bilag 1 - Mercuri Urval
bilag 1 - Mercuri Urval
bilag 1 - Mercuri Urval
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Implementeringsplan for<br />
Center for Sundhed og Træning<br />
VOKSEN OG SUNDHED<br />
Plan og Udvikling<br />
Rådhustorvet 4<br />
8700 Horsens<br />
Telefon:76 29 35 17<br />
sori@horsens.dk<br />
Dato: 17. februar 2013<br />
KL-Emnenr.: 29.00.04 P20<br />
Sagsnr.: 2011-015365<br />
Initialer: SR/TC
Indhold<br />
1. Rammerne for fremtidens rehabilitering i Horsens Kommune ................................. 3<br />
2. Samarbejde på tværs af rehabiliteringsindsatser .................................................... 7<br />
3. Hvad skal Center for Sundhed og Træning kunne? .............................................. 11<br />
4. Den organisatoriske ramme .................................................................................. 25<br />
5. Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling og monitorering ................................................ 27<br />
6. Ressourcer der ikke er kommunale ....................................................................... 29<br />
– frivillige og civilsamfundet ................................................................................... 29<br />
7. Ressourcer der ikke er kommunale ....................................................................... 30<br />
– virksomheder og uddannelsesinstitutioner ......................................................... 30<br />
8. Tiltag i Center for Sundhed og Træning ................................................................ 31<br />
2
1. Rammerne for fremtidens rehabilitering i Horsens Kommune<br />
Enhver indsats for voksne på sundheds- og socialområdet skal have fokus på uddannelse, beskæftigelse<br />
og et aktivt liv. Derfor sættes der fokus på mestring og borgernes egen aktive indsats<br />
i trænings- og rehabiliteringsforløb samt monitorering af indsatser og dokumentation af resultater<br />
med henblik på optimering af resultater prioriteres højere.<br />
Målgruppen og antallet af træningsforløb<br />
Målgruppen for Center for Sundhed og Træning er borgere med kroniske sygdomme, borgere<br />
som modtager forebyggende hjemmebesøg samt genoptræning efter erhvervet hjerneskade,<br />
genoptræning i distrikterne og genoptræning i det centrale tilbud. Forebyggende hjemmebesøg<br />
inddrages ikke i oplægget, men vil spille en vigtig rolle i forhold til iværksættelsen af en tidlig<br />
indsats på sigt.<br />
Aldersinddeling af borgere, der har modtaget SUL genoptræning i 2011 i Horsens<br />
Kommune<br />
Aldersgruppe Antal Andel i %<br />
0-17 19 2,0<br />
18-25 40 4,1<br />
26-29 14 1,4<br />
30-39 55 5,7<br />
40-49 106 10,9<br />
50-59 133 13,7<br />
60-69 165 17,0<br />
70-79 191 19,7<br />
80-89 168 17,3<br />
90 og derover 80 8,2<br />
I alt 971 100,0<br />
Antallet af træningsforløb har været stigende siden 2007. Det forventes, at antallet af forløb vil<br />
stige i fremtiden i takt med, at snitfladen mellem den regionale- og kommunale sundhedsindsats<br />
forskydes og kommunen overtager flere opgaver. I 2011 blev der visiteret 830 borgere med<br />
genoptræningsplaner til det centrale træningstilbud. Dette tal afspejler en gradvis stigning fra<br />
410 i 2007. Over halvdelen af genoptræningsplanerne vedrører kirurgiske indgreb. Andelen af<br />
genoptræningsplaner efter kirurgiske indgreb er steget gradvist fra at udgøre 40 % af alle genoptræningsplaner<br />
i 2010 til 56 % i 2011. I samme periode er antallet af genoptræningsplaner<br />
mere end fordoblet.<br />
I løbet af de første fire måneder af 2012 var der lidt over 400 borgere med genoptræningsplaner,<br />
som blev henvist til det centrale træningstilbud 1 . 20 % af de borgere havde tilknytning til<br />
1 Hertil kommer de GOP’er som blev henvist til distrikstræningen.<br />
3
Jobcenteret, hvoraf ca. halvdelen var sygedagepengesager, hvor borgeren altså har et job at<br />
vende tilbage til.<br />
Mestringsparadigmet<br />
Alle opgaver på sundheds- og socialområdet skal løses med afsæt i et mestringsparadigme, der<br />
fokuserer på borgerens ressourcer og de indsatser, som styrker borgerens evne til at mestre<br />
eget liv.<br />
Med mestring forstås: Borgerens evne til aktivt at involvere sig i forbedringen af sin egen sundhed,<br />
funktionsevne og et meningsfuldt hverdagsliv 2 .<br />
Mestringsparadigmet betyder at fokus for den kommunale indsats, flyttes fra kompensation for<br />
mestringstab til træning af mestring. Således, at der i videst muligt omfang, indledes med rehabiliterende<br />
indsatser som styrker borgernes mestring.<br />
Denne tilgang stiller krav til en gennemgribende ændring af den kommunale indsats. Opgaven<br />
skal tage udgangspunkt i borgerens ønsker og drømme. Et udgangspunkt der styrker borgerens<br />
motivation og engagement.. Dette er afgørende for, at der opstilles mål og at kommunale fagpersoner<br />
og specialister, kan støtte borgerne i at formulere og forfølge de mest ambitiøse mål.<br />
Indsatsen skal tilrettelægges med afsæt i borgerens behov og med fokus på borgerens mestring.<br />
Formålet er at mindske afhængigheden af hjælp fra andre.<br />
Hvad forstå vi ved sundhedsfremme?<br />
Sundhedsfremme handler om følelsen af livsmod og livsglæde, følelsen af, at kunne mestre<br />
(hverdags)livet. Sundhed er, at have en oplevelse af sammenhæng i tilværelsen, det vil sige en<br />
oplevelse af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed.<br />
Sundhed handler om glæden og lysten til at leve og ens egen opfattelse af, at kunne håndtere<br />
hverdagens udfordringer.<br />
Der tages ved ethvert møde mellem borger og fagprofessionel udgangspunkt i borgeren med<br />
respekt for dennes tilværelse og livserfaring. I samarbejde med borgeren og de pårørende understøttes<br />
borgerens mulighed for at opretholde størst mulig mestring af eget liv.<br />
Sundhedsfremme udmøntes i den daglige, handlingsorienterede praksis.<br />
Udgangspunktet er Aaron Antonovskys forskning og bud på, hvad der opretholder og genopretter<br />
sundhed. Her er det afgørende at ”have en følelse af sammenhæng i sit liv” 3 , således at jo<br />
højere følelse af sammenhæng man har i sit liv, jo sundere er man, fordi det giver en robusthed<br />
til at bedre at tackle de udfordringer, som livet byder.<br />
2 – jf. Sundhedspolitik for Horsens Kommune 2011-2014. Ansvar for egen sundhed: Horsens Kommune ønsker at støtte borgerne i at tage ansvar<br />
for egen sundhed, blandt andet ved at fremme mulighederne for sunde valg. Det betyder, at Horsens Kommunes indsats tilrettelægges med udgangspunkt<br />
i det enkelte menneskes ressourcer, behov og med respekt for den enkeltes ret til at træffe beslutninger om eget liv.<br />
3 Peter Thybo: ”Sygdom er hvordan man har det – Sundhed er hvordan man ta´r det”, Kognition og Pædagogik, nr. 49 2003.<br />
4
Pejlemærker 2011-2014<br />
Horsens Kommune vil være kendt for at have ét Center for Sundhed og Træning med én indgang,<br />
med et klart image, høj kvalitet i indsatserne, samarbejde og gode resultater.<br />
Med afsæt i gode tiltag og erfaringer er målet at styrke området. Dette vil ske med udgangspunkt<br />
i følgende 5 pejlemærker. De 5 pejlemærker er godkendt i forbindelse med den politiske<br />
behandling af ideoplægget i december 2011. Den del af teksten som er i kursiv angiver de resultatmål,<br />
som skal vise om Center for Sundhed og Træning i 2014 er i stand til at indfri målene:<br />
1. Borgerne:<br />
Horsens Kommune vil være kendt for, at borgerne oplever helhed, resultater, respekt<br />
og kvalitet op til, under og efter trænings- og rehabiliteringsforløb. Det betyder, at der<br />
fokuseres på borgernes muligheder og ressourcer, samt støtte til at opnå størst mulig<br />
selvstændighed i hverdagen.<br />
De bedst, mulige resultater opnås ved, at indsatserne leveres sammenhængende og at<br />
borgeren oplever dem som meningsfyldte.<br />
2. Samfundet:<br />
Horsens Kommune vil være kendt for sine dokumenterede programmer som sikrer, at<br />
sundhed- og rehabiliteringsområdet, i samarbejde med interne og eksterne<br />
samarbejdspartnere, producerer de rigtige tilbud, til de rigtige borgere, på det rigtige<br />
tidspunkt, til den bedst mulige pris. Dermed reduceres sundhedsudgifterne.<br />
Fremtidige indsatser skal bygges på evidens eller erfaringer med indsatser, der giver de<br />
bedste resultater. Monitorering og effektmåling af alle rehabiliteringsforløb skal<br />
synliggøre resultater og være et naturligt afsæt for den løbende læring og<br />
kvalitetsudvikling.<br />
3. Eksterne samarbejdspartnere:<br />
Horsens Kommune vil blandt eksterne samarbejdspartnere være kendt for at fremme<br />
sundhed og forebyggelse, et progressivt trænings- og rehabiliteringsområde, samt<br />
velfungerende samarbejde.<br />
Derfor skal Center for Sundhed og Træning indgå i et formaliseret samarbejde med<br />
mindst én forskningsinstitution, samt fortsætte formaliserede samarbejder med<br />
uddannelsesinstitutioner for de forskellige social- og sundhedsfaglige<br />
medarbejdergrupper.<br />
4. Medarbejderne:<br />
Horsens Kommune vil være kendt for kompetente, fleksible og engagerede<br />
medarbejdere, som i fællesskab leverer høj kvalitet og resultater, der sikrer, at borgeren<br />
understøttes i mestring og egenomsorg.<br />
Sundhedsskolen skal være med til at styrke en kultur som tager afsæt i<br />
mesteringsparadigmet og innovation i Center for Sundhed og Træning.<br />
5. IT og velfærdsteknologi:<br />
Horsens Kommune vil være kendt for fyldestgørende og rettidig dokumentation af<br />
resultater og effekter af indsatser, ledelsesinformation og beslutningsgrundlag. Horsens<br />
Kommune vil være kendt for at udnytte IT og velfærdsteknologiske muligheder til at<br />
5
optimere processer og arbejdsgange.<br />
Det betyder, at medarbejdere og ledere har en innovationsforpligtigelse. Deltagelse i<br />
innovations- og udviklingsprojekter medfører at ny teknologi tages i anvendelse.<br />
6
2. Samarbejde på tværs af rehabiliteringsindsatser<br />
Center for Sundhed og Træning er det naturlige omdrejningspunkt for Horsens Kommunes rehabiliteringsindsats.<br />
Indsatserne vil ofte forløbe sideløbende med andre rehabiliteringsindsatser.<br />
Derfor er det helt afgørende, at disse indsatser samordnes, således at borgerne oplever den<br />
kommunale indsats som et sammenhængende forløb. Til dette formål etableres strakskoordination<br />
og tværfaglig udredning 4 .<br />
Strakskoordination<br />
Mange borgerforløb er karakteriseret ved flere kontakter til kommunale sagsbehandlere og udførende<br />
enheder. Center for Sundhed og Træning skal arbejde for en helhedsorienteret indsats<br />
og skal derfor tage initiativ til koordinationen mellem de forskellige kommunale indsatser.<br />
Der er i efteråret 2012 et lovforslag på vej igennem Folketinget, som grundlæggende vil ændre<br />
de krav, der stilles på beskæftigelsesområdet. Disse krav forventes, at blive forholdsvis detaljerede<br />
og vil blandt andet indebære, at en regionalt ansat læge skal forholde sig til førtidspensionssager.<br />
Så snart omfanget af lovændringen kendes vil koordinationen mellem beskæftigelsesområdet<br />
og resten af Horsens Kommune blive genovervejet, så at der ikke opbygges parallelle<br />
beslutningsfora. Det forventes at der er omkring 500 borgerforløb som vil blive påvirket af<br />
disse ændringer.<br />
Center for Sundhed og Træning har en initiativpligt til hurtigt, at få afklaret samarbejdsrelationer<br />
og ”hvem gør hvad” i komplekse borgerforløb 5 igennem iværksættelse af strakskoordination.<br />
Strakskoordination betyder, at Center for Sundhed og Træning kontakter de relevante afdelinger<br />
eller medarbejdere i Horsens Kommune og igennem et møde, mailkorrespondancer, video-<br />
eller telefonmøde initierer koordinationen internt i Horsens Kommune.<br />
Strakskoordination 6 skal sikre en hurtig, smidig og tværfaglig udredning og sagsbehandling, så<br />
den nødvendige indsats i forhold til borgerens rehabilitering straks kan iværksættes.<br />
Tværfaglig udredning<br />
Indsatserne baseres på stærke faglige miljøer, der er en grundlæggende forudsætning for de<br />
tværfaglige resultater.<br />
For hver enkelt borger, der henvises via strakskoordination, oprettes der et forum for tværfaglig<br />
udredning. Det sammensættes på tværs af de relevante enheder i Horsens Kommune afhængigt<br />
af indholdet i den indsats der skal tilrettelægges. I dette forum udveksler og afstemmer<br />
de relevante fagpersoner oplysninger, med henblik på at tydeliggøre sammenhænge og behovet<br />
for koordination mellem de forskellige indsatser og mulige tilbud. Fokus er på borgerens<br />
4 Udredningen forankres i en matrixorganisering<br />
5 Kan ikke defineres entydigt se f.eks. KL Fællessprog III side 170-171.<br />
6 I rammebeskrivelsen omtales 'fremskudt visitation' som metode i forhold til borgere, der modtager ydelser via Center for Sundhed og Træning. Da<br />
fremskudt visitation kan forveksles med den metode, der anvendes i forhold til borgere, der skal udskrives efter hospitalsindlæggelse, anvendes i<br />
stedet betegnelse 'strakskoordination'.<br />
7
mestring, samt et smidigt, sammenhængende og koordineret forløb, med henblik på at opnå tilsigtede<br />
resultater inden for en givet tidsramme.<br />
Deltagerne vil være de relevante medarbejdere, som har kompetencen med til at træffe afgørelser<br />
i forløbene. Denne gruppe udgør det tværfaglige team.<br />
Center for Sundhed og Træning leder møderne og sikrer koordinationen 7 . Mødeledelsen har<br />
ansvaret for, at der konkluderes og at der tildeles en tovholder og kontaktperson til alle borgere.<br />
I mange forløb vil forløbet ikke være lineært. Det vil være præget af, at der kontinuerligt revurderes<br />
og revisiteres i takt med, at indsatsen viser resultater eller giver ny viden, der nødvendiggør<br />
justering af indsatsen.<br />
Formålet med at tage forløb op er at sikre, at de er tilstrækkeligt udredt. At alle sammenhænge<br />
på tværs af kommunale indsatser er klarlagt. Det tværfaglige blik kan desuden være med til at<br />
sikre, at indsatsen tænkes forfra hver gang og at den rigtige indsats kan findes på tværs af fagområderne.<br />
Tovholder og kontaktperson i alle komplekse forløb<br />
Det skal under den tværfaglige udredning afgøres, hvem der er ansvarlig for at forløbet skrider<br />
planmæssigt fremad. Denne funktion er andre steder beskrevet som en case-manager eller<br />
tovholder. I Center for Sundhed og Træning hedder denne funktion en tovholder. Tovholderfunktionen<br />
skal sikre den interne koordination i Horsens Kommune.<br />
Samtidig skal borgeren have en fast kontaktperson. I nogle forløb vil tovholderfunktionen og rollen<br />
som kontaktperson blive udfyldt af to personer. Ofte vil det være naturligt, at lade de to roller<br />
være sammenfaldende. Ejerskabet bestemmes af borgerens mål med indsatsen på kort sigt. I<br />
komplekse forløb, kan rollen derfor skifte, hvis hovedformålet med indsatsen skifter fra eksempelvis<br />
kognitiv- og fysisk genoptræning til tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det er tovholderens<br />
opgave at sikre, at det tværfaglige team, der får opgaven, træder sammen og koordinerer<br />
den praktiske indsats.<br />
Forslag til hvad tovholderen gør: Forslag til hvad kontaktpersonen gør:<br />
• Udpeges som resultat af strakskoordination i en<br />
sag<br />
• Indkalder fortløbende rette fagpersoner i sagen –<br />
også ledelsesrepræsentation når dette er påkrævet<br />
• Forfølger, at der træffes beslutninger<br />
• Forfølger, at beslutninger gennemføres<br />
• Forfølger resultater af indsatser og justerer<br />
• Tager ansvar for at informere kontaktperson,<br />
hvor denne er en anden<br />
• Afslutter sager<br />
• Gennemgår dokumentation<br />
• Monitorerer forløbene<br />
7 Koordinationen skal ikke nødvendigvis foretages ved et møde.<br />
8<br />
• Samarbejder tæt med borgeren, dennes<br />
pårørende og netværk<br />
• Forstår at kommunikere med og om borgeren,<br />
dennes pårørende og netværk. Kan,<br />
hvor dette er påkrævet og ønsket af borgeren,<br />
repræsentere borgeren i organisationen<br />
• Kender til målsætninger og delmål på vejen,<br />
samarbejder med borgeren om at disse<br />
forfølges<br />
• Dokumenterer resultater / status<br />
• Er i tæt dialog med tovholder
Ved hvert komplekst forløb, der bringes ind til tværfaglig udredning, er det det tværfaglige team,<br />
som har ansvar for, at der indgås aftaler om følgende:<br />
1. Er der behov for flere indsatser (og hvilke)?<br />
2. Hvilken enhed og medarbejder er hovedaktør i forløbet (tovholder og kontaktperson)?<br />
3. Hvilke sammenhænge er der mellem de forskellige forløb?<br />
4. Hvilke metoder vil blive anvendt og hvilke resultater forventes?<br />
5. Mål for indsatsen på kort og på længere sigt<br />
6. Udarbejdelse af en rehabiliteringsplan<br />
Figur: Den tværfaglige udredning set fra ”kommunens” perspektiv<br />
Hvilke forløb kræver tværfaglig udredning?<br />
Udgangspunktet er, at forløb er komplekse, hvis der kræves samarbejde mellem flere udførende<br />
led eller flere myndighedsfunktioner.<br />
Ingen tilknytning eller ringe tilknytning til arbejdsmarkedet kan for gruppen under 65 år, være et<br />
kriterium. Udfaldet og tilrettelæggelsen af genoptræningen og hastigheden kan i sådanne forløb<br />
udløse omkostninger andre steder i Horsens Kommune.<br />
Formålet er, at skabe et afsæt for en fastlæggelse af praksis og serviceniveau, som gradvist vil<br />
gøre en større andel af forløbene mindre komplekse, idet der gennem erfaring udvikles eksemplarisk<br />
praksis, som kan følges i disse forløb.<br />
Enkle og komplekse forløb<br />
De komplekse forløb kan rejses af alle enheder, der modtager henvendelser fra borgere eller får<br />
overleveret borgersager fra eksempelvis Region Midt. Det kræver et fagligt skøn at vurdere,<br />
hvilke forløb der er komplekse.<br />
9
I Center for Sundhed og Træning modtages de enkle forløb til igangsættelse af standardiserede<br />
forløb. Der kan forud for en eventuel visitation til kompenserende ydelser, igangsættes et afklarende<br />
forløb. Forløb, der vurderes, at kræve ”noget mere” eller andre faglige vurderinger af forløbet<br />
sendes til tværfaglig udredning. Den tværfaglige udredning danner grundlag for, at der efterfølgende<br />
kan foregå sideløbende indsatser. Borgerne må ikke opleve, at være ”en sag” der<br />
flyttes fra enhed til enhed.<br />
Den tværfaglige udredning skal sikre større helhed og sammenhæng i indsatsen. Der følges op<br />
på de langsigtede effekter for borgernes mestringsevne.<br />
Når teamet omkring et komplekst forløb er etableret, og der efter en periode med action learning<br />
er etableret faste samarbejdsformer, så er det en målsætning, at den efterfølgende tværfaglige<br />
udredning kan løftes gennem de digitale dokumentationssystemer og kommunikationsformer.<br />
10
3. Hvad skal Center for Sundhed og Træning kunne?<br />
Center for Sundhed og Træning er på grund af initiativpligten, i kontakt med de fleste forløb på<br />
rehabiliteringsområdet, der vil være mange og meget forskellige. Derfor vil det ikke blive forsøgt,<br />
at beskrive procesforløb eller flowdiagrammer, som udtømmende redegør for de forventede<br />
sagsforløb eller alle de indsatser, der kan iværksættes igennem Center for Sundhed og Træning.<br />
I stedet præsenteres de principper som Center for Sundhed og Træning arbejder efter,<br />
som rettesnor for den kvalificerede, rettidige og resultatorienterede indsats, med afsæt i det enkelte<br />
menneskes liv.<br />
Herefter præsenteres en række personaer eller idealtyper for fiktive borgere, som kunne blive<br />
henvist til Center for Sundhed og Træning, eksempelvis efter endt genoptræning i regionalt regi.<br />
Formålet med, at trække disse personaer ind er, at vise, hvordan strakskoordination og en tværfaglige<br />
udredning skal virke, og hvordan indsatserne kan sættes i gang med det samme igennem<br />
Center for Sundhed og Træning for de forløb, som er komplekse.<br />
Personerne er på en og samme tid et eksempel og en alternativ borgerfokuseret kvalitetsstandard,<br />
der synliggør, hvad Horsens Kommune vil kunne levere i rehabiliteringsindsatser, som<br />
kræver handling fra mere end en kommunal aktør.<br />
Principperne bag indsatsen i Center for Sundhed og Træning<br />
De principper som Center for Sundhed og Træning vil arbejde efter kan opdeles i organisatorisk,<br />
faglige, etiske samt metoder og værktøjer:<br />
Organisatoriske<br />
• Vi håndterer kompleksitet og gør det komplekse enkelt<br />
• Vi håndterer det enkle og bevarer det enkelt<br />
• Ydelser i Center for Sundhed og Træning er altid af midlertidig karakter<br />
Faglige<br />
• Vi er multifunktionelle<br />
• Vi prioriterer de monofaglige kompetencer, som udgangspunkt for et multidiciplinært<br />
samarbejde<br />
• Vi arbejder med målrettet kompetenceudvikling, hvor action-learning er én af metoderne.<br />
Etiske<br />
• Borgeren er i centrum for faglige indsatser<br />
• Vi tror på at alle mennesker har et udviklings- og vækstpotentiale<br />
Værktøjer og metoder<br />
• Vi anvender ny teknologi, som fremmer mestring og medvirker til at gøre borgerne<br />
mere selvstændige og mindre afhængige af andre<br />
11
Grafisk fremstilling af de tilbud der er adgang til igennem Center for Sundhed og Træning<br />
12
Personaer<br />
Personaerne er borgere med en profil og et træningsbehov, der enten kan illustrere komplekse<br />
forløb eller almindeligt forekommende forløb.<br />
Personaerne er tænkt som eksempler på, hvordan forskellige typer af forløb kunne se ud. Det er<br />
ikke en udtømmende liste over typer af forløb eller en facitliste over de tilbud, der kan eller skal<br />
bringes i spil i det enkelte forløb.<br />
Personaerne er som fremstilling omvendt i forhold til den klassiske procesbeskrivelse med procedure<br />
som skal følges i alle forløb. Med personaerne vil det blive vist, hvad Center for Sundhed<br />
og Træning skal kunne levere til det enkelte borgerforløb, hvordan det kan opleves af borgeren<br />
og hvordan Center for Sundhed og Træning tilpasser sin indsats til de individuelle træningsbehov.<br />
Arbejdsgange og organisationen vil blive tilpasset således, at Center for Sundhed og Træning<br />
kan levere de skitserede forløb.<br />
I det nedenstående er der syv personaer som illustrerer, dels den indsats som sættes i gang af<br />
Center for Sundhed og Træning alene og dels den indsats som kræver strakskoordination, fælles<br />
udredning og et ad hoc tema til at løfte den særlige opgave.<br />
”Anna”<br />
Baggrund<br />
Anna er 79 år gammel. Hun har for 14 dage siden haft en blodprop i venstre hjernehalvdel, med lammelser<br />
af højre kropshalvdel som følge 8 . Anna har svære taleproblemer. Annas ægtefælle opdagede<br />
først flere timer efter skaden var sket, at der var noget helt galt med Anna og hun blev først flere timer<br />
efter traumet, kørt på hospitalet. Umiddelbart var det tvivlsomt om Anna ville overleve, men i de sidste<br />
dage har Anna været mere vågen, hun har forsøgt at kommunikere med personalet og vist tegn til selv<br />
at ville spise og drikke.<br />
Anna er overflyttet fra neurologisk afdeling i Århus til en døgnrehabiliteringsplads på Lindehøj.<br />
Anna bor med sin ægtefælle Egon i eget hus i udkanten af Horsens. Egon er 81 år. De har begge indtil<br />
Annas akutte sygdom, været forskånet for alvorlige sygdomme. Egon har passet hus og have. Anna har<br />
stået for indkøb, madlavning, rengøring og tøjvask.<br />
Egon besøger Anna for første gang efter hendes blodprop, da hun ankommer til Lindehøj. Anna og<br />
Egon har haft 2 børn. Deres datter døde af kræft for 1 år siden. Svigersønnen har besøgt dem et par<br />
gange. Der er 2 børnebørn bosiddende på Sjælland begge har små børn. De har ikke besøgt Anna og<br />
Egon siden Egon fejrede sin 80 års fødselsdag. Egon og Anna har en søn, der bor i Århus. Sønnen er<br />
fortsat meget aktiv i sit arbejdsliv og rejser ofte. Svigerdatteren besøger jævnligt Egon og Anna. Det<br />
samme gør barnebarnet, der ligesom sine forældre, bor i Århus. Egon og Anna har nydt at invitere og<br />
nydt at lave en god middag til dem.<br />
Anna har ikke haft aktiviteter uden for sit hjem. Hun har aldrig været på arbejdsmarkedet. Egon har været<br />
selvstændig revisor. Hun og Egon har få relationer ud over familien.<br />
Anna har, ligesom Egon sin folkepension. De sparer hver måned et mindre beløb op og har altid kunnet<br />
8 15.500 danskere rammes af apopleksi om året, heraf 12.400 for første gang. 85% af alle tilfælde af apopleksi skyldes en blodprop i hjernen og ca.<br />
15% skyldes en blødning i hjernen. Kilde: Hjerteforeningen Danmark<br />
13
få økonomien til at hænge sammen. Huset er betalt.<br />
Motivation:<br />
Anna har altid klaret sig selv og har sat en ære i, ikke at ligge det offentlige til last. Faktisk har Anna aldrig<br />
været i kontakt med offentlige myndigheder. Anna er meget autoritetstro.<br />
Sagsforløb for ”Anna”<br />
Når der forventes at være behov for avanceret/specialiseret genoptræning efter udskrivelse fra<br />
sygehus, sender sygehuset en genoptræningsplan direkte til den interne visitator i Myndighedsafdelingen.<br />
Myndighedsafdelingen henviser sagen til strakskoordination, hvor det besluttes at<br />
myndighedsafdelingen er tovholder og at en fysioterapeut fra sundhedsdistriktet er kontaktperson.<br />
Strakskoordination medfører, at hjemmeplejedistriktet tidligt adviseres om at borgeren vil<br />
skulle have støtte i eget hjem og hvornår og at det indarbejdes vagtplanlægningen.<br />
Sygehuset indkalder Hjerneskaderådgivningens forløbskoordinator og Myndighedsafdelingen.<br />
Her foretager Hjerneskaderådgivningens forløbskoordinator en neurofagligt funderet udredning,<br />
hvori behovet for videre tiltag, herunder genoptræning og undervisning, vurderes. I Annas tilfælde<br />
findes der at være behov for fortsat udredning og undervisning ved talepædagog og for<br />
fysioterapeutisk og ergoterapeutisk udredning og træning ved døgnrehabiliteringen samt, på<br />
længere sigt, for ergoterapeutisk udredning og træning. Aarhus Universitetshospital henviser<br />
desuden selv direkte til ASV´s taleteam, som fortsætter den relevante udredning og undervisning.<br />
14
Myndighedsafdelingen visiterer til døgnrehabilitering. Anna modtages på Lindehøjs døgnrehabilitering<br />
hvor hun tilknyttes et tværfagligt team. Der udpeges til det forløb en tovholder. I dette tilfælde<br />
den fysioterapeut, som forestår den daglige koordinering af genoptræningen. Under<br />
døgnrehabiliteringen inddrages Hjerneskaderådgivningen løbende med henblik på fortsat overordnet<br />
sagskoordinering samt for at yde specialiseret neurofaglig rådgivning til Anna selv, hendes<br />
pårørende og det personale, der dagligt har kontakten med Anna, omkring hendes rehabiliteringsforløb.<br />
Anna flytter hjem igen efter fire måneder på Lindehøj og har brug for støtte indtil hverdagen<br />
fungere igen. Støttepakke 2 der trappes ud over 8 måneder. I hjemmet forsætter distriktsterapeuten,<br />
i dette tilfælde har en ergoterapeut tovholderfunktionen. Anna forsætter herefter med<br />
undervisning i taleteamet på ASV og modtager sideløbende hermed træningstilbuddet ”Aktiverende<br />
Træning og Støtte” med henblik på at overtage flere praktiske opgaver i hjemmet. I Annas<br />
tilfælde vil ydelsen svare til ”Aktiverende Træning og Støtte pakke 3” 9 . Der ydes hjælp til personlig<br />
pleje hver morgen og hjælp til forflytning til seng om aftenen. Der visiteres desuden en<br />
plejeseng 10 som kan hjælpe hende med at komme op. Denne hjælp fortsætter efter 8 uger, dog<br />
er tidsforbruget om morgenen reduceret fra 45 til 30 minutter. Hjemmesygeplejersken tilknyttes<br />
forløbet. I første omgang til medicindosering. I takt med at hjælpen i hjemmet reduceres, overtager<br />
hjemmesygeplejersken tovholderfunktionen og samarbejder med medarbejdere, der<br />
kommer i hjemmet om kvaliteten i den ydede pleje. Herunder med en fortsat agtpågivenhed<br />
overfor at vurdere at hjælpen der ydes har rette omfang. Efter 8 måneder afsluttes hjælpen og<br />
Anna og Egon klarer sig selv.<br />
Egon tilbydes pårørenderådgivning og undervisning ved ASV og opfordres til deltagelse i selvhjælpsgruppe<br />
for pårørende i Sund By.<br />
Forløbskoordinationen ved Hjerneskaderådgivningen afsluttes, når Anna og Egon er kommet<br />
godt i gang med deres nye liv, når alle relevante trænings- og undervisningstiltag er iværksat og<br />
vel undervejs, og når praktisk bistand i hjemmet ligeledes er iværksat og har nået sit relevante<br />
leje. 11<br />
”Janne”<br />
Baggrund<br />
Janne er 37 år. Hun bor i en lille lejlighed i Horsens centrum. Hun har gennemført folkeskolens afgangsprøve<br />
og har herefter ingen uddannelse. Janne har i perioder haft ufaglært arbejde. Som eksempler<br />
kan nævnes lagerarbejde ved Reitan og kassedame i Rema 1000. Alle ansættelsesforhold er endt<br />
med sygemeldinger efter få måneders arbejde. Sygemeldinger har været på forskellig baggrund – hovedsagligt<br />
smerter i ryg og nakke.<br />
Janne bor alene. Hun har aldrig haft en kæreste i længere tid. Ingen børn. Janne har kontakt sjældent<br />
kontakt med sin mor og ser slet ikke sin far. Ingen søskende. Tætteste kontakt har Janne med en veninde<br />
– de ses et par gange om ugen, ser film eller spiser sammen. I 4 år har forsørgelsesgrundlaget været<br />
kontanthjælp. 12<br />
Motivation<br />
Janne har både før og efter 2003 forsøgt, at opnå førtidspension på grund af nedsat arbejdsevne. Janne<br />
ville ønske, at hun kunne få lov at leve i fred og synes det er besværligt at skulle møde op til ”alle mulige<br />
samtaler”, der alligevel ikke fører til noget.<br />
Janne synes ikke det er forkert, at nogen mennesker står uden for arbejdsmarkedet. Man hører ofte om<br />
9 Pakkens omfang er som udgangspunkt 60 minutter tre gange ugentligt. Der kan genvisiteres, hvis det vurderes at være nødvendigt. Den integre-<br />
rede træningspakke har normalt en varighed af 2 gange fire uger.<br />
10 Også kaldet mekanisk seng<br />
11 Camilla Kiib og Jytte Veggerby har forfattet sagsgangen<br />
12 I 2011 kom 463 nye borgere på permanent forsørgelse i Horsens Kommune .Målet er at reducere antallet til 391 i 2012. (jf. beskæftigelsesmini-<br />
sterens mål) Kilde Kommunebeskrivelse Horsens 2011<br />
15
mennesker, der har gode uddannelser som heller ikke kan få arbejde og dem synes Janne først og<br />
fremmest skal ind på arbejdsmarkedet. Janne er nøjsom og kan få sin kontanthjælp til at forslå.<br />
Sagsforløb<br />
Jobcenteret starter et rehabiliteringsforløb ud fra gældende lovgivning 2012 13 Jobcenteret indleder<br />
forløbet med deltagelse fra områderne: jobcenter, sundhed, social, uddannelse og den regionale<br />
sundhedskoordinator. Horsens Kommunes deltagelse koordineres igennem strakskoordination.<br />
Jobcenteret vælger at samarbejde om sagen med Center for Sundhed og Træning. Center<br />
for Sundhed og Træning kan tilbyde Janne praktikplads i projektet ”Den sunde vej til arbejde”<br />
og yderligere træning på træningsenheden på Lindehøj. På Lindehøj inddrages kompetencer fra<br />
Lænde- og rygforløb og Janne deltager endvidere i kursus om smertehåndtering. Træningsindsatserne<br />
koordineres af projektleder i ”Den Sunde vej til Arbejde”. Der opstilles et mål om, at<br />
nedbringe hendes BMI fra 35 til 27 og styrke hendes bevægeapparat således, at rygsmerterne<br />
minimeres eller helt forsvinder.<br />
13 Lovgivningen vedrørende de rehabiliterende forløb, der skal tilbydes på beskæftigelsesområdet træder i kraft 1. januar 2013. Det er endnu ikke<br />
entydigt, hvordan samarbejdet med den regionale læge skal fungere.<br />
16
Jannes aktiveringsforpligtigelse opfyldes igennem deltagelse i holdtræning. Jobcenteret bevilger<br />
en mentor, der fungerer som tovholder for koordinationen af alle kommunale indsatser. Mentoren<br />
har tæt samarbejde med projektlederen i ”Den Sunde vej til Arbejde”.<br />
Janne har en succesoplevelse med, at følge træningen og ændrer sin livsstil. Rygsmerterne er<br />
efter 5 måneder, ifølge Janne, væsentligt reducerede. Således kan mentor fra Jobcenteret, i<br />
samarbejde med beskæftigelsesvejleder og Janne indlede samarbejde om jobafklaring efter<br />
endt praktikforløb i den ”Sunde vej til Arbejde” Janne starter efter 9 måneder som voksenlæring<br />
i en logistikvirksomhed.<br />
”Klara”<br />
Baggrund<br />
Klara er 75 år gammel. Hun har for få dage siden haft en lille blodprop i venstre hjertehalvdel. Forud for<br />
den aktuelle blodprop, har Klara haft flere indlæggelser på grund af lungeproblemer som følge af lungesygdommen<br />
KOL. 14 Klara har ikke tidligere oplevet hjerteproblemer. Klara udskrives efter 1 døgn på<br />
kardiologisk afdeling, til sit hjem. En ældrevenlig bolig uden centerfunktion.<br />
Klara er enke gennem flere år. Hun har i sit arbejdsliv været rengøringskone, først privat, siden i et rengøringsfirma.<br />
Efter hun blev pensionist fortsatte hun med lidt privat rengøring og først da hun synes det<br />
blev for hårdt at få luft, stoppede hun helt. Klara kender ”Gud og hver mand” i den lille by, hvor hun altid<br />
har boet. Hun har deltaget i flere aktiviteter om ugen på det lokale ældrecenter, ligesom hun har besøg<br />
af sine ”kortveninder” mindst en gang om ugen. Klara holder af selskab, kaffe og en smøg.<br />
Klara har indtil den aktuelle indlæggelse, haft hjælp til rengøring, tøjvask og indkøb. Klara har 3 døtre,<br />
svigersønner og 7 børnebørn, der alle bor i nærheden. De er hyppigt på besøg.<br />
Klara har aktuelt svære problemer med vejrtrækningen. Hun har ikke været mobiliseret under indlæggelsen.<br />
Motivation:<br />
Klara synes ikke det er rimeligt, at det offentlige skal blande sig i hendes private ”gøren og laden”.<br />
Hun har altid tænkt på det offentlige som et ”sikkerhedsnet”. Hun synes at har man knoklet hårdt hele sit<br />
liv har man ”sparet op” at få hjælp når dette behov måtte opstå.<br />
14 I Danmark er der cirka 114.000 borgere, som enten har været eller stadig er i medicinsk behandling mod kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL.<br />
Kilde Sundhedsstyrelsen<br />
17
Sagsforløb<br />
Klara udskrives via det geriatriske team på Hospitalsenheden i Horsens til en akutplads på Lindehøj.<br />
Efter et døgn på akutpladsen har Klara været mobiliseret og kostindtag øges. I samarbejde<br />
med geriaterne, praktiserende læge og medarbejderne på akutpladsen planlægges udskrivelse<br />
til hjemmet hurtigst muligt. Myndighedsafdelingen har modtaget genoptræningsplan til<br />
hjerterehabilitering. Klara’ sag tages igennem strakskoordination op i tværfaglig udredning med<br />
deltagelse af Myndighedsafdelingen, Sundhedscenter Søndergården (da Klara bor et dette distrikt)<br />
og Center for Sundhed og Træning.<br />
I samarbejde med akutpladserne og praktiserende læge besluttes det, at Klara udskrives til sit<br />
hjem efter 5 dages ophold. Klara er fortsat meget utryg ved tanken om at genoptage hverdagen<br />
i sit eget hjem. Hun udskrives derfor med en virtuel akutplads, der indebærer mulighed for monitorering<br />
af relevante data. 15 Der aftales 2 telekonferencer, i den første uge efter udskrivelse,<br />
med deltagelse af Klara, hjemmesygeplejerske 16 , praktiserende læge og medarbejder fra akutplads<br />
17 .<br />
Hjemmesygeplejersken, der fungerer som KOL-konsulent udpeges til tovholder for indsatsen i<br />
hjemmet. Endvidere får Klara mulighed for at anvende den virtuelle akutplads som kald.<br />
Ved udskrivelsen Der visiteres til ”Aktiverende Træning og Støtte 18 ”. I 2 x 4 uger. I den periode<br />
15 I dette tilfælde lungefunktion og iltmætning.<br />
16 Hjemmesygeplejersken vil efter behov inddrage KOL-konsulenten.<br />
17 Projekt Rask i eget Hjem 2010 – 2013.<br />
18SEL §86<br />
18
er ergoterapeuten i denne indsats, Klaras kontaktperson. Hjemmesygeplejersken / KOL konsulenten<br />
samarbejder ligeledes med Klara om aktiv medvirken i dagligdags aktiviteter og vurderer<br />
i samarbejde med praktiserende læge sygdomsforløbet. Endvidere har hun et særligt fokus på<br />
Klaras motivation til at nedtrappe rygning eller helt at stoppe. Rygning, vurderes at være den<br />
vigtigste enkeltfaktor for succesfuld rehabilitering og i forhold til at minimere risikoen for efterfølgende<br />
blodpropper.<br />
Efter 2 uger har Klara genvundet selvtilliden til at være alene og den virtuelle plads fjernes. Efter<br />
8 uger aftrappes hjælpen til morgenpleje og et aftenbesøg ved sengetid. 19<br />
Efter 8 uger vurderes Klara, at hun kan overkomme transport til sygehuset og hjerterehabiliteringsforløbet<br />
påbegyndes. Klaras lægeordinerede genoptræningsplan fra hospitalet er forsat<br />
gældende, selvom at hun i en periode ikke har været i stand til at deltage i det regionale genoptræningsforløb.<br />
Som en del af Klaras genoptræning starter hun i et kombineret 12 ugers KOL-<br />
og Hjerteforløb ved det Kommunale Sundhedsteam 20 .<br />
”Morten”<br />
Morten er 24 år, og henvises til Hjerneskaderådgivningen via en bekendt, der tilfældigvis er lærer på<br />
ASV. Årsagen til hans henvisning er Mortens oplevelse af tiltagende kognitive vanskeligheder efter en<br />
erhvervet hjerneblødning, som følge af trafikuheld 21 , halvandet år forinden, som nu resulterer i en sygemelding<br />
og et uafklaret forsørgelsesmæssigt grundlag 22 . På tidspunktet for sin sygemelding var Morten<br />
blevet optaget på en videregående uddannelse, som han nu er i tvivl om, om han kan gennemføre 23 .<br />
Morten bor med sin kæreste i en lejet lejlighed. Frem til sin sygdom har Morten haft deltidsstilling som<br />
pædagogmedhjælper i et fritidshjem.<br />
Sagsforløb<br />
Hjerneskaderådgivningen indhenter alt relevant sygehusmateriale og holder et indledende møde<br />
med Morten og hans forældre. På baggrund heraf laver forløbskoordinatoren en neurofagligt<br />
funderet udredning, som vurderer behovet for videre tiltag, der sendes til Morten selv og relevante<br />
samarbejdspartnere, herunder Myndighedsafdelingen, Jobcenter og egen læge.<br />
Udredningen peger på, at arten og omfanget af Mortens skadesfølger er utilstrækkeligt belyst,<br />
og at en neuropsykologisk undersøgelse vil kunne medvirke til at identificere og målrette de<br />
trænings- og undervisningstiltag, som kan hjælpe Morten tilbage til uddannelses- og arbejdsmarkedet.<br />
I samråd med Jobcentret iværksættes den neuropsykologiske undersøgelse.<br />
På baggrund af undersøgelsens resultater og i et samarbejde mellem Jobcenter, og Hjerneskaderådgivningen,<br />
opstarter Morten herefter i individuel studieforberedende undervisning på ASV<br />
samt i fysioterapeutisk holdtræning med andre yngre hjerneskaderamte i et lokalt fitnesscenter.<br />
Kort forud for sin studiestart får Morten endvidere tilknyttet en mentor, der bl.a. hjælper ham<br />
19SEL § 83 og 84: 15 minutter morgen og 10 min aften. § 83 Rengøring 45 min hver 14. dag. § 83 Tøjvask hjælp til ophængning og nedtagning,<br />
hjælp til at lægge sengetøj sammen. Ca. 30 min hver 14. dag<br />
20 Eller på det centrale tilbud alt efter lungefunktionen. Hvis lungefunktionen er under 50% FVE1 dvs. svær til meget svær KOL.<br />
21 Mænd bliver langt oftere ramt af traumatiske hjerneskader end kvinder. Det skyldes, at mænd i langt højere grad end kvinder er involveret i vold<br />
og trafikulykker. Dette ses særlig tydeligt for gruppen af unge mellem 18 og 24 år, hvor andelen af unge mænd der får traumatiske hjerneskader er<br />
mere end dobbelt så høj som andelen af kvinder. Kilde Sundhedsstyrelsen, 2011<br />
22 Hvert år indlægges 1000 børn og unge op til 24 år efter ulykker eller på grund af sygdomme, som kan give hjerneskader. Kilde Sundhedsstyrelsen<br />
2011<br />
23 Morten afspejler en væsentlig målgruppe for Hjerneskaderådgivningens arbejde: De yngre og erhvervsmæssigt uafklarede senhjerneskadede.<br />
19
med planlægning af lektielæsningen. Mentor får tildelt rollen som tovholder i og med sin hyppige<br />
kontakt med Morten i dagligdagen.<br />
Sideløbende med sin studiestart modtager Morten, hans forældre og kæreste løbende rådgivning<br />
og opfølgning via forløbskoordinatoren i Hjernekernen på deres fælles bestræbelser på at<br />
tilpasse sig Mortens skadesfølger.<br />
Den studieforberedende undervisning og den fysioterapeutiske holdtræning afsluttes et halvt år<br />
efter studiestart. Herefter træner Morten fortsat i fritiden med bekendte fra det tidligere træningshold.<br />
Forløbskoodinationen afsluttes, og sagen henlægges, da mentor er tilknyttet, og Morten er godt<br />
undervejs med at tilpasse sig den nye tilværelse.<br />
Tre år senere tager Morten fornyet kontakt til Hjerneskaderådgivningen, og sagen åbnes på ny.<br />
Morten har her afsluttet sit studie og har netop fået sit første job. Forløbskoordinatoren hjælper<br />
Morten med at medtænke og videreformidle de skånehensyn, som nu er relevante i forbindelse<br />
med den kommende jobstart, bl.a. på et samarbejdsmøde, hvor arbejdsgiver medvirker. Sagen<br />
henlægges først igen, når Morten er veletableret i sit nye job.<br />
Centrale pointer fra måden, hvorpå det nuværende arbejde omkring erhvervet hjerneskadede,<br />
er organiseret i Horsens Kommune/Region Midt:<br />
Der kommunikeres effektivt og direkte fagfolk til fagfolk (fx Talepædagog tilknyttet Aarhus Universitetshospital<br />
til talepædagog i Taleteamet, ASV eller fra neuropsykolog, Hammel Neurocenter<br />
til neuropsykolog, Hjerneskaderådgivningen).<br />
Samarbejdet ml. Myndighedsafdelingens interne visitator og Hjerneskaderådgivningen betyder,<br />
at der hurtigt sker en specialiseret neurofaglig udredning, på baggrund af hvilken der visiteres til<br />
relevante tilbud.<br />
Set fra borgers synspunkt opleves en høj grad af kontinuitet og målrettethed, når samme forløbskoordinator<br />
med indgående og specialiseret kendskab til sagen, følger borgeren hele vejen<br />
igennem det kommunale system, på tværs af de konkrete indsatser og forskellige tovholdere,<br />
som er på banen undervejs.<br />
”Niels”<br />
Baggrund<br />
Niels er 55 år. Han har gennemgået behandling for kræft i blærehalskirtlen, både i form af operation og<br />
strålebehandling 24 . Han har udviklet en svær depression i behandlingsforløbet, der behandles medicinsk.<br />
Niels har været sygemeldt fra sin stilling som projektleder i 4 måneder. Det er 2 måneder siden han har<br />
haft kontakt med sin arbejdsgiver.<br />
Niels er gift med Helle, der arbejder som folkeskolelærer. De har 3 børn i alderen 15 – 19 år, alle hjemmeboende.<br />
Familien bor i nybygget hus fra 2009.<br />
Niels´ indtægt udgør 2/3 af den samlede husstandsindtægt.<br />
Niels er færdigbehandlet og skal nu følge ambulante kontroller hver. 3 måned. Helle har fulgt sin mand<br />
til et besøg hos parrets praktiserende læge.<br />
Motivation:<br />
Niels har først ved sit sygdomsforløb stiftet bekendtskab med ”det offentlige” Hans børn har alle 3 været<br />
tilknyttet privat skole. Niels har som udgangspunkt hyldet ”det frie menneske og det frie valg”.<br />
Sagsforløb<br />
24 Kræft i blærehalskirtlen er den hyppigst forekommende kræftform hos mænd i Danmark. I 2011 var der 4060 nye tilfælde.<br />
20
Praktiserende læge vurderer, at Niels har brug for en hurtig indsats, for at styrke muligheden<br />
for, at Niels kan vende tilbage til sit arbejde 25 . Praktiserende læge henviser til Det Kommunale<br />
Sundhedsteam i Horsens Kommune. Her påbegynder Niels et rehabiliteringsforløb ”Fra kræft til<br />
kræfter”. Formålet med kurset er at støtte borgere, der har en kræftdiagnose, i at udvikle handlekompetence<br />
og udøve egenomsorg fysisk/psykisk, socialt, eksistentielt og/eller arbejdsmæssigt<br />
og derved komme videre i livet.<br />
Ud fra en individuel samtale bliver målsætningen at Niels skal vende tilbage til sit job inden for 4<br />
måneder.<br />
Medarbejder fra Det Kommunale Sundhedsteam deltager i en enkelt samtale med jobkonsulent<br />
fra sygedagpengeafdelingen. Herefter varetager Niels selv denne kontakt. Dette samarbejde<br />
udløser en detaljeret plan for genoptagelse af arbejdet.<br />
Samtidig følger Niels rehabiliteringsforløbet Fra Kræft til Kræfter. Niels møder i forløbet jævnaldrende<br />
mænd, der har været behandlet for forskellige kræftformer. De sætter alle særlig fokus på<br />
fysisk træning og bruger træningsrummet på Ceres-centeret flittigt.<br />
I Sund By får Niels rådgivning fra Kræftens Bekæmpelses Rådgivning i Århus. Niels vælger efter<br />
få gange, at tage til Århus en gang om måneden og deltager i gruppesamtaler i en gruppe af<br />
mænd, der alle har haft kræft i blærehalskirtlen. Niels´ kone og børnene modtager rådgivning<br />
pårørende i Sund By i Horsens.<br />
Niels og hustruen har under hele forløbet en tæt dialog med deres fælles praktiserende læge.<br />
Det er praktiserende der koordinerer den samlede behandlingsindsats.<br />
Efter 4 måneder afslutter Niels rehabiliteringsforløbet i Det Kommunale Sundhedsteam. Han har<br />
genoptaget sit job på fuld tid. Niels fortsætter et års tid med samtaler ved Kræftens bekæmpelse.<br />
25 Ud af 100% årligt, udgør kræftdiagnoser 6% af årsagerne til borgeres overgang til permanent forsørgelse. Kilde Kommunalbeskrivelse Horsens<br />
2011<br />
21
”Jens”<br />
Baggrund<br />
Jens er 30 år, han arbejder som tømrer og er blevet opereret for en meniskskade i sit venstre knæ.<br />
Jens har selv bedt om, at den beskadigede del af menisken blev fjernet. Han kender mange, der har<br />
haft langvarige problemer efter knæoperationer og han kan ikke være inaktiv i en længere periode uden<br />
at risikere at miste sit job. I sin fritid er han aktiv sportsudøver, han cykler og spiller tennis. Jens er gift<br />
og har en søn på 2 år. Jens har været sygemeldt fra sit arbejde i 5 uger. Først 2 uger pga. operationen,<br />
og dernæst pga overbelastning, da Jens startede for hårdt ud med træning og arbejde oveni hinanden.<br />
Motivation<br />
Jens vil gerne have overblikket over træningen selv. Han vil gerne have indflydelse på, hvilket tilbud/ydelser<br />
han modtager. Jens er parat til at diskutere, om han bliver tilbudt ”det rigtige” Han har sat<br />
sig ind i hvilke muligheder der findes, og har selv en holdning til, hvad han mener, er det rigtige.<br />
Jens vil helst betjene sig selv og styre processen selv. Han forventer, at han mødes af forberedt personale,<br />
og at han er en del af beslutningsprocessen i sit behandlingsforløb.<br />
Han forventer også, at få klarhed over hvilke oplysninger han selv kan få adgang til, og at der er mulighed<br />
for kontakt til genoptræningsstedet, træningsprogram mm. Gerne via elektroniske medier. Jens har<br />
nemID, e-boks og netbank. Han og hustruen har tilmeldt sig digital post, de har smartphones og computere.<br />
Jens er på facebook og LinkdIn.<br />
Sagsforløb for ”Jens”<br />
23
Jens indgår i et dagtræningsforløb med en fysioterapeut på Lindehøj efter Sundhedsloven.<br />
Træningsforløbet opstartes en uge postoperativt, og der laves træningsprogram, som Jens skal<br />
træne ud fra derhjemme. Efter de første 3 gange skrider træningen godt fremad, og i samarbejde<br />
med fysioterapeuten besluttes det, at de sidste ganges træning spredes ud over 2 måneder,<br />
og får mere karakter af kontroller til at sikre fortsat træningsmæssig fremgang. Forløbet suppleres<br />
med virtuel genoptræning, Jens låner udstyr med hjem og derved får han feedback på øvelserne.<br />
Træningsprogrammet justeres med mulighed for progression, og der er aftalt kontaktmuligheder<br />
for Jens, hvis han oplever problemer i træningen. 26<br />
”Ruth”<br />
Ruth er netop fyldt 75 år. Hun er enke gennem 5 år. Ruth bor i eget hus i 2 plan. Hun klarer alle<br />
praktiske gøremål selv, har dog hjælp i haven til ”det grove”. Ruth har 4 børn bosiddende forskellige<br />
steder i landet. Den yngste datter og svigersøn er bosiddende i nærheden af Ruth, de<br />
har 3 børn, som Ruth ofte passer. Ruth er aktiv som frivillig i Mødrehjælpens genbrugsbutik.<br />
Hun har et netværk af venner og veninder, der betyder mange arrangementer hver uge. Ruth<br />
har i de sidste par år delt mange af disse oplevelser med Johannes, en god ven.<br />
Ruth brækkede sidste vinter sit håndled. Hun faldt på et glat fortov. I den forbindelse fik hun en<br />
genoptræningsplan og havde midlertidig hjælp til praktiske gøremål i hjemmet, samt besøg af<br />
terapeut i hjemmeplejen til at træne sig op til at klare personlig pleje igen. Hun har siden da klaret<br />
sig selv igen. I perioder oplever hun meget stærke rygsmerter. Ruth har ikke søgt læge i forbindelse<br />
med rygsmerterne. Hun synes at det er ”en bagatel” i forhold til det gode liv hun oplever<br />
at have og et generelt rigtig godt helbred.<br />
Sagsforløb:<br />
Ruth tilbydes forebyggende hjemmebesøg da hun er blevet 75 år. Ved dette besøg spørger hun<br />
den forebyggende medarbejder om muligheden for at få praktisk bistand på grund af smerterne<br />
i ryggen. Den forebyggende medarbejder beder Ruth henvende sig til myndighedsafdelingen,<br />
der herefter besøger Ruth og visiterer til et afklarende forløb. En distrikts terapeut besøger<br />
Ruth, Ruth vil gerne samarbejde om afprøvning af arbejdsstillinger i forbindelse med rengøring,<br />
men hun får stadig smerter i ryggen. Terapeuten kontakter myndighedsafdelingen for at søge<br />
om træning på hold i 3 måneder for at styrke ryggen. Myndighedsafdelingen visiterer til genoptræning<br />
på hold i 3 måneder. Efter dette forløb kan hun igen varetage de praktiske opgaver i<br />
hjemmet uden smerter.<br />
Gennem den forebyggende medarbejder får Ruth kontakt til ældresagen, hvor hun bliver besøgsven<br />
og finder god mening i at gøre en aktiv indsats for andre. Den forebyggende medarbejder<br />
laver opfølgende besøg og hjælper Ruth med at finde et vedligeholdende motionstilbud i<br />
lokalområdet, for at holde kroppen i gang og fortsat styrke ryggen. 27<br />
26 Anne Kjeldberg har beskrevet sagsforløb.<br />
27 Forløb gennemgået af Henning Emil, leder af forebyggende hjemmebesøg og Mai-Britt Thyrring, distriktsterapeut<br />
24
4. Den organisatoriske ramme<br />
Center for Sundhed og Træning bliver ledet af én leder, som har ansvaret for strakskoordination,<br />
på tværs af de kommunale aktører samt ledelse af de trænings- og rehabiliteringstilbud.<br />
Center for Sundhed og Træning har mulighed for at inddrage de relevante kommunale enheder<br />
og tilbud i rehabiliteringsforløbene. Den nedenstående figur skitserer, de enheder og tilbud som<br />
umiddelbart vil kunne inddrages. Opremsningen er ikke udtømmende.<br />
25
Ledelsen af disse tilbud skal balancere mellem:<br />
1. Faglige måder at tænke, handle og kommunikere på:<br />
Strategierne i ”Det nære Sundhedsvæsen” placerer et væsentligt ansvar for en lang<br />
række behandlings-, pleje-, vejlednings-, rådgivnings- og undervisningsopgaver i kommunen.<br />
Faglig ledelse i en tværfaglig praksis indebærer systematisk og kontinuerlig opdatering<br />
på fagets udvikling og på, hvordan de faglige kompetencer kan anvendes til borgernes<br />
bedste. Faglig ledelse indebærer forståelse for de rammebetingelser, økonomi, lovgivning<br />
og politikker på området. Viden om disse forhold skal omsættes og implementeres<br />
til daglig praksis. Dertil indebærer den faglige ledelse ansvar for at samarbejde med<br />
andre fag, eksternt og internt 28 .<br />
2. Mere generelle måder at tænke handle og kommunikere på:<br />
Den mere generelle ledelseskompetence omhandler ledelse af medarbejdere bredt<br />
mod målet, at bevare og udvikle det arbejdsmiljø, hvor medarbejdere og borgere trives<br />
og opnår de tilsigtede resultater af de faglige indsatser.<br />
Resultater og de endelige effekter af indsatserne skal primært bruges, som feedback til<br />
den løbende udvikling af tilbud og valg af faglige metoder.<br />
Det skal i Center for Sundhed og Træning holdes for øje, hvornår og hvordan dokumentation<br />
af de kommunale indsatser, kan udgøre bidrag til relevant forskning.<br />
Henvisning<br />
Alle henvisninger går direkte til Center for Sundhed og Træning som formålsvisitationer. Det<br />
påhviler Center for Sundhed og Træning, at differentiere mellem enkle og mere komplekse forløb,<br />
herunder udpege de forløb der skal strakskoordineres.<br />
28 Særligt fremhæves det faglige samarbejde med regionerne om forløbsprogrammer, hvor Horsens Kommune har behov for at kunne sende medarbejdere<br />
med både faglig kompetence og beslutningskompetence af sted.<br />
26
5. Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling og monitorering<br />
Kvalitetssikringen og udviklingen varetages af to akkrediteringsmodeller samt en elektronisk<br />
monitorering og prisfastsættelse af ydelserne.<br />
Den Danske KvalitetsModel (DDKM)<br />
Den Danske Kvalitetsmodel(DDKM) er en akkrediteringsmodel, som bygger på standarder for<br />
god kvalitet 29 . Standarderne er udviklet i samarbejde mellem Institut for Kvalitet i Akkreditering i<br />
Sundhedsvæsnet(IKAS) og medarbejdere fra danske kommuner, heriblandt medarbejdere fra<br />
Horsens Kommune. Horsens Kommune skal leve op til standarderne for, at kunne opnå akkreditering.<br />
Dette forudsætter nedskrevne retningslinjer for handlinger og opgaver. Retningslinjerne<br />
skal være kendt i organisationen og de skal anvendes i det daglige arbejde. Herved sikres en<br />
høj ensartet kvalitet i forhold til vigtige opgaver, som eksempelvis medicinhåndtering og koordinering,<br />
kontinuitet og overgange.<br />
DDKM er implementeret og Horsens Kommune blev akkrediteret den XX. November 2012.<br />
Kvalitetsudvikling igennem resultatmåling<br />
Direktørområdet Sundhed og Socialservice arbejder med, at implementeringen af en sammenhængende<br />
model for resultat- og effektmåling med afsæt i kvalitetsudvikling. Modellen gør det<br />
muligt, at måle progression, i forhold til en baseline, der udredes inden indsatsen sættes i gang.<br />
Udgangspunktet er en tilgang inspireret af Commision on Accreditation og Rehabilitation Facilities<br />
(CARF) 30 . Modellen bygger på en udredningsmetode og metodik i arbejdet med resultatmåling,<br />
som vil være fælles for hele direktørområdet Sundhed og Socialservice, og desuden vil blive<br />
anvendt på dele af beskæftigelsesområdet.<br />
Med en fælles udredningsmetode vil de tværgående indsatser blive understøttet af et fælles<br />
sprog, som er tilgængeligt for alle kommunale samarbejdspartnere. Udredningsredskaberne og<br />
resultatmålingen vil også understøtte et almindeligt rehabiliteringsarbejde, men vil særligt komme<br />
de komplekse tværgående indsatser til gode. ”CARF”-metoderne vil understøtte et mere<br />
målrettet arbejde med individuelle resultatmål samt skarpe formålsdefinitioner for programmer<br />
og individuelle rehabiliteringsforløb. Ud over den fælles udredningsmetode, forudsætter CARFtilgangen<br />
et øget fokus på tilgængelighed og brugertilfredshed.<br />
Monitorering og prisfastsættelse af ydelser<br />
Der er en opgave i forhold til at få afgjort, hvordan der skal følges op på effekterne elektronisk.<br />
Denne opgave skal løftes igennem det digitale omsorg- og journalsystem og via de oplysninger,<br />
som kan hentes ud af Sundhed og Service’ datawarehouse. Ydermere skal resultat- og effektmåling<br />
med afsæt i CARF’ tilgang IT-understøttes, således at udredninger kan deles på tværs af<br />
enheder og at progressionen i forhold til baseline kan opsamles digitalt.<br />
29 DDKM bygger i den form den er adopteret af IKAS på en canadisk akkrediteringsmodel fra hospitalsvæsnet.<br />
30 www.carf.org<br />
27
I efteråret 2012 bliver der udregnet priser for de enkelte dele af de forskellige hovedtyper af<br />
træningsforløb. Detaljeringsniveauet er sådan, at der er udregnet priser for deltagelse på typiske<br />
hold, med en gennemsnitlig størrelse og en gennemsnitlig personale normering. Hertil<br />
kommer udregning af afvikling af træning i henholdsvis eget hjem og på de i dag kendte træningssteder<br />
som Lindehøj, Præsthøjgaarden, Vesterled i Brædstrup og Ceres-centeret. Herved<br />
skabes grundlaget for, at udregne en individuel pris for det individuelle resultat på sigt.<br />
Udregningen af priser for de enkelte tilbud vil desuden, styrke den løbende budgetopfølgning,<br />
muligheden for at udregne cost-benefit for de forskellige forløbstyper samt øge gennemsigtigheden<br />
ved brug af henholdsvis egne eller eksterne tilbud.<br />
Sammenfatning<br />
Sammenfattende er de delkomponenter i kvalitetsudviklingen for Danmarks bedste rehabiliteringstilbud:<br />
DDKM, CARF, elektronisk monitorering og prisfastsættelse.<br />
DDKM vil understøtte en ensartet høj kvalitet i de sundhedsfaglige tilbud, hvor der er en best<br />
practice eller evidens for, at de bedste resultater opnås ved, at følge bestemte standardiserede<br />
procedurer.<br />
De procedurer som understøttes af DDKM vil være en del af de indsatser, der skal resultatmåles<br />
på, ved hjælp af de udredningsmetoder og resultatmålingsværktøjer. Progressionsmålinger<br />
kan efterfølgende give feedback til praksis, og vil således fremadrettet være basis for opsamling<br />
af viden om resultaterne. Denne viden om resultaterne kan, sammen med prisfastsættelse af alle<br />
de delforløb, der indgår i rehabiliteringsforløbet, give mulighed for at tilpasse tilbuddene fremadrettet<br />
sådan, at de bedste og billigste forløb er dem, som Horsens Kommune tilbyder borgerne.<br />
Med valid og let tilgængelig viden om indsatser, resultater og effekter, vil Horsens Kommune<br />
fremadrettet være i stand til, at stille data til rådighed for praksisnær forskning.<br />
28
6. Ressourcer der ikke er kommunale<br />
– frivillige og civilsamfundet<br />
Civilsamfundet og de frivillige har igennem længere tid været i fokus på ældre- og sundhedsområdet:<br />
Dette samarbejde skal udbredes til rehabiliterings- og træningsområdet.<br />
Udgangspunktet er altid borgernes ressourcer og netværk.<br />
Borgerens egne ressourcer og netværk<br />
Nogle steder har man arbejdet systematisk med inddragelse af borgernes netværk i årevis,<br />
mens det på andre områder vil det være en helt ny måde, at løse opgaverne på. Ressourcerne<br />
kan både være adgangen til træningsfaciliteter igennem medlemskab af fitnesskæder eller motivation<br />
igennem ønsket om igen, at kunne lufte sin hund eller kunne løfte sit barnebarn. Dette<br />
fokus betyder, at medarbejderne i stedet for at være ”eksperten henne på centeret” også skal<br />
kunne træde ind i rollen som coach eller vejleder med afsæt i netop de mål, som motiverer borgeren.<br />
Denne tilgang er daglig praksis for nogle medarbejdere og ny for andre. Medarbejderne<br />
skal derfor ikke primært være knyttet til tilbud i bestemte bygninger eller tilbud, men være knyttet<br />
til de opgaver, der bedst løses med medarbejdernes kompetencer.<br />
Center for Sundhed og Træning skal arbejde for, at træningen kommer så tæt på borgerens<br />
nærmiljø eller helt hjem til borgerne, der hvor det er realistisk og relevant.<br />
I mange træningsforløb vil udgangspunktet være den borger, der modtager træning, men i forløbet<br />
efter den hjerneblødning som personaen ”Anna” får, vil det være ligeså relevant, at arbejde<br />
for, at der støttes op om den ægtefælle, som borgeren ofte bliver helt afhængig af. De pårørende<br />
vil på grund af borgernes sygdom, skulle løfte nye opgaver i hjemmet og ofte vil den borger,<br />
som gennemgår et trænings- eller sygdomsforløb, være helt afhængig af sin(e) pårørende.<br />
Selvhjælpsgrupper er allerede udbredte, men introduktionen er ikke systematisk på alle områder,<br />
og der er et koordinationspotentiale særligt mellem tilbud og i forhold til aktiviteter, der ikke<br />
er sygdoms- eller diagnose specifikke. Sådanne tilbud kan være med til at aflaste familier og pårørende,<br />
der pludselig måske fra den ene dag til den anden, skal udfylde en ny og meget mere<br />
krævende rolle.<br />
En forsættelse af denne udvikling kan fokusere på borgernes adgang til interessefællesskaber,<br />
der bryder ensomhed og understøtter identitet og fællesskaber, der ikke er koblet til sygdom eller<br />
funktionsnedsættelse. Derfor bør rehabiliteringen strække sig ud til rehabilitering af det hele<br />
liv som borgeren havde før sygdommen eller ulykken. Understøttelsen af inklusionen eller forsættelsen<br />
af sådanne aktiviteter skal være med til at borgere, med særlige behov kan rummes i<br />
de almindelige tilbud og at der ikke skal oprettes særlige tilbud til hver enkelt målgruppe.<br />
Civilsamfundet<br />
Samarbejdet med civilsamfundet er et prioriteret fokusområde. Civilsamfundet forstås her i bred<br />
forstand som foreninger, individuelle frivillige og de sociale netværk som borgerne indgår i. På<br />
ældreområdet er det almindeligt at samarbejde med pårørende, individuelle frivillige og forenin-<br />
29
ger som Ældre Sagen og Dansk Røde Kors, der supplerer de kommunale tilbud med sociale aktiviteter,<br />
men også motionstilbud til ældre. Denne indsats skal udvides til træningsområdet, hvor<br />
foreninger kan indgå som samarbejdspartere eller hvor træningen kan blive lagt ud i private eller<br />
foreningsdrevne tilbud som eksempelvis idrætsforeninger.<br />
Det er et åbent spørgsmål, hvor mange frivillige eller foreninger, som kan se sig selv som en del<br />
af rehabiliteringsindsatserne, men bevægelsen må starte med at kommunen gør sig i stand til i<br />
højere grad at samarbejde med civilsamfundet, også på de områder, hvor man ikke plejer at<br />
inddrage andre samarbejdsparter. Samarbejdet med civilsamfundet vil være med til, at understøtte<br />
en kultur og en tilgang, hvor man sætter borgeren i centrum og tænker indsatsen forfra<br />
hver gang, fordi at samarbejdet med frivillige ikke vil kunne rummes af rutiner alene.<br />
7. Ressourcer der ikke er kommunale<br />
– virksomheder og uddannelsesinstitutioner<br />
Virksomheder og uddannelsesinstitutioner er nogle af de eksterne ressourcer, som skal inddrages<br />
i højere grad fremadrettet.<br />
Virksomheder<br />
For de borgere, der er erhvervsaktive er det en prioriteret opgave for Center for Sundhed og<br />
Træning, at flytte så stor en del af genoptræningen ud på virksomhederne, så borgeren forsat<br />
kan være en del af det sociale netværk på virksomheden, og at lange rehabiliteringsforløb ikke<br />
er med til at fjerne erhvervsaktive fra arbejdsmarkedet.<br />
Inklusion på arbejdsmarkedet af borgere, som efter en sygdomsperiode vender tilbage med<br />
skånehensyn er allerede en opgave, der løftes i jobcenteret.<br />
Samarbejde med omverdenen – forskning, uddannelse, arbejdspladser<br />
Det er ikke en kommunal opgave at bedrive forskning. Men i fremtiden kan deltagelse i forskningsprojekter<br />
være en vigtig og naturlig vej til udvikling af nye kompetencer og afprøvning af<br />
nye metoder. Bedre dokumentation af indsatserne sammensætning, målgrupperne og resultaterne<br />
skal være med til at gøre Horsens Kommune til en attraktiv samarbejdspartner.<br />
Samarbejde med uddannelsesinstitutioner om uddannelse af fysioterapeuter, ergoterapeuter,<br />
sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er en vej til at synliggøre Horsens Kommune<br />
som en attraktiv arbejdsplads og kan samtidig give adgang til de vidensmiljøer der er på uddannelsesstederne.<br />
30
8. Tiltag i Center for Sundhed og Træning<br />
Alle visitationer til Center for Sundhed og Træning vil være formålsvisitationer. I de tilfælde hvor<br />
der er tvivl om borgerens problemstillinger visiteres til et afklarende forløb. Visitationen kan være<br />
af enkel eller kompleks karakter. Således kan afklaringsprocessen også strakskoordineres<br />
hvor dette er nødvendigt.<br />
Fri adgang til Center for Sundhed og Træning<br />
Borgere kan af eget initiativ henvende sig vedrørende træning og rehabiliteringsønsker. Det påhviler<br />
da medarbejdere i Center for Sundhed og Træning at vurdere borgerens behov og i samarbejde<br />
med myndighedsafdelingen eventuelt udarbejde en formålsvisitation eller et afslag.<br />
I Center for Sundhed og Træning starter borgerne med et afklarende forløb. Det afklarende forløb<br />
har til formål at afdække borgerens trænings- og rehabiliteringspotentiale. Det afklarende<br />
forløb kan give anledning til strakskoordination og tværfaglig udredning.<br />
Afklarende forløb<br />
Målgruppen for de afklarende træningsforløb<br />
Det afklarende forløb er en generel sundhedsfremmende indsats der som et nyt tiltag rettes<br />
mod borgere, der vurderes at have brug ydelser fra to eller flere af ovennævnte lovområder.<br />
Herudover tilbydes et afklarende forløb til alle borgere, der søger om hjemmehjælp efter SEL §<br />
83 svarende til det nuværende tilbud om aktiverende træning og støtte.<br />
Formålet<br />
Formålet med det afklarende forløb er, at afdække borgernes træningspotentiale og motivere til<br />
at styrke eller fastholde deres funktionsevne igennem selvtræning eller traditionelle idrætsaktiviteter.<br />
Denne afklaring af træningspotentialet forventes, dels at ville kunne hjælpe flere med at fastholde<br />
eller udbygge deres funktionsevne og dels være afsæt for en hurtigere, tværgående sagsbehandling<br />
ved ansøgning om ydelser.<br />
Hurtigere iværksættelse af træning af borgere med lægeordinerede genoptræningsplaner<br />
(GOP)<br />
Alle borgere, der udskrives fra sygehusindlæggelse med en lægeordinerede genoptræningsplan,<br />
modtages direkte i Center for Sundhed og Træning, hvor indsatsen iværksættes.<br />
Horsens Kommune har ikke myndighedskompetencen på denne del af sundhedsområdet, når<br />
der foreligger en lægeordineret genoptræningsplan, men er alene udfører i forhold til GOP. Derfor<br />
vil denne procedure ikke ændre indsatsen men smidiggøre administrationen. Sagsbehandling<br />
i forbindelse med modtagelse af GOP’en vil blive varetaget i Center for Sundhed og Træning.<br />
Samarbejdsparterne i Sundhed og Omsorg Primær sektor<br />
Indsatserne i Horsens Kommunes Sundhedscentre omfatter: Hjemmesygeplejen, hjemmeplejen,<br />
sygeplejeklinikker, aflastningspladser, plejeboliger, demensplejeboliger, udredningspladser,<br />
specialpladser for demens området, demens - og somatisk daghjem og diverse konsulentfunktioner(demens,<br />
palliation, diabetes, KOL, sår, hygiejne, inkontinens)<br />
31
Mod målet, at den rehabiliterende indsats skal foregå så tæt på borgerens levede hverdagsliv<br />
som muligt, vil disse samarbejdsrelationer få særlig betydning for Center for Sundhed og Træning.<br />
Hjemmesygeplejersken, der evt. forestår koordinering af en somatisk indsats kan med fordel<br />
tænkes ind som tovholder eller kontaktperson, hvor dette er meningsfuldt.<br />
32