İntraoperatif Yardımcı Spinetr 49

Intraoperatif Yardimci Guvenlik Araclari :
Görüntüleme ve Nöromonitörleme
Dr. Yahya TURAN
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görüntülemede Neler Kullanıyoruz…
• X-Ray
• C-kollu skopi
– USG
– BT
– Navigasyon sistemleri
– MRG

USG – MRG
• Özellikle Tümörler
• USG → Anlık, gerçek görüntü
• MRG ?...

Güvenlik
Eğitim Şart !..
• Kurşun zırh, boyunluk, gözlük, eldiven
• Dozimetri (göğüs, yüzük)
• Cihazların bakım ve onarımı
• 3 metre
• Düşük doz – yüksek filtrasyon
• Bir kişinin aylık kabul edilebilir radyasyon alma oranı 0.08 m
Sv/ay
– Sievert (Sv), canlı dokunun maruz kaldığı radyasyonun etkisini gösteren
“doz eşdeğeri”nin birimi; 1 Sv = 100 REM'e eşdeğerdir
– 1 rad = 0.01 gray (Gy) = 0.01 sievert (Sv) = 1 rem (roentgen-equivalent
man)
– 0.001 rad = 1 mrad = 0.01 mGy

Güvenlik
GEREKLİ Mİ?..
• Mevcut radyololojik görüntüler iyi incelenmeli
• En iyi görüntü alınan nokta belirlenmeli
• Çocuk hastalarda dikkat…

Güvenlik
VERİMLİLİK
• Cihaz otomatik ışınlama modunda olmalı
• Işın tüpü ile hasta arası en az 30 cm
• Aralıklı çekim
• Gereksiz denemelerin bedeli var…

Dozimetre
• Radyasyona maruz kalındığına ilişkin yazılı
başvuru ile isteyen her sağlıkçı edinebilir
• Aylık düzenli kontrolleri yapılmalı
• 1 ay zorunlu ışın izni

• Ameliyathane
– Kurşun izolasyon
– Havalandırma
• Masa
– X ışınlarına geçirgen
– Kaydırılabilir
• Çivili başlık sistemi
Donanım

6
Direk Grafi

İşaretleme

İşaretleme

C – Kollu
Transpediküler girişimler
• Pedikül anatomisi
• Nötr pozisyonda görünüm
– Hedef nokta
– End plate
– Korpus sınırları

Transpediküler Girişim

1
2
3

Biyopsi
→
→
→

BT
• Pedikül anatomisi
• Pedikül oryantasyonu
Servikal bölge
Deformite

Aletler

‣Hasta prone pozisyonunda navigasyon cihazının
frame’i sabitlendikten sonra aletler sisteme
tanıtılıyor

Vida gönderilmeden önce vidanın:
‣Boyu
‣Eni
‣Yönlendirme açısı
‣Seviyesi

‣İntraoperatif 3 boyutlu rekonstrüksiyon

Robotik Sistemler - Navigasyon

Intraoperatif Nöromonitörleme

EEG / EMG
• Caton 1895 (deneysel)
• Berger 1924 – 35 (EEG)
• Adrian ve Bronk 1929 (EMG)
• Uyarılmış potansiyeller 1950
• MEP 1980

Nöromonitörleme
• Uyandırma Testi
• SEP 1970’lerde
• MEP 1980’lerde
• Multimodal monitörleme 1990’larda

UYANDIRMA (STAGNARA) TESTİ
• Motor işlevler denetlenebilir
• Süreklilik yok
• Sorunlar
– Uyum, yarı uyanıklık, ekstübasyon, hava
embolisi, tekrarlama?
• Kontrendikasyon: Parezi, İletişim kusuru

• İntraoperatif nöromonitörleme (İONM) artık
vazgeçilmez araçlarımızdan biri olmuştur
•Servikal Diskektomi
Br J Neurosurg 24(1):77-9, 2010.
J Clin Neurosci 20(2):263-6, 2013.
•Lomber diskektomi
Spine 15;35(4):423-9, 2010.
Electromyogr Clin Neurophysiol 47(7-8):361-7, 2007.
Eur Spine J 11(1):20-6, 2002.

Ne zaman?
• Periferik/santral sinir sistemi risk altında
– İskemi, kesi, kompresyon, sarsıntı, ya da gerilme
– Tecrübeli nörofizyolojik monitörizasyon ekibi
nörolojik kayıpları % 50’ye yakın azaltabilir
– Skolyoz enstrumentasyonu (%1-%3,5)

Duyarlılık – Özgüllük

Duyarlılık – Özgüllük

Anestezi
• İnhaler ajanlar ve nitröz oksid
• TİVA (total intravenöz anestezi)
• Opioidler (fentanil, alfentanil, sufentanil ve
remifentanil)
• Ketamin (eksitatör)
• Propofol (doz bağımlı)
• Etomidat
• Kas gevşeticiler

EMG – SEP – MEP

İNTRAOPERATİF NÖROMONİTÖRLEME (IONM)
TEKNİKLERİ
• Uyarılmış potansiyeller
– MEP
– SEP
– BAEP
– VEP
• EMG
• EEG
• Sinir iletim çalışmaları
• H-refleks
• F-yanıtı

Spinal cerrahide
• Stagnara uyandırma testi
•Somatosensoriyel Uyarılmış Potansiyeller (SSEP)
• Motor Uyarılmış Potansiyeller (MEP)
• Spontan EMG
•Tetiklenmiş EMG
•Vida kontrolü (sinir uyarımı)
•Omurilik MEP (D dalgaları)
•Omurilik Haritalama

Somatosensöriyel Uyarılmış Potansiyeller (SEP)
• Arka kolon-medial lemniskus yolunu değerlendirilir
– Dokunma, vibrasyon, derin duyu değerlendirilir
– Spinotalamik yol (ağrı, ısı) değerlendirilmez
• Kortikospinal yol ile ilgili dolaylı bilgi edinilir
• Sinir kökü hakkında değerlendirme yapılamaz

SEP
Uyarı;
• Üst extremite için
– Medyan sinir (C6, C7, C8, T1)
– Ulnar sinir (C8, T1)
• Alt extremite için
– Posterior tibial sinir (L4-S2)
– Peroneal sinir (L4-S1)
• Spinal kord (spinal SEP)

SEP
Kayıt;
• Skalp ve çalışılan bölgenin rostralinden (ense bölgesi)
• Spinal kord (spinal SEP)
• Üst extremiteden negatif sinyal (20 msn)
• Alt extremiteden pozitif sinyal (37 msn)
Gonzales AA ve ark.,
Neurosurg Focus, 2009

SEP
ALARM !!!
• Amplitüdde %50 azalma ve/veya latansta %10 uzama
• Halojen ajanlar (halotan), nitroz oksid,
hipotermi,hipotansiyondan etkilenirler

Motor Uyarılmış Potansiyeller
• Uyarı motor korteksten
• Yanıt epidural/subdural ya da
kastan

Kaslar
• Üst ekstremite
– APB, ADQ
– Ön kol fleksörleri ve
ekstensörleri
• Alt ekstremite
– Adduktor, VM, TA, AH

Motor Uyarılmış Potansiyeller
• Avantajları
– Averajlama gerekmez
– Hızlı
– Motor yollar
• Riskler
• Nöbet
• Yanık
• Dil, dudak yaralanmaları
• Kardiak ritm bozuklukları
• Mandibula kırığı
• Hematom

EMG
• “Free run” EMG irrite olan ya da hasarlanan
sinir yapılardaki anormal deşarjlar
– Geçici irritasyon: Patlama tarzı aktivite
– Kalıcı aktivite: Daha önemli hasar

İONM TEKNİKLERİ
•Omurilik MEP (D
dalgaları)
• Omurilik Haritalama

Haritalama
– Kitle nedeniyle anatomisi bozulmuş omuriliğin
orta hattını bulabilmek için kullanılır.

Pedikül Vida Yerleştirme

Zinnuroğlu M. Beyazova M. İntraoperatif Norofizyolojik Monitorizasyon. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics 2013;6(1):78-90.

Alarm Kriterleri
• Anestezi sonrası/insizyon öncesi bazal değerler ile
kıyaslanarak
– Amplitütte %50 azalma
– Latansta %10 uzama
• Tek taraflı değişiklikler
– Cerrahi manevralarla veya perfüzyon azalması ile korele
değişmeler
• İlaçlar, anestezik ajan etkileri
• Anestezist ile iletişim

Ne Yapalım??
• TA yükselt (Hipotansif anestezi ??)
• Hb, Htc kontrol et
• Ilık su ile alanı yıka
• Hastayı ısıt
• Sorun devam ediyorsa…..
– Stagnara (??)
– Korreksiyonu geri al
– İmplantları çıkart

Monitör Sinyal Veriyor !? !? !?
SSEP MEP D dalgaları Tahmini İşlev Önleyici Manevra
%50’den fazla amplitüd
azalması ve/veya %10’dan
fazla gecikme
mevcut
değişim yok
sadece duyusal
disfonksiyon beklenir
Myelotomi sırasında görülebilir
tam kayıp mevcut değişim yok
sadece duyusal
disfonksiyon beklenir
Tümör rezeksiyonu ve myelotomi
sırasında görülebilir
tam kayıp
amplitüdün azalması/
eşiğin artışı
%50’den az değişim
duyusal disfonksiyon
beklenir
motor defisit beklenmez
•Korddaki traksiyonu azaltmak,
•sıcak serumla irrigasyon,
•sistemik nedenlerin düzeltilmesi
tam kayıp tek/iki taraflı kayıp %50’den az değişim geçici motor defisit
•Yukarıdakilere ek olarak
• papaverinle irrigasyon
DİKKAT
tam kayıp tam kayıp %50’den fazla değişim
kalıcı motor defisit
beklenir
D dalgasındaki değişim %50’nin altına
inmiyorsa ameliyatı sonlandır
tam kayıp kısmi kayıp başlangıçta alınamıyor
geçici motor defisit
olabilir
•Korddaki traksiyonu azaltmak,
•Sıcak serumla ve papaverin irrig,
•sistemik nedenlerin düzeltilmesi
DİKKAT
tam kayıp tam kayıp başlangıçta alınamıyor
Geçici motor defisit
beklenir, kalıcı olabilir
MEP dalgaları geri dönmüyorsa
ameliyatı sonlandır

Literatür

Literatür

Sonuç
• İONM takım işidir
• İONM “multimodal” uygulanmalıdır
• Alarm kriterleri → başlangıçta yapılacaklar
• Yanlış negatif – Yanlış pozitif uyarılar
•Teknolojik cihazlar halen
“bilgi/beceri/birikim”in gerisindedir

“İNTRAOPERATİF NÖROMONİTORİZASYON” İŞLEMİNİN AYRICA FATURALANABİLECEĞİ İŞLEMLER LİSTESİ
EK-2/C EK-2/B İşlem Adı
P614.050 614050 Posteriyor segmental enstrümantasyon; 7 veya daha fazla vertebra segmenti
P614.100 614100 Kifektomi
P614.120 614120 Sakrektomi, parsiyel
P614.130 614130 Sakrektomi, total
P614.530 614530 Spine malign kemik tümörünin geniş veya radikal rezeksiyonu
P614.810 614810 Akustik tümör eksizyonu
P615.040 615040 Selektif dorsal rizotomi
P615.530 615530 Köşe tümörleri cerrahisi
P615.610 615610 Ekstratemporal rezeksiyonlar
P615.620 615620 Hemidekortikasyon
P615.630 615630 Hemisferektomi
P615.640 615640 Korpus kallozotomi
P615.650 615650 Selektif amigdalohipokampektomi
P615.660 615660 Subpial insizyon
P615.670 615670 Serebral lobektomi total, mediyal veya lateral
P615.700 615700 Spinal meningomyelosel eksizyonu
P615.710 615710 Spinal disrafizm, kapalı ameliyatları
P615.720 615720 Sakrokoksigeal teratom eksizyonu
P615.750 615750 İntradural, intramedüller vertebra apsesi drenajı
P615.760 615760 Lomber intradural tümör eksizyonu
P615.770 615770 Lomber spinal kord AVM eksizyonu
P615.800 615800 Servikal intradural ekstramedüller tümör eksizyonu
P615.810 615810 Servikal intramedüller tümör eksizyonu
P615.820 615820 Servikal spinal kord AVM eksizyonu
P615.840 615840 Torakal intradural ekstramedüller tümör eksizyonu
P615.850 615850 Torakal intramedüller tümör eksizyonu
P615.860 615860 Torakal spinal kord AVM eksizyonu
P615.970 615970 Torakal disk eksizyonu
P615.970 615970 Torakal disk eksizyonu /interbody füzyon ameliyatı (ekstrem lateral, direkt lateral)
P615971 615971 interbody füzyon ameliyatı ( ekstrem lateral, direkt lateral )
P615.980 615980 Torakal kostatransversektomi ile disk eksizyonu
P615.990 615990 Torakal transtorasik disk eksizyonu
P616.060 616060 Servikal, torakal veya lomber korpektomi, tek omurga
P616.130 616130 Total omurga rezeksiyonu
EK-2/D-4

Etik
komplikasyon
Para
endüstri
Malpraktis
Hukuksal Sorunlar

sabrınıza…
Dr. Ali DALGIÇ’ a…
…teşekkürler