,07* **<br />
1,74-1,87<br />
1,84±0,01<br />
Практически здоровые<br />
дети (контроль),<br />
n=20<br />
10,7-11,6<br />
11,4±0,5<br />
0,72-0,73<br />
0,725±0,01<br />
56-60<br />
59,0±0,9<br />
98-100<br />
99,7±0,11<br />
1,67-1,75<br />
1,73±0,02<br />
Примечание: * ― достоверность различий по сравнению с контролем; ** ― достоверность межгрупповых<br />
различий (р
122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 2.<br />
Распределение по ИГИ перинатально отягощенных детей с электрофизиологическими признаками<br />
АЗН и без них<br />
Рисунок 3.<br />
Диагностическая схема-алгоритм перинатальной<br />
АЗН<br />
сический индекс (ИГИ) [9]. При его определении<br />
результаты различных метрических измерений показателей<br />
регионарной гемодинамики переводили<br />
в баллы по формуле:<br />
С=(Пmax-Пmin)/(П-Пmin), где<br />
С ― бальная оценка признака,<br />
Пmax ― максимальное значение изучаемого признака<br />
в исследуемой группе,<br />
Пmin ― минимальное значение по данному параметру,<br />
П ― значение конкретного измерения.<br />
Значения ИГИ у каждого конкретного ребенка с<br />
ишемически-гипоксической отягощенностью находили<br />
как частное от деления суммы баллов всего<br />
комплекса гемодинамических признаков к аналогичной<br />
сумме баллов, зарегистрированной в группе<br />
контроля.<br />
Результаты исследований показали, что значения<br />
ИГИ у перинатально отягощенных детей при нарушениях<br />
регионарной гемодинамики варьировали от<br />
1 до 2,7 усл. ед. (2,17±0,12), без нарушений ― от<br />
0,5 до 1,82 (1,38±0,4) усл. ед. (р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123<br />
детей без АЗН ИГИ соответствовал значениям менее<br />
1,5 усл. ед. (р
124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.713-004.1<br />
Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Г.М. ЧЕРНАКОВА<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
Лечение стромальных помутнений роговицы<br />
постгерпетической этиологии методами<br />
трансэпителиальной топографически<br />
ориентированной фоторефрактивной<br />
кератэктомии и глубокой передней<br />
послойной кератопластики:<br />
сравнение клинико-функциональных результатов<br />
Контактная информация:<br />
Макаров Руслан Александрович — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-916-426-81-31,<br />
e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com<br />
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, ученый секретарь<br />
диссертационного совета МНТК «Микрохирургия глаза», врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии,<br />
врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />
Чернакова Галина Мелсовна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, доцент научно-образовательного центра,<br />
(499) 488-84-81, e-mail: chernakova111@yandex.ru<br />
Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения трансэпителиальной топографически<br />
ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики<br />
в лечении стромальных постгерпетических помутнений роговицы. Статистически значимо некорригируемая<br />
острота зрения оказалась выше в группе с трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной<br />
кератэктомией по сравнению с группой с глубокой передней послойной кератопластикой (0,52±0,03 (от<br />
0,5 до 0,6) и 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) соответственно) (p=0,027), при статистически сопоставимых значениях<br />
максимально корригированной остроты зрения (0,62±0,07 (от 0,5 до 0,7) и 0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) соответственно)<br />
(p=0,461). Не отмечалось ни в одном случае признаков кератэктазии.<br />
Ключевые слова: трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия, помутнение роговицы, иррегулярный<br />
астигматизм, глубокая передняя послойная кератопастика, герпетический стромальный кератит, ПЦРдиагностика.<br />
R.A. MAKAROV, I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, G.M. CHERNAKOVA<br />
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Treatment of stromal corneal opacity in postherpetic<br />
etiology using topographically customized<br />
transepithelial photorefractive keratectomy<br />
and deep anterior lamellar keratoplasty:<br />
comparison of clinical and functional results<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 125<br />
Contact information:<br />
Makarov R.A. — Clinical postgraduate student of the Department of Laser Refractive Surgery, tel. +7-916-426-81-31,<br />
e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com<br />
Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Laser Refractive Surgery, Scientific Secretary of the Dissertation Committee<br />
at Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery», Eye Surgeon, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Research Associate of the Department of Laser Refractive Surgery, Eye Surgeon, tel. (499) 488-89-84,<br />
e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />
Chernakova G.M. — Cand. Med. Sc., Eye Surgeon, Assistant Professor at Research and Educational Center, tel. (499) 488-84-81,<br />
e-mail: chernakova111@yandex.ru<br />
A comparative analysis of the clinical and functional results of the use of topographically customized transepithelial<br />
photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty in treatment of stromal corneal opacity was made.<br />
Uncorrected visual acuity was statistically significantly higher in the group with topographically customized transepithelial<br />
photorefractive keratectomy as compared to the group with deep anterior lamellar keratoplasty (0.52±0.03 (from 0.5 to 0.6)<br />
and 0.23±0.08 (from 0.1 to 0.3), respectively) (p=0.027), with statistically comparable values of the best corrected visual acuity<br />
(0.62±0.07 (0.5 to 0.7) and 0.5±0,13 (0.4 to 0.7), respectively) (p=0.461). There are no signs of keratectasia in any case.<br />
Key words: transepithelial photorefractive keratectomy, corneal opacity, irregular astigmatism, deep anterior lamellar<br />
keratoplasty, herpetic stromal keratitis, PCR-based diagnostics.<br />
Актуальность<br />
На сегодняшний день герпетические стромальные<br />
кератиты (ГСК), несмотря на современные методы<br />
консервативного лечения, могут приводить к<br />
формированию помутнений роговицы, сильно снижающих<br />
остроту зрения пациентов [1, 2]. Данный<br />
факт объясняется рассеиванием света, проходящего<br />
через фибротически измененную ткань и выраженную<br />
иррегулярность глазной поверхности.<br />
Среди методов хирургической оптической реабилитации<br />
таких пациентов чаще всего используются<br />
глубокая передняя послойная кератопластика<br />
(ГППК). Данный метод обеспечивает полное удаление<br />
помутнения роговицы, но характеризуется<br />
высокими значениями послеоперационного астигматизма<br />
и, соответственно, относительно низкими<br />
показателями остроты зрения. [3, 4]. С появлением<br />
эксимерлазерных лазеров, лазерная кератоабляция<br />
нашла широкое применение при лечении не<br />
только поверхностных помутнений роговицы, но и<br />
помутнений, затрагивающих более глубокие слои<br />
роговицы [5, 6].<br />
В мировой и отечественной науке и клинической<br />
практике накоплен обширный опыт успешного применения<br />
фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) в<br />
сочетании с ФТК для лечения помутнений роговицы<br />
различной этиологии, поскольку данная операция<br />
позволяет не только удалять патологически измененные<br />
слои роговицы, производя лечебный эффект,<br />
но и одновременно устранять сопутствующие<br />
рефракционные нарушения [7-11]. Наиболее высокие<br />
результаты были достигнуты при использовании<br />
топографически ориентированного алгоритма<br />
кератоабляции, который показал свою эффективность<br />
при широком спектре иррегулярностей роговицы<br />
[12-14].<br />
Исходя из вышеизложенного, представляется<br />
актуальным проведение сравнительного анализа<br />
клинико-функциональных результатов оптической<br />
реабилитации пациентов с постгерпетическими<br />
стромальными помутнениями роговицы методами<br />
трансэпителиальной топографически ориентированной<br />
фоторефрактивной кератэктомии (ТТ-ФРК)<br />
и ГППК.<br />
Пациенты и методы<br />
Был проведен сравнительный анализ пяти пациентов<br />
(5 глаз) с центральными и парацентральными<br />
помутнениями роговицы после ГСК, которым выполнялась<br />
ТТ-ФРК с четырьмя пациентами (4 глаза)<br />
с центральными и парацентральными помутнениями<br />
роговицы после ГСК, которым была выполнена<br />
ГППК на базе МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова.<br />
Все операции были выполнены в период с 2015 по<br />
2017 гг.<br />
В исследование были отобраны пациенты с центральной<br />
толщиной роговицы (ЦТР) в оптической<br />
зоне (7 мм) ― не менее 400 мкм, центральными или<br />
парацентральными стромальными помутнениями<br />
роговицы глубиной не более 2/3 от минимальной<br />
толщины роговицы в оптической зоне постгерпетической<br />
этиологии, с некорригированной и максимально<br />
корригируемой остротой зрения не выше<br />
0,2 н/к и выраженным иррегулярным астигматизмом.<br />
Критериями исключения являлись: эктатические<br />
заболевания роговицы, такие как кератоконус<br />
и кератоглобус, а также глаукома, катаракта и заболевания<br />
сетчатки. Минимальный срок отсутствия<br />
рецидивов как герпетических кератитов, так и внеглазного<br />
проявления герпетической инфекции составил<br />
1 год. Всем пациентам до и 3 месяца после<br />
операции проводилась скрининг-диагностика<br />
по методике, предложенной Чернаковой Г.М. [15]:<br />
они были обследованы на наличие ДНК герпес-вирусов<br />
вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов,<br />
вируса ветрянки-зостер, цитомегаловируса, вируса<br />
Эпштейна — Барр, герпес-вируса человека<br />
6-го типа, а также герпес-вируса человека 7-го<br />
типа в биологических секретах (слезе, слюне, крови,<br />
моче) методом полимеразной цепной реакции<br />
(ПЦР) с флуоресцентной детекцией результатов по<br />
конечной точке (формат «Flash») в качественной/<br />
количественной модификации. Отрицательным результатом<br />
считалось отсутствие ДНК-копий герпес<br />
вирусов всех типов во всех биологических жидкостях<br />
(копии ДНК герпес вируса менее 200). Всем<br />
пациентам проводилась превентивная супрессивная<br />
терапия аналогами нуклеозидов (валацикловир<br />
per os) в сроки 3 месяца до и 3 месяца после ТТ-<br />
ФРК в дозе 500 мг 1 раз в сутки.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Был проведен сравнительный анализ клиникофункциональных<br />
показателей у пациентов обеих<br />
групп до и через 12 месяцев после операции.<br />
При первичном обследовании в группе с ТТ-ФРК<br />
проводились: визометрия без коррекции и с коррекцией<br />
(с оценкой НКОЗ и МКОЗ соответственно)),<br />
оценка сферического и цилиндрического компонентов<br />
рефракции, кератопография (TMS 4, Tomey,<br />
Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4<br />
Nidek, Япония), исследование переднего отрезка<br />
глаза на приборе Pentacam (Oculus, Германия) и<br />
оптическом когерентном томографе (ОКТ) Avanti<br />
RTVue XR, (Optovue, США). Поскольку наличие центрального<br />
помутнения роговицы нарушает ее круговую<br />
симметрию и влияет на данные апланационных<br />
методов измерения внутриглазного давления,<br />
то для его контроля использовалась отскоковая тонометрия<br />
с помощью прибора Icare (Icare Finland<br />
Oy, Finland).<br />
По данным кератотопографии оценивалась степень<br />
иррегулярности роговицы (значения индексов<br />
асимметрии и регулярности роговицы (SRI ― индекс<br />
регулярности роговицы и SAI ― индекс асимметрии<br />
роговицы)).<br />
На ОКТ оценивалась центральная толщина роговицы,<br />
глубина помутнения и максимальная толщина<br />
эпителия. Максимальная толщина эпителия<br />
и минимальная толщина роговицы оценивались в<br />
оптической зоне 7 мм, что обуславливалась зоной<br />
планируемой абляции. Глубина помутнения оценивалась<br />
с учетом толщины эпителия роговицы.<br />
У пациентов в группе с ГППК анализировались<br />
следующие данные: НКОЗ и МКОЗ; сферический<br />
и цилиндрический компоненты рефракции; центральная<br />
толщина роговицы, а также глубина помутнения<br />
в оптической зоне 7 мм по данным ОКТ<br />
Avanti RTVue XR, (Optovue, США) до и 12 месяцев<br />
после операции.<br />
Так как обе операции проводились с оптической<br />
целью, главными параметрами сравнения явились<br />
значения НКОЗ и МКОЗ. Безопасность в обеих группах<br />
определялась по прибавке строк МКОЗ через<br />
12 месяцев относительно дооперационного уровня.<br />
Эффективность оценивалась по прибавке строк<br />
НКОЗ через 12 месяцев после операции как в группе<br />
с ТТ-ФРК, так и в группе с ГППК.<br />
ТТ-ФРК проводилась на эксимерлазерной установке<br />
«МикроСкан-Визум 500 Гц» (Оптосистемы,<br />
Россия). Расчет топографически ориентированной<br />
абляции производился на программном обеспечении<br />
KeraScan (Оптосистемы, Россия) с корректировкой<br />
глубины абляции в зависимости от минимальной<br />
толщины роговицы и глубины помутнения<br />
с учётом необходимости сохранения остаточной<br />
толщины роговицы не менее 300 мкм.<br />
Статистическая обработка проводилась в программе<br />
STATISTICA 13.3. В виду нормального распределения<br />
показателей в обеих группах для оценки<br />
изменения до и послеоперационных данных, а<br />
также сравнительного анализа между группами использовался<br />
тест на основе t-критерия Стьюдента.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Дооперационные данные НКОЗ и МКОЗ, сферического<br />
и цилиндрического компонентов рефракции,<br />
ЦТР и МТР, глубины помутнения обеих групп<br />
представлены в таблице 1 и имели статистически<br />
сопоставимые значения. Средние значения топографических<br />
индексов SRI и SAI до операции в<br />
обеих группах показали высокую иррегулярность<br />
роговицы (2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) и 5,49±0,89<br />
(от 4 до 6,82) соответственно в группе с ТТ-ФРК и<br />
1,93±0,35 (от 1,4 до 2,43) и 2,9±0,91 (от 2,05 до<br />
4,27) соответственно в группе с ГППК) с большими<br />
значениями в группе с ТТ-ФРК.<br />
Через 1 год после операции средние значения<br />
как НКОЗ, так и МКОЗ статистически значимо увеличились<br />
в группе с ТТ-ФРК (с 0,1±0,04 (от 0,05<br />
до 0,2) до 0,52±0,03 (от 0,5 до 0,6) (p=0,0003) и с<br />
0,11±0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,62±0,07 (от 0,5 до<br />
0,7) (p=0,0014) соответственно), а в группе с ГППК<br />
было отмечено статистически значимое увеличение<br />
только МКОЗ 0,05±0,02 (от 0,02 до 0,01) до<br />
0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) (p=0,041), тогда как НКОЗ<br />
изменилась недостоверно (с 0,02±0,01 (от 0,01 до<br />
0,05) до 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) (p=0,08).<br />
Индекс безопасности (послеоперационная МКОЗ/<br />
предоперационная МКОЗ) и индекс эффективности<br />
(послеоперационная НКОЗ/предоперационная<br />
НКОЗ) в обеих группах превышал 1.0, что соответствует<br />
высоким клинико-функциональным результатам.<br />
В группе с ТТ-ФРК они составили 5.63 и 5,2<br />
соответственно, а в группе с ГППК ― 10 и 11,5 соответственно.<br />
Несмотря на незначительные остаточные<br />
помутнения роговицы через 12 месяцев после<br />
проведения топо-ФРК (71,75±25,12 мкм (от 55 до<br />
Таблица 1.<br />
Предоперационные показатели исследуемых групп<br />
НКОЗ<br />
МКОЗ<br />
ЦТР (мкм)<br />
Параметр<br />
Глубина помутнения (мкм)<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Группа ТТ-ФРК<br />
(M±σ)<br />
0,1±0,04<br />
(от 0,05 до 0,2)<br />
0,11±0,04<br />
(от 0,05 до 0,2)<br />
477±32,5<br />
(от 434 до 530)<br />
190,7±40,6<br />
(от 153 до 272)<br />
Группа ГППК<br />
(M±σ)<br />
0,02±0,01<br />
(от 0,01 до 0,05)<br />
0,05±0,02<br />
(от 0,02 до 0,01)<br />
440,6±17,1<br />
(от 415 до 455)<br />
141±54,6<br />
(от 90 до 223)<br />
Значение р*<br />
0,124<br />
Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота<br />
зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная<br />
фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ―<br />
значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента<br />
0,25<br />
0,37<br />
0,5
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127<br />
Таблица 2.<br />
Показатели остроты зрения в исследуемых группах через 12 месяцев после операции<br />
НКОЗ<br />
МКОЗ<br />
Параметр<br />
Группа ТТ-ФРК<br />
(M±σ)<br />
0,52±0,03<br />
(от 0,5 до 0,6)<br />
0,62±0,07<br />
(от 0,5 до 0,7)<br />
Группа ГППК<br />
(M±σ)<br />
0,23±0,08<br />
(от 0,1 до 0,3)<br />
0,5±0,13<br />
(от 0,4 до 0,7)<br />
Значение р*<br />
0,027<br />
0,461<br />
Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота<br />
зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная<br />
фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ―<br />
значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента<br />
122 мкм), НКОЗ статистически значимо была выше<br />
в группе с ТТ-ФРК по сравнению с группой ГППК<br />
(табл. 2). ЦТР по данным ОКТ после ТТ-ФРК составила<br />
405±17,25 мкм (от 380 до 425) и не превышала<br />
ни в одном случае критический порог истончения<br />
роговицы, благодаря проведению топографически<br />
ориентированной абляции. Через 12 месяцев после<br />
проведения по данным Шемпфлюг-томографии<br />
не наблюдалось признаков кератэктазии ни в одном<br />
случае. Регресса рефракционного результата и<br />
появления субэпителиальной фиброплазии в срок<br />
наблюдения не отмечалось ни у одного пациента<br />
после ТТ-ФРК.<br />
В группе ТТ-ФРК средние значения SRI и SAI через<br />
12 месяцев после операции показали статистически<br />
значимое снижение иррегулярности роговицы<br />
с 2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) до 1,22±0,35 (от<br />
0,83 до 1,73) (p=0,042) и с 5,49±0,89 (от 4 до 6,82)<br />
до 1,98±0,9 (от 1,13 до 2,96) (p=0,039) соответственно.<br />
Выводы<br />
Полученные достаточно высокие клинико-функциональные<br />
результаты показывают, что при сопоставимых<br />
параметрах вышеизложенных критериев<br />
отбора ТТ-ФРК может являться альтернативой ГППК<br />
и обеспечивает лучшую клинико-функциональную<br />
реабилитацию пациентов с постгерпетическими<br />
стромальными помутнениями роговицы.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Streilein J.W., Dana M.R., Ksander B.R. Immunity causing<br />
blindness: five different paths to herpes stromal keratitis // Immunol.<br />
Today. ― 1997. ― 18. ― P. 443-449.<br />
2. Deshpande S.P., Zheng M., Lee S., Rouse B.T. Mechanisms<br />
of pathogenesis in herpetic immunoinflammatory ocular lesions //<br />
Vet. Microbiol. ― 2002. ― 86. ― P. 17-26.<br />
3. Leccisotti A. Air-Assisted Manual Deep Anterior Lamellar<br />
Keratoplasty for Treatment of Herpetic Corneal Scars // Cornea. ―<br />
2009. ― 28. ― P. 728-731.<br />
4. Ченцова Е.В., Ракова А.В. Передняя послойная фемтолазерная<br />
кератопластика у пациентов с помутнениями роговицы //<br />
Российская педиатрическая офтальмология. ― 2014. ― №2. ―<br />
С. 32-35.<br />
5. Campos M.1., Nielsen S., Szerenyi K., et al. Clinical follow-up<br />
of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities //<br />
Am. J. Ophthalmol. ― 1993 Apr 15. ― 115 (4). ― P. 433-40.<br />
PMID: 8470713<br />
6. Тахчиди Х.П., Черных В.В., Костенев С.В., et al. Клиникопатофизиологический<br />
анализ применения эксимерных лазеров<br />
с длинами волн 193 и 223 нм в рефракционной хирургии //<br />
Офтальмохирургия. ― 2006. ― №1. ― С. 9-12.<br />
7. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S., et al. Excimer laser<br />
phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent<br />
erosion // J. Refract. Surg. ― 1996. ― Vol. 12. ― P. S288-S290.<br />
PMID: 8653512<br />
8. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of<br />
experience // Acta Ophthalmol. Scand. ― 2003. ― Vol. 81, №1. ―<br />
P. 19-32. PMID: 12631015<br />
9. Zaidman G.W., Hong A. Visual and refractive results of combined<br />
PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive<br />
errors // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2006. ― Vol. 32. ― P. 958-961.<br />
DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.11.046<br />
10. Orndah M., Fagerholm P., Fitzsimmons T., et al. Treatment of<br />
corneal dystrophies with excimer laser // Acta Ophthalmologica. ―<br />
1994. ― Vol. 72. ― P. 235-240. PMID: 8079631<br />
11. Dogru M., Katakami C., Miyashita M., et al. Visual and tear<br />
function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy<br />
(PTK) for mid-stromal corneal scarring // Eye. ― 2000. ― 14. ―<br />
P. 779-84. DOI: 10.1038/eye.2000.204<br />
12. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Каримова А.Н.<br />
Результаты лазерной коррекции пост-кератопластической аметропии<br />
по данным кератотопографии с помощью компьютерной<br />
программы «КЕРАСКАН» // Практическая медицина. ― 2012. ―<br />
Т. 1. ― С. 32-35.<br />
13. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Топографически<br />
ориентированная фоторефрактивная кератэктомия как метод зрительно-функциональной<br />
реабилитации пациентов с постинфекционными<br />
помутнениями стромальными помутнениями роговицы //<br />
Медицинский вестник Башкортостана. ― 2017. ― Т. 12. №2 (68). ―<br />
С. 32-36.<br />
14. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. Трансэпителиальная<br />
топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия<br />
в зрительно-функциональной реабилитации пациента<br />
с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу<br />
после сквозной кератопластики (клинический случай) // Современные<br />
технологии в офтальмологии. ― 2017. ― №6 (19). ―<br />
С. 233-236.<br />
15. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Клещева Е.А. и др. Микстинфекции<br />
и воспалительная офтальмопатология: клинико-лабораторные<br />
наблюдения // Вестник офтальмологии. ― 2017. ― №4.<br />
― С. 74-83.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.7-007.681<br />
Н.О. МИХАЙЛОВ, Н.Ю. ГОРБУНОВА, А.А. МАРКОВА, Ю.В. ЗОТОВА<br />
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />
Пациент с глаукомой. Кого мы оперируем?<br />
Контактная информация:<br />
Михайлов Никита Олегович — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />
тел.: (8352) 36-47-24, +7-919-678-43-33, e-mail: nikita9023@mail.ru<br />
Горбунова Надежда Юрьевна — кандидат медицинских наук, заведующая глаукомным отделением, тел. (8352) 36-47-24,<br />
e-mail: ngorbunova_21@mail.ru<br />
Маркова Анна Александровна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />
тел. (8352) 36-47-24, e-mail: dr.anya@list.ru<br />
Зотова Юлия Вячеславовна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения,<br />
тел. (8352) 36-47-24, e-mail: yljazotova@mail.ru<br />
В данной статье проанализированы антиглаукомные операции (АГО), проведенные в ЧФ МНТК «Микрохирургия<br />
глаза» с 2013 по 2017 гг. За этот период было выполнено 8878 антиглаукомных операций, из них 4536 лазерных и<br />
4342 хирургических. Выявлена большая доля пациентов с далекозашедшей (42,42%) и терминальной (5,86%) стадиями<br />
глаукомы, что говорит о позднем направлении больных на операцию. Вместе с тем наблюдается рост количества<br />
лазерных антиглаукомных операций, что свидетельствует о внедрении современных методик лечения<br />
глаукомы, в первую очередь, на ранних стадиях.<br />
Ключевые слова: глаукома, хирургия глаукомы.<br />
N.O. MIKHAYLOV, N.Yu. GORBUNOVA, A.А. MARKOVA, Yu.V. ZOTOVA<br />
Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Ave.,<br />
Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />
A patient with glaucoma. Who do we operate?<br />
Contact information:<br />
Mikhaylov N.O. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel.: (8352) 36-47-24, +7-919-678-43-33,<br />
e-mail: nikita9023@mail.ru<br />
Gorbunova N.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of the Glaucoma Department, tel. (8352) 36-47-24, e-mail: ngorbunova_21@mail.ru<br />
Markova A.A. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel. (8352) 36-47-24, e-mail: dr.anya@list.ru<br />
Zotova Yu.V. — Ophthalmologist at the Department of Ambulant Surgery and Nonsurgical Therapy, tel. (8352) 36-47-24,<br />
e-mail: yljazotova@mail.ru<br />
This article analyzes anti-glaucoma operations performed in the Cheboksary branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery<br />
Federal State Institution from 2013 to 2017. During this period, 8878 anti-glaucoma operations were performed, of which<br />
4536 were laser and 4342 surgical. A large percentage of patients were at the stage of long-term (42.42 %) and terminal<br />
(5,86%) glaucoma, which indicates a late referral of patients to surgery. However, there is an increase in the number of laser<br />
antiglaucoma operations, indicating the introduction of modern methods of treatment of glaucoma, primarily at the early stages.<br />
Key words: glaucoma, glaucoma surgery.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 129<br />
Актуальность<br />
Глаукома — одно из наиболее тяжелых заболеваний<br />
офтальмологии. По имеющимся данным,<br />
глаукомой страдает 2,5% населения, и именно глаукома<br />
занимает одно из лидирующих мест среди заболеваний,<br />
ведущих к слепоте [1, 2]. В Российской<br />
федерации данные о распространенности глаукомы<br />
не отражают реальных масштабов заболевания и<br />
констатируют лишь приблизительные цифры общего<br />
количества больных [1, 3]. В подавляющем большинстве<br />
регионов РФ на фоне растущей заболеваемости<br />
глаукомой увеличивается и инвалидизация<br />
населения вследствие этого заболевания [4, 5]. На<br />
основании данных о состоянии офтальмологической<br />
службы, представленных Обществом Офтальмологов<br />
России, общая заболеваемость глаукомой<br />
составила в 2015 г. 1 млн 182 тыс. По расчетным<br />
данным еще столько же больных даже не догадываются<br />
о своем заболевании. В течение последних<br />
лет глаукома является одной из главных причин<br />
необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность<br />
вследствие глаукомы составляет около 29%<br />
всех глазных заболеваний, при этом отмечаются и<br />
значительно более высокие значения в отдельных<br />
регионах РФ, а в контингенте лиц пенсионного возраста<br />
― до 40% [3-5].<br />
Вопрос о лечении глаукомы решается индивидуально<br />
с учетом формы глаукомы, уровня ВГД,<br />
состояния угла передней камеры, поля зрения и<br />
общего состояния больного. Отказ от лечения неизменно<br />
приводит к прогрессирующему падению зрительных<br />
функций и последующей слепоте. Стоит<br />
отметить, что за последние 10-15 лет повсеместно<br />
наблюдается стойкая тенденция к повсеместному<br />
снижению числа антиглаукомных операций [1, 6].<br />
Это можно объяснить как внедрением в практику<br />
большого количества эффективных гипотензивных<br />
препаратов и более высокой приверженностью пациентов<br />
к комфортной гипотензивной терапии по<br />
сравнению с хирургией, так и с пассивной позицией<br />
«затягивания» принятия решения об оперативном<br />
вмешательстве и врачом и самим больным [4,<br />
6]. Это приводит к тому, что больные оперируются<br />
на более продвинутых стадиях, когда любое лечение<br />
менее эффективно.<br />
Целью исследования является оценка своевременности<br />
обращаемости пациентов и эффективности<br />
проводимого хирургического лечения больных<br />
глаукомой по данным ЧФ МНТК.<br />
Материал и методы<br />
Был проведен анализ антиглаукомных операций,<br />
выполненных за период с 2013 по 2017 гг. в ЧФ<br />
МНТК «Микрохирургия глаза». В клинике использовались<br />
как лазерные (комбинированная лазерная<br />
периферическая иридэктомия, лазерная гониопластика,<br />
селективная лазерная трабекулопластика,<br />
лазерная десцеметогониопунктура, YAG-лазерная<br />
активация трабекулы, лазерная транссклеральная<br />
циклофотокоагуляция), так и хирургические методы<br />
антиглаукомных операций (микроинвазивная<br />
непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ),<br />
МНГСЭ с дренированием, непроникающая глубокая<br />
склерэктомия (НГСЭ), глубокая склерэктомия<br />
(ГСЭ), имплантация клапана Ahmed), эндоскопическая<br />
фотокоагуляция цилиарного тела. Всего за<br />
5 лет было проведено 8878 АГО, из них 4536 ― лазерных<br />
АГО, 4342 ― хирургических. Все случаи<br />
были проанализированы в зависимости от стадии<br />
глаукомы (начальная, развитая, далекозашедшая,<br />
терминальная), при которой проводились хирургические<br />
вмешательства.<br />
Результаты и обсуждение<br />
В результате проведенного анализа было установлено,<br />
что за обозначенный период в ЧФ МНТК<br />
«Микрохирургия глаза» у пациентов с начальной<br />
стадией глаукомы было проведено 1526 лазерных<br />
антиглаукомных операций (33,64% от лазерных<br />
АГО, 17,19% от общего количества АГО), с развитой<br />
стадией глаукомы ― 1067 случаев (23,52% от<br />
Таблица.<br />
АГО, проведенные в ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» за 2013-2017 гг. (n ― количество операций)<br />
Виды операций 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г.<br />
1. Лазерные АГО (всего): 596 640 905 1190 1205<br />
― начальная стадия глаукомы 195 245 283 398 405<br />
― развитая стадия глаукомы 151 128 195 294 299<br />
― далекозашедшая стадия глаукомы 209 198 326 409 382<br />
― терминальная стадия глаукомы 41 69 101 89 119<br />
2. Хирургические АГО (всего): 691 744 727 1039 1141<br />
― начальная стадия глаукомы 107 91 95 135 193<br />
― развитая стадия глаукомы 230 273 221 346 308<br />
― далекозашедшая стадия глаукомы 347 369 402 520 604<br />
― терминальная стадия глаукомы 7 11 9 38 36<br />
Всего 1287 1384 1632 2229 2346<br />
<strong>Офтальмология</strong>
130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
лазерных АГО, 12,02% от общего количества АГО),<br />
с далекозашедшей стадией глаукомы ― 1524 случая<br />
(33,60% от лазерных АГО, 17,16% от общего<br />
количества АГО), с терминальной стадией глаукомы<br />
― 419 случаев (9,24% от лазерных АГО, 4,72% от<br />
общего количества АГО) (см. табл.).<br />
При анализе хирургических АГО было установлено,<br />
что у пациентов с начальной стадией была<br />
проведена 621 операция (14,3% от хирургических<br />
АГО, 7% от общего количества АГО), с развитой<br />
стадией глаукомы ― 1378 (31,74% от хирургических<br />
АГО, 15,52% от общего количества АГО), с далекозашедшей<br />
стадией глаукомы ― 2242 (51,63%<br />
от хирургических АГО, 25,25% от общего количества<br />
АГО), с терминальной стадией глаукомы ― 101<br />
(2,32% от хирургических АГО, 1,14% от общего количества<br />
АГО) (см. табл.).<br />
По общему количеству АГО мы получили следующие<br />
данные: при I стадия глаукомы выявлено<br />
24,18% операций, при II ― 27,54%, при III ―<br />
42,42%, при IV ― 5,86% (см. рис.).<br />
В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия<br />
глаза» им. акад. С.Н. Федорова получают современную<br />
медицинскую помощь пациенты из всех регионов<br />
Российской Федерации, начиная с Дальнего<br />
Востока и до Калининградской области, в связи с<br />
чем можно говорить о всеобщей тенденции характера<br />
заболеваемости глаукомой. Наибольшее количество<br />
антиглаукомных операций проводится<br />
пациентам с далекозашедшей стадией глаукомы<br />
(42,42%). Такие показатели в целом демонстрируют<br />
позднюю явку больных на оперативное лечение.<br />
Причинами этого, как правило, являются бессимптомное<br />
течение глаукомного процесса на начальных<br />
стадиях, позднее обращение пациентов за медицинской<br />
помощью, низкая информированность и<br />
отсутствие настороженности у населения из группы<br />
риска, невыявленная на ранних стадиях глаукома,<br />
отсутствие должного контроля внутриглазного давления<br />
при лечении гипотензивными препаратами<br />
или после проведенной ранее гипотензивной операции,<br />
несоблюдение назначенного гипотензивного<br />
режима, отсутствие критериев достижения толерантного<br />
ВГД, а также пассивная позиция врача и<br />
больного в отношении хирургического лечения [1,<br />
5-7]. В результате позднего обращения больные<br />
поступали на оперативное лечение на продвинутых<br />
стадиях заболевания, имея в анамнезе длительную<br />
предшествующую медикаментозную терапию, что<br />
не могло не сказаться неблагоприятно на состоянии<br />
глазной поверхности и на последующей долгосрочной<br />
эффективности проводимого хирургического<br />
лечения [8].<br />
В последнее время в литературе появляются<br />
работы, посвященные сравнительной оценке разных<br />
методов гипотензивного лечения. В частности,<br />
учеными Санкт-Петербургской государственной<br />
медицинской академии им. И.И. Мечникова были<br />
проведены исследования, посвященные сравнительной<br />
оценке консервативного, лазерного и хирургического<br />
лечения у больных первичной открытоугольной<br />
глаукомой (ПОУГ). Выявлено, что<br />
побочные эффекты и осложнения после различных<br />
видов лечения больных ПОУГ по своему количеству<br />
преобладают в группе больных с медикаментозной<br />
терапией [6, 8]. Наименьшее количество побочных<br />
эффектов и осложнений наблюдалось у больных с<br />
лазерным лечением. Однако в работе не указан вид<br />
применяемого хирургического вмешательства: проникающая<br />
или непроникающая хирургия. Последняя,<br />
в свою очередь, имеет меньше осложнений в<br />
раннем послеоперационном периоде и, следовательно,<br />
более высокий комплаенс [8]. В исследованиях<br />
многих авторов было показано, что суточные<br />
флюктуации ВГД у пациентов после хирургического<br />
лечения имеют более безопасный профиль [6-8].<br />
На сегодняшний день в нашей клинике в течение<br />
5 лет отмечается повышение количества лазерных<br />
антиглаукомных операций. Основным видом лазерного<br />
воздействия является селективная лазерная<br />
трабекулопластика (СЛТ). Преимуществом данной<br />
методики является малая травматичность и неинвазивность<br />
процедуры, отсутствие серьезных интра- и<br />
послеоперационных осложнений, характерных для<br />
традиционной хирургии глаукомы, минимальный<br />
реабилитационный период, возможность лечения<br />
в амбулаторных условиях. Данная операция является<br />
альтернативой медикаментозному лечению<br />
у пациентов с начальной стадией глаукомы [3].<br />
В случае если «давление цели» не было достигнуто<br />
с помощью СЛТ, необходимо решать вопрос о дополнительном<br />
назначении гипотензивных капель<br />
или назначении хирургической АГО.<br />
Длительное время гипотензивные операции с<br />
осторожностью применялись у пациентов с I-II стадиями<br />
глаукомы, т.к. в основном использовались<br />
операции фильтрующего, проникающего типа, которые<br />
обладали рядом серьезных, всем известных<br />
осложнений. Преимуществами операций непроникающего<br />
типа (непроникающая глубокая склерэктомия<br />
и ее модификации) являются щадящая, хоть<br />
и более технически сложная хирургическая техника,<br />
которая обеспечивает дозированный отток<br />
внутриглазной жидкости [4, 6]. Кроме того, при необходимости<br />
есть возможность усиления фильтрации<br />
внутриглазной жидкости в послеоперационном<br />
Рисунок.<br />
Диаграмма процентного соотношения выполненных АГО в зависимости от стадии глаукомы<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 131<br />
периоде с помощью лазерной десцеметогониопунктуры<br />
[3]. Минимальное количество интра- и послеоперационных<br />
осложнений при непроникающей<br />
хирургии глаукомы расширяет показания к применению<br />
ее у пациентов с начальными стадиями глаукомы.<br />
Заключение<br />
Наибольшее количество антиглаукомных операций<br />
проводится пациентам с далекозашедшей стадией<br />
глаукомы (42,42%). Такие показатели в целом<br />
демонстрируют запоздалое направление больных<br />
на операцию и сомнения в последующей долгосрочной<br />
эффективности проведенного хирургического<br />
лечения. Кроме того, многие пациенты до хирургии<br />
имеют длительный глаукомный стаж и многолетний<br />
стаж применения гипотензивных препаратов, что<br />
также сказывается на состоянии глазной поверхности<br />
и неблагоприятно влияет на прогноз операции.<br />
Вопрос об оперативном лечении глаукомы необходимо<br />
решать уже на ранних стадиях глаукомы для<br />
обеспечения длительной стабилизации ВГД и глаукомного<br />
процесса. В связи с этим активная позиция<br />
врача по отношению к хирургии глаукомы является<br />
важным фактором в лечении больных с глаукомой.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Карлова Е.В., Радайкина М.В., Никифорова Е.Б., и др.<br />
О хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы<br />
в Самарской области // Медицинский вестник Башкортостана. ―<br />
2015. ― Т. 10, №2. ― С. 35-38.<br />
2. Газизова И.Р., Алнемер Д.М. Мировая статистика глаукомы в<br />
диаграммах // Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр.<br />
― М., 2014. ― С. 37-39.<br />
3. Национальное руководство по глаукоме для практикующих<br />
врачей / Под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. ―<br />
М.:ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 456 с.<br />
4. Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Белевцева Т.А. Хирургическое<br />
лечение глаукомы путем микродренирования. Обзор<br />
литературы // Клиническая офтальмология. ― 2009. ― Т. 10,<br />
№3. ― С. 113-116.<br />
5. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. Эпидемиологические<br />
характеристики глаукомы // HRT Клуб России. ― М.,<br />
2006. ― С. 75-78.<br />
6. Чупров А.Д., Гаврилова И.А. Тенденции в хирургическом лечении<br />
глаукомы за последнее десятилетие // Глаукома: теория и<br />
практика: Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов Северо-<br />
Запада. Вып. 5. ― СПб, 2010. ― С. 71-75.<br />
7. Medeiros F.A., Pinheiro A., Moura F.C. et al. Intraocular Pressure<br />
Fluctuations in Medical versus Surgically Treated Glaucomatous<br />
Patients // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. ―<br />
2002. ― Vol. 18, №6. ― Р. 489-498.<br />
8. Куроедов А.В., Брежнев А.Ю., Александров А.С., Огородникова<br />
В.Ю. Принципы лечения начальной стадии глаукомы: хирургия<br />
против терапии (обзор литературы) // Военно-медицинский<br />
журнал. ― 2011. ― Т. 332, №5. ― С. 28-35.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.735-007.281-089<br />
Н.Г. МУРАВЛЕВА, П.Л. ВОЛОДИН, И.М. ГОРШКОВ<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,<br />
д. 59а<br />
Оценка результатов микроинвазивного<br />
хирургического лечения локальной регматогенной<br />
отслойки сетчатки методом интрасклерального<br />
пломбирования<br />
Контактная информация:<br />
Муравлева Наталья Григорьевна — аспирант, тел. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com<br />
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55,<br />
e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38,<br />
e-mail: drgorshkov@gmail.com<br />
Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом<br />
интрасклерального пломбирования и методом эписклерального пломбирования проведен анализ клинико-функциональных<br />
результатов 60 пациентов. Первой группе пациентов (30 глаз) было выполнено интрасклеральное введение<br />
вискоэластика, второй группе (30 глаз) выполнялось эписклеральное пломбирование по классической методике<br />
с использованием силиконовой губки. Сравнение функциональных результатов в послеоперационном периоде показало,<br />
что разработанная методика является эффективной и достаточной безопасной, и может быть рекомендована<br />
для лечения свежих неосложненных регматогенных отслоек сетчатки.<br />
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, эписклеральное и интрасклеральное пломбирование,<br />
транспупиллярная лазеркоагуляция.<br />
N.G. MURAVLEVA, P.L. VOLODIN, I.M. GORSHKOV<br />
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Evaluation of the results of microinvasive surgical<br />
treatment of local rhegmatogenous retinal detachment<br />
through intrascleral buckles<br />
Contact information:<br />
Muravleva N.G. — postgraduate student, tel. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com<br />
Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru<br />
Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com<br />
To compare the results of surgical treatment of rheumatogenic retinal detachment by intrascleral and episcleral buckles,<br />
an analysis of the clinical and functional results of 60 patients was performed. The first group of patients (30 eyes) underwent<br />
intrascleral implantasion of a gel-like substance, while the second group (30 eyes) underwent an episcleral buckles according to<br />
the traditional technique using a silicone sponge. Comparison of functional results in the postoperative period made it clear that<br />
the developed technique is effective and sufficiently safe, and can be recommended for the treatment of recent uncomplicated<br />
rheumatogenic retinal detachments.<br />
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, intrascleral buckles, episcleral buckles, transpupillary laser coagulation.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 133<br />
Несмотря на успехи в развитии офтальмохирургии,<br />
отслойка сетчатки все еще остается серьезным<br />
патологическим состоянием, требующем<br />
незамедлительного лечения. Распространенность<br />
заболевания, по данным различных авторов, составляет<br />
от 8,9 до 24,4 случаев на 100 000 населения,<br />
двухсторонний процесс встречается в<br />
5-30% случаев и чаще всего является результатом<br />
периферических дистрофий сетчатки [1-3]. Наиболее<br />
распространенной в клинической практике,<br />
особенно у молодых пациентов, является отслойка<br />
сетчатки с разрывом, или регматогенная отслойка<br />
сетчатки.<br />
Вопреки широкому распространению витрэктомии<br />
pars plana в последнее десятилетие, методом<br />
выбора для лечения неосложненной регматогенной<br />
отслойки сетчатки по-прежнему является метод<br />
эписклерального пломбирования. Основным<br />
принципом в эписклеральном вдавлении является<br />
приближение отслоенной нейросенсорной сетчатки<br />
к пигментному эпителию сетчатки. Если разрыв<br />
блокирован должным образом, пигментный<br />
эпителий сетчатки способствует резорбции субретинальной<br />
жидкости, и в динамике наблюдается<br />
постепенное прилегание сетчатки. Эписклеральное<br />
пломбирование, в качестве альтернативы витрэктомии,<br />
имеет преимущество, будучи экстраокулярным<br />
методом, который более безопасен, чем<br />
витрэктомия: так при пломбировании пролиферативная<br />
витреоретинопатия развивается значительно<br />
реже и менее выражена, чем у пациентов,<br />
перенесших витрэктомию. Кроме того, пломбирование,<br />
в отличие от витрэктомии, не обладает<br />
катарактогенным эффектом и не приводит к существенному<br />
изменению рефракционных показателей,<br />
что особенно актуально для пациентов молодого<br />
и трудоспособного возраста [4, 5].<br />
Отечественными и зарубежными офтальмологами<br />
было предложено множество материалов и<br />
методик для эписклерального пломбирования, но<br />
большинство из них имеют ряд ограничений ввиду<br />
сложности применения либо высокой цены [6-8].<br />
Идеальный материал должен быть иммунологически<br />
инертным и не провоцировать воспалительную<br />
реакцию или реакцию чужеродного тела, он<br />
должен легко имплантироваться, быть полностью<br />
резорбируемым в течение определенного промежутка<br />
времени, при этом создавать необходимый<br />
вал вдавления, обеспечивая прилегание сетчатки,<br />
не требовать высоких хирургических навыков и<br />
обладать низкой стоимостью.<br />
Цель ― оценить эффективность микроинвазивного<br />
хирургического лечения регматогенной<br />
отслойки сетчатки методом интрасклерального<br />
пломбирования<br />
Материал и методы<br />
Клинические исследования основывалось на<br />
изучении и анализе до- и послеоперационных<br />
клинико-функциональных результатов хирургического<br />
лечения 60 пациентов (60 глаз) со<br />
свежей (до 1 месяца) локальной регматогенной<br />
отслойкой сетчатки. Пациенты проходили<br />
стационарное лечение в отделении витреоретинальной<br />
хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия<br />
глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» в<br />
2015-2017 гг. Применялись два метода хирургического<br />
лечения, в соответствии с которыми все<br />
пациенты были разделены на две равные группы:<br />
первая группа (основная) ― 30 пациентов<br />
(30 глаз), прооперированные по методике интрасклерального<br />
пломбирования (ИСП) с использованием<br />
вискоэластика Healon (Abbott Medical Optics<br />
Inc, США) [9-12]. Вторая группа (группа сравнения)<br />
― 30 пациентов (30 глаз), которым было выполнено<br />
эписклеральное пломбирование (ЭСП) по стандартной<br />
методике с использованием силиконовой<br />
губки. Всем пациентам проводили комплексное<br />
офтальмологическое обследование: визометрию,<br />
кераторефрактиметрию, периметрию, тонометрию,<br />
биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое<br />
исследование (А- и В-сканирование) и<br />
фоторегистрацию состояния глазного дна. Вышеперечисленные<br />
исследования выполняли до хирургического<br />
вмешательства, спустя 1 и 3 сутки<br />
после операции, и спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев.<br />
Критериями включения в исследование являлись:<br />
максимально коррегируемая острота зрения<br />
(МКОЗ) до хирургического лечения ― не менее<br />
0,4; высота отслойки сетчатки не более ― 5 мм и<br />
протяженностью не более ― 3 часовых меридианов;<br />
с одним большим или несколькими маленькими<br />
ретинальными разрывами, находящимися на<br />
одной линии на периферии сетчатки.<br />
В основной группе (группа интрасклерального<br />
пломбирования) возраст пациентов составлял от<br />
19 до 65 лет, средний возраст ― 43±11,9 года, по<br />
гендерному признаку распределение было следующим:<br />
17 женщин (56,7%) и 13 мужчин (43,3%).<br />
В группе контроля (группа эписклерального пломбирования)<br />
возраст пациентов составлял от 19 до<br />
67 лет, средний возраст ― 42,7±12,9 года, мужчин<br />
было 14 человек (46,6%), женщин ― 16 (53,4%).<br />
Пациентам 1 группы выполнялось интрасклеральное<br />
пломбирование по следующей методике:<br />
разрез и отсепаровку конъюнктивы производили<br />
в сегменте, соответствующем локальной отслойке<br />
сетчатки, выполняли склеротомический надрез<br />
длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва<br />
параллельно лимбу на 2/3 глубины склеры<br />
(рис. 1). С помощью инструмента для формирования<br />
интрасклерального туннеля [13] проводили<br />
расслаивание склеры. Размер сформированного<br />
интрасклерального туннеля зависел от размеров<br />
ретинального разрыва. Вискоэластик «Healon»,<br />
представляющий собой стерильный бесцветный<br />
вискоэластичный гель, вводили в интрасклеральный<br />
туннель через канюлю. Объем вводимого вискоэластика<br />
составлял 0,4-0,6 мл (рис. 2). На склеру<br />
накладывался единичный крестообразный шов<br />
нейлон 8,0. На 7 сутки после введения вискоэластика<br />
в качестве дополнительного этапа лечения<br />
выполнялась транспупиллярная ограничительная<br />
лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального<br />
разрыва со следующими параметрами излучения:<br />
мощность ― 120-240 мВт, диаметр пятна в фокусе<br />
― 200-300 мкм, экспозиция ― 0,05-0,1 сек. При<br />
этом лазеркоагуляты наносятся в три-четыре ряда<br />
в шахматном порядке с интервалом 0,5-1 диаметра<br />
пятна лазерного излучения.<br />
Пациентам 2-й группы выполнялось эписклеральное<br />
секторальное пломбирование по стандартной<br />
методике. Первые этапы операции соответствовали<br />
вышеизложенной методике ИСП.<br />
Далее проводили шовную фиксацию пломбы к<br />
склере, пломбу укладывали так, чтобы ретинальный<br />
разрыв располагался по центру вала вдавления.<br />
На заключительном этапе операции накладывали<br />
непрерывный шов на конъюнктиву.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Этап формирования интрасклерального туннеля<br />
Рисунок 2.<br />
Вал вдавления<br />
Результаты<br />
Интраоперационных осложнений не наблюдалось<br />
в обеих группа. Ранние (до 1 мес. после операции)<br />
рецидивы отслойки сетчатки встречались в<br />
обеих группах и составили 3 случая в первой группе<br />
(ИСП), и 2 случая ― во второй. Данное осложнение<br />
у пациентов обеих групп явилось результатом<br />
образования новых разрывов на 10-15 день после<br />
операции: в группе интрасклерального пломбирования<br />
таких случаев было 2, и разблокировки старых<br />
разрывов (в группе ИСП – 1 случай, в группе<br />
ЭСП – 2 случая) за период наблюдения. В течение<br />
6 месяцев после операции мы не наблюдали рецидивов<br />
отслойки сетчатки ни в одной из групп.<br />
Сравнение частоты осложнений в раннем послеоперационном<br />
периоде (до 1 мес.) показало, что<br />
индуцированный астигматизм наблюдался у всех<br />
пациентов обеих групп вне зависимости от типа исходной<br />
рефракции и составлял не более 1D. В большинстве<br />
случаев индуцированные изменения формы<br />
роговицы во второй группе (ЭСП) сохранялись<br />
до 6 месяцев после операции, постепенно уменьшаясь<br />
с течением времени. В первой группе (ИСП)<br />
индуцированный астигматизм не определялся через<br />
2 месяца после операции, а рефракционные<br />
показатели соответствуют дооперационным. Исследование<br />
динамики остроты зрения у пациентов<br />
продемонстрировало, что до операции средние значения<br />
показателя МКОЗ было примерно на одном<br />
уровне и составляли 0,553±0,06 в основной группе<br />
(ИСП) и 0,485±0,08 в группе контроля (ЭСП). Через<br />
6 месяцев после проведенного лечения МКОЗ<br />
была практически на одном уровне в обеих группах<br />
и составляла в основной группе 0,871±0,16, а в<br />
группе контроля ― 0,823±0,12. Тенденция к постепенному<br />
увеличению остроты зрения наблюдалась<br />
и через 12 месяцев во всех группах пациентов, при<br />
этом значимых межгрупповых отличий выявлено не<br />
было.<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Обсуждение<br />
Развитие эписклеральной хирургии для лечения<br />
неосложненных регматогенных отслоек сетчатки<br />
в настоящее время состоит в поиске идеального<br />
имплантата для пломбирования. Последние исследования<br />
показали, что оптимальным является<br />
имплантат временного воздействия. Техника введения<br />
вискоэластика в супрахориоидальное пространство,<br />
предложенная в 2012 г. Y. Oshima, [14]<br />
не получила широкого распространения ввиду высокого<br />
риска интраоперационных осложнений и<br />
спорных клинических результатов, но подтолкнула<br />
к разработке методики интрасклерального введения<br />
гелеобразного вещества. Разработанная нами<br />
методика с использованием вискоэластика Healon<br />
подразумевает создание временного вала вдавления,<br />
достаточного для достижения анатомического<br />
эффекта и прилегания отслоенной сетчатки, и дальнейшую<br />
резорбцию пломбирующего вещества в течение<br />
1-1,5 месяцев. Применение предложенной<br />
методики позволило существенно снизить частоту<br />
послеоперационных осложнений, свойственных<br />
для эписклерального пломбирования, таких как индуцированный<br />
астигматизм и миопизацию, а также<br />
исключить вероятность инфицирования и отторжения<br />
имплантата. Применение лазеркоагуляции после<br />
операции позволяет исключить разблокировку<br />
ретинального разрыва и снизить риск рецидива отслойки<br />
сетчатки в 1,5 раза по сравнению с группой<br />
эписклерального пломбирования.<br />
Заключение<br />
В целом результаты проведенного исследования<br />
свидетельствуют о том, что разработанный и<br />
апробированный в клинической практике метод<br />
интрасклерального пломбирования является высокоэффективным<br />
и достаточно безопасным, его<br />
применение позволяет улучшить анатомические и<br />
функциональные результаты лечения больных с<br />
регматогенной отслойкой сетчатки.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка<br />
сетчатки. ― Тбилиси, 1986. ― С. 88-89.<br />
2. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. ― М., 2003. ―<br />
C. 102.<br />
3. Саксонова Е.О. Профилактика отслойки сетчатки // Отслойка<br />
сетчатой оболочки. — М., 1975. — С. 38-55.<br />
4. Вавилова О.В. Регматогенная отслойка сетчатки и комплекс<br />
мер по улучшению исходов ее хирургического лечения: дис. …<br />
канд. мед. наук.<br />
5. Gabrelian A., Cohen J. Scleral buckling surgery for<br />
rhegmatogenous retinal detachment // Invest. Ophthalmol.
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 135<br />
Vis. Sci. ― 2011. ― Vol. 52, №5. ― P. 526.<br />
6. Быков В.П. Применение различных видов эксплантатов в хирургии<br />
отслойки сетчатки / В.П. Быков, О.А. Киселева, О.Г. Давыдова<br />
// Вестн. офтальмологии. ― 2000. ― №2. ― С. 41-43.<br />
7. Волков В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров /<br />
В.В. Волков, В.В. Бржеский, Н.А. Ушаков. ― СПб, 2003. ― С. 415.<br />
8. Киселева О.А. Сравнительная характеристика применения<br />
различных видов эксплантатов в хирургии отслойки сетчатки на<br />
современном этапе (обзор литературы) / О.А. Киселева, М.Д. Антонова,<br />
Т.И. Алиев // Вестн. офтальмологии. ― 2003. ― №6. ―<br />
С. 46-48.<br />
9. Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В., Муравлева Н.Г.<br />
Интрасклеральное пломбирование с использованием гелеобразного<br />
дренажа в лечение локальных регматогенных отслоек сетчатки<br />
// Современные технологии в офтальмологии. ― 2017. ―<br />
№1. ― С. 55-58.<br />
10. Горшков И.М., Колесник С.В., Осокин И.Г. Техника интрасклерального<br />
пломбирования при лечении локальной регматогенной<br />
отслойки сетчатки. Предварительное сообщение) // Современные<br />
технологии в офтальмологии. — 2014. — Вып. 1. — С. 34-35.<br />
11. Горшков И.М., Володин П.Л., Колесник С.В., Муравлева Н.Г.<br />
Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального<br />
введения вискоэластика Патент РФ на изобретение<br />
№2630033 от 05.09.2017.<br />
12. Муравлева Н.Г., Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В.<br />
Методика интрасклерального пломбирования с использованием<br />
вискоэластиков в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки.<br />
Первые результаты // Практическая медицина. ― 2016. ―<br />
№6 (98). ― С. 99-102.<br />
13. Горшков И.М., Володин П.Л., Латыпов И.А., Муравлёва Н.Г.<br />
Микрохирургический инструмент для формирования интрасклерального<br />
туннеля при лечении регматогенных отслоек сетчатки.<br />
Регистрационная заявка №2017105709 от 15.02.2018<br />
14. By Yusuke Oshima, Ehab N. El Rayes et al. Suprachoroidal<br />
Buckling Technique: A novel, less-invasive treatment option for<br />
rhegmatogenous retinal detachment and vitreoretinal interface<br />
pathologies // Retina Today. ― 2013. ― No. Мay/June. ― P. 71-76.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.713-004.1-08<br />
Б.А. НОРМАЕВ, А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,<br />
д. 59а<br />
Эффективность YAG-лазерного витреолизиса<br />
в лечении различных типов помутнений<br />
стекловидного тела<br />
Контактная информация:<br />
Нормаев Бадма Аркадьевич — очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-30, e-mail: normaev.b.a@mail.ru<br />
Дога Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе,<br />
тел. (499) 488-89-93, e-mail: alexander_doga@mail.ru<br />
Буряков Дмитрий Анатольевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделала лазерной хирургии сетчатки,<br />
тел. (499) 488-85-32, e-mail: buryakov.da@gmail.com<br />
В статье представлены результаты исследования по изучению эффективности YAG-лазерного витреолизиса<br />
при лечении пациентов с различными типами помутнений стекловидного тела. Были сформированы 2 группы ―<br />
основная (где проводилось лазерное лечение) и контрольная (естественное течение процесса). Пациенты основной<br />
группы были разделены на подгруппы: 1) Кольца Вейса и/или его фрагменты, 2) Рыхлые волокнистые облаковидные<br />
помутнения, 3) Крупные плотные конгломераты. После лечения в основной группе отмечалось достоверное улучшение<br />
показателей на сроках наблюдения 1 неделя, 1, 3, 6 месяцев (p0,05).<br />
При сравнительном анализе результатов лечения между подгруппами в 1-й подгруппе отмечалось статистически<br />
значимое повышение контрастной чувствительности (с 2,85±1,17 до 2,06±0,78% W) к сроку наблюдения 1 неделя<br />
(p0,05). Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах имел<br />
достоверное снижение к сроку наблюдения 1 неделя после операции ― с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до<br />
11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно (p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 137<br />
compared to the control (p>0.05). Comparative analysis of the results of treatment among subgroups in the 1 st subgroup showed<br />
a statistically significant increase in contrast sensitivity (from 2.85±1.17 to 2.06±0.78% W) to the observation period of 1 week<br />
(p0.05). The level of subjective perceptions in all subgroups was significantly lower at follow-up of one week after surgery ―<br />
from 20.45±10,33; 18,86±7,26 and 22,10±7,70 to 11.58±8 and 18; of 14.86±5.45 and of 19.53±8,14 respectively (p
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
да заключается в предъявлении колец Ландольта<br />
с убывающей контрастностью в 8 возможных положениях.<br />
Исследование проводилось в мезопических<br />
условиях, после темновой адаптации в течение<br />
5 минут, с полной коррекцией имеющейся аметропии,<br />
монокулярно. Для оценки субъективных ощущений<br />
пациента применялся собственный разработанный<br />
тест-опросник, характеризующий ПСТ и их<br />
влияние на качество зрения. Безопасность лазерного<br />
воздействия оценивали офтальмоскопически,<br />
а также по данным максимально корригированной<br />
остроты зрения и внутриглазного давления.<br />
YAG-лазерный витреолизис производился на<br />
установке «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия) с параметрами<br />
излучения: длина волны ― 1064 нм,<br />
длительность импульса ― 4 нс, диаметр пятна ―<br />
8 мкм. Энергия лазерного воздействия составляла<br />
3-8 мДж, за сеанс проводилось 60-700 импульсов.<br />
С целью фокусировки лазерного излучения в витреальной<br />
полости на ПСТ использовались контактные<br />
линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25<br />
off-axis (Ocular, США).<br />
Подбор энергии лазерного излучения начинался<br />
с 1 мДж с постепенным его увеличением до достижения<br />
«эффективного» импульса, который сопровождался<br />
формированием оптического пробоя,<br />
фрагментацией и частичным испарением ПСТ. Для<br />
сохранения положения ПСТ в зоне визуального<br />
контроля, лазерные импульсы наносили по периферическим<br />
отделам помутнения стекловидного тела.<br />
Все пациенты были обследованы до операции, а<br />
также в сроки 7 дней, 1, 3, 6 месяцев от начала лечения.<br />
При необходимости в основной группе проводились<br />
дополнительные сеансы лазерного воздействия<br />
в сроки 1 и/или 3 месяца.<br />
Для статистической обработки полученных результатов<br />
применялся t-тест Стьюдента. Статистическая<br />
значимость различий была принята за<br />
p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 139<br />
Рисунок 3.<br />
Динамика КЧ в основной группе<br />
Рисунок 4.<br />
Динамика СО в основной группе<br />
Результаты и обсуждение<br />
При анализе полученных данных, распределение<br />
контрастной чувствительности и субъективных<br />
ощущений до операции статистически значимо не<br />
различалось (p>0,05).<br />
Во всех случаях у пациентов основной группы в<br />
ходе лазерного воздействия удалось достигнуть положительного<br />
результата, что выражалось в полноценной<br />
фрагментации ПСТ, их частичном испарении<br />
и/или стабильное смещении со зрительной оси<br />
(рис. 5). При этом к сроку наблюдения 1 неделя после<br />
операции отмечалось достоверное улучшение<br />
клинико-функциональных показателей (КЧ и СО) в<br />
основной группе. Таким образом, в основной группе<br />
была отмечена положительная динамика (p0,05) (рис. 1, 2).<br />
Максимально корригированная острота зрения<br />
оставалась стабильно высокой, а уровень внутриглазного<br />
давления не выходил за пределы референсных<br />
значений у большинства пациентов в течение<br />
всего периода наблюдения. Однако, у двух<br />
пациентов отмечалась реактивная офтальмогипертензия<br />
непосредственно после лазерного воздействия,<br />
которая была купирована инстилляциями<br />
гипотензивных капель. Причину данного осложнения<br />
мы связываем с наличием в анамнезе открытоугольной<br />
глаукомы. По данным офтальмоскопии<br />
повреждений сетчатки и хрусталика, а также геморрагических<br />
осложнений выявлено не было.<br />
При сравнительном анализе клинико-функциональных<br />
результатов лечения пациентов в подгруппах<br />
основной группы наблюдалось повышение контрастной<br />
чувствительности, при этом в 1 подгруппе ― статистически<br />
значимое: с 2,85±1,17 до 2,06±0,78%<br />
W (p0,05) (рис. 3).<br />
Уровень субъективных ощущений во всех подгруппах<br />
имел статистически значимое снижение<br />
<strong>Офтальмология</strong>
140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 5.<br />
Биомикроскопическая картина стекловидного тела до лечения (А) и через 6 месяцев после<br />
YAG-лазерного витреолизиса (Б). Отмечается уменьшение размера и фрагментация помутнения<br />
стекловидного тела<br />
а<br />
б<br />
к сроку наблюдения 1 неделя после операции<br />
― с 20,45±10,33; 18,86±7,26 и 22,10±7,70 до<br />
11,58±8,18; 14,86±5,45 и 19,53±8,14 соответственно<br />
(p0,05) (рис. 4).<br />
Для полноценной фрагментации ПСТ в 1 подгруппе<br />
в среднем потребовалось 1,3 сеанса, во 2<br />
и 3 подгруппах было проведено 1,9 и 2,2 сеанса<br />
соответственно.<br />
Таким образом, в ходе исследования продемонстрирована<br />
эффективность YAG-лазерного витреолизиса<br />
различных типов помутнений стекловидного<br />
тела. Хотелось бы отметить, что предложенные ранее<br />
классификации ПСТ, несмотря на достаточную<br />
их информативность, тем не менее, малоприменимы<br />
к клинической практике. В связи с этим, в ходе<br />
собственных исследований нами была предложена<br />
собственная классификация, подразделяющая ПСТ<br />
по происхождению и конфигурации на кольца Вейса<br />
и/или его фрагменты, рыхлые волокнистые облаковидные<br />
помутнения и крупные плотные конгломераты<br />
[12]. Такое разделение, по нашему мнению,<br />
является наиболее оправданным при планировании<br />
лазерного лечения ПСТ и прогноза функциональных<br />
результатов. Полученные результаты свидетельствуют<br />
об особенностях влияния различных<br />
типов помутнений стекловидного тела на тактику и<br />
эффективность проводимого лечения.<br />
Повышение клинико-функциональных показателей,<br />
достигаемых в ходе лазерного лечения, количество<br />
сеансов, и, соответственно, суммарная энергетическая<br />
нагрузка на глаз зависят от исходного<br />
типа ПСТ, его размеров и плотности.<br />
Выводы<br />
1. Проведение YAG-лазерного витреолизиса является<br />
эффективным способом лечения помутнений<br />
стекловидного тела, сопровождается достоверным<br />
повышением качества зрения и высокой субъективной<br />
удовлетворенностью пациентов.<br />
2. Безопасность YAG-лазерного витреолизиса<br />
подтверждается отсутствием значимых интраоперационных<br />
и ранних послеоперационных осложнений,<br />
тем не менее проведение лазерного лечения<br />
у пациентов с открытоугольной глаукомой в анамнезе<br />
требует дальнейших исследований в этом направлении.<br />
3. При отсутствии лечения улучшения качества<br />
зрения и уменьшения субъективных жалоб пациентов<br />
не происходит.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Webb B.F., Webb J.R., Schroeder M.C., North C.S. Prevalence<br />
of vitreous floaters in a community sample of smartphone users //<br />
Int. J. Ophthalmol. ― 2013. ― Vol. 6 (3). ― P. 402-405.<br />
2. de Nie K.F., Crama N., Tilanus M.A., et al. Pars plana vitrectomy<br />
for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient<br />
satisfaction // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2013. ―<br />
Vol. 251 (5). ― P. 1373-1382.<br />
3. Coupland S.E. The pathologists perspective on vitreous<br />
opacities // Eye. ― 2008. ― Vol. 22 (10). ― P. 1318-1329.<br />
4. Johnson M.W. Posterior vitreous detachment: evolution and<br />
complications of its early stages // Am. J. Ophthalmol. ― 2010. ―<br />
Vol. 149 (3). ― P. 371-382.<br />
5. Spraul C.W., Grossniklaus H.E. Vitreous Hemorrhage //<br />
Surv. Ophthalmol. ― 1997. ― Vol. 42 (1). ― P. 33-39.<br />
6. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. ― М.: Медицина,<br />
1967. ― С. 200.<br />
7. Karickhoff J.R. Laser treatment of eye floaters. ― Washington:<br />
Washington medical publishing, 2005. ― P. 21.<br />
8. Дога А.В., Педанова Е.К., Клепинина О.Б., и др. Анализ функциональных<br />
показателей у пациентов с помутнениями стекловидного<br />
тела после YAG-лазерного витреолизиса // Современные технологии<br />
в офтальмологии. ― 2017. ― №1. ― С. 73-77.<br />
9. Mamou J., Wa C.A., Yee K.M., et al. Ultrasound-based<br />
quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity<br />
and quality of life // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2015. ―<br />
Vol. 56 (3). ― P. 1611-1617.<br />
10. Sebag J., Yee K.M., Wa C.A., et al. Vitrectomy for floaters:<br />
prospective efficacy analyses and retrospective safety profile //<br />
Retina. ― 2014. ― Vol. 34 (6). ― P. 1062-1068.<br />
11. Педанова Е.К., Качалина Г.Ф., Крыль Л.А. Первые результаты<br />
YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex //<br />
Современные технологии в офтальмологии. ― 2016. ― №1. ―<br />
С. 179.<br />
12. Нормаев Б.А., Дога А.В., Буряков Д.А., Клепинина О.Б.<br />
Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного<br />
воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного<br />
тела // Современные технологии в офтальмологии. ― 2017. ―<br />
№4. ― С. 153-157.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141<br />
УДК 617.764.6-002-089-053.2<br />
В.А. ОБОДОВ 1 , А.Н. АГЕЕВ 2<br />
1<br />
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова,<br />
620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4а<br />
2<br />
Свердловская областная клиническая больница №1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185<br />
Особенности дакриоцисториностомии<br />
в детском возрасте<br />
Контактная информация:<br />
Ободов Виктор Алексеевич — кандидат медицинских наук, помощник генерального директора по клинико-экспертной работе,<br />
тел. +7-912-241-84-26, е-mail: victor.obodov@mail.ru<br />
Агеев Артем Никифорович — врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, тел. +7-906-802-43-49, e-mail: ageev.artem@gmail.com<br />
В работе представлены данные литературы, свидетельствующие о значимости хирургического лечения обструкций<br />
носослезного протока, приводящих к рецидивирующим дакриоциститам у детей, в т.ч. при челюстнолицевых<br />
дизостозах. Описаны типы расположений слезных мешков и особенности формирования соустья при них.<br />
Показаны возможности восстановления слезоотведения путем эндоскопической операции дакриоцисториностомии<br />
в детском возрасте ― от 1,5 до 12 лет. Представлены показания к операции, особенности технологии. Учет<br />
изложенных особенностей позволяет выполнять операцию миниинвазивно и безопасно.<br />
Ключевые слова: эндоскопическая дакриоцисториностомия, детский возраст, дакриостома.<br />
V.A. OBODOV 1 , A.N. AGEEV 2<br />
1<br />
Ekaterinburg Center of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 4a Bardin Str.,<br />
Ekaterinburg, Russian Federation, 620149<br />
2<br />
Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, 185 Volgogradskaya Str., Ekaterinburg, Russian Federation,<br />
620102<br />
Features of dacryocystorhinostomy in children<br />
Contact information:<br />
Obodov V.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of Director General for clinical and expert work, tel. +7-912-241-84-26, е-mail: victor.obodov@mail.ru<br />
Ageev A.N. — Radiotherapist at the Department of Radiology, tel. +7-906-802-43-49, e-mail: ageev.artem@gmail.com<br />
The article presents data from the literature supporting the significance of surgical treatment for nasolacrimal duct obstructions<br />
resulting in recurrent dacryocystitis in children, including cases of maxillofacial dysostosis. Types of lacrimal sacs location and<br />
features of anastomoses formation in this case are described. The possibilities of lacrimal flow restoration by endoscopic<br />
dacryocystorhinostomy in children aged from 1.5 to 12 years are demonstrated. Indications for operation and features of<br />
technology are presented. Considering the described features allows performing minimally invasive and safe operation.<br />
Key words: endoscopic dacryocystorhinostomy, childhood, dacryostoma.<br />
Актуальность<br />
Врожденная обструкция носослезного протока<br />
(НСП) встречается в 2-7% от общего количества<br />
новорожденных [1-3], а по данным зарубежных авторов<br />
[4, 5] ― до 20-30%! Каждый вид обструкции<br />
НСП: персистирующая желатинообразная пробка<br />
или соединительно-тканная мембрана в носовом<br />
устье НСП на уровне клапана Гаснера, недоразвитие<br />
слезоотводящих путей (СОП) в виде стенозов<br />
и стриктур на различных уровнях НСП, дакриоци-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
142 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
стоцеле, дакриодуктоцеле, облитерации и атрезии<br />
НСП требуют адекватного лечения [6-10], однако<br />
100% эффективности не имеет ни один метод [9].<br />
По данным А.С. Райковой с соавт. [11] стеноз НСП<br />
в 39% случаев осложняется хроническим дакриоциститом,<br />
а дакриоцистоцеле ― в 77% случаев [7].<br />
Рецидивирование дакриоциститов в возрасте старше<br />
12 месяцев достигает 15-24% [6, 12]. Травмы<br />
средней зоны лица, ятрогенные повреждения СОП<br />
на фоне многократных «слепых» зондирований у<br />
детей также увеличивают количество дакриоциститов.<br />
В таких ситуациях, при невозможности восстановления<br />
физиологических путей оттока слезы,<br />
показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР).<br />
Однако, наружная ДЦР с высоким процентом интраоперационных<br />
и послеоперационных осложнений,<br />
травматичностью и возможностью рецидивов уже<br />
не всегда удовлетворяет офтальмологов [13, 16,<br />
19].<br />
Эндоназальная эндоскопическая ДЦР с возможностями<br />
функциональной эндоскопической хирургии<br />
― технологиями FESS позволяет в миниинвазивном<br />
режиме сформировать носослезное соустье,<br />
восстановить слезоотведение и реабилитировать<br />
детей [14].<br />
Нет единой точки зрения на возрастные сроки<br />
операции. Многие хирурги, оперирующие дакриоциститы,<br />
выполняют ДЦР у детей с 5-6 летнего<br />
возраста [6, 11, 15, 16]. Другие называют возможные<br />
сроки ДЦР в 2-4 года [17]; В.Г. Белоглазов и<br />
И.М. Чиненов [18] не рекомендуют вмешательство<br />
ранее 3 лет, мотивируя нецелесообразность более<br />
раннего вмешательства недостаточно сформированным<br />
лицевым скелетом ребенка, неудобством<br />
доступа к операционному полю, нежелательностью<br />
проведения наркоза. Имеются сведения о выполнении<br />
эндоскопической ДЦР в возрасте с 1,5 лет [19,<br />
20]. Однако, С.А. Карпищенко с соавт. [21] предостерегают<br />
о возможности осложнений при вмешательстве<br />
в области решетчатого лабиринта у детей<br />
младшей возрастной группы (повреждение lamina<br />
orbitalis); необходимо также учитывать интенсивный<br />
рост объема и количества решетчатых пазух в<br />
первые годы жизни ребенка, что может влиять на<br />
положение слезного мешка [22].<br />
Цель работы ― изучить интраоперационные<br />
особенности технологии эндоскопической ДЦР у<br />
детей.<br />
Задачи: определить наличие технических возможностей<br />
выполнения операции у детей, уточнить<br />
показания, разработать протокол операции.<br />
Материал и методы<br />
Проанализированы 38 медицинских карт детей с<br />
дакриоциститами, из прооперированных в Центре в<br />
последние 5 лет. В выборку были взяты дети до 12<br />
лет. По возрастным периодам: в возрасте от 1,5 до<br />
2 лет оказалось 6 случаев; от 2 до 4 лет ― 11 случаев;<br />
в 5-6 лет ― 8 операций; в 7-12 лет было 13 операций.<br />
Двусторонние дакриоциститы наблюдались<br />
у 6 детей (16,2 %), в 4 случаях (10,8%) дакриоцистит<br />
осложнялся флегмоной слезного мешка (анамнестически),<br />
в трех случаях ― был травматического<br />
происхождения. Все дети поступали для ДЦР по<br />
направлениям офтальмологов с места жительства<br />
или других ЛПУ после множественных безуспешных<br />
зондирований СОП. Пациенты периода раннего<br />
детства имели различные стигмы дизэмбриогенеза:<br />
фациальные расщелины, врожденную патологию<br />
мочеполовой системы и др. Со стороны органа зре-<br />
Рисунок 1.<br />
Н., 5 лет, рецидивирующий дакриоцистит<br />
справа. Косая расщелина лица справа.<br />
3D-реконструкция черепа<br />
Рисунок 2.<br />
Тот же пациент Н., 5 лет. Кадр из видеоряда<br />
4D-реконструкции полости носа (виртуальной<br />
риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии).<br />
Визуализируется переднее положение<br />
дилатированного слезного мешка<br />
Примечание: СМ ― слезный мешок (границы отмечены<br />
пунктиром); СР ― средняя носовая раковина;<br />
ПН ― перегородка носа<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 143<br />
ния помимо дакриоциститов с атрезией и облитерацией<br />
носослезного канала наблюдались колобомы<br />
век, атрезии слезных точек, дистихиаз, эпикантусы,<br />
блефарофимоз, частичная атрофия зрительных<br />
нервов. Некоторые клинические проявления были<br />
дифференцированы как синдромы Рубинштейна ―<br />
Тейби, Гольденхара, Франческетти, пальпебральный<br />
синдром. Некоторые дети поступали на лечение<br />
из детских домов. ДЦР с наружным доступом к<br />
слезному мешку (СМ) не выполнялась. Положение<br />
СМ в проекции операционного поля определяли с<br />
помощью трансканаликулярной подсветки слезного<br />
мешка с эндоскопической эндоназальной визуализацией.<br />
В качестве трансиллюминатора использовался<br />
аппарат MIRA OS-3000 (США) со световодом ø<br />
0,7 мм; в случаях выполнения лазерного этапа ДЦР<br />
зону проекции СМ в операционном поле определяли<br />
с помощью пилотного луча лазера (АЛОД-01).<br />
Локализацию СМ учитывали как ориентировочную<br />
― по проецированию светового луча относительно<br />
переднего конца средней носовой раковины. При<br />
этом расположение СМ определяли как типичное,<br />
переднее, заднее и верхнее. 5 детей поступили в<br />
Центр с данными компьютерной томографии, записанными<br />
на DVD. На основе этих данных были<br />
выполнены постпроцессинговые манипуляции с построением<br />
3D и 4D моделей. Пример представлен на<br />
рисунках 1, 2. Перед операциями, при планировании<br />
хирургии мы просматривали флэш-карты с записью<br />
виртуальной риноэндоскопии и виртуальной<br />
дакриоцисториноскопии, уточняя анатомо-топографические<br />
ориентиры полости носа, положения<br />
и размеры СМ. Для риноэндоскопии и эндоскопической<br />
хирургии применялись видеоэндоскопический<br />
комплекс Storz, ригидные эндоскопы Storz с<br />
оптикой уменьшенного диаметра ― 2,7 мм, 1,9 мм<br />
― с торцевой и 30º оптикой, а также микроэндоскопы<br />
Storz и Machida ø 1,0 мм. Эндоскопический<br />
хирургический инструментарий применяли преимущественно<br />
педиатрического профиля: насадки к<br />
шейверу Storz типа резак-отсос ø 2мм, синусовые<br />
боры с защитой и боры к дрели малых размеров,<br />
трансканаликулярные радиочастотные наконечники<br />
к аппарату Surgitron DF-S5 собственной конструкции<br />
и г-образные наконечники Джавата для<br />
эндоназальной ДЦР. Широко использовались риноэндоскопические<br />
пинцеты Ритленга, отсасывающие<br />
трубки ø 2-3 мм, щипчики типа Блэксли, «прокусывающие<br />
насквозь» и другой инструментарий.<br />
Показаниями к эндоскопической ДЦР у детей<br />
считали длительно текущие дакриоциститы новорожденных<br />
после множественных неэффективных,<br />
травматичных зондирований и интубаций СОП, наличие<br />
флегмон СМ в анамнезе или при поступлении,<br />
наличие дилатаций, фистул СМ, кератитов;<br />
травматические, синдромальные дакриоциститы,<br />
где ДЦР ― только этап в восстановительном лечении,<br />
рецидивы дакриоциститов после первичной<br />
ДЦР.<br />
Обязательным условием выполнения операции<br />
считали наличие возможностей для правильного<br />
ведения послеоперационного периода. Принимали<br />
также во внимание, что восстановление слезоотведения<br />
минимизирует психологическую травму<br />
ребенка.<br />
Откладывали или отменяли операции по общесоматическим<br />
противопоказаниям к оперативному<br />
вмешательству, к наркозу.<br />
Выполнялись эндоназальная эндоскопическая<br />
шейверная ДЦР (24 операции) и комбинированная<br />
лазерно-шейверная ДЦР (14 операций). Все вмешательства<br />
проводили под севофлюрановым наркозом.<br />
Перед операцией всем детям закапывали в<br />
нос соответствующие возрасту капли-деконгестанты.<br />
Для улучшения качества анестезии и облегчения<br />
работы с эндоскопическим инструментарием в<br />
общий и средний носовые ходы вводили назальные<br />
палочки, смоченные в анемизирующей смеси.<br />
Ее состав: ксилометазолин 0,05% ― 30 мл, лидокаин<br />
2% ― 30 мл. В качестве начального этапа ДЦР<br />
выполняли промывание СОП, уточняли уровень обструкции<br />
НСП зондированием.<br />
Трансканаликулярную лазерную ДЦР в чистом<br />
виде не применяли, учитывая высокотемпературное<br />
воздействие лазера и более длительное заживление<br />
[16]. Комбинированную лазерно-шейверную<br />
технологию ДЦР выполняли детям от 1,5 до 4 лет,<br />
бимануально, с ассистентом-эндоскопистом. Для<br />
трансканаликулярного этапа применяли лазерный<br />
световод ø 0,45 мм, формирование дакриостомы<br />
проходило под эндоназальным эндоскопическим<br />
контролем. Ожоговую поверхность по краям полученного<br />
соустья сглаживали шейвером. Эндоназальную<br />
эндоскопическую шейверную ДЦР выполняли<br />
тоже бимануально, по следующей технологии:<br />
слизисто-надкостничный лоскут в проекции СМ выкраивали<br />
г-образными наконечниками аппарата<br />
Сургитрон DF-S5, удаляли его шейвером, костное<br />
окно формировали бор-отсосами шейвера или борами<br />
дрели с ирригацией. Вскрытие СМ выполняли<br />
трансканаликулярно или эндоназально радиочастотными<br />
наконечниками. Формирование окна в<br />
стенке СМ выполняли шейвером с насадкой резакотсос<br />
ø 2 мм.<br />
Всем детям после формирования дакриостомы<br />
проводили аппликацию краев костного окна раствором<br />
митомицина в концентрации 0,4 мг/мл с экспозицией<br />
3 минуты, а затем промывали СОП физраствором.<br />
Временно (на 2-3 месяца) всем детям<br />
имплантировали в СОП биканаликулярные интубационные<br />
силиконовые системы фирм FCI или BVI<br />
ø0,64 мм с клипированием трубочек в полости носа<br />
эндоклипером Ethicon. В соустье помещали биодеградируемые<br />
носовые тампоны Nasopore, Merogel;<br />
в нескольких случаях ― тампоны с синтомициновой<br />
эмульсией.<br />
Результаты и их обсуждение<br />
Техническая возможность выполнения эндоскопической<br />
ДЦР у детей имелась и операции были<br />
выполнены всем больным. Типичное расположение<br />
СМ оказалось в 15 случаях, переднее ― в 6, другие<br />
позиции ― в 17 случаях. Непроходимость СОП<br />
(в виде облитерации) выявлялась на разных уровнях<br />
НСП: проксимальный отдел, средняя треть.<br />
Возможно, разноуровневой облитерации способствовали<br />
многократные, травматичные зондирования<br />
СОП, безуспешные у всех наблюдаемых детей<br />
и возникновение дакриоциститов после укусов домашних<br />
животных и травм в ДТП (в трех случаях)<br />
с заращением НСП.<br />
Не было сложности в выполнении ДЦР при типичном<br />
и переднем положении СМ; последнее, в частности,<br />
встречалось при синдромальных дакриоциститах<br />
у пациентов с косыми расщелинами лица, с<br />
синдромом Франческетти (мандибуло-фациальный<br />
дизостоз). Особенности хирургии при верхних и задних<br />
положениях СМ заключались в определенной<br />
сложности формирования дакриоцисториностомы<br />
из-за наличия утолщения костного массива и узо-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
сти операционного поля. Местная анемизация операционного<br />
поля, создавая локально высокую концентрацию<br />
деконгестанта при малой общей дозе,<br />
расширяла визуализацию анатомических ориентиров<br />
при минимизации возможных токсических воздействий.<br />
В случаях значительной узости полости<br />
носа в визуальном контроле помогали микроэндоскопы-дакриоскопы<br />
ø 1 мм и инструментальная<br />
медиапозиция средней раковины. Дилатированные<br />
СМ выявлялись после перенесенных флегмон СМ,<br />
при травматических дакриоциститах, с длительным<br />
анамнезом (всего отмечено 10 случаев). При выполнении<br />
соустья старались сформировать костное<br />
окно соразмерное с величиной СМ, хотя условия<br />
для этого были не всегда возможны. Медиальную<br />
стенку мешка удаляли по периметру окна костного,<br />
особенно в области шейки СМ, учитывая вероятность<br />
возникновения lacrimal sumр-syndrome. Послеоперационных<br />
рецидивов дакриоцистита было<br />
8, выполнены реоперации, причем 5 рецидивов<br />
было у детей до трех лет. Причинами рецидивов являлись<br />
рубцовое заращение соустья (5), частичное<br />
заращение костного окна (2), закупорка соустья<br />
частью порванной интубационной системы вместе<br />
с клипсами (1). Способствовали закрытию и заращению<br />
дакриостомы рост полипов в этой области.<br />
Их появление (в 5 случаях) расценили как аллергическую<br />
реакцию на силикон. Рецидивирование<br />
было отмечено, несмотря на применение аппликаций<br />
митомицина С. При Ре-ДЦР находили различные<br />
решения в восстановлении дакриоцисториностомы:<br />
шейверное эндоназальное или радиочастотное<br />
трансканаликулярное иссечение рубцовой ткани с<br />
чисткой соустья, расширение костного окна, удаление<br />
полипов, синехий, остатков интубационных<br />
систем.<br />
Все дети после повторной ДЦР сняты с учета с<br />
выздоровлением.<br />
При планировании хирургического лечения<br />
Рисунок 3.<br />
Компьютерная томограмма пациента Т.,<br />
8 мес., корональная проекция. Дакриодуктоцеле<br />
с облитерацией устья носослезного протока<br />
справа<br />
у детей с «синдромальными» дакриоциститами расспрашивали<br />
у родителей анамнез соматический и<br />
дакриологический. Таких детей дополнительно обследовали<br />
под наркозом: проводили эндоскопическую<br />
риноскопию, промывание и диагностическое<br />
зондирование СОП. Определяли показания, дату<br />
выполнения ДЦР, ее методику, особенности доступа<br />
к СМ. Применение бимануальной хирургической<br />
техники оказалось очень удобно: ассистент<br />
правильно держит эндоскоп, хирург манипулирует<br />
в операционном поле двумя руками. Достигается<br />
улучшение визуализации, точность и безопасность<br />
манипуляций с эндоскопическим инструментарием,<br />
в т.ч. при применении силового и высокоэнергетического<br />
оборудования.<br />
При выборе хирургического лечения следует<br />
учитывать и вероятность развития дакриоцистита<br />
от наличия врожденных аномалий СОП в устье НСП<br />
на уровне клапана Гаснера, где другая тактика лечения.<br />
Приводим клинический случай, не включенный<br />
в исследование, но важный в плане тактики<br />
лечения.<br />
Ребенок Т., 8 месяцев с рецидивирующим дакриоциститом,<br />
которому неоднократно, безрезультатно<br />
зондировали СОП под местной анестезией. В анамнезе:<br />
атопический дерматит, лактозная недостаточность.<br />
На МСКТ выявлено расширение СМ справа<br />
до 9х12х17 мм, с четкими границами равномерно<br />
утолщенных стенок. Область перехода СМ в НСП<br />
определяется на 0,5 мм дорсально от переднего<br />
края средней носовой раковины. НСК справа расширен<br />
до 4 мм (слева 2 мм). В области выходного<br />
отверстия канала справа определяется полиповидное<br />
разрастание слизистой оболочки до 10х18х6 мм<br />
с четкими контурами, без деструкции прилегающих<br />
отделов. Заключение: дакриодуктоцеле справа.<br />
Под севорановым наркозом ребенку было выполнено<br />
промывание СОП ― промывная жидкость<br />
выходит из противоположной слезной точки, при<br />
зондировании зонд Боумена доходит до дна носовой<br />
полости, не перфорируя устье НСП. Эндоскопическая<br />
риноскопия (эндоскоп ø 1 мм): под нижней<br />
раковиной обнаружено эластичное образование розового<br />
цвета. Проба с касанием распатором зонда,<br />
Рисунок 4.<br />
Эндоскопическая картина дакриодуктоцеле<br />
того же пациента Т., 8 мес.: А ― дакриодуктоцеле,<br />
Б ― нижняя носовая раковина, В ― дно<br />
носовой полости, Г ― перегородка носа<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 145<br />
находящегося в этом образовании, положительная.<br />
Диагноз дакриодуктоцеле (интраназальная киста)<br />
подтвержден. Выполнена операция дакриодукториностомия:<br />
вскрытие кисты на зонде и затем широкое<br />
иссечение стенки кисты шейвером с насадкой<br />
резак-отсос ø 2 мм. Выздоровление. Снимки КТ и<br />
эндоскопической риноскопии представлены на рисунках<br />
3, 4.<br />
При выписке после ДЦР рекомендовали родителям<br />
наблюдение ребенка у детского окулиста<br />
и детского ЛОР-врача по месту жительства с контрольной<br />
явкой в Центр через 1-3 месяца, далее по<br />
показаниям. Детям назначали инстилляции глазных<br />
капель антибиотиков/антисептиков, разрешенных<br />
к применению в данном возрасте; контроль положения<br />
интубационной системы во внутреннем углу<br />
глазной щели и полости носа, промывание СОП через<br />
слезные точки полимерной катарактальной канюлей<br />
― она легко входит в слезный каналец рядом<br />
с интубационной трубкой, 1 раз в неделю в течение<br />
первого месяца. С первого же дня после выписки<br />
рекомендовали закапывать изотонический раствор<br />
морской воды (сиалор аква) в нос, туалет полости<br />
носа с отсасыванием излишков слизи ― под контролем<br />
ЛОР-врача, детям старше 3 лет ― спрей ринофлуимуцил.<br />
В центр основной поток детей после операции<br />
прибывал через 3 месяца ― для удаления интубационных<br />
систем. Со слов родителей, промывания<br />
СОП по месту жительства выполнялись редко или<br />
вовсе не выполнялись, мотивировали отдаленностью<br />
жительства от ближайших ЛПУ, отсутствием<br />
врачей, владеющих этой процедурой, соматическими<br />
проблемами детей и другими причинами. Конечно,<br />
это влияло на результативность ДЦР, однако<br />
можно предполагать, что при более тщательном<br />
ведении послеоперационного периода результаты<br />
хирургического лечения будут выше.<br />
Заключение<br />
Выполнение эндоскопической дакриоцисториностомии<br />
возможно у детей с 1,5 лет при наличии технического<br />
обеспечения и высокой квалификации<br />
хирурга. Следует учитывать большую вероятность<br />
заращения соустья у детей в периоде раннего детства<br />
(до 3 лет) и планировать у них восстановление<br />
слезоотведения с возможным выполнением повторной<br />
ДЦР. Изучены особенности выполнения ДЦР у<br />
детей: применение бимануальной техники; учет положения<br />
и размера СМ при формировании костного<br />
окна; удаление большей части медиальной стенки<br />
СМ; использование биодеградируемых назальных<br />
тампонов в качестве альтернативы пластическому<br />
анастомозу; нецелесообразность аппликаций митомицина<br />
С на зону дакриоцисториностомы; экспозиция<br />
силиконовых стентов в СОП при высокой<br />
аллергической настроенности ребенка должна быть<br />
ограничена до 1 месяца.<br />
Учет этих особенностей, выполнение ДЦР строго<br />
по показаниям, а также более тщательное ведение<br />
послеоперационного периода позволят реабилитировать<br />
эту сложную категорию больных детей с<br />
длительно текущим, рецидивирующим дакриоциститом.<br />
Применение бесконтрастной компьютерной<br />
томографии у детей с дакриоциститами, несмотря<br />
на возможность виртуальной дакриоцисториноскопии<br />
с топометрией и морфометрией слезного мешка,<br />
требует дальнейшего изучения ввиду значимой<br />
лучевой нагрузки, нежелательной в детском возрасте.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. ― Самара, 2001. ―<br />
С.100.<br />
2. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Калинина И.В. Результативность<br />
основных этапов лечебных мероприятий при врожденном<br />
стенозе носослезного протока у детей // Росс. педиатр. офтальмология.<br />
― 2012. ― №2. ― С. 4-7.<br />
3. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции.<br />
Руководство под ред. Е.Е. Сомова. ― СПб: Человек, 2011. ―<br />
С. 56-72.<br />
4. Кански Джек Д. Клиническая офтальмология / пер. с англ.,<br />
2-е изд. ― 2009. ― С. 158-162.<br />
5. Perven S.,Sufi A., Rashid S.,Khan A. Success Rate of probing for<br />
congenital nasolacrimal duct obstruction at various ages // J. Ophtal.<br />
Vis. Res. ― 2014. ― Vol. 9, №1. ― P. 60-64.<br />
6. Арестова Н.Н., Катаргина Л.А., Яни Е.В. Конъюнктивиты и<br />
дакриоциститы у детей: клиническая характеристика, современные<br />
возможности лечения // Росс. педиатр. офтальмология. ―<br />
2016. ― 11 (4). ― С. 200-206.<br />
7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка<br />
как причина развития неонатального дакриоцистита и его<br />
осложнений // Росс. педиатр. офтальмология. ― 2009. ― №4. ―<br />
С. 22-25.<br />
8. Ободов В.А., Борзенкова Е.С., Усоскин М.С. Трудные случаи<br />
зондирования слезоотводящих путей при рецидивирующих дакриоциститах<br />
новорожденных // Отражение: журнал для офтальмологов.<br />
― 2015. ― №1. ― С. 75-76.<br />
9. Валявская М.Е., Овчинникова А.В., Макарова Е.Ю. Врожденный<br />
стеноз носослезного протока // Росс. педиатр. офтальмология.<br />
― 2014. ― №1. ― С. 49-52.<br />
10. Ali M., Psaltis., Brunworth et al. Congenital gacryocele with<br />
intranasal cyst: efficacy of cruciate marsupialization, adjunctive<br />
procedures and outcomes // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. ― 2014. ―<br />
Vol. 30, №4. ― P. 346-351.<br />
11. Райкова А.С., Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Ходичева Т.В.<br />
Возможности лучевых методов в диагностике патологии слезоотводящих<br />
путей у детей // РООФ-2015. ― С. 153-156.<br />
12. Валявская М.Е., Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В. Дифференцированный<br />
подход к лечению врожденного стеноза носослезного<br />
протока у детей старше 12 месяцев // Матер. конф. «Невские<br />
горизонты ― 2014». ― СПб, 2014. ― С. 46-48.<br />
13. Абдуллин И.Ю., Сорокин Е.Л. Оценка эффективности щадящей<br />
хирургии слезоотводящего аппарата // Матер. конф. «Новые<br />
технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в<br />
Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2012. ― С. 202-204.<br />
14. Шилов М.В., Староха А.В., Токарева Н.С., Филиппова С.В.<br />
Особенности эндоскопической эндоназальной хирургии при лечении<br />
посттравматических дакриостенозов у детей // Тезисы ХVII<br />
съезда оториноларингологов России, 2006. ― С. 507-508.<br />
15. Кузбеков Ш.Р., Фархутдинова А.А. Отдаленные результаты<br />
применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической<br />
дакриоцисто-риностомии у детей с хроническими<br />
дакриоциститами // Восток-Запад. Точка зрения: научно-практический<br />
журнал. ― 2014. ― №1. ― С. 220-222.<br />
16. Избранные разделы детской клинической офтальмологии /<br />
Под ред. Е.Е. Сомова. ― СПб: Человек, 2016. ― Глава 10. Слезотечение<br />
у детей. ― С. 103-128.<br />
17. Olver Jane. Colour atlas of lacrimal Surgery. ― L., 2002. ―<br />
P. 87-89.<br />
18. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Сравнительный анализ хирургического<br />
лечения хронических дакриоциститов у детей с<br />
наружным и эндоназальным подходом // Сб. научн. тр. «Современные<br />
технологии диагностики и лечения в офтальмологии»,<br />
Махачкала, 2004. ― С. 79-80.<br />
19. Ободов В.А. Современные возможности дакриохирургии<br />
в условиях крупного офтальмологического центра // Матер.<br />
VII съезда офтальмологов республики Беларусь. Минск, 2007. ―<br />
С. 446-451.<br />
20. Школьник С.Ф., Григорьева И.Н., Шиханов А.О. и др.<br />
К вопросу о сроках и методах лечения врожденной патологии слезоотводящих<br />
путей // Матер. конф. «Актуальные вопросы детской<br />
офтальмологии», Калуга, 2011. ― С. 83-86.<br />
21. Карпищенко С.А., Белдовская Н.Ю., Баранская С.В., Карпова<br />
А.А. Офтальмологические осложнения функциональной эндоскопической<br />
хирургии околоносовых пазух // Офтальмологические<br />
ведомости. ― 2017. ― Т. 10, №1. ― С. 87-92.<br />
22. Григорьев Г.М., Быстренин А.В., Новикова Н.М. Топографическая<br />
анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной<br />
лор-хирургии. ― Екатеринбург, УГМА. ― 1998. ― С. 91-95.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
146 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.753.2-089<br />
О.В. ПИСАРЕВСКАЯ 1 , Т.Н. ЮРЬЕВА 1,2 , Э.М.-Ж. БАЛЬЖИРОВА 3 , Т.Н. ФРОЛОВА 1 , Л.С. ХЛЕБНИКОВА 1<br />
1<br />
Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 664033,<br />
г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337<br />
2<br />
Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования ― филиал ФГБОУ<br />
ДПО РМАНПО Минздрава России, 664079, г. Иркутск, м/р Юбилейный, д. 100<br />
3<br />
Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск,<br />
ул. Красного Восстания, д. 1<br />
Особенности изменения прероговичной<br />
слезной пленки и корнеального эпителия<br />
после операции Smile<br />
Контактная информация:<br />
Писаревская Олеся Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая 5-м офтальмологическим отделением, тел. (3952) 56-41-48,<br />
e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры<br />
глазных болезней, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Бальжирова Эржэна Мунко-Жаргаловна — врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней, тел. +7-924-354-89-15,<br />
e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru<br />
Фролова Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48,<br />
e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
Хлебникова Лариса Сергеевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48,<br />
e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
Важной задачей современной рефракционной хирургии является не только получение высокого качественного<br />
зрения, но и минимизация таких побочных эффектов, как синдром «сухого глаза». Сравнительный анализ состояния<br />
слезной пленки и корнеального эпителия у пациентов после операции Smile и LASIК показали, что удаление<br />
лентикулы через малый доступ позволяет в более короткие сроки увеличить толщину эпителия роговицы, сохранить<br />
и даже улучшить состояние слезной пленки, что может быть обусловлено в первую очередь прицельным воздействием<br />
фемтолазерной энергии на глубокие слои роговицы, а также самой технологией выполнения операции,<br />
которая исключает повреждающее механическое и лазерной воздействие на субэпителиальное нервное сплетение<br />
роговицы.<br />
Ключевые слова: Smile, LASIK, синдром «сухого глаза», эпителий роговицы, коэффициент поверхностного натяжения<br />
слезной жидкости.<br />
О.V. PISAREVSKAYA 1 , Т.N. YUREVA 1,2 , E.М.-Zh. BALZHIROVA 3 , Т.N. FROLOVA 1 , L.S. KHLEBNIKOVA 1<br />
1<br />
Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk,<br />
Russian Federation, 664033<br />
2<br />
ISMAPgE ― Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy microdistrict,<br />
Irkutsk, Russian Federation, 664049<br />
3<br />
Irkutsk State Medical University, 1 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664003<br />
Features of changes in the precorneal tear film<br />
and corneal epithelium after SMILE surgery<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 147<br />
Contact information:<br />
Pisarevskaya O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
Yureva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science of the Irkutsk branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,<br />
Professor of the Department of Eye Diseases of ISMAPgE — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, tel. +7-914-926-72-90,<br />
e-mail: tnyurieva@mail.ru<br />
Balzhirova E.M.-Zh. — Ophthalmologist, postgraduate student at the Department of Eye Diseases, tel. +7-924-354-89-15,<br />
e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru<br />
Frolova T.N. — Ophthalmologist at the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
Khlebnikova L.S. — Ophthalmologist at the 5 th Ophthalmology Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru<br />
An important task of modern refractive surgery is not only obtaining high quality vision, but also minimizing such side effects<br />
as dry eye syndrome. A comparative analysis of the state of tear film and corneal epithelium in patients after SMILE and LASIK<br />
made it clear that removal of the lenticular through a small access makes it possible to increase the thickness of the corneal<br />
epithelium in a shorter time, to preserve and even improve the condition of the tear film, which may be due primarily to the aimed<br />
femtolaser energy on the deep layers of the cornea, as well as the technology of performing the operation, which excludes<br />
damaging mechanical and laser effects on the subepithelial nerve corneal plexus.<br />
Key words: SMILE, LASIK, dry eye syndrome, corneal epithelium, coefficient of surface tension of tear fluid.<br />
Эра рефракционной лазерной хирургии начинается<br />
с 80-х годов прошлого столетия, когда впервые<br />
S. Trokel [1] с соавторами в 1983 г. сообщил<br />
о возможном применении эксимерного лазера для<br />
коррекции аномалий рефракции. На сегодняшний<br />
день во всем мире выполняется более 3,5 миллионов<br />
рефракционных операций. С 2001 г. лазерная<br />
эксимерная хирургия уступила приоритетное место<br />
фемтолазерным операциям с внедрением технологии<br />
FemtoLasik [2], а в 2006 г. ― технологии Smile<br />
[3, 4] ― метод, который включает в себя формирование<br />
лентикулы внутри роговицы и ее механическое<br />
выделение через малый доступ, т.е. с минимальным<br />
повреждением поверхностных слов роговицы,<br />
что позволяет избежать повреждение субэпителиального<br />
нервного сплетения и сохранить<br />
тем самым нормальную корнеальную иннервацию и<br />
трофику. Однако это не позволяет полностью избежать<br />
развития синдрома сухого глаза у пациентов<br />
после операции Smile. Существуют данные о<br />
том, что воздействие вакуума при докинге во время<br />
операции Smile и установка вакуумного кольца при<br />
операции LASIK, могут вызвать повреждение бокаловидных<br />
клеток конъюнктивы и привести к изменению<br />
состава слезы, развитию синдрома сухого<br />
глаза и хронического воспаления, что может инициировать<br />
избыточное рубцевание, формирование<br />
индуцированных кератэктазий и снижение рефракционного<br />
эффекта.<br />
Данные о влиянии фемтолазерной энергии на<br />
глазную поверхность практически отсутствуют,<br />
механизмы формирования синдрома сухого глаза<br />
после операции SMILE остаются не до конца изученными.<br />
Все это определило актуальность и цель<br />
данного исследования.<br />
Цель ― оценить степень патологических изменений<br />
эпителия и слезной пленки у пациентов после<br />
рефракционных операций, проведенных с использованием<br />
разных видов лазерной энергии методами<br />
Smile и LASIK.<br />
Материал и методы исследования<br />
В зависимости от вида рефракционной операции<br />
было сформировано 2 клинические группы.<br />
В первую группу были включены 30 пациентов<br />
(60 глаза) с миопией средней и высокой степени,<br />
которая в 85% случаев была ассоциирована с<br />
астигматизмом, исходная рефракция в среднем составляла<br />
(-)5,4±1,69 дптр (р>0,05), возраст пациентов<br />
28,66±4,39 лет (р>0,05), соотношение мужчин<br />
и женщин 1,14/1. Все пациенты данной группы<br />
прооперированы методом Smile.<br />
Вторую клиническую группу составили 26 пациентов<br />
(52 глаза) с миопической рефракцией,<br />
показатели которой не имели статистически достоверной<br />
разницы в сравнении с пациентами<br />
1 группы: сфероэквивалент (-)4,25±2,59 дптр, возраст<br />
― 28,4±4,03 лет, соотношение мужчин и женщин<br />
― 1/1,17. Пациенты данной группы оперированы<br />
методом LASIK. Операции выполнялись одним<br />
рефракционным хирургом.<br />
Операция Smile проводилась с помощью фемтосекундного<br />
лазера Visumax («Carl Zeiss Meditic»,<br />
Германия) с использованием Fast-режима. Формирование<br />
оптической линзы (лентикулы) в толще<br />
роговицы осуществлялось за счет создания под<br />
действием фемтолазерной энергии кавитационных<br />
пузырьков, вызывающих разделение слоев стромы.<br />
Удаление лентикулы выполнялось через малый<br />
разрез длиной от 2,3 до 2,6 мм по заранее заданным<br />
расчетным параметрам без формирования традиционного<br />
клапана.<br />
Lasik проводился по стандартной технологии<br />
с помощью эксимерного лазера MEL 80 («Carl<br />
Zeiss Meditic», Германия) и микрокератомов Moria<br />
Evolution 3E («Moria», Франция), диаметр лоскута<br />
составлял 11 мм с оптической зоной от 6,25 до<br />
6,75 мм.<br />
Методы исследования включали ОКТ роговицы<br />
и слезного мениска на аппарате Avanti RTVue XR<br />
(«Optovue», США) с расчетом функционального<br />
коэффициента поверхностного натяжения (ФКПН)<br />
слезной жидкости. Стабильность слезной пленки<br />
оценивалась с помощью пробы Норна, оценка слезопродукции<br />
проводилась с помощью пробы Ширмера.<br />
Для расчета коэффициента поверхностного<br />
натяжения слезной жидкости α, использовали модифицированную<br />
формулу Лобановой: α=pgh3/8r<br />
(мН/м),<br />
где p ― плотность слезной жидкости (1000 кг/м 3 );<br />
g ― ускорение свободного падения (9,8 м/с 2 );<br />
<strong>Офтальмология</strong>
148 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
h ― высота мениска; r ― радиус или прогиб мениска.<br />
Для всесторонней оценки состояния слезной<br />
пленки и эпителия роговицы проводились исследования<br />
пациентов перед операцией, в первые сутки<br />
после оперативного вмешательства, через 1 и 3<br />
месяца после операции. В послеоперационном периоде<br />
все пациенты получали идентичное лечение,<br />
включающее инстилляции растворов антибиотика<br />
и противовоспалительного препарата в течение<br />
1 недели и слезозаменителей длительностью до<br />
2 месяцев.<br />
Статистическая обработка проводилась помощью<br />
пакетов прикладных программ StatSoft © Statistica ®<br />
10.0 и редактора электронных таблиц Microsoft ®<br />
Office Excel 2010 для Microsoft ® Windows.<br />
Результат<br />
Сравнительный анализ исходного состояния пациентов<br />
показал, что состояние слезной пленки,<br />
эпителия роговицы были сопоставимы в обеих клинических<br />
группах.<br />
После операции Lasik у пациентов было отмечено<br />
умеренное и постепенное увеличение толщины<br />
эпителия роговицы. К третьему месяцу после операции<br />
этот показатель превысил исходные данные на<br />
7,7%, р>0,05. Анализ результатов менискометрии<br />
до и после операции, напротив, демонстрирует постепенное<br />
уменьшение высоты и глубины слезного<br />
мениска и снижение коэффициента поверхностного<br />
натяжения слезной жидкости на 1 сутки, через 1 и<br />
3 месяца на 10%, 9% и на 23,5 % соответственно<br />
от исходного состояния, р>0,05. Показатели пробы<br />
Норна и Ширмера за весь период наблюдения<br />
у пациентов, прооперированных методом LASIK,<br />
не претерпели существенных изменений (табл. 1,<br />
рис. 1-3).<br />
У пациентов, прооперированных методом Smile,<br />
наблюдалось более интенсивное увеличение толщины<br />
эпителия роговицы уже на следующий день<br />
после операции. Через месяц эти значения возросли<br />
еще в 2 раза, а к трем месяцам наблюдения<br />
толщина эпителия роговицы превышала исходные<br />
значения на 6,6%, р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 149<br />
Рисунок 1.<br />
Динамика изменения толщины эпителия роговицы в сравнении с исходными данными, %<br />
Рисунок 2.<br />
Динамика изменения толщины ФКПН слезной жидкости в сравнении с исходными данными, %<br />
и значительное улучшение стабильности слезной<br />
пленки, отражением чего было повышение показателя<br />
пробы Норна на 1,5 сек. в первые сутки, и<br />
более чем на 3,0 сек. через месяц после операции.<br />
К третьему месяцу данный показатель превышал<br />
исходное значение на 54,6%, р
150 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Динамика изменения толщины пробы Норна в сравнении с исходными данными, %<br />
операции время разрыва слезной пленки у пациентов,<br />
оперированных методом Smile, более чем на<br />
3,0 сек. превышало соответствующий показатель<br />
пациентов, оперированных методом LASIK.<br />
Заключение<br />
Полученные результаты убедительно продемонстрировали,<br />
что после проведения рефракционных<br />
операций с использованием как эксимерлазерной,<br />
так и фемтолазерной энергии наблюдается постепенное<br />
увеличение толщины эпителия роговицы [7,<br />
8], в более короткие сроки и с большей интенсивностью<br />
у пациентов, оперированных методом Smile.<br />
После операции Smile, кроме того, отсутствует повреждающее<br />
воздействие лазера на стабильность<br />
слезной пленки, что подтверждалось постепенным<br />
улучшением ФКПН слезной жидкости и показателя<br />
пробы Норна.<br />
Скорее всего, это можно объяснить особенностями<br />
выполнения метода Smile, при котором, в отличие<br />
от LASIK, происходит прицельное воздействие<br />
фемтолазерной энергии на глубокие ткани роговицы<br />
и отсутствие механического и лазерного повреждения<br />
субэпителиального нервного сплетения.<br />
Таким образом, операция Smile позволяет получить<br />
высокий рефракционный результат у пациентов<br />
с миопией средней и высокой степени, не оказывая<br />
негативного воздействия на слезную пленку<br />
и эпителий роговицы и тем самым сократить сроки<br />
реабилитации пациентов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Trokel St., Srinivassan Braren B. Excimer laser surgery of the<br />
cornea // Am. J. Ophthalmol. ― 1983. ― Vol. 90. ― P. 710-5.<br />
2. Щуко А.Г., Писаревская О.В., Букина В.В., Юрьева Т.Н. Фемтосекундные<br />
технологии в коррекции миопии // Офтальмохирургия.<br />
― 2014. ― №2. ― С. 33-38. DOI:10.25276/0235-4160-2014-<br />
2-33-38 3.<br />
3. Писаревская О.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н Smile ― инновационная<br />
технология в рефракционной хирургии // Тихоокеанский<br />
медицинский журнал. ― 2016. ― №3. ― C. 76-78.<br />
4. Blum M., Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction (FLEx) //<br />
Ophthalmologe. ― 2010. ― 107. ― P. 967-970.<br />
5. Аверьянов Д.А., Алпатов С.А., Жукова С.И., и др. Оптическая<br />
когерентная томография в диагностике глазных болезней / Под<br />
ред. проф. А.Г. Щуко, проф. В.В. Малышева. ― М.: ГЕОТАР-Медиа,<br />
2010. ― 126 с.<br />
6. Сахнов С.Н., Клокова О.А., Дамашаускас Р.О., Фомин А.В.<br />
Особенности состояния эпителиального слоя роговицы после<br />
ReLEx ® SMILE по данным оптической когерентной томографии //<br />
Офтальмохирургия. ― 2016. ― №4. ― С. 61-68.<br />
7. Dohlman T.H., Brissette A.R., Lai E.C. et al. Dynamic Roles of<br />
the corneal epithelium in Refractive Surgery // Curr. Ophthalmol. ―<br />
2017. ― Vol. 5 (3). ― P. 239-248.<br />
8. Kanellopoulos A.J., Asimellis G. Longitudinal postoperative<br />
Lasik epithelial thickness profile changes in correlation with degree<br />
of myopia correction // J. Refract. Surg. ― 2014. ― Vol. 30 (3). ―<br />
P. 166-171.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 151<br />
УДК 617.7-007.681-08<br />
А.М. РАЗУМОВСКАЯ 1 , М.И. РАЗУМОВСКИЙ 2 , Ю.А. КОРОВЯНСКИЙ, 2 Е.С. РАЗУМОВСКИЙ 3<br />
1<br />
Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, 197101, г. Санкт-Петербург,<br />
Большой Сампсониевский пр., д. 11А<br />
2<br />
Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта,<br />
195067, г. Санкт-Петербург, ул. Бестужевская, д. 50<br />
3<br />
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,<br />
194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2<br />
Эндоназальный электрофорез эмоксипина как<br />
метод лечения глаукомной нейрооптикопатии<br />
Контактная информация:<br />
Разумовская Анна Михайловна — кандидат медицинских наук, доцент курса офтальмологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации,<br />
тел. (812) 543-99-04, e-mail: amrazum@mail.ru<br />
Разумовский Михаил Израилевич — доктор медицинских наук, профессор, тел. +7-921-755-71-06, e-mail: razumir@mail.ru<br />
Коровянский Юрий Алексеевич — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. +7-950-035-25-46, e-mail: oft45320@gmail.com<br />
Разумовский Евгений Сергеевич — лаборант-исследователь, тел. +7-981-783-21-90, e-mail: zhenjarasum@gmail.com<br />
Целью исследования было изучение эффективности лечения глаукомной нейрооптикопатии методом эндоназального<br />
электрофореза препарата Эмоксипин и парабульбарными инъекциями этого препарата.<br />
Пациенты и методы. Всего в исследование участвовало 106 пациентов с глаукомной нейрооптикопатией. Из<br />
них 42 пациента составили основную группу, которые получали исследуемый препарат методом эндоназального<br />
электрофореза по 0,5 мл Эмоксипина в каждый носовой вход, и 64 пациента, составившие группу сравнения, получали<br />
по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина методом парабульбарных инъекций.<br />
В гендерном аспекте среди всех пациентов было 64 женщины и 42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний<br />
возраст 56,6±8,2 лет).<br />
Исследуемый лекарственный препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл, вводился методом<br />
эндоназального электрофореза в каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки. Для сравнения исследовались<br />
пациенты, которым вводили препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в<br />
день или через сутки методом парабульбарных инъекций.<br />
Офтальмологическое исследование включало: исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного утомления,<br />
состояния бульбарной микроциркуляции (общего конъюнктивального индекса ― ОКИ). Кроме того, проводились<br />
электрофизиологические исследования: критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и электрической<br />
чувствительности глаза (ЭЧ).<br />
Обработка данных произведена в электронной базе данных (Excel) c использованием программы Statistica 7.0. и<br />
MedCalc. Принятый порог статистической значимости составляет 0,05.<br />
Результаты. В ходе исследования было доказано, что лекарственный препарат Эмоксипин 1% раствор для инъекций<br />
у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией обладает не меньшей эффективностью при введении его с<br />
помощью эндоназального электрофореза, чем введение его в виде парабульбарных инъекций и обладает схожим<br />
профилем безопасности и переносимости.<br />
Заключение. Оценка эффективности применения Эмоксипина путем эндоназального электрофореза при глаукомной<br />
нейрооптикопатии, показала значительный положительный лечебный эффект в процессе восстановления<br />
зрительных функций.<br />
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных<br />
материалах или методах.<br />
Конфликт интересов отсутствует.<br />
Ключевые слова: глаукомная нейрооптикопатия, Эмоксипин, эндоназальный электрофорез, парабульбарные<br />
инъекции.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
A.M. RAZUMOVSKAYA 1 , M.I. RAZUMOVSKY 2 , Ya.A. KOROVYANSKY 2 , E.S. RAZUMOVSKY 3<br />
1<br />
Saint Petersburg Institute of Medical Experts Advanced Education, 11A Bolshoy Sampsonievsky Ave.,<br />
Saint Petersburg, Russian Federation, 197101<br />
2<br />
Federal Scientific Center for the Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrekht,<br />
50 Bestuzhevskaya Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 195067<br />
3<br />
Saint Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya Str., Saint Petersburg,<br />
Russian Federation, 194100<br />
Endonasal electrophoresis of emoxypin as a method<br />
of glaucomnous neuroopticopathy treatment<br />
Contact information:<br />
Razumovskaya A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the course of Ophthalomology, Medical-Social Expertise and Rehabilitation,<br />
tel. (812) 543-99-04, e-mail: amrazum@mail.ru<br />
Razumovsky M.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical-Social Expertise and Rehabilitation of the Blind and Visually<br />
Impaired, tel. +7-921-755-71-06, e-mail: razumir@mail.ru<br />
Koroviansky Yu.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. +7-950-035-25-46, e-mail: oft45320@gmail.com<br />
Razumovsky E.S. — laboratory assistant, tel. +7-981-783-21-90, e-mail: zhenjarasum@gmail.com<br />
The aim of the research was to study the effectiveness of glaucoma neuroopticopathy treatment by the method of endonasal<br />
electrophoresis of Emoxypin and parabulbar injections of this medication.<br />
Patients and methods. A total of 106 patients with glaucoma neuroopticopathy participated in the study. Of these,<br />
42 patients comprised the main group who received the researched medication by the method of endonasal electrophoresis:<br />
0.5 ml of Emoxypin into each nasal duct; 64 patients formed the comparison group who received 0.5 ml of 1% Emoksipin<br />
solution through parabulbar injections.<br />
In the gender aspect, there were 64 women and 42 men, aged 39 to 76 years (mean age 56.6 ± 8.2 years).<br />
The studied medication Emoxypin ― 1% solution for injections, in 1 ml ampoules, ― was introduced by the method of<br />
endonasal electrophoresis into each nasal duct by 0.5 ml once a day. For comparison, the patients were examined who<br />
received 0.2-0.5 ml of 1% Emoxypin solution for injections once a day or every other day through parabulbar injections.<br />
The ophthalmic examination included: study of visual acuity, field of vision, visual fatigue, state of bulbar microcirculation<br />
(general conjunctival index — OCI). In addition, electrophysiological studies were conducted: the critical flicker frequency (CFF)<br />
and the electric sensitivity of the eye (ES).<br />
Data processing was carried out with Excel electronic database using the Statistica 7.0. and MedCalc software. The accepted<br />
threshold of statistical significance is 0.05.<br />
Results. In the course of the study it was proved that, for patients with glaucoma neuroopticopathy, Emoxypin 0.1% solution<br />
for injections is no less effective when administered with endonasal electrophoresis than through parabulbar injections and has<br />
a similar safety profile and tolerability.<br />
Conclusion. The estimation of effectiveness of Emoxypin administered by endonasal electrophoresis in glaucoma<br />
neuroopticopathy has shown its significant positive therapeutic effect for visual functions restoration.<br />
None of the authors has a financial interest in the materials or methods presented. The authors declare that they have no<br />
conflict of interest.<br />
Key words: glaucoma neuroopticopathy, Emoxypine, endonasal electrophoresis, parabulbar injections.<br />
Актуальность<br />
По данным Всемирной Организации Здравоохранения,<br />
число глаукомных больных в мире колеблется<br />
от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется<br />
увеличение числа заболевших еще на<br />
10 млн в течение ближайших 10 лет.<br />
Первичная глаукома на протяжении многих лет<br />
является одной из основных причин инвалидизации<br />
населения страны. Это связано с тем, что при этом<br />
заболевании происходит прогрессирующая гибель<br />
ганглиозных клеток сетчатки, что сопровождается<br />
постепенным ухудшением зрительных функций и<br />
ухудшением передачи зрительной информации в<br />
головной мозг [1-6]. Прогрессирующая глаукомная<br />
нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности<br />
и инвалидизации в 15-20% случаев и занимает<br />
первое ранговое место как причина инвалидности<br />
во всех регионах Российской Федерации [7,<br />
8].<br />
При этом морфологические исследования с помощью<br />
ОКТ выявляют истончение зрительного нерва<br />
вследствие потери нервных волокон, составляющих<br />
зрительный нерв и происходят видимые атрофические<br />
изменения зрительного нерва с образованием<br />
глаукоматозной экскавации [9].<br />
Многими авторами отмечается снижение внутриглазного<br />
кровотока, что также способствует развитию<br />
глаукомной нейрооптикопатии [8, 10]. Следует<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 153<br />
отметить, что основными признаками глаукомной<br />
нейрооптикопатии считаются: экскавация зрительного<br />
нерва, побледнение нейроретинального пояска,<br />
перипапиллярная атрофия, истончение сетчатки,<br />
образование мелких геморрагий, нарушение<br />
гидро-гемодинамики глаза и специфические симптомы<br />
этого заболевания в виде: затуманивания<br />
зрения, ухудшения зрительных функций, снижение<br />
контрастной чувствительности, появление множественных<br />
скотом в зоне Бьеррума, а затем образование<br />
полукруговой скотомы и сужение периферических<br />
границ поля зрения [3-6].<br />
Прогрессирование этих симптомов приводит, в<br />
конечном итоге, к слабовидению и слепоте.<br />
При этом расстройства зрительных функций во<br />
многих случаях приводят к социальной недостаточности,<br />
которая определяется снижением зрительной<br />
работоспособности, уменьшением возможности<br />
трудового устройства, профессиональной несостоятельности<br />
и как следствие снижение качества<br />
жизни [11, 12]. Поэтому разработка эффективных<br />
методов лечения глазных заболеваний и восстановление<br />
зрительных функций имеет исключительно<br />
высокую актуальность. Это особенно важно в настоящее<br />
время, когда всё цивилизованное общество,<br />
связано с технической революцией в сфере<br />
всевозрастающей потребности в интенсификации<br />
зрительного труда с максимальным, напряжением<br />
зрительного анализатора.<br />
Несмотря на значительные успехи современной<br />
офтальмологии радикальных методов лечения этого<br />
грозного заболевания не найдено. В связи с изложенным<br />
поиск эффективных методов лечения<br />
глаукомной нейрооптикопатии интенсивно продолжается.<br />
Лечение глаукомной оптической нейропатии в<br />
настоящее время включает медикаментозную терапию,<br />
лазерные воздействия, фотодинамическую<br />
терапию, электро- и магнитостимуляции, а также<br />
хирургическое лечение, направленное на восстановление<br />
трофики сетчатки глаза [13-19].<br />
Применяемый нами препарат Эмоксипин оказался<br />
эффективен при этом виде офтальмопатологии,<br />
так как является антиоксидантом, тормозит разрушительную<br />
деятельность свободных радикалов и<br />
восстанавливает функцию физиологических мембран,<br />
стабилизирует мембраны клеток. В ситуациях,<br />
которые сопровождаются гипоксией и усилением<br />
перекисного окисления липидов, Эмоксипин оптимизирует<br />
биоэнергетические процессы, предотвращая<br />
развитие обмена веществ по «эмбриональному<br />
типу». Кроме того, препарат обладает антигипоксическим<br />
действием, стабилизирует цитохром Р-450,<br />
увеличивает содержание циклических нуклеотидов<br />
(циклический гуанидинмонофосфат и циклический<br />
аденозинмонофосфат) в нервной ткани [20].<br />
Эмоксипин обладает фибринолитической активностью,<br />
укрепляет сосудистую стенку, снижает<br />
проницаемость стенки сосудов и степень риска<br />
развития кровоизлияний, способствует рассасыванию<br />
кровоизлияний, препятствует развитию вазоспазма.<br />
В современной поликлинической практике парабульбарные<br />
инъекции являются процедурой требующей<br />
специальных навыков и условий проведения,<br />
кроме того, в ряде случаев в зоне введения препарата<br />
могут проявляться следующие побочные явления:<br />
боль в месте введения; зуд; жжение; покраснение;<br />
уплотнение тканей вокруг орбиты глаза.<br />
Метод эндоназального электрофореза был выбран<br />
потому, что он обеспечивает проникновение<br />
препарата в необходимом количестве, через слизистую<br />
носа. По данным Борисовой Н.А., Хазиахметова<br />
Р.М., под действием электрического тока лекарственные<br />
препараты при эндоназальном введении<br />
проникают через слизистую оболочку носа, передвигаясь<br />
периневрально и по лимфатическим путям,<br />
поступают в ткани и жидкости глазного яблока.<br />
Таким образом, обеспечивается выраженное и<br />
продолжительное нейрофизиологическое действие<br />
за счет создания в структурах глазного яблока своеобразного<br />
депо препарата [21, 22].<br />
Вышеизложенное обусловливает необходимость<br />
сравнения результатов лечения Эмоксипином, который<br />
вводился парабульбарно с введением препарата<br />
методом эндоназального электрофореза.<br />
Пациенты и методы<br />
Всего в исследовании участвовало 106 пациентов<br />
с глаукомной нейрооптикопатией. Из них 42 пациента<br />
составили основную группу, которым вводили<br />
исследуемый препарат методом эндоназального<br />
электрофореза по 0,5 мл 1% Эмоксипина в каждый<br />
носовой вход, и 64 пациента, составившие группу<br />
сравнения, которым по 0,5 мл 1% р-ра Эмоксипина<br />
вводили методом парабульбарных инъекций.<br />
Среди всех пациентов было 64 женщины и<br />
42 мужчины, в возрасте от 39 до 76 лет (средний<br />
возраст 56,6±8,2 лет).<br />
Исследуемый лекарственный препарат Эмоксипин<br />
1% раствор для инъекций, в ампулах по 1 мл,<br />
вводился методом эндоназального электрофореза в<br />
каждый носовой ход по 0,5 мл 1 раз в сутки, и для<br />
сравнения исследовались пациенты, которым вводили<br />
препарат Эмоксипин 1%-й раствор для инъекций<br />
в количестве по 0,2-0,5 мл один раз в день или<br />
через сутки методом парабульбарных инъекций.<br />
Офтальмологическое исследование включало:<br />
исследование остроты зрения, поля зрения, зрительного<br />
утомления, состояния бульбарной микроциркуляции<br />
(общего конъюнктивального индекса<br />
― ОКИ). Кроме того, проводились электрофизиологические<br />
исследования: критической частоты слияния<br />
мельканий (КЧСМ) и электрической чувствительности<br />
глаза (ЭЧ) [11, 12].<br />
Для эндоназального электрофореза с Эмоксипином<br />
мы применили аппарат для гальванизации «Поток-1».<br />
В обе ноздри пациента вводили марлевые<br />
турунды, пропитанные 0,5 мл 1% раствора Эмоксипина,<br />
к свободным концам турунды прикрепляли<br />
электроды аппарата. Второй электрод, площадью<br />
80-100 мм располагали на задней поверхности<br />
шеи. Препарат вводится с катода. Первая процедура<br />
― рекомендуемая сила тока 0,5 мА, в течение<br />
10 минут, вторая ― 0,8 мА, последующие процедуры<br />
― 1,0 мА, длительность процедур постепенно<br />
увеличивается от 10 до 15 минут. Количество процедур<br />
― 10-15 сеансов [20, 23].<br />
Результаты и обсуждение<br />
В ходе исследования было доказано, что лекарственный<br />
препарат Эмоксипина 1% раствор для<br />
инъекций у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />
обладает не меньшей эффективностью при<br />
введении его с помощью эндоназального электрофореза,<br />
чем введение его в виде парабульбарных<br />
инъекций и обладает схожим профилем безопасности<br />
и переносимости.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
154 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Результаты статистического анализа показали,<br />
что после применения Эмоксипина обоими способами<br />
наблюдалась общая тенденция к снижению симптомокомплекса,<br />
сопровождающего глаукомную<br />
нейрооптикопатию. При этом происходила стабилизация<br />
зрительных функций (острота зрения, поле<br />
зрение, исчезали субъективные ощущения сухости<br />
и жжения в глазах, по данным аккомодометрии снизились<br />
показатели зрительного утомления) (табл.<br />
1-3).<br />
Важно отметить, что улучшались офтальмоэргономические<br />
характеристики, такие как зрительная<br />
работоспособность.<br />
Анализ безопасности также показал хорошие<br />
результаты. За время исследования было зарегистрировано<br />
всего четыре нежелательных явления<br />
легкой степени тяжести. Ни одно из них не потребовало<br />
отмены препарата.<br />
По данным периметрии, после лечения отмечалось<br />
достоверное уменьшение абсолютных скотом в<br />
26% случаев в основной группе и в 21% случаев —<br />
в группе сравнения; относительных скотом в 92% и<br />
88% случаев соответственно.<br />
При этом в основной группе и группе сравнения<br />
отмечалось уменьшение площади и количества относительных<br />
и абсолютных скотом, часть из которых<br />
(27%) трансформировались в относительные<br />
скотомы.<br />
В отдаленном периоде у пациентов всех групп<br />
была выявлена тенденция к снижению полученных<br />
после лечения периметрических показателей, однако<br />
при сравнении данные показатели оставались<br />
достоверно повышенными по отношению к исходным<br />
значениям (p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 155<br />
Таблица 3.<br />
Динамика электрофизиологических показателей у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />
в различные периоды наблюдения по группам<br />
Группы До лечения После лечения Через 3 мес.<br />
КЧСМ (Гц)<br />
Основная группа 29,1±1,0 37,8±1,1* 35,7±0,9*<br />
Группа сравнения 29,5±1,2 35,6±1,1* 32,6±1,0*<br />
ЭЧ (мкА)<br />
Основная группа 63,7±1,3 50,4±1,9* 54,3±1,0*<br />
Группа сравнения 63,4±2,1 55,3±1,9* 59,7±0,9*<br />
Результаты статистического анализа в обеих<br />
группах пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />
выявили повышение остроты зрения, расширение<br />
границ поля зрения, снижение зрительной<br />
утомляемости, уменьшение слезотечения и сухости<br />
в глазах, улучшились показатели электрофизиологических<br />
исследований и бульбарной микроциркуляции.<br />
Проводимые исследования показали, что ни в<br />
период лечения, ни в период наблюдения после<br />
окончания лечения у пациентов с глаукомной нейрооптикопатией<br />
не обнаруживались клинически<br />
значимые отрицательные отклонения в офтальмологических<br />
показателях.<br />
Переносимость препарата была аналогичной в<br />
обеих группах.<br />
В ходе исследования было доказано, что лекарственный<br />
препарат Эмоксипин 1% раствор для<br />
инъекций при введении способом эндоназального<br />
электрофореза обладает не меньшей эффективностью,<br />
чем при введении способом парабульбарных<br />
инъекций и схожим профилем безопасности и переносимости<br />
у больных с глаукомной нейрооптикопатией.<br />
Метод эндоназального электрофореза, отличающийся<br />
достаточной комфортностью, экономичностью,<br />
быстрым и стойким положительным эффектом,<br />
целесообразно применять в широкой практике,<br />
как в стационарных, так и в амбулаторных условиях<br />
больным с вышеуказанной офтальмопатологией.<br />
Проведенное исследование по сравнению эффективности<br />
введения Эмоксипина разными способами<br />
показало, что метод эндоназального электрофореза<br />
дает положительные результаты при лечении больных<br />
с глаукомной нейрооптикопатией и может применяться<br />
в широкой клинической практике врачей<br />
офтальмологов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова.<br />
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 824 с.<br />
2. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. ―<br />
М.: МЕДпрессинформ, 2006. ― 136 с.<br />
3. Фламмер Д. Глаукома // Глаукома. World; Wide Printing, 2003.<br />
― 345 с.<br />
4. Flammer J., Mozaffarieh M. Современная патогенетическая<br />
концепция глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. ―<br />
2007. ― №4. ― С. 3-15.<br />
5. Lei Y., Garrahan N., Hermann B. et al. Topography of neuron<br />
loss in the retinal ganglion cell layer in human glaucoma //<br />
Br. J. Ophthalmol. ― 2009. ― Vol. 93. ― P. 1676-1679.<br />
6. Schumer R.A., Rodos S.M. The nerve of glaucoma //<br />
Arch. Ophthalm. ― 1994. ― №1. ― P. 37-44.<br />
7. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие<br />
патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии.<br />
― 2006. ― 1. ― С. 35-37.<br />
8. Инвалидность вследствие глаукомы в России / Е.С. Либман,<br />
Е.В. Шахова, Е.А. Чумаева, Я.Э. Елькина // Глаукома: проблемы и<br />
решения: сб. науч. ст. ― М., 2004. ― С. 430-432.<br />
9. Ferreras A. et al. Logistic Regression Analysis for Early<br />
Glaucoma Diagnosis Using Optical Coherence Tomography // Arch.<br />
Ophthalmol. ― 2008. ― №126. ― P. 465-470.<br />
10. Нестеров А.П. Глаукома / изд. 2-е перераб. — М.: Медицинское<br />
информационное агентство, 2008. — 360 с.<br />
11. Разумовский М.И., Колюка О.Е., Разумовская А.М. Оценка<br />
трудовых возможностей инвалидов по зрению комплексным<br />
электрофизиологическим и офтальмоэргономическим методом //<br />
<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 52-56.<br />
12. Разумовский М.И., Разумовская А.М. Оценка зрительных<br />
возможностей в трудовом процессе инвалидов по зрению //<br />
<strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 58-61.<br />
13. Чабан Т.Н., Савинов В.А. Гирудотерапия в амбулаторной<br />
офтальмологии / Лечение медицинскими пиявками и препаратами<br />
из них: сб. ст. по матер. науч.-практ. конф. Люберцы, 2003. —<br />
Кн. 2. ― С. 13-14.<br />
14. Kim S.J., Kim Y.J., Park K.H. Neuroprotective effect of<br />
transpupillary thermotherapy in the optic nerve crush model<br />
of the rat // Eye. ― 2009. ― Vol. 23. ― P. 727-733.<br />
15. Yoles E., Schwartz M. Potential neuroprotective therapy for<br />
glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />
Vol. 42, №4. ― P. 367-372.<br />
16. Schachtsabel D.O., Binniger E. Stimulatory effects of ascorbic<br />
acid on hyaloronic acid synthesis of in vitro cultured normal and<br />
glaucomatous trabecular meshwork cells of the human eye //<br />
Z. Gerontol. ― 1993. ― №4. ― P. 243-246.<br />
17. Карушин О.И., Корнилаева Г.Г. Новые подходы в лечении<br />
глаукоматозной атрофии зрительного нерва // X съезд офтальмологов<br />
Украины: тез. докл. ― Одесса, 2002. ― С. 186-187.<br />
18. Корнилаева М.П., Карушин О.И. Малоинвазивная хирургия<br />
атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме // VIII съезд<br />
офтальмологов России: тез. докл. ― М., 2005. ― С. 185.<br />
19. Levin L.A. Direct and indirect approaches to neuroprotective<br />
therapy of glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. ―<br />
1999. — Vol. 43, №1. ― P. 98-101.<br />
20. Разумовская А.М., Разумовский М.И., Коровянский Ю.А.<br />
Сравнительная эффективность применения метилэтилпиридинола<br />
путем эндоназального электрофореза и парабульбарных инъекций<br />
при хориоретинальной дистрофии // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ―<br />
15 (3). ― С. 268-273<br />
21. Борисова Н.А., Рахимкулов А.С., Хазиахметов Р.М., и др. Эндоназальный<br />
электрофорез с церулоплазмином, церебролизатом и<br />
танаканом при цереброваскулярных заболеваниях // Нижегородский<br />
медицинский журнал. ― 2003.<br />
22. Рахимкулов А.С., Борисова Н.А., Качемаев В.П. Результаты<br />
лечения начальных форм сосудистых заболеваний головного<br />
мозга с использованием йодобромных ванн и церулоплазмина //<br />
Медицинский Вестник Башкортостана. ― 2014. ― 9 (3).<br />
23. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии.<br />
― СПб: ИИЦ Балтика, 2005. ― 400 с.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.731-07<br />
А.Ю. САФОНЕНКО 1 , Е.Э. ИОЙЛЕВА 1,2<br />
1<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
2<br />
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова,<br />
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1<br />
Современные технологии визуализации<br />
в диагностике патологии зрительного нерва<br />
Контактная информация:<br />
Сафоненко Александра Юрьевна — аспирант 1 года очной формы обучения, тел. +7-926-870-87-86, e-mail: ia567@mail.ru<br />
Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-85-24,<br />
e-mail: nauka@mntk.ru<br />
К современным методам визуализации зрительного нерва относятся МРТ орбит, УЗИ, OCT, СОКТ, HRT. В последние<br />
годы СОКТ прочно утвердилась в качестве одного из ведущих методов визуализации в офтальмологии,<br />
позволяющего диагностировать заболевания зрительного нерва и сетчатки. В статье рассматриваются современные<br />
технологии визуализации зрительного нерва, в частности данные исследования патологии зрительного<br />
нерва методом OCT-A. Необходимы дальнейшие исследования для оценки потенциала новой технологии OCT-A в<br />
диагностике заболеваний зрительного нерва.<br />
Ключевые слова: ОКТ, ОКТ-А, спектральная оптическая когерентная томография-ангиография, атрофия зрительного<br />
нерва, диск зрительного нерва.<br />
A.Yu. SAFONENKO 1 , E.E. IOYLEVA 1,2<br />
1<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
2<br />
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow,<br />
Russian Federation, 127473<br />
Modern visualization technologies in diagnosing<br />
the optic nerve pathologies<br />
Contact information:<br />
Ioyleva E.E. — D. Med. Sc., Scientific Secretary, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru<br />
Safonenko A.Yu. — postgraduate student, tel. +7-926-870-87-86, e-mail: ia567@mail.ru<br />
The modern methods of the optic nerve visualization include MRI of orbit, ultrasound, OCT, SOCT, HRT. In the recent year,<br />
SOCT has become one of the leading methods of visualization in ophthalmology, enabling to diagnose the optic nerve and<br />
retina diseases. The article considers the modern methods of the optic nerve visualization, in particular, the results of the optic<br />
nerve pathology investigation with OCT-A. Further research is required to estimate the potential of the new OCT-A technology<br />
in diagnosing the optic nerve diseases.<br />
Key words: OCT, OCT-A, spectral-domain optical coherence tomography, optic nerve atrophy, optic nerve head.<br />
К современным методам визуализации зрительного<br />
нерва относятся магнитно-резонансная томография<br />
орбит (МРТ), ультразвуковая диагностика<br />
(УЗИ), оптическая когерентная томография (OCT),<br />
спектральная оптическая когерентная томография<br />
(СОКТ), спектральная оптическая когерентная томография<br />
высокого разрешения, гейдельбергская<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
ретинальная томография (HRT). OCT является неинвазивным<br />
оптическим методом визуализации,<br />
который обеспечивает высокое разрешение in vivo<br />
в поперечном сечении зрительного нерва, перипапиллярной<br />
сетчатки и макулы [1]. В последние годы<br />
спектральная оптическая когерентная томография<br />
(СОКТ) прочно утвердилась в качестве ведущего
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 157<br />
метода визуализации в офтальмологии, позволяющего<br />
диагностировать заболевания зрительного<br />
нерва и сетчатки. Возможности метода постоянно<br />
расширяются по мере внедрения новых программ<br />
(методов анализа) и совершенствования аппаратуры<br />
для OCT [2].<br />
Большинство исследователей считают ретинальные<br />
сосуды уникальным объектом для изучения,<br />
так как артерии и вены глазного дна отражают системные<br />
сосудистые изменения в других органах,<br />
предоставляют информацию о факторах риска и<br />
являются индикаторами сосудистых заболеваний<br />
сердца, мозга, почек и глаза [3]. Существует множество<br />
методов исследования микроциркуляции<br />
глаза, позволяющих оценивать нарушение кровообращения<br />
в глазном яблоке. Самые распространенные<br />
неинвазивные способы диагностики ― это<br />
лазерные и ультразвуковые методы.<br />
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)<br />
дает возможность визуализировать кровоток в орбитальных<br />
сосудах, а именно в глазной артерии и<br />
ее ветвях (ЦАС, ЗКЦА и др.), и получать данные о<br />
состоянии венозного оттока. Энергетическое допплеровское<br />
картирование (ЭДК) используется для<br />
визуализации мелких сосудов и измерения низкоскоростного<br />
кровотока [3].<br />
Лазерная допплеровская велосиметрия (ЛДВ) исследует<br />
кровоток в крупных сосудах сетчатки. Лазерная<br />
допплеровская флоуметрия (ЛДФ) позволяет<br />
исследовать кровоток в капиллярах, питающих<br />
ДЗН [4]. Многочисленные публикации свидетельствуют<br />
о снижении кровотока в ДЗН у лиц с ПОУГ<br />
с использованием метода лазерной допплеровской<br />
флоуметрии [5, 6].<br />
В 2006 году Японские ученые создали высокоскоростную<br />
OCT и применили ее для сканирования<br />
сосудов сетчатки [7], а в 2007 году для визуализации<br />
хориоидальной микроциркуляции [8]. Развитие<br />
современной технологии OCT дало возможность получить<br />
послойную информацию об ангиоархитектонике<br />
ДЗН (от поверхностных сосудов до решетчатой<br />
пластинки), оценить перипапиллярный кровоток и<br />
неинвазивно количественно оценить гемоперфузию<br />
ДЗН, что до появления оптической когерентной томографии<br />
с функцией ангиографии (OCT-A) было<br />
невозможно [9]. OCT-А ― новый неинвазивный метод<br />
визуализации сосудов в офтальмологии. В настоящее<br />
время функциями OCT-A оснащены устройства:<br />
XR-Avanti (Optovue, Inc., USA), Triton и Atlantis<br />
(Topcon, Japan), Cirrus HD (Carl Zeiss Meditec, Inc.,<br />
USA), Spectralis (Heidelberg Engineering, Germany) и<br />
RS-3000 (Nidek Co, Japan) [10].<br />
В сравнении с флуоресцентной ангиографией<br />
(ФАГ) и ангиографией с индоцианином зеленым,<br />
OCT-А проводится в течение нескольких секунд и<br />
не требует выполнения внутривенной инъекции,<br />
что может вызвать осложнения, в особенности анафилактическую<br />
реакцию [11]. Однако, одним из<br />
ограничений данного метода является затухание<br />
OCT-сигнала и сигнала потока в крупных сосудах<br />
вследствие эффекта подавления интерференции,<br />
из-за очень большой скорости кровотока. Поэтому<br />
индекс кровотока и плотность сосудов в пределах<br />
ДЗН не являются надежными показателями. При<br />
сканировании диска зрительного нерва, индекс<br />
кровотока и плотность сосудов вычисляются для<br />
перипапиллярной сетчатки. Перипапиллярная зона<br />
определяется как эллиптическое кольцо, тянущееся<br />
от границ диска зрительного нерва [12]. В США<br />
в 2012 году для метода OCT-А разработали новый<br />
алгоритм трехмерной ангиографии SSADA для количественного<br />
определения кровотока в диске зрительного<br />
нерва [13]. По результатам исследования<br />
12 пациентов полностью визуализировать радиальные<br />
перипапиллярные и глубокие капиллярные<br />
сети методом ФАГ не представлялось возможным, в<br />
отличие от OCT-А [14].<br />
К настоящему времени имеются сведения, в которых<br />
при сравнении исследуемых субъектов с контрольной<br />
группой были получены показатели для<br />
соматически здоровых лиц. В контрольной группе<br />
было неоднородное распределение значений индекса<br />
кровотока ДЗН на разных уровнях сегментации,<br />
что, по мнению авторов, обусловлено анатомическими<br />
особенностями его кровоснабжения.<br />
Наличие у здоровых лиц свободных от перфузии<br />
участков объясняется неравномерностью распределения<br />
кровотока в ткани ДЗН, а также значительной<br />
вариабельностью его ангиоархитектоники<br />
[9]. По результатам другого исследования имелась<br />
прямая корреляционная связь между плотностью<br />
микроциркуляторного русла в височном и нижневисочном<br />
секторах перипапиллярной сетчатки и<br />
диастолической скоростью кровотока в височных<br />
ЗКЦА. Иными словами, чем выше был регионарный<br />
кровоток, тем менее визуализировались сосуды микроциркуляторнго<br />
русла в ДЗН и перипапиллярной<br />
сетчатки по данным OCT-A. Это может быть ответной<br />
реакцией на избыточный приток кроки к ДЗН<br />
[15]. Достоверной корреляции между параметрами<br />
OCT-A и ЦДК, морфометрическими показателями и<br />
венозным кровотоком выявлено не было, однако<br />
была выявлена высокая взаимосвязь между диастолической<br />
скоростью кровотока в ЗКЦА и толщиной<br />
RNFL в нижне-височном секторе, а так же во<br />
всех секторах макулярной области у здоровых обследуемых.<br />
Кроме того, была обнаружена высокая<br />
корреляция между параметрами ПЭРГ и показателями<br />
кровотока во всех ретробульбарных сосудах,<br />
и высокую корреляционную зависимость между показателями<br />
ПЭРГ и параметрами OCT-A в макуле, и<br />
между диастолической скоростью кровотока в ЗКЦА<br />
и толщиной сетчатки во всех секторах макулярной<br />
области [16]. По мнению данных авторов, метод<br />
OCT-A позволяет получить информацию о дефиците<br />
ретинального кровотока в условиях начинающейся<br />
атрофии нервной ткани. Однако в исследовании<br />
группы американских и немецких ученых никакой<br />
корреляции между индексом потока, возрастом, rim<br />
area, C/D area ratio, or NFL thickness у соматически<br />
здоровых пациентов найдено не было [17].<br />
В зарубежной литературе наиболее многочисленны<br />
публикации, посвященные изучению параметров<br />
кровотока ДЗН [15, 17-19], макулярной зоны<br />
[19] у пациентов с глаукомой. В экспериментальном<br />
исследовании в 2012 году четырех пациентов<br />
[13], количественно оценив микроциркуляцию капилляров<br />
в области всего ДЗН и отдельно в темпоральном<br />
отделе ДЗН, обнаружили, что в ранней<br />
стадии глаукомы происходит снижение параметров<br />
микрососудистого потока ДЗН раньше, чем во<br />
всем ДЗН. Однако исследование ограничивалось<br />
использованием двумерных ангиограмм, которые<br />
измеряли поверхностные и глубокие сосудистые<br />
слои вместе [13]. Имеется исследование, в котором<br />
3 испытуемых из 24 использовали системные антигипертензивные<br />
препараты. Использование любых<br />
системных АГ препаратов не оказало существенного<br />
влияния на индекс потока ДЗН, как определи<br />
авторы. Однако требуются дальнейшие исследова-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
158 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ния, чтобы исключить влияние медикаментов на<br />
кровоток ДЗН [17].<br />
Известны работы российских авторов в изучении<br />
информативности метода OCT-A ДЗН [9, 15]<br />
и макулярной зоны [16] в диагностике первичной<br />
открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Исследования<br />
проводились с применением алгоритма SSADA на<br />
спектральном оптическом когерентном томографе<br />
Optovue RTVue Avanti XR с функцией АngioVue<br />
(США). Авторы пришли к выводу, что индекс кровотока<br />
ДЗН у ПОУГ снижается [9, 15], плотность сосудистого<br />
русла в перипапиллярной сетчатке и внутри<br />
ДЗН уменьшается [15], а площадь неперфузируемых<br />
зон ДЗН увеличивается [9]. Так же были выявлены<br />
статистически достоверные корреляционные<br />
связи между параметрами OCT-A ДЗН и допплерографическими<br />
характеристиками глазной артерии,<br />
центральной артерии сетчатки и задних коротких<br />
цилиарных артерий и центральной вены сетчатки<br />
[15] для ПОУГ. Установлено, что индикатором начала<br />
глаукомного процесса является значение<br />
объединенного показателя плотности микроциркуляторной<br />
сети в ДЗН и перипапиллярной сетчатки<br />
(Whole Image Disc Vessel Density) ниже 54% и<br />
значение плотности микроциркуляторного русла в<br />
нижне-височном секторе перипапиллярной сетчатки<br />
(Peripapillary Vessel Density Inferior Temporalis)<br />
ниже 53% [15], а для фовеа и парафовеа значением<br />
показателя плотности микроциркуляции (Whole<br />
En Face Image Vessel Density Superficial) 49,3%, для<br />
OCT пороговые значения ― СНВС
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 159<br />
17. Yali Jia, Eric Wei, Xiaogang Wang, et al. Optical Coherence<br />
Tomography Angiography of Optic Disc Perfusion in Glaucoma //<br />
Ophthalmology. ― 2014 Jul. ― 121 (7). ― P. 1322-1332. Published<br />
online 2014 Mar 12. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.01.021<br />
18. Kerr J., Nelson P., O’Brien C. A comparison of ocular blood flow<br />
in untreated primary open-angle glaucoma and ocular hypertension //<br />
Am. J. Ophthalmol. ― 1998. ― 126 (1). ― P. 42-51. 10.1016/S0002-<br />
9394(98)00074-9<br />
19. Giacinto Triolo, Alessandro Rabiolo, Nathan D. Shemonski, et al.<br />
Optical Coherence Tomography Angiography Macular and Peripapillary<br />
Vessel Perfusion Density in Healthy Subjects, Glaucoma Suspects, and<br />
Glaucoma Patients. Peripapillary and Macular OCT-A in Glaucoma //<br />
IOVS. ― Nov. 2017. ― Vol. 58, №13. ― P. 5714.<br />
20. Eun Ji Lee, Tae-Woo Kim, Ji-Ah Kim, and Jeong-Ah Kim.<br />
Parapapillary Deep-Layer Microvasculature Dropout in Primary Open-<br />
Angle Glaucoma Eyes With a Parapapillary с-Zone // IOVS. ― Nov.<br />
2017. ― Vol. 58, №13. ― P. 5674.<br />
21. Ioyleva E., Kabanova E., Pismenskaya V., Gadysheva V.<br />
Diagnostics of the optic nerve drusen by OCT-angiography //<br />
Neuro-Ophthalmology. ― 2017. ― Vol. 41. ― Suppl. 1. ― P. 28.<br />
DOI:10.1080/01658107.2017.1353798.<br />
22. Song Y., Min J.Y., Mao L., Gong Y.Y. Microvasculature dropout<br />
detected by the optical coherence tomography angiography in<br />
nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy // Lasers Surg.<br />
Med. ― 2017 Oct 7. ― doi: 10.1002/lsm.22712.<br />
23. Beversdorf D., Stommel E., Allen C., et al. Recurrent branch<br />
retinal infarcts in association with migraine // Headache. ― 1997. ―<br />
37. ― P. 396-399.<br />
24. Lee A.G., Brazis P.W., Miller N.R. Posterior ischemic optic<br />
neuropathy associated with migraine // Headache. ― 1996. ―<br />
36. ― P. 506-510.<br />
25. Foroozan R., Marx D.P., Evans R.W. Posterior ischemic optic<br />
neuropathy associated with migraine // Headache. ― 2008. ― 48. ―<br />
P. 1135-1139.<br />
26. Arnold A.C., Costa R.M., Dumitrascu O.M. The spectrum of<br />
optic disc ischemia in patients younger than 50 years (an Amercian<br />
Ophthalmological Society thesis) // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ―<br />
2013. ― 111. ― P. 93-118.<br />
27. Melinda Y. Chang, Nopasak Phasukkijwatana, Sean Garrity<br />
Foveal and Peripapillary Vascular Decrement in Migraine With Aura<br />
Demonstrated by Optical Coherence Tomography Angiography //<br />
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. ― 2017 Oct. ― 58 (12). ― P. 5477-5484.<br />
doi: 10.1167/iovs.17-22477.<br />
28. Зеленцов К.С., Иойлева Е.Э., Зеленцов С.Н., Дугинов А.Г.<br />
Спектральная оптическая когерентная томография в диагностике<br />
травматической оптической нейропатии // Вестник ТГУ. ― 2016.<br />
― Т. 21, вып. 4. DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-4-1541-1543.<br />
29. Chun-Hsiu Liu, Ling-Yuh Kao, Ming-Hui Sun, et al. Retinal<br />
Vessel Density in Optical Coherence Tomography Angiography in<br />
Optic Atrophy after Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy //<br />
J. Ophthalmol. ― 2017. ― 9632647. Published online 2017 Feb 19.<br />
doi: 10.1155/2017/9632647.<br />
30. Higashiyama T1, Ichiyama Y1, Muraki S1, Nishida Y2,<br />
Ohji M. Optical Coherence Tomography Angiography in a Patient<br />
with Optic Atrophy After Non-arteritic Anterior Ischaemic Optic<br />
Neuropathy // Neuroophthalmology. ― 2016 Apr 4. ― 40 (3). ―<br />
P. 146-149. eCollection 2016 Jun.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
160 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.753.1-08<br />
Г.В. СОРОКОЛЕТОВ, В.К. ЗУЕВ, Д.А. ДИБИНА, И.А. ЗАХАРОВА, А.А. ВЕРЗИН<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59А<br />
Клинический случай коррекции гиперметропии<br />
высокой степени отечественной факичной линзой<br />
ФИОЛ-3<br />
Контактная информация:<br />
Сороколетов Григорий Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1,<br />
тел. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru<br />
Зуев Виктор Константинович — академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор,<br />
главный научный консультант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, тел. (499) 488-85-99<br />
Дибина Дарья Андреевна — клинический ординатор, тел. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com<br />
Захарова Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отдела рефракционной хирургии, тел. (499) 488-85-26,<br />
e-mail: izakharova@yandex.ru<br />
Верзин Александр Александрович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения хирургии катаракты №1,<br />
тел. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru<br />
В статье представлены и оценены результаты первого опыта имплантации отечественной факичной интраокулярной<br />
линзы (ФИОЛ) модели ФИОЛ-3 для коррекции гиперметропии высокой степени. В МНТК «МГ» обратился<br />
пациент с жалобами на неудовлетворительное зрение обоих глаз, с выраженными астенопическими жалобами.<br />
Пред- и послеоперационное обследование включало: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию,<br />
тонометрию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию. По результатам предоперационных<br />
обследований был выставлен диагноз: OU гиперметропия высокой степени, астенопия. Из-за невозможности проведения<br />
лазерной рефракционной операции данному пациенту, был предложен метод имплатнации заднекамерной<br />
факичной ИОЛ модели ФИОЛ-3. ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с промежутком в 1 неделю. Операции проведены<br />
без осложнений. При послеоперационном обследовании пациента некорригируемая острота зрения правого<br />
глаза составила 1.0 и левого ― 0.8. По данным авторефрактометрии отмечается значительное снижение сферического<br />
компонента на правый глаз с 4.0 дптр до 0.5 дптр и на левый глаз с 5.25 дптр до 1.0 дптр. Влияния имплантации<br />
ФИОЛ-3 на ВГД отмечено не было. Проведенные ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и оптическая когерентная<br />
томография (ОКТ) переднего отрезка глаза показали, что гаптические элементы ФИОЛ-3 располагаются<br />
в цилиарной борозде, контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует. На примере описанного<br />
клинического случая нами доказано, что имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперметропией высокой степени является<br />
безопасной и эффективной процедурой позволяющей получить высокий клинико-функциональный результат.<br />
Ключевые слова: гиперметропия, имплантация, ФИОЛ.<br />
G.V. SOROKOLETOV, V.K. ZUYEV, D.A. DIBINA, I.A. ZAKHAROVA , A.A. VERZIN<br />
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovskiy Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
Correction of high hyperopia with a FIOL-3<br />
Russian-made phakic lens ― case report<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 161<br />
Contact information:<br />
Sorokoletov G.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-84-83, e-mail: sorokoletov@list.ru<br />
Zuyev V.K. — D. Med. Sc., Professor, Academician of the Russian Academy of Medical and Technical Sciences, Chief Scientific Consultant of the<br />
Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, tel. (499) 488-85-99<br />
Dibina D.A. — resident doctor, tel. +7-906-043-93-03, e-mail: darya.dibina@gmail.com<br />
Zakharova I.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Refraction Surgery, tel. (499) 488-85-26, e-mail: izakharova@yandex.ru<br />
Verzin A.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Deparment of Cataract Surgery №1, tel. (499) 488-89-38, e-mail: verzin@mail.ru<br />
The article presents and evaluates the results of the first implantation of a Russian-made phakic posterior chamber intraocular<br />
lens (PCP IOL) model fIOL-3 to a patient with high hyperopia. The patient complained about poor vision in both eyes and<br />
expressed asthenopia complaints. Pre- and postoperative examination included visual acuity measurement, biomicroscopy,<br />
ophthalmoscopy, visual field test, tonometry, endothelial microscopy, ultrasound biomicroscopy (UBM) and optical coherence<br />
tomography (OCT). According to the data of pre-operative examinations, the diagnosis was made: OU high hyperopia, asthenopia.<br />
Since the patient had contraindications for laser refractive surgery, a method of implantation of PCP IOL model fIOL- 3 was<br />
proposed. The patient was operated on both eyes at intervals of 1 week. The operations were successful, without complications.<br />
At post-operative examination of the patient, the uncorrected visual acuity (UCVA) of the right eye was 1.0 and of the left<br />
eye was 0.8. According to autorefractometry data, the spherical component was improved from a 4.0 to 0.5 D on the right eye<br />
and from 5.25 to 1.0 D on the left eye. The influence of FIOL-3 implantation on IOP was not noted. UBM and OCT of the anterior<br />
segment of the eye showed that the haptic elements of FIOL-3 are located in the ciliary sulcus, and there is no contact between<br />
the FIOL and the native lens. The described clinical case confirmed that implantation of FIOL-3 to high hyperopia patients is a<br />
safe, effective, predictable, and stable method giving excellent clinical-functional results.<br />
Key words: hyperopia, implantation, phakic IOL.<br />
В хирургической коррекции аметропий высокой<br />
степени в настоящее время используется три основных<br />
подхода. К ним можно отнести эксимерлазерную<br />
хирургию, удаление естественного хрусталика<br />
глаза с имплантацией ИОЛ и использование факичных<br />
интраокулярных линз (ФИОЛ) [1, 2].<br />
Необходимо отметить, что возможности эксимерлазерных<br />
операций нередко ограничены толщиной<br />
роговицы, а рефракционная замена хрусталика приводит<br />
к потере аккомодационной способности глаза,<br />
что особенно нежелательно для пациентов молодого,<br />
трудоспособного возраста [2]. К тому же,<br />
рефракционная ленсэктомия может приводить к высокому<br />
риску отслойки сетчатки [3, 4]. Хорошей альтернативой<br />
для данной группы пациентов является<br />
имплантация ФИОЛ, которая позволяет воздействовать<br />
на аномалии рефракции в широком диапазоне,<br />
корригируя практически любые степени аметропии,<br />
является обратимой процедурой и сохраняет аккомодативную<br />
функцию глаза [5-9].<br />
В то же время общепризнанным является применение<br />
факичных интраокулярных линз в коррекции<br />
миопии, а при гиперметропии факичная коррекции<br />
используется достаточно редко, и в основном в педиатрической<br />
практике [10, 11].<br />
Учитывая положительный накопленный опыт применения<br />
факичной интраокулярной линзы ФИОЛ-3 у<br />
пациентов с миопией высокой степени, потребность<br />
пациентов, в том числе в коррекции гиперметропии,<br />
мировую практику использования факичных линз<br />
для коррекции данной аметропии, нами было принято<br />
решение расширить диапазон представленных<br />
ФИОЛ до +6 дптр.<br />
Цель ― оценить клинико-функциональные результаты<br />
первой имплантации отечественной модели<br />
ФИОЛ-3 пациенту с гиперметропией высокой<br />
степени.<br />
Материал и методы<br />
В ФГАУ МНТК «МГ» обратился пациент «Р». 1989 года<br />
рождения с выраженными астенопическими жалобами,<br />
жалобами на неудовлетворительное зрение обоих<br />
глаз с детства, особенно на близком расстоянии,<br />
дискомфорт при ношении контактных линз проявляющийся<br />
в покраснении, слезотечении и чувстве<br />
инородного тела. До визита в МНТК «МГ» пациент<br />
обращался в одну из частных клиник города Москвы,<br />
где пациенту была предложено проведение<br />
факоэмульсификации прозрачного хрусталика с имплантацией<br />
мультифокальной интраокулярной линзы,<br />
от проведения которой пациент отказался.<br />
При обследовании в МНТК «МГ» получены следующие<br />
данные:<br />
Острота зрения правого глаза равнялась 1.0 без<br />
коррекции, острота зрения левого глаза равнялась<br />
0.6, с незначительной сфероцилиндрической коррекцией<br />
(sph+2.5 cyl+1.00 ax 85°) увеличиваясь<br />
до 0.7. При этом по данным авторефрактометрии<br />
сферическая рефракция правого глаза равняется<br />
4.0 дптр, а левого ― 5.25 дптр. Высокая острота зрения<br />
без коррекции с одновременным присутствием<br />
выраженного сферического компонента определяется<br />
постоянным напряжением аккомодации, что, на<br />
наш взгляд, объясняет астенопические жалобы пациента.<br />
Проведенная тонометрия показала, что внутриглазное<br />
давление на обоих глазах не превышало<br />
18 мм рт. ст. По данным ультразвуковой биометрии<br />
передняя камера правого глаза равнялась 3.51 мм,<br />
толщина хрусталика ― 4.21 мм, ПЗО ― 20.60 мм;<br />
левого глаза соответственно 3.48 мм, 4.31 мм, 20.18<br />
мм. Плотность эндотелиальных клеток: ОD 2639 кл/<br />
мм 2 , ОS 2716 кл/мм 2 . Проведенная УБМ продемонстрировала<br />
среднее положение цилиарных отростков,<br />
отсутствие кист цилиарного тела. Вертикальный<br />
и горизонтальный диаметры цилиарной борозды соответственно<br />
составили на OD- 11.9 мм, 11.67 мм,<br />
на OS- 12.00 мм, 11.69 мм. Проведенная биомикроскопия<br />
не выявила патологических изменений как<br />
переднего, так и заднего отрезка органа зрения.<br />
На основании полученных данных поставлен диагноз<br />
OU: Гиперметропия высокой степени, астенопия.<br />
Пациент проконсультирован в лазерном отделе<br />
<strong>Офтальмология</strong>
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ФГАУ МНТК «МГ» ― в проведении эксимерлазерной<br />
коррекции зрения было отказано в связи с высоким<br />
риском развития ятрогенной кератэктазии в послеоперационном<br />
периоде.<br />
Учитываю полученные данные, пациенту было<br />
предложено два метода хирургической реабилитации,<br />
первый ― удаление прозрачного хрусталика<br />
с имплантацией мультифокальной интраокулярной<br />
линзы, второй ― имплантация факичной ИОЛ. После<br />
получения исчерпывающе информации касающихся<br />
положительных и отрицательных сторон<br />
каждого метода пациент сделал выбор в пользу<br />
второго.<br />
Для имплантации была выбрана факичная интраокулярная<br />
линза ФИОЛ-3 производства НЭП «МГ»<br />
с оптической силой 5 дптр и линейным размером<br />
12 мм (рис. 1), к преимуществам которой можно<br />
отнести адаптирующиеся гаптические элементы,<br />
асферическую оптику, а также отверстие в центре<br />
оптической части ФИОЛ ― aquaport, наличие которого<br />
позволяет не проводить базальную колобому.<br />
ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с временным<br />
промежутком 1 неделя.<br />
Техника операции<br />
После стандартной обработки операционного<br />
поля и проведения местной анестезии, стилетом<br />
20G на 9-ти и 15-ти часах выполняли парацентезы<br />
роговицы. В переднюю камеру вводился когезивный<br />
вискоэластический препарат «PROVISC».<br />
Основной операционный разрез шириной 3.0 мм<br />
выполняли копьевидным ножом на 11 часах, после<br />
чего ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру<br />
при помощи инжекторной системы Medicel под<br />
визуальным контролем положения метки позиционирования<br />
(рис. 2, 3). Далее ФИОЛ шпателем заправлялась<br />
за радужку с последующей фиксацией<br />
в цилиарную борозду. Вискоэластический препарат<br />
вымывался бимануальной ирригационно-аспирационной<br />
системой (рис. 4). Парацентезы и основной<br />
разрез герметизировали гидратацией.<br />
Результат и обсуждение<br />
Операции были проведены без осложнений. На<br />
следующий день после операции некорригируемая<br />
острота зрения правого глаза составила 0.9,<br />
левого ― 0.7, а через 1 месяц после имплантации<br />
острота правого глаза соответствовала 1.0 и лево-<br />
Рисунок 1.<br />
Модель ФИОЛ-3 Рисунок 2.<br />
Заправление ФИОЛ-3 в инжекторную систему<br />
Medicel<br />
Рисунок 3.<br />
ФИОЛ-3 имплантировали в переднюю камеру<br />
при помощи инжекторной системы Medicel<br />
Рисунок 4.<br />
Вымывание вискоэластического препарата<br />
бимануальной ирригационно-аспирационной<br />
системой и общий вид глаза на завершающем<br />
этапе операции<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 163<br />
Рисунок 5.<br />
Общий вид правого глаза пациента Р. через<br />
1 неделю после имплантации ФИОЛ-3<br />
Рисунок 6.<br />
Данные OCT Visante через 1 месяц после операции<br />
(правый глаз)<br />
Рисунок 7.<br />
Данные OCT Visante через 1 месяц после операции<br />
(левый глаз)<br />
го ― 0.8 cyl+1.5 ax 80 °= 1.0 соответственно. По<br />
данным авторефрактометрии, рефракция правого<br />
глаза sph +0.5 и левого глаза sph+1,0 cyl+1,5 ax<br />
77. Влияния имплантации ФИОЛ-3 на ВГД отмечено<br />
не было, при этом циркуляция камерной влаги осуществляется<br />
через отверстие в центре оптической<br />
части ФИОЛ ― aquaport (рис. 5). Проведенная ультразвуковая<br />
биомикроскопия показала, что гаптические<br />
элементы ФИОЛ-3 располагаются в цилиарной<br />
борозде, контакт между ФИОЛ и естественным<br />
хрусталиком отсутствует. По данным ОКТ, расстояние<br />
между оптической частью ФИОЛ-3 и естественным<br />
хрусталиком глаза составило на правом глазу<br />
0.55 мм, на левом ― 0.65 мм (рис. 6, 7), при этом<br />
аккомодационная нагрузка не приводит к контакту<br />
ФИОЛ и естественного хрусталика. Сравнение результатов<br />
дооперационной и послеоперационной<br />
аберрометрии не выявило влияния имплантации<br />
ФИОЛ на количество аберраций высшего порядка<br />
при диаметре зрачка до 5.5-6.0 мм. Потеря клеток<br />
внутреннего эпителия роговицы после операции по<br />
данным эндотелиальной микроскопии не превысила<br />
3% на оба глаза. Дисперсии пигмента по поверхности<br />
ФИОЛ не наблюдалось.<br />
По результатам опроса пациент «Р» отмечает<br />
значительное повышение качества зрения как<br />
вдаль, так и на близком расстоянии, при незначительном<br />
дискомфорте в ночное время, который со<br />
слов пациента проявляется в виде кругов светорассеяния<br />
вокруг ярких, точечных источников света, и<br />
не носит критического характера. Астенопические<br />
жалобы исчезли.<br />
Выводы<br />
1. Имплантация ФИОЛ-3 является эффективным<br />
методом коррекции гиперметропии высокой степени.<br />
2. Имплантация ФИОЛ-3 пациентам с гиперметропией<br />
высокой степени является безопасной процедурой<br />
позволяющей получить высокий клинико-функциональный<br />
результат в случае тщательно<br />
отбора пациента и соблюдении показаний и противопоказаний<br />
к имплантации ФИОЛ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Jose Luis Güell, Merce Morral, Daniel Kook, Thomas Kohnen.<br />
Phakic intraocular lenses. Part 1: Historical overview, current models,<br />
selection criteria, and surgical techniques // J. Cataract Refract<br />
Surgery. — 2010. — №36. — P. 1976-1993.<br />
2. Шелудченко В.М. К вопросу о проблемах аккомодации при<br />
имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии<br />
высокой степени / В.М. Шелудченко, Б.А. Нисан, М.Г. Колотов //<br />
Вестн. офтальмологии. — 2004. — №120 (2). — С. 22-25.<br />
3. Donald R. Actual and theoretical risks for visual loss following<br />
use of the implantable contact lens for moderate to high myopia //<br />
J. Refract. Surg. — 2003. — P. 1323-1332.<br />
4. Huang D., Schallhorn S.C., Sugar A. Phakic intraocular lens<br />
implantation for the correction of myopia // A report by the American<br />
Academy of Ophthalmology. — 2009. — №116 (11). — P. 2244-2258.<br />
5. Jongsoo Lee; Younghee Kim; Saekwang Park et al. Longterm<br />
clinical results of posterior chamber phakic intraocular<br />
lens implantation to correct myopia // J. Clinical & Experimental<br />
Ophthalmology. — 2016.— №44 (6). — P. 481-487.<br />
6. Kocova H., Vilkova E., Michalcova L., Motyka O. Implantation of<br />
posterior chamber phakic intraocular lens for myopia and hyperopialong-term<br />
clinical outcomes // J. Journal français d’ophtalmologie. —<br />
2017. — 40. — P. 215-223.<br />
7. Rozot P. Innovation in Multifocal IOL’s / P. Rozot, J.C. Vryghem,<br />
B. Cochener // Cataract and Refractive Surgery Europe. — 2010. —<br />
P. 3.<br />
8. Дементьев Д.Д., Шестых Е.В., Фадейкина Т.Л. Имплантация<br />
факичных заднекамерных ИОЛ (PRL, Ciba Vision) для коррекции<br />
аметропий // Рефракционная хирургия и офтальмология. ― 2003. —<br />
Т. 3, №4. — С. 15-18.<br />
9. Benda F., Filipova L., Filipec M. Correction of moderate to high<br />
hyperopia with an Implantable Collamer Lens // J. Refract. Surg. ―<br />
2014. ― Vol. 30. ― P. 526-533.<br />
10. Pirouzian Amir. Pediatric phakic intraocular lens surgery:<br />
review of clinical studies // Current Opinion in Ophthalmology. ―<br />
2010. ― Vol. 21, Issue 4. ― P. 249-254.<br />
11. Koivula A., Zetterstrӧm Ch. Phakic intraocular lens for the<br />
correction of hyperopia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2009. — №35. —<br />
P. 248-255.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
164 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.7-007.681-036<br />
Е.А. СТЕПАНОВА 1 , О.И ЛЕБЕДЕВ 1 , Г.Г. ПЕЧЕРИЦА 2 , О.В. АРТАМОНОВА 2 , Н.Е. СТОРОЖЕНКО 2<br />
1<br />
Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />
2<br />
Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60<br />
Изменения гемодинамики в сосудах глаза<br />
и орбиты при глаукоме с нормальным давлением<br />
и их сравнение с анологичными показателями<br />
при первичной и вторичной неглаукоматозной<br />
атрофии зрительного нерва<br />
Контактная информация:<br />
Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73,<br />
e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />
Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22,<br />
e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />
Печерица Галина Григорьевна — заведующая отделением функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />
Артамонова Ольга Владимировна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />
Стороженко Наталья Евгеньевна — врач отделения функциональной диагностики, тел. (3812) 30-23-80<br />
В публикации рассмотрены изменения в сосудах глаза и орбиты у пациентов с глаукомой нормального давления<br />
(ГНД). В результате проведенного исследования получены данные, свидетельствующие, что при глаукоме нормального<br />
давления основные изменения локализуются в задних коротких цилиарных артериях и выявляются уже на<br />
начальных стадиях болезни. Кроме того, зарегистрированы отличия в показателях гемодинамики глаза при ГНД в<br />
сравнении с первичной и вторичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозной природы.<br />
Ключевые слова: глаукома с нормальным давлением, атрофия зрительного нерва, гемодинамика.<br />
E.A. STEPANOVA 1 , O.I. LEBEDEV 1 , G.G. PECHERITSA 2 , O.V. ARTAMONOVA 2 , N.E. STOROZHENKO 2<br />
1<br />
Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099<br />
2<br />
Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />
Russian Federation, 644070<br />
Changes of hemodynamics in eye and orbit vessels<br />
under normal pressure glaucoma<br />
and their comparison with the same parameters<br />
under primary and secondary non-glaucomatous<br />
optic nerve atrophy<br />
Contact information:<br />
Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />
Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />
Pecheritsa G.G. — Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />
Artamonova O.V. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />
Storozhenko N.E. — doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (3812) 30-23-80<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 165<br />
The paper explores the changes in eye and orbit vessels in patients with normal pressure glaucoma. The data showed that<br />
under normal pressure glaucoma the main changes are located in the posterior short ciliary arteries and are detected at the<br />
early stages of the disease. In addition, the differences in the hemodynamic parameters of the eye under normal pressure glaucoma<br />
were registered, compared with primary and secondary nonglaucomatous optic nerve atrophy.<br />
Key words: normal pressure glaucoma, optic nerve atrophy, hemodynamics.<br />
Известно, что понятия «глаукома» и «повышение<br />
внутриглазного давления» не являются синонимами.<br />
Поскольку бывает офтальмогипертензия<br />
без признаков глаукомы, так и глаукома встречается<br />
без повышения внутриглазного давления. Повышение<br />
ВГД не является абсолютным признаком<br />
глаукомы. Этот факт заставляет исследователей<br />
искать другие причины развития глаукоматозной<br />
оптической нейропатии. За последние десятилетия<br />
все большее число авторов обращает внимание<br />
на изменения гемодинамики при глаукоме [1-5].<br />
Этому способствует появление новых методов исследования<br />
глазного кровотока. В их числе метод<br />
дуплексного сканирования сосудов глаза и орбиты,<br />
который позволяет дать количественную оценку<br />
состояния сосудов, характеризуя скоростные показатели<br />
кровотока и упруго-эластические свойства<br />
сосудистой стенки. Одним из преимуществ данного<br />
метода является то, что он дает возможность исследовать<br />
кровоток по мелким сосудам, непосредственно<br />
обеспечивающим обменные процессы в<br />
тканях[6-8].<br />
Существуют и другие заболевания зрительного<br />
нерва, неглаукоматозной природы, которые сопровождаются<br />
ишемическими изменениями в нем [9].<br />
Поиск особенностей гемодинамических сдвигов в<br />
сосудах глаза и орбиты может облегчить проведение<br />
дифференциального диагноза между глаукоматозной<br />
оптической нейропатией и неглаукоматозной<br />
атрофией зрительного нерва: первичной и<br />
вторичной [10].<br />
Цель работы ― изучить параметры кровотока в<br />
сосудах глаза и орбиты при глаукоме с нормальным<br />
давлением в зависимости от стадии заболевания и<br />
сравнить с возрастной нормой, а также провести<br />
сравнительное исследование показателей гемодинамики<br />
в сосудах глаза и орбиты при первичной и<br />
вторичной неглаукомной атрофии зрительного нерва<br />
и глаукоматозной оптической нейропатией при<br />
глаукоме с нормальным давлением, учитывая стадию<br />
заболевания.<br />
Материал и методы<br />
Приведенные в работе исследования выполнены<br />
у 79 пациентов (100 глаз) с глаукомой нормального<br />
давления (ГНД), 16 лиц ― с первичной частичной<br />
нисходящей атрофией зрительного нерва (31 глаз),<br />
19 пациентов ― с вторичной атрофией зрительного<br />
нерва, развившейся в исходе передней ишемической<br />
нейропатии (19 глаз) и 40 ― клинически здоровых<br />
добровольцев (80 глаз). Всего обследовано<br />
154 человека (230 глаз).<br />
Вошедшие в исследование пациенты с глаукомой<br />
нормального давления были распределены по группам<br />
следующим образом: в группу больных с на-<br />
Таблица 1.<br />
Гемодинамические показатели у больных глаукомой с нормальным давлением в зависимости<br />
от стадии заболевания, M±m<br />
Показатели Норма (n=80) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />
Глазничная артерия<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
40,02± 1,07<br />
7,45± 1,73<br />
6,4± 0,65<br />
2,23± 0,81<br />
0,75± 0,03<br />
36,30± 5,7*<br />
6,06± 2,79<br />
5,44± 2,30<br />
1,69± 0,48<br />
0,79± 0,06*<br />
29,76± 5,01**<br />
5,97± 2,86<br />
6,76± 3,21<br />
1,85± 0,37*<br />
0,81± 0,05*<br />
27,3± 4,53**<br />
5,70± 2,90<br />
5,91± 1,57<br />
1,85± 0,33<br />
0,81± 0,04**<br />
Центральная артерия сетчатки<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
15,0± 0,8<br />
3,36± 0,9<br />
5,50± 0,22<br />
1,54± 0,07<br />
0,74± 0,02<br />
13,46± 2,93**<br />
2,83± 1,54<br />
4,95± 1,40<br />
1,58± 0,54<br />
0,81± 0,06<br />
12,56± 3,03**<br />
2,89± 1,89<br />
4,79± 1,86<br />
1,56± 0,70<br />
0,82± 0,06<br />
10,45± 3,10**<br />
1,89± 1,22**<br />
4,26± 2,11<br />
1,78± 0,62<br />
0,85± 0,05**<br />
Задние короткие цилиарные артерии<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
29,9± 1,31<br />
8,55± 1,31<br />
4,40± 0,57<br />
1,30± 0,05<br />
0,67± 0,02<br />
25,33± 3,65**<br />
4,69± 2,69**<br />
4,78± 1,97<br />
1,63± 0,50<br />
0,85± 0,05**<br />
22,12± 2,13**<br />
3,75± 1,28**<br />
5,79± 3,07<br />
1,67± 0,22<br />
0,86± 0,04**<br />
21,08± 2,66**<br />
2,80± 1,99**<br />
6,38± 3,01<br />
1,13± 0,35<br />
0,87± 0,02**<br />
Примечание: * ― достоверные значения показателя при ГНД по отношению к норме по критерию Стьюдента,<br />
p
166 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 2.<br />
Гемодинамические показатели у больных c первичной частичной атрофией зрительного нерва<br />
и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m<br />
Показатели ЧАЗН (n=31) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />
Глазничная артерия<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
51,40± 6,71<br />
12,08± 2,89<br />
4,62± 0,76<br />
1,63± 0,37<br />
0,77± 0,03<br />
36,30± 5,7**<br />
6,06± 2,79**<br />
5,44± 2,30*<br />
1,69± 0,48<br />
0,79± 0,06<br />
29,76± 5,01**<br />
5,97± 2,86**<br />
6,76± 3,21*<br />
1,85± 0,37<br />
0,81± 0,05**<br />
27,3± 4,53**<br />
5,70± 2,90**<br />
5,91± 1,57**<br />
1,85± 0,33**<br />
0,81± 0,04**<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
13,66± 3,17<br />
3,42± 1,02<br />
6,38± 2,61<br />
1,76± 0,45<br />
0,81± 0,06<br />
Центральная артерия сетчатки<br />
13,46± 2,9<br />
2,83± 1,54<br />
4,95± 1,40<br />
1,58± 0,54<br />
0,81± 0,06<br />
12,56± 3,03<br />
2,89± 1,89<br />
4,79± 1,86*<br />
1,56± 0,70*<br />
0,82± 0,06<br />
Задние короткие цилиарные артерии<br />
10,45± 3,10**<br />
1,89± 1,22<br />
4,26± 2,11<br />
1,78± 0,62<br />
0,85± 0,05<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
28,02±5,40<br />
4,86± 2,13<br />
4,27± 2,83<br />
1,95± 0,43<br />
0,82± 0,05<br />
25,33± 3,65*<br />
4,69± 2,69<br />
4,78± 1,97<br />
1,63± 0,50*<br />
0,85± 0,05<br />
22,12± 2,13**<br />
3,75± 1,28<br />
5,79± 3,07<br />
1,67± 0,22*<br />
0,86± 0,04<br />
21,08± 2,66**<br />
2,80± 1,99<br />
6,38± 3,01<br />
1,13± 0,35*<br />
0,87± 0,02<br />
Примечание: * ― достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим показателям<br />
у лиц с частичной атрофией зрительного нерва по критерию Стьюдента, p
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 167<br />
Таблица 3.<br />
Гемодинамические показатели у больных с вторичной атрофией зрительного нерва в исходе<br />
передней ишемической нейропатии и ГНД в зависимости от стадии заболевания, M±m<br />
Показатели Исход ПИН (n=19) I (n=46) II (n=22) III (n=32)<br />
Глазничная артерия<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
31,28± 5,45<br />
6,18± 2,58<br />
5,72± 1,95<br />
1,83± 0,36<br />
0,80± 0,06<br />
36,30± 5,7<br />
6,06± 2,79<br />
5,44± 2,30<br />
1,69± 0,48<br />
0,79± 0,06<br />
29,76± 5,01<br />
5,97± 2,86<br />
6,76± 3,21<br />
1,85± 0,37<br />
0,81± 0,05<br />
27,3± 4,53<br />
5,70± 2,90<br />
5,91± 1,57<br />
1,85± 0,33<br />
0,81± 0,04<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
11,80± 4,43<br />
2,80± 1,73<br />
5,13± 3,64<br />
1,27± 0,53<br />
0,70± 0,15<br />
Центральная артерия сетчатки<br />
13,46± 2,9<br />
2,83± 1,54<br />
4,95± 1,40<br />
1,58± 0,54<br />
0,81± 0,06<br />
Задние короткие цилиарные артерии<br />
12,56± 3,03<br />
2,89± 1,89<br />
4,79± 1,86<br />
1,56± 0,70<br />
0,82± 0,06<br />
10,45± 3,10<br />
1,89± 1,22<br />
4,26± 2,11<br />
1,78± 0,62<br />
0,85± 0,05*<br />
S (см/с)<br />
D (см/с)<br />
S/D<br />
Pi<br />
Ri<br />
24,23± 4,79<br />
5,55± 2,12<br />
4,83± 1,69<br />
1,34± 0,22<br />
0,74± 0,05<br />
25,33± 3,65<br />
4,69± 2,69<br />
4,78± 1,97<br />
1,63± 0,50<br />
0,85± 0,05*<br />
22,12± 2,13<br />
3,75± 1,28<br />
5,79± 3,07<br />
1,67± 0,22<br />
0,86± 0,04**<br />
21,08±2,66<br />
2,80± 1,99<br />
6,38± 3,01<br />
1,13± 0,35<br />
0,87± 0,02*<br />
Примечание: * ― отмечены достоверные значения показателя при ГНД по отношению к соответствующим<br />
показателям у лиц с передней ишемической нейропатией по критерию Стьюдента, p
168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.747-003.215-08<br />
Е.А. СТЕПАНОВА 1 , О.И. ЛЕБЕДЕВ 1 , А.П. КОБЗЕВА 1 , Г.М. КОЗАЧЕНКО 2 , М.В. ПОВЧИНЕЦ 2 , А.А. АТАМАНЕНКО 2<br />
1<br />
Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12<br />
2<br />
Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60<br />
Эффективность однократного интравитреального<br />
введения фибринолитика в лечении частичного<br />
гемофтальма в сравнении с другими схемами<br />
лечения данными препаратами<br />
Контактная информация:<br />
Степанова Екатерина Андреевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, тел. +7-962-032-73-73,<br />
e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />
Лебедев Олег Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. +7-960-992-82-22,<br />
e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />
Кобзева Анна Павловна — интерн кафедры, тел. +7-913-614-52-34<br />
Козаченко Галина Михайловна — заведующая МХО №4, тел. +7-905-941-17-14<br />
Повчинец Максим Викторович — врач-офтальмолог МХО №4, тел. +7-904-825-18-18<br />
Атаманенко Андрей Андреевич — врач -офтальмолог МХО №4, тел. +7-908-806-77-71<br />
В публикации проведен анализ различных схем лечения частичного гемофтальма. Однократное интравитреальное<br />
введения фибринолитического препарата проурокиназа оказалось более эффективным в рассасывании гемофтальма<br />
в сравнении с его субконъюктивальными инъекциями, курсом 7-10 процедур или с помощью лечения другими<br />
препаратами.<br />
Ключевые слова: гемофтальм, интравитреальная инъекция, фибринолиз.<br />
E.A. STEPANOVA 1 , O.I. LEBEDEV 1 , A.P. KOBZEVA 1 , G.M. KOZACHENKO 2 , M.V. POVCHINETS 2 ,<br />
A.A. ATAMANENKO 2<br />
1<br />
Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099<br />
2<br />
Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vykhodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk,<br />
Russian Federation, 644070<br />
Effectiveness of a single intravitreal injection<br />
of fibrinolytics in the treatment of partial<br />
hemophthalmus compared to different treatment<br />
schemes with the same medications<br />
Contact information:<br />
Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, tel. +7-962-032-73-73, e-mail: ekat_andr55@mail.ru<br />
Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-960-992-82-22, e-mail: oculusomsk55@mail.ru<br />
Kobzeva A.P. — intern of the Ophthalmology Department, tel. +7-913-614-52-34<br />
Kozachenko G.M. — Head of the Surgery Department, tel. +7-905-941-17-14<br />
Povchinets M.V. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department, tel. +7-904-825-18-18<br />
Atamanenko A.A. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department, tel. +7-908-806-77-71<br />
The paper analyzes different schemes of partial hemophthalmus treatment. A single intravitreal administration of fibrinolytic<br />
drug prourokinase proved to be more effective for the hemophthalmos resorption compared to its subconjunctive injections, as<br />
a course of 7-10 procedures, as well as compared to treatment with other medications.<br />
Key words: hemophthalmos, intravitreal injection, fibrinolysis.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 169<br />
Проблема лечения гемофтальма является одной<br />
из сложных и актуальных в офтальмологии. Развитие<br />
гемофтальма связано с разнообразными причинами:<br />
это и травма глаза; диабетическая ретинопатия;<br />
макроаневризмы артерий сетчатки, глаукома;<br />
макулодистрофия; тромбоз сосудов; гипертоническая<br />
болезнь; отслойка сетчатки с разрывом или<br />
без него; ретинальный разрыв без отслойки сетчатки,<br />
задняя отслойка стекловидного тела; оперативные<br />
вмешательства на глазу; новообразования<br />
(меланома, сосудистые опухоли); аутоиммунные<br />
заболевания, сопровождающиеся васкулитами;<br />
аномалии развития внутриглазных сосудов, заболевания<br />
крови (лейкозы, серповидно-клеточная<br />
анемия) и некоторые другие. Гемофтальмы довольно<br />
часто могут носить двусторонний и рецидивирующий<br />
характер. Вследствие особенностей анатомии<br />
и физиологии стекловидного тела, нередко приводят<br />
к развитию серьезных осложнений, таких как<br />
вторичная глаукома, тракционная отслойка сетчатки,<br />
гемосидероз глазного яблока с токсическим повреждением<br />
фоторецепторов сетчатки, которые в<br />
свою очередь, приводя к значительному снижению<br />
зрительных функций, вплоть до полной потери зрения<br />
[1]. И только своевременно начатое адекватное<br />
лечение может профилактировать развитие событий<br />
по неблагоприятному сценарию.<br />
В последние годы появились новые высокоспецифические<br />
препараты, интенсифицирующие фибринолиз<br />
в тканях глаза при локальном введении,<br />
такие как проурокиназа.<br />
Этот препарат представляет собой лиофилизированный<br />
ферментный препарат, содержащий рекомбинантную<br />
проурокиназу (РПУ), катализирует<br />
превращение плазминогена в плазмин — сериновую<br />
протеазу, способную лизировать фибриновые<br />
сгустки. Обладает высокой специфичностью<br />
действия, так как активизирует плазминоген преимущественно<br />
в области сгустка, что снижает риск<br />
возникновения возможных кровотечений и геморрагий.<br />
Показаниями к применению могут быть: гифема,<br />
гемофтальм; преретинальные, субретинальные и<br />
интраретинальные кровоизлияния; окклюзия центральной<br />
артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоз<br />
центральной вены сетчатки и ее ветвей; профилактика<br />
спаечного процесса в послеоперационном периоде<br />
при антиглаукоматозных операциях.<br />
Препарат предназначен для субконъюнктивального,<br />
парабульбарного и интравитреального введения<br />
[2].<br />
Причем, в ряде экспериментальных и клинических<br />
исследований было показано, что интравитреальное<br />
введение наиболее эффективно.<br />
Так, при экспериментальном изучении фармакокинетики<br />
проурокиназы было показано, что 90% от<br />
введенной дозы попадает в стекловидное тело при<br />
интравитреальном введении. При экстраокулярных<br />
способах введения «Гемазы»: субконьюнктивально,<br />
парабульбарно, в субтеноново пространство<br />
иглой или с помощью субтеноновой имплантации<br />
коллагеновой инфузионной системы в стекловидном<br />
теле ее содержание значительно меньше — от<br />
0,05 до 5% от введенной дозы. Кроме того, период<br />
полувыведения препарата из стекловидного тела<br />
около 8 часов, это позволяет запустить реакцию<br />
фибринолиза в стекловидном теле сразу же после<br />
введения препарата, в при экстрабульбарных способах<br />
введения требуется время для накопления<br />
препарата, поэтому процессы фибринолиза запускаются<br />
позже [2-4].<br />
В клинической практике интравитреальное введение<br />
фибринолитика также показало высокую их<br />
эффективность при лечении больных с гемофтальмом.<br />
При анализе динамики средних показателей<br />
остроты зрения и «индекса гемофтальма» в группе<br />
с интавитреальным введением уже через сутки<br />
была отмечена самая высокая острота зрения и самое<br />
большое снижение «индекса гемофтальма». А в<br />
группах с экстрабульбарным введением накопление<br />
активного вещества происходило на более поздних<br />
сроках, лизис сгустка начинался позднее, поэтому<br />
средний показатель остроты зрения в этих группах<br />
имел статистически достоверную разницу с исходным<br />
лишь на 3-и сутки наблюдения. Спустя месяц от<br />
начала наблюдения более высокие клиникофункциональные<br />
результаты были получены у пациентов с<br />
интравитреальным введением препарата [5].<br />
Наибольшую эффективность препарат показал<br />
при рассасывании частичных гемофтальмов. При<br />
рецидивирующих гемофтальмах эффективность лечения<br />
уменьшается с количеством рецидивов [6, 7].<br />
Целью нашего исследования явилось изучение<br />
эффективности различных схем лечения частичного<br />
гемофтальма.<br />
Материал и методы<br />
Мы проанализировали истории болезней 46 пациентов<br />
с гемофтальмом, получавших лечение в<br />
БУЗ ОО «КОБ им. В.П. Выходцева. Распределение<br />
по полу было следующим: 59% женщин (27 человек)<br />
и 41% (19 человек) мужчин. Средний возраст<br />
пациентов составил 64 года. В исследование были<br />
включены пациенты, не страдающие сахарным диабетом.<br />
Всем находящимся на лечении проводилось<br />
визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,<br />
тонометрия, периметрия, эхоскопия,<br />
электрофизиологические исследования.<br />
Все обследованные были распределены на<br />
3 группы:<br />
1 группа ― 22 пациента получали стандартное<br />
лечение (дицинон, эмоксипин, дексаметазон парабульбано);<br />
Таблица.<br />
Динамика остроты зрения и индекса гемофтальма в группах наблюдения до и после курса лечения<br />
Группы<br />
Острота зрения<br />
Индекс гемофтальма<br />
При поступлении При выписке При поступлении При выписке<br />
1-я 0,05±0,01 0,18±0,02 8,12±0,14 5,22±0,14<br />
2-я 0,02±0,008 0,2±0,02 8,26±0,2 4,21±0,18<br />
3-я 0,02±0,016 0,33±0,05 8,67±0,19 3,12±0,22<br />
<strong>Офтальмология</strong>
170 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
2 группа пациентов ― 12 человек ― дополнительно<br />
к стандартной терапии получали парабульбарные<br />
инъекции проурокиназы 1 раз в сутки 5000<br />
МЕ 7-10 дней;<br />
3 группа ― 12 человек ― дополнительно к стандартной<br />
терапии проводилось хирургическое лечение<br />
― однократное интравитреальное введение<br />
500-1000 МЕ препарата проурокиназы.<br />
Сроки лечения в стационаре составляли 8-10<br />
дней.<br />
Результаты исследований и обсуждение<br />
Эффективность лечения в 3 группах оценивали<br />
по динамике остроты зрения и индекса гемофтальма<br />
при поступлении и при выписке.<br />
Индекс гемофтальм рассчитывали по данным непрямой<br />
бинокулярной офтальмоскопии с линзой<br />
+60 дптр. При этом сетчатку делили на 4 квадранта<br />
и видимость деталей сетчатки оценивали в баллах<br />
от 0 до 3: 0 — крови и ее остатков не определяется,<br />
видны все детали сетчатки; 1 — незначительное<br />
кровоизлияние или его остатки, детали сетчатки<br />
видны в тумане; 2 — среднее кровоизлияние,<br />
определяется слабый розовый рефлекс, но детали<br />
видны с трудом; 3 — массивное кровоизлияние, розовый<br />
рефлекс отсутствует, детали сетчатки неразличимы.<br />
Результаты осмотра в баллах по каждому<br />
квадранту складывали.<br />
Полученные результаты приведены в таблице.<br />
Как видно из таблицы, острота зрения повышалась<br />
во всех группах, но наибольшее повышение<br />
остроты зрения было зарегистрировано в 3 группе.<br />
Соответственно индекс гемофтальма снижался во<br />
всех группах, более значительно также в 3 группе.<br />
Использование проурокиназы давало лучшие<br />
функциональные и клинические результаты, причем,<br />
однократная интравитреальная инъекция оказалась<br />
более эффективной, чем парабульбарное<br />
введение препарата в течение 7-10 дней.<br />
Выводы<br />
1. Гемофтальм является полиэтиологическим заболеванием<br />
с неоднозначным прогнозом, требующим<br />
своевременной и адекватной терапии.<br />
2. Интравитреальное введение проурокиназы является<br />
эффективным методом в комплексном лечении<br />
гемофтальма.<br />
3. Однократная интравитреальная инъекция<br />
проурокиназы оказалась более эффективной, чем<br />
парабульбарное введение препарата в течение<br />
7-10 дней, что имеет, в том числе и экономическую<br />
выгоду.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г. Гемофтальм. ― Л.: Медицина,<br />
1990. ― 62 с.<br />
2. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы<br />
в офтальмологической практике / Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев,<br />
Т.Г. Сажин и др. // Клиническая офтальмология. ― 2017.<br />
― №2. ― С. 118-129.<br />
3. Алябьева Ж.Ю., Матвеев М.Ю., Евграфов В.Ю., Домогатский<br />
С.П. Фармакокинетика рекомбинантной проурокиназы // Вестн.<br />
офтальмол. ― 1998. ― №1. ― С. 38-41.<br />
4. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Мартюшин С.В. Экспериментальное<br />
исследование фармакокинетики рекомбинантной<br />
проурокиназы радионуклидным методом // Офтальмологический<br />
журнал. ― 2003. ― Т. 394, №5. ― С. 66-70.<br />
5. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Алиев Ш.Ф. Влияние<br />
способов введения «гемазы» на эффективность лечения гемофтальма<br />
при диабетической ретинопатии // Офтальмологические<br />
ведомость. ― 2008. ― Т. 1, №2. ― С. 42-47.<br />
6. Болквадзе Е.Р. Гемаза в лечении внутриглазных травматических<br />
кровоизлияний: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М.,<br />
2002. ― 23 с.<br />
7. Евграфов В.Ю., Крутенков О.А., Батманов Ю.Е. Некоторые<br />
подходы к лечению диабетического гемофтальма // Современные<br />
технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч.<br />
статей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». ― М., 2002. ― №4. ―<br />
С. 34-37.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 171<br />
УДК 617.753-07<br />
О.Ю. Татанова 1 , Е.Л. Сорокин 1,2<br />
1<br />
Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211<br />
2<br />
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск,<br />
ул. Муравьева ― Амурского, д. 35<br />
Исследование исходного состояния<br />
пространственной контрастной чувствительности<br />
у пациентов с миопической рефракцией перед<br />
планированием фоторефракционных операций<br />
Контактная информация:<br />
Татанова Ольга Юрьевна — врач-офтальмолог отделения рефракционной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой<br />
офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Проведен анализ исходного состояния показателей пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ)<br />
для различных частот при стационарной миопии слабой и средней степеней. Клинический материал ― 53 пациента<br />
(87 глаз) от 18 до 35 лет ― основная группа: миопия слабой и средней степеней со сфероэквивалентом миопической<br />
рефракции от 2,0 до 6,0 дптр. Группа контроля ― 11 здоровых лиц (22 глаза) с эмметропической рефракцией<br />
сопоставимого пола и возраста.<br />
Изучались значения ПКЧ в 3-х диапазонах пространственных частот: низких (0,3-1,0 цикл/град), средних (1,0-10,0<br />
цикл/град) и высоких (10,0-30,0 цикл/град). При исследовании низких частот использовалась частота ― 1 цикл/град;<br />
при средних ― 6 цикл/град; при высоких ― 12 цикл/град.<br />
Сопоставимые с контролем значения ПКЧ для всех частот имели место у 21,8% пациентов с миопией, пользующихся<br />
очковой коррекцией. В 69% глаз имело место снижение показателей ПКЧ на высоких частотах, либо при их<br />
сочетании со средними частотами. Лишь в 5 глазах выявлено снижение ПКЧ для низких частот (5,7%). Снижение<br />
для всех частот имело место в 8 глазах (9,2%).<br />
Ключевые слова: пространственная контрастная чувствительность, визоконтрастометрия, сфероэквивалент<br />
миопической рефракции до 6,0 дптр, миопический астигматизм до 1,5 дптр.<br />
O.Yu. TATANOVA 1 , E.L. SOROKIN 1,2<br />
1<br />
Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str.,<br />
Khabarovsk, Russian Federation, 680033<br />
2<br />
Far-Eastern State Medical University, 35 Muravyev — Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation,<br />
680000<br />
Study of the initial state of spatial contrast-sensitivity<br />
functions in patients with myopic refraction before<br />
photorefractive operations planning<br />
Contact information:<br />
Tatanova O.Yu. — ophthalmologist of the Refractive Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Issues, Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92,<br />
e-mail: naukakhvmntk@mail.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
172 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
The article presents the analysis of the initial state of spatial contrast-sensitivity functions (CSF) for various frequencies in<br />
stationary weak and moderate myopia. The clinical material comprised 53 patients (87 eyes) from 18 to 35 years old; main<br />
group: weak and medium myopia with spherical equivalent from 2.0 to 6.0 D. The control group consisted of 11 healthy persons<br />
(22 eyes) with emmetropic refraction of comparable sex and age. We studied the values of spatial CSF in 3 ranges of spatial<br />
frequencies: low (0.3-1.0 cycle/deg), medium (1.0-10.0 cycl/deg) and high (10.0-30.0 cycle/deg.). In the study of low frequencies,<br />
a frequency of 1 cycle/degree was used; of medium frequencies ― 6 cycle/degree; of high frequencies ― 12 cycle/degree.<br />
The spatial CSF values comparable with the control for all frequencies were observed in 21.8% of patients with myopia, who<br />
use correction with glasses. In 69% of eyes there was a decrease in spatial CSF values at high frequencies, or when combined<br />
with medium frequencies. Only 5 eyes showed a decrease in spatial CSF for low frequencies (5.7%). The decrease for all frequencies<br />
occurred in 8 eyes (9.2%).<br />
Key words: spatial contrast-sensitivity functions, visocontrastometry, spherical equivalent of myopic refraction up to 6.0 D,<br />
myopic astigmatism up to 1.5 D.<br />
Актуальность<br />
Несмотря на современные возможности хирургического<br />
перемоделирования роговицы у части пациентов<br />
после ее выполнения возникают зрительные<br />
жалобы, которые нередко касаются появления<br />
трудностей визуализации при низкой освещенности,<br />
в том числе и при вождении автотранспорта<br />
[1, 2].<br />
Подобные жалобы обусловлены снижением<br />
пространственной контрастной чувствительности<br />
(ПКЧ). Данная функция зрительного анализатора<br />
позволяет различать изображения различных размеров<br />
в условиях их минимального контрастирования<br />
[3-6]. Исследование ПКЧ является важным<br />
критерием оценки функционального результата и<br />
качества зрения в клинической практике [7-15]<br />
Но, как правило, у пациентов с миопией, обращающихся<br />
для выполнения рефракционных операций,<br />
исходное состояние ПКЧ, как показателя, способного<br />
выявить состояние центрального зрения<br />
при различных условиях освещенности, не исследуется.<br />
Хотя полученные данные, возможно, могли<br />
бы помочь в планировании методики хирургического<br />
вмешательства на роговицу с учетом исходных<br />
особенностей ПКЧ.<br />
Имеются данные о том, что морфометрические и<br />
оптические параметры роговицы в определенной<br />
мере влияют на формирование качества ПКЧ [16,<br />
17].<br />
В литературе имеется отдельные высказывания<br />
об изменениях пространственной контрастной чувствительности<br />
в области высоких пространственных<br />
частот у миопов. Поэтому мы решили исследовать<br />
данную проблему [18-20].<br />
Целью работы явилось изучение исходного состояния<br />
показателей ПКЧ для различных частот при<br />
стационарной миопии слабой и средней степеней.<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Материал и методы<br />
Исследование проведено у 53 пациентов<br />
(87 глаз) в возрасте от 18 до 35 лет ― основная<br />
группа. Среди них был 21 мужчина, 35 женщин.<br />
У всех имелась миопия слабой и средней степеней<br />
со сфероэквивалентом миопической рефракции от<br />
2,0 до 6,0 дптр. Миопический астигматизм не превышал<br />
1,5 дптр. Все пациенты желали устранить<br />
миопическую рефракцию хирургическим путем.<br />
В качестве контроля были подобраны 11 здоровых<br />
лиц (22 глаза) с эмметропической рефракцией<br />
сопоставимого пола и возраста. При их отборе<br />
целенаправленно обращалось внимание на отсутствие<br />
каких-либо жалоб на сумеречное зрение.<br />
Всем исследовалась ПКЧ (метод визоконтрастометрии,<br />
компьютерная программа «Зебра» (3-я версия,<br />
А.Е. Белозеров совместно с ООО «Астроинформ<br />
СПЕ», г. Москва). Согласно разработанному протоколу:<br />
ахроматическая контрастная чувствительность<br />
исследовалась индивидуально, для каждого<br />
из глаз, в условиях полной очковой коррекции. Дистанция<br />
до монитора компьютера составляла 210 см.<br />
Предъявлялись черно-белые синусоидальные решетки<br />
с вертикальной ориентацией. Пространственные<br />
частоты варьировали от 0,5 до 16 цикл/<br />
град, угловые размеры составляли 3,1˚ х 3,1˚.<br />
Изучались значения ПКЧ в 3-х диапазонах пространственных<br />
частот: низких (0,3-1,0 цикл/град),<br />
средних (1,0-10,0 цикл/град) и высоких (10,0-30,0<br />
цикл/град). При исследовании низких частот использовалась<br />
частота ― 1 цикл/град; при средних<br />
― 6 цикл/град; при высоких ― 12 цикл/град [19].<br />
Статистическая обработка данных проводилась<br />
с помощью компьютерной программы IBM SPSS<br />
Statistics 20. Проводился сравнительный анализ исследуемых<br />
показателей между группами, оценивалась<br />
их частота и степень снижения по различным<br />
частотам. Статистическая значимая разница определялась<br />
с помощью критерия U Манна ― Уитни для<br />
непараметрических выборок.<br />
Результаты<br />
Полученные данные представлены в таблице 1.<br />
Для получения стандарта показателей ПКЧ мы<br />
создали группу контроля. Нами было выявлено, что<br />
распределение показателей ПКЧ в группе контроля<br />
для различных частот было следующим: для низких:<br />
36,6±7,6 дБ; для средних: 43,6± 6,0 дБ; для<br />
высоких: 36,0±7,6 дБ.<br />
В основной группе данные значения были представлены<br />
следующими значениями: 34,9±5,8 дБ<br />
для низких частот; 34,2±8,5 ― для средних;<br />
22,8±9,2 дБ ― для высоких. Не имелось различий<br />
по низким пространственным частотам (р=0,635),<br />
хотя для средних и высоких частот выявлены статистически<br />
значимые различия (р=0,002 и р=0,001<br />
соответственно).<br />
Лишь в 19 глазах основной группы (21,8%) показатели<br />
ПКЧ на всех 3-х частотах оказались сопоставимыми<br />
с группой контроля.<br />
Снижение показателей ПКЧ на одной или 2-х<br />
пространственных частотах выявлено в большинстве<br />
глаз (60 глаз ― 69%). Оно касалось, в основном,<br />
высоких частот, либо их сочетания со средними<br />
частотами (55 глаз ― 63,2%). Сфероэквивалент<br />
клинической рефракции составил 3,78±2,3.<br />
Лишь в 5 глазах (5,7%) выявлено снижение ПКЧ<br />
для низких частот.<br />
Снижение для всех частот имело место в 8 глазах<br />
(9,2%). Сфероэквивалент миопической рефракции<br />
4,6±1,3.
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 173<br />
Таблица.<br />
Сравнительная характеристика распределения цифровых значений ПКЧ в группах на различных<br />
частотах<br />
Пространственная частота, цикл/град<br />
Основная группа<br />
n=87<br />
Контроль<br />
n=22<br />
1 цикл/град (низкая) 34,9±5,8 дБ 36,6±7,6 дБ<br />
6 цикл/град (средняя) 34,2±8,5* дБ 43,6±6,0 дБ<br />
12 цикл/град (высокая) 22,8±9,2* дБ 36,0±7,6 дБ<br />
Примечание: * ― статистически значимая разница в ПКЧ между группами р
174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.735-002-053.32<br />
А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, Е.В. ЕРОХИНА<br />
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007,<br />
г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5<br />
Информативность оптической когерентной<br />
томографии — ангиографии у детей<br />
с активными стадиями ретинопатии недоношенных<br />
Контактная информация:<br />
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />
e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Ерохина Елена Владимировна — заведующая диагностическим отделением №2, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Цель ― выявление информативности оптической когерентной томографии ― ангиографии в оценке состояния<br />
сосудов сетчатки у детей в активном периоде ретинопатии недоношенных.<br />
Материал и методы. Исследование проведено 14 пациентам (28 глаз) с различными стадиями активной РН в возрасте<br />
4-9 недель (31-38 неделя постконцептуального возраста). Из них классическое течение 3 стадии активной<br />
РН с локализацией процесса в I зоне выявлено у 3-х пациентов, во II зоне ― у 1-го пациента, 4а стадии с локализацией<br />
процесса во II зоне ― у 4-х детей. У 7-ми детей диагностирована задняя агрессивная РН, из них у 3-х ― на стадии<br />
ранних клинических проявлений, у 4-х ― на стадии манифестации. Помимо стандартного исследования пациентам<br />
проводилась цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией, ФАГ, спектральная ОКТ и ОКТ-А.<br />
Результаты. У детей с 3 и 4а стадиями активной РН с локализацией процесса во II зоне при исследовании центральной<br />
зоны в режиме ОКТ-A патологических изменений капиллярного русла сетчатки выявлено не было. У пациентов<br />
с 3 стадией активной РН с локализацией процесса в I зоне определялись участки эпиретинальной неоваскуляризации<br />
в пределах фовеальной области. На стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН<br />
интраретинальные неоваскулярные комплексы и множественные артерио-венозные шунты визуализировались в<br />
поверхностном сосудистом сплетении во всех сегментах в пределах перифовеа. На стадии манифестации задней<br />
агрессивной РН определялась грубое нарушение архитектоники поверхностного и глубокого сосудистых сплетений,<br />
были выявлены расширенные и извитые сосуды верхне-височной сосудистой аркады, по ходу которых распространялись<br />
множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные комплексы.<br />
Заключение. ОКТ-А является ценным методом диагностики у младенцев с активными стадиями РН. Выявленные<br />
патологические изменения требуют дальнейших клинических исследований.<br />
Ключевые слова: оптическая когерентная томография ― ангиография, ретинопатия недоношенных, задняя<br />
агрессивная ретинопатия недоношенных.<br />
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, E.V. EROKHINA<br />
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5, Svyatoslav Fyodorov Str.,<br />
Kaluga, Russian Federation, 248007<br />
Informativeness of optical coherence tomography —<br />
angiography in children with active stages<br />
of retinopathy of prematurity<br />
Contact:<br />
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Erokhina E.V. — Head of the Diagnostic Department №2, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 175<br />
The research objective is to reveal the informative value of optical coherence tomography-angiography for the estimation<br />
of retinal vessels condition in children with active retinopathy of prematurity.<br />
Material and methods. 14 patients (28 eyes) with different stages of active ROP at the age of 4-9 weeks (31-38 weeks of<br />
post-conceptual age) were studied. Stage 3 of classic ROP in zone I was revealed in 3 patients, in zone II ― in 1 patient, 4A<br />
stage in the zone II ― in 4 children. Aggressive posterior ROP were diagnosed in 7 children, in 3 ― at the stage of early clinical<br />
manifestations, in 4 ― at the stage of manifestation. In addition to the standard examination, the patients underwent digital<br />
retinoscope with digital morphometry, FA, SOCT and OCT-A.<br />
Results. In children with 3 and 4A stages of active ROP in the zone II, OCT-A revealed no pathological changes in the capillary<br />
bed in the central zone of the retina. In patients with 3 stage of active ROP in the zone I, plots of epiretinal neovascularization<br />
was determined within the foveal region. At the stage of early clinical manifestations of aggressive posterior ROP, intraretinal<br />
neovascular complexes and multiple arterio-venous shunts were visualized in the superficial vascular plexus in all segments<br />
within the perifovea. At the stage of manifestation of aggressive posterior ROP, a gross disturbance of the architectonics in the<br />
superficial and deep vascular plexuses was determined, dilated and tortuous vessels of the upper temporal vascular arcade<br />
were revealed, along which multiple intra- and epiretinal neovascular complexes were spread.<br />
Conclusion. OCT-A is a valuable method of diagnosis in infants with active stages of ROP. The identified pathological<br />
changes require further clinical research.<br />
Key words: optical coherence tomography ― angiography, retinopathy of prematurity, aggressive posterior retinopathy of<br />
prematurity.<br />
Актуальность<br />
В настоящее время в офтальмологии используется<br />
широкий спектр диагностических исследования.<br />
Особое внимание уделяется внедрению в клиническую<br />
практику новых методов, позволяющих на основании<br />
полученных данных выявить заболевание<br />
на самых ранних стадиях, глубже раскрыть патогенез<br />
заболеваний, а также подобрать оптимальный<br />
вид лечения. Одним из таких методов диагностики<br />
является оптическая когерентная томография ―<br />
ангиография (ОКТ-А), которая широко используется<br />
во всем мире у пациентов с различной макулярной<br />
сосудистой патологией и зарекомендовала себя<br />
как высокоинформативный и безопасный метод<br />
диагностики, позволяющий быстро и без введения<br />
контрастных препаратов получать трехмерные высококачественные<br />
изображения и оценивать состояние<br />
сосудистой сети сетчатки на разных уровнях.<br />
Одним из приоритетных направлений мировой<br />
офтальмологии является предотвращение слепоты<br />
от ретинопатии недоношенных (РН), поэтому в клиническую<br />
практику постоянно внедряются новые<br />
методы диагностики у детей с данным заболеванием<br />
с целью определения ранних признаков болезни<br />
и оптимальных сроков лечения. Имеются сообщения<br />
о применении с этой целью флюоресцентной<br />
ангиографии (ФАГ) [1-3], оптической когерентной<br />
томографии (ОКТ) [4, 5], ультразвуковой биомикроскопии<br />
(УБМ) [6-8], цветовой допплерографии<br />
[9], которые, несмотря на технические сложности<br />
и трудоемкость выполнения, обладают уникальной<br />
информативностью.<br />
РН является сосудисто-пролиферативным заболеванием,<br />
исходя из этого, необходима тщательная<br />
оценка всех составляющих сосудистой сети сетчатки,<br />
в том числе и микроциркуляторного русла.<br />
ОКТ-А можно считать одним из наиболее перспективных<br />
методов оценки сосудов сетчатки при данной<br />
патологии. Однако отечественные исследования<br />
по данной тематике отсутствуют, количество<br />
иностранных публикаций минимально и базируется<br />
лишь на описании единичных случаев [10].<br />
Цель ― выявление информативности оптической<br />
когерентной томографии – ангиографии в оценке<br />
состояния сосудов сетчатки у детей в активном периоде<br />
ретинопатии недоношенных.<br />
Материал и методы<br />
Исследование проведено 14 пациентам (28 глаз),<br />
родившимся на 25-31 неделях гестации, с весом<br />
750-1870 грамм, с различными стадиями активной<br />
РН, в возрасте 4-9 недель (31-38 неделя постконцептуального<br />
возраста). Из них классическое течение<br />
3 стадии активной РН с локализацией процесса<br />
в I зоне было выявлено у 3-х пациентов, во II зоне<br />
― у 1-го пациента, 4а стадии с локализацией процесса<br />
во II зоне ― у 4-х детей. У 7-ми детей была<br />
диагностирована задняя агрессивная РН, из них у<br />
3-х ― на стадии ранних клинических проявлений,<br />
у 4-х определялись изменения, характерные для<br />
фазы манифестации.<br />
Помимо стандартного исследования (биомикроскопия<br />
переднего отрезка, обратная офтальмоскопия,<br />
ультразвуковая биометрия, тонометрия)<br />
пациентам проводилась цифровая ретиноскопия с<br />
цифровой морфометрией, ФАГ, спектральная ОКТ<br />
(СОКТ) и ОКТ-А. Все этапы диагностического исследования<br />
были выполнены под ингаляционномасочным<br />
наркозом с использованием севофлюрана<br />
после тщательной оценки общего состояния<br />
ребенка с обязательным контролем биохимических<br />
показателей и получения от родителей добровольного<br />
информированного согласия на проведение<br />
обследования.<br />
Цифровую ретиноскопию и ФАГ проводили на<br />
приборе RetCam-3 с использованием широкопольной<br />
педиатрической линзы-насадки с углом обзора<br />
130 градусов. Цифровую фотосъемку глазного дна<br />
в формате цветного фундус-изображения выполнили<br />
всем 14 пациентам, изображения получали<br />
по 7 стандартным перекрывающимся полям. ФАГ<br />
проводили по общепринятой методике с использованием<br />
внутривенного введения 10% раствора<br />
флюоресцеина (Novartis Pharma AG, Швейцария) в<br />
дозе 0,05 мл/кг массы тела ребенка. Исследование<br />
выполнено 10 детям (20 глаз), у 4-х детей исследование<br />
не выполнялось из-за неудовлетворительных<br />
показателей печеночного или почечного обмена.<br />
СОКТ и ОКТ-А были выполнены на приборе RTVue<br />
XR Avanti Angiovue («Optovue», США). Попытки<br />
проведения ОКТ-А были во всех случаях, однако,<br />
технически исследование удалось выполнить лишь<br />
у 11 детей на 19 глазах. В ходе СОКТ использовали<br />
протоколы «Grid» и «Macular Map». ОКТ-А про-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
водили с применением алгоритма SSADA в режиме<br />
Angio Retina с размерами зон сканирования 3×3 и<br />
6×6 мм. У всех пациентов сканирование выполнялось<br />
в макулярной зоне и с захватом одной из<br />
крупных сосудистых аркад. Учитывая применение<br />
наркозного пособия и отсутствие фиксации взора,<br />
сканирование в одной зоне проводили от 2 до<br />
10 раз до получения оптимальных изображений<br />
без грубых артефактов, вызванных дыхательными<br />
движениями и движением глаз. По данным СОКТ<br />
оценивалась толщина сетчатки и степень ее структурных<br />
нарушений. На снимках в режиме ОКТ-А<br />
определяли особенности и степень изменений поверхностного<br />
и глубокого ретинального капиллярного<br />
русла, а также наличие или отсутствие неоваскулярных<br />
комплексов на поверхности сетчатки.<br />
Результаты<br />
У детей с 3 и 4а стадиями активной РН с<br />
локализацией процесса во II зоне (5 детей,<br />
10 глаз) при исследовании методом СОКТ нарушения<br />
дифференцировки сетчатки на слои не отмечалось,<br />
в пределах перифовеальной области определялись<br />
участки дистрофии ретинального пигментного эпителия<br />
(РПЭ). Фовеальная ямка была сохранена, не<br />
выражена, что офтальмоскопически проявлялось<br />
снижением фовеального и макулярного рефлексов.<br />
Толщина сетчатки в фовеальной области была снижена<br />
до 183 мкм.<br />
Несмотря на наличие высокой периферической<br />
эпиретинальной пролиферации в 1-м случае и ретиновитреальной<br />
пролиферации в 4-х случаях, при<br />
исследовании центральной зоны в режиме ОКТ-A с<br />
Рисунок 1.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса во II зоне: а) фотография глазного дна: магистральные<br />
сосуды расширены, артерии извиты, макулярная зона дифференцируется с трудом;<br />
б) флюоресцентная ангиограмма: массивная гиперфлюоресценция в области вала экстраретинальной<br />
пролиферации, оценка состояния микроциркуляторного русла в макулярной зоне<br />
затруднена; в) ОКТ-ангиограмма: поверхностная и глубокая сосудистая сеть сетчатки сформированы<br />
правильно, наружные слои сетчатки аваскулярны, участки интра- и эпиретинальной<br />
неоваскуляризации не определяются<br />
а<br />
б<br />
в<br />
ОфтальмОлОгия
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 177<br />
Рисунок 2.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: ОКТ-ангиограмма: наличие участков<br />
эпиретинальной неоваскуляризации в пределах фовеальной области<br />
Рисунок 3.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса<br />
в I зоне: снимок ОКТ: кистозный отек сетчатки<br />
с увеличением ее толщины в области<br />
фовеа до 289 мкм<br />
Рисунок 4.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса<br />
в I зоне: Снимок ОКТ: вал экстраретинальной<br />
пролиферации в виде гребня, проминирующего<br />
в полость стекловидного тела на высоту до<br />
768 мкм<br />
размером зоны сканирования 3×3 и 6×6 мм патологических<br />
изменений капиллярного русла сетчатки<br />
выявлено не было. Как поверхностная, так и глубокая<br />
сосудистая сеть сетчатки были сформированы<br />
правильно, наружные слои сетчатки аваскулярны,<br />
участки интра- и эпиретинальной неоваскуляризации<br />
не определялись (рис. 1а-в).<br />
При исследовании зоны 6×6 мм с захватом верхне-височной<br />
сосудистой аркады у пациентов с<br />
4а стадией заболевания артерии и вены имели прямолинейный<br />
ход, отмечалось сужение угла между<br />
височными сосудистыми аркадами за счет выраженной<br />
тракции в темпоральном сегменте.<br />
У пациентов с 3 стадией активной РН с локализацией<br />
процесса в I зоне (3 случая, 5 глаз)<br />
при проведении СОКТ нарушения дифференцировки<br />
слоев сетчатки не отмечалось, при этом выявлялась<br />
дистрофия РПЭ в пределах парафовеальной<br />
области. Толщина сетчатки была незначительно<br />
снижена.<br />
Фовеальная ямка на 2-х глазах была сглажена,<br />
на поверхности сетчатки в пределах фовеа определялись<br />
единичные проминирующие в полость стекловидного<br />
тела гиперрефлективные образования,<br />
дающие оптические тени, которые расценивались<br />
как эпиретинальные неоваскулярные комплексы.<br />
Наличие участков эпиретинальной неоваскуляризации<br />
в пределах фовеальной области (вокруг<br />
аваскулярной зоны сетчатки) было подтверждено<br />
данными ОКТ-А (рис. 2). Оценить ход магистральных<br />
сосудов не представлялось возможным из-за<br />
артефактов.<br />
На 3-х глазах при проведении ОКТ определялся<br />
кистозный отек сетчатки с увеличением ее толщины<br />
в области фовеа до 289 мкм (рис. 3). Также в I зоне<br />
темпорального сегмента визуализировался вал экстраретинальной<br />
пролиферации в виде гребня, проминирующего<br />
в полость стекловидного тела на высоту<br />
до 768 мкм (рис. 4). На поверхности вала и<br />
перед ним определялись множественные зоны эпиретинальной<br />
и ретиновитреальной пролиферации в<br />
виде гиперрефлективных преретинальных мембран<br />
и локальных «грибовидных» разрастаний, что было<br />
подтверждено данными ОКТ-А (рис. 5). Также визуализировались<br />
локальные участки тракционного<br />
ретиношизиса. У данной группы пациентов ОКТ-А<br />
<strong>Офтальмология</strong>
178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 5.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: ОКТ-ангиограмма: множественные<br />
зоны эпиретинальной и ретиновитреальной пролиферации в виде гиперрефлективных преретинальных<br />
мембран и локальных «грибовидных» разрастаний на поверхности вала<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
удалось выполнить лишь с использованием области<br />
сканирования размером 6×6 мм. Несмотря на то,<br />
что изображения, полученные в результате проведенного<br />
исследования, содержали большое количество<br />
артефактов, вызванных как движениями, так<br />
и недостаточной прозрачностью оптических сред,<br />
все же удалось оценить состояние поверхностной<br />
сосудистой сети сетчатки и выявить специфичные<br />
изменения в центральной области. В пределах зоны<br />
сканирования эпиретинальных неоваскулярных<br />
комплексов выявлено не было, сосуды верхне-височной<br />
сосудистой аркады имели прямолинейный<br />
ход, аваскулярная зона сетчатки (фовеа) дистопирована<br />
за счет тракции в темпоральном сегменте<br />
(рис. 6 а-в).<br />
У всех пациентов с 3 и 4а стадиями активной<br />
РН с локализацией процесса во II зоне, а также<br />
с 3 стадией заболевания с локализацией процесса<br />
в I зоне не было отмечено врастания сосудов в<br />
фовеальную аваскулярную зону. Однако площадь<br />
аваскулярной зоны точно измерить в большинстве<br />
случаев не представлялось возможным из-за нечеткости<br />
рисунка поверхностного сосудистого сплетения<br />
и большого количества артефактов. На глазах,<br />
где все же измерение площади аваскулярной зоны<br />
провести удалось, значения были вариабельны и<br />
колебались от 0,14 до 0,42 мм 2 .<br />
Среди пациентов с задней агрессивной РН исследование<br />
удалось выполнить лишь у 4-х детей<br />
(по одному глазу) из-за тяжелого соматического состояния.<br />
На стадии ранних клинических проявлений<br />
задней агрессивной РН (2 глаза) по данным<br />
СОКТ дифференцировка сетчатки на слои нарушена<br />
не была, определялись участки неравномерного<br />
уплотнения ВПМ и неравномерного увеличения<br />
рефлективности внутренних слоев сетчатки, а также<br />
участки дистрофии РПЭ. В пределах перифовеальной<br />
области отмечались множественные локальные<br />
гиперрефлективные участки, экранирующие<br />
подлежащие слои, некоторые из них проминировали<br />
над поверхностью сетчатки. Толщина сетчатки<br />
у пациентов данной группы была в пределах нормальных<br />
показателей. Фовеальная ямка определялась<br />
с трудом, была сглажена. В режиме ОКТ-А при<br />
сканировании области 3x3 мм отмечалось расширение<br />
сосудов поверхностного и глубокого сплетения<br />
сетчатки, отсутствие аваскулярной зоны в пределах<br />
фовеа с прорастанием в нее сосудов, формирующих<br />
шунты и зоны интраретинальной неоваскуляризации<br />
в виде «клубков» (рис. 7а, б). Интраретинальные<br />
неоваскулярные комплексы и множественные<br />
артерио-венозные шунты визуализировались в поверхностном<br />
сосудистом сплетении во всех сегментах<br />
в пределах перифовеа. Участков эпиретинальной<br />
неоваскуляризации при зоне сканирования<br />
3×3 мм и 6×6 мм выявлено не было.<br />
На стадии манифестации задней агрессивной<br />
РН на СОКТ фовеальная ямка не определялась,<br />
при проведении сканирования области<br />
предполагаемого нахождения фовеа характерной<br />
дифференцировки слоев сетчатки выявлено не<br />
было. На поверхности сетчатки визуализировались<br />
множественные гиперрефлективные разрастания<br />
грибовидной формы с проминенцией в полость стекловидного<br />
тела. В режиме ОКТ-А в пределах зоны<br />
исследования размером 6×6 мм определялась грубое<br />
нарушение архитектоники поверхностного и<br />
глубокого сосудистых сплетений, были выявлены<br />
расширенные и извитые сосуды верхне-височной<br />
сосудистой аркады, по ходу которых распространялись<br />
множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные<br />
комплексы (рис. 8).<br />
Обсуждение<br />
РН представляет особо тяжелое вазопролиферативное<br />
заболевание, которое по-прежнему остается<br />
основной причиной слепоты и слабовидения в<br />
детском возрасте. Одним из наиболее информативных<br />
методов диагностики сосудистых заболеваний<br />
сетчатки, как у взрослых пациентов, так и у детей,<br />
остается ФАГ, которая зарекомендовала себя<br />
как высокоинформативный метод при сосудистой<br />
патологии органа зрения [1-3]. Данный метод исследования<br />
позволяет оценить не только состояние<br />
сосудистой сети сетчатки, но и степень активности<br />
процесса. Несмотря на свою высокую информативность,<br />
метод обладает рядом недостатков, основны-
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 179<br />
Рисунок 6.<br />
3 стадия активной РН с локализацией процесса в I зоне: а) фотография глазного дна: резкое<br />
расширение сосудов, сужение угла между магистральными сосудами, макулярная зона не дифференцируется,<br />
массивный вал экстраретинальной пролиферации на границе I зоны; б) флюоресцентная<br />
ангиограмма: массивная гиперфлюоресценция в области вала экстраретинальной<br />
пролиферации, оценка состояния микроциркуляторного русла в макулярной зоне затруднена;<br />
в) ОКТ-ангиограмма: сосуды верхне-височной сосудистой аркады имеют прямолинейный ход,<br />
аваскулярная зона сетчатки (фовеа) дистопирована за счет тракции в темпоральном сегменте<br />
а<br />
б<br />
в<br />
ми из которых являются инвазивность, что нередко<br />
противопоказано для недоношенных младенцев.<br />
Кроме того, получение «плоского» двухмерного<br />
изображения затрудняет определение локализации<br />
патологического процесса внутри сетчатки.<br />
У недоношенных младенцев исследование проводится<br />
с использованием RetCam-3 с дополнительным<br />
модулем для проведения ФАГ и широкопольной<br />
насадкой с углом обзора в 130°. При данном<br />
виде ангиографии за счет большого поля обзора,<br />
детальное исследование макулярной области сетчатки<br />
затрудняется и с ее помощью выявляются,<br />
как правило, уже грубые изменения, оценить состояние<br />
капиллярной сети сетчатки в центральной<br />
зоне не представляется возможным.<br />
Внедрение в офтальмологическую практику метода<br />
ОКТ-А позволило не только исследовать капиллярное<br />
русло сетчатки в макулярной области,<br />
но и оценивать уровень сосудистых нарушений<br />
благодаря получению трехмерного изображения и<br />
сегментации сетчатки на слои. У взрослых данный<br />
метод применяется широко, так как является неинвазивным<br />
и позволяет быстро получать изображения<br />
высокого качества.<br />
У младенцев применение ОКТ-А ограничено, что<br />
связано с трудоемкостью проведения исследования<br />
и невозможностью получения качественного<br />
изображения в некоторых случаях. Сложность выполнения<br />
ОКТ-А на начальном этапе связана с необходимостью<br />
применения анестезиологического<br />
пособия, что не всегда возможно у глубоконедоношенных<br />
детей из-за тяжелого соматического состояния.<br />
В случае, когда соматические нарушения не<br />
препятствуют проведению наркоза, как правило,<br />
<strong>Офтальмология</strong>
180 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Рисунок 7.<br />
Стадия ранних клинических проявлений задней агрессивной РН: а) фотография глазного дна:<br />
магистральные сосуды резко расширены, штопорообразно извиты, формирующийся вал экстраретинальной<br />
пролиферации и множественные артериовенозные шунты на границе с аваскулярной<br />
сетчаткой в височном сегменте; б) ОКТ-ангиограмма: расширение сосудов поверхностного<br />
и глубокого сплетения сетчатки, отсутствие аваскулярной зоны в пределах фовеа с<br />
прорастанием в нее сосудов, формирующих шунты и зоны интраретинальной неоваскуляризации<br />
в виде «клубков»<br />
а<br />
б<br />
Рисунок 8.<br />
Стадия манифестации задней агрессивной РН: ОКТ-ангиограмма: грубое нарушение архитектоники<br />
поверхностного и глубокого сосудистых сплетений, расширенные и извитые сосуды верхне-височной<br />
сосудистой аркады, множественные интра- и эпиретинальные неоваскулярные<br />
комплексы<br />
используется неглубокий севофлюрановый ингаляционно-масочный<br />
наркоз. Один из ассистентов<br />
удерживает ребенка в вертикальном положении,<br />
второй ― фиксирует голову ребенка, третий ― с<br />
помощью склерального пинцета выводит глазное<br />
яблоко в правильное положение для исследования<br />
зоны интереса. Трудность получения адекватного<br />
изображения в данном случае может быть связана<br />
с микродвижениями, осуществляемыми ассистентами.<br />
Основными ограничениями, не связанными с<br />
погрешностями выполнения исследования, являются<br />
малый размер глазного яблока, отсутствие фиксации<br />
взора у ребенка в наркозе, наличие активных<br />
дыхательных движений, а также быстрая потеря<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
прозрачности эпителия роговицы, несмотря на использование<br />
глазных лубрикантов. У недоношенных<br />
младенцев проведение ОКТ-А с размером зоны<br />
сканирования 6×6 мм нередко нецелесообразно,<br />
так как при большем поле сканирования отмечается<br />
большее количество артефактов, вызванных как<br />
нарастанием непрозрачности оптических сред, так<br />
и микродвижениями. Таким образом, проведение<br />
ОКТ-А не всегда оказывается возможным, несмотря<br />
на необходимость ее выполнения.<br />
В случаях, когда выполнение исследования оказывалось<br />
возможным, появлялись определенные<br />
трудности на этапе интерпретации изображений.<br />
За счет того, что практически у всех исследован-
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 181<br />
ных пациентов сетчатка была тоньше, чем у взрослых<br />
людей, отмечалось нарушение автоматической<br />
сегментации сетчатки на слои. Во всех случаях<br />
сегментацию проводили в ручном режиме. Однако<br />
данные, получаемые при успешном проведении исследования,<br />
во многих случаях являются незаменимыми<br />
и позволяют наиболее точно оценить степень<br />
сосудистых нарушений, которые определяют прогноз<br />
течения болезни и выбор оптимальной тактики<br />
лечения.<br />
Заключение<br />
ОКТ-А является ценным методом диагностики у<br />
младенцев с активными стадиями РН, поскольку<br />
позволяет оценить степень вовлечения в патологический<br />
процесс различных уровней сетчатки, выявить<br />
не только наличие структурных нарушений, но<br />
и визуализировать самые минимальные сосудистые<br />
изменения в центральном отделе сетчатки уже на<br />
ранних стадиях заболевания, что не всегда удается<br />
при использовании стандартных методов исследования.<br />
Развитие интра- и эпиретинальной неоваскуляризации<br />
в пределах центральной зоны сетчатки,<br />
а также врастание новообразованных сосудов в<br />
аваскулярную фовеальную зону, выявляемые при<br />
проведении ОКТ-А расцениваются, как неблагоприятный<br />
фактор, свидетельствующий о крайне<br />
тяжелом течении активного периода заболевания.<br />
Параметры площади аваскулярной фовеальной<br />
зоны строго индивидуальны и имеют достаточно<br />
вариабельные значения. Выявленные патологические<br />
изменения, несомненно, требуют дальнейших<br />
клинических исследований.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Флюоресцентная<br />
ангиография в диагностике и определении тактики<br />
лечения активных стадий ретинопатии недоношенных //<br />
Вестник Тамбовского университета. ― 2014. ― Т. 19, Вып. 4. ―<br />
С. 1218-1220.<br />
2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Возможности<br />
флюоресцентной ангиографии в диагностике и определении<br />
тактики лечения активных стадий ретинопатии недоношенных<br />
// Офтальмохирургия. ― 2014. ― №4. ― С. 74-78.<br />
3. Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В. Изучение возможностей<br />
флюоресцентной ангиографии в оценке регресса рубцовых стадий<br />
ретинопатии недоношенных // Современные технологии в офтальмологии.<br />
― 2017. ― Т. 18, №5. ― С. 192-195.<br />
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Оптическая<br />
когерентная томография у детей с ранними стадиями<br />
активной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. ―<br />
2005. ― №4. ― С. 48-51.<br />
5. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Ерохина Е.В.,<br />
Сидорова Ю.А. Информативность метода спектральной оптической<br />
когерентной томографии при задней агрессивной ретинопатией<br />
недоношенных // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ― Т. 15, №3. ―<br />
С. 240-246.<br />
6. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Ерохина Е.В. Анатомо-топографические<br />
особенности переднего отрезка глаза у детей с ретинопатией<br />
недоношенных по данным ультразвуковой биомикроскопии<br />
// Вестник Тамбовского университета. ― 2014. ― Т. 19,<br />
Вып. 4. ― С. 1204-1206.<br />
7. Ерохина Е.В., Терещенко А.В., Терещенкова М.С., Панамарева<br />
С.В. Информативность ультразвуковой биомикроскопии<br />
в диагностике активных стадий ретинопатии недоношенных //<br />
Вестник ОГУ. ― 2014. ― Т. 173, №12. ― С. 127-132.<br />
8. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Ерохина Е.В., Трифаненкова<br />
И.Г. Использование ультразвуковой биомикроскопии у недоношенных<br />
детей // Офтальмохирургия. ― 2015. ― №4. ― С. 30-35.<br />
9. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Панамарева С.В. Цветовая<br />
допплерография при ретинопатии недоношенных // Регионарное<br />
кровообращение и микроциркуляция. ― 2017. ― №3. ―<br />
С. 10-14.<br />
10. Campbell J., Nudleman E., Yang J. et al. Handheld Optical<br />
Coherence Tomography Angiography and Ultra-Wide-Field Optical<br />
Coherence Tomography in Retinopathy of Prematurity // JAMA<br />
Ophthalmol. ― 2017. ― Vol. 135, №9. ― P. 977-981.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
182 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.713-089.843<br />
А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО, Н.А. ГОЛОВАЧ, Е.Н. ВИШНЯКОВА,<br />
Е.В. ЕРОХИНА, М.А. ТИМОФЕЕВ<br />
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга,<br />
ул. Святослава Федорова, д. 5<br />
Фемтолазерная рефракционная<br />
аутокератопластика «ФРАК» ― опыт клинического<br />
применения<br />
Контактная информация:<br />
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />
e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Демьянченко Сергей Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением оптико-реконструктивной и<br />
рефракционной хирургии, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Головач Наталья Александровна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Вишнякова Екатерина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Ерохина Елена Владимировна — заведующая диагностическим отделением №2, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Тимофеев Максим Александрович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Цель ― оценить клиническую эффективность проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопластики<br />
с использованием персонализированной математической модели и специализированной программы на приборе<br />
FemtoLDVZ8.<br />
Материал и методы. Прооперированы 2 пациента с диагнозом кератоконус 3 стадии. Средний возраст ―<br />
39±5 лет. В обоих случаях выполнена фемтолазерная рефракционная аутокератопластика. При проведении математического<br />
моделирования использовались данные биометрии, компьютерной кератотопографии и спектральной<br />
оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Результаты, полученные путем математического<br />
моделирования, определяли выбор конкретных настроек программы фемтосекундного лазера. В первом<br />
случае резекция проводилась по диаметрам 7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный «дефицит» ткани на передней<br />
поверхности роговицы в 0,4 мм, во втором случае ― по диаметрам 7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит»<br />
ткани в 0,3 мм. Максимальный срок наблюдения составил 2 месяца.<br />
Результаты. Пациенты с первых суток после операции отмечали улучшение зрения. В срок до 2 месяцев отмечалось<br />
повышение как корригированной остроты зрения, так и остроты зрения без коррекции по сравнению<br />
с исходными значениями. Средняя кератометрия была на уровне 37±3. Глубина передней камеры составила<br />
3,1±0,2, показатели астигматизма ― 3,5 и 4,75 Дптр при исходных значениях 7 и 9 Дптр. Пациенты удовлетворены<br />
проведенным лечением.<br />
Заключение. Персонализированный математический расчет параметров фемторезекции роговицы позволяет<br />
достичь запланированного рефракционного эффекта фемтолазерной рефракционной аутокератопластики. Необходимы<br />
дальнейшие исследования для получения объективных данных по эффективности и стабильности результатов<br />
данной технологии хирургического лечения кератоконуса.<br />
Ключевые слова: кератоконус, фемтолазерная рефракционная аутокератопластика, персонализированная математическая<br />
модель.<br />
A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, S.K. DEMYANCHENKO, N.A. GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA,<br />
E.V. EROKHINA, M.A. TIMOFEEV<br />
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5, Svyatoslav Fyodorov Str.,<br />
Kaluga, Russian Federation, 248007<br />
Femtolaser refractive autokeratoplasty «FRAK» —<br />
clinical experience<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 183<br />
Contact information:<br />
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Demyanchenko S.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Optical-Reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 505-767,<br />
e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Golovach N.A. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Vishnyakova E.N. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Erokhina E.V. — Head of the Diagnostic Department №2, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Timofeev M.A. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
The research objective is to evaluate the clinical effectiveness of femtosecond laser refractive autokeratoplasty using a<br />
personalized mathematical model and specialized software on Femto LDV Z8 device.<br />
Material and methods. 2 patients with keratoconus 3 stage were operated. An average age was 39±5 years. In both<br />
cases, the femtosecond laser refractive autokeratoplasty was performed. The data of biometry, computer keratotopography<br />
and spectral optical coherence tomography of the eye anterior segment were used for mathematical modeling. The results<br />
obtained by mathematical modeling determined the choice of specific settings of the femtosecond laser program. In the first<br />
case, corneal resection per diameters of 7.8-8.2 mm was made, providing a total tissue «deficit» on the cornea anterior surface<br />
about 0.4 mm; in the second case ― per diameters of 7.8-8.1 mm, which created a total tissue «deficit» on the cornea anterior<br />
surface about 0.3 mm. The maximum follow-up was 2 months.<br />
Results. The patients noted an improvement in vision from the first day after the surgery. During 2 months of follow-up, the<br />
increase both in best corrected visual acuity and visual acuity without correction were observed as compared with baseline<br />
values. The average keratometry was at 37±3. The anterior chamber depth was 3.1±0.2, indicators of astigmatism were 3,5 and<br />
4,75 diopter with original values of 7 and 9 diopters. Patients are satisfied with the treatment.<br />
Conclusion. The personalized mathematical calculation of corneal femtoresection parameters allows achieving the planned<br />
refractive effect of femtolaser refractive autokeratoplasty. Further research is needed to obtain objective data about the<br />
effectiveness and stability of the results of thekeratoconus surgical treatment technology.<br />
Key words: keratoconus, femtolaser refractive autokeratoplasty, personalized mathematical model.<br />
Проблемы диагностики и лечения кератоконуса<br />
на протяжении многих лет не теряют своей актуальности.<br />
Известно, что кератоконус ― это прогрессирующее<br />
дегенеративное невоспалительное<br />
заболевание роговицы, характеризующееся истончением,<br />
ослаблением и эктазией ее параксиальных<br />
зон, что приводит к неравномерности роговичной<br />
поверхности и, как следствие, грубым нарушениям<br />
зрительных функций. Важной и негативной чертой<br />
заболевания является поражение лиц молодого<br />
возраста, социально активной части населения [1-<br />
4].<br />
Говоря о традиционных методиках, применяющихся<br />
в современной практике, можно выделить<br />
ультрафиолетовый кросслинкинг и имплантацию<br />
интрастромальных сегментов как малоинвазивные<br />
способы лечения начальных стадий заболевания<br />
(1-2 стадия), позволяющие стабилизировать состояние<br />
роговицы на раннем этапе и сохранить высокие<br />
зрительные функции пациента [1, 5-7].<br />
При выраженных изменениях роговицы, характерных<br />
для 3-4 стадии, методом выбора выступает<br />
пересадка роговицы в различных ее модификациях.<br />
Трендом современной роговичной хирургии является<br />
переход от сквозной пересадки роговицы к<br />
глубокой передней послойной кератопластике, а<br />
также активное внедрение фемтосекундных лазеров,<br />
обладающих высокой степенью прецизионности<br />
и позволяющих стандартизировать и автоматизировать<br />
оперативное пособие [1, 8-10].<br />
Однако пересадка роговицы в любой модификации<br />
требует наличия донорского материала. Помимо<br />
хронического дефицита донорской роговичной<br />
ткани существует риск непрозрачного приживления<br />
роговичного трансплантата.<br />
Поиск альтернативных хирургических методов<br />
лечения далекозашедших стадий кератоконуса<br />
привел нас к работам группы авторов: Ситник Галины<br />
Викторовны, Слонимского Алексея Юрьевича<br />
и Слонимского Юрия Борисовича. Предложенный<br />
ими метод ― фемтолазерная рефракционная аутокератопластика<br />
(ФРАК) ― основан на моделировании<br />
собственной роговицы с восстановлением<br />
более физиологичного профиля и ее оптических<br />
свойств. Объективными преимуществами предлагаемой<br />
методики являются отсутствие необходимости<br />
в донорских роговицах, непроникающий характер<br />
операции, сохранение собственного эндотелия и<br />
отсутствие риска развития иммунного конфликта<br />
[11-13].<br />
Потенциальная возможность зрительной реабилитации<br />
пациентов с далекозашедшей стадией кератоконуса<br />
без проведения пересадки донорской<br />
роговицы определила цель нашего исследования.<br />
Цель ― оценить клиническую эффективность<br />
проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопластики<br />
с использованием персонализированной<br />
математической модели и специализированной<br />
программы «ФРАК» на приборе FemtoLDVZ8.<br />
Материал и методы<br />
Математическая модель расчета параметров фемторезекции<br />
роговицы была разработана совместно<br />
с МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал).<br />
Для проведения фемтоэтапа ФРАК на фемтосекундном<br />
лазере FemtoLDVZ8 совместно с инженерной<br />
службой компании «Ziemer Ophthalmic Systems»<br />
было создано специализированное программное<br />
обеспечение, позволяющее выполнить два последовательных<br />
циркулярных реза роговицы с заданными<br />
параметрами в рамках одной процедуры.<br />
Прооперированы 2 пациента мужского пола с диагнозом<br />
кератоконус 3 стадии. Средний возраст ―<br />
<strong>Офтальмология</strong>
184 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
39±5 лет. Пациенты не отмечали снижения зрения<br />
на протяжении 5-7 лет.<br />
Пациентам выполняли стандартные офтальмологические<br />
обследования: визометрию, авторефрактометрию,<br />
измерение внутриглазного давления,<br />
ультразвуковое сканирование в А- и В-режимах, ―<br />
а также проводили комплекс специальных исследований:<br />
спектральную оптическую когерентную томографию<br />
переднего отрезка глаза (RTVueXRAvanti,<br />
Optovue, США, ОСТ Visante Carl Zeiss, Германия),<br />
компьютерную кератотопографию и кератопахиметрию<br />
(Pentacam, Carl Zeiss Meditec, Германия).<br />
Острота зрения с коррекцией составила 0,09-0,1,<br />
пахиметрия ― 382-390 мкм на вершине конуса, кератометрия:<br />
Кmin ― 51-54, Kmax ― 58-61.<br />
При проведении математического моделирования<br />
использовались данные биометрии, компьютерной<br />
кератотопографии и спектральной оптической когерентной<br />
томографии переднего отрезка глаза.<br />
Результаты, полученные путем математического<br />
моделирования, определяли выбор конкретных настроек<br />
программы ФРАК на FemtoLDVZ 8 (Ziemer,<br />
Швейцария).<br />
Методика операции<br />
На этапе фемтолазерного сопровождения выполнялось<br />
2 циркулярных реза на 90% глубины<br />
роговицы, имеющих одинаковый внутренний диаметр<br />
и различный наружный диаметр, таким образом,<br />
чтобы сформировался клин треугольной<br />
формы, обращенный основанием наружу.<br />
Следующим этапом хирург удалял высеченную<br />
роговичную ткань в виде замкнутого кольца, имеющего<br />
клиновидный профиль. На края роговичной<br />
раны накладывалось 16 узловых погружных<br />
швов 10.0 по взаимно перпендикулярным меридианам.<br />
В первом случае резекция проводилась по диаметрам<br />
7,8-8,2 мм, что обеспечило суммарный<br />
«дефицит» ткани на передней поверхности роговицы<br />
в 0,4 мм, во втором случае ― по диаметрам<br />
7,8-8,1 мм, что создало суммарный «дефицит»<br />
ткани на передней поверхности роговицы в<br />
0,3 мм. После шовного сопоставления краев роговичной<br />
раны профиль роговицы значительно<br />
уплощался, приводя к краткосрочному гиперэффекту<br />
(рис. 1а, б).<br />
Рисунок 1а.<br />
Интраоперационная ОКТ переднего отрезка глаза после проведения фемтолазерной кератэктомии<br />
Рисунок 1б.<br />
ОКТ переднего отрезка глаза в 1-е сутки после операции<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 185<br />
Рисунок 2а.<br />
ОКТ роговицы в 1-е сутки после операции: «волнистый» профиль задней поверхности роговицы<br />
Рисунок 2б.<br />
ОСТ роговицы через 2 месяца после операции: профиль задней поверхности более регулярный,<br />
единичные «складки» задней поверхности роговицы<br />
Результаты<br />
Послеоперационный период в обоих случаях<br />
протекал спокойно. Умеренно выраженный корнеальный<br />
синдром купировался в течение 4-5 суток<br />
на фоне инстилляций стероидных противовоспалительных<br />
препаратов. Пациенты с первых суток после<br />
операции отмечали улучшение зрения. Через<br />
1 неделю острота зрения без коррекции после<br />
операции составила 0,2 в обоих случаях, с максимальной<br />
коррекцией ― 0,4 и 0,3 соответственно.<br />
В сроки 1 и 2 месяца после операции отмечалось<br />
повышение как корригированной остроты зрения<br />
(КОЗ), так и остроты зрения без коррекции (НКОЗ)<br />
по сравнению с исходными значениями. НКОЗ в<br />
сроки 1 и 2 месяца была стабильна и составила<br />
0,2 в первом случае и 0,3 ― во втором. КОЗ в сроки<br />
1 и 2 месяца после операции также была стабильна<br />
и составила 0,5 в первом случае и 0,4 во втором<br />
случае соответственно.<br />
Показатели кератометрии через 1 неделю после<br />
операции фиксировались на уровне 32±4 дптр.<br />
Глубина передней камеры глаза на данном сроке<br />
уменьшилась с 3,59±0,2 до 2,45±0,31. В срок 1 месяц<br />
после операции средние показатели кератометрии<br />
несколько повысились до 35±6 дптр. Глубина<br />
передней камеры глаза имела тенденцию к восстановлению<br />
до 2,8±0,25. В срок 2 месяца средняя<br />
кератометрия была на уровне 37±3. Глубина<br />
передней камеры составила 3,1±0,2. Показатели<br />
астигматизма составили 3,5 и 4,75 Дптр при исходных<br />
значениях 7 и 9 Дптр. Максимальный срок<br />
наблюдения ― 2 месяца. Пациенты удовлетворены<br />
проведенным лечением.<br />
Обсуждение<br />
Методика ФРАК, предложенная Ситник Г.В. с соавторами<br />
в 2015 году [11-13], показала свою безопасность<br />
и эффективность. Рефракционный эффект<br />
данной операции находится в непосредственной<br />
зависимости от исходных параметров роговицы,<br />
биометрии и объема резецируемой ткани.<br />
Беря за основу предложенный метод, мы предприняли<br />
попытку максимальной персонализации<br />
метода лечения путем проведения математического<br />
расчета параметров резекции роговицы с учетом<br />
планируемой рефракции будущей оптической<br />
системы глаза. Детальное исследование роговицы<br />
с проведением компьютерной кератотопографии,<br />
спектральной оптической когерентной томографии<br />
позволяет провести математическое моделирование<br />
с расчетом индивидуальных параметров резекции<br />
роговичной ткани для получения запланированного<br />
рефракционного эффекта. Проведение<br />
фемтолазерной резекции роговицы с использованием<br />
специализированной программы позволяет<br />
реализовать математический расчет с прецизионной<br />
точностью.<br />
Быстрая динамика восстановления зрительных<br />
функций и анатомо-топографических взаимоотношений<br />
структур переднего отрезка наблюдалась в<br />
обоих случаях. Одной из особенностей послеоперационного<br />
статуса роговицы является появление<br />
<strong>Офтальмология</strong>
186 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
«складок» по задней поверхности роговицы, более<br />
выраженных в первую неделю после операции и<br />
сохраняющихся в срок 2 месяца (рис. 2а, б).<br />
Данные изменения, на наш взгляд, связаны с<br />
выраженным натяжением роговичной ткани после<br />
наложения швов и должны иметь обратимый характер.<br />
Наличие изменений профиля задней поверхности<br />
роговицы может являться лимитирующим<br />
фактором для достижения высокой остроты зрения<br />
в послеоперационном периоде.<br />
Характерной чертой в обоих случаях было наличие<br />
исходной миопической рефракции на уровне<br />
-10 и -12 Дптр соответственно, что, на наш взгляд,<br />
может являться одним из критериев отбора на данный<br />
вид хирургического лечения.<br />
Отдельного внимания заслуживает динамика<br />
восстановления показателей кератометрии и глубины<br />
передней камеры глаза. Было отмечено, что<br />
глубина передней камеры глаза в течение 2 месяцев<br />
восстановилась практически до нормальных<br />
значений, в то время как показатели кератометрии<br />
демонстрировали более медленную динамику восстановления.<br />
По нашему мнению, это положительный<br />
фактор, так как в долгосрочной перспективе<br />
рефракционный эффект операции и его стабильность<br />
находится в прямой зависимости от полученных<br />
показателей кератометрии.<br />
Заключение<br />
Возможности фемтосекундного лазера<br />
FemtoLDVZ8 (Ziemer, Швейцария) в хирургии роговицы<br />
являются уникальными и позволяют проводить<br />
ФРАК на глазах с кератоконусом в рамках<br />
одной процедуры. Ремоделирование профиля собственной<br />
роговицы при кератоконусе обеспечивает<br />
повышение остроты зрения (НКОЗ, КОЗ) в раннем<br />
послеоперационном периоде. Наличие исходной<br />
миопической рефракции у пациента может являться<br />
критерием отбора для проведения ФРАК. Персонализированный<br />
математический расчет параметров<br />
фемторезекции роговицы позволяет достичь запланированного<br />
рефракционного эффекта операции.<br />
Необходимы дальнейшие исследования и накопление<br />
большего клинического опыта для получения<br />
объективных данных по эффективности и стабильности<br />
результатов фемтолазерной рефракционной<br />
аутокератопластики.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология,<br />
клиника, диагностика, лечение). ― М.: <strong>Офтальмология</strong>,<br />
2011. ― 168 с.<br />
2. Горскова Е.Н. Клиника, патогенетические варианты течения,<br />
диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса:<br />
автореф. дис. … д-ра мед. наук. ― Москва, 1998. ― 37 c.<br />
3. Титаренко 3.Д. Новые методы хирургического и медикаментозного<br />
лечения кератоконуса: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.<br />
― Одесса, 1984. ― 34 с.<br />
4. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />
№42. ― P. 297-319.<br />
5. Золоторевский А.В., Золоторевский К.А., Абдуллаев Э.Э.<br />
Опыт лечения больных с кератоконусом и кератэктазиями //<br />
Клиническая медицина. ― 2013. ― Т. 5, №1. ― С. 40-44.<br />
6. Kymionis G.D. Long-term follow-up of corneal collagen crosslinking<br />
for keratoconus ― the Cretan study // Cornea. ― 2014. ―<br />
Vol. 33, №10. ― P. 1071-1079.<br />
7. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis<br />
after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment //<br />
Сornea. ― 2004. ― Vol. 23, №1. ― P. 43-9.<br />
8. Маркова Е.Ю., Овчинникова А.В., Труфанов С.В. Фемтолазерная<br />
кератопластика у ребенка с помутнением роговицы. Клинический<br />
случай // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2014. ― Т. 11, №1. ― С. 79-82.<br />
9. Buzonetti L., Petrocelli G., Valente P. Big-bubble deep anterior<br />
lamellar keratoplasty assisted by femtosecond laser in children //<br />
Cornea. ― 2012. ― Vol. 31, №9. ― P. 1031-1036.<br />
10. Joseph A., Fernandez S.T., Ittyerah T.P., et al. Keratoplasty in<br />
congenital corneal opacity. // Ind. J. Ophthalmol. ― 1980. ― №28.<br />
― P. 79-80.<br />
11. Ситник Г.В. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика:<br />
новый способ лечения кератоконуса // Медицинский журнал.<br />
Минск: БГМУ. ― 2015. ― №4. ― С. 113-117.<br />
12. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б. Фемтолазерная<br />
рефракционная аутокератопластика: первые результаты и<br />
перспективы // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2015. ― Т. 12, №3. ― С. 22-28.<br />
13. Ситник Г.В., Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б., Имшенецкая<br />
Т.А. Фемтолазерная рефракционная аутокератопластика<br />
― новый способ хирургического лечения кератоконуса // Точка<br />
зрения. Восток - Запад. ― 2016. ― №1. ― С. 42-45.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 187<br />
УДК 617.741-004.1-089<br />
И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, М.В. ВЛАСОВ<br />
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга,<br />
ул. Святослава Федорова, д. 5<br />
Задний фемтокапсулорексис в хирургии катаракты<br />
в сочетании с первичным персистирующим<br />
гиперпластическим стекловидным телом<br />
Контактная информация:<br />
Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767,<br />
e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Власов Максим Владимирович — врач-офтальмолог, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Цель ― оценить результаты выполнения фемтолазерного дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом<br />
лечении врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего гиперпластического<br />
стекловидного тела.<br />
Материал и методы. В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени<br />
академика С.Н. Федорова» проведено хирургическое лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой в сочетании<br />
с синдромом ППГСТ с выполнением фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей был диагностирован<br />
синдром ППГСТ 1 степени, у 4-х детей ― 2 степени тяжести (по классификации Судовской). Возраст детей на<br />
момент операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок наблюдения варьировал от 8-ми до 36-х месяцев.<br />
Задний капсулорексис выполнялся с использованием фемтолазера FemtoLDV Z8 (Ziemer, Швейцария).<br />
Результаты. Во всех случаях был получен идеально округлый и ровный задний капсулорексис необходимого диаметра,<br />
четко локализованный согласно задаваемым параметрам. Ни в одном случае не было перемычек, мобилизация<br />
высеченного фрагмента задней капсулы для дальнейших манипуляций происходила без затруднений. Интра- и послеоперационных<br />
осложнений выявлено не было. Острота зрения у пациентов к концу срока наблюдения составила<br />
без коррекции от 0,1 до 0,3, с коррекцией ― от 0,2 до 0,6.<br />
Заключение. Фемтолазерная методика выполнения заднего капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты<br />
у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет сократить количество интраокулярных манипуляций, риск<br />
осложнений, время операции и наркозного пособия ребенку в сравнении с методикой мануального заднего капсулорексиса<br />
с использованием витреальных инструментов 25G.<br />
Ключевые слова: фемтолазер, задний капсулорексис, врожденная катаракта, синдромом первичного персистирующего<br />
гиперпластического стекловидного тела.<br />
I.G. TRIFANENKOVA, A.V. TERESHCHENKO, M.V. VLASOV<br />
Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Svyatoslav Fyodorov Str., 5,<br />
Kaluga, Russian Federation, 248007<br />
Femtosecond dosed posterior capsulorhexis<br />
in surgery of cataract primary persistent hyperplastic<br />
vitreous body<br />
Contact:<br />
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Tereshchenko A.V. — D. Med. Sc, Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
Vlasov M.V. — ophthalmologist, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru<br />
The objective of the research was to evaluate the results of executing dosed femtosecond laser assisted posterior<br />
capsulorhexis in the surgical treatment of congenital cataract in combination with the syndrome of primary persistent hyperplastic<br />
vitreous.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
188 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Material and methods. From 2014 to 2017, surgical treatment with femtosecond laser assisted posterior capsulorhexis was<br />
carried out in 10 children (10 eyes) with congenital cataracts in combination with syndrome of primary persistent hyperplastic<br />
vitreous (PPHV) at Kaluga branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution. Six children were diagnosed<br />
with PPHV syndrome of the 1 st degree, and 4 children ― with the 2 nd degree of severity (according to Sudovskaya classification).<br />
The age of children at the time of surgery was from 3 to 12 months. The observation period varied from 8 to 36 months.<br />
The posterior capsulorhexis was performed using a FemtoLDV Z8 femtolaser (Ziemer, Switzerland).<br />
Results. In all cases, an ideally round and flat posterior capsulorhexis of the required diameter was obtained, clearly localized<br />
according to the set parameters. There were no intersections; mobilization of the carved fragment of the posterior capsule<br />
for further manipulation took place without difficulties. There were no intra- and postoperative complications. Visual acuity in<br />
patients at the end of the follow-up period was from 0.1 to 0.3 without correction, and from 0.2 to 0.6 with correction.<br />
The conclusion. Femtolaser technique of performing a posterior capsulorhexis in the surgery of congenital cataract in<br />
children in combination with PPHV syndrome allows reducing the number of intraocular manipulations, the risk of complications,<br />
the operation and anesthesia time in children compared to the technique of manual posterior capsulorhexis using the 25G vitreal<br />
instruments.<br />
Key words: femtolaser, posterior capsulorhexis, congenital cataract, syndrome of primary persistent hyperplastic vitreous<br />
body.<br />
Использование фемтолазерного сопровождения<br />
нашло активное применение в хирургии катаракты<br />
у взрослых (роговичные разрезы, капсулорексис и<br />
фрагментация ядра). У детей данная методика является<br />
актуальной для выполнения переднего и заднего<br />
капсулорексиса, в частности, при синдроме<br />
первичного персистирующего гиперпластического<br />
стекловидного тела (ППГСТ) [1, 2].<br />
ППГСТ представляет собой врожденную аномалию<br />
глаза, которая возникает в результате задержки<br />
обратного развития эмбриональной сосудистой<br />
сети (гиалоидной артерии и сосудистой оболочки<br />
хрусталика).<br />
В подавляющем большинстве случаев заболевание<br />
носит односторонний характер. В зависимости<br />
от локализации фиброваскулярной ткани различают<br />
переднюю и заднюю формы заболевания, а также<br />
их сочетание. При передней форме наблюдаются<br />
персистирующая сосудистая оболочка хрусталика,<br />
врождённая катаракта, ретролентальная мембрана<br />
различной степени выраженности, удлиненные<br />
цилиарные отростки, гиалоидная артерия, фиксированная<br />
к задней капсуле хрусталика. Это состояние<br />
нередко осложняется формированием бельма<br />
и вторичной гипертензией. Задняя форма включает<br />
грубый фиброваскулярный тяж с гиалоидной артерией,<br />
идущий от диска зрительного нерва к задней<br />
капсуле хрусталика, отслойку сетчатки в заднем<br />
полюсе различной протяженности и высоты.<br />
Помутнение задней капсулы, спаянной с фиброзированной<br />
ретролентальной мембраной при<br />
синдроме ППГСТ, в ходе хирургического лечения<br />
требует выполнения первичного заднего капсулорексиса-мембранорексиса.<br />
Однако в связи с особенностями<br />
проявления заболевания данная манипуляция<br />
является технически сложной, требует<br />
большого хирургического опыта и не всегда позволяет<br />
добиться оптимальных анатомических результатов<br />
(необходимого диаметра, формы и локализации).<br />
В связи с этим применение фемтолазерного<br />
сопровождения на этапе заднего капсулорексиса<br />
при катаракте в сочетании с синдромом ППГСТ у<br />
детей является перспективным направлением.<br />
Цель ― разработать методику проведения и<br />
оценить результаты выполнения фемтолазерного<br />
дозированного заднего капсулорексиса в хирургическом<br />
лечении врожденной катаракты в сочетании<br />
с передней формой синдрома первичного персистирующего<br />
гиперпластического стекловидного тела.<br />
Материал и методы<br />
В период с 2014 по 2017 гг. в Калужском филиале<br />
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика<br />
С.Н. Федорова» проведено хирургическое<br />
лечение 10 детей (10 глаз) с врожденной катарактой<br />
в сочетании с синдромом ППГСТ с выполнением<br />
фемтолазерного заднего капсулорексиса. У 6-ти детей<br />
был диагностирован синдром ППГСТ 1 степени,<br />
у 4-х детей ― 2 степени тяжести (по классификации<br />
Т.В. Судовской, 2011). Возраст детей на момент<br />
операции составлял от 3-х до 12-ти месяцев. Срок<br />
наблюдения варьировал от 8-ми до 36-ти месяцев.<br />
Офтальмологическое предоперационное обследование<br />
проводилось под масочным севофлюрановым<br />
наркозом и включало биомикроскопию,<br />
офтальмоскопию, кератометрию, ВГД(IOP), А-Вультразвуковое<br />
сканирование, ультразвуковую<br />
биомикроскопию, электроретинографию (ERG)<br />
(табл. 1). Особое внимание было уделено результатам<br />
ультразвуковой биомикроскопии как наиболее<br />
объективному методу предоперационной оценки<br />
структур переднего отдела глаза и состояния фиброзной<br />
ретролентальной мембраны, необходимых<br />
для определения тактики хирургического лечения.<br />
ERG выполнялась на электрофизиологической<br />
установке Tomey EP-1000, Япония. Исследовалась<br />
максимальная ЭРГ на вспышку (ERG-flash) и ритмическая<br />
ЭРГ (ERG 30 Hz). Использовался внешний<br />
световой стимул с постоянной яркостью 1 Lux, интервалом<br />
между вспышками 5 сек при проведении<br />
ERG-flash и частотой стимула 30 Гц при проведении<br />
ERG 30 Hz.<br />
Оптическую силу ИОЛ рассчитывали по формуле<br />
SRK/T.<br />
Задний капсулорексис выполнялся с использованием<br />
фемтолазера FemtoLDV Z8 (Ziemer, Швейцария).<br />
Этап факоаспирации проводился на аппарате<br />
Infinity (Alcon, США) по стандартной бимануальной<br />
технологии. Имплантировалась ИОЛ AcrySof IQ<br />
(Alcon, США).<br />
Техника операции. После факоаспирации выполнялся<br />
фемтолазерный дозированный задний<br />
капсулорексис — мембранорексис. На глаз ребенка<br />
устанавливался штатный пластиковый интерфейс<br />
с вакуумным кольцом, которое располагали строго<br />
концентрично лимбу. Затем проводилась вакуумная<br />
фиксация интерфейса к глазу. На поверхность<br />
глаза, в интерфейс, наливали сбалансированный<br />
солевой раствор (BSS) в объеме от 3,0 до 5,0 мл.<br />
Следующим этапом проводили стыковку интерфей-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 189<br />
Рисунок 1.<br />
Хирургическое лечение врожденной катаракты в сочетании с синдромом ППГСТ: а) фотография<br />
переднего отрезка глаза перед операцией; б) отчетливо визуализируется задняя капсула<br />
хрусталика после выполнения фемтолазерного воздействия: сформировано непрерывное круговое<br />
отверстие заданного диаметра; в) удаление высеченного фемтолазером фрагмента задней<br />
капсулы; г) отчетливо визуализируется гиалойдная артерия, крепившаяся к высеченному<br />
фемтолазером фрагменту фиброзной мембраны; д) коагуляция гиалоидной артерии «подводным»<br />
термокоагулятором; е) фемтолазерный дозированный капсулорексис<br />
а<br />
б<br />
в<br />
г<br />
д<br />
е<br />
<strong>Офтальмология</strong>
190 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
са с «рабочим модулем» фемтолазерного прибора.<br />
С помощью встроенного оптического когерентного<br />
томографа определялось положение задней капсулы<br />
хрусталика. На «рабочем окне» прибора задавались<br />
параметры заднего капсулорексиса (диаметр,<br />
локализация относительно центральной оси),<br />
а также параметры энергетического воздействия.<br />
Диаметр заднего капсулорексиса определялся в зависимости<br />
от размеров участка грубого фиброзирования<br />
ретролентальной мембраны в зоне крепления<br />
гиалоидной артерии и варьировал в пределах<br />
2,5-3,5 мм. Диапазон энергетических параметров<br />
составил 100-140% в зависимости от степени выраженности<br />
фиброзных изменений задней капсулы.<br />
После окончания настроек проводилось<br />
фемтолазерное воздействие на заднюю капсулу с<br />
формированием в ней непрерывного кругового отверстия<br />
заданного диаметра (рис. 1), после завершения<br />
которого вакуум автоматически отключался,<br />
и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединяли от<br />
глаза. Затем гиалоидную артерию, крепившуюся к<br />
высеченному фемтолазером фрагменту фиброзной<br />
мембраны, коагулировали «подводным» термокоагулятором<br />
на расстоянии 4-6 мм от мембраны,<br />
пересекали ее витреальными ножницами в месте<br />
коагуляции и эвакуировали фиброзную ткань через<br />
роговичный разрез. В пределах сформированного<br />
заднего капсулорексиса проводили переднюю<br />
25G-витрэктомию. Во всех случаях имплантировали<br />
ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией, оптическая<br />
сила ИОЛ составляла от 29 до 36 D.<br />
В послеоперационном периоде у всех детей проводились<br />
регулярные комплексные офтальмологические<br />
обследования. У двух пациентов, достигших<br />
к окончанию срока наблюдения возраста 3,5 и<br />
4-х лет, проводилась визометрия с использованием<br />
таблиц Головина ― Сивцева.<br />
Статистическая обработка результатов осуществлялась<br />
при помощи программного обеспечения<br />
SPSS. Проверку нормальности распределения данных<br />
проводили с помощью критерия Шапиро ― Уилка.<br />
Данные с нормальным распределение анализировались<br />
с использованием парного t-критерия<br />
Стьюдента. Для анализа неоднородных данные<br />
применяли U-критерий Манна ― Уитни. Статистически<br />
значимыми считались различия при значениях<br />
р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 191<br />
ты и невозможности установить пластиковый интерфейс<br />
на глазное яблоко. В некоторых случаях<br />
авторы отмечают необходимость выполнения латеральной<br />
кантотомии для осуществления стыковки<br />
интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазерного<br />
прибора [5-8]. В нашей практике ни в одном случае<br />
наложение вакуумного кольца не потребовало проведения<br />
кантотомии.<br />
В ходе освоения методики фемтолазерного заднего<br />
капсулорексиса параметры энергетического<br />
воздействия варьировали в диапазоне 100-140%.<br />
В результате наработки практического опыта было<br />
выявлено, что превышение параметров более 120%<br />
нецелесообразно ― эффективность воздействия<br />
сохраняется, перемычек не остается, при этом снижается<br />
количество газовых пузырей.<br />
Заключение<br />
Фемтолазерная методика выполнения заднего<br />
капсулорексиса в хирургии врожденной катаракты<br />
у детей в сочетании с синдромом ППГСТ позволяет<br />
достичь прогнозируемого результата (идеальная<br />
форма, локализация и заданный диаметр), является<br />
безопасной и контролируемой.<br />
Фемтолазерный дозированный задний капсулорексис<br />
достигает оптимальных анатомических параметров<br />
и обеспечивает высокий и стабильный<br />
функциональный результат. Техническое выполнение<br />
фемтолазерного заднего капсулорексиса является<br />
менее сложным по сравнению с методикой<br />
мануального заднего капсулорексиса с использованием<br />
витреальных инструментов 25G и позволяет<br />
сократить количество интраокулярных манипуляций,<br />
риск осложнений, время операции и наркозного<br />
пособия ребенку.<br />
Выбор метода и объема хирургического вмешательства<br />
должен осуществляться с использованием<br />
дифференцированного подхода, основанного на<br />
данных предоперационных диагностических исследований,<br />
определяющих исходную тяжесть заболевания.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,<br />
Демьянченко С.К. Особенности клинической картины и хирургии<br />
врожденной катаракты в сочетании с синдромом первичного персистирующего<br />
гиперпластического стекловидного тела // Катарактальная<br />
и рефракционная хирургия. ― 2013. ― Т. 13, №2. ―<br />
С. 10-14.<br />
2. Zetterstrom C., Kugelberg M. Paediatric cataract surgery //<br />
Acta Ophthalmol Scand. ― 2007. ― Vol. 85, №7. ― P. 698-710.<br />
3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Фемтосопровождение<br />
хирургии катаракты у детей // Катарактальная и<br />
рефракционная хирургия. ― 2015. ― Т. 15, №2. ― С. 31-36.<br />
4. Трифаненкова И.Г., Терещенко А.В. Эволюция методов заднего<br />
капсулорексиса в хирургии первичного персистирующего<br />
гиперпластического стекловидного тела // Современные технологии<br />
в офтальмологии. ― 2016. ― №5. ― С. 95-97.<br />
5. Abell R., Howie A., Vote B. Lateral canthotomy for femtosecond<br />
laser-assisted cataract surgery in infant // J. Cataract. Refract.<br />
Surg. ― 2014. ― Vol. 40, №1. ― P. 167-168.<br />
6. Dick H.B., Schultz T. Primary posterior laser-assisted capsulotomy //<br />
J. Refract. Surg. ― 2014. ― Vol. 30, №2. ― P. 128-133.<br />
7. Dick H.B., Schultz T. Femtosecond laser-assisted cataract surgery<br />
in infants // J. Cataract. Refract. Surg. ― 2013. ― Vol. 39, №5. ―<br />
P. 665-668.<br />
8. Vasavada A., Vasavada S., Bobrova N. et al. Outcomes of<br />
pediatric cataract surgery in anterior persistent fetal vasculature //<br />
J. Cataract Refract. Surg. ― 2012. ― Vol. 38, №5. ― P. 849-857.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
192 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.747-002.3-08-053.2<br />
И.А. ФРОЛЫЧЕВ 1 , Н.А. ПОЗДЕЕВА 1,2 , Д.В. СЫЧЕВА 2 , И.Н. ГРИГОРЬЕВА 1 , Л.В. КОЛБОВСКАЯ 3<br />
1<br />
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />
2<br />
Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии, 428018, г. Чебоксары,<br />
ул. Михаила Сеспеля, д. 27<br />
3<br />
Городская клиническая больница №1 МЗ Чувашской Республики, 428018, г. Чебоксары,<br />
ул. Михаила Сеспеля, д. 27<br />
Особенности лечения эндофтальмита у ребенка<br />
(клинический случай)<br />
Контактная информация:<br />
Фролычев Иван Александрович — научный сотрудник, тел.: (8352) 49-24-13, +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru<br />
Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, профессор курса<br />
офтальмологии, тел. (8352) 36-46-96, e-mail: npozdeeva@mail.ru<br />
Сычева Дарья Владимировна — врач-ординатор, тел. (8352) 36-46-87, e-mail: darya.sychyova.94@mail.ru<br />
Григорьева Ирина Николаевна — врач-офтальмолог, тел. (8352) 52-05-75, e-mail: grigir09@mail.ru<br />
Колбовская Любовь Витальевна — заведующая бактериологической лабораторией, тел. (8352) 44-92-97, e-mail: kolbovskayal@mail.ru<br />
Несмотря на появление обширного спектра антибактериальных препаратов эндофтальмит является грозным<br />
осложнением в офтальмологии. Особенностью детского организма является высокая реактивность на повреждающее<br />
воздействие, как при проникающих ранениях, так и после выполненных операций. Поэтому посттравматические<br />
воспалительные осложнения, такие как эндофтальмит, протекают у детей более стремительно. В данной<br />
статье представлен разбор посттравматического эндофтальмита у ребенка 8 лет после проникающего ранения<br />
веткой. Проведенное в ходе лечения бактериологическое исследование выявило наличие возбудителя заболевания<br />
― метициллин-резистентного штамма Staphylococcus epidermidis. Несмотря на проведенное хирургическое<br />
лечение и интенсивную антибактериальную терапию с учетом выделенной микрофлоры сохранить зрительные<br />
функции у данного пациента так и не удалось. Учитывая нарастающую стремительную картину интраокулярного<br />
воспаления с развитием панофтальмита с гнойным расплавлением роговицы, была выполнена эвисцерация<br />
глазного яблока. В ходе бактериологического и микологического исследования удаленных тканей глаза выявлен<br />
метициллин-резистентный штамм Staphylococcus epidermidis и плесневые грибы рода Aspergillus. Изначально не в<br />
полном объеме выполненная первичная хирургическая обработка раны и дальнейшая имплантация интраокулярной<br />
линзы в ранние сроки после травмы привели к воспалительным последствиям, справиться с которыми не удалось.<br />
Ключевые слова: посттравматический эндофтальмит, детский травматизм, проникающие ранения глаза, метициллин-резистентный<br />
стафилококк.<br />
I.A. FROLYCHEV 1 , N.A. POZDEYEVA 1,2 , D.V. SYCHEVA 2 , I.N. GRIGORIYEVA 1 , L.V. KOLBOVSKAYA 3<br />
1<br />
Cheboksary Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Ave.,<br />
Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />
2<br />
Postgraduate Doctors’ Training Institute of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic,<br />
27 Mikhail Sespel' Str., Cheboksary, Russian Federation, 428018<br />
3<br />
City Hospital №1 of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 10 9 Pyatiletki Ave., Cheboksary,<br />
Russian Federation, 428028<br />
Peculiarities of treatment of endophthalmitis in a child<br />
(clinical case)<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 193<br />
Contact information:<br />
Frolychev I.A. — Researcher, tel.: (8352) 49-24-13, +7-962-600-32-09, e-mail: ivan-f@yandex.ru<br />
Pozdeyeva N.A. — D. Med. Sc., Deputy Director on Scientific Issues, Professor of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 364696,<br />
e-mail: npozdeeva@mail.ru<br />
Sycheva D.V. — Resident of the Ophthalmology Course, tel. (8352) 36-46-87, e-mail: darya.sychyova.94@mail.ru<br />
Grigorieyva I.N. — ophthalmologist, tel. (8352) 52-05-75, e-mail: grigir09@mail.ru<br />
Kolbovskaya L.V. — Head of the Bacteriology Laboratory, tel. (8352) 23-55-91, e-mail: kolbovskayal@mail.ru<br />
Despite the availability of a wide range of antibacterial medications, endophthalmitis is considered a severe complication in<br />
ophthalmology. Children are highly reactive to damaging influences, both in case of penetrating injuries and after surgeries. That<br />
is why posttraumatic inflammatory complications, such as endophthalmitis, progress faster in children. This article represents an<br />
analysis of posttraumatic endophthalmitis in a 8 year old child after a penetrating injury with a branch. Bacteriologic investigation<br />
during treatment showed a disease causative agent Staphylococcus epidermidis of metycillin-resistant strain. Despite surgical<br />
treatment and intensive antibacterial therapy, taking into account the identified microflora, the visual functions of this patient were<br />
not preserved. Taking into consideration the crescent impetuous intraocular inflammation with panophthalmitis development<br />
with pus melting of cornea and sclera, eyeball evisceration was undertaken. In the course of bacteriologic and mycologic<br />
examination of eye removed tissues, Staphylococcus epidermidis metycillin-resistant strain and Aspergillus mould fungi were<br />
identified. The insufficient initial surgical treatment of wound and further intraocular lens implantation at early stages after trauma<br />
led to unmanageable inflammatory consequences.<br />
Key words: posttraumatic endophthalmitis, infant traumatism, penetrating eye wound, metycillin-resistant Staphylococcus.<br />
Несмотря на стремительно развивающиеся технологии<br />
в офтальмологии, эндофтальмит остается<br />
одним из самых грозных осложнений, так как<br />
нередко приводит к потере зрения, а в тяжелых<br />
случаях приводит к гибели глазного яблока [1-8].<br />
Чаще всего инфекционный эндофтальмит развивается<br />
после проникающих ранений глаза (95-97%),<br />
полостных операций на глазном яблоке (2-4%),<br />
также возможен эндогенный путь заноса инфекции<br />
(1-2%) [1, 3]. Главной причиной экзогенного инфицирования<br />
являются проникающие ранения глаза<br />
[5, 8-11]. В структуре детского травматизма травмы<br />
органа зрения составляют 9-10% от всего травматизма<br />
и 35-47% всей детской офтальмопатологии<br />
[9]. Особенность глазных травм у детей обусловлена<br />
частыми осложнениями. К сожалению, статистика<br />
неутешительна ― процент выздоровлений после<br />
проникающих ранений глаза не превышает 35%.<br />
По данным литературы, несмотря на проводимое<br />
лечение, эндофтальмит в 18-36% случаев приводит<br />
к субатрофии глазного яблока либо заканчивается<br />
энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока<br />
(11-20%) [9]. Наиболее частой причиной развития<br />
эндофтальмитов является собственная микрофлора<br />
глазной поверхности и наиболее вероятным возбудителем<br />
является стафилококк [1, 5, 8]. При присоединении<br />
грибковых микроорганизмов вероятность<br />
восстановления зрительных функций значительно<br />
снижается, а прогноз, как правило, неблагоприятный<br />
[6-8]. В таких случаях раннее хирургическое<br />
лечение позволяет сохранить глаз, как орган [6].<br />
Однако высока вероятность полной потери глазного<br />
яблока [6-8]. Безусловной мотивацией энуклеации<br />
или эвисцерации остается для всех случаев<br />
симпатическая офтальмия, панофтальмит и разрушение<br />
глаза [10-11].<br />
Цель исследования ― проанализировать лечение<br />
ребенка с проникающим ранением роговицы.<br />
Материал и методы<br />
Пациент Б., 8 лет, в октябре 2017 года получил<br />
травму правого глаза ― проникающее ранение<br />
роговицы, налетев на ветку сливы. По месту жительства<br />
в этот же день была проведена первичная<br />
хирургическая обработка (ПХО) раны с наложением<br />
роговичных швов. В послеоперационном периоде<br />
получал комбинированный антибактериальный<br />
препарат (тобрамицин с дексаметазоном) 4 раза<br />
в день. Через 2 недели лечения мама ребенка об-<br />
Таблица 1.<br />
Результаты бактериологического и микологического исследования после эвисцирации глазного<br />
яблока<br />
Номер<br />
пробы<br />
Забранное содержимое<br />
Результат исследования<br />
№1 Мазок с конъюнктивы Аэробная и факультативная микрофлора не обнаружена<br />
№2<br />
Содержимое передней<br />
камеры глаза<br />
Staphylococcus epidermidis метициллин-резистентный штамм<br />
№3 Кусочки роговицы Аэробная и факультативная микрофлора не обнаружена<br />
№4 Интраокулярная линза<br />
№5<br />
Содержимое витреальной<br />
полости<br />
1) Скудный рост Staphylococcus epidermidis метициллинрезистентный<br />
штамм<br />
2) Скудный рост грибов рода Aspergillus<br />
Staphylococcus epidermidis метициллин-резистентный штамм<br />
<strong>Офтальмология</strong>
194 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ратилась в другую офтальмологическую клинику в<br />
связи с отсутствием зрительных функций на травмированном<br />
глазу. При поступлении определялась<br />
неправильная светопроекция на правом глазу; при<br />
биомикроскопии выявлено: выраженное слезотечение,<br />
блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, роговица<br />
отечна, ушитая рана роговицы (5 узловых<br />
швов 10-00, концы нитей и узлы не погружены в<br />
роговицу), в передней камере фибрин и инородное<br />
тело ― ресница, радужка на 5 часах спаяна с роговичной<br />
раной и передней капсулой хрусталика,<br />
зрачок неправильной формы, хрусталик вывихнут<br />
нижним полюсом в переднюю камеру, мутный,<br />
глазное дно не офтальмоскопировалось из-за отека<br />
роговицы и мутного хрусталика.<br />
При ультразвуковом исследовании (В-scan) правого<br />
глаза выявлены выраженные помутнения в<br />
стекловидном теле (частичный гемофтальм). Электрофизиологическое<br />
исследование подтверждало<br />
умеренное снижение проводимости зрительного<br />
нерва (порог электрической чувствительности ―<br />
270 mkA, лабильность зрительного нерва ― 31 Гц).<br />
На основании вышеперечисленных исследований<br />
выставлен диагноз OD: Состояние после проникающего<br />
ранения роговицы. Ушитая рана роговицы.<br />
Инородное тело (ресница) в передней камере.<br />
Травматическая катаракта. Гемофтальм. Подострый<br />
посттравматический иридоциклит.<br />
Учитывая наличие фибрина, инородного тела в<br />
передней камере, синехий радужки с передней капсулой<br />
хрусталика и посттравматической катаракты<br />
с подвывихом хрусталика выбрана хирургическая<br />
тактика: удаление фибрина и ресницы из передней<br />
камеры, экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной<br />
линзы (ИОЛ).<br />
Во время выполнения операции хрусталик удален<br />
интракапсулярно, так как выявлено отсутствие<br />
2/3 связок капсульного мешка. Была имплантирована<br />
ИОЛ (Т-19) с подшиванием к радужке и наложением<br />
одного узлового шва на радужку для<br />
формирования зрачка, также выполнена передняя<br />
витрэктомия. Учитывая дезадаптацию роговичных<br />
швов, они были сняты, рана роговицы ушита повторно<br />
погружными узловыми швами 10-00. В послеоперационном<br />
периоде назначены инстилляции<br />
тобрамицина с дексаметазоном 6 раз в день и<br />
форсированное (по 1 капле через каждые 10 минут<br />
в течение 1 часа) закапывание неванака 2 раза в<br />
день. Через 3 дня у пациента появились боли в глазу,<br />
на поверхности ИОЛ стал формироваться экссудат.<br />
Послеоперационное воспаление расценено,<br />
как TAS (Toxic Anterior Segment) ― синдром. К лечению<br />
добавлено форсированное закапывание 0,1%<br />
р-ра дексаметазона и внутривенное введение 1 мл<br />
0,4% р-ра дексаметазона. Учитывая увеличение количества<br />
фибрина на линзе проведено промывание<br />
передней камеры с удалением фибриновой пленки<br />
с ИОЛ. Дополнительно к лечению добавлена антибактериальная<br />
терапия: в/м Цефтриаксон по 0,5 гр<br />
2 раза в день.<br />
Через 6 дней после операции пациент стал активно<br />
предъявлять жалобы на боль в глазу, ухудшение<br />
общего состояния. В связи с нарастанием<br />
воспалительной реакции глаза ребенок был направлен<br />
в Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия<br />
глаза».<br />
При поступлении выявлено: десцеметит, отек роговицы,<br />
на передней и задней поверхности ИОЛ, а<br />
также в полости стекловидного тела экссудат (рис. 1).<br />
Ультразвуковое исследование подтверждало формирование<br />
экссудата в полости стекловидного тела.<br />
Пациенту назначена консультация витреоретинального<br />
хирурга.<br />
Учитывая повторное формирование экссудата в<br />
передней камере и экссудацию в полости стекловидного<br />
тела с локальной приподнятостью сетчатки,<br />
а также отсутствие динамики от гормональной и<br />
антибактериальной терапии интраокулярное воспа-<br />
Рисунок 1.<br />
Глаз пациента Б., 8 лет. Шестой день после<br />
отсроченной ПХО, экстракции катаракты<br />
с имплантацией ИОЛ и подшиванием<br />
к радужке. Экссудация в передней<br />
камере, на задней поверхности ИОЛ и в<br />
полости стекловидного тела (эндофтальмит)<br />
Рисунок 2.<br />
Глаз пациента Б., 8 лет. Хирургическое лечение<br />
эндофтальмита. Удаление экссудата в полости стекловидного<br />
тела<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 195<br />
Рисунок 3.<br />
Глаз пациента Б., 8 лет. Хирургическое лечение<br />
эндофтальмита. Удаление эпиретинально<br />
расположенного экссудата, плотно прикрепленного<br />
к сетчатке<br />
Рисунок 4.<br />
Глаз пациента Б., 8 лет. Вторые сутки после<br />
витреоретинальной хирургии эндофтальмита.<br />
В условиях операционной выполнено интравитреальное<br />
введение 1 мг ванкомицина<br />
в 0,1 мл физиологического раствора, учитывая<br />
результаты бактериологического анализа<br />
биопсии стекловидного тела (выявлен метициллин-резистентный<br />
штамм Staphylococcus<br />
epidermidis)<br />
Рисунок 5.<br />
Глаз пациента Б., 8 лет. Через 1 месяц после<br />
хирургического лечения эндофтальмита. Глаз<br />
раздражен, смешанная инъекция конъюнктивы,<br />
ушитая рана роговицы, гнойное расплавление<br />
роговицы, стафилома склеры, в передней<br />
камере плотный экссудат<br />
ление расценено как эндофтальмит. В экстренном<br />
порядке проведен забор материала из передней<br />
камеры и из полости стекловидного тела с бактериологическим<br />
исследованием по разработанной<br />
в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия<br />
глаза» методике [12, 13]. После забора материала<br />
проведено промывание передней камеры и удаление<br />
фибрина с ИОЛ для улучшения визуализации<br />
оптических сред. Далее выполнена витрэктомия<br />
25G (рис. 2) с тампонадой витреальной полости<br />
перфтордекалином с дополнительным введением в<br />
конце операции 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического<br />
раствора и 2 мг цефтазидима в 0,1 мл<br />
физиологического раствора. Данная методика ле-<br />
чения разработана в Чебоксарском филиале МНТК<br />
«Микрохирургия глаза» [14] и зарекомендовала<br />
себя как очень эффективная в лечении эндофтальмитов.<br />
Во время выполнения витрэктомии удалить<br />
весь эпиретинально расположенный экссудат без<br />
ятрогенного повреждения сетчатки было невозможно,<br />
так как он был прочно фиксирован к сетчатой<br />
оболочке (рис. 3). Так как впоследствии предполагалась<br />
тампонада витреальной полости силиконовым<br />
маслом, ИОЛ решено было не удалять. Линза<br />
снижала вероятность выхода силиконового масла<br />
в переднюю камеру и его контакта с роговицей.<br />
В послеоперационном периоде инстилляции тобрамицина<br />
были заменены на моксифлоксацин 6 раз в<br />
день, также к лечению добавлен ванкомицин в/в по<br />
0,25 мг 3 раза в день в течение 10 дней.<br />
Через 2 суток после витреоретинальной хирургии<br />
получен результат бактериологического исследования.<br />
В материале из витреальной полости обнаружен<br />
метициллин-резистентный Staphylococcus<br />
epidermidis. В условиях операционной интравитреально<br />
в полость стекловидного тела, содержащую<br />
перфтордекалин, выполнено введение 1 мг<br />
ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора<br />
(рис. 4).<br />
Через 14 дней после витреоретинального вмешательства<br />
выполнено удаление перфтордекалина,<br />
эпиретинально расположенного экссудата и тампонада<br />
витреальной полости силиконовым маслом<br />
(5700 Сст). В переднюю камеру дополнительно<br />
введен ванкомицин 1 мг в 0,1 мл физиологического<br />
раствора. При выписке Vis OD = pr. l. certa. По данным<br />
офтальмоскопии и ультразвукового исследования<br />
сетчатка прилежала.<br />
Результаты<br />
Через 1 месяц при повторной явке пациента в<br />
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»<br />
выявлено отсутствие зрительных функций Vis<br />
OD = 0 (ноль). При биомикроскопии правого глаза<br />
определялась выраженная воспалительная реакция:<br />
смешанная инъекция конъюнктивы, гнойное<br />
расплавление роговицы, стафилома склеры, в пе-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
196 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
редней камере плотный экссудат, глубже лежащие<br />
среды не просматривались (рис. 5).<br />
Данные электрофизиологического исследования<br />
подтверждали значительное снижение проводимости<br />
зрительного нерва и отсутствие зрительных функций<br />
(порог чувствительности сетчатки >500 mkA,<br />
лабильность ― отсутствовала).<br />
Учитывая рецидивирующее выпадение экссудата<br />
в полость передней камеры, абцесс роговицы и<br />
явления некупирующегося эндофтальмита, угрозу<br />
симпатической офтальмии принято решение об<br />
эвисцерации.<br />
Интраоперационно были взяты 5 проб на бактериологическое<br />
и микологическое исследование, а<br />
также на чувствительность к антибиотикам. Результаты<br />
исследования отражены в таблице 1.<br />
Возбудитель из выделенного содержимого оказался<br />
чувствителен к препаратам группы макролидов<br />
(кларитромицин, азитромицин), фторхинолонов<br />
(ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин),<br />
карбапенемов, гликопептидам (ванкомицин).<br />
После удаления содержимого глазного яблока<br />
полость глазного бокала была промыта ванкомицином,<br />
наложены швы, установлен временный<br />
дренаж для эвакуации содержимого полости в случае<br />
его появления. Учитывая обнаруженные грибы<br />
рода Aspergillus на ИОЛ к лечению добавлен противогрибковый<br />
препарат ― натамицин по 100 мг<br />
2 недели. Внутрь назначен азитромицин по 500 мг<br />
1 раз в сутки на 5 дней. Воспалительной реакции и<br />
экссудации в послеоперационном периоде не было.<br />
Дренаж удален на 3 сутки.<br />
Имплантация орбитального импланта (Экофлон,<br />
18 мм) с удалением заднего полюса для формирования<br />
опорно-двигательной культи, проведена отсрочено<br />
― через 3 недели после эвисцерации. Подобран<br />
косметический глазной протез.<br />
Обсуждение<br />
Череда ошибок в тактике хирургического лечения<br />
ребенка после травмы привели к развитию тяжелого<br />
эндофтальмита, не подающегося терапии и,<br />
как следствие, к потере органа зрения.<br />
В лечении пациента допущены следующие ошибки:<br />
1. Изначально ПХО выполнена не в полном объеме.<br />
При отсутствии технической возможности<br />
удалить инородное тело пациента должны были<br />
экстренно перевести в клинику, где это можно выполнить,<br />
а не проводить консервативное лечение в<br />
течение 2 недель.<br />
2. Бактериологическое исследование подтвердило,<br />
что выбор антибактериального препарата из<br />
группы аминогликозидов (тобрамицин) сразу после<br />
травмы был этиологически не обоснованным, рациональнее<br />
было бы назначить антибиотик из группы<br />
фторхинолонов (левофлоксацин или моксифлоксацин).<br />
В процессе лечения определено, что причина<br />
воспаления — метициллин-резистентный стафилококк,<br />
обладающий устойчивостью к аминогликозидам.<br />
3. Имплантация ИОЛ с пластикой радужки выполнены<br />
в слишком ранние сроки после травмы на<br />
фоне вялотекущего воспаления.<br />
Заключение<br />
Глаз ребенка, в отличие от взрослого, реагирует<br />
на воспаление более выраженной реакцией и молниеносно.<br />
Поэтому при лечении эндофтальмита у<br />
детей следует учитывать, что:<br />
1. Любое воспаление при проникающих ранениях<br />
глаз должно рассматриваться как септическое, поэтому<br />
обязателен забор интраокулярного содержимого<br />
при отсроченных ПХО на бактериологическое<br />
исследование и чувствительность к антибиотикам;<br />
2. При проникающих ранениях глаза у детей имплантация<br />
ИОЛ возможна только в отсроченном периоде;<br />
3. При посттравматическом воспалении пластика<br />
радужки должна выполняться в отсроченном периоде<br />
на фоне интенсивной противовоспалительной<br />
терапии;<br />
4. Интенсивную антибактериальную терапию<br />
эндофтальмита рационально комбинировать с<br />
противогрибковыми препаратами, учитывая микстинфекцию.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Эндофтальмит: профилактика,<br />
диагностика, лечение // Офтальмологические ведомости. ― 2008. ―<br />
№1. ― С. 36-45.<br />
2. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные<br />
аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных<br />
эндофтальмитов // <strong>Офтальмология</strong>. ― 2017. ― Т. 14, №1. ―<br />
С. 12-17. DOI:10.18008/1816-5095-2017-1-12-17<br />
3. Фабрикантов О.Л., Попова Е.В. Анализ случаев эндофтальмита<br />
в Тамбовском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза»<br />
им. aкад. С.Н. Федорова» // Вестник Тамбовского университета.<br />
Серия: Естественные и технические науки. ― 2017. ― №4. ―<br />
С. 704-707.<br />
4. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Витрэктомия с временной<br />
эндотампонадой ПФОС с заменой на силиконовое масло в лечении<br />
послеоперационных эндофтальмитов // Вестник Оренбургского<br />
государственного университета. ― 2013. ― Т. 153, №4. ―<br />
С. 287-290.<br />
5. Bansal P., Venkatesh P., Sharma Y. Posttraumatic<br />
Endophthalmitis in children: Epidemiology, Diagnosis,<br />
Management, and Prognosis // Semin Ophthalmol. ― 2016.<br />
― №8. ― P. 1-9. doi: 10.1080/08820538.2016.1238095<br />
6. Behera U.C., Budhwani M., Das T., Basu S. et al. Sharma S. Role of<br />
early vitrectomy in the treatment of fungal endophthalmitis // Retina.<br />
― 2017. doi: 10.1097/IAE.0000000000001727<br />
7. Durand M.L. Bacterial and Fungal Endophthalmitis //<br />
Clin. Microbiol. Rev. ― 2017. ― Vol. 30, №3. ― P. 597-613.<br />
doi: 10.1128/CMR.00113-16<br />
8. Khan S., Athwal L., Zarbin M., Bhagat N. Pediatric infectious<br />
endophthalmitis: a review // J. Pediatr Ophthalmol. Strabismus.<br />
― 2014. ― Vol. 51, №3. ― P. 140-53. doi: 10.3928/01913913-<br />
20140507-01<br />
9. Иванов В.В. Детский глазной травматизм ― закономерности,<br />
проблемы, решения // Сибирское медицинское обозрение. ―<br />
2006. ― Т. 42, №5. ― С. 51-55.<br />
10. Сулайманова Г.М. Региональные особенности травмы глаза<br />
у детей в СНГ // Современная медицина: актуальные вопросы. ―<br />
2016. ― №42-43. ― С. 24-31.<br />
11. Цурова Л.М., Никифорова Е.Б. Динамика причин энуклеаций<br />
и эвисцераций в Самарском регионе за последние 5 лет // Известия<br />
Самарского научного центра Российской академии наук. ―<br />
2015. ― Т. 3, №5. ― С. 894-897.<br />
12. Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фролычев И.А. и др. Хирургическое<br />
лечение и методика забора интраокулярного содержимого<br />
при послеоперационном эндофтальмите: учеб. пос. ― Чебоксары,<br />
2017. ― 30 с.<br />
13. Заявка на патент №2017119177 / 01.06.2017. Паштаев Н.П.,<br />
Поздеева Н.А., Фролычев И.А. Способ проведения бактериологического<br />
исследования при хирургическом лечении послеоперационного<br />
эндофтальмита с учетом этиологии заболевания.<br />
14. Патент РФ на изобретение №2633340 / 11.10.2017. Бюл.29.<br />
Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Фролычев И.А. Способ хирургического<br />
лечения эндофтальмитов. Доступно по: http://www1.<br />
fips.ru/fips_servl/fips_servlet. Ссылка активна на 20.02.2018.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 197<br />
УДК 617.715-089.87-089.48<br />
А.Д. ЧУПРОВ, Ж.Х. САНЕЕВА, Ю.И. ЛАНОВСКАЯ<br />
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />
Опыт применения дренажа «Глаутекс»<br />
при непроникающей глубокой склерэктомии<br />
Контактная информация:<br />
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Санеева Жанна Хазиахметовна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
Лановская Юлия Ивановна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
В случае неэффективности медикаментозной терапии и лазерного лечения глаукомы прибегают к хирургическим<br />
методам лечения, предпочтительно непроникающего типа. Для улучшения эффекта операции применяются<br />
различные дренажи. Основными требованиями к антиглаукомному дренажу являются: выведение водянистой влаги<br />
из передней камеры без развития гипотонии, длительность гипотензивного эффекта, высокая биосовместимость,<br />
эластичность, устойчивость и влагопроницаемость, которым соответствует дренаж «Глаутекс».<br />
Цель — оценить эффективность оперативного лечения глаукомы с использованием биодеградируемого дренажа<br />
«Глаутекс» при непроникающих гипотензивных операциях. Материал и методы. Проанализированы результаты<br />
НГСЭ с применением биодеградируемого дренажа «Глаутекс» у 32 пациента (32 глаза) с первичной открытоугольной<br />
глаукомой 1-4 стадии в возрасте от 32 до 80 лет, находящихся на максимальном медикаментозном режиме.<br />
Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до 45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование экскавации<br />
диска зрительного нерва и сужение полей зрения.<br />
Результаты и обсуждение. ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов было в пределах 12-19 мм<br />
рт. ст. Острота зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 — повысилась на 0,05-0,3. Небольшой процент цилиохориоидальной<br />
отслойки (на 2 глазах) в раннем послеоперационном периоде объясняется тем, что дренаж «Глаутекс»<br />
препятствует резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости. По истечении 1 года<br />
наблюдалось стабильное снижение ВГД, офтальмоскопировалась плоская разлитая фильтрационная подушка за<br />
счет подавления рубцевания и длительной резорбции дренажа.<br />
Ключевые слова: глаукома, дренаж, резорбция.<br />
A.D. CHUPROV, Zh.Kh. SANEEVA, Yu.I. LANOVSKAYA<br />
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str.,<br />
Orenburg, Russian Federation, 460047<br />
Experience of using Glautex drainage<br />
in non-penetrating deep sclerectomy<br />
Contact information:<br />
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Saneeva Zh.Kh. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
Lanovskaya Yu.I. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
In case of ineffectiveness of drug therapy and laser treatment of glaucoma, surgical methods of treatment are applied,<br />
preferably of non-penetrating type. To improve the effect of the operation, various drainages are used. The main requirements<br />
to antiglaucoma drainage are: removal of aqueous humor from the anterior chamber without hypotension development; durable;<br />
hypotensive effect; high biocompatibility, elasticity, stability and humidity permeability. These requirements are met by Glautex<br />
drainage.<br />
The research objective is to estimate the effectiveness of glaucoma surgical treatment using Glautex biodegradable<br />
drainage for non-penetrating antihypertensive operations.<br />
Material and methods. The results of non-penetrating deep sclerectomy with Glautex biodegradable drainage were analyzed<br />
in 32 patients (32 eyes) with 1-4 stages of primary open-angle glaucoma, aged 32 to 80 years, on the maximum drug regimen.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
198 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Intraocular pressure (IOP) in patients ranged from 16 to 45 mm Hg, progression of optic nerve disc excavation and narrowing<br />
of the visual fields were observed.<br />
Results and discussion. IOP in the early postoperative period in all patients was in the range of 12-19 mm Hg. Visual acuity<br />
did not change in 12 cases, in 20 cases it increased by 0.05-0.3. A small percentage of ciliochoroidal detachment (2 eyes)<br />
in the early postoperative period is explained by the fact that Glautex drainage prevents a sharp decrease in IOP and excessive<br />
filtration of the intraocular fluid. 1 year after the surgery there was a stable IOP decrease, a flat diffuse filter cushion due<br />
to suppression of scarring and prolonged resorption of drainage.<br />
Key words: glaucoma, drainage, resorption.<br />
Одним из важнейших направлений офтальмологии<br />
в большинстве развитых стран мира и России<br />
является противоглаукомная деятельность [1]. Глаукома<br />
занимает лидирующее место среди причин<br />
слепоты в развитых странах [2-4]. Лечение глаукомы<br />
направлено на cнижение уровня офтальмотонуса<br />
как медикаментозным, так и хирургическим<br />
путем [5]. В случае неэффективности медикаментозной<br />
терапии и лазерного лечения [6] прибегают<br />
к радикальным хирургическим методам лечения<br />
данной патологии [7] и предпочтительным в настоящее<br />
время являются операции непроникающего<br />
типа [8]. Техника операции была предложена<br />
И.Я. Барановым в 1986 г. [9], позже акад. С.Н. Федоровым<br />
и В.И. Козловым (1989), и получила название<br />
непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ)<br />
[10]. Операция позволяет добиться гипотензивного<br />
эффектав 89,2% без вскрытия глазного яблока, избежать<br />
части послеоперационных осложнений, таких<br />
как отслойка сосудистой оболочки, образование<br />
кистозной фильтрационной подушки, катаракты и<br />
др. Для улучшения эффекта операции и сохранения<br />
зрительных функций на длительное время применяются<br />
различные дренажи, которые вводятся под<br />
склеральный лоскут: акриловые, полиуретановые,<br />
коллагеновые, гидрогелевые, на основе никеля, титана<br />
и др. Каждый из этих материалов имеет как достоинства,<br />
так и определенные недостатки. Однако<br />
непродолжительный эффект из-за быстрого рубцевания<br />
склеро-склерального ложа, сформированного<br />
в ходе операции для оттока водянистой влаги из<br />
передней камеры глаза и облитерации зоны воздействия<br />
в позднем послеоперационном периоде приводят<br />
в 20-30% случаев к повышению внутриглазного<br />
давления (ВГД) [11]. Одним из основных требований<br />
к любому антиглаукомному дренажу является возможность<br />
выведения водянистой влаги из передней<br />
камеры без развития гипотонии. Другим критерием<br />
является длительность гипотензивного эффекта с<br />
минимальным побочным воздействием на окружающие<br />
ткани [12]. В связи с этим, актуальным остается<br />
поиск новых полимерных материалов для дренирования<br />
в хирургии глаукомы, сочетающих в себе<br />
высокую биосовместимость, эластичность, устойчивость<br />
и влагопроницаемость [13, 14]. Всем этим<br />
требованиям соответствует дренаж «Глаутекс» [15].<br />
Он изготовлен из композиции на основе полимолочной<br />
кислоты (полилактида). Представляет собой<br />
пористую, биорезорбируемую пленку белого цвета<br />
с хорошим фильтрующим эффектом; имеет форму<br />
прямоугольной муфты (замкнутое кольцо) размером<br />
5,5х2,5 мм в сложенном виде толщиной 80 мкм,<br />
диаметр пор ― 30-50 мкм. Глаутекс имеет малую<br />
толщину и не набухает, не оказывает избыточного<br />
давления на окружающие ткани. Преимущества дренажа<br />
― биосовместимость с окружающими тканями<br />
и полная ареактивность. Сроки полной резорбции<br />
4-5 месяцев.<br />
Цель — оценить эффективность оперативного<br />
лечения глаукомы с использованием биодеградируемого<br />
дренажа «Глаутекс» при непроникающих<br />
гипотензивных операциях.<br />
Материал и методы<br />
Антиглаукомные операции выполнены в 100%<br />
случаев у пациентов с первичной открытоугольной<br />
глаукомой. Все пациенты находились на максимальном<br />
медикаментозном режиме, внутриглазное<br />
давление (ВГД) у пациентов колебалось от 16 до<br />
45 мм рт. ст., наблюдалось прогрессирование<br />
экскавации диска зрительного нерва и сужение<br />
полей зрения. В ходе исследования были проанализированы<br />
результаты НГСЭ с применением биодеградируемого<br />
дренажа «Глаутекс» у 32 пациентов<br />
(32 глаза) с открытоугольной глаукомой 1-4 стадии.<br />
Пациенты были в возрасте от 32 до 80 лет.<br />
Операция НГСЭ проводилась классическим способом:<br />
рассекали конъюнктиву глазного яблока<br />
от лимба и отсепаровывали ее. Далее выкраивали<br />
поверхностный лоскут склеры размером 4х4 мм и<br />
толщиной 1/3 с основанием к лимбу, с последующим<br />
иссечением наружной стенки Шлеммова канала.<br />
Дренаж «Глаутекс» помещали на склеральный<br />
лоскут, охватывающий его в виде муфты. На склеральный<br />
лоскут и конъюнктиву накладывались по<br />
2 узловых шва. Наблюдение больных после операции<br />
осуществлялось с интервалом 1, 3, 6 и 12 месяцев.<br />
При динамическом наблюдении оценивались:<br />
степень тканевой реакции глаза, гипотензивный<br />
эффект операции и его стабильность, осложнения<br />
раннего и отдаленного послеоперационного периода,<br />
необходимость дополнительного применения<br />
гипотензивных препаратов или хирургического лечения.<br />
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое<br />
обследование, включавшее в<br />
себя определение остроты зрения по таблицам<br />
Сивцева ― Головина, оценку поля зрения на проекционном<br />
периметре, измерение внутриглазного<br />
давления тонометром Маклакова, биомикроскопию<br />
переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию,<br />
ОСТ зрительного нерва до операции и при<br />
каждой последующей явке. Границы поля зрения<br />
определяли дои после операции через 6 и 12 месяцев.<br />
Результаты и обсуждение<br />
ВГД в раннем послеоперационном периоде у всех<br />
пациентов было в пределах 12-19 мм рт. ст. Острота<br />
зрения не изменилась в 12 случаях, в 20 ― повысилась<br />
на 0,05-0,3. По истечении 1 года наблюдалось<br />
стабильное снижение ВГД, среднее значение<br />
составило 18±3,5 мм рт. ст., офтальмоскопировалась<br />
плоская разлитая фильтрационная подушка.<br />
Резорбцию дренажа наблюдали через 4-6 мес.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 199<br />
Таблица.<br />
Количество глаз<br />
Стадия<br />
ВГД<br />
до операции<br />
ВГД п/о<br />
через 1 мес.<br />
ВГД п/о через<br />
6 мес.<br />
ВГД п/о<br />
через 1 год<br />
4 I 17-25 12-18 16-19 15-19<br />
12 II 16-30 12-22 13-22 16-22<br />
14 III 18-39 13-22 15-21 17-21<br />
2 IV 35-45 12-19 19-22 22-24<br />
После непроникающей АГО на 2 глазах в раннем<br />
послеоперационном периоде развилась плоская<br />
ЦХО, которую удалось купировать путем задней<br />
трепанации склеры с выпусканием супрахориоидальной<br />
жидкости. Небольшой процент ЦХО объясняется<br />
тем, что дренаж «Глаутекс» препятствует<br />
резкому снижению ВГД и чрезмерной фильтрации<br />
внутриглазной жидкости.<br />
Выводы<br />
Операция НГСЭ с применением биодеградируемого<br />
дренажа «Глаутекс»:<br />
1. Позволяет добиться стойкого гипотензивного<br />
эффекта;<br />
2. Подавляет процесс рубцевания в зоне формирования<br />
фильтрационной подушки за счет длительной<br />
резорбции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma<br />
worldwide in 2010 and 2020 // The British Journal of Ophthalmology.<br />
― 2006. ― Vol. 90, №3. ― P. 262-267.<br />
2. Henson D.B., Thampy R. Preventing blindness from glaucoma //<br />
B. M. J. ― 2005. ― Vol. 331, №7509. ― P. 120-121.<br />
3. Kingman S. Glaucoma is second leading cause of blindness<br />
globally // Bull. World Health. ― 2004. ― Vol. 82, №11. ― P. 887-888.<br />
4. Leske M.C., Heijl A., Hussein M. et al. Factors for glaucoma<br />
progression and the effect of treatment: the early manifest glaucoma<br />
trial // Arch. Ophthalmol. ― 2003. ― Vol. 121, №1. ― P. 48-56.<br />
5. Caprioli J., Coleman A.L. Intraocular pressure fluctuation a risk<br />
factor for visual field progression at low intraocular pressures in the<br />
Advanced Glaucoma Intervention Study // Ophthalmology. ― 2008. ―<br />
Vol. 115, №7. ― P. 1123-1129.<br />
6. Classen L., Kiveld Т., Tarkkanen A. Histopathological and<br />
immunohisto-chemical analysis of the filtration bleb after unsuccessful<br />
glaucoma seton implantation // Am. J. Ophthalmol. ― 1996 Aug. ―<br />
Vol. 122, №2. ― P. 205-212.<br />
7. Баранов И.Я., Чиж Л.В., Митрофанова Н.В. Сравнительная<br />
оценка результатов субсклерального удаления наружной стенки<br />
Шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и микроинвазивной<br />
непроникающей глубокой склерэктомии // Практическая<br />
медицина. ― 2012. ― Т. 59, №4. ― С. 171-174.<br />
8. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии.<br />
― 1964. ― №2. ― С. 37-41.<br />
9. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки<br />
Шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой<br />
в лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. …<br />
канд. мед. наук. ― Ленинград, 1989. ― 22 с.<br />
10. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая<br />
микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы. ―<br />
М, 1994. ― 10 с.<br />
11. Каспаров A.A., Маложен С.А., Труфанов C.B. Применение<br />
амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы<br />
Юбилейной Всероссийской научно практической конференции.<br />
― Москва, 2000. ― Ч. 1. ― С. 134-136.<br />
12. Чен Т. Хирургия глаукомы. ― М.: Логосфера, 2013. ― 66 с.<br />
13. Гарифуллина Х.Р. Синустрабекулэктомия с интрасклеральным<br />
микродренированием имплантом углерода в лечении первичной<br />
открытоугольной некомпенсированной глаукомы: автореф.<br />
дис. … канд. мед. наук. ― Санкт-Петербург, 2008. ― 22 с.<br />
14. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И. и др. Результаты<br />
хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием<br />
коллагенового биодренажа // <strong>Офтальмология</strong>. ―<br />
2014. ― Т. 11, №2. ― С. 55-58.<br />
15. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С. и др. Новый<br />
биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургическом лечении<br />
глаукомы // Национальный журнал глаукома. ― 2012. ― №4. ―<br />
С. 55-59.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
200 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК [617.77-002-02:616.993]-07-08(048.8)<br />
А.Д. ЧУПРОВ, Е.К. МАЛЬГИНА<br />
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
460052, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17<br />
Современный взгляд зарубежных авторов<br />
на диагностику и лечение блефаритов<br />
демодекозной этиологии<br />
Контактная информация:<br />
Чупров Александр Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Мальгина Елена Константиновна — врач-офтальмолог, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
Проблема офтальмодемодекоза актуальна не только в России, но и за рубежом в силу ее высокой распространенности<br />
и выявляемости по всему миру. В большинстве случаев клещ встречается у лиц пожилого возраста, реже<br />
у детей. Основным диагностическими исследованием на обнаружение клеща рода демодекс является микроскопический<br />
анализ ресниц с дальнейшим подсчетом особей. Зарубежные методы лечения офтальмодемодекоза включают<br />
в себя препараты на основе метронидазола, перметрина, масла чайного дерева, пилокарпина, ивермектина, сочетания<br />
метронидазола с детским шампунем и т.д. Однако комплексное лечение блефаритов демодекозной этиологии<br />
малоэффективно в силу высокой токсичности специфических акарицидных препаратов и длительности<br />
терапии (45 дней и более), поэтому данная проблема требует дальнейшего изучения.<br />
Ключевые слова: демодекс, блефарит, офтальмодемодекоз, demodexfolliculorum.<br />
A.D. CHUPROV, E.K. MALGINA<br />
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str.,<br />
Orenburg, Russian Federation, 460047<br />
Modern view of foreign authors on diagnostics<br />
and treatment of blepharitis of demodectic etiology<br />
Contact information:<br />
Chuprov A.D. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru<br />
Malgina E.K. — ophthalmologist, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru<br />
The problem of ophthalmodemodecosis is relevant not only in Russia, but also abroad due to its high prevalence around<br />
the world. In most cases, a mite is found in the elderly people, less often in children. The main diagnostic test for detecting a<br />
mite of the demodex genus is a microscopic analysis of eyelashes with further counting of individual mites. Foreign methods<br />
for ophthalmodemodecosis treatment include drugs based on metronidazole, permethrin, tea tree oil, pilocarpine, ivermectin,<br />
combination of metronidazole with children’s shampoo, etc. However, the complex treatment of blepharitis of demodectic<br />
etiology is ineffective due to the high toxicity of specific acaricide drugs and the duration of therapy (45 days or more), so this<br />
problem requires further study.<br />
Key words: demodex, blepharitis, ophthalmodemodecosis, demodex folliculorum.<br />
<strong>Офтальмология</strong><br />
Демодекс ― это условно-патогенный клещ, обитающий<br />
в сально-волосяных фолликулах. Колонизация<br />
обычно происходит в подростковом возрасте,<br />
либо чуть позже. Высокое преобладание клеща<br />
рода Демодекс (80-100%) встречается в возрасте<br />
более 50 лет. Активное размножение клеща приводит<br />
к возникновению различных кожных поражений,<br />
включая пустуллярный фолликулит, фолликулерный<br />
фтириаз, папулопустулярную или<br />
грануломатозную розацеа [1].<br />
Исследуя демодекозное поражение глаз, Hom M.<br />
с соавт. выявил, что клещ обнаруживается на веках
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 201<br />
в 50% случаев у рандомизированно отобранных пациентов.<br />
В возрасте до 20 лет клещ встречается в<br />
13-20% случаев, а старше 70 лет ― в 95-100% случаев<br />
[2].<br />
Sumer с соавт. обнаружил, что у пациентов с<br />
хроническим блефаритом в 62,9% случаев обнаружен<br />
демодекс. De Venecia и Siong выявили, что в<br />
95% случаев у пациентов с передним блефаритом<br />
и в 97% с задним блефаритом встречается клещ,<br />
а в 85% случаев он обнаруживается при дисфункции<br />
мейбомиевых желез. Gao с соавт. опубликовал<br />
11 работ, где пришел к выводу, что клещ рода<br />
Demodex и блефарит имеют статистически значимую<br />
связь [3].<br />
Roth сообщил о патологических изменениях в<br />
веках, связанных с присутствием демодекса, таких<br />
как расширение фолликулов, гиперкератоз и<br />
слабый перифолликулит. Clifford обнаружил 16%<br />
демодекспозитивных случаев на ресницах из 256<br />
случаев. Он так же исследовал сосуществование<br />
клеща с золотистым стафилококком и обнаружил,<br />
что в случае присутствия золотистого стафилококка,<br />
число демодекса увеличивается [4].<br />
English и Nutting в своих исследованиях обнаружили,<br />
что всю свою жизнь клещ проводит в ресничном<br />
фолликуле. English продемонстрировал движения<br />
Demodex folliculorum на поверхности века с<br />
использованием электронной микроскопии и обратил<br />
внимание на то, что клещ может быть переносчиком<br />
других микроорганизмов [5-7].<br />
Norn, обследуя группу из 206 пациентов, обнаружил<br />
Demodex folliculorum в носу у 17% пациентов,<br />
на нижнем веке в 13% и на верхнем веке в 8% случаев<br />
[8].<br />
Boge-Rasmussen с соавторами обнаружил клеща<br />
в 29% в ресничных фолликулах и в 25% в носовых<br />
волосяных фолликулах [9].<br />
Из 139 пациентов с блефаритом Demler с соавторами<br />
продемонстрировал выявляемость Demodex<br />
folliculorum в 20% случаев с острым блефаритом и<br />
в 52% случаев с хроническим, в то время как у пациентов<br />
с отсутствием каких-либо жалоб, клещ обнаруживался<br />
в 29% случаев. Они так же заметили,<br />
что с присутствием клещей увеличивается количество<br />
грамм «+» и грамм «-» бактерий [10].<br />
Humiczewska в своих исследованиях продемонстрировала<br />
присутствие демодекса на краях век<br />
в 68% из 568 пациентов с хроническим краевым<br />
блефаритом. Cheikh-Rouhou с соавторами провели<br />
ретроспективный анализ за четырехлетний период,<br />
который показал, что Demodex folliculorum занимает<br />
одно из первых мест, являясь причинным<br />
агентом глазного паразитоза и микоза. Ariciс соавторами<br />
обнаружил клеща в 27,4% случаев (137/500<br />
пациентов). Inceboz с соавторами выявили 34,9%<br />
демодексположительных случаев у пациентов с<br />
блефаритом и в 17,4% случаев у пациентов без<br />
блефарита, соответственно [11].<br />
По мнению многих авторов, манифестация демодексом<br />
связана с иммунодефицитными состояниями.<br />
По данным различных работ, клеща в большом<br />
количестве обнаруживали в воспалительных кожных<br />
участках у пациентов с ВИЧ-инфекцией или<br />
больных раком, а также у иммуносупрессивных<br />
субъектов, находящихся на гемодиализе с хронической<br />
почечной недостаточностью и больных сахарным<br />
диабетом. Некоторые аномалии способствуют<br />
повышению восприимчивости у пациентов с диабетом,<br />
включая низкую хемотаксическую активность<br />
нейтрофилов, плохое лейкоцитарно-эндотелиальное<br />
клеточное взаимодействие и сниженное количество<br />
лейкоцитов в воспалительных участках,<br />
снижение высвобождения цитокинов, таких как<br />
фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины и<br />
простагландины [12].<br />
Kim J.H. в своих исследованиях обнаружил, что<br />
клинические проявления офтальмодемодекоза значительно<br />
уменьшаются и уровень интерлейкинов<br />
IL-1β и IL-17 в слезе падает после эрадикации клеща.<br />
Авторы предположили, что патогенез демодекоза<br />
может быть связан с реакцией гиперчувствительности<br />
на поверхности глаза, которая, например,<br />
является первичным механизмом при таких заболеваниях,<br />
как атопический кератоконъюнктивит и аллергический<br />
конъюнктивит. В лечении демодекозного<br />
блефарита они использовали масло чайного<br />
дерева и выявили значительное улучшение после<br />
использования данного средства [13, 14].<br />
Демодекс является возбудителем розацеа-подобных<br />
заболеваний, фолликулярного фтириаза,<br />
пустулезного фолликулита, периорального гранулематозного<br />
дерматита и т.д. [15].<br />
Бактериальные антигены, находящиеся на поверхности<br />
клеща могут провоцировать воспалительный<br />
ответ. В то время как бактерия присутствует<br />
в кишечнике клеща, происходит стимуляция<br />
мононуклеарных клеток в крови у инфицированных<br />
людей. Так же демодекс может быть переносчиком<br />
вирусов и грибов [16].<br />
Демодекс вызывает необычные глазные поражения,<br />
такие как поверхностную неоваскуляризацию<br />
роговицы, краевую роговичную инфильтрацию,<br />
фликтенулезо-подобные поражения, поверхностные<br />
роговичные помутнения, узелковые помутнения<br />
роговицы и т.д. [17].<br />
Для размножения демодекса необходимы три<br />
предрасполагающих фактора: хорошее кровоснабжение<br />
тканей, плохое гигиеническое состояние век<br />
и снижение иммунитета [18].<br />
Gao Y-Y. исследовал преобладание демодекса на<br />
ресницах с налетом. Было выявлено, что демодекс<br />
обильно и компактно расположен в ресничном налете.<br />
Но не всегда при эпиляции с ресницей удаляется<br />
налет, зачастую муфта с клещами остается в<br />
ресничном фолликуле. Более того, это исследование<br />
согласуется с наблюдениями English, что чаще<br />
всего налет состоит из кератина и липидов, и что<br />
в пораженном фолликуле происходит растяжение и<br />
эпителиальная гиперплазия, способствующие удержанию<br />
клеща. Вот почему важно добавлять к иммерсионному<br />
раствору спирт, чтобы разграничить<br />
цилиндрический налет от клещей и произвести<br />
наиболее точный их подсчет [19].<br />
При обнаружении 1-2 клещей на 16 ресницах (по<br />
4 с каждого века) состояние считается обычным,<br />
при котором пациенты не предъявляют жалоб и лечение<br />
не требуется [20].<br />
Некоторые авторы считают, что обнаружение 3-4<br />
особей клещей уже считается патологическим состоянием,<br />
требующим лечения [21].<br />
Lee с соавт. (2010) выявил закономерность между<br />
количеством клещей и возрастом пациентов, глазным<br />
дискомфортом, нестабильностью слезной пленки<br />
и недостаточной гигиеной глаз. Macsai M.S. с<br />
соавт. в своем исследовании показали, что употребление<br />
с пищей полиненасыщенных жирных кислот<br />
типа Омега-3 является альтернативой или дополнительной<br />
терапией и многообещающим направлением<br />
в лечении блефаритов, дисфункции мейбомиевых<br />
желез и синдрома «сухого» глаза» [22].<br />
<strong>Офтальмология</strong>
202 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Обнаружение демодекса происходит с помощью<br />
идентификации паразита на корне ресницы с помощью<br />
световой микроскопии.<br />
Традиционный метод подсчета демодекса включает<br />
в себя рандомизированную эпиляцию четырех<br />
неслипшихся, расположенных далеко друг от друга<br />
ресниц с дальнейшим погружением их в каплю иммерсионного<br />
масла на предметное стекло с дальнейшей<br />
микроскопией. Но этот метод недостаточно<br />
точен и может быть в некоторых случаях ошибочным.<br />
Во-первых, вероятность обнаружения клеща<br />
намного выше при эпиляции ресниц с муфтообразным<br />
налетом у корней, чем без него. Во-вторых,<br />
добавление масляного раствора к ресницам может<br />
привести к снижению количества клещей, так как<br />
не прилипшие особи могут уплыть из поля зрения.<br />
В-третьих, даже если проводится интенсивная эпиляция<br />
ресниц с муфтообразным налетом на корнях,<br />
то в большинстве случаев налет остается в ресничном<br />
фолликуле. В-четвертых, не всегда можно<br />
обнаружить клеща в компактном налете без добавления<br />
на предметное стекло капли спирта. И, наконец,<br />
во время эпиляции ресниц налет с клещами<br />
может осыпаться и осесть на коже, не попав на<br />
предметное стекло. Таким образом, такие потенциальные<br />
ошибки объясняют почему использование<br />
традиционный метод подсчета клеща может быть<br />
ошибочным [23].<br />
Выявление демодекозного блефарита зачастую<br />
просматривается из-за отсутствия специфической<br />
симптоматики и вялой клинической картины, что и<br />
является причиной неверного и малоэффективного<br />
симптоматического лечения.<br />
Лечение<br />
Требования к акарицидным препаратам очень<br />
высоки. Они должны быть высокоэффективны по<br />
отношению к клещам, не должны оказывать токсического<br />
действия на человека и не обладать сенсибилизирующими<br />
свойствами.<br />
Лечение демодекозного блефарита должно быть<br />
комплексным, включающее в себя специфические<br />
акарицидные препараты, а также симптоматическую<br />
терапию.<br />
Проведен ряд работ, в результате которых выявлено,<br />
что губительное действие на клеща рода демодекс<br />
оказывает масло чайного дерева. Исследователи<br />
считают, что масло чайного дерева является<br />
натуральным маслом, производимым из листьев<br />
Melaleucaalternifolia, являющееся традиционным<br />
лечебным средством жителей Австралии и оказывающее<br />
противовоспалительное, антибактериальное,<br />
противогрибковое и акарицидное действия. Авторы<br />
использовали скраб для век и шампунь с маслом<br />
чайного дерева в течение месяца с последующей<br />
эрадикацией клеща у семи пациентов из девяти.<br />
При эпиляции ресниц обнаружили клеща в 100%<br />
случаев (32 человека) у пациентов с налетом на<br />
ресницах и в 22% случаев (23 пациента) с чистыми<br />
ресницами. Выявляемость клеща на веках составляет<br />
4% в возрасте до 19 лет, 30% ― в возрасте от<br />
20 до 80 лет и 47% ― у людей старше 80 лет. Авторы<br />
обнаружили, что 100% спирт убивает клеща за<br />
3,9 минуты, а тминное масло и другие натуральные<br />
масла убивают клеща через 14 минут. Конечно, эти<br />
препараты невозможно использовать в клинической<br />
практике из-за высокой токсичности [24].<br />
Так же в лечении демодекоза глаз многие авторы<br />
используют метранидазол в виде геля в сочетании с<br />
ежедневной гигиеной век и лица. Junk с соавторами<br />
снизили численность клеща вдвое в течение месяца<br />
при помощи комбинации скраба век с применением<br />
детского шампуня и геля метронидазола 2% местно<br />
[25].<br />
По данным Wongkamchai (2005), наиболее эффективным<br />
акарицидным препаратом является<br />
бензилбензоат. Поэтому разработка новых лекарственных<br />
форм на его основе является актуальной<br />
задачей [26].<br />
Turk M. с соавт. для лечения демодекозного блефарита<br />
использовал комбинацию препаратов: 2%<br />
перметрин в виде крема, 4% пилокарпин-гель, 2%<br />
ртутная мазь, 2% метранидазол и 1% линдан [27].<br />
Baima и Sticherling для лечения ДБ использовали<br />
перорально ивермектин в сочетании с 4% гелем пилокарпина<br />
[28].<br />
Для эрадикации паразита некоторые схемы лечения<br />
включают в себя комбинацию местного применения<br />
масла чайного дерева с антипаразитарными<br />
средствами в виде таблеток (трихопол, ивермектин)<br />
[29].<br />
Таким образом, демодекозный блефарит является<br />
одним из самых распространенных заболеваний<br />
глаз, несмотря на многообразие акарицидных<br />
и противопаразитарных препаратов, проблема демодекозного<br />
блефарита остается актуальной, из-за<br />
низкой эффективности терапии и длительности лечения<br />
(30-45 дней).<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Guerrero-Gonzales G.A. Crusted Demodicosis in an<br />
Immunocompetent Pediatric Patient / G.A. Guerrero-Gonzales,<br />
M.E. Hers-Ruelas, M. Gomez-Florez, J. Ocampo-Candiani // Case<br />
Reports in Dermatological Medicine. ― Vol. 2014 (2014). ― Article<br />
ID 458046. ― 3 p.<br />
2. Hom M.M. Demodex: Clinical Case and Diagnostic Protocol. /<br />
M.M. Hom, K.M. Mastrota, S.E. Schachter // Optometry and Vision<br />
Science. ― 2013. ― Vol. 90, №7. ― P. 198-205.<br />
3. Gao Y-Y. High Prevalence of Demodex in Eyelashes with<br />
Cylindrical Dandruff / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, W. Li, et al. //<br />
Investigative Ophtalmology & Visual Science. ― 2005. ― Vol. 46,<br />
№9. ― P. 3089-3094.<br />
4. Rojas M. Morphobiometrical and molecular study of two<br />
populations of Demodex folliculorum from humans / M. de Rojas,<br />
C. Riazzo, R. Callejón, et al. // Parasitol Res. ― 2012. ― Vol. 110. ―<br />
P. 227-233.<br />
5. English F.P. Demodex folliculorum and oedema of the eyelash /<br />
F.P. English // Brit. J. Ophtal. ― 1971. ― Vol. 55. ― P. 742-746.<br />
6. Nutting W.B. Coevolution of parasitic artropods and mammals /<br />
W.B. Nutting // Prostigmata Mammalia. ― John Willey, Sons Inc. ―<br />
1985. ― P. 569-640.<br />
7. Nutting W.B. Pathogenesis associated with hair follicle mites<br />
(Acari: Demodicidae) / W.B. Nutting // Acarologia. ― 1975. ―<br />
Vol. 17. ― P. 493-507.<br />
8. Norn M.S. Incidence of Demodex folliculorum on skin of lids<br />
and nose / M.S. Norn // Acta Ophtalmol (Copenh). ― 1982. ―<br />
Vol. 60. ― P. 575-583.<br />
9. Boge-Rasmussen T. Demodex folliculorum hominis (Simon)<br />
(incidence in a normomaterial and in patients under systemic<br />
treatment with erythromycin or glucocorticoid) / T. Boge-Rasmussen,<br />
J.D. Christensen, B. Gluud // Acta Derm Venerol. ― 1982. ― Vol. 62.<br />
― P. 454-456.<br />
10. Demler M. Demodex folliculorum / M. Demler, H.M. de Kaspar //<br />
J. Ophthalmol. ― 1997. ― Vol. 94. ― P. 191-193.<br />
11. Inceboz T. Diagnosis and Treatment of Demodectic Blepharitis. /<br />
T. Inceboz, A. Yaman, L. Over, et al. // Turkiye Parazitoloji Dergisi. ―<br />
2009. ― Vol. 33, №1. ― P. 32-36.<br />
12. Yamashita L.S.F.F. Demodex folliculorum on the eyelash follicule<br />
of diabetic patients / L.S.F.F.Yamashita, A.J. Cariello, N.M.A. Geha,<br />
et al. // Arq Bras Oftalmol. ― 2011. ― Vol. 74, №6. ― Р. 422-424.<br />
13. Kim J.H. Clinical and Immunological Responses in Ocular<br />
Demodecosis / J.H. Kim, Y.S. Chun, C.J. Kim // J. Korean Med. Sci. ―<br />
2011. ― Vol. 26. ― P. 1231-1237.<br />
14. Koo H. Ocular Surface Discomfort and Demodex: Effect of<br />
Tea Tree Oil Eyelid Scrub in Demodex Blepharitis / H. Koo, T.H. Kim,<br />
K.W. Kim, et al. // J. Korean Med. Sci. ― 2012. ― Vol. 27. ―<br />
P. 1574-1579.<br />
15. Pena G.P. Is Demodex really non-pathogenic? / G.P. Pena,<br />
J.S. Andrade Filho // Inst. Med. trop. S. Paulo. ― 2000. ― Vol. 42,<br />
№3. ― P. 171-173.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 203<br />
16. Wesolowska M. Prevalence of Demodex spp. in eyelash follicles<br />
in different populations / M. Wesolowska, B. Knysz, A. Reich, et al. //<br />
Arch. Med. Sci. ― 2014. ― Vol. 10, №2. ― Р. 319-324.<br />
17. Lee S.H. The Relationship between Demodex and Ocular<br />
Discomfort / S.H. Lee, Y.S. Chun, J.H. Kim, et al. // Invest. Ophtalmol.<br />
Vis Sci. ― 2010. ― Vol. 51. ― P. 2906-2911.<br />
18. Lacey N. Under the lash: Demodex mites in human diseases /<br />
N. Lacey, K. Kavanagh, S.C. Tseng // Biochem (Lond). ― 2009. ―<br />
Vol. 31, №4. ― Р. 2-6.<br />
19. Gao Y-Y. In vitro and in vivo killing of ocular Demodex by<br />
tea tree oil / Y-Y. Gao, M.A. Di Pascuale, A. Baradaran-Rafii, et al. //<br />
Br. J. Ophtalmol. ― 2005. ― Vol. 89. ― P. 1468-1473.<br />
20. Fulk G.W. A case report of demodicosis / G.W. Fulk, C. Clifford //<br />
J. Am. Optom. Assoc. ― 1990. ― Vol. 61, №8. ― P. 637-639.<br />
21. Hockzema K., Hulsebosch H.J., Bos J.D. // Bz. J. Dermatol. ―<br />
1995. ― Vol. 133, №2. ― P. 234-299.<br />
22. Macsai M.S. The role of Omega-3 dietary supplementation<br />
in blepharitis and meibomian gland dysfunction // Trans. Am.<br />
Ophthalmol. Soc. ― 2008. ― Vol. 106. ― P. 336-356.<br />
23. Bhandari V. Blepharitis: Always Remember Demodex /<br />
V. Bhandari, J.K. Reedy // Middle East Afr. J. Ophtalmol. ― 2014. ―<br />
Vol. 21 (4). ― P. 317-320.<br />
24. Tighe S. Terpinen-4-ol is the Most Active Ingredient of Tea Tree<br />
Oil to Kill Demodex Mites / S. Tighe, Y-Y. Gao, S.C.G. Tseng // J. TVST.<br />
― 2013. ― Vol. 2, №7. ― Article 2.<br />
25. Junk A.K. Topical administration of metronidazole gel as an<br />
effective therapy alternative in chronic Demodex blepharitis ―<br />
a case report / A.K. Junk, A. Lukacs, A. Kampik // Klin. Monatsbl.<br />
Augenheilkd. ― 1998. ― Vol. 213. ― P. 48-50.<br />
26. Wongkamchai S. Efficacy of various synthetic pyrethroidimpregnated<br />
encasement materials against house dust mite under<br />
laboratory conditions / S. Wongkamchai, K. Rongsriyam, H. Nochot,<br />
et al. // Exp. Appl. Acarol. ― 2005. ― Vol. 35, №4. ― Р. 293-300.<br />
27. Turk M. Comparison of Incidence of Demodex folliculorum<br />
on the Eyelash Follicule in Normal People and Blepharitis Patients /<br />
M. Turk, I. Ozturk, A.G. Sener, et al. // Turkiye Parasitoloji Dergisi. ―<br />
2007. ― Vol. 31, №4. ― P. 296-297.<br />
28. Salem D.A-B. Evaluation of the efficacy of oral ivermectin<br />
in comparison with ivermectin-metronidazole combined therapy in<br />
the treatment of ocular and skin lesions of Demodex folliculorum /<br />
D.A-B. Salem, A. El-shazly, N. Nabih, et al. // International Journal of<br />
Infectious Diseases. ― 2013. ― Vol. 17. ― P. 343-347.<br />
29. Tehrani S. The Demodex mites and their relation with seborreic<br />
and atopic Dermatitis. / S. Tehrani, A. Tizmaghz, G. Shabestanipour //<br />
Asian Pac. J. Trop. Med. ― 2014. ― Vol. 7, Suppl.1. ― P. 82-84.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
204 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.753.2<br />
Л.Т. ШАМСЕТДИНОВА, И.А. МУШКОВА, Е.Ю. МАРКОВА, Н. В. МАЙЧУК<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
К вопросу об этиопатогенезе послеоперационного<br />
астенопического синдрома у пациентов<br />
с миопией средней и высокой степени<br />
Контактная информация:<br />
Шамсетдинова Лейля Тагировна — клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-726-12-72,<br />
e-mail: leylaapa@gmail.com<br />
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии,<br />
e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Маркова Елена Юрьевна — доктор медицинских наук, заведующая отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза<br />
у детей, e-mail: markova-ej@mai.ru<br />
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии,<br />
e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />
В статье представлены результаты изучения факторов риска возникновения послеоперационного астенопического<br />
синдрома у пациентов с миопией средней и высокой степени. Пациентам (122 человека ― 244 глаза) было<br />
проведено стандартное обследование перед кераторефракционной операцией (КРО), а также специальные методы<br />
исследования аккомодационной способности и бинокулярной функции. Во всех случаях после операции через<br />
неделю и месяц после операции была достигнута некорригированная острота зрения, равная или превышающая<br />
дооперационную максимально корригированную. Через 1 неделю после операции было проведено анкетирование<br />
Convergence Insufficiency Symptom Survey (CISS), по результатам которого пациенты были разделены на 2 группы: с<br />
астенопическим сидромом (АС) и без АС. Анализ данных дооперационных исследований пациентов показал, что сочетание<br />
нарушений показателей аккомодационной способности, низких фузионных резервов и отсутствия бинокулярного<br />
характера зрения являются прогностически неблагоприятными признаками и препятствуют адаптации к<br />
результатам КРО. Проведение КРО у пациентов с миопией средней и высокой степени и бинокулярным характером<br />
зрения, приводит к улучшению сниженных в дооперационном периоде субъективных, а также объективных параметров<br />
аккомодационной способности и коррелирует с удовлетворенностью пациентов результатами операции.<br />
Ключевые слова: кераторефракционные операции, астенопический синдром, нарушения аккомодационной способности,<br />
низкие фузионные резервы, астенопия.<br />
L.T. SHAMSETDINOVA, I.A. MUSHKOVA, E.Yu. MARKOVA, N.V. MAYCHUK<br />
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation 127486<br />
On asthenopia etiology and pathogenesis in patients<br />
with moderate and high myopia after corneal<br />
refractive surgery<br />
Contact information:<br />
Shamsetdinova L.T. — clinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-985-726-12-72,<br />
e-mail: leylaapa@gmail.com<br />
Mushkova I.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: i.a.muskova@mail.ru<br />
Markova E.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department of Children’s Eye Microsurgery and Functional Rehabilition, e-mail: markova-ej@mai.ru<br />
Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Department of Refractive Laser Surgery, e-mail: drmaichuk@yandex.ru<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 205<br />
This article describes the results of postoperative asthenopia risk factors in patients with moderate and high myopia.<br />
122 patients (244 eyes) underwent standard examination before corneal refractive surgery (CRS), as well as special research<br />
of accommodation and binocular functions. Customized Femto-LASIK was performed in all cases. Uncorrected vision acuity<br />
postoperatively was equal to or exceeding the preoperative best corrected vision acuity in all eyes. According to the convergence<br />
insufficiency symptom survey (CISS) survey performed 1 week after the surgery, patients were divided into 2 groups: group 1<br />
(with the symptoms of asthenopia) and group 2 (without asthenopia). The retrospective analysis of the results of preoperative<br />
studies showed that the combination of accommodation disorders, low fusion reserves and the absence of binocular vision could<br />
prevent the adaptation to the CRS results and may be the risk factors of postoperative asthenopia development. CRS in patients<br />
with moderate and high myopia accompanied by the binocular vision allows improving the subjective and objective parameters<br />
of the accommodative function, which were reduced in the preoperative period, and correlates with patients’ satisfaction with<br />
the results of the refractive errors correction.<br />
Key words: refractive surgery, asthenopia after refractive surgery, accommodation disorders, low fusion reserves, asthenopia.<br />
Введение<br />
Проблема астенопии в настоящее время стоит<br />
чрезвычайно остро, и частота ее выявления значительно<br />
выросла в последние годы.<br />
Одно из самых актуальных и современных определений<br />
термина «астенопия» было предложено<br />
экспертным советом по аккомодации и рефракции<br />
(ЭСАР) ― функциональное расстройство зрения с<br />
характерными симптомами, при котором выполнение<br />
зрительной работы затруднено или невозможно<br />
[1].<br />
При астенопии зрительно-напряженная работа<br />
приводит как к кратковременным, так и к стойким<br />
изменениям функций органа зрения [2]. Несмотря<br />
на отсутствие грубых изменений и наличие незначительных<br />
функциональных нарушений с показателями,<br />
близкими к нижней границе нормы, жалобы<br />
могут быть достаточно выраженными и даже привести<br />
к временной утрате трудоспособности.<br />
Единого мнения в классификации астенопии на<br />
сегодняшний день не существует. У разных авторов<br />
значительно расходятся мнения относительно<br />
видов и определений астенопии. В отечественной<br />
литературе наиболее известны классификация Дашевского<br />
А.И. и Шаповалова С.Л.<br />
Дашевский А.И. (1962) подразделяет астенопию<br />
на аккомодационную, мышечную, смешанную,<br />
нервную и симптоматическую [3]. Шаповалов С.Л.<br />
с соавторами (2012) предлагает классифицировать<br />
на аккомодационную, мышечную, нейрорецепторную,<br />
проективную, поведенческую и когнитивную<br />
формы [4].<br />
Зарубежные авторы выделяют два вида астенопии:<br />
рефракционную (связанную с неадекватной<br />
коррекцией аметропий и нарушениями аккомодационной<br />
способности) и мышечную (при недостаточности<br />
конвергенции, геторофории и гетеротропии)<br />
[5, 6].<br />
На основе существующих, ЭСАР предлагает современную<br />
классификацию, различающую 4 формы<br />
астенопии: аккомодационную, мышечную, сенсорную<br />
и психоэмоциональную. Однако офтальмологу<br />
чаще всего приходится сталкиваться со смешанными<br />
формами астенопии, когда рефракционные,<br />
аккомодационные и глазодвигательные нарушения<br />
связаны между собой и усугубляют друг друга. Часто<br />
не удается определить, какие из этих нарушений<br />
первичны [7].<br />
Особую группу составляют пациенты с астенопическими<br />
жалобами после кераторефракционных<br />
операций (КРО). Несмотря на достижение высокого<br />
оптического результата, отсутствие синдрома<br />
«сухого глаза», больные отмечают значительный<br />
зрительный дискомфорт, особенно при работе на<br />
близком расстоянии [8].<br />
Вероятность развития послеоперационного астенопического<br />
синдрома (АС) зависит от наличия<br />
адекватной оптической коррекции у пациента, а<br />
также состояния аккомодационной и бинокулярной<br />
функций до операции.<br />
В работах ряда зарубежных авторов указывается,<br />
что даже при достижении высокой остроты зрения<br />
в результате КРО, дооперационное нарушение<br />
бинокулярных функций может послужить причиной<br />
неудовлетворенности пациентов в послеоперационном<br />
периоде. Пациенты предъявляют жалобы на<br />
зрительное напряжение в основном при длительной<br />
работе вблизи, сопровождающиеся дискомфортом и<br />
болью в глазах [9]. Основную долю пациентов кераторефракционной<br />
хирургии составляют молодые<br />
люди с миопической рефракцией, которая может<br />
явиться фактором декомпенсации экзофории.<br />
Известно, что частота возникновения экзофории<br />
и ее величина находятся в прямой зависимости от<br />
фузионных резервов, поэтому пациенты с компенсированной<br />
экзофорией редко предъявляют жалобы,<br />
как в функциональном, так и в косметическом<br />
отношении. При субкомпенсации экзофории, а тем<br />
более при декомпенсации бинокулярных функций,<br />
клинически могут проявляться субъективные симптомы,<br />
возникающие при выполнении работ вблизи,<br />
выражающихся в виде астенопических жалоб и<br />
диплопии [10].<br />
Проведение КРО приводит к изменениям анатомо-оптических<br />
параметров глаза, что способствует<br />
образованию новых аккомодационно-конвергенционных<br />
связей. Данные измененияу пациентов с<br />
компенсированной экзофорией могут привести к ее<br />
декомпенсации и послужить причиной возникновения<br />
послеоперационного АС [11].<br />
Писаревская О.В. (2009) пришла к выводу, что на<br />
фоне повышения целого ряда данных исследований<br />
после КРО, отсутствуют улучшения показателей бинокулярного<br />
взаимодействия при дооперационном<br />
его расстройстве [12]. Это еще раз доказывает,<br />
что система патологических связей является очень<br />
устойчивой, и даже через месяц после устранения<br />
миопии после КРО могут сохраняться астенопические<br />
жалобы.<br />
В связи с вышеизложенным, становится актуальным<br />
вопрос изучения причин возникновения АС<br />
после КРО. Это позволит принять ряд профилактических<br />
мер для снижения астенопических жалоб в<br />
послеоперационном периоде и, вследствие, повысить<br />
удовлетворенность пациентов результатами<br />
эксимерлазерной хирургии.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
206 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Целью настоящего исследования явилось изучение<br />
факторов риска возникновения послеоперационного<br />
астенопического синдрома у пациентов с<br />
миопией средней и высокой степени.<br />
Материал и методы<br />
Было обследовано 122 пациента (244 глаза).<br />
В группу включались пациенты от 20 до 25 лет с<br />
миопией средней и высокой степени (сфероэквивалент<br />
рефракции (СР) от -3,25 до -10 дптр), с цилиндрическим<br />
компонентом рефракции менее 2-х дптр,<br />
максимально корригированной остротой зрения<br />
(МКОЗ) 1,0 и выше, отсутствием сопутствующей патологии<br />
со стороны органа зрения.<br />
Были проведено стандартное дооперационное<br />
обследование пациентов, которым планируется выполнение<br />
КРО. Дополнительно исследовались запас<br />
относительной аккомодации (ЗОА) с помощью пробной<br />
оправы и отрицательных сферических линз;<br />
объем абсолютной аккомодации (ОАА) на аккомодометре<br />
АКА-01 (Россия); компьютерная аккомодография<br />
(Speedy-Kver. MF-1 «Righton», Япония);<br />
фузионные резервы определяли на синоптофоре,<br />
характер зрения с 5 м ― на четырех точечном цветотесте<br />
Белостоцкого Е.М., Фридмана С.Я.<br />
Всем пациентам проводилось анкетирование с<br />
помощью опросника CISS (Convergence Insufficiency<br />
Symptom Survey), которое позволяет количественно<br />
оценить степень выраженности АС. Первоначально<br />
разработанный группой CIRS (Convergence<br />
Insufficiency and Reading Study) для исследования<br />
проблем при чтении у детей, он показал свою информативность<br />
в ряде исследований и в дальнейшем<br />
был модифицирован для взрослых. В литературе<br />
последних лет насчитываются десятки работ,<br />
посвященных изучению его эффективности и достоверности<br />
[13]. Из основных преимуществ данного<br />
метода следует выделить его простоту, быстроту<br />
и показательность: при количестве баллов до 21-го<br />
― АС отсутствует, 21 балл и выше ― АС есть.<br />
Обследование выполнялось до операции, а также<br />
через 1 неделю и 1 месяц после КРО.<br />
Для устранения возможного влияния состояния<br />
глазной поверхности на результаты исследований,<br />
за неделю до операции пациентам не рекомендовалось<br />
носить МКЛ, назначена восстанавливающая<br />
терапия, за 2-е суток до операции прописаны инстилляции<br />
антисептика.<br />
Для снижения количества переменных величин,<br />
методом выбора КРО стало выполнение персонализированной<br />
субламеллярной кератоабляции по технологии<br />
ФемтоЛАЗИК по данным волнового фронта,<br />
гарантирующую максимально возможную остроту и<br />
качество зрения. Во всех случаях расчет целевой<br />
рефракции производился на эмметропию.<br />
Все операции проводились с помощью эксимерного<br />
лазера Микроскан Визум (Оптосистемы, Россия).<br />
Алгоритм абляции рассчитывался с помощью<br />
программного обеспечения Платоскан. Толщина<br />
остаточной стромы после абляции составляла не<br />
менее 300 мкм. Роговичный клапан был сформирован<br />
на фемтосекундном лазере Femto LDV Z6<br />
(Carl Zeiss, Швейцария). Толщина клапана составила<br />
100 мкм, диаметр ― 9,5 мм.<br />
Через 1 неделею после операции по результатам<br />
анкетирования с помощью опросника CISS, были<br />
сформированы 2 группы: в первую были включены<br />
пациенты без АС, во вторую ― с признаками послеоперационного<br />
АС.<br />
В дальнейшем, был проведен ретроспективный<br />
анализ дооперационных характеристик данных исследования<br />
пациентов, вошедших в группы с АС и<br />
без АС с целью изучения состояния аккомодационной<br />
и бинокулярной функций и выявлении факторов<br />
развития послеоперационной дезадаптации.<br />
Методом выбора для статистической обработки<br />
данных проведенных исследований явилась компьютерная<br />
программа Statistica 10. Различия выборок<br />
оценивали согласно с параметрическим распределением,<br />
используя при этом критерий Стьюдента.<br />
При р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 207<br />
Таблица 2.<br />
Дооперационные параметры исследований нарушений аккомодационной и бинокулярной<br />
функций<br />
Параметры<br />
Таблица 3.<br />
Данные исследований группы 1 (без АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции<br />
Параметры<br />
Группа 1<br />
M±σ<br />
д/о<br />
M±σ<br />
Группа 2<br />
M±σ<br />
1 неделя п/о<br />
M±σ<br />
Возрастные<br />
нормы***<br />
Запас относительной аккомодации (дптр) -2,46±0,63* ** -1,29±0,76* ** -4,00*<br />
Объем абсолютной аккомодации (дптр) 5,08±1,16* ** 4,62±1,38* ** 8,00*<br />
Коэффициент аккомодационного ответа<br />
(отн. ед.)<br />
0,39±0,71* 0,40±0,13* 0,52*<br />
Коэффициент роста (отн. ед.) 0,39±0,12* 0,37±0,10* 0,52*<br />
Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 51,77±6,59* ** 61,71±13,48* **
208 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
Таблица 4.<br />
Данные исследований группы 2 (с АС) до операции, через 1 неделю и 1 месяц после операции<br />
Параметры<br />
д/о<br />
M±σ<br />
1 неделя п/о<br />
M±σ<br />
1 месяц п/о<br />
M±σ<br />
Запас относительной аккомодации (дптр) -1,29±0,76** -2,07±0,34** -2,52±0,38**<br />
Объем абсолютной аккомодации (дптр) 4,62±1,38** 4,82±1,22** 6,05±1,03**<br />
Коэффициент аккомодационного ответа (отн. ед.) 0,40±0,13** 0,49±0,10** 0,52±0,07**<br />
Коэффициент роста (отн. ед.) 0,37±0,10** 0,38±0,08** 0,43±0,11**<br />
Коэффициент микрофлюктуаций (отн. ед.) 61,71±13,48** 59,93±10,77** 56,93±7,85**<br />
Фузионные резервы «+» (градусы) 8,35±2,24** 9,64±1,45** 11,36±1,59**<br />
Фузионные резервы «-» (градусы) -1,79±1,31** -2,21±0,89** -3,14±0,95**<br />
Примечание: p** ― статистическая достоверность по сравнению между группами<br />
группы, а также возрастными нормами и через 1 неделю<br />
после операции составили 4,82±1,22 дптр,<br />
через 1 месяц - 6,05±1,03 дптр.<br />
Через неделю после операции в обеих группах<br />
наблюдалась небольшая положительная динамика,<br />
значения показателей КАО, КР, КМФ составили<br />
0,49±0,10; 0,42±0,11; 54,04±7,21 в первой<br />
группе и 0,49±0,10; 0,38±0,08; 59,93±10,77 отн.<br />
ед. во второй группе, соответственно. Через месяц<br />
в группе без АС наблюдалась нормализация показателей:<br />
КАО составлял 0,52±0,07, КР - 0,49±0,11<br />
и КМФ - 53,60±7,17 отн. ед. Во второй группе КАО,<br />
КР, КМФ были достоверно снижены по сравнению с<br />
дооперационными данными равнялись 0,52±0,07,<br />
0,43±0,11 и 56,93±7,85 отн. ед., соответственно.<br />
Через неделю и месяц положительные ФР в группе<br />
без АС равнялись 15,83±3,28 и 16,43±3,34 град.,<br />
соответственно, отрицательные ФР составили<br />
-4,65±2,19 и -6,52±1,68 град., соответственно, и<br />
совпадали с возрастными нормами. Во второй группе<br />
с АС в послеоперационном периоде (1 неделя и<br />
1 месяц) положительные и отрицательные ФР были<br />
достоверно снижены по сравнению с показателями<br />
пациентов первой группы и составляли 9,64±1,45<br />
и 11,36±1,59 град. и -2,21±0,89 и -3,14±0,95 град,<br />
соответственно.<br />
Через неделю месяц после операции в первой<br />
группе (без АС ) у всех пациентов определялся бинокулярный<br />
характер зрения. В группе с астенопическими<br />
жалобами через неделю после операции одновременный<br />
характер зрения сохранился у 78,6 %<br />
пациентов, бинокулярный характер зрения присутствовал<br />
у 21,4%. Через месяц после операции<br />
наблюдалась некоторая положительная динамика:<br />
у 35,7% был выявлен бинокулярный характер зрения,<br />
у остальных 64,3% определялся одновременный<br />
характер зрения.<br />
Обсуждение<br />
В результате проведенного исследования было<br />
показано, что наличие миопической рефракции сопровождалось<br />
статистически достоверным по сравнению<br />
с возрастными нормами снижением параметров<br />
аккомодационной функции по данным как<br />
субъективных (ЗОА и ОАА), так и объективных методов<br />
(КАО, КР, КМФ) обследования, что соответствует<br />
данным литературы [12, 14]. В большинстве<br />
случаев проведение КРО у пациентов с миопией<br />
приводит с улучшению исходно нарушенных показателей<br />
аккомодационной способности, однако у<br />
ряда пациентов, несмотря на идеальные оптометрические<br />
показатели, отмечается развитие астенопического<br />
синдрома. Работами ряда авторов был показано<br />
[14], что нормализации данных показателей<br />
после КРО в 15,6% случаев не происходит даже с<br />
условием длительного послеоперационного периода.<br />
Ретроспективный анализ дооперационных показателей<br />
аналогичной группы пациентов с миопией<br />
и развитием послеоперационного астенопического<br />
синдрома после КРО показал, что у всех пациентов<br />
исходно отмечалось сочетание нарушений аккомодационной<br />
способности, низких фузионных резервов<br />
и отсутствия бинокулярного характера зрения.<br />
При этом снижение показателей аккомодационной<br />
способности было значимым по сравнению с данными<br />
пациентов без астенопического синдрома и<br />
с возрастными нормами, что было подтверждено<br />
статистическим анализом (р
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 209<br />
2. Проведение КРО у пациентов с миопией средней<br />
и высокой степени и бинокулярным характером<br />
зрения, приводит к улучшению сниженных в<br />
дооперационном периоде субъективных, а также<br />
объективных параметров аккомодационной способности<br />
и коррелирует с удовлетворенностью пациентов<br />
результатами операции.<br />
3. Сочетание нарушений показателей аккомодационной<br />
способности, низких фузионных резервов<br />
и отсутствия бинокулярного характера зрения препятствует<br />
адаптации к результатам КРО и требует<br />
выделения данной группы пациентов с необходимостью<br />
разработки функциональной подготовки в<br />
дооперационном периоде.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Катаргина Л.А., ред. Аккомодация. Руководство для врачей.<br />
― М.: Апрель; 2012. ― С. 40-9.<br />
2. Сомов Е.Е. Методы офтальмоэргономики / Е.Е. Сомов. ― Л.:<br />
Наука, 1989. ― 158 с.<br />
3. Дашевский А.И. Зрительное утомление как снижение зрительной<br />
работоспособности и методы его измерения. В кн.:<br />
Трон Е.Ж. ред. Руководство по глазным болезням. Т. 1; Ч. 1. ―<br />
М.: Медгиз, 1962. ― С. 182-93.<br />
4. Шаповалов С.Л. Основные формы астенопии / С.Л. Шаповалов,<br />
Т.И. Милявская, С.А. Игнатьев. ― М.: Мик, 2012. ― 288 с.<br />
5. Abdi S. Asthenopia in school children. Thesis for doctoral degree /<br />
S. Abdi // Stockholm. ― 2007. ― 168 р.<br />
6. Noorden G.K. Binocular vision and ocular motility /<br />
G.K. Noorden, E.C. Campos // Mosby. ― 2002. ― Р. 153-154.<br />
7. Проскурина О.В. Актуальная классификация астенопии: клинические<br />
формы и стадии / О.В. Проскурина и др. // Российский<br />
офтальмологический журнал. ― 2016. ― №4. ― С. 69-73.<br />
8. Godts D., Tassignon M.J., & Gobin L. Binocular vision impairment<br />
after refractive surgery // Journal of cataract and refractive surgery. ―<br />
2004. ― 30. ― P. 101-109. doi:10.1016/S0886-3350(03)00412-7.<br />
9. Jimenez J., Villa C., Gonzalez-Anera R., Gutierrez R. Binocular<br />
visual performance after LASIK // J. Refract. Surg. ― 2006. ― 22. ―<br />
P. 679-88.<br />
10. Kushner B.J., Kowal L. Diplopia after refractive surgery //<br />
Arch. Ophthalmol. ― 2003. ― 121. ― P. 315-21.<br />
11. Anera R., Jimenez J., Villa C., et al. Technical note: Pre-surgical<br />
anisometropia influences post-LASIK binocular mesopic contrast<br />
sensitivity function // Ophthalmic Physiol. Optics. ― 2007. ― 27. ―<br />
P. 210-2.<br />
12. Писаревская О.В., Михалевич И.М. Закономерности и механизмы<br />
изменений структурно-функционального состояния зрительной<br />
системы у пациентов с миопией высокой степени после<br />
лазерного кератомилеза и бинариметрии // Бюллетень ВСНЦ СО<br />
РАМН. ― 2009. ― 5-6. ― C. 69-70.<br />
13. Scheiman M., Mitchell G.L., Cotter S., et al. A randomized<br />
clinical trial of vision therapy / orthoptics versus pencil push ups<br />
for the treatment of convergence in sufficiency in young adults //<br />
OptomVis. Sci. ― 2005. ― 82. ― P. 583-95.<br />
14. Щукин С.Ю. Повышение «качества зрительной жизни» пациентов<br />
после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости<br />
// Вестник медицинского стоматологического института. ―<br />
2012. ― 2. ― С. 54-57.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
210 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
УДК 617.764.7-007.271-08<br />
С.Ф. ШКОЛЬНИК, А.Ю. ВАСИЛЬЕВА<br />
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,<br />
428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10<br />
Опыт применения лакримальных экспандеров<br />
для лечения проксимальных стенозов<br />
слезоотводящих путей<br />
Контактная информация:<br />
Школьник Сергей Филиппович — кандидат медицинских наук, руководитель группы дакриологии, заведующий операционным блоком,<br />
тел. (8352) 49-24-72, e-mail: s_shkolnik@mail.ru<br />
Васильева Анастасия Юрьевна — врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения и группы дакриологии, тел. (8352) 49-24-17,<br />
e-mail: nastena.stasiya@mail.ru<br />
В статье представлены результаты использования лакримальных экспандеров. Проанализированы исходы хирургического<br />
лечения 9 пациентов с односторонним проксимальным дакриостенозом. Задачей исследования явилась<br />
оценка безопасности и клинической эффективности лакримальных экспандеров после активации слезных точек и<br />
канальцев различными способами. В подавляющем большинстве случаев было получено значительное улучшение<br />
субъективного состояния и улучшения качества жизни пациентов, а также эффективность применения расширителей<br />
подтвердилась различными слезными пробами. Приведенные результаты использования лакримального экспандера<br />
являются предварительными, изделие требует дальнейшей доработки и дополнительного клинического<br />
исследования для подтверждения его долгосрочного успеха.<br />
Ключевые слова: эпифора, стеноз слезных точек и канальцев, активация слезных точек, расширители слезных<br />
точек.<br />
S.F. SHKOLNIK, A.Yu. VASILYEVA<br />
Cheboksary branch of the S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Traktorostroiteley Pr.,<br />
Cheboksary, Russian Federation, 428028<br />
Experience of using the perforated lacrimal expander<br />
for treatment of proximal stenosis of lacrimal ducts<br />
Contact:<br />
Shkolnik S.F. — Cand. Med. Sc., Head of Dacryology Group, Head of Operational Unit, tel. (8352) 49-24-72, e-mail: s_shkolnik@mail.ru<br />
Vasilyeva A.Yu. — ophthalmologist of the 3 rd Ophthalmology Department, member of Dacryology Group, tel. (8352) 49-24-17,<br />
e-mail: nastena.stasiya@mail.ru<br />
The article presents the results of proximal dacryostenoses treatment using lacrimal expanders. The results of surgical<br />
treatment of 9 patients with unilateral proximal dacryostenosis are analyzed. The research objective was to assess the<br />
safety and clinical efficacy of lacrimal expander after the activation of lacrimal points and canalicula in various ways. In the<br />
overwhelming majority of cases, a significant improvement in the subjective condition and the patients’ quality of life was<br />
obtained; the effectiveness of using the expander was confirmed by various lacrimal tests. The results of using the lacrimal<br />
expander are preliminary; the product requires further refinement and additional clinical investigation to confirm its long-term<br />
success.<br />
Key words: epiphora, lacrimal points and canalicula stenosis, punctoplasty, expander of lacrimal points.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 211<br />
Эпифора (слезотечение) ― распространенный<br />
симптом, имеющий большой список этиопатогенетических<br />
факторов с которым часто сталкиваются<br />
офтальмологи. Одна из причин слезотечения ― стеноз<br />
проксимального отдела слезоотводящих путей,<br />
т.е. слезных точек. Стеноз следует отличать от агенезии<br />
(врожденное отсутствие) слезных точек и<br />
канальцев. Приобретенный стеноз слезных точек<br />
характеризуется их сужением или окклюзией (заращением),<br />
распространяющийся на слезные канальцы.<br />
По данным литературы, это заболевание характерно<br />
в основном для лиц женского пола пожилого<br />
возраста [1]. Приобретенный стеноз слезной точки<br />
может возникнуть в результате воспалительного<br />
или инфекционного заболевания глаз, системного<br />
или местного токсичного действия лекарственных<br />
препаратов, различных травм, в т.ч. ятрогенных,<br />
опухолей или возрастных изменений. Системные,<br />
кожные, аллергические заболевания, последствия<br />
облучения и фотодинамической терапии области<br />
внутреннего угла глаза при новообразованиях,<br />
длительное применения антиглаукомных препаратов,<br />
таких как тимолол, латанопрост, бетаксолол,<br />
пилокарпин [2], системное применение химиотерапевтических<br />
препаратов (5-фторурацил) [3] приводят<br />
с стенозированию слезных путей. Наиболее<br />
частыми причинами возникновения стеноза являются<br />
хронические воспаления век и конъюнктивы,<br />
ведущие к постепенному фиброзному изменению<br />
слезной точки с последующим сужением слезных<br />
канальцев [1].<br />
Изначально лечение дакриостенозов осуществлялось<br />
только при помощи зондирования слезоотводящих<br />
путей, но этого оказалось недостаточным.<br />
Высокую эффективность показали операции<br />
по реканализации, заключающиеся в зондировании<br />
слезоотводящих путей с последующей интубацией<br />
их просвета каким-либо имплантатом: кетгутовым,<br />
металлическим, шелковым, пластиковым, нейлоновым,<br />
полиуретановым или силиконовым.<br />
Среди систем для моноканаликулярной интубации<br />
распространение получила система minimonoka.<br />
Имеются данные о высокой эффективности<br />
применения стента mini-monoka после активации<br />
Рисунок 1.<br />
Перфорированный лакримальный экспандер<br />
слезной точки и канальца при их сочетанной непроходимости.<br />
Наружный конец силиконового имплантата<br />
этой системы представляет собой расширение<br />
в виде «шляпки», с помощью которого имплантат<br />
закрепляют в слезоотводящих путях в области<br />
слезной точки. Данная система широко используется<br />
для реканализации слезоотводящих путей,<br />
достигая при лечении высокого анатомического и<br />
функционального результата. Некоторые авторы<br />
[4] сообщают о целесообразности интубации горизонтального<br />
отдела слезоотводящих путей этим имплантатом<br />
при стенозах слезной точки, сочетая это<br />
вмешательство с оперативным расширением слезной<br />
точки. M.J. Ali и соавт. [5] выполняли пунктопластику<br />
пациентам с агенезией слезной точки, а<br />
впоследствии интубировали слезные канальцы при<br />
помощи системы mini-monoka. R.G. Mathew и соавт.<br />
[6] указывают на ряд осложнений, которые могут<br />
возникнуть при такой операции, в том числе — на<br />
возможность миграции силиконового имплантата.<br />
Также для лечения данной проблемы используются<br />
перфорированные силиконовые расширители, которые<br />
устанавливаются в слезные точки без предварительной<br />
хирургической активации. В обоих<br />
случаях время экспозиции экспандеров составляет<br />
в среднем минимум 6 месяцев. В качестве недостатков<br />
этих методов описаны слезотечение, их дислокация,<br />
грануляции канальцевого эпителия в период<br />
использования имплантата [7].<br />
Цель ― изучение эффективности применения<br />
лакримальных экспандеров при лечении приобретенного<br />
стеноза слезных точек.<br />
Материал и методы<br />
Лакримальный экспандер (расширитель) представляет<br />
собой перфорированную пробку (муфту),<br />
которая устанавливается в просвет слезной точки<br />
после ее предварительной дилатации. Было проведено<br />
оперативное лечение 9 пациентов с односторонним<br />
стенозом и сужением нижних слезных<br />
точек. У 3 больных слезная точка была закрыта<br />
мембраной, у 6 ― наблюдалось значительное сужение<br />
слезной точки. У всех пациентов до операции<br />
имелись жалобы на выраженное слезотечение,<br />
слезостояние, время исчезновения флюоресцеина<br />
из конъюнктивальной полости составляло более 5<br />
мин. Под местной инфильтрационной анестезией<br />
2% раствором лидокаина произведено последовательное<br />
расширение слезных путей коническими<br />
зондами Зихеля №1-2-3. В некоторых случаях<br />
слезная точка рассекалась по методике Арльта [8].<br />
В расширенную слезную точку устанавливался экспандер,<br />
произведенный по оригинальным чертежам<br />
предприятием Репер (Н. Новгород) (рис. 1). Средний<br />
срок экспозиции расширителя составил 4 недели.<br />
Затем проводилась субъективная оценка состояния<br />
пациента, биомикроскопия, цветные пробы<br />
(канальцевая и слезноносовая).<br />
Результаты и обсуждение<br />
После выполнения операций по активации слезных<br />
точек для профилактики их заращения обычно<br />
выполняют зондирование, удаление фибриновой<br />
пленки с раны, промывание слезных путей в<br />
течение нескольких дней до заживления раневой<br />
поверхности, устанавливают кетгутовые нити. Использование<br />
лакримальных экспандеров исключает<br />
необходимость в вышеперечисленных процедурах.<br />
Пациенту не требуются ежедневные осмотры. Из<br />
<strong>Офтальмология</strong>
212 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
нежелательных последствий расширителя отмечали<br />
2 случая преждевременного, акцидентного удаления.<br />
В отдаленные сроки ослабление слезотечения<br />
отметили 8 пациентов. Из объективных признаков<br />
эффективность операции подтверждалась сужением<br />
слезного ручья, уменьшением слезного мениска,<br />
расширением слезных точек, их зиянием, улучшением<br />
показателей цветных проб (при закапывании<br />
2% флюоресцеина в конъюнктивальную полость<br />
краситель исчезал менее чем за 3 минуты). У одной<br />
пациентки с ранним выпадением расширителя слезотечение<br />
сохранилось, а послеоперационная рана<br />
зарубцевалась. Это потребовало дополнительного<br />
хирургического лечения. В ходе наблюдения ни у<br />
одного из пациентов не выявленыописанные в литературе<br />
осложнения.<br />
Заключение<br />
Лакримальные расширители являются хорошей<br />
альтернативой кетгутовым нитям и другим стентам<br />
при стенозе слезной точки, они высокоэффективны,<br />
безболезненны при установке, комфортны в<br />
эксплуатации. В связи со своей малотравматичностью<br />
и микроинвазивностью, они могут быть достаточно<br />
широко применены в условиях амбулаторной<br />
хирургии, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей<br />
патологией, являясь, в ряде случаев,<br />
альтернативой хирургическому лечению. Определение<br />
показаний к проведению таких вмешательств<br />
и совершенствование техники проведения активации<br />
слезоотводящих путей является актуальной задачей.<br />
Лакримальные экспандеры требуют дальнейшей<br />
доработки и дополнительного клинического исследования<br />
для подтверждения их долгосрочного<br />
успеха.<br />
Работа выполнена при финансовой поддержке<br />
Фонда содействия развитию малых форм предприятий<br />
в научно-технической сфере (конкурс «УМ-<br />
НИК», договор №12283ГУ/2017 от 11.09.2017, код<br />
0033284).<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kashkouli M.B., Beigi B., Murthy R., Astbury N. Acquired external<br />
punctal stenosis: etiology and associated findings // American journal<br />
of ophthalmology. ― 2003. ― №136 (6). ― P. 1079-1084.<br />
2. McNab A.A. Lacrimal canalicular obstruction associated with<br />
topical ocular medication // Aust. N Z J. Ophthalmol. ― 1998. ―<br />
№26 (3). ― Р. 219-223.<br />
3. Brink H.M., Beex L.V. Punctal and canalicular stenosis associated<br />
with systemic fluorouracil therapy // Doc. Ophthalmol. ― 1995. ―<br />
№90 (1). ― Р. 1-6.<br />
4. Hussain R.N., Kanani H., McMullan T. Use of mini-monoka stents<br />
for punctal/canalicular stenosis // Br. J. Ophthalmol. ― 2012. ―<br />
№96 (5). ― Р. 671-673.<br />
5. Ali M.J., Mohapatra S., Mulay K., et al. Incomplete punctual<br />
canalisation: the external and internal punctal membranes. Outcomes<br />
of membranotomy and adjunctive procedures // Br. J. Ophthalmol. ―<br />
2013. ― №97 (1). ― P. 92-95.<br />
6. Mathew R.G., Olver J.M. Minimonoka made easy: a simple<br />
technique for mini-monoka insertion in acquired punctal stenosis //<br />
Ophthal. Plast.Reconstr. Surg. ― 2011. ― №27 (4). ― P. 293-294.<br />
7. Ozgur O.R., Akcay L., Tutas N., Karadag O. Management<br />
of acquired punctal stenosis with perforated punctal plugs //<br />
Saudi J. Ophthalmol. ― 2015. ― №29 (3). ― Р. 205-9.<br />
8. Руководство по глазным болезням. ― Т. IV. ― М.: Медгиз,<br />
1959. ― С. 280-285.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 213<br />
УДК 617.7-006.81-08<br />
В.А. ЯРОВАЯ 1 , А.А. ЯРОВОЙ 1 , А.Р. ЗАРЕЦКИЙ 2,3 , Л.В. ДЕМИДОВ 4 , В.В. НАЗАРОВА 4 , С.С. КЛЕЯНКИНА 1 ,<br />
А.И. СЕНДЕРОВИЧ 4<br />
1<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,<br />
Бескудниковский бульвар, д. 59а<br />
2<br />
ООО «Евроген», 117997, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16/10<br />
3<br />
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,<br />
117513, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1<br />
4<br />
Росийский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, 115230, г. Москва,<br />
Каширское шоссе, д. 23<br />
Молекулярно-генетический анализ увеальной<br />
меланомы при органосохраняющем лечении<br />
Контактная информация:<br />
Яровая Вера Андреевна — врач-офтальмолог, аспирант отдела офтальмоонкологии и радиологии, тел. +7-916-234-45-52,<br />
e-mail: verandreevna@gmail.com<br />
Яровой Андрей Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом офтальмоонкологии и радиологии,<br />
тел. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />
Зарецкий Андрей Ростиславович — руководитель отдела молекулярной онкологии компании «Евроген», сотрудник НИИ трансляционной<br />
медицины, тел. +7-916-815-95-56, e-mail: zaretsky@evrogen.ru<br />
Демидов Лев Вадимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением №10 (отделением биотерапии<br />
опухолей) НИИ Клинической онкологии, e-mail: demidov.lev@gmail.com<br />
Назарова Валерия Витальевна — кандидат медицинских наук, специалист-онколог, научный сотрудник хирургического отделения №10<br />
(отделения биотерапии опухолей) НИИ Клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ,<br />
тел. +7-903-666-91-23, e-mail: jezerovel@gmail.com<br />
Клеянкина Светлана Сергеевна — кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения офтальмоонкологии и радиологии,<br />
тел. +7-926-846-38-20, e-mail: k.sveta.z@mail.ru<br />
Сендерович Анастасия Ильинична — кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории молекулярной патологии отдел<br />
патологической анатомии опухолей человека НИИ Клинической онкологии, тел. +7-926-608-30-31, e-mail: a.senderovich@mail.ru<br />
Цель работы ― представить первый отечественный опыт проведения биопсии увеальной меланомы (УМ) с прогностической<br />
целью («прогностической» биопсии) при органосохраняющем лечении.<br />
Материал и методы. Проведено 60 «прогностических» биопсий УМ при проведении органосохраняющего лечения:<br />
брахитерапии и стереотаксического облучения на установке «Гамма-нож» (методом получения опухолевой ткани<br />
была тонкоигольная аспирационная биопсия (n=49)), эндорезекции опухоли (n=9) и транссклерального удаления опухоли<br />
(n=2).<br />
После проведения цитологического исследования выполняли анализ моносомии 3 хромосомы, уровень экспрессии<br />
белка BAP1, а также исследовали мутации в генах GNAQ, GNA11, EIF1AX, SF3B1 и TERT в ДНК. Кроме того, методом<br />
FISH определяли амплификацию гена MYC и делецию гена PPARG.<br />
Результаты и обсуждение. Во всех случаях полученного материала было достаточно для проведения тестирования.<br />
Единственным осложнением при проведении ТИАБ было витреальное кровоизлияние, занимающее оптическую<br />
ось, у 1 пациента.<br />
Заключение. Биопсия УМ при проведении органосохраняющего лечения позволяет получить информативный<br />
материал опухоли для последующего цитологического и развернутого молекулярно-генетического анализа с прогностической<br />
целью.<br />
Ключевые слова: увеальная меланома, молекулярно-генетическое тестирование, цитогенетическое тестирование.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
214 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
V.A. YAROVAYA 1 , A.A. YAROVOY 1 , A.R. ZARETSKY 2,3 , L.V. DEMIDOV 4 , V.V. NAZAROVA 4 , S.S. KLEYANKINA 1 ,<br />
A.V. SENDEROVICH 4<br />
1<br />
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow,<br />
Russian Federation, 127486<br />
2<br />
Evrogen Laboratory LLC, 16/10 Miklukho-Maklaya Str., Moscow, Russian Federation, 117997<br />
3<br />
Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, Russian Federation,<br />
117513<br />
4<br />
N.N. Blokhin National Medical Oncology Center, 23 Kashirskoye shosse, Moscow, Russian Federation,<br />
115230<br />
Molecular genetic testing of uveal melanoma<br />
in eye saving treatment<br />
Contact information:<br />
Yarovaya V.A. — ophthalmologist, postgraduate student of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. +7-916-234-45-52,<br />
e-mail: verandreevna@gmail.com<br />
Yarovoy A.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. (499) 488-89-43, e-mail: yarovoyaa@yandex.ru<br />
Zaretsky A.R. — Head of the Department of Molecular Oncology, researcher of Scientific-research Institute for Translational Medicine,<br />
tel. +7-916-815-95-56, e-mail: zaretsky@evrogen.ru<br />
Demidov L.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the 10 th Surgical Department (tumor biotherapy), e-mail: demidov.lev@gmail.com<br />
Nazarova V.V. — Cand. Med. Sc., oncologist of the 10 th Surgical Department (tumor biotherapy), tel. +7-903-666-91-23,<br />
e-mail: jezerovel@gmail.com<br />
Kleyankina S.S. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Department of Ocular Oncology and Radiology, tel. +7-926-846-38-20,<br />
e-mail: k.sveta.z@mail.ru<br />
Senderovich A.I. — Cand. Med. Sc., Reseacher of the Molecular Pathology Laboratory, Department of Pathology Anatomy of tumors in humans,<br />
tel. +7-926-608-30-31, e-mail: a.senderovich@mail.ru<br />
Objective ― to evaluate the clinical and laboratory results of the first Russian prognostic biopsy of uveal melanoma (UM) in<br />
eye-saving treatment (EST).<br />
Material and methods. EST was performed in 60 patients aged from 10 to 84 years (mean ― 52 years) with UM and<br />
included Ru-106 brachytherapy (47), gamma-knife radiosurgery (2), transscleral resection (2) and endoresection (9). After<br />
cytological research analysis of chromosome 3 was performed. Molecular testing was done in 45 cases and included detection<br />
of activating GNAQ and GNA11 hotspot mutations, EIF1AX and SF3B1 genes mutations in exons 1, 2, 6 and exons 14, 15<br />
respectively, gene MYC and PPARG mutations and BAP1 inactivation.<br />
Results and discussion. In all cases the obtained material was sufficient for the research. The only complication of FNAB<br />
was vitreous hemorrhage obscuring macula in one patient.<br />
Conclusion. Our modified FNAB technique provided excellent tissue samples of UM for prognostic purposes suitable for all<br />
kinds of laboratory testing including cytology, cytogenetic, molecular analysis with wide spectrum of genetic features.<br />
Key words: uveal melanoma, molecular genetic testing, cytogenetic testing.<br />
Введение<br />
Увеальная меланома (УМ) ― меланоцитарная<br />
внутриглазная опухоль, у 50% пациентов дающая<br />
отдаленные метастазы в течение 10 лет независимо<br />
от выбранного метода лечения [1]. Риск развития<br />
метастазов при УМ индивидуален и зависит от ряда<br />
факторов, таких как: локализация опухоли, размеры<br />
очага, наличие экстрабульбарного распространения<br />
[2], а также морфологические признаки<br />
― клеточный тип и степень дифференцировки [1].<br />
В последнее десятилетие особое значение придается<br />
молекулярно-генетическому анализу УМ, проведение<br />
которого основано на исследовании как<br />
хромосомных аномалий, так и мутации в генах [3].<br />
Диагностика молекулярно-генетических изменений<br />
и оценка их корреляции с вероятностью развития<br />
метастазов при УМ успешно проводится на<br />
энуклеированных глазах [4-6]. В настоящее время<br />
лечение УМ, в том числе и больших размеров [7],<br />
имеет органосохраняющую направленность. Проведение<br />
молекулярно-генетических тестов с прогностической<br />
целью требует получения материала<br />
опухоли в достаточном количестве, что является<br />
определенной проблемой при сохранении глаза с<br />
УМ. Получение ткани опухоли возможно при хирургическом<br />
удалении УМ, а также, в основном,<br />
методом тонкоигольной аспирационной биопсии<br />
(ТИАБ) с последующей лучевой терапией [8]. В последние<br />
годы ТИАБ УМ используется в ряде клиник,<br />
приводятся доказательства безопасности и<br />
информативности ТИАБ [9, 10]. Сведений о проведении<br />
молекулярно-генетических исследований УМ<br />
при органосохраняющем лечении в отечественной<br />
практике нет.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 215<br />
Цель ― представить первый отечественный опыт<br />
проведения молекулярно-генетических исследований<br />
УМ при органосохраняющем лечении.<br />
Материал и методы<br />
«Прогностическая» биопсия УМ была проведена<br />
у 60 пациента: у 47 выполнялась ТИАБ перед брахитерапией<br />
(БТ), у 2 ― перед стереотаксическим<br />
облучением на установке «Гамма-нож», у 9 материал<br />
получали при эдорезекции (ЭР) опухоли, у 2<br />
― при транссклеральном удалении опухоли.<br />
Средний возраст пациентов при проведении органосохраняющего<br />
лечения составил 52 года (от 10<br />
до 84 лет). При этом мужчин было 25 (41%), женщин<br />
― 35 (59%). Высота опухоли варьировалась от<br />
2,6 до 10,3 мм (средняя ― 6,7 мм), протяженность<br />
составила 12,5 мм (от 7,6 до 18 мм). Трансвитреальную<br />
биопсию через parsplana с использованием<br />
длинных игл 25G (n=23) и 27G (n=21) проводили<br />
при опухолях, имеющих постэкваториальную локализацию<br />
(n=44). При преэкваториальном расположении<br />
опухолей (n=5) выполняли забор опухолевой<br />
ткани транссклерально с использованием<br />
короткой иглы 30G. Техника выполнения ТИАБ различными<br />
доступами была описана нами ранее [8].<br />
При ЭРУМ материал удаленной опухоли забирался<br />
и обрабатывался отдельно по описанной нами ранее<br />
технике [11]. Опухоли, удаленные транссклерально,<br />
проходили гистологическую обработку.<br />
Забранный материал помещали в специализированный<br />
консервант для его сохранения и транспортировки<br />
в лабораторию.<br />
После проведения цитологического исследования<br />
проводили FISH-реакцию на мазке отпечатке<br />
для определения моносомии 3 хромосомы. Использовали<br />
флуоресцентную пробу Uro Vysion Bladder<br />
Cancer Kit (Abbot Molecular, USA). Оценку результатов<br />
проводили на флуоресцентном микроскопе<br />
Axioscop2 Plus. Кроме того, методом FISH определяли<br />
амплификацию региона 8q24.21 (MYC) и делецию<br />
региона 3p25.2 (PPARG).<br />
Поиск мутаций в генах GNAQ (экзон 5), GNA11<br />
(экзон 5), EIF1AX (экзоны 1, 2 и 6), SF3B1 (экзоны<br />
14 и 15) и TERT (промоторная область) в ДНК, выделенной<br />
из цитологического или гистологического<br />
материала, проводили методом ПЦР с последующим<br />
секвенированием продуктов ПЦР. Кроме того, уровень<br />
экспрессии белка BAP1 оценивали иммуноцитохимическим<br />
или иммуногистохимическим методом<br />
с использованием моноклонального антитела<br />
C-4 (Santa Cruz Biotechnology, США).<br />
Результат и обсуждение<br />
При проведении ТИАБ во всех случаях объем материала<br />
был достаточен для выполнения цитологического<br />
анализа как при пункции опухоли иглами<br />
размером как 25G, так и иглами меньшего диаметра<br />
― 27G и 30G.<br />
После забора материала УМ 60 пациентам было<br />
проведено как цитологическое, так и молекулярногенетическое<br />
исследование. Еще в 9 случаях было<br />
выполнено лишь цитологическое исследование,<br />
т.к. на начальном этапе отработки технология сохранения<br />
материала условия его хранения были<br />
нарушены, и был получен поврежденный материал<br />
УМ, что не позволило выполнить молекулярно-генетический<br />
анализ.<br />
У 15 пациентов на основании цитологического<br />
материала методом FISH определяли потерю одной<br />
копии 3 хромосомы, что является неблагоприятным<br />
прогностическим признаком [12]. У 3 пациентов<br />
(20%) обнаружили клетки УМ с нормальным<br />
набором хромосом. Моносомия 3 хромосомы была<br />
представлена у 7 пациентов (47%). Кроме того, у 5<br />
(33%) пациентов при проведении флуоресцентной<br />
гибридизации было выявлено увеличении 3 хромосомы<br />
до 3-4 копий на ядро, что требует дальнейшего<br />
анализа.<br />
Мутации генов, которые, по данным литературы,<br />
имеют особое значение в развитии и поведении УМ,<br />
определяли у 45 пациентов. Мутация белка G генов<br />
GNAQ и GNA11 является триггерным для развития<br />
УМ в 85%, но не влияет на риск диссеминации<br />
опухоли [13]. Мутация гена GNAQ была выявлена<br />
у 20 (44%) человек (в том числе «экзотические»<br />
мутации ― у 2 человек), а GNA11 ― у 15 (33%).<br />
Мутация гена EIF1AX, наличие которой резко снижает<br />
риск развития метастатического процесса<br />
[13], имела место у 9 (20%) пациентов. Мутация<br />
гена SF3B1, выявленная в 10 (22%) случаях, может<br />
свидетельствовать о способности УМ метастазировать<br />
в печень и легкие в равных соотношениях<br />
в сроки свыше 10 лет [13]. Отсутствие экспрессии<br />
белка ВАР1 было обнаружено у 5 (11%) пациентов.<br />
Инактивация белка BAP1 говорит о высоком риске<br />
раннего развития метастатического процесса [13].<br />
Ни в одном случае не была отмечена мутация гена<br />
TERT. Таким образом, показана пригодность материала<br />
ТИАБ для метода FISH, ПЦР-анализа и для<br />
иммуноцитохимического исследования.<br />
Robertson [14] было предложено разделение УМ<br />
на 4 прогностических класса с учетом результатов<br />
молекулярно-генетического тестирования: хороший,<br />
средний, плохой и очень плохой. 1 класс<br />
(«хороший» прогноз), при котором риск возникновения<br />
метастазов крайне низок, предполагает наличие<br />
в опухоли мутации гена EIF1AX при условии<br />
отсутствия моносомии 3 хромосомы, инактивации<br />
белка ВАР1, амплификации 8q и мутации SF3B1.<br />
2 класс («средний» прогноз), при котором метастазирования<br />
УМ следует ожидать в 30%, имеет место<br />
при наличии амплификация 8q и/или мутации<br />
SF3B1 и при отсутствии моносомии 3 и инактивации<br />
BAP1. Опухоли 3 класса («плохой» прогноз) должны<br />
иметь моносомию 3 и/или инактивацию белка<br />
BAP1, при этом увеличения количества копий длинного<br />
плеча 8 хромосомы и мутации гена SF3B1 быть<br />
не должно. 3 класс характеризует УМ как опухоль,<br />
способную к метастазированию в 80%. «Очень плохой»<br />
прогноз (4 класс) устанавливается при выявлении<br />
моносомии 3 и/или инактивации белка BAP1,<br />
а так же при увеличении количества копий длинного<br />
плеча 8 хромосомы и/или мутации гена SF3B1.<br />
На основании полученных нами результатов молекулярно-генетического<br />
тестирования планируется<br />
их оценка и соотнесение с предложенной классификацией.<br />
С учетом результатов молекулярно-генетического<br />
тестирования проводится уточнение имеющейся<br />
схемы наблюдения [15] и разработка дифференцированных<br />
подходов к ведению пациентов с УМ после<br />
проведенного лечения.<br />
Среди осложнений при выполнении ТИАБ нами<br />
было отмечено занимающее оптическую ось витреальное<br />
кровоизлияние (n=1,2%), которое потребовало<br />
выполнения витрэктомии для улучшения зрительных<br />
функций пациента. По предварительным<br />
наблюдениям, вероятность возникновения кровоизлияния<br />
увеличивается при опухолях большего<br />
размера. Shields C.L. [10] отмечают наличие гемор-<br />
<strong>Офтальмология</strong>
216 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
рагий в 46% случаев, что, однако, включает все<br />
виды кровоизлияний при проведении ТИАБ, в том<br />
числе и транзиторные. Претуморальные витреальные<br />
кровоизлияния, самостоятельно рассасывающиеся<br />
в течение 14 дней, были расценены нами как<br />
«ожидаемые» последствия ТИАБ и не были включены<br />
в группу осложнений. Описанные рядом авторов<br />
более редкие осложнения ТИАБ, такие как отслойка<br />
сетчатки, эндофтальмит, диссеминация опухоли в<br />
стекловидное тело и прогрессия опухоли [16] нами<br />
отмечены не были.<br />
Mashayekhi [17] был описан случай распространения<br />
опухоли по каналу ТИАБ спустя 18 месяцев<br />
после проведения манипуляции, что в свою очередь,<br />
составило 0,2% от общего числа выполненных<br />
биопсий. Нами видимых признаков имплантации<br />
опухоли в склеральный канал и/или признаков<br />
экстрабульбарного роста отмечено не было, однако<br />
стоит учитывать малые сроки наблюдения пациентов<br />
(от 3 до 19 мес.).<br />
Выводы<br />
1. Впервые в отечественной практике выполнены<br />
молекулярно-генетические исследования опухоли<br />
на материале биопсии УМ при проведении органосохраняющего<br />
лечения.<br />
2. Доказана пригодность материала, полученного<br />
при проведении ТИАБ УМ, для метода FISH, ПЦРанализа<br />
и для иммуноцитохимического исследования<br />
3. Выполнен весь спектр генов, имеющих прогностическое<br />
значение, мутации в которых наиболее<br />
полно отвечают современному уровню изучения<br />
УМ.<br />
4. Требуется дальнейший как ретроспективный,<br />
так и проспективный анализ корреляции мутаций<br />
в генах с вероятностью развития метастатического<br />
процесса у пациентов с УМ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kaliki S., Shields C.L., Shields J.A. Uveal melanoma: Estimating<br />
prognosis // Indian J. Ophthalmol. ― 2015. ― 63. ― P. 93-102.<br />
2. Onken M.D., Worley L.A., Char D.H., et al. Ocular Oncology<br />
Group Report No. 1: Prospective Validation of a Multi-Gene Prognostic<br />
Assay in Uveal Melanoma // Ophthalmology. ― 2012. ― 119. ―<br />
P. 1596-1603.<br />
3. Onken M.D., Worley L.A., Char D.H., et al. Ocular Oncology<br />
Group Report No. 1: Prospective Validation of a Multi-Gene Prognostic<br />
Assay in Uveal Melanoma // Ophthalmology. ― 2012. ― 119. ―<br />
P. 1596-1603.<br />
4. Саакян С.В., Цыганков А.Ю., Амиряг А.Г., и др. Выживаемость<br />
при увеальной меланоме: роль молекулярно-генетических факторов<br />
// Вестник офтальмологии. ― 2016. ― 132. ― С. 3-9.<br />
5. Horsthemke B., Prescher G., Bornfeld N., Becher R. Loss of<br />
chromosome 3 alleles and multiplication of chromosome 8 alleles in<br />
uveal melanoma // Genes Chromosomes Cancer. ― 1992. ― 4. ―<br />
P. 217-221.<br />
6. Horsthemke B., Prescher G., Bornfeld N., Becher R. Loss of<br />
chromosome 3 alleles and multiplication of chromosome 8 alleles in<br />
uveal melanoma // Genes Chromosomes Cancer. ― 1992. ― 4. ―<br />
P. 217-221.<br />
7. Яровой А.А., Магарамов Д.А.. Меланома хориоидеи стадии<br />
Т2 высотой более 6,0 мм: органосохраняющее с использованием<br />
брахитерапии и транспупиллярной термотерапии или энуклеация?<br />
Анализ выживаемости // Вестник офтальмологии. ― 2011. ― 127. ―<br />
С. 43-5.<br />
8. Яровая В.А., Клеянкина С.С., Яровой А.А., и соавт. «Прогностическая»<br />
биопсия меланомы хориоидеи: техника, морфологическая<br />
и молекулярно-генетическая диагностика // Современные<br />
технологии в офтальмологии. ― 2017. ― 1. ― C. 375-377.<br />
9. Sellam A., Desjardins L., Barnhill R., et al. Fine Needle<br />
Aspiration Biopsy in Uveal Melanoma: Technique, Complications,<br />
and Outcomes // Am. J. Ophthalmol. ― 2016. ― 162. ― P. 28-34.<br />
10. Shields C.L., Ganguly A., Materin M.A., et al. Chromosome<br />
3 Analysis of Uveal Melanoma Using Fine-Needle Aspiration Biopsy<br />
at the Time of Plaque Radiotherapy in 140 Consecutive Cases //<br />
Trans. Am. Ophthalmol. Soc. ― 2007. ― 105. ― С. 43-53.<br />
11. Яровой А.А., Горшков И.М., Голубева О.В. Эндовитреальное<br />
удаление увеальной меланомы: пятилетний опыт. Эффективная<br />
фармакотерапия // Онкология, гематология и радиология. Спецвыпуск<br />
«Меланома». ― 2016. ― 39. ― С. 64-68.<br />
12. Shields C.L., Say E.AT., Hasanreisoglu M., et al. Personalized<br />
Prognosis of Uveal Melanoma Based on Cytogenetic Profile in 1059<br />
Patients over an 8-Year Period: The 2017 Harry S. Gradle Lecture //<br />
Ophthalmology. ― 2017. ― 124. ― P. 1523-1531.<br />
13. Amaro A., Gangemi R., Piaggio F., et al. The biology of uveal<br />
melanoma // Cancer Metastasis Rev. ―2017. ― 36 (1). ― P. 109-140.<br />
14. Robertson A.G., Shih J., Yau C. et al. Integrative Analysis<br />
Identifies Four Molecular and Clinical Subsets in Uveal Melanoma //<br />
Cancer Cell. ― 2017 Aug 14. ― 32. ― P. 204-220.<br />
15. Увеальная меланома: локальная форма. Клинические рекомендации.<br />
― 2017.<br />
16. Singha A.D., Biscotti C.V. Fine needle aspiration biopsy<br />
of ophthalmic tumors // Saudi J. Ophthalmol. ― 2012. ― 26. ―<br />
P. 117-123.<br />
17. Mashayekhi A., Lim R.P., Shields C.L., Eagle R.C. Jr, Shields J.A.<br />
Extraocular Extension of Ciliochoroidal Melanoma After Transscleral<br />
Fine-Needle Aspiration Biopsy // Retin Cases Brief Rep. ― 2016. ―<br />
10. ― P. 289-92.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 217<br />
Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»<br />
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;<br />
• сайт редакции – www.mfvt.ru<br />
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного<br />
на данной странице Лицензионного договора.<br />
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.<br />
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора<br />
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных<br />
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры<br />
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных<br />
заболеваний и синдромов.<br />
Объем статей:<br />
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;<br />
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;<br />
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.<br />
!<br />
Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />
для публикации в другие журналы<br />
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо<br />
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава<br />
Викторовича.<br />
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий<br />
порядок изложения текста:<br />
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;<br />
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких<br />
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;<br />
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,<br />
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />
— название статьи (не допускаются сокращения);<br />
— текст статьи (для лекций, обзоров);<br />
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и<br />
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);<br />
— список литературы.<br />
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до<br />
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой<br />
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к<br />
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было<br />
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом<br />
русскоязычного резюме.<br />
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают<br />
основное содержание статьи.<br />
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи<br />
не должен дублировать данные таблиц.<br />
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,<br />
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе<br />
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается<br />
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».<br />
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных<br />
показателей в скобках указываются нормативные значения.<br />
<strong>Офтальмология</strong>
218 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘3 (114) апрель 2018 г.<br />
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим<br />
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических<br />
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия<br />
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье<br />
необщепринятых сокращений не допускается.<br />
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых<br />
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть<br />
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».<br />
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия<br />
и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по<br />
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте<br />
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со<br />
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).<br />
В списке литературы указываются:<br />
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год<br />
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;<br />
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то<br />
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название<br />
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;<br />
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они<br />
являются рукописями.<br />
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая<br />
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а<br />
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут<br />
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке<br />
литературы.<br />
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения<br />
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с<br />
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.<br />
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен<br />
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.<br />
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.<br />
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.<br />
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,<br />
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра<br />
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную<br />
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на<br />
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении<br />
Сбербанка России, Наши реквизиты:<br />
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />
ИНН 1660067701<br />
КПП 166001001<br />
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань<br />
БИК 049205603<br />
К/с 30101810600000000603<br />
Наименование платежа: издательские услуги<br />
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата<br />
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу<br />
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />
НАЗВАНИЯ статьи.<br />
<strong>Офтальмология</strong>