SKLEROTERAPİ (İĞNE TEDAVİSİ) İÇİN HASTA ONAM FORMU ...
SKLEROTERAPİ (İĞNE TEDAVİSİ) İÇİN HASTA ONAM FORMU ...
SKLEROTERAPİ (İĞNE TEDAVİSİ) İÇİN HASTA ONAM FORMU ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Hasta ile ilgili bilgiler ya da basılmış etiket<br />
TC kimlik No:<br />
Protokol/Dosya No:<br />
Adı ve Soyadı:<br />
Doğum Tarihi:<br />
Cinsiyeti:<br />
Hekimin Adı Soyadı:<br />
Ünvanı:<br />
(varsa kaşesi)<br />
<strong>SKLEROTERAPİ</strong> (<strong>İĞNE</strong> <strong>TEDAVİSİ</strong>)<br />
<strong>İÇİN</strong> <strong>HASTA</strong> <strong>ONAM</strong> <strong>FORMU</strong><br />
DOKÜMAN NO TOTM-OFR-122<br />
İLK YAYIN TARİHİ 25.03.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 1/3<br />
Hastanın durumu, hastalığı:<br />
Kanı kalbe geri taşıyan damarlar toplardamar olarak adlandırılır. Bu damarlar kan akışının kalbe doğru<br />
tek yönlü olmasını sağlayan kapakçıklar içerirler. Toplardamarlarda oluşan tıkanıklıklar ve aşırı<br />
basınç bu kapakçıkların düzgün kapanmasını engelleyerek geriye doğru kaçaklara sebep olurlar. Sonuçta<br />
bacaklardaki yüzeysel toplardamarlar genişler, uzar ve büklümlü bir görüntü ile varisler oluşur. Gece<br />
oluşan kramplar, kaşıntı, şişkinlik, ayakta kalma ile ağrı, sıkça görülen şikayetlerdir. Bu şikayetler<br />
varislerin büyüklüğü veya sayısı ile orantılı değildir.<br />
Varis görüntü, ağrı, kramp ve psikolojik açılardan insanı etkileyen bir rahatsızlıktır.<br />
Kişinin yaşamını olumsuz biçimde etkilemeye başladığı zaman tedavi olanaklarını<br />
araştırmak gerekir.<br />
Düşünülen Müdahalenin Türü ve Hedefi:<br />
Skleroterapi reaksiyon sonucu damarın tıkanmasına neden olan bir kimyasal maddenin toplardamarın<br />
içerisine verilmesidir. Skleroterapi büyük varisler içinde kullanılabilse de başarı şansı düşüktür. En iyi<br />
sonuç deriye yakın küçük varislerde ve kılcal damar varislerinde elde edilir. Büyük varisler için çok fazla<br />
miktarda ilaç gerekir. Belirlenen varis içine uygun bir iğne ile girilerek, gereken doz ve miktarda ilaç<br />
verilir. Daha sonra varis üzerine baskı uygulayacak şekilde sargı sarılır ve birkaç gün sonra varis çorabına<br />
geçilir. Eğer varisin kaynağını oluşturan damar derinde ise ultrasonografi yada özel ışık kaynakları ile<br />
damar belirlenerek enjeksiyon yapılır.<br />
Müdahalenin Yan Etkileri:<br />
Çok sık olmamakla birlikte bu tedavi şeklinin bazı yan etkileri olabilir.<br />
Hafif ağrı ve morluklar dışında skleroterapinin belirgin bir yan etkisi yoktur. Eğer skleroterapi daha<br />
büyük varislere yapılmış ise varis içinde pıhtı oluşabilir. Varis içinde pıhtı temel olarak tromboflebit ile<br />
aynı olduğu için iyileşmesi ağrılı ve zaman alıcıdır. Bu nedenle skleroterapi sonrasında varisinde pıhtı<br />
saptanan hastalarda bu pıhtı iğne yada sivri bir bistüri ile oluşturulan deliklerden çıkartılmalıdır.<br />
Ciltte renk değişiklikleri, geçici ödem ve şişlik, morarma, ağrı, derin toplar damarlarda pıhtı oluşması,<br />
ilaca karşı alerji gibi yan etkiler çok sık görülmemekle birlikte görülebilecek yan etkilerdir.<br />
Müdahalenin Alternatifleri:<br />
Işın Tedavileri (Laser, Photoderm)<br />
İğne tedavisinde olduğu gibi küçük ipliksi varislerin tedavisinde önemli yeri vardır. İğne ile girilemeyen<br />
kılcal varislere belli dalga boylarında IŞIK yollanarak hasta damarda hasar oluşturulur ve kurutulan<br />
damar daha sonra vücut tarafından eritilerek yok edilir. Bu yöntemde de varisli bölgeye 2-4 seans tedavi<br />
uygulamak gerekir.<br />
Ancak sizin varisleriniz bu yöntemlerin uygulanmasına müsait değildir.
<strong>SKLEROTERAPİ</strong> (<strong>İĞNE</strong> <strong>TEDAVİSİ</strong>)<br />
<strong>İÇİN</strong> <strong>HASTA</strong> <strong>ONAM</strong> <strong>FORMU</strong><br />
DOKÜMAN NO TOTM-OFR-122<br />
İLK YAYIN TARİHİ 25.03.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 2/3<br />
Müdahale edilmemesinin sonuçları:<br />
Müdalale edilmediği taktirde hastalığınız ilerleyebilir. Bunun sonucunda aşağıdaki durumlar görülebilir.<br />
Yüzeysel flebitler (Mikrobik olmayan veya komplike toplardamar iltihapları)<br />
Çarpma, akım hızının yavaşlaması damar cidarında veya yakınında oluşan bir enflamasyon nedeni ile<br />
yüzeysel damarlarda oluşan pıhtılaşmalara yüzeysel flebitler denir. Oldukça ağrılıdır ve 7-10 gün gibi<br />
uzun bir sürede iyileşme görülür. Bazen vücudun başka yerlerindeki hastalıklarla yandaş olarak ortaya<br />
çıkarlar. Yüzeysel flebitlerde diğer derin damarların da ultrason/doppler ile kontrolu gereklidir.<br />
Varis kanamaları<br />
İri varislerde bazen çarpma sonucu bazen de varisin üzerindeki cilt tabakasının incelmesi ve erozyonu<br />
sonucu spontan kanamalar gözlenir. Cilt altına olan kanamalar ağrılı, geniş alanlara yayılan mor<br />
görüntüler oluştururlar. Açık kanamalar ise, bol, neredeyse fışkırır tarzda olurlar ve sıklıkla panik<br />
yaratırlar. Basitçe üzerine basmakla durdurulabilen varis kanamaları uykuda veya bilinç kaybı olan<br />
durumlarda (örneğin trafik kazası) fazla miktarda kan kaybına sebep olabilir ve hayati tehlike<br />
oluşturabilir. Hekim tarafından uygulanacak elastik bandajlarla veya gerekirse cerrahi yöntemlerle (<br />
dikiş vb.) kontrol ve tedavi edilirler.<br />
Varislere bağlı kapanmayan yaralar (varis ülserleri)<br />
Sekonder varislerde, ayak bileği hizasında tipik kahverengi pigmentasyonla birlikte oluşan varis ülserleri<br />
tedavisi zor ve hasta tarafından tam kooperasyon gerektiren yaralardır. Ayak bileği hizasında cilde ait<br />
ince toplardamarlarda aşırı yüklenme, kapiller dolaşımında STAZ (duraksama) yaratarak cildin<br />
beslenmesini bozar. Bu sebeple STAZ ÜLSERİ olarak da adlandırılan bu yaraların kapanması için uzun<br />
süreli (3 hafta kadar) KESİN yatak istirahati ve doktor gözlemi gereklidir. Yaralar kapandıktan sonra<br />
hekim tavsiyesine uyulursa tekrarlamazlar<br />
Anestezi:<br />
Bu işlem sırasında anestezi almanıza gerek yoktur. Sadece işlem yapılacak bölgelere uygulanan ve acı ile<br />
ağrı hissinizi azaltacak kremler kullanılır.<br />
Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:<br />
1.Uygulama esnasında giymek için lütfen şort yada tayt getiriniz.<br />
2.Uygulamadan sonra bandajları ve tedavi izlerini gizlemek amacıyla giyebileceğiniz pantolon veya uzun<br />
bir etek getiriniz.<br />
3.Lütfen tedavi gününde vücut losyonu, krem veya banyo yağı türevi maddeler kullanmayınız. Bu tür<br />
maddeler cildinizi kayganlaştırdığından dolayı bandajların yapışmasını engeller.<br />
4.Lütfen tedavi sabahı bacaklarınıza epilasyon veya traş yapmayınız. Tedavi sırasında uygulanacak olan<br />
alkol küçük kesiklerde yanmaya neden olacaktır.<br />
5.Tedavi esnasında uygulancak enjeksiyonlardan sonra hafif egzersizlere devam edebilirsiniz. Fakat<br />
aerobik ve koşu yapmamalısınız. Bisiklet veya hızlı yürüyüşler yapılabilir.<br />
Girişimden sonra hastanın dikkat etmesi gereken hususlar:<br />
1.Skleroterapi sonrasında yürümek çok önemlidir. Koşu bandında 5 dakika ya da en az 15 dakika<br />
yürünmelidir.<br />
2.İşlem sonrasında kullanılan elastik bandaj yada varis çorabı bir gün boyunca çıkarılmamalıdır.<br />
3. Tedavi sonrası ağır efor gerektiren aktivitelerden 24 saat boyunca kaçınılmalıdır.<br />
4. Doktorunuzun tavsiye ettiği sürelerde mutlaka kontrole gelinmelidir.<br />
Rızayı alan hekimden farklı ise müdahaleyi yapacak hekimin kimliği:
<strong>SKLEROTERAPİ</strong> (<strong>İĞNE</strong> <strong>TEDAVİSİ</strong>)<br />
<strong>İÇİN</strong> <strong>HASTA</strong> <strong>ONAM</strong> <strong>FORMU</strong><br />
DOKÜMAN NO TOTM-OFR-122<br />
İLK YAYIN TARİHİ 25.03.2011<br />
REVİZYON TARİHİ -<br />
REVİZYON NO 0<br />
SAYFA NO 3/3<br />
Sormak istediğiniz başka şeyler varsa sorun. Ne zaman isterseniz, hatta bu formu imzaladıktan sonra<br />
bile fikrinizi değiştirme hakkınız vardır.<br />
Hastanın Beyanı:<br />
Bilgilendirilmiş Onay Formu’nun ne anlama geldiğini biliyorum.<br />
Cerrahım bana prosedür ve alternatif tedavi seçenekleri hakkında gerekli bilgileri verdi, özel konular<br />
hakkında sorduklarımı cevapladı.<br />
Bu hastalığımın benim vücudumda oluşturduğu ve ileride oluşturabileceği her türlü dokumun ya da<br />
organımın sakatlığına yada ölümüne sebep olabilecek riskler bana tek tek izah edildi.<br />
Gerektiği takdirde kan ve kan ürünleri transfüzyonuna onay veriyorum.<br />
Prosedür sırasında çıkartılabilecek her tür dokunun hastane yetkililerince yok edilmesini kabul<br />
ediyorum. Bazı doku veya örneklerin hastane kaydımın bir parçası olarak tutulabileceğini anlıyorum.<br />
Öngörülen cerrahi girişim sırasında tıbbi eğitim amaçlı fotoğraf ve video çekimi yapılabileceğini ve bu<br />
dökümanın sadece tıbbi personel tarafından eğitim amaçlı kullanılabileceğini ancak bu dökümanlarda<br />
kimliğimin belli olmayacağını anladım.<br />
Eğer ameliyat sırasında iğne ya da keskin bir cisim ekipten birine batarsa HIV ve diğer kanla geçen<br />
hastalıkların test edilebilmesi için benden araştırma amaçlı tekrar kan alınmasını kabul ediyorum. Eğer<br />
buna ihtiyaç duyulursa ameliyattan sonra bu konuyla ilgili en kısa zamanda bilgilendirilebileceğimi ve<br />
gerekli önerilerin verileceğini anlıyorum.<br />
Onam belgesini imzalasam bile istediğim zaman onamımı geri çekme hakkına sahip olduğum bana<br />
söylendi.<br />
Toplam 4 (dört) sayfadan oluşan bu onam formunun tamamını okudum ve anladım. Bu formun bir<br />
kopyasını saklamak üzere aldım.<br />
Bana verilen bilgilerin tamamını anladım ve bunu ifade edebilirim.<br />
Bu formdaki belirtilenler dışındaki herhangi bir işlemin, yalnızca hayatımı kurtarmak ya da sağılıma<br />
gelebilecek ciddi bir zararı önlemek için gerekli olduğunda uygulanacağını anlıyorum.<br />
Tedavim sırasında uygulanması gerekebilecek ek işlemler hakkında bana bilgi verildi.<br />
Öngörülen cerrahi girişimin görüştüğüm doktor………………………………’ın ekibi tarafından<br />
yapılmasını kabul ediyorum / kabul etmiyorum.<br />
Bu formda tanımlanan işlemi veya tedavi biçimini kabul ediyorum / kabul etmiyorum.<br />
Hastanın imzası:<br />
Tarih:<br />
Hastanın Adı ve Soyadı:<br />
(Hasta imzalayamayacak durumdaysa ve kabul ettiğini belirttiyse aşağıdaki yeri bir yakınının imzalaması<br />
gerekir. Veli ve vasisi de burayı imzalamalıdır.)<br />
İmza:<br />
Tarih:<br />
Adı ve Soyadı:<br />
Şahidin İmzası:<br />
Tarih:<br />
Adı ve Soyadı:
Change language