bilag 1 - Mercuri Urval

mestring, samt et smidigt, sammenhængende og koordineret forløb, med henblik på at opnå tilsigtede
resultater inden for en givet tidsramme.
Deltagerne vil være de relevante medarbejdere, som har kompetencen med til at træffe afgørelser
i forløbene. Denne gruppe udgør det tværfaglige team.
Center for Sundhed og Træning leder møderne og sikrer koordinationen 7 . Mødeledelsen har
ansvaret for, at der konkluderes og at der tildeles en tovholder og kontaktperson til alle borgere.
I mange forløb vil forløbet ikke være lineært. Det vil være præget af, at der kontinuerligt revurderes
og revisiteres i takt med, at indsatsen viser resultater eller giver ny viden, der nødvendiggør
justering af indsatsen.
Formålet med at tage forløb op er at sikre, at de er tilstrækkeligt udredt. At alle sammenhænge
på tværs af kommunale indsatser er klarlagt. Det tværfaglige blik kan desuden være med til at
sikre, at indsatsen tænkes forfra hver gang og at den rigtige indsats kan findes på tværs af fagområderne.
Tovholder og kontaktperson i alle komplekse forløb
Det skal under den tværfaglige udredning afgøres, hvem der er ansvarlig for at forløbet skrider
planmæssigt fremad. Denne funktion er andre steder beskrevet som en case-manager eller
tovholder. I Center for Sundhed og Træning hedder denne funktion en tovholder. Tovholderfunktionen
skal sikre den interne koordination i Horsens Kommune.
Samtidig skal borgeren have en fast kontaktperson. I nogle forløb vil tovholderfunktionen og rollen
som kontaktperson blive udfyldt af to personer. Ofte vil det være naturligt, at lade de to roller
være sammenfaldende. Ejerskabet bestemmes af borgerens mål med indsatsen på kort sigt. I
komplekse forløb, kan rollen derfor skifte, hvis hovedformålet med indsatsen skifter fra eksempelvis
kognitiv- og fysisk genoptræning til tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det er tovholderens
opgave at sikre, at det tværfaglige team, der får opgaven, træder sammen og koordinerer
den praktiske indsats.
Forslag til hvad tovholderen gør: Forslag til hvad kontaktpersonen gør:
• Udpeges som resultat af strakskoordination i en
sag
• Indkalder fortløbende rette fagpersoner i sagen –
også ledelsesrepræsentation når dette er påkrævet
• Forfølger, at der træffes beslutninger
• Forfølger, at beslutninger gennemføres
• Forfølger resultater af indsatser og justerer
• Tager ansvar for at informere kontaktperson,
hvor denne er en anden
• Afslutter sager
• Gennemgår dokumentation
• Monitorerer forløbene
7 Koordinationen skal ikke nødvendigvis foretages ved et møde.
8
• Samarbejder tæt med borgeren, dennes
pårørende og netværk
• Forstår at kommunikere med og om borgeren,
dennes pårørende og netværk. Kan,
hvor dette er påkrævet og ønsket af borgeren,
repræsentere borgeren i organisationen
• Kender til målsætninger og delmål på vejen,
samarbejder med borgeren om at disse
forfølges
• Dokumenterer resultater / status
• Er i tæt dialog med tovholder