Hvorfor - Hvordan - Ergoterapeut Birgitte Gammeltoft

Hvorfor - Hvordan
Kort introduktion til
behandlingskoncepter brugt på
Geriatrisk afdeling 16 og afdeling 22
2002
1

Forord
Dette materiale er en kort teoretisk indføring og supplement til Afdeling 16/22´s forflytnings
program. Materialet og samtlige illustrationer er udarbejdet af ergoterapeut Birgitte Christensen April
2002 og tager overvejende udgangspunkt i praksis på Vordingborg sygehus.
Formålet er at give en let tilgængelig indføring i de ord vi ofte bruger i vores behandling. Der
henvises til læsning af yderligere litteratur.
Kommentarer til teksten bedes rettet til Birgitte på birgitte@gammeltoft.org
der efter behov vil ajourføre teksten. Mere uddybning om behandling samt længere litteraturlister kan
hentes på
www.birgitte-christensen.dk
Indholdsfortegnelse
Hvorfor - Hvordan ................................................................................................................................. 1
Forord................................................................................................................................................. 2
Indholdsfortegnelse............................................................................................................................ 2
Figuroversigt ...................................................................................................................................... 3
Hvad er Apopleksi ................................................................................................................................. 4
Apopleksiens konsekvenser ............................................................................................................... 5
Hemiplegi........................................................................................................................................... 6
Spasticitet........................................................................................................................................... 8
Nøglepunkter til løsning af spasticitet ............................................................................................... 9
Lejring efter Bobath principper........................................................................................................ 11
Anbefalet døgnrytme........................................................................................................................ 13
Behandlingskoncepter.......................................................................................................................... 14
ABC koncepterne............................................................................................................................. 14
Affolter konceptet ............................................................................................................................ 14
Bobath konceptet.............................................................................................................................. 15
Coombeskonceptet........................................................................................................................... 16
Johnstonekonceptet .......................................................................................................................... 18
Forskelle på de to hjernehalvdele......................................................................................................... 21
Skjulte handicaps ............................................................................................................................. 22
Pushersyndromet.............................................................................................................................. 23
ADL træning .................................................................................................................................... 25
Ordliste:............................................................................................................................................ 27
2

Figuroversigt
Figur 1: Apopleksityper ......................................................................................................................... 4
Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad ...................................................................................................... 4
Figur 3: Tegning over hele hjernen........................................................................................................ 5
Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel .............................................................................. 6
Figur 5: Hjernelappernes funktion ......................................................................................................... 6
Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen ...................................................................................................... 7
Figur 7: Blodkarsystemet i hjernen........................................................................................................ 7
Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre....................................................................................... 8
Figur 9: Nøglepunkter til løsning af spasticitet...................................................................................... 9
Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen ................................................................. 10
Figur 11: Nøglepunkter på hånden....................................................................................................... 10
Figur 12: Lejring på paretisk side ........................................................................................................ 11
Figur 13: Lejring på rask side .............................................................................................................. 11
Figur 14: Alternativ lejring liggende ................................................................................................... 12
Figur 15: Alternativ lejring siddende................................................................................................... 12
Figur 16: Anbefalet døgnrytme............................................................................................................ 13
Figur 17: Siddestilling til spisning....................................................................................................... 17
Figur 18: Begrundelser for brug af trykbandager ................................................................................ 18
Figur 19: Påsætning af trykbandage..................................................................................................... 19
Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen.................................................................................................. 19
Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele........................................................... 21
Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel ............................................................................ 22
Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel ............................................................................... 22
Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer................................................................... 23
Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet ................................................................ 23
Figur 26: Tips i behandlingen af pushersyndrom ................................................................................ 24
3

Hvad er Apopleksi
APOPLEKSI- ”Slagtilfælde”
lukker for ilt tilførslen til hjernecellerne
BLODPROP
Emboli 80%
”FORKALKNING”
Trombose 10%
BLØDNING
Haemorargi10%
Apopleksi er en forstyrrelse
af blodgennemstrømningen i
hjernen af mere end 24
timers varighed.
Cirkulationsforstyrrelser af
mindre end 24 timers
varighed kaldes
TCI. Transistorisk Cerebral
Iscæmi hvor hjernen har
midlertidig svigt i
blodgennemstrømningen.
Figur 1: Apopleksityper
Den hyppigste årsag til apopleksi er blodprop(emboli), der er revet løs et andet sted i kroppen.
Uanset hvilken årsag der er til apopleksien, vil konsekvensen blive celledød. Når blodkarret bliver
tilstoppet vil blodet være forhindret i at passere og de omkringliggende hjerneceller dør. Rundt om
skaden ligger der hævelser, der forringer
Penumbra= Menbranen mellem skaden og det raske væv.
blodtilstrømningen og dette giver
Kan overleve på 20% ilt
Genoptager fuld funktion midlertidige lammelser.
”Hjernen i chok”
Spontan bedring hurtigt Hvis hjernecellerne får mindst 20% af
iltforsyningen, kan de overleve i en
dvaletilstand. Når hævelsen forsvinder, vil
Varigt dødt område hjernecellerne genoptage deres normale
Lillehjerne
funktion. Dette forklarer den spontane
Frem
bedring i de første uger. Jo større område
der er ramt, jo sværere er apopleksien.
Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad
4

Apopleksiens konsekvenser
Hvis apopleksien rammer den midterste, udvendige del af hjernebarken vil der opstå lammelser og/eller
føleforstyrrelser.
Rammer den fortil, kan der opstå problemer med initiativ og planlægning.
Rammer den bagtil, kan der komme problemer med at opfatte og bearbejde synsindtryk.
Rammer den dybt i hjernen, bliver der problemer med bevidstheden og personen kan være i coma.
Rammer den mellemhjernen, bliver der følelsesmæssige(emotionelle) forstyrrelser.( se figur5)
Rammer den lillehjernen, bliver der styringsbesvær.
Fortil
Midterste
udvendige del
Figur 3: Tegning over hele hjernen
Mellemhjernen ligger
under hjernebarken
Lillehjerne
Baghjerne
Hjernestamme
Man kan have en apopleksi uden lammelser, og ofte er det de skjulte handicaps der forårsager de største
problemer i forhold til at blive selvhjulpen. De skjulte handicaps er forskellige for højre og venstre
hjerneskader. Se pjecen om Skjulte Handicaps der udleveres af ergoterapeuten.
5

Hemiplegi
Hvis apopleksien rammer den motoriske del af frontallapperne(pandelapperne) opstår der lammelser i
den modsatte kropshalvdel. Hvis apopleksien rammer i parietallappen (isselapperne) opstår der
føleforstyrrelser.
HEMIPLEGI = Halvsidig lammelse
• Problemer:
• Kroppen delt i to
• Lammelse- slap/spastisk
• Føleforstyrrelser
• Tab af balance
• Skjulte handicaps
• Behandling:
• Stimulation - Vægtbæring
• Orientering til paretisk side
• Undgå overaktivitet i ” rask side”
Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel
Hvis lammelsen er total kaldes det Paralyse
Er lammelsen kun delvis kaldes det Parese.
Plegi er en anden betegnelse for lammelse. Den
bageste gren af arterien (a.cerebri Media)
forsyner den bageste udvendige del af
storhjernens sider. Skade her giver
føleforstyrrelser. Hvis begge grene rammes vil
der både være lammelser og føleforstyrrelser. Det
kaldes et Mediasyndrom.
Lammelserne er sværest for ansigtet og armen.
Se figur 6 om kroppens "atlas" i hjernen.
HJERNE LAPPER
SET FRA SIDEN
Den hyppigst forekommende
apopleksi rammer den midterste
hjernearterie (a. cerebri media).
Den forsyner den udvendige side
af hjernebarken. Den er delt i to
grene.
Den forreste gren af arterien (a.
cerebri media) forsyner den
forreste udvendige side af
frontallappen og skade her giver
lammelse.
SET INDEFRA
Figur 5: Hjernelappernes funktion
6

Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen
Hvis apopleksien rammer den forreste arterie ( a. cerebri anterior), der forsyner den indvendige forreste
del af hjernen, vil der opstå svær
lammelse af ben, men ingen
1
lammelser af arm og ansigt.
2
Hvis apopleksien rammer den
bageste arterie ( a. cerebri
posterior) i hjernen, vil der ingen
lammelser være, men der kan opstå
problemer med at bearbejde
synsindtryk.
Figur 7: Blodkarsystemet i hjernen
Kroppens ”ATLAS” i hjernen
A.Carotis
Interna
A.Carotis
A.Carotis Communis
communis
Aortha
• I Parietallappen
(Isselappen)sidder
sensibilitet/følesans - skade
giver
• Føleforstyrrelse
• I Frontallappen
(pandelappen) sidder
motorikken - skade giver
• Lammelse
3
A. Basilris
A. Vertebralis
1. A. Cerebri Anterior
2. A. Cerebri Media
3. A. Cerebri Posterior
1
2
3
7

Spasticitet
Tonus er spændingstilstanden i muskulaturen. Normalt er der ligevægt imellem muskelgrupperne, så
bøjemuskler giver slip på spænding når strækmusklerne skal arbejde. Ved spasticitet vil denne hæmning
ikke finde sted, og muskler på den anden side af leddet yder modstand mod udspænding. Dette kan i
længden føre til fejlstillinger og er meget smertefuldt. En stor del af hemiplegi ramte patienter går
igennem et stadie, der er spastisk. Nogen vil have dette problem resten af livet, og det er vigtigt at hjælpe
personen til at få udspændt musklerne, så spasticiteten ikke fører til fejlstillinger og kontrakturer.
Spasticiteten kan også beskrives som muskelens modstand mod passiv udspænding.
Den indtræder hyppigst i de muskler der holder kroppen oppe imod tyngden (posturale muskler). Benets
strækkemuskler, ryggens strækkemuskler og armens bøjemuskler. Der er forskellige grader af
tonusøgning. Tonus er spænding i muskulaturen.
Den letteste grad kan kun mærkes af personen selv, når musklen kommer til yderstillingen.
Den mellemste grad kan tydeligt mærkes i det meste af bevægebanen.
Den svære grad er massiv modstand mod bevægelse.
Siddende
Stående
SPASTISKE
BØJEMØNSTRE
• De spastiske stillinger udvikles efter
hvilke muskler der er stærkest.
• Bøjespasticitet forekommer hyppigst
hos personer, der sidder for længe.
• Armfleksion/indadrotation/pronation
• Ben-flexion/adduktion
• ”Arm og ben for kort”
Siddende
Stående
SPASTISKE
STRÆKKEMØNSTRE
Strækspasticitet udvikles stærkest
ved for længe rygleje uden lejring
- Eller ved brug af nakkestøtte
Hemiplegisk arm og ben bliver lang
- Kroppen kort.
Ryggen stærk og bugen svag
Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre
Spasticitet kontrolleres ved at lejre og håndtere personen i stillinger, der er modsat det spastiske mønster.
F.eks. hvis benet/armen der er bøjet (flekteret), skal der strækkes, og hvis benet/armen er strakt
(ekstenderet) skal der bøjes.
Hånd til gulv i siddende stilling giver en god udspænding af rygstrækkerne og armens muskler.
Undersøgelser har vist, at spasticitetsdæmpende medicin ikke har effekt på hemiplegi, det har kun
udspænding, vægtbæring, lejring og håndtering i reflekshæmmende stillinger, der er modsat af de
spastiske stillinger.
8

Nøglepunkter til løsning af spasticitet
Ordet nøglepunkter skal ikke opfattes bogstaveligt som et punkt, men som områder hvorfra tonus kan
kontrolleres. Ved håndtering fra nøglepunkter vil bevægelser lettere kunne føres igennem og spasticitet
kan kontrolleres. Hermed nedsættes smerten ved for høj muskeltonus, og det bliver lettere at håndtere den
hemiplegi ramte patient.
Sternum
(Brystben)
Th 8
Bækken
NØGLEPUNKTER
Tommel
Tæer
CENTRALE:Columna= rygsøjlen
Bøje/strække
Sidebøjning/forlængelse
Rotation
PROKSIMALE=Tæt på krop:
Scapula= skulderblad op/frem
Bækken ned/frem/
DISTALE= yderste:
Tommel strækkes ud
Fodled vinkelret/fodsål vende nedad
Tæer løftes op/storetå neutral
Figur 9: Nøglepunkter til løsning af spasticitet
Hele kroppens spændingstilstand vurderes og ved spasticitet skal de store nøglepunkter bevæges igennem,
før det er muligt at bevæge de mindre nøglepunkter. Hvis en person med en spastisk hånd skal have løsnet
denne for at kunne vaske sig, skal der først rettes på siddestillingen, så ryggen er ret (centrale største
nøglepunkt), hoften bøjet og skuldrene bevægede (mellemstore nøglepunkter) før det er muligt at dreje
armen i udadrotation. Først når dette er gjort, kan armen løftes op og hånden åbnes før der guides.
Ved lejringer og forflytninger skal der arbejdes ud fra nøglepunkter, da det gør personen mere mobil og
dermed lettere at håndtere. Der er således dobbelt effekt ved at håndtere fra nøglepunkter HVER gang.
9

Eksempler på
nøglepunkter til løsning
af spasticitet i armen.
Start med skulderbladet
og mobiliser det både op
/frem og ned og ind mod
rygsøjlen. Læg mærket til
hvor meget rask side kan
bevæges og hav det som
mål for, hvornår
skulderbladet er løsnet for
spænding. Træk aldrig i
arm men tag fat om
skulderbladet som på
tegningen her.
”Goddag”
til at styre hånd ved
pålægning af trykbandage
Distale nøglepunkter på hånd
”Baghånd”
Styring af hånd
underguiding
Før løft af arm husk
mobilisering af skulderblad (scapula)
• Tommelens grundled
• Ved spasticitet
strækkes og abduceres
• Ved slap hånd
Oposition - tommel til
lillefinger
• Genskabe hulhånd
Scapula løftes
frem og op.
Skal også kunne
komme ind og ned
Obs. Løft ikke
samtidig armen ud til
siden
Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen
Når skulderbladet er frit, kan armen
udadroteres, albuen strækkes og
hånden åbnes fra nøglepunktet
tommelen. Det kan gøres med et
greb ovenpå hånden, når det skal
bruges til guiding, eller et "goddav"
greb, hvis det skal bruges til at
hjælpe tøj eller trykbandage på.
Hjælpers højre hånd til personens
højre hånd, og venstre hånd til
venstre hånd.
Figur 11: Nøglepunkter på hånden
Hold helt ude på fingerspidser når grebet bruges til guiding. Undlad at komme ind imellem fingrene på
personen, da det vil fratage personen føleoplevelsen.
10

Lejring efter Bobath principper
Lejring er en vigtig del af Bobathkonceptet, da kroppen er i stillinger der modarbejder spasticiteten
og dermed normaliserer tonus. Der skal lejres på en almindelig madras for at sikre tilstrækkelig
stimulation. Undgå spenco eller vandmadrasser da de ikke giver nok stimulation. Hyppigere vending
er derfor vigtig til den immobile person, så der ikke opstår tryk.
Lejring på paretisk side er den vigtigste
og giver stimulation, vægtbæring og
Let mod rygleje
Figur 12: Lejring på paretisk side
• Træk paretisk skulderblad
frem- armens bøjefure op
• Træk paretisk hofte
ned/tilbage= maleol fri
• Nakke i neutralstilling
• Puder bag ryg og foran
paretisk ben.
• Armen kan lægges let
bøjet - hånd under kind=
Skulder i
tonusnormalisering og bør benyttes ved
middags hvil, som start på nat og som
slut på nat.
OBS. Spørg altid pt. hvordan han/hun
ligger. Ganske få cm´s ændring kan være
udslagsgivende for om det er behageligt
eller ubehageligt. En lejring er ikke
tilendebragt, før personen har vist tegn
på behag ved at kroppen slapper af.
Der er behov for vending et par gange i løbet af natten, og det kan være til alternativ lejring på ryg,
eller til rask side. Personer der er meget
• Let mod maveleje
immobile skal vendes hyppigere. Lejring
• Træk skulder frem på rask side kan være problematisk, fordi
• Træk hofte frem/ned personen kan risikere at dreje sig mod
• Puder under paretisk
rygleje. Det vil skabe problemer med at
arm og under paretisk holde skulderen og armen i den rigtige
ben
• evt lille pude i lænden,
position. Bør derfor kontrolleres ofte og
hvis pt. har brede hofter kan evt. helt undgås.
• Sent i forløbet kan
knæpuder undgås
Brug evt. maveleje, hvis personen gerne
vil.
Figur 13: Lejring på rask side
11

Lejring på ryggen vil stimulere strækning af kroppen (ekstension). Hvis rygleje bruges vil der være
behov for at støtte under hele paretisk side, så skulderen og bækkenet løftes op. Denne lejring er
imidlertid problematisk, fordi personen ligger asymmetrisk, og puderne glider ud kan der i stedet for
bruges alternativ lejring.
Alternativ lejring liggende Placer puderne mens personen er
2 I nogen tilfælde vil de almindelige lejringer
ikke være tilstrækkelige.
i langsiddende, eller læg puderne
parat inden personen kommer op
5 F.eks. den preceptionsforstyrrede der i seng. Det er vigtigt at puderne
skubber puderne væk og ikke kan forstå
3 4 sammenhængen.
1 Eller den svært spastiske der
”afviser underlaget”
1. anbringes lige ved korsbenet (Os Sacrum)
2. er underste hovedpude - bukkes evt. når pt. ligger
ligger korrekt. Lændepuden må
ikke være for tyk, da det vil give
en ubehagelig strækning i
ryggen.
3 og 4. på skrå, så snipperne lapper over hinanden og
pudehjørnerne ligger under Skulderbladet( Scapula)
Puden skal understøtte så
De ydre hjørner bukkes ind under pt. når han/hun ligger personen får bøjet i hofteleddet
5. Ekstra hovedpude - bukkes så meget at hovedet ligger
neutralt
og skulderbladene bliver hjulpet
frem af puderne.
Figur 14: Alternativ lejring liggende
I løbet af dagen kan der være behov for
at komme i seng og blive lejret, men
det kan også være godt at blive lejret i
siddende stilling. Især for personer der
er præget af strækkespasticitet
(ekstension).
For perceptions forstyrrede personer
kan lejringen foretages, så den ene side
vender ind mod en væg. At mærke
væggen giver "omverdenskontakt".
Husk at stillingsskift er vigtige, for at
forebygge fejlstillinger.
Alternativ Lejring Siddende
•Skuldre foran hofter
•Albuer foran skuldre
•Skulder udadroteret
•Hovedet skiftevis til hø/ve
Patienten med dårlig
hovedkontrol kan med
fordel sidde lænet frem
over et bord
Undgå nakkestøtte
Denne stilling bryder
Strækkespasticitet
Figur 15: Alternativ lejring siddende
12

Anbefalet døgnrytme
Den Apopleksiramte har behov for mange stillingsskift, og for stimulation over hele døgnet. Den
daglige pleje bør derfor udføres terapeutisk med inddragelse af alle personens egne ressourcer og i
spasticitets hæmmende stillinger. Dette er energikrævende, og derfor er der behov for mange pauser,
der skal tilbringes i hensigtsmæssige hvilepositioner. Forflytning til spisestuestol bør foretages ved
måltider, hvor det overhovedet er muligt.
"Den bedste stilling er den næste"
En anbefalet døgnrytme kunne være som nedenfor beskrevet:
7.30 Morgen ADL og mad
9.30 Stimulation -guiding
11.30 Middagsmad, incl guiding
12.30 Middagshvil - Lejring
14.00 Specifik stimulation
15.30 Besøg, Kaffe, køre tur
16.30 Hvile i seng
18.00 Aftensmad, guiding
19.00 Besøg, T.V. spil
21.30 Sengelægning 1. Lejring
01,00 2. Lejring
04.00 3. Lejring
07.00: Vækning, sengeøvelser
Figur 16: Anbefalet døgnrytme
Eksempler på specifik stimulation kan være:
• Guiding af vask, påklædning, barbering, spisning.
• Guiding til at åbne for termokanden og hælde op.
• Guiding til at åbne sodavand/øl, skænke og drikke.
• Guiding til at vande blomster, lægge tøj sammen, samle tallerkener sammen efter måltidet.
• Guiding til at lægge tøj til vask, parre sokker, folde servietter.
• Øvelser med trykbandage
• Stimulation af ansigt/mund
• Sidde og gynge i gyngestol
13

Behandlingskoncepter
ABC koncepterne
indeholder Affolter, Bobath og Coombes koncepterne, og i praksis er disse smeltet sammen, da de er
indbyrdes afhængige af hinanden. Samlet kan de læses i bogen Vejen frem. Her er kort beskrivelse af
hvert koncept:
Affolter Guiding gennem dagligdags aktiviteter
Problemløsning gennem erfaringer med føle/bevægesans
Bobath Tonusnormalisering:
Facilitere= fremme normale bevægelser
Inhibere= hæmme unormale bevægelser
Coombes Face Oral Tract Terapi= Ansigt mund
svælg træning. Spise/ vejrtrækning/stemme/ kommunikation
Affolter konceptet
er udviklet af den schweiziske audiologopæd og neuropsykolog Felicie Affolter. Det bygger på det
normale barns sansemotoriske udvikling. Det er en psykologisk forståelsesramme og konceptet er
meget anvendeligt til personer med perceptuelle vanskeligheder (problemer med at opfatte og
bearbejde sanseindtryk) Grundstenene er at se på personens problemer, ikke som specifikke kognitive
udfald, der skal trænes, men ved at betragte problemet som en skade på forudsætningen for
perception. Det er ifølge Dr.Affolter Tactil/ Kinæstetisk information, altså føle og bevægesanserne.
Affolter kalder disse sanser for "rødderne" der skal kunne modtage næring til forståelse gennem føle
og bevægesansen. De er de vigtigste elementer, når barnet udvikler perceptuelle færdigheder, og for
den hjerneskadede er Tactil/Kinæstetisk information en forudsætning for at genindlære tabte
funktioner i relation til opfattelse og dermed bevidst sansning.
14

Hovedmålet er at hjælpe personen til at lagre informationer til problemløsning. Derfor skal det være
personens aktuelle problem her og nu, der bruges som træning. Den praktiske udførelse sker gennem
ordløs guiding af dagligdags aktiviteter. Der kan tales før og efter, men ikke under en guiding da
sprog betragtes som et for højt niveau. I de fleste tilfælde virker sprog forstyrrende for læring, da
personens kapacitet til at bearbejde flere samtidige informationer er nedsat. For at kunne problemløse
må personen kunne mærke sig selv og sin omverden, så interaktionen starter med at give tactile (føle)
informationer med formålet at øge opmærksomheden på: "Hvor er min krop". En person med
perceptionsforstyrrelser vil spænde meget i kroppen, i et forsøg på at opnå information gennem
kroppen. Dette kalder Affolter "informationssøgning" og personen bruger en masse energi på at øge
muskelspændingen og bliver "Stiv af skræk". Al behandling starter med at få personen til at føle sin
krop igen. Denne metode har fået navnet plejende guiding eller "Nursing guiding"
Herefter kommer "Hvad er det jeg har med at gøre", og personens hænder hjælpes til at genkende
genstande og genkalde sig erindringen om hvordan de skal bruges i aktiviteten. Ved at arbejde med
problemløsning, i en konkret situation lærer personen sammenhænge mellem årsag og virkning.
Dette kaldes "Hverdagsguiding". Ved at løse et problem, kan ny information lagres i hjernen, eller
personen kan hjælpes til at finde informationer frem fra lageret. Terapeutisk intensiv guiding kræver
meget koncentration både af bruger og terapeut/hjælper og benyttes ikke hele dagen, men som små
kortere enheder på ca. 10 minutter lagt ind i relevante situationer. Træning skal foregå i den rette
sammenhæng i forhold til aktiviteten.
Bobath konceptet
er udviklet af fysioterapeut Bertha Bobath og neurofysiolog Carl Bobath. Det bygger på forståelse af
kroppens tonusforstyrrelser. Med udgangspunkt i normale bevægelser er målet at genskabe så
smidige og normale bevægelser som muligt. Dette gøres gennem håndtering og lejring i døgnets 24
timer. Hovedessensen er tonusnormalisering gennem hæmning (inhibering) af kroppens stærkeste
muskler og fremning (facilitering) af de svageste. Personer ramt af skader i hjernen får
tonusforstyrrelser, og de første muskler der genvinder deres funktion er de stærke muskler, der holder
personen oppe mod tyngden. De udvikler sig i synergier, der er massebevægelser. Hvilke af disse der
bliver stærkest er afhængig af kroppens position i forhold til tyngdekraften. Således vil fleksion
udvikles ved maveleje og ekstension ved rygleje. De spastiske stillinger har sammenhæng med de
omgivelser der tilbydes i hvilestillinger, og af de måder personen håndteres på. Der tilstræbes
15

ligevægt i kroppen og minimering af kompensation, for at forebygge fejlstillinger og forkerte
belastninger. Derfor udføres lejringer og forflytninger efter disse principper.
Bobath konceptet har udviklet sig gennem årene og er i de seneste år smeltet meget sammen med
Affolterkonceptet, så det er sjældent at de to koncepter står alene. De supplerer hinanden og begge
koncepter tager udgangspunkt i læring gennem problemløsning.
Coombeskonceptet
eller F.O.T.T. (Facio Oral Tracht Therapy) er udviklet at den engelske talepædagog Kay Coombes og
har til formål at bedre personens ansigt, mund- og svælgfunktioner. Behandlingen sigter mod
normalisering af ansigtsmotorik (Facio) og bedring af nonverbal såvel som verbal kommunikation.
Den nonverbale kommunikation trænes gennem specifik stimulation af de mimiske muskler i
ansigtet, samt ved holdningskorrektion, så der skabes forudsætning for at kunne udtrykke sig.
Endvidere sigter det på bedring af mundfunktion (Oral) for at kunne spise og tale, samt på
svælgfunktionen (Tract) for at kunne synke føde og væske. Synke og spisefunktion er et af de
vigtigste primære mål for dagligdags aktiviteter, og ud over at klienten ernæres tilstrækkeligt har
dette en meget stor betydning for livskvaliteten.
For at opnå optimale forhold i forbindelse med spise og synkefunktionen må udgangspositionen være
i orden, og personen skal være så afspændt som muligt i kroppen. Derfor er Affolters principper med
omverdenskontakt af altafgørende betydning, ligesom Bobaths principper med tonusnormalisering
og symmetri er vigtige som grundlag. Det sidste sted kroppen giver slip på sin spænding er i ansigt
og hals, så "fundamentet" skal være godt understøttet.
En metode er terapeutisk spisning, som har til hensigt at give personen oplevelser og arbejde hen
imod så normale forhold som muligt. Der kan være tale om en kombination af føde oralt (gennem
mundhulen) og gennem sonde. På denne måde sikres der tilstrækkelig føde og væske samtidig med at
vi kan stimulere normale funktioner. En sonde lagt gennem næsen bør ikke ligge i mere end 3 uger.
Herefter bør der lægges en sonde direkte ind til ventriklen. Dette kaldes en PEG - mavesonde
(Percutan Endoskopisk Gastronomi) hvilket betyder en sonde lagt gennem huden ind i maven. På
denne måde undgås unødig irritation i næse og svælgområdet.
16

Personer der ikke kan spise og tale normalt, og som får nedsat mængde af stimuli til ansigt, mund og
svælg, vil hyppigt oparbejde hypersensibilitet (overfølsomhed) i mundhulen og i ansigtet. Det vil her
være en fordel, at stimulere områderne terapeutisk f.eks ved specifik mundstimulation og grundig
mundhygieine (terapeutisk tandbørstning). Hypersensibilitet vil forsinke rehabiliteringen og derfor er
daglig stimulation vigtig.
I dagligdagen smelter de tre koncepter sammen. F. eks. når personen skal spise skal udgangsstillingen
være korrekt. Fremad lænet stilling bryder spasticiteten (Bobath).
At mærke omverden er vigtig for at kunne handle (Affolter). At kunne spise og synke kræver at
kroppen er afslappet så Affolter og Bobaths koncepter forudsætninger for Coombes.
Korrekt siddestilling skal
være så opret som muligt.
Der kan evt. sættes en
skråpude i ryggen for at få
•Tæt på bordkant
tilstrækkelig
•Hofte/knæ og fodled i 90°
hoftefleksion. Placer
vinkel
kroppen tæt på bordkanten
•Fast stol
•Evt skråpude i ryg
og sørg for at begge ben
•Evt “packs” til sidestøtte
har fuld fodkontakt.
Albuer skal være foran
•Albuer foran skuldre
•Skuldre foran hofte
skuldre og skuldre foran
•Lang nakke
hofter.
Figur 17: Siddestilling til spisning
Hvis personen er nødt til at blive siddende i kørestol skal fodstøtterne tages af og armlænene sænkes
så stolen kan komme ind under bordpladen.
17

Johnstonekonceptet
Konceptet bygger grundlæggende på viden fra Bobath med tonusnormalisering og generhvervelse af
funktionelle bevægelser. Det er udviklet af den skotske fysioterapeut Margaret Johnstone. Konceptet
bygger meget på personens aktive deltagelse og det er muligt for personen at kontrollere øvelser selv
ved brug af hjælpemidlet trykbandage. I konceptet arbejdes der meget med stabilisering af de
lammede ekstremiteter under vægtbæring. Derudover indgår der mange elementer af
balancestimulation, f.eks. i form af brug af gyngestol og vippebænk, hvor personen selv er den aktive
i udførelsen. Ved daglig brug af trykbandagen, hvor arm og eller ben er anbragt i spasticitets
hæmmende stillinger kan den forebygge kontrakturer, og personen har ofte brug for at fortsætte med
Spasticitetshæmmende
Muskeltonus nedsættes og muskellængde bibeholdes
Kan forebygge kontrakturer ved daglig brug
Stabiliserer led og mobiliserer bløddele
Intermiterende tryk koblet til:
Øger føleimpulser på overflade og i muskler/led
Trykket skal ikke overstige 40 mm hg.
Kan bruges i forbindelse med aktive hvilepauser
Figur 18: Begrundelser for
brug af trykbandager
trykbandagen også længe efter
udskrivelsen.
Før den lægges på, skal kroppen
mobiliseres fra nøglepunkter, og
skulderbladet være frit.
Kan bruges til patienter der har
lammelse, for at stabilisere
leddene under træning.
Kan bruges ved lejring for at
nedsætte spasticitet. Kan være
på i op til en time.
Der kan tilsluttes en Flowpack pumpe så lufttrykket kan indstilles til at give vekslende tryk. På denne
måde kan sensibiliteten stimuleres.
Det er vigtigt at bandagen sættes rigtigt på, så hånden er så strakt som muligt og armen er drejet i
udadrotation. Kan bruges aktivt af personen, der kan lave øvelser med bandagen på.
18

Lad aldrig personen sidde ude i direkte sollys, da luften udvider sig ved varme og den kan trykke, og
varmen kan brænde. Kan lægges
Lang arm Trykbandage
uden på en tynd bluse. Læg et
A
A. Lyn bandagen og træk den på egen
arm.Tag ”Goddag”greb og træk den på
patientens arm. Lynlås ved lillefingerside.
stykke tubegaze på armen, hvis der
ikke er langt ærme. Bandagen gør
B. Drej paretisk arm i
ikke noget alene, men den holder
udadrotation og hold paretisk armen fast i en stilling der er
B
hånd åben med fingre strakt og
tommel strakt og ud til siden
Der skal være ca 8 cm fra
fingerspids til bandagens kant.
hæmmende for spasticiteten når den
lægges som anvist.
C
C. Blæs bandagen op med munden
til 40mm hg tryk. Kan være på op til en time
Må ikke blæses for hårdt op da det
er ubehageligt. Maximalt 40 mm
Læs mere om Johnstone på www.birgitte-christensen.dk
tryk i bandagen.
Figur 19: Påsætning af trykbandage
Det er vigtigt at
personen også tager
ansvar for sin
behandling i den
udstrækning det er
muligt. Vi hjælper
Skulderblad frem
bandagen på og
opfordrer personen til
at lave øvelser, hvor
armen drejes i
Skulder
udadrotation og
udadrotation
skulderen mobiliseres
frem.
Det er stimulerende
for personen at lave øvelser sammen med andre.
Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen
Brug Trykbandagen aktivt!!!
Hjælpemiddel - korrekt brug en forudsætning for effekt!!
Håndled bøjes bagover
+ Skulder skubbes frem
19

Movement Science
Movement betyder bevægelse og Science betyder videnskab og nyere forskning har givet anledning
til at ændre det teoretiske grundlag for de beskrevne koncepter. Hjernen er ikke hierakisk opbygget,
så der er ikke højere centre
der styrer. Udvikling følger
KOMMANDO
ikke bestemte faser. I dag
KOORDINATION
ved vi at når mennesket skal
REGULATION
ORGANER
HORMONER
PLAN
PRAKSIS
MÅL
OMGIVELSER
MILJØ
lære nyt, skal det ske i den
rigtige sammenhæng og
have et mål som det centrale.
Movement Science er
MUSKEL
SKELET
SANSE
MOTORISK
således ikke et
behandlingskoncept, men
mange tværfaglige teorier
SYSTEMISK TEORI
der bygger på
forskningsresultater.
Kognition, der er den bevidste handling, perception og motorik er indbyrdes afhængige og stimulerer
hinanden. Direkte træning af den konkrete funktion i den rette sammenhæng har størst effekt.
Forskning i motorisk læring og motorisk kontrol er vigtige at tage med i behandlings-koncepterne og
vi kan bruge følgende pædagogiske retningslinier:
• Træningen skal være målrettet og meningsfuld set med personens øjne.
• Personen skal være så aktiv. som mulig i sin egen læreproces
• Træn gerne de samme funktioner på forskellig måde. F.eks at sidde på forskellige stole, at gå på
forskelligt underlag, at drikke af forskellige kopper.
• Undgå negativ feedback. Giv positiv feedback når noget lykkes, undgå ligegyldig "ros"
• Brug personens kropslige erindringer, f.eks.:" Bevæg dig som når du løber slalom/ danser vals"
• Brug billeder i instruktioner.
• Så snart det er muligt slipper de guidende hænder, da personen skal lære ved egen erfaring.
• Bed personen om at "lægge mærke til". F.eks. Hvor vil din krop hen når du rejser dig? Hvad kan
du gøre for at undgå det? Sidder du lige? Hvordan vil du gøre?
• Opgaver skal være lige præcis så svære, at de er udfordrende uden at være umulige.
20

Forskelle på de to hjernehalvdele
De to hjernehalvdele gemmer på vidt forskellige informationer og derfor kan vi se meget forskellige
Hemisfære forskelle
Venstre - Højre
Maskulin Feminin
Sprog - Verbal Musik - Nonverbal
læse-skrive-regne Billeddannelse -visuel
Rationel Emotionel
Digital -rækkefølge Spatial ( rumlig)
Logisk Intuitiv
Farvenavne Skelne farver
Detaljer Helheder
Problemløsning Spontanitet
Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele
"Skjulte Handicaps" når
den ene hjernehalvdel er
blevet beskadiget p.g.a. en
apopleksi. Jo større skaden
er, jo flere skjulte handicaps
kan vi forvente at finde.
Vi kan også bruge skemaet
til at se på hvilke funktioner
der sandsynligvis er intakte,
og det er dem der skal
bygges på under indlæring.
En person ramt i højre hjernehalvdel (venstresidig lammelse) har bevaret sproget, logikken, evnen til
at være rationel og evnen til at se detaljer og rækkefølger. Derfor kan sproglig vejledning, samt
skemaer med rækkefølgen i tekst være gavnlig.
En person der er ramt i venstre hjernehalvdel (højresidig lammelse) har bevaret evnen til at se
billeder, være intuitiv og vurdere i helheder. Derfor vil forevisninger og billedinstruktioner være at
foretrække.
OBS! Guiding hjælper ved skader i både højre og venstre hjernehalvdel og bør foretrækkes ved svære
skader. Der kan sproglig vejledning ofte være et for højt niveau for indlæring.
21

Skjulte handicaps
Når hjernen er ramt kan vi se følgende Skjulte handicaps:
SKJULTE HANDICAPS
HØJRE HJERNEHALVDEL
Venstresidig lammelse
• NEGLECT ”glemmer ”venstre side af rum eller krop
• ANOSOGNOSI manglende sygdomserkendelse
SPATIALE FORSTYRRELSER Rum/ retning defekt
• PROSOPSAGNOSI manglende ansigtsgenkendelse
• ASOMATOGNOSI defekt legemsopfattelse
• AMUSI problem med rytme og musik
• AFFEKTIV APROSODI- tab af følelser i talen
Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel
SKJULTE HANDICAPS
VENSTRE HJERNEHALVDEL
Højresidig lammelse
• AFASI Sprogproblem opfattelse=Impressiv
Tale=Ekspressiv
• ALEKSI læseproblem
• AGRAFI skriveproblem
• ACALCULI regneproblemer
• KROPSSKEMA problemer
• APRAKSI Handleproblem:
• IDEATIONEL mangler ide om hvordan
• MOTORISK ikke udføre handling på trods af intakt ide
Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel
Se pjecen med Skjulte handicaps for at vide hvilke ændringer i adfærd der følger med.
22

Pushersyndromet
Et syndrom er en samling af symptomer. Navnet kommer af det symptom der er dominerende for
personerne – at skubbe.
Det er hyppigst personer ramt med store dybe
skader i højre hjernehalvdel der får syndromet.
Krop
Med i syndromet er svære perceptionsforstyrrelser
som oftest
Hår
Ansigt
• Massiv neglekt
• Rum / retningsforstyrrelser
• Defekt kropsopfattelse
• Manglende sygdomserkendelse
Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer
Når hjernen opfatter omgivelserne og lodlinien forkert reagerer kroppen med spænding.
Pusher syndromet- typiske træk
Billeder fra
Skridt for skridt
af Patricia Davies
Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet
• Skubber væk fra rask side
• Lang hemiside/kort rask side
• Hoved ”svæver” i liggende
• Hoved fikseret mod hemiside
• ”Rask” hånd klamrer og skubber
• Hemiben i fleksion/udadrotation
• Stående ingen vægt på hemiben
• ”Bananstilling” til siden
• Al vægt på hemiside i liggende
• Tryk på yderste knyst
• Ansigt udtryksløst
• Stemme monoton/ taler meget
Arme og ben
23

Det er vigtigt at vi ser tegnene og kender problemet for vi er nødt til at behandle de symptomer vi
finder, og den ramte har meget brug for at vi følger behandlingskoncepterne, også selv om personen
giver udtryk for at vi ”piner og plager ham”. At tage personens udsagn konkret og undlade at
behandle, vil være at svigte personen. Vi skal blot være forberedt på, at det ikke ser elegant ud, og at
vi oftest skal være mindst 2 personer. Det er godt at oparbejde en ”selektiv hørenedsættelse” og
”høre” at personen har brug for hjælp. F. eks havde personen der tegnede figur 24 en fornemmelse af
at hendes krop stod på hovedet, og hun var meget i tvivl om hvor arme og ben var. Hun følte det som
et overgreb og oplevede den mindste bevægelse med skræk og sagde ”av – av”. ”Smerter” kan være
tegn på angst og skal derfor behandles med andre principper end smertestillende. Her er et par
eksempler på tips:
Tips i behandlingen af Pushersyndrom
• Hjælp pt. til at føle sin krop-børste/trykke/tæt kontakt
• Faste omgivelser – noget at forholde sig til
• Faste ”packs” ved lejring for at personen kan mærke modstand
• Roligt lokale / hjørne/ op af væg/ ned på gulv
• Vær mindst 2 ved forflytninger
• Tilstræb meget stående / evt. skinne til stående stilling
• Alternativ lejring og kugledyne
• Enkle stimuli / ”automatiske” bevægelser, eks trappegang
• Husk at aggression er et tegn på afmagt
• ”Du skal ikke spørge – du skal gøre!”
Figur 26: Tips i behandlingen af pushersyndrom
24

ADL træning
ADL betyder Almindelig Daglige Levevis. Efter en sygdomsperiode kan ADL færdigheder mistes,
og det er vigtigt, at det tværfaglige team opmuntrer til, at personen igen tager ansvaret for
egenomsorg. Personen skal ikke plejes passivt, men guides til at genoptage daglige funktioner.
ADL kan deles ind i to hovedkategorier
1. PADL er betegnelsen for Personlig ADL
2. IADL er betegnelsen for Instrumentel ADL, der rækker ud over egen person
ad 1) Den personlige ADL indeholder vask, bad, påklædning, barbering, make up og lignende
aktiviteter, der direkte har med personen at gøre. Denne ADL træning varetages i det daglige af
plejepersonalet, der bør opfordre personen til størst mulig selvhjulpenhed. Dette indebærer også at
vælge tøj, at samle hvad der skal bruges til badet, og at rydde op efter sig.
Når der er tale om patienter, der er skadet i hjernen, kan ergoterapeuten indgå i opstart og i
supervision af ADL forløbet, for at sikre at der stilles de rigtige krav til den enkelte patient. Der skal
tages hensyn til lammelser, så der ikke opstår problemer i skulder og hånd. Hensyn til spasticitet så
der ikke provokeres fejlstillinger og hensyn til skjulte handicaps, så der ikke stilles uopnåelige krav.
Personen skal være så aktiv som muligt i læreprocessen.
Undersøgelse af ADL kan foretages ved specielle tests. For primær ADL kan A- ONE testen
(Arnadottir Occupational Neurobehaviour Evaluation) anvendes. Navnet oversat til dansk er
Arnadottir Ergoterapeutisk vurdering af adfærd efter hjerneskade. Den kan udføres af ergoterapeuter,
der har speciel uddannelse. Den fortæller hvilken type hjælp, der er behov for og hvilke skjulte
handicaps, der er årsagen er til at personen ikke kan klare sin personlige hygiejne selvstændigt.
ad 2) Den Instrumentelle ADL er mere vidtgående og indeholder f.eks. køkkenaktiviteter, rengøring,
indkøb, besøg på posthus og bank samt brug af offentlige transportmidler.
Ved f.eks. køkkenaktivitet kan der være tale om at lave kaffe, bage boller eller lave en hel
middagsret. Denne træning varetages af ergoterapeuten, der under aktiviteten observerer personens
25

evne til at overskue hele forløbet. At planlægge, at starte, at holde tempoet, at afslutte med et produkt
og rydder op efter sig.
Der findes en speciel test der kan vurdere evnen til at klare daglige aktiviteter. Den kaldes AMPS
(Assesment of Motor and Process skills) og kan udføres af ergoterapeuter der har speciel uddannelse.
En generel ADL undersøgelse. der kortlægger hvad personen kunne før sygdommen, og hvad de kan
på nuværende tidspunkt, er god til at se hvilke områder, der skal prioriteres i behandlingen. Den
kaldes ADL taxonomien og kan udføres af alle ergoterapeuter.
For hjerneskadede personer er ADL træning i eget hjem absolut at foretrække, da det har direkte
overføringsværdi. Derfor bør hjemmetræning prioriteres, når dette er muligt.
En anden type undersøgelse er COPM der tager udgangspunkt i hvad personen selv synes er vigtig
og hvordan han/ hun selv synes han klarer opgaven. Den sætter fokus på de områder personen selv er
motiveret til at arbejde mest med.
Når vi skal prioritere, hvor vi skal lægge kræfterne, skal det således være efter personens basale
behov og ønsker. Den mest grundlæggende ADL funktion er at kunne synke og derefter at kunne
spise og drikke selv. Personlig hygiejne og påklædning kommer før evnen til at lave mad og til at
klare indkøb og rengøring. Det er vigtigt at lægge kræfterne der, hvor personen har et ønske om at
blive bedre.
Graduering
ADL
Synke - spise
Påklædning
Personlig hygieine
Indkøb
Madlavning
26

Ordliste:
A- ONE testen:Arnadottir Occupational Neurobehaviour Evaluation
ADL taxonomien: liste over sværhedsgrad i alle ADL opgaver
ADL: Almindelig Daglige Levevis
Affolterkonceptet: behandlingsmetode gennem problemløsende aktiviteter - guiding
AMPS: Assesment of Motor and Process skills
Apopleksi: Forstyrrelse af blodgennemstrømningen af mere end 24 timers varighed
Audiologopæd: Universitetsuddannet høre- og talepædagog
Bobath konceptet: Behandling til normalisering af kroppens spændinger efter lammelse
Coombes konceptet: behandling af ansigt mund og svælg.
COPM: interwieu i hvad personen selv synes er vigtig og tilfredshed med udførelsen.
Ekstension: strækning
Emboli: Blodprop der kommer et andet sted fra
F.O.T.T.: Facio Oral Tracht Therapy- ansigt, mund og svælgtræning
Facilitere: fremme
Fleksion: Bøjning
Flowpack: pumpe der giver vekslende tryk.
Frontallap:pandelap
Guiding: at føre hænder, arme, krop etc. gennem en opgave med problemløsning.
Hemiplegi: halvsidig lammelse
IADL: er betegnelsen for Instrumentel ADL, der rækker ud over egen person
Inhibere: hæmme
Kinæstetisk: Bevægesansen
Koncept: skriftligt oplæg, udkast der kan ændres
Kontrakturer: muskler og led stivnet i en stilling
Movement Science : bevægevidenskab
Nøglepunkt:områder hvorfra tonus kan kontrolleres
Occipitallap: nakkelap
PADL: er betegnelsen for Personlig ADL
Paralyse: Total lammelse
27

Parietallap: isselap
PEG – mavesonde: Percutan Endoskopisk Gastronomi- sonde lagt gennem huden ind i maven.
Perception: Opfattelse og bearbejdelse af sanseindtryk
Posturale muskler: Muskler der holder kroppen op imod tyngden
Pushersyndromet: Samling af symptomer hvor personen bl.a. skubber meget
Scapula: Skulderblad
Spasticitet: Øget spænding i posturale muskler
Synergier: Massemønstre af bevægelse
Tactil: følesans.
TCI: Transistorisk Cerebral Iscæmi, (iltmangel)
Temporallap: tindingelap
Tonus: Spændingstilstanden i musklerne
Tonus: spændingstilstanden i muskulaturen
Trykbandage: Oppustelig dobbelt plastbandage, der kan holde arm eller ben i bestemt stilling
28