UPV - Äeská spoleÄnost anesteziologie, resuscitace a intenzivnà ...
UPV - Äeská spoleÄnost anesteziologie, resuscitace a intenzivnà ...
UPV - Äeská spoleÄnost anesteziologie, resuscitace a intenzivnà ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>UPV</strong><br />
ZÁKLADY VENTILAČNÍCH REŽIMŮ<br />
JAK A PROČ NASTAVIT VENTILÁTOR<br />
NOVÉ TRENDY <strong>UPV</strong><br />
MUDr. Michal Otáhal<br />
Klinika <strong>anesteziologie</strong>, <strong>resuscitace</strong> a intenzivní medicíny<br />
1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze<br />
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2
Alveolo-kapilární výměna
Fyziologický stav
Patologický stav
Fyziologický / patologický
Protektivní ventilace<br />
10 ml/kg, nízká DF 6 ml/kg, PEEP, vyšší DF
Open lung and keep it opened
Dolní a horní inflekční bod, V/P
Použití PEEPu
Použití PEEPu
Použití PEEPu / RM
Respirační selhání
Cíle ventilační terapie<br />
• Dosažení<br />
akceptovatelných<br />
parametrů oxygenace<br />
paO2, SpO2 !!!<br />
a ventilace pCO2, pH<br />
• Omezení nežádoucích<br />
účinků <strong>UPV</strong>, především<br />
poškození plic :<br />
1. Barotrauma<br />
2. Volumotrauma<br />
3. Atelektotrauma<br />
4. Biotrauma<br />
• Ale i oběhu
Co chceme a jak toho dosáhneme<br />
• Adekvátní OXYGENACE<br />
tj. dostatečné DO2 / SpO2<br />
nastavení FiO2 a PEEPu<br />
• Adekvátní VENTILACE<br />
tj. adekvátní pH a hladinu pCO2<br />
nastavení MV=DFxVt
Ventilační režimy - nastavení<br />
Objem<br />
Tlak<br />
• (S)CMV (A/C) • P-CMV<br />
• SIMV<br />
• P-SIMV<br />
• APV-CMV • DuoPAP/BiPAP<br />
• APV-SIMV<br />
• APRV<br />
• Spont, PSV<br />
• ASV<br />
• NIV<br />
• Smart Backup<br />
Tlaková podpora
Fáze dechového cyklu<br />
Inspirační<br />
• Iniciace = co zahajuje dech. cyklus<br />
(čas, trigger (tlak, průtok))<br />
• limitace = omezení při tvorbě tlaku/průtoku<br />
(tlakový / objemový limit)<br />
• cyklování = co ukončuje inspirium<br />
(čas, dosažený tlak, objem, průtok)<br />
• inspirační pauza = zástava proudění v<br />
d.cestách<br />
Expirační fáze (pasivní fáze)<br />
• expirační pauza<br />
od ukončení proudění vzduchu na konci<br />
výdechu do iniciace dalšího dech.cyklu.
Ventilační režimy<br />
1. Spontánní plicní ventilace /SPONT/<br />
při atmosferickém tlaku / při přetlaku<br />
(CPAP)<br />
2. Ventilace ŘÍZENÁ / ŘV, CMV, IPPV, IMV, AC<br />
vnitřní- přímá-přerušovaným přetlakem PPV - objemem VCV<br />
- tlakem PCV<br />
zevní- nepřímá- podtlaková- NPV /“Železné plíce“/ BCT<br />
3. Podpůrné ventil. režimy- částečná ventilační podpora<br />
PSV- tlaková podpora /IA inspirační asistence /<br />
objemová asistence - volume support<br />
IMV/SIMV/varianta SIMV+PSV<br />
bilevelní - BiPAP, DuoPAP<br />
APRV/ Airway Pressure Release Ventilation/
CMV, IPPV, A/C<br />
Intermitent Positive Pressure Ventilation<br />
Cycling Mandatory Ventilation, Assist/Control<br />
• každý dech je řízen ventilátorem, je stanovena DF<br />
• pacient může dýchat DF vyšší, než je stanovena<br />
a/ Volume targeted:<br />
VCV - volume controlled ventilation :<br />
PEEP, Vt, DF, insp. proud, tvar insp. průtok/čas, trigger citlivost<br />
b/ Pressure targeted:<br />
PCV - pressure controlled ventilation:<br />
PEEP, P insp/control, Tinsp, DF, trigger citl.<br />
• Výhody - výborná kontrolovatelnost MV<br />
• Nevýhody – interference, nutná sedace
C =<br />
Vt<br />
Pokud nastavíte<br />
dechový objem<br />
pak<br />
vrcholový inspirační tlak<br />
je dán rovnicí:<br />
P peak<br />
P peak = Vt<br />
C je „konstantní“<br />
(v čase se mění)<br />
C<br />
= Objemově kontrolovaná ventilace<br />
znamená variace Ppeak
VCV (volume controlled ventilation)<br />
objemová ventilace<br />
Vt<br />
DF<br />
I:E<br />
PEEP<br />
Trigger<br />
FiO2
VCV<br />
Paw<br />
Flow<br />
Volume<br />
Vt<br />
Active<br />
Inspiration
Objemově kontrolovaná ventilace<br />
změna poddajnosti C znamená změnu Ppeak<br />
hranice tlakového alarmu<br />
C=100 C=30<br />
tlak v čase
Objemově kontrolovaná ventilace<br />
Výhody:<br />
• konstanní Vt a tedy i minutová ventilace a<br />
eliminace CO2 (pacienti s CHOPN)<br />
Nevýhody:<br />
• riziko vysokých inspiračních tlaků<br />
(barotrauma) při výrazném vzestupu R nebo<br />
poklesu C
C = Vt<br />
Pokud nastavíte hodnotu<br />
vrcholového tlaku<br />
dechový objem<br />
je dán rovnicí :<br />
p peak<br />
Vt =<br />
C<br />
p peak<br />
= Tlakově kontrolovaná ventilace<br />
znamená variace Vt
PCV (pressure controlled ventilation)<br />
tlaková ventilace z PEEP o Pcont.<br />
Pcontrol<br />
DF<br />
I:E<br />
PEEP<br />
Trigger<br />
FiO2
PCV<br />
Paw<br />
Flow<br />
Volume<br />
Vt<br />
Inspirium<br />
Exspirium<br />
Vt<br />
Increased R<br />
Decrease C
Pressure-Controlled Ventilation<br />
změna poddajnosti vede ke změně objemu<br />
Nastavený tlakový alarm<br />
C=100<br />
Vt=500<br />
C=30<br />
Vt=100<br />
C=30<br />
Vt=500<br />
Trend tlaku v čase
Tlakově kontrolovaná ventilace<br />
Výhody:<br />
• jedná se o bezpečnou ventilaci (nehrozí<br />
vzestupy inspiračních tlaků)<br />
• používá se u dětí<br />
Nevýhody:<br />
• při změnách R nebo C dochází ke změnám<br />
minutové ventilace => eliminace CO2 může<br />
kolísat (riziko hyper-/hypokapnie)
Spontánní ventilace s tlakovou<br />
podporou<br />
(pressure support)<br />
↓ ↓ sedace<br />
CPAP + PS<br />
Continuous Positive Airway Pressure<br />
Presssure Support<br />
work of breathing by patient<br />
work of breathing by vent.
PSV (pressure support ventilation)<br />
tlaková podpora z PEEP o PS<br />
PS<br />
Trigger<br />
PEEP<br />
PEEP<br />
FiO2<br />
FiO2<br />
ETS
CPAP = PEEP během spontánní ventilace<br />
CPAP<br />
+ PS - tlaková podpora při ádechu<br />
CPAP 5 + PS 5
PSV (pressure support ventilation)<br />
• Režim s dechy pressure targeted<br />
• cyklování dle Insp Flow - ETS (Expiratory Triggering Sensitivity)<br />
• Každý dech musí být trigrován pacientem, poté ventilátor<br />
generuje podpůrný inspirační tlak do nastaveného Pinsp/Ps, při<br />
určité hodnotě Insp Flow přepne na pasivní výdech (ETS)<br />
• Rozdíl od pressure targeted A/C režimu je v cyklování - přepnutí<br />
do fáze expiria, v A/C je fixně daná hodnota T insp.<br />
• Výhody: dobrá tolerance pacientů při vědomí, redukce WOB,<br />
vysoká flexibilita až po spont<br />
• Nevýhody: chybí kontrola Vt, proto nutná monitorace, event. pro<br />
udržení MV - kombinace s SIMV´= PSIMV.
Pressure Support Ventilation<br />
• Trigger - spontánní iniciace (A)<br />
flow/pressure<br />
• konstantní tlak (square) (B,C)<br />
+ 5 cm H20<br />
• Proud decelerační<br />
• Cyklování proudové (D)<br />
• ETS (expiratory trigger sens.)<br />
35 - 25% - 10%<br />
• Záloha<br />
C<br />
B<br />
D<br />
A
Modifikace cyklování ETS z 25% na 35-10%<br />
COPD :opoždění cyklování a hyperinflace<br />
ARDS: dřívější cyklování a hypoventilace
Synchronizovaná řízená ventilace<br />
pacient je schopen trigrovat ventilátor<br />
↓ sedace<br />
SIMV<br />
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation<br />
work of breathing by patient<br />
work of breathing by vent.
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)<br />
objemově řízená + PS<br />
Vt<br />
PS<br />
Trigger<br />
DF<br />
PEEP<br />
FiO2<br />
DF<br />
PEEP<br />
FiO2<br />
ETS
SIMV<br />
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation<br />
Řízené dechy,VC (PC)<br />
Spontánní dechy s PS<br />
trigrování<br />
Synchronizaní okno,<br />
ve kterém spustí Vt místo PS
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)<br />
• Kombinace ventilátorem generovaných dechů s<br />
definovaným Vt/ volume targeted/ nebo P insp/<br />
pressure targeted/ se spontánní dechovou<br />
aktivitou pacienta s kontrolou udržení nastavené<br />
DF<br />
• Ventilátor „čeká“ určitý čas na spont. dech, 20%<br />
T.exp., poté vygeneruje definovaný řízený dech.<br />
• a/ SIMV: volume targeted + Pressure Support<br />
• b/ PSIMV: pressure targeted + PS spontánních<br />
dechů pacienta<br />
• výhody: možnost volného dýchání pacienta s<br />
jistotou dodání nastaveného MV, flexibilita
SIMV<br />
Přednosti<br />
• nižší potřeba sedace<br />
• nižší P AW<br />
• Zachování spontánního<br />
dýchání<br />
• zlepšení V/Q<br />
• snazší weaning ()<br />
• profylaxe svalové atrofie<br />
• eliminace episod kardiální<br />
dekompensace<br />
• kolísání resp. drivu<br />
Nevýhody<br />
• Riziko hyperkapnie<br />
• Zvýšená WOB<br />
• Tachypnoe s nárustem<br />
PEEPi<br />
• únava resp. svalů<br />
• prodloužení odvykání<br />
• riziko kardiální<br />
dekompensace
Bifázické tlakové ventilace<br />
pacient je schopen trigrovat ventilátor<br />
↓ sedace<br />
BiPAP, DuoPAP<br />
Biphasic Positive Airway Pressure<br />
work of breathing by patient<br />
work of breathing by vent.
BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)<br />
tlakově řízené z PEEP na Phigh<br />
Phigh<br />
PS<br />
Trigger<br />
ETS<br />
DF<br />
DF<br />
Thigh/Tlow<br />
Thigh/Tlow<br />
PEEP<br />
PEEP<br />
FiO2<br />
FiO2
Bifasická ventilace<br />
Biphasic Positive Airway Pressure<br />
Airway Pressure Release Ventilation<br />
BIPAP (M.Baum)<br />
• (PCV plus)<br />
• spontánní dýchání<br />
• Thigh :Tlow < 1<br />
• T high, T low<br />
• P high, P low<br />
APRV (Ch. Stock)<br />
• Thigh :Tlow > 1
ASV (Adaptive Support Ventilation)<br />
tlakově řízená/podporovaná<br />
Kg<br />
Trigger<br />
ETS<br />
Kg<br />
Trigger<br />
ETS<br />
%MV<br />
PEEP<br />
FiO2<br />
%MV<br />
PEEP<br />
FiO2
ASV minimalizace nastavení<br />
Conventional<br />
CMV<br />
SIMV<br />
Vt<br />
Rate<br />
Pinsp<br />
@<br />
PEEP<br />
PCV<br />
PSV<br />
Tp<br />
Psup<br />
Ti<br />
Te<br />
FiO 2<br />
Alveolar Ventilation<br />
Oxy.<br />
ASV<br />
VA<br />
PEEP<br />
FiO 2
Adaptační podpůrná ventilace (ASV)<br />
Nastavení<br />
• tělesná hmotnost<br />
• 100% MV<br />
- 100 (200) ml/kg/min<br />
- % cílové<br />
• PIPmax<br />
Algoritmus 3+1<br />
• zhodnocení pacienta<br />
• určení RCexp<br />
• výpočet optimálního<br />
ventilačního vzorce,<br />
min WOB<br />
• zahájení optimální<br />
ventilace<br />
• udržení opt. ventilace
Vt (ml)<br />
ASV nastavení MinV<br />
2000<br />
V<br />
IBW<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
MinV (l/min)<br />
0 20 40 60<br />
f (b/min)<br />
IBW: Ideal Body Weight
ASV - vliv RC na RR<br />
RR =<br />
1+2a*RCexp*(MV-V‘D)/VD -1<br />
a*RCexp<br />
Otis AB, Fenn WO, Rahn H, Mechanics of breathing in man, JAP 1950
Vt (ml)<br />
ASV vliv RC, optimalizace WOB - RR<br />
2000<br />
1500<br />
V<br />
MinV (l/min)<br />
1000<br />
500<br />
<br />
<br />
<br />
0<br />
0 20 40 60<br />
f (b/min)
Vt (ml)<br />
ASV rozmezí protektivní ventilace<br />
2000<br />
3 test breaths<br />
1500<br />
(Pmax-PEEP)*Cdyn<br />
A<br />
1000<br />
D5 b/min 20/RCexp C<br />
500<br />
2*Vd B<br />
0<br />
0 20 40 60<br />
f (b/min)
TV (mL)<br />
ASV diagnostický nástroj<br />
2000<br />
1500<br />
COPD, asthma,<br />
emphysema<br />
1000<br />
ARDS, fibrosis,<br />
pneumonia<br />
500<br />
0<br />
0 20 40 60<br />
RR (b/min)
Conventional ventilation<br />
Ventilation<br />
Oxygenation<br />
Control PaCO 2<br />
Control PaO 2<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP
Adaptive Support Ventilation<br />
Ventilation<br />
Oxygenation<br />
Control PaCO 2<br />
Control PaO 2<br />
Conventional<br />
ventilation<br />
ASV<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP
IntelliVent ® Ventilation<br />
Control PaCO 2<br />
Oxygenation<br />
Control PaO 2<br />
Conventional<br />
ventilation<br />
ASV<br />
Intellivent ®<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP<br />
MV<br />
V T RR FiO 2 PEEP
IntelliVent ® - monitorace
IntelliVent ® - senzory
IntelliVent ® - set MV<br />
Passive patients<br />
5 breaths<br />
Active patients<br />
E T CO 2<br />
MV<br />
RR<br />
V T<br />
RR
IntelliVent ® - set MV<br />
Cílové E T CO 2<br />
Udržování<br />
optimální<br />
MV<br />
snížení MV<br />
zvýšení MV
Cílové E T CO 2 dle onemocnění
Cílové E T CO 2 dle onemocnění<br />
Normal<br />
ARDS<br />
Dyshaemoglobin<br />
HD unstable<br />
Pneumothorax<br />
COPD<br />
Brain injury
IntelliVent ® - kontrola oxygenace<br />
SpO 2<br />
FiO 2<br />
PEEP
IntelliVent ® kontrola oxygenace<br />
Cíl SpO 2 - set PEEP / FiO2<br />
Navýšení<br />
terapie<br />
Rychlý<br />
nárust FiO 2<br />
až na 100%<br />
Udržování<br />
optimální<br />
terapie<br />
Snížení<br />
terapie
IntelliVent ® kontrola oxygenace<br />
Cíl SpO 2 - set PEEP / FiO2<br />
ARDSnet při progresi<br />
Open Lung koncept při regresi
Jak nastavit ventilátor<br />
• Patologie Obstrukce Edém<br />
• Preference PCV, VCV Hybridní re žimy / alarmy<br />
• Recruitment manévry…PCV RM PEEP 25/ Ph 40<br />
45cmH2O/45 sec<br />
• PEEP do „sklípkového dýchání“<br />
= optimal/best PEEP<br />
• Nastavení FiO2 + PEEP = oxygenace<br />
• Nastavení adekvátní DFxVt = MV … ventilace
Trendy v <strong>UPV</strong><br />
• Preferována spontánní dechová aktivita<br />
PSV/SPONT/CPAP+PS<br />
• Vyšší PEEP, strategie „open lung“<br />
• Nižší dechové objemy 5-7ml/kg vers.<br />
10ml/kg<br />
• Vyšší DF < 30/min<br />
• Nižší Ppeak < 35/30/27cm H2O<br />
• FiO2 ne dlouhodobě přes 55%
NIV - Neinvazivní ventilace<br />
• NIV – PEEP + Ps s Tmax /<br />
BiPAP<br />
• NIV může být prospěšná jak<br />
nemocným<br />
s hyperkapnickým<br />
respiračním selháním<br />
(např. CHOPN), tak i<br />
s hypoxemickým (kardiální<br />
edém)<br />
• NIV můžeme také použít<br />
jako první krok nebo při<br />
odpojování od ventilátoru
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)<br />
• Spouštění a řízení ventilační podpory podle elektrické aktivity<br />
bránice – Edi (electrical activity of the diafragm) - μV<br />
• Předchází kontrakci bránice<br />
• Edi – reprezentující dechové úsilí, velikost koreluje s intenzitou<br />
• Cílem je zlepšení synchronizace dýchání a ventilační podpory,<br />
snížení WOB<br />
• Snímán speciálním katétrem z jícnu<br />
SERVO-i MAQUET
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)<br />
• Pacient musí mít spontánní dechovou aktivitu /triggrování/<br />
PS SIMV, CPAP, PC<br />
• Zavedení a polohování katétru k získání nejlepšího signálu Edi<br />
+ fixace katétru<br />
• Zvolení optimální hladiny NAVA<br />
• Ventilace NAVA, úprava tlakového limitu<br />
• Nastavení hranic alarmu MV,VT, Pip<br />
• Záložní režimy<br />
SERVO-i MAQUET
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)<br />
• Lepší synchronizace nádechu oproti PSV<br />
• Přizpůsobení dechového objemu dechovému úsilí<br />
• Přepnutí do expirační fáze na základě poklesu Edi<br />
• Snížení dechové práce<br />
• Použití při invazivní i neinvazivní ventilaci<br />
SERVO-i MAQUET
BCT (Biphasic Cuirass Ventilation)<br />
RTX Hayek Respirator, Bifázický ventilátor s krunýřem<br />
BCT není PPV ani NPV<br />
BCV je ventilace externí<br />
aktivně řídící obě fáze<br />
dechového cyklu (+/- 50cmH2O)<br />
Df - nízká (6) i vysoká (1200)<br />
Negative Pressure Ventilation (NPV)<br />
External Chest Wall Oscillation (ECWO)<br />
External High Frequency Oscillation (EHFO)
BCT (Biphasic Cuirass Ventilation)<br />
RTX Hayek Respirator<br />
Zidulka et al 1983 Am. R&V, CHEST WALL COMPRESSION<br />
Expirium aktivní (komprese hrudníku pod FRC)<br />
Inspirium pasivní (pasivní návrat k FRC)<br />
BCT (EHOV) okolo atmosférického tlaku<br />
Inspirium aktivní (expanze hrudníku nad FRC)<br />
Expirium pasivní (pasivní návrat k FRC)<br />
BCT (EHOV) okolo negativního podtlaku
BCT (Biphasic Cuirass Ventilation)<br />
Výhody<br />
• Žádná sedace<br />
• Žádná VAP<br />
• Žádné barotrauma<br />
• Zvýšení pohodlí pacienta<br />
• Zvýšení CO<br />
• Použití při NIV - žádná NV,helma atd.<br />
• V mnoha případech plně nahrazuje IPPV<br />
• Management sekretů<br />
• Umožňuje fyzioterapii podporu při odkašlávání<br />
• Snižuje dobu pobytu na JIP<br />
Nevýhody<br />
• Nelze použít u pacientů nad 170kg<br />
• Musí být zajištěny průchodné dýchací cesty<br />
• Nemůže být použit u popálených pacientů<br />
• Nemůže být použit během hrudní chirurgie
EIT (Electrical Impedance Tomography)<br />
PulmoVista® 500<br />
Electrobelt - bioimpendance<br />
Informace o distribuci<br />
ventilace, regionální<br />
ventilace<br />
strana 72
EIT (Electrical Impedance Tomography)<br />
PulmoVista® 500<br />
Set PEEP, Pplat<br />
Monitoring recruitment /<br />
derecruitment
Děkuji za pozornost
Klinika <strong>anesteziologie</strong>, <strong>resuscitace</strong> a intenzivní medicíny<br />
1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze<br />
U nemocnice 2; 128 08 Praha 2<br />
T: +420 224 967 126<br />
F: +420 224 967 125<br />
E: karim@vfn.cz<br />
www.karim-vfn.cz
Change language