bilag 1 - Mercuri Urval

More documents

Recommendations

Info

mestring, samt et smidigt, sammenhængende og koordineret forløb, med henblik på at opnå tilsigtede resultater inden for en givet tidsramme. Deltagerne vil være de relevante medarbejdere, som har kompetencen med til at træffe afgørelser i forløbene. Denne gruppe udgør det tværfaglige team. Center for Sundhed og Træning leder møderne og sikrer koordinationen 7 . Mødeledelsen har ansvaret for, at der konkluderes og at der tildeles en tovholder og kontaktperson til alle borgere. I mange forløb vil forløbet ikke være lineært. Det vil være præget af, at der kontinuerligt revurderes og revisiteres i takt med, at indsatsen viser resultater eller giver ny viden, der nødvendiggør justering af indsatsen. Formålet med at tage forløb op er at sikre, at de er tilstrækkeligt udredt. At alle sammenhænge på tværs af kommunale indsatser er klarlagt. Det tværfaglige blik kan desuden være med til at sikre, at indsatsen tænkes forfra hver gang og at den rigtige indsats kan findes på tværs af fagområderne. Tovholder og kontaktperson i alle komplekse forløb Det skal under den tværfaglige udredning afgøres, hvem der er ansvarlig for at forløbet skrider planmæssigt fremad. Denne funktion er andre steder beskrevet som en case-manager eller tovholder. I Center for Sundhed og Træning hedder denne funktion en tovholder. Tovholderfunktionen skal sikre den interne koordination i Horsens Kommune. Samtidig skal borgeren have en fast kontaktperson. I nogle forløb vil tovholderfunktionen og rollen som kontaktperson blive udfyldt af to personer. Ofte vil det være naturligt, at lade de to roller være sammenfaldende. Ejerskabet bestemmes af borgerens mål med indsatsen på kort sigt. I komplekse forløb, kan rollen derfor skifte, hvis hovedformålet med indsatsen skifter fra eksempelvis kognitiv- og fysisk genoptræning til tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det er tovholderens opgave at sikre, at det tværfaglige team, der får opgaven, træder sammen og koordinerer den praktiske indsats. Forslag til hvad tovholderen gør: Forslag til hvad kontaktpersonen gør: • Udpeges som resultat af strakskoordination i en sag • Indkalder fortløbende rette fagpersoner i sagen – også ledelsesrepræsentation når dette er påkrævet • Forfølger, at der træffes beslutninger • Forfølger, at beslutninger gennemføres • Forfølger resultater af indsatser og justerer • Tager ansvar for at informere kontaktperson, hvor denne er en anden • Afslutter sager • Gennemgår dokumentation • Monitorerer forløbene 7 Koordinationen skal ikke nødvendigvis foretages ved et møde. 8 • Samarbejder tæt med borgeren, dennes pårørende og netværk • Forstår at kommunikere med og om borgeren, dennes pårørende og netværk. Kan, hvor dette er påkrævet og ønsket af borgeren, repræsentere borgeren i organisationen • Kender til målsætninger og delmål på vejen, samarbejder med borgeren om at disse forfølges • Dokumenterer resultater / status • Er i tæt dialog med tovholder
Ved hvert komplekst forløb, der bringes ind til tværfaglig udredning, er det det tværfaglige team, som har ansvar for, at der indgås aftaler om følgende: 1. Er der behov for flere indsatser (og hvilke)? 2. Hvilken enhed og medarbejder er hovedaktør i forløbet (tovholder og kontaktperson)? 3. Hvilke sammenhænge er der mellem de forskellige forløb? 4. Hvilke metoder vil blive anvendt og hvilke resultater forventes? 5. Mål for indsatsen på kort og på længere sigt 6. Udarbejdelse af en rehabiliteringsplan Figur: Den tværfaglige udredning set fra ”kommunens” perspektiv Hvilke forløb kræver tværfaglig udredning? Udgangspunktet er, at forløb er komplekse, hvis der kræves samarbejde mellem flere udførende led eller flere myndighedsfunktioner. Ingen tilknytning eller ringe tilknytning til arbejdsmarkedet kan for gruppen under 65 år, være et kriterium. Udfaldet og tilrettelæggelsen af genoptræningen og hastigheden kan i sådanne forløb udløse omkostninger andre steder i Horsens Kommune. Formålet er, at skabe et afsæt for en fastlæggelse af praksis og serviceniveau, som gradvist vil gøre en større andel af forløbene mindre komplekse, idet der gennem erfaring udvikles eksemplarisk praksis, som kan følges i disse forløb. Enkle og komplekse forløb De komplekse forløb kan rejses af alle enheder, der modtager henvendelser fra borgere eller får overleveret borgersager fra eksempelvis Region Midt. Det kræver et fagligt skøn at vurdere, hvilke forløb der er komplekse. 9
Page 1 and 2: Implementeringsplan for Center for
Page 3 and 4: 1. Rammerne for fremtidens rehabili
Page 5 and 6: Pejlemærker 2011-2014 Horsens Komm
Page 7: 2. Samarbejde på tværs af rehabil
Page 11 and 12: 3. Hvad skal Center for Sundhed og
Page 13 and 14: Personaer Personaerne er borgere me
Page 15 and 16: Myndighedsafdelingen visiterer til
Page 17 and 18: Jannes aktiveringsforpligtigelse op
Page 19 and 20: er ergoterapeuten i denne indsats,
Page 21: Praktiserende læge vurderer, at Ni
Page 24 and 25: Jens indgår i et dagtræningsforl
Page 26 and 27: Ledelsen af disse tilbud skal balan
Page 28 and 29: I efteråret 2012 bliver der udregn
Page 30 and 31: ger som Ældre Sagen og Dansk Røde
Page 32: Mod målet, at den rehabiliterende

bilag 1 - Mercuri Urval

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?