Diagnostiek bij verdenking op een subarachnoïdale ... - UMC Utrecht
Diagnostiek bij verdenking op een subarachnoïdale ... - UMC Utrecht
Diagnostiek bij verdenking op een subarachnoïdale ... - UMC Utrecht
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Diagnostiek</strong> <strong>bij</strong> <strong>verdenking</strong><br />
<strong>op</strong> <strong>een</strong> subarachnoidale bloeding<br />
Mervyn Vergouwen<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
• g<strong>een</strong><br />
Belangenverstrengeling<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Inhoud<br />
• belang van juiste diagnose<br />
• klinische spectrum aneurysmatische SAB<br />
• predictieregels<br />
• beeldvorming, CT < 6 uur<br />
• liquor diagnostiek<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Misdiagnose van <strong>een</strong> SAB (1)<br />
• meestal goede conditie <strong>bij</strong> presentatie<br />
• incorrecte diagnose:<br />
• jaren ’80-’90: 25-50%<br />
• jaren ‘00: 10%<br />
• vaker in niet-<strong>op</strong>leidingsziekenhuizen<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Misdiagnose van <strong>een</strong> SAB (2)<br />
• 21-65% heeft <strong>een</strong> recidief bloeding voordat<br />
de juiste diagnose is gesteld<br />
• goede klinische uitkomst na 6 weken:<br />
• correcte diagnose: 91%<br />
• incorrecte diagnose: 53%<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Drie grotendeels te voorkomen<br />
oorzaken van misdiagnose (1)<br />
1. klinische presentatie:<br />
- onvoldoende <strong>op</strong> de hoogte van klinische<br />
spectrum<br />
2. beeldvorming / CT-hersenen:<br />
- wordt niet uitgevoerd<br />
- wordt verkeerd geïnterpreteerd<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Drie grotendeels te voorkomen<br />
oorzaken van misdiagnose (2)<br />
3. lumbaal punctie:<br />
- wordt niet verricht<br />
- liquor uitslag wordt verkeerd geïnterpreteerd<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Klinische spectrum<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Typische patiënt met SAB<br />
• vreselijke hoofdpijn, ergste ooit<br />
• plotseling begin, in seconde(n)<br />
• tijdens inspanning<br />
• braken<br />
• (voor<strong>bij</strong>gaand) bewustzijnsverlies<br />
• meningeale prikkeling<br />
• focale neurologische uitval<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Klinische verschijnselen die tot<br />
<strong>een</strong> andere diagnose leiden (1)<br />
• atypische hoofdpijn:<br />
• gelokaliseerd<br />
• mild<br />
• spontaan herstel<br />
• g<strong>een</strong> hoofdpijn:<br />
• nekpijn / rugpijn / acute verwardheid<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Klinische verschijnselen die tot<br />
<strong>een</strong> andere diagnose leiden (2)<br />
• niet tijdens inspanning (34%)<br />
• tijdens slaap (12%)<br />
• koorts<br />
• hoge RR (‘hypertensieve crisis / PRES’)<br />
• ECG afwijkingen (‘MI’, ‘arythmie’)<br />
• val direct na SAB (‘traumatische SAB’)<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Predictie regels voor SAB (1)<br />
• prospectieve studie 2000-2005<br />
• 6 Canadese universitaire ziekenhuizen<br />
• inclusie van volgende patiënten:<br />
• ≥16 jaar<br />
• presentatie <strong>op</strong> SEH<br />
• voornaamste klacht: niet-traumatische hoofdpijn<br />
• hoofdpijn maximaal binnen 1 uur<br />
• Glasgow Coma Scale 15<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2010
Predictie regels voor SAB (2)<br />
• modellen werden overwogen indien:<br />
• klinisch logisch<br />
• makkelijk toepasbaar in praktijk<br />
• 100% sensitief met klein CI (97-100%)<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2010
Predictie regels voor SAB (5)<br />
‘Current investigation rate’: 82.9%<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2010
Predictie regels voor SAB (6)<br />
• conclusie:<br />
• het gebruik van predictie regels leidt tot minder<br />
aanvullend onderzoek zonder dat er SAB<br />
patiënten gemist worden<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2010
Predictie regels voor SAB (7)<br />
• maar:<br />
• niet alle patiënten kregen <strong>een</strong> CT / LP<br />
• telefonische follow-up is waarschijnlijk niet goed<br />
genoeg om patiënten met <strong>een</strong> gemiste SAB te<br />
traceren<br />
• andere ernstige diagnoses kunnen zo gemist<br />
worden (bv. meningitis of CVST)<br />
• predictie regels moeten gerepliceerd worden in<br />
andere p<strong>op</strong>ulaties<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2010
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre<br />
Beeldvorming
Sensitiviteit van CT-hersenen<br />
• < 6 uur: 100%<br />
• < 12 uur: 98%<br />
• < 24 uur: 95%<br />
• na 3 dagen: 85%<br />
• na 7 dagen: 50%<br />
• na 10 dagen:
CT-hersenen < 6 uur<br />
• prospectieve studie 2000-2009<br />
• 11 Canadese universitaire ziekenhuizen<br />
• inclusiecriteria:<br />
• presentatie <strong>op</strong> SEH<br />
• belangrijkste klacht: niet-traumatische hoofdpijn<br />
• hoofdpijn < 14 dagen geleden ontstaan<br />
• Glasgow Coma Score 15<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2011
CT-hersenen < 6 uur<br />
• belangrijk:<br />
• 3 e generatie CT scanners<br />
• scans geïnterpreteerd door:<br />
– neuroradioloog<br />
– algemene radioloog die routinematig hersen-CT’s<br />
verslaat<br />
• universitaire ziekenhuizen<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2011
CT-hersenen < 6 uur<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2011
CT-hersenen < 6 uur<br />
• aanvankelijk enkele fout-negatieve scans!<br />
(SEH-artsen, arts-assistenten radiologie)<br />
• beperkingen:<br />
• niet alle patiënten met <strong>een</strong> negatieve CT kregen<br />
<strong>een</strong> aansluitende LP<br />
• resultaten moesten gerepliceerd worden<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Perry et al. BMJ 2011
CT-hersenen < 6 uur<br />
• replicatie studie <strong>UMC</strong>U:<br />
• single-center<br />
• retrospectief, 2005-2012<br />
• niet all<strong>een</strong> acute hoofdpijn<br />
• alle patiënten met <strong>verdenking</strong> <strong>op</strong> SAB<br />
• alle patiënten met negatieve CT-hersenen<br />
ondergingen LP<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Backes et al. Stroke 2012
CT-hersenen < 6 uur<br />
• replicatie studie in <strong>UMC</strong>U:<br />
• 3 e generatie CT scanners<br />
• ervaren neuroradiologen<br />
• tertiair centrum (hoog-volume SAB patiënten)<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Backes et al. Stroke 2012
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
CT-hersenen < 6 uur<br />
alle patiënten met <strong>een</strong> klinische <strong>verdenking</strong> <strong>op</strong> <strong>een</strong> SAB<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre<br />
Backes et al. Stroke 2012
CT-hersenen < 6 uur<br />
patiënten met <strong>een</strong> <strong>verdenking</strong> <strong>op</strong> <strong>een</strong> SAB én acute hoofdpijn<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre<br />
Backes et al. Stroke 2012
CT-hersenen < 6 uur<br />
• derde studie:<br />
• n = 55<br />
• ’11 SAB patiënten gemist met CT < 6 uur’, maar:<br />
– 3/11: diagnose o.b.v. xanthochromie (visuele inspectie)<br />
– 6/11: g<strong>een</strong> xanthochromie, maar wel aneurysma<br />
– 4/11: scans niet meer beschikbaar<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre Mark et al. Ann Emerg Med 2012
CT-hersenen < 6 uur<br />
• nieuwe studie:<br />
• binnen Nederland<br />
• niet-academische ziekenhuizen<br />
• vooralsnog all<strong>een</strong> grotere klinieken betrokken<br />
• uitbreiding gewenst naar kleinere centra<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
CT valkuilen<br />
• all<strong>een</strong> bloed in fissura interhemisferica<br />
• all<strong>een</strong> bloed in cisterna interpeduncularis<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
MRI<br />
• in het algem<strong>een</strong> g<strong>een</strong> rol voor MRI in SAB<br />
diagnostiek:<br />
• CT beter beschikbaar<br />
• MRI niet 100% sensitief<br />
• daarom nog steeds LP nodig om SAB uit te<br />
sluiten<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Lumbaalpunctie (1)<br />
• verschillende methoden voor interpretatie:<br />
• vier-buizen methode<br />
• visuele inspectie<br />
• spectrofotometrie<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Lumbaalpunctie (2)<br />
• vier-buizen methode:<br />
• onbetrouwbaar:<br />
– <strong>bij</strong> traumatische puncties nemen ery’s niet altijd af in<br />
<strong>op</strong><strong>een</strong>volgende buizen<br />
– <strong>bij</strong> patiënten met SAB kunnen ery’s afnemen in<br />
<strong>op</strong><strong>een</strong>volgende buizen<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Lumbaalpunctie (3)<br />
• visuele inspectie:<br />
• sommige, maar niet alle, studies suggereren<br />
dat dit betrouwbaar is<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Lumbaalpunctie (4)<br />
• spectrofotometrie:<br />
• bilirubine detectie >12 uur na ictus<br />
• gouden standaard, maar:<br />
– bilirubine ≠ aneurysma<br />
– bilirubine kan gevolg zijn van traumatische punctie<br />
– kleine hoeveelheid bilirubine kan in liquor aanwezig<br />
zijn in normale omstandigheden (‘bilirubin excess’)<br />
– daarom onderste detectielimiet van 0.02-0.05<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Absorptiespectra:<br />
- oxyHb: 415, 540, 575 nm<br />
- metHb: 405, 540, 575 nm<br />
- bilirubine: 450-460 nm<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre<br />
Conclusies
Conclusies (1)<br />
• niet alle patiënten met <strong>een</strong> SAB hebben<br />
<strong>een</strong> typische presentatie<br />
• sensitiviteit van CT hersenen neemt snel<br />
af in dagen na ictus<br />
• na negatieve CT-hersenen dient <strong>een</strong> LP<br />
plaats te vinden<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Conclusies (2)<br />
• er is g<strong>een</strong> indicatie voor <strong>een</strong> LP:<br />
• <strong>bij</strong> patiënten met acute hoofdpijn en CT < 6 uur<br />
• én als CT verslagen is door <strong>een</strong> ervaren neuroradioloog<br />
in <strong>een</strong> tertiair centrum<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Conclusies (3)<br />
• lumbaal punctie is gouden standaard:<br />
• >12 uur na ictus<br />
• bilirubine detectie d.m.v. spectrofotometrie<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Dank voor uw aandacht<br />
m.d.i.vergouwen@umcutrecht.nl<br />
<strong>UMC</strong> <strong>Utrecht</strong> Stroke Centre
Change language