Kort beskrivelse af Shared Care projektet - Sundhed.dk

Kort beskrivelse af Shared Care projektet
Kontrol og efterbehandlingsforløb for patienter med prostatacancer
- Et Shared Care projekt mellem de urologiske afdelinger og almen praksis i Region Midtjylland
Cancer i Praksis har i et tæt samarbejde med regionens urologiske og urinvejskirurgiske afdelinger,
praksiskonsulentordningen og Patientforeningen PROPA udarbejdet en ny samarbejdsmodel
omkring kontrol og efterbehandling af patienter med prostatakræft.
Samarbejdsmodellen er designet med en Shared Care organisering, der lægger op et tæt samarbejde
mellem den praktiserende læge, patienten og specialisterne på hospitalsafdelingerne.
Målgruppen er patienter med prostatakræft, der har afsluttet en specialiseret hospitalsbehandling og
hvor sygdommen befinder sig i en stabil fase. Mange patienter med prostatakræft går i denne fase til
kontrol i de urologiske ambulatorier i adskillige år. En kontrol, der med fordel kan varetages af
patientens egen læge. Prostatakræft i et stabilt sygdomsforløb kan pga. sygdommens langvarige
udvikling på mange måder sammenlignes med en kronisk sygdom.
Formål
Det overordnede formål med implementeringen af en Shared Care samarbejdsmodel er at sikre et
bedre og mere hensigtsmæssigt patientforløb mellem de urologiske ambulatorier og almen praksis
på basis af dialog, klar ansvarsfordeling og velfungerende procedurer for samarbejdet.
Implementeringen forventes at kunne frigøre kapacitet på de urologiske ambulatorier, samt sikre høj
faglig kvalitet i kontrolbehandlingen af patienter med prostatakræft i almen praksis. Projektet har
endvidere fokus på, at kontrol og evt. efterbehandling i almen praksis kan tilrettelægges rationelt og
uden unødig mertidsforbrug.
Det forventes, at hver praktiserende læge i regionen årligt vil modtage 0-2 patienter med
prostatakræft, der fremover skal følges til kontrol i almen praksis.
Samarbejdsmodellen og Shared Care principper
Samarbejdsmodellen er baseret på et fleksibelt tilbud til patienter med prostatakræft i den stabile
fase. Tilbuddet er rettet mod de patienter, som ud fra kliniske kriterier vurderes med fordel at kunne
gå til kontrol- og evt. efterbehandling hos deres egen læge.
En udbredt anvendelse af Shared Care begrebet i det danske sundhedsvæsen indebærer en
organisering, hvor patientbehandlingen gennemføres i et gensidigt afhængighedsforhold mellem
forskellige instanser i sundhedssystemet, f.eks. almen praksis og hospitaler.
De centrale Shared Care principper centrerer sig om følgende:
• Klar opgave- og ansvarsfordeling
1

• Fastlagt kommunikationsstruktur
• Beslutningsstøtte til almen praksis
• Patientinvolvering.
Klar opgave- og ansvarsfordeling
Tilbuddet til patienterne om kontrol og efterbehandling i almen praksis er baseret på patienternes
aktuelle sygdomstilstand. Målgruppen er patienter i en stabil sygdomsfase. Patienter i ustabile
sygdomsfaser følges fortsat på hospitalets ambulatorium
Inklusionen sker med udgangspunkt i retningslinjer for anbefalede kontrolregimer af patienter med
prostatakræft, når den aktive behandling er afsluttet. Retningslinjerne beror på en
konsensusvurdering i Dansk Urologisk Cancer Gruppe. Retningslinjerne beskriver, hvorledes
patienter med prostatakræft i den stabile fase kan følges tilfredsstillende i almen praksis.
Med henblik på en præcisering af inklusionskriterierne for Shared Care projektet er
kontrolregimerne behandlet i Urologisk Specialeråd i Region Midtjylland.
Standard for udskrivelsesbrev/epikrise
Når patienten udskrives fra det urologiske ambulatorium anvendes en standard for
udskrivelsesbrev/epikrise, der beskriver sygdomsforløb, behandling, kontrolregime og kriterier for
genhenvisning. Skabelonen indeholder endvidere oplysninger om, hvor den praktiserende læge kan
få svar på eventuelle spørgsmål.
Klare kriterier for genhenvisning
Når patienten udskrives fra det urologiske ambulatorium fastlægges specifikke og individuelle
kriterier for, hvornår patienten eventuelt vil skulle genhenvises til ambulatoriet.
Fast kommunikationsstruktur
Der er udarbejdet vejledninger og dialogstøtteredskaber, der kan lette kommunikationen mellem
almen praksis, patient og hospitalsafdelinger. Når patienten tilbydes at fortsætte kontrol og eventuel
efterbehandling hos sin egen læge afholdes en udskrivningssamtale på ambulatoriet
Dialogguide til samtale med patienter
Der er til brug for udskrivningssamtalen udarbejdet en dialogguide,
der bl.a. indeholder information om det fremtidige kontrolforløb,
samt kriterier for eventuel genhenvisning til ambulatoriet. Under
samtalen med patienten udfylder sundhedspersonalet dialogguiden
med patientens individuelle kontrol- og behandlingsplan. Patienten
får den udfyldte guide med hjem.
Dialogguiden har til formål at strukturere udskrivningssamtalen.
Samtidig udgør den værdifuld patientinformation, der er med til at
sikre, at patienten er velinformeret om det videre forløb og tryg ved
det fremtidige til kontrolforløb hos egen læge.
Som hjælp til sundhedspersonalet er der udarbejdet et samtaleark, der giver et hurtigt overblik over
udskrivningssamtalen forløb og de temaer samtalen skal indeholde.
2

Beslutningsstøtte til almen praksis
Det er et vigtigt element i Shared Care organiseringer, at der skabes rammer for, at den
praktiserende læge har mulighed for direkte kontakt med specialisterne på hospitalet. Dialogen
mellem det urologiske ambulatorium og almen praksis sikres ved, at der i
udskrivelsesbrevet/epikrisen findes oplysninger om, hvem og hvordan ambulatoriet kan kontaktes.
Disse oplysninger betyder, at den praktiserende læge, i forbindelse med patientens kontrolbesøg,
har mulighed for at indhente faglig sparring fra de urologiske afdelinger. Beslutningsstøtten til
almen praksis understøttes endvidere af standard-epikrisen, der beskriver patientens
behandlingsplan og klare genhenvisningskriterier.
Patientinvolvering
Tidligere projekter har vist, at patienterne kan give udtryk for bekymring, når de ”afsluttes til egen
læge”. Det er særligt i forbindelse med sektorovergange, at patienter oplever usikkerhed og
utilstrækkelig information. Patienternes vurdering af processen omkring overdragelsen af ansvaret
for kontrol og efterbehandling til almen praksis er et vigtigt fokusområde i projektet. Målet er at
sikre, at patienten oplever tryghed, kontinuitet, fyldestgørende information og et velfungerende
samarbejde mellem almen praksis og det urologiske ambulatorium.
Postkort til patienten
Når patienten udskrives fra ambulatoriet udleveres
et kort spørgeskema i form af et postkort. Patienten
har her mulighed for at angive sin vurdering af
udskrivelsessamtalens form og indhold.
Patienten bliver også bedt om at angive i hvor høj
grad patienten føler sig tryg ved overgangen til
egen læge.
Deltagere
Implementeringen af samarbejdsmodellen sker som en integreret og sammenhængende proces på de
3 urologiske og urinvejskirurgiske afdelinger på hhv. Regionshospitalet Viborg, Århus
Universitetshospital, Skejby, samt Regionshospitalet Holstebro.
Der er nedsat en styregruppe med deltagelse af repræsentanter fra de 3 afdelinger,
praksiskonsulentordningen, Prostatakræftforeningen PROPA, samt CiP.
CiP har ansvaret for den overordnede projektledelse og forestår endvidere procesfacilitering,
implementeringsstøtte, samt evalueringen af projektet.
Tidsplan
Implementeringsprocessen løber fra 1. september 2011 til 29. februar 2012.
Evaluering
Processen vil løbende blive evalueret med fokus på den organisatoriske, faglige og patientoplevede
kvalitet. Den endelige evaluering forventes færdig medio 2012.
Baggrund
Afsættet for projektsamarbejdet har bl.a. været udviklingen i antallet af diagnosticerede tilfælde af
prostatakræft, samt det paradigmeskifte som sundhedsvæsnet i disse år gennemgår. Et
3

paradigmeskifte der betyder, at den aktive og velinformerede patient i samarbejde med et forberedt
og proaktivt behandlerteam på tværs af sektorer, sikrer at patienter modtager professionel
behandling og oplever veltilrettelagte patientforløb.
I Danmark diagnosticeres årligt ca. 3.400 i nye tilfælde af prostatakræft. Tallene for
nydiagnosticerede tilfælde af prostatakræft er stigende, hvorimod antallet af mænd, som dør af
kræften, ikke er stigende. Prostatakræft er en langsomt voksende kræftform, som kan udvikle sig
over mange årtier ii .
Antallet af PSA-målinger (Prostata Specifikt Antigen) er mere end tredoblet i de sidste år, hvilket
har medført et stigende pres på de urinvejskirurgiske ambulatorier, samt øgede ventetider på
udredning og behandling. Endvidere har det øgede antal patienter med prostatakræft resulteret i, at
stadig flere mænd skal gå til regelmæssig kontrol. Det øgede antal PSA-målinger har ført til flere
patienter med påvist prostatakræft, der efter afslutning af den specialiserede behandling skal
kontrolleres regelmæssigt, ofte i mange år. Traditionelt har kontrol og efterbehandling foregået i de
urologiske ambulatorier, uanset patienternes sygdomsfase. Andre organisationsformer med øget
inddragelse af primær sektor er imidlertid mulige og afprøvet i andre lande iii .
Perspektivering
Kontrolbesøg og opfølgning på prostatakræft adskiller sig ikke væsentligt fra andre kræfttyper.
Formålet er at opdage tilbagefald eller spredning af sygdommen, at vurdere virkning og bivirkning
af behandling, samt at håndtere eventuelle senfølger og psykosociale problemer.
Erfaringerne fra Shared Care projektet forventes derfor i høj udstrækning at kunne overføres til
kontrol og efterbehandlingsforløb for andre kræftsygdomme, hvor et velfungerende samarbejde
mellem hospitalsvæsnet og almen praksis, samt systematisk patientinddragelse er væsentlige
forudsætninger for gode og veltilrettelagte patientforløb.
Cancer i Praksis (CiP), Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland
CiP er etableret med det formål at udvikle kvaliteten inden for kræftområdet med udgangspunkt i almen praksis
og dens samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen. Det tværsektorielle samarbejde og kommunikation mellem
almen praksis og de øvrige sundhedsaktører på kræftområdet er omdrejningspunktet for CiP’s aktiviteter.
Læs mere på CiP’s hjemmeside: www.canceripraksis.dk
i Sundhedsstyrelsen, Cancerregistret 2008. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2009: 5, tabel 11
ii Sakr WA, Grignon DJ, Haas GP, Heilbrun LK, Pontes JE, Crissman JD, Age and racial distribution of prostatic intraepithelial neoplasia. Eur Urol
1996;30(2):138-44.
iii Lewis et al. Follow-up of cancer in primary care versus secondary care: systematic review. Br J Gen Pract, 2009 July: e235-47.
4