Enfermedades minoritarias. - EXTRANET - Hospital Universitario ...

S. M. Interna. Sesión Clínica03/02/2011

Prevalencia baja: < de 5 casos por 10.000habitantes en la U.E. Causa genética en el 80% Invalidantes en el 65% Déficit motor, sensitivo o intelectual en 1/3 Más de la mitad fallecen antes de los 15 años• 35% antes del año de vida• 10% entre 1 y 5 años• el 12% entre los 5 y 10 años

Baja prevalencia : dificulta el conocimientode la EM y retrasa su diagnóstico Escasos estudios sobre la EM y ensayosterapéuticos escasos por la misma razón La mayoría afectan a más de un órgano osistema por lo que su control por un soloespecialista es insuficiente

Constituido en febrero de 2010 Coordinado por el Dr Jordi Pérez del H. Valle deHebrón Finalidad:• Fomentar el papel del internista en las EM• Divulgar el conocimiento de estas enfermedades• Realizar guías de tratamiento y registros de casos• Colaboración con otros grupos ya establecidos y con otrasSociedades (FEDERER, CIBERER, SEMFIC..)• Establecer líneas de investigación

Completa el estudio, coordina a lasdiferentes especialidades implicadas, aplicael tratamiento y controla la evolución. Si tiene causa genética se solicita el estudiode la mutación. Si es necesario se contacta con Centros deReferencia en la enfermedad

DIAGNÓSTICOS Nº %INMUNODEFICIENCIA 1ª 10 25HEMOCROMATOSIS GENÉTICA6 15RENDU-OSLER-WEBER 6 15MASTOCITOSIS SISTÉMICA 4 10PORFIRIA HEPATOCUTÁNEA 3 7,5SÍNDROME DE MARFAN 2 5SÍNDROME DE ED 2 5ESCLEROSIS TUBEROSA 2 5HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS2 5AMILOIDOSIS RENAL FAMILIARApolipoproteina-1 (Leu75Pro)1 2,5ENFERMEDAD DE FABRY 1 2,5FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR1 2,5S DE POEMS Y MM OSTEOESCLERÓTICO1 2,5

Alteración en la respuesta de anticuerpos Reducción importante en los niveles séricos de IgG yde IgA y en la mitad también de IgM Infecciones bacterianas recurrentes y complicacionespor autoinmunidad e inmunoproliferativas Afecta a niños de más de 2-4 años y a adultos Causa: parece necesaria una mezcla de polimorfismosy factores ambientales (el 90% no tiene historiafamiliar) Hay que descartar otras causas del fallo en laproducción de anticuerpos

DIAGNÓSTICO Exclusión de otras causas de fallo en laproducción de anticuerpos:• Si menos de 4 años, hª familiar, otro afectadovarón en la familia, ausencia de linfocitos B o IgMaumentada: estudio GENÉTICO• Descartar pérdida de proteínas a nivel renal ointestinal• Causas de I. secundaria (linfomas,VIH, fármacos)

LABORATORIO:Niveles séricos de Ig y subclases de IgGValoración de la síntesis de Ac frente a Ag naturales(Isohemaglutininas) o a los Ag expuestos habitualmente(proteicos y de carbohidratos).Función T:tuberculina, hipers. cutánea retardadaContaje e IF de los Linfocitos B circulantes y de lassubpoblaciones TElectroforesis de sangre y orinaDeterminación de VIH

DIAGNÓSTICO Descartar o confirmar los FENOTIPOS que puedenasociarse : (analíticas, p. de imagen)• Autoinmunidad: autoanticuerpos, complemento,citopenias, afectación de órgano: tiroiditis, gastritisatrófica, etc• Infiltración linfoide policlonal(ILP) ogranulomatosis: hepatomegalia, esplenomegalia,afectación pulmonar (NIL, nódulos) adenopatías conhiperplasia linfoide• Enteropatía: EII, hiperplasia nodular linfoideintestinal, malabsorción• Otras complicaciones Neoplasia linfoide o no linfoide Bronquiectasias

Fenotipo definido Disminución de c. dememoria• Disminución Ac• Aumento de infecciones ILP e IgM normal oelevada• Asociación conneoplasia linfoide Bronquiectasias Inicio en edad adulta Autoinmunidad frentea ILP o EnteropatíaPEOR PRONÓSTICOMEJOR PRONÓSTICO

REPOSICIÓN DEL DÉFICIT DE IgG• Ig humana i.v.• Ig h. subcutánea TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES• Infecciones• Autoinmunidad• S. linfoproliferativos

Ig IV: dosis inicial 0,4g/kg cada 3-4 semanasControlar los niveles de IgG antes de cada infusión (IgGvalle)Objetivo: IgG valle de igual o más de 600mg/dl; enbronquiectasias, 800mg/dl En Ig subcutánea:Dividir la dosis mensual por cuatro y administrarla porautoinyección o por bomba de una a tres veces por semana

AUTOINMUNIDADSe trata como en otro caso sin ICV. Uso de corticoidescon precaución. Se ha utilizado Rituximab con buenosresultadosSINDROME LINFOPROLIFERATIVO POLICLONALHiperplasia nodular linfoide, enfermedad granulomatosa.Corticoides y/o inmunosupresores. En la enfermedadgranulomatosa se han utilizado anti-TNF sin éxitoENTEROPATÍAComo la no asociada a ICV. Control de la malabsorción

Edad media , intervalo, mediana (años) 42 (27-53) 41Sexo varón/mujer 4/6Diagnóstico con > 19a 9/10 (90%)Motivo de diagnósticoInfecciones de repeticiónNeumoníasPérdida de peso, diarreaEnfermedad autoinmunePoliartritis, s. general7/10 (70%)4/10 (40%)3/10 (30%)1/10 (10%)1/10 (10%)Déficit de IgA 10/10 (100%)Localización de las infeccionesSinusitisRino-faringitis, bronquitisIntestinalesVíricasITUS de repetición5/10 (50%)8/10 (80%)3/10 (30%)1/10 (10%)1/10 (10%)Linfocitos T en sp CD4/CD8 < 1 6/9 (66%)Linfocitos B de memoria disminuidos 6/10 (60%)Linfocitos B de memoria con cambio de claseDisminuidosAusentes10/10(100%)4/10 (40%)

FENOTIPOS CLÍNICOSAUTOINMUNIDADCitopeniasDe órganoINFILTRACIÓN LINFOIDE POLICLONALBronquiolitis folicularAdenopatía persistenteHepato-esplenomegaliaENTEROPATÍAHiperplasia nodular linfoide intestinalE. celíacaOTRAS COMPLICACIONESCarcinoma de mamaBronquiectasiasAsmaNº DE PACIENTES3/10 (30%)AHA, PTIVitíligo4/10 (40%)1444 (40%)314 (40%)121

TIPO DE IGGAMMAGARD (IV)FLEBOGAMMA(IV)VIVAGLOBIN (SUBC.)DOSIS DE IG IV (media,intervalo,mediana)DOSIS DE IG SUBC.IgG VALLE (media,intervalo,mediana)8/10 (80%)1/10 (10%)1/10 (10%)0,48g/kg(0,25-0,8) 0,4g/kg0,125g/kg semanal740mg/dl(500-900) 725mg/dlPERIODICIDAD (media,intervalo,mediana)3,6 semanas (3-5) 3,2 semanas

INFECC.ENEL ÚLTIMOAÑO/FENOTIPOIGVALLEmg/mlLB MEMORIALB MEMORIA CONCAMBIO DE CLASE4/ILP 850 Normales Disminuidos2/ENT 700 Normales Disminuidos7/ILP 800 Disminuidos 02/ 700 Normales Disminuidos4/ILP 500 Disminuidos Muy disminuidos5/ENT 550 Normales Disminuidos7/ILP 500 0 05/ILP* 800 Disminuidos 02/AI 700 Normales Disminuidos7/** 900 Disminuidos 0LIP: Infiltración linfoide policlonalENT: EnteropatíaAI: autoinmune*Bronquiectasias**Neoplasia no linfoide

INFECCIONESSIN INGRESOConjuntivitis 1Sinusitis 5Bronquitis 8Condilomas 1Neumonía 1Otitis 1Nº DEPACIENTESMOTIVOS DEINGRESONeutropeniafebrilNº DEPACIENTES1Malabsorción 1Biopsiapulmonar1

SITUACIÓN LABORAL Nº DEPACIENTESTRABAJANDO 3 (30%)EN PARO 2 (20%)BUSCANDO LA 2 (20%)INCAPACIDADAMAS DE CASA 2 (20%)INCAPACIDAD 1 (10%)

La consulta de las EM atiende a unospacientes con patología poco frecuente,afectación multi-sistémica y la mayoría decausa genética Se pretende mejorar su manejo prestándolesuna atención integral y estableciendocontacto con los grupos implicados en estapatología (Centros de referencia, S deGenética y Sociedades específicas de cadaentidad.