bilag 1 - Mercuri Urval

Implementeringsplan for
Center for Sundhed og Træning
VOKSEN OG SUNDHED
Plan og Udvikling
Rådhustorvet 4
8700 Horsens
Telefon:76 29 35 17
sori@horsens.dk
Dato: 17. februar 2013
KL-Emnenr.: 29.00.04 P20
Sagsnr.: 2011-015365
Initialer: SR/TC

Indhold
1. Rammerne for fremtidens rehabilitering i Horsens Kommune ................................. 3
2. Samarbejde på tværs af rehabiliteringsindsatser .................................................... 7
3. Hvad skal Center for Sundhed og Træning kunne? .............................................. 11
4. Den organisatoriske ramme .................................................................................. 25
5. Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling og monitorering ................................................ 27
6. Ressourcer der ikke er kommunale ....................................................................... 29
– frivillige og civilsamfundet ................................................................................... 29
7. Ressourcer der ikke er kommunale ....................................................................... 30
– virksomheder og uddannelsesinstitutioner ......................................................... 30
8. Tiltag i Center for Sundhed og Træning ................................................................ 31
2

1. Rammerne for fremtidens rehabilitering i Horsens Kommune
Enhver indsats for voksne på sundheds- og socialområdet skal have fokus på uddannelse, beskæftigelse
og et aktivt liv. Derfor sættes der fokus på mestring og borgernes egen aktive indsats
i trænings- og rehabiliteringsforløb samt monitorering af indsatser og dokumentation af resultater
med henblik på optimering af resultater prioriteres højere.
Målgruppen og antallet af træningsforløb
Målgruppen for Center for Sundhed og Træning er borgere med kroniske sygdomme, borgere
som modtager forebyggende hjemmebesøg samt genoptræning efter erhvervet hjerneskade,
genoptræning i distrikterne og genoptræning i det centrale tilbud. Forebyggende hjemmebesøg
inddrages ikke i oplægget, men vil spille en vigtig rolle i forhold til iværksættelsen af en tidlig
indsats på sigt.
Aldersinddeling af borgere, der har modtaget SUL genoptræning i 2011 i Horsens
Kommune
Aldersgruppe Antal Andel i %
0-17 19 2,0
18-25 40 4,1
26-29 14 1,4
30-39 55 5,7
40-49 106 10,9
50-59 133 13,7
60-69 165 17,0
70-79 191 19,7
80-89 168 17,3
90 og derover 80 8,2
I alt 971 100,0
Antallet af træningsforløb har været stigende siden 2007. Det forventes, at antallet af forløb vil
stige i fremtiden i takt med, at snitfladen mellem den regionale- og kommunale sundhedsindsats
forskydes og kommunen overtager flere opgaver. I 2011 blev der visiteret 830 borgere med
genoptræningsplaner til det centrale træningstilbud. Dette tal afspejler en gradvis stigning fra
410 i 2007. Over halvdelen af genoptræningsplanerne vedrører kirurgiske indgreb. Andelen af
genoptræningsplaner efter kirurgiske indgreb er steget gradvist fra at udgøre 40 % af alle genoptræningsplaner
i 2010 til 56 % i 2011. I samme periode er antallet af genoptræningsplaner
mere end fordoblet.
I løbet af de første fire måneder af 2012 var der lidt over 400 borgere med genoptræningsplaner,
som blev henvist til det centrale træningstilbud 1 . 20 % af de borgere havde tilknytning til
1 Hertil kommer de GOP’er som blev henvist til distrikstræningen.
3

Jobcenteret, hvoraf ca. halvdelen var sygedagepengesager, hvor borgeren altså har et job at
vende tilbage til.
Mestringsparadigmet
Alle opgaver på sundheds- og socialområdet skal løses med afsæt i et mestringsparadigme, der
fokuserer på borgerens ressourcer og de indsatser, som styrker borgerens evne til at mestre
eget liv.
Med mestring forstås: Borgerens evne til aktivt at involvere sig i forbedringen af sin egen sundhed,
funktionsevne og et meningsfuldt hverdagsliv 2 .
Mestringsparadigmet betyder at fokus for den kommunale indsats, flyttes fra kompensation for
mestringstab til træning af mestring. Således, at der i videst muligt omfang, indledes med rehabiliterende
indsatser som styrker borgernes mestring.
Denne tilgang stiller krav til en gennemgribende ændring af den kommunale indsats. Opgaven
skal tage udgangspunkt i borgerens ønsker og drømme. Et udgangspunkt der styrker borgerens
motivation og engagement.. Dette er afgørende for, at der opstilles mål og at kommunale fagpersoner
og specialister, kan støtte borgerne i at formulere og forfølge de mest ambitiøse mål.
Indsatsen skal tilrettelægges med afsæt i borgerens behov og med fokus på borgerens mestring.
Formålet er at mindske afhængigheden af hjælp fra andre.
Hvad forstå vi ved sundhedsfremme?
Sundhedsfremme handler om følelsen af livsmod og livsglæde, følelsen af, at kunne mestre
(hverdags)livet. Sundhed er, at have en oplevelse af sammenhæng i tilværelsen, det vil sige en
oplevelse af begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed.
Sundhed handler om glæden og lysten til at leve og ens egen opfattelse af, at kunne håndtere
hverdagens udfordringer.
Der tages ved ethvert møde mellem borger og fagprofessionel udgangspunkt i borgeren med
respekt for dennes tilværelse og livserfaring. I samarbejde med borgeren og de pårørende understøttes
borgerens mulighed for at opretholde størst mulig mestring af eget liv.
Sundhedsfremme udmøntes i den daglige, handlingsorienterede praksis.
Udgangspunktet er Aaron Antonovskys forskning og bud på, hvad der opretholder og genopretter
sundhed. Her er det afgørende at ”have en følelse af sammenhæng i sit liv” 3 , således at jo
højere følelse af sammenhæng man har i sit liv, jo sundere er man, fordi det giver en robusthed
til at bedre at tackle de udfordringer, som livet byder.
2 – jf. Sundhedspolitik for Horsens Kommune 2011-2014. Ansvar for egen sundhed: Horsens Kommune ønsker at støtte borgerne i at tage ansvar
for egen sundhed, blandt andet ved at fremme mulighederne for sunde valg. Det betyder, at Horsens Kommunes indsats tilrettelægges med udgangspunkt
i det enkelte menneskes ressourcer, behov og med respekt for den enkeltes ret til at træffe beslutninger om eget liv.
3 Peter Thybo: ”Sygdom er hvordan man har det – Sundhed er hvordan man ta´r det”, Kognition og Pædagogik, nr. 49 2003.
4

Pejlemærker 2011-2014
Horsens Kommune vil være kendt for at have ét Center for Sundhed og Træning med én indgang,
med et klart image, høj kvalitet i indsatserne, samarbejde og gode resultater.
Med afsæt i gode tiltag og erfaringer er målet at styrke området. Dette vil ske med udgangspunkt
i følgende 5 pejlemærker. De 5 pejlemærker er godkendt i forbindelse med den politiske
behandling af ideoplægget i december 2011. Den del af teksten som er i kursiv angiver de resultatmål,
som skal vise om Center for Sundhed og Træning i 2014 er i stand til at indfri målene:
1. Borgerne:
Horsens Kommune vil være kendt for, at borgerne oplever helhed, resultater, respekt
og kvalitet op til, under og efter trænings- og rehabiliteringsforløb. Det betyder, at der
fokuseres på borgernes muligheder og ressourcer, samt støtte til at opnå størst mulig
selvstændighed i hverdagen.
De bedst, mulige resultater opnås ved, at indsatserne leveres sammenhængende og at
borgeren oplever dem som meningsfyldte.
2. Samfundet:
Horsens Kommune vil være kendt for sine dokumenterede programmer som sikrer, at
sundhed- og rehabiliteringsområdet, i samarbejde med interne og eksterne
samarbejdspartnere, producerer de rigtige tilbud, til de rigtige borgere, på det rigtige
tidspunkt, til den bedst mulige pris. Dermed reduceres sundhedsudgifterne.
Fremtidige indsatser skal bygges på evidens eller erfaringer med indsatser, der giver de
bedste resultater. Monitorering og effektmåling af alle rehabiliteringsforløb skal
synliggøre resultater og være et naturligt afsæt for den løbende læring og
kvalitetsudvikling.
3. Eksterne samarbejdspartnere:
Horsens Kommune vil blandt eksterne samarbejdspartnere være kendt for at fremme
sundhed og forebyggelse, et progressivt trænings- og rehabiliteringsområde, samt
velfungerende samarbejde.
Derfor skal Center for Sundhed og Træning indgå i et formaliseret samarbejde med
mindst én forskningsinstitution, samt fortsætte formaliserede samarbejder med
uddannelsesinstitutioner for de forskellige social- og sundhedsfaglige
medarbejdergrupper.
4. Medarbejderne:
Horsens Kommune vil være kendt for kompetente, fleksible og engagerede
medarbejdere, som i fællesskab leverer høj kvalitet og resultater, der sikrer, at borgeren
understøttes i mestring og egenomsorg.
Sundhedsskolen skal være med til at styrke en kultur som tager afsæt i
mesteringsparadigmet og innovation i Center for Sundhed og Træning.
5. IT og velfærdsteknologi:
Horsens Kommune vil være kendt for fyldestgørende og rettidig dokumentation af
resultater og effekter af indsatser, ledelsesinformation og beslutningsgrundlag. Horsens
Kommune vil være kendt for at udnytte IT og velfærdsteknologiske muligheder til at
5

optimere processer og arbejdsgange.
Det betyder, at medarbejdere og ledere har en innovationsforpligtigelse. Deltagelse i
innovations- og udviklingsprojekter medfører at ny teknologi tages i anvendelse.
6

2. Samarbejde på tværs af rehabiliteringsindsatser
Center for Sundhed og Træning er det naturlige omdrejningspunkt for Horsens Kommunes rehabiliteringsindsats.
Indsatserne vil ofte forløbe sideløbende med andre rehabiliteringsindsatser.
Derfor er det helt afgørende, at disse indsatser samordnes, således at borgerne oplever den
kommunale indsats som et sammenhængende forløb. Til dette formål etableres strakskoordination
og tværfaglig udredning 4 .
Strakskoordination
Mange borgerforløb er karakteriseret ved flere kontakter til kommunale sagsbehandlere og udførende
enheder. Center for Sundhed og Træning skal arbejde for en helhedsorienteret indsats
og skal derfor tage initiativ til koordinationen mellem de forskellige kommunale indsatser.
Der er i efteråret 2012 et lovforslag på vej igennem Folketinget, som grundlæggende vil ændre
de krav, der stilles på beskæftigelsesområdet. Disse krav forventes, at blive forholdsvis detaljerede
og vil blandt andet indebære, at en regionalt ansat læge skal forholde sig til førtidspensionssager.
Så snart omfanget af lovændringen kendes vil koordinationen mellem beskæftigelsesområdet
og resten af Horsens Kommune blive genovervejet, så at der ikke opbygges parallelle
beslutningsfora. Det forventes at der er omkring 500 borgerforløb som vil blive påvirket af
disse ændringer.
Center for Sundhed og Træning har en initiativpligt til hurtigt, at få afklaret samarbejdsrelationer
og ”hvem gør hvad” i komplekse borgerforløb 5 igennem iværksættelse af strakskoordination.
Strakskoordination betyder, at Center for Sundhed og Træning kontakter de relevante afdelinger
eller medarbejdere i Horsens Kommune og igennem et møde, mailkorrespondancer, video-
eller telefonmøde initierer koordinationen internt i Horsens Kommune.
Strakskoordination 6 skal sikre en hurtig, smidig og tværfaglig udredning og sagsbehandling, så
den nødvendige indsats i forhold til borgerens rehabilitering straks kan iværksættes.
Tværfaglig udredning
Indsatserne baseres på stærke faglige miljøer, der er en grundlæggende forudsætning for de
tværfaglige resultater.
For hver enkelt borger, der henvises via strakskoordination, oprettes der et forum for tværfaglig
udredning. Det sammensættes på tværs af de relevante enheder i Horsens Kommune afhængigt
af indholdet i den indsats der skal tilrettelægges. I dette forum udveksler og afstemmer
de relevante fagpersoner oplysninger, med henblik på at tydeliggøre sammenhænge og behovet
for koordination mellem de forskellige indsatser og mulige tilbud. Fokus er på borgerens
4 Udredningen forankres i en matrixorganisering
5 Kan ikke defineres entydigt se f.eks. KL Fællessprog III side 170-171.
6 I rammebeskrivelsen omtales 'fremskudt visitation' som metode i forhold til borgere, der modtager ydelser via Center for Sundhed og Træning. Da
fremskudt visitation kan forveksles med den metode, der anvendes i forhold til borgere, der skal udskrives efter hospitalsindlæggelse, anvendes i
stedet betegnelse 'strakskoordination'.
7

mestring, samt et smidigt, sammenhængende og koordineret forløb, med henblik på at opnå tilsigtede
resultater inden for en givet tidsramme.
Deltagerne vil være de relevante medarbejdere, som har kompetencen med til at træffe afgørelser
i forløbene. Denne gruppe udgør det tværfaglige team.
Center for Sundhed og Træning leder møderne og sikrer koordinationen 7 . Mødeledelsen har
ansvaret for, at der konkluderes og at der tildeles en tovholder og kontaktperson til alle borgere.
I mange forløb vil forløbet ikke være lineært. Det vil være præget af, at der kontinuerligt revurderes
og revisiteres i takt med, at indsatsen viser resultater eller giver ny viden, der nødvendiggør
justering af indsatsen.
Formålet med at tage forløb op er at sikre, at de er tilstrækkeligt udredt. At alle sammenhænge
på tværs af kommunale indsatser er klarlagt. Det tværfaglige blik kan desuden være med til at
sikre, at indsatsen tænkes forfra hver gang og at den rigtige indsats kan findes på tværs af fagområderne.
Tovholder og kontaktperson i alle komplekse forløb
Det skal under den tværfaglige udredning afgøres, hvem der er ansvarlig for at forløbet skrider
planmæssigt fremad. Denne funktion er andre steder beskrevet som en case-manager eller
tovholder. I Center for Sundhed og Træning hedder denne funktion en tovholder. Tovholderfunktionen
skal sikre den interne koordination i Horsens Kommune.
Samtidig skal borgeren have en fast kontaktperson. I nogle forløb vil tovholderfunktionen og rollen
som kontaktperson blive udfyldt af to personer. Ofte vil det være naturligt, at lade de to roller
være sammenfaldende. Ejerskabet bestemmes af borgerens mål med indsatsen på kort sigt. I
komplekse forløb, kan rollen derfor skifte, hvis hovedformålet med indsatsen skifter fra eksempelvis
kognitiv- og fysisk genoptræning til tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Det er tovholderens
opgave at sikre, at det tværfaglige team, der får opgaven, træder sammen og koordinerer
den praktiske indsats.
Forslag til hvad tovholderen gør: Forslag til hvad kontaktpersonen gør:
• Udpeges som resultat af strakskoordination i en
sag
• Indkalder fortløbende rette fagpersoner i sagen –
også ledelsesrepræsentation når dette er påkrævet
• Forfølger, at der træffes beslutninger
• Forfølger, at beslutninger gennemføres
• Forfølger resultater af indsatser og justerer
• Tager ansvar for at informere kontaktperson,
hvor denne er en anden
• Afslutter sager
• Gennemgår dokumentation
• Monitorerer forløbene
7 Koordinationen skal ikke nødvendigvis foretages ved et møde.
8
• Samarbejder tæt med borgeren, dennes
pårørende og netværk
• Forstår at kommunikere med og om borgeren,
dennes pårørende og netværk. Kan,
hvor dette er påkrævet og ønsket af borgeren,
repræsentere borgeren i organisationen
• Kender til målsætninger og delmål på vejen,
samarbejder med borgeren om at disse
forfølges
• Dokumenterer resultater / status
• Er i tæt dialog med tovholder

Ved hvert komplekst forløb, der bringes ind til tværfaglig udredning, er det det tværfaglige team,
som har ansvar for, at der indgås aftaler om følgende:
1. Er der behov for flere indsatser (og hvilke)?
2. Hvilken enhed og medarbejder er hovedaktør i forløbet (tovholder og kontaktperson)?
3. Hvilke sammenhænge er der mellem de forskellige forløb?
4. Hvilke metoder vil blive anvendt og hvilke resultater forventes?
5. Mål for indsatsen på kort og på længere sigt
6. Udarbejdelse af en rehabiliteringsplan
Figur: Den tværfaglige udredning set fra ”kommunens” perspektiv
Hvilke forløb kræver tværfaglig udredning?
Udgangspunktet er, at forløb er komplekse, hvis der kræves samarbejde mellem flere udførende
led eller flere myndighedsfunktioner.
Ingen tilknytning eller ringe tilknytning til arbejdsmarkedet kan for gruppen under 65 år, være et
kriterium. Udfaldet og tilrettelæggelsen af genoptræningen og hastigheden kan i sådanne forløb
udløse omkostninger andre steder i Horsens Kommune.
Formålet er, at skabe et afsæt for en fastlæggelse af praksis og serviceniveau, som gradvist vil
gøre en større andel af forløbene mindre komplekse, idet der gennem erfaring udvikles eksemplarisk
praksis, som kan følges i disse forløb.
Enkle og komplekse forløb
De komplekse forløb kan rejses af alle enheder, der modtager henvendelser fra borgere eller får
overleveret borgersager fra eksempelvis Region Midt. Det kræver et fagligt skøn at vurdere,
hvilke forløb der er komplekse.
9

I Center for Sundhed og Træning modtages de enkle forløb til igangsættelse af standardiserede
forløb. Der kan forud for en eventuel visitation til kompenserende ydelser, igangsættes et afklarende
forløb. Forløb, der vurderes, at kræve ”noget mere” eller andre faglige vurderinger af forløbet
sendes til tværfaglig udredning. Den tværfaglige udredning danner grundlag for, at der efterfølgende
kan foregå sideløbende indsatser. Borgerne må ikke opleve, at være ”en sag” der
flyttes fra enhed til enhed.
Den tværfaglige udredning skal sikre større helhed og sammenhæng i indsatsen. Der følges op
på de langsigtede effekter for borgernes mestringsevne.
Når teamet omkring et komplekst forløb er etableret, og der efter en periode med action learning
er etableret faste samarbejdsformer, så er det en målsætning, at den efterfølgende tværfaglige
udredning kan løftes gennem de digitale dokumentationssystemer og kommunikationsformer.
10

3. Hvad skal Center for Sundhed og Træning kunne?
Center for Sundhed og Træning er på grund af initiativpligten, i kontakt med de fleste forløb på
rehabiliteringsområdet, der vil være mange og meget forskellige. Derfor vil det ikke blive forsøgt,
at beskrive procesforløb eller flowdiagrammer, som udtømmende redegør for de forventede
sagsforløb eller alle de indsatser, der kan iværksættes igennem Center for Sundhed og Træning.
I stedet præsenteres de principper som Center for Sundhed og Træning arbejder efter,
som rettesnor for den kvalificerede, rettidige og resultatorienterede indsats, med afsæt i det enkelte
menneskes liv.
Herefter præsenteres en række personaer eller idealtyper for fiktive borgere, som kunne blive
henvist til Center for Sundhed og Træning, eksempelvis efter endt genoptræning i regionalt regi.
Formålet med, at trække disse personaer ind er, at vise, hvordan strakskoordination og en tværfaglige
udredning skal virke, og hvordan indsatserne kan sættes i gang med det samme igennem
Center for Sundhed og Træning for de forløb, som er komplekse.
Personerne er på en og samme tid et eksempel og en alternativ borgerfokuseret kvalitetsstandard,
der synliggør, hvad Horsens Kommune vil kunne levere i rehabiliteringsindsatser, som
kræver handling fra mere end en kommunal aktør.
Principperne bag indsatsen i Center for Sundhed og Træning
De principper som Center for Sundhed og Træning vil arbejde efter kan opdeles i organisatorisk,
faglige, etiske samt metoder og værktøjer:
Organisatoriske
• Vi håndterer kompleksitet og gør det komplekse enkelt
• Vi håndterer det enkle og bevarer det enkelt
• Ydelser i Center for Sundhed og Træning er altid af midlertidig karakter
Faglige
• Vi er multifunktionelle
• Vi prioriterer de monofaglige kompetencer, som udgangspunkt for et multidiciplinært
samarbejde
• Vi arbejder med målrettet kompetenceudvikling, hvor action-learning er én af metoderne.
Etiske
• Borgeren er i centrum for faglige indsatser
• Vi tror på at alle mennesker har et udviklings- og vækstpotentiale
Værktøjer og metoder
• Vi anvender ny teknologi, som fremmer mestring og medvirker til at gøre borgerne
mere selvstændige og mindre afhængige af andre
11

Grafisk fremstilling af de tilbud der er adgang til igennem Center for Sundhed og Træning
12

Personaer
Personaerne er borgere med en profil og et træningsbehov, der enten kan illustrere komplekse
forløb eller almindeligt forekommende forløb.
Personaerne er tænkt som eksempler på, hvordan forskellige typer af forløb kunne se ud. Det er
ikke en udtømmende liste over typer af forløb eller en facitliste over de tilbud, der kan eller skal
bringes i spil i det enkelte forløb.
Personaerne er som fremstilling omvendt i forhold til den klassiske procesbeskrivelse med procedure
som skal følges i alle forløb. Med personaerne vil det blive vist, hvad Center for Sundhed
og Træning skal kunne levere til det enkelte borgerforløb, hvordan det kan opleves af borgeren
og hvordan Center for Sundhed og Træning tilpasser sin indsats til de individuelle træningsbehov.
Arbejdsgange og organisationen vil blive tilpasset således, at Center for Sundhed og Træning
kan levere de skitserede forløb.
I det nedenstående er der syv personaer som illustrerer, dels den indsats som sættes i gang af
Center for Sundhed og Træning alene og dels den indsats som kræver strakskoordination, fælles
udredning og et ad hoc tema til at løfte den særlige opgave.
”Anna”
Baggrund
Anna er 79 år gammel. Hun har for 14 dage siden haft en blodprop i venstre hjernehalvdel, med lammelser
af højre kropshalvdel som følge 8 . Anna har svære taleproblemer. Annas ægtefælle opdagede
først flere timer efter skaden var sket, at der var noget helt galt med Anna og hun blev først flere timer
efter traumet, kørt på hospitalet. Umiddelbart var det tvivlsomt om Anna ville overleve, men i de sidste
dage har Anna været mere vågen, hun har forsøgt at kommunikere med personalet og vist tegn til selv
at ville spise og drikke.
Anna er overflyttet fra neurologisk afdeling i Århus til en døgnrehabiliteringsplads på Lindehøj.
Anna bor med sin ægtefælle Egon i eget hus i udkanten af Horsens. Egon er 81 år. De har begge indtil
Annas akutte sygdom, været forskånet for alvorlige sygdomme. Egon har passet hus og have. Anna har
stået for indkøb, madlavning, rengøring og tøjvask.
Egon besøger Anna for første gang efter hendes blodprop, da hun ankommer til Lindehøj. Anna og
Egon har haft 2 børn. Deres datter døde af kræft for 1 år siden. Svigersønnen har besøgt dem et par
gange. Der er 2 børnebørn bosiddende på Sjælland begge har små børn. De har ikke besøgt Anna og
Egon siden Egon fejrede sin 80 års fødselsdag. Egon og Anna har en søn, der bor i Århus. Sønnen er
fortsat meget aktiv i sit arbejdsliv og rejser ofte. Svigerdatteren besøger jævnligt Egon og Anna. Det
samme gør barnebarnet, der ligesom sine forældre, bor i Århus. Egon og Anna har nydt at invitere og
nydt at lave en god middag til dem.
Anna har ikke haft aktiviteter uden for sit hjem. Hun har aldrig været på arbejdsmarkedet. Egon har været
selvstændig revisor. Hun og Egon har få relationer ud over familien.
Anna har, ligesom Egon sin folkepension. De sparer hver måned et mindre beløb op og har altid kunnet
8 15.500 danskere rammes af apopleksi om året, heraf 12.400 for første gang. 85% af alle tilfælde af apopleksi skyldes en blodprop i hjernen og ca.
15% skyldes en blødning i hjernen. Kilde: Hjerteforeningen Danmark
13

få økonomien til at hænge sammen. Huset er betalt.
Motivation:
Anna har altid klaret sig selv og har sat en ære i, ikke at ligge det offentlige til last. Faktisk har Anna aldrig
været i kontakt med offentlige myndigheder. Anna er meget autoritetstro.
Sagsforløb for ”Anna”
Når der forventes at være behov for avanceret/specialiseret genoptræning efter udskrivelse fra
sygehus, sender sygehuset en genoptræningsplan direkte til den interne visitator i Myndighedsafdelingen.
Myndighedsafdelingen henviser sagen til strakskoordination, hvor det besluttes at
myndighedsafdelingen er tovholder og at en fysioterapeut fra sundhedsdistriktet er kontaktperson.
Strakskoordination medfører, at hjemmeplejedistriktet tidligt adviseres om at borgeren vil
skulle have støtte i eget hjem og hvornår og at det indarbejdes vagtplanlægningen.
Sygehuset indkalder Hjerneskaderådgivningens forløbskoordinator og Myndighedsafdelingen.
Her foretager Hjerneskaderådgivningens forløbskoordinator en neurofagligt funderet udredning,
hvori behovet for videre tiltag, herunder genoptræning og undervisning, vurderes. I Annas tilfælde
findes der at være behov for fortsat udredning og undervisning ved talepædagog og for
fysioterapeutisk og ergoterapeutisk udredning og træning ved døgnrehabiliteringen samt, på
længere sigt, for ergoterapeutisk udredning og træning. Aarhus Universitetshospital henviser
desuden selv direkte til ASV´s taleteam, som fortsætter den relevante udredning og undervisning.
14

Myndighedsafdelingen visiterer til døgnrehabilitering. Anna modtages på Lindehøjs døgnrehabilitering
hvor hun tilknyttes et tværfagligt team. Der udpeges til det forløb en tovholder. I dette tilfælde
den fysioterapeut, som forestår den daglige koordinering af genoptræningen. Under
døgnrehabiliteringen inddrages Hjerneskaderådgivningen løbende med henblik på fortsat overordnet
sagskoordinering samt for at yde specialiseret neurofaglig rådgivning til Anna selv, hendes
pårørende og det personale, der dagligt har kontakten med Anna, omkring hendes rehabiliteringsforløb.
Anna flytter hjem igen efter fire måneder på Lindehøj og har brug for støtte indtil hverdagen
fungere igen. Støttepakke 2 der trappes ud over 8 måneder. I hjemmet forsætter distriktsterapeuten,
i dette tilfælde har en ergoterapeut tovholderfunktionen. Anna forsætter herefter med
undervisning i taleteamet på ASV og modtager sideløbende hermed træningstilbuddet ”Aktiverende
Træning og Støtte” med henblik på at overtage flere praktiske opgaver i hjemmet. I Annas
tilfælde vil ydelsen svare til ”Aktiverende Træning og Støtte pakke 3” 9 . Der ydes hjælp til personlig
pleje hver morgen og hjælp til forflytning til seng om aftenen. Der visiteres desuden en
plejeseng 10 som kan hjælpe hende med at komme op. Denne hjælp fortsætter efter 8 uger, dog
er tidsforbruget om morgenen reduceret fra 45 til 30 minutter. Hjemmesygeplejersken tilknyttes
forløbet. I første omgang til medicindosering. I takt med at hjælpen i hjemmet reduceres, overtager
hjemmesygeplejersken tovholderfunktionen og samarbejder med medarbejdere, der
kommer i hjemmet om kvaliteten i den ydede pleje. Herunder med en fortsat agtpågivenhed
overfor at vurdere at hjælpen der ydes har rette omfang. Efter 8 måneder afsluttes hjælpen og
Anna og Egon klarer sig selv.
Egon tilbydes pårørenderådgivning og undervisning ved ASV og opfordres til deltagelse i selvhjælpsgruppe
for pårørende i Sund By.
Forløbskoordinationen ved Hjerneskaderådgivningen afsluttes, når Anna og Egon er kommet
godt i gang med deres nye liv, når alle relevante trænings- og undervisningstiltag er iværksat og
vel undervejs, og når praktisk bistand i hjemmet ligeledes er iværksat og har nået sit relevante
leje. 11
”Janne”
Baggrund
Janne er 37 år. Hun bor i en lille lejlighed i Horsens centrum. Hun har gennemført folkeskolens afgangsprøve
og har herefter ingen uddannelse. Janne har i perioder haft ufaglært arbejde. Som eksempler
kan nævnes lagerarbejde ved Reitan og kassedame i Rema 1000. Alle ansættelsesforhold er endt
med sygemeldinger efter få måneders arbejde. Sygemeldinger har været på forskellig baggrund – hovedsagligt
smerter i ryg og nakke.
Janne bor alene. Hun har aldrig haft en kæreste i længere tid. Ingen børn. Janne har kontakt sjældent
kontakt med sin mor og ser slet ikke sin far. Ingen søskende. Tætteste kontakt har Janne med en veninde
– de ses et par gange om ugen, ser film eller spiser sammen. I 4 år har forsørgelsesgrundlaget været
kontanthjælp. 12
Motivation
Janne har både før og efter 2003 forsøgt, at opnå førtidspension på grund af nedsat arbejdsevne. Janne
ville ønske, at hun kunne få lov at leve i fred og synes det er besværligt at skulle møde op til ”alle mulige
samtaler”, der alligevel ikke fører til noget.
Janne synes ikke det er forkert, at nogen mennesker står uden for arbejdsmarkedet. Man hører ofte om
9 Pakkens omfang er som udgangspunkt 60 minutter tre gange ugentligt. Der kan genvisiteres, hvis det vurderes at være nødvendigt. Den integre-
rede træningspakke har normalt en varighed af 2 gange fire uger.
10 Også kaldet mekanisk seng
11 Camilla Kiib og Jytte Veggerby har forfattet sagsgangen
12 I 2011 kom 463 nye borgere på permanent forsørgelse i Horsens Kommune .Målet er at reducere antallet til 391 i 2012. (jf. beskæftigelsesmini-
sterens mål) Kilde Kommunebeskrivelse Horsens 2011
15

mennesker, der har gode uddannelser som heller ikke kan få arbejde og dem synes Janne først og
fremmest skal ind på arbejdsmarkedet. Janne er nøjsom og kan få sin kontanthjælp til at forslå.
Sagsforløb
Jobcenteret starter et rehabiliteringsforløb ud fra gældende lovgivning 2012 13 Jobcenteret indleder
forløbet med deltagelse fra områderne: jobcenter, sundhed, social, uddannelse og den regionale
sundhedskoordinator. Horsens Kommunes deltagelse koordineres igennem strakskoordination.
Jobcenteret vælger at samarbejde om sagen med Center for Sundhed og Træning. Center
for Sundhed og Træning kan tilbyde Janne praktikplads i projektet ”Den sunde vej til arbejde”
og yderligere træning på træningsenheden på Lindehøj. På Lindehøj inddrages kompetencer fra
Lænde- og rygforløb og Janne deltager endvidere i kursus om smertehåndtering. Træningsindsatserne
koordineres af projektleder i ”Den Sunde vej til Arbejde”. Der opstilles et mål om, at
nedbringe hendes BMI fra 35 til 27 og styrke hendes bevægeapparat således, at rygsmerterne
minimeres eller helt forsvinder.
13 Lovgivningen vedrørende de rehabiliterende forløb, der skal tilbydes på beskæftigelsesområdet træder i kraft 1. januar 2013. Det er endnu ikke
entydigt, hvordan samarbejdet med den regionale læge skal fungere.
16

Jannes aktiveringsforpligtigelse opfyldes igennem deltagelse i holdtræning. Jobcenteret bevilger
en mentor, der fungerer som tovholder for koordinationen af alle kommunale indsatser. Mentoren
har tæt samarbejde med projektlederen i ”Den Sunde vej til Arbejde”.
Janne har en succesoplevelse med, at følge træningen og ændrer sin livsstil. Rygsmerterne er
efter 5 måneder, ifølge Janne, væsentligt reducerede. Således kan mentor fra Jobcenteret, i
samarbejde med beskæftigelsesvejleder og Janne indlede samarbejde om jobafklaring efter
endt praktikforløb i den ”Sunde vej til Arbejde” Janne starter efter 9 måneder som voksenlæring
i en logistikvirksomhed.
”Klara”
Baggrund
Klara er 75 år gammel. Hun har for få dage siden haft en lille blodprop i venstre hjertehalvdel. Forud for
den aktuelle blodprop, har Klara haft flere indlæggelser på grund af lungeproblemer som følge af lungesygdommen
KOL. 14 Klara har ikke tidligere oplevet hjerteproblemer. Klara udskrives efter 1 døgn på
kardiologisk afdeling, til sit hjem. En ældrevenlig bolig uden centerfunktion.
Klara er enke gennem flere år. Hun har i sit arbejdsliv været rengøringskone, først privat, siden i et rengøringsfirma.
Efter hun blev pensionist fortsatte hun med lidt privat rengøring og først da hun synes det
blev for hårdt at få luft, stoppede hun helt. Klara kender ”Gud og hver mand” i den lille by, hvor hun altid
har boet. Hun har deltaget i flere aktiviteter om ugen på det lokale ældrecenter, ligesom hun har besøg
af sine ”kortveninder” mindst en gang om ugen. Klara holder af selskab, kaffe og en smøg.
Klara har indtil den aktuelle indlæggelse, haft hjælp til rengøring, tøjvask og indkøb. Klara har 3 døtre,
svigersønner og 7 børnebørn, der alle bor i nærheden. De er hyppigt på besøg.
Klara har aktuelt svære problemer med vejrtrækningen. Hun har ikke været mobiliseret under indlæggelsen.
Motivation:
Klara synes ikke det er rimeligt, at det offentlige skal blande sig i hendes private ”gøren og laden”.
Hun har altid tænkt på det offentlige som et ”sikkerhedsnet”. Hun synes at har man knoklet hårdt hele sit
liv har man ”sparet op” at få hjælp når dette behov måtte opstå.
14 I Danmark er der cirka 114.000 borgere, som enten har været eller stadig er i medicinsk behandling mod kronisk obstruktiv lungesygdom, KOL.
Kilde Sundhedsstyrelsen
17

Sagsforløb
Klara udskrives via det geriatriske team på Hospitalsenheden i Horsens til en akutplads på Lindehøj.
Efter et døgn på akutpladsen har Klara været mobiliseret og kostindtag øges. I samarbejde
med geriaterne, praktiserende læge og medarbejderne på akutpladsen planlægges udskrivelse
til hjemmet hurtigst muligt. Myndighedsafdelingen har modtaget genoptræningsplan til
hjerterehabilitering. Klara’ sag tages igennem strakskoordination op i tværfaglig udredning med
deltagelse af Myndighedsafdelingen, Sundhedscenter Søndergården (da Klara bor et dette distrikt)
og Center for Sundhed og Træning.
I samarbejde med akutpladserne og praktiserende læge besluttes det, at Klara udskrives til sit
hjem efter 5 dages ophold. Klara er fortsat meget utryg ved tanken om at genoptage hverdagen
i sit eget hjem. Hun udskrives derfor med en virtuel akutplads, der indebærer mulighed for monitorering
af relevante data. 15 Der aftales 2 telekonferencer, i den første uge efter udskrivelse,
med deltagelse af Klara, hjemmesygeplejerske 16 , praktiserende læge og medarbejder fra akutplads
17 .
Hjemmesygeplejersken, der fungerer som KOL-konsulent udpeges til tovholder for indsatsen i
hjemmet. Endvidere får Klara mulighed for at anvende den virtuelle akutplads som kald.
Ved udskrivelsen Der visiteres til ”Aktiverende Træning og Støtte 18 ”. I 2 x 4 uger. I den periode
15 I dette tilfælde lungefunktion og iltmætning.
16 Hjemmesygeplejersken vil efter behov inddrage KOL-konsulenten.
17 Projekt Rask i eget Hjem 2010 – 2013.
18SEL §86
18

er ergoterapeuten i denne indsats, Klaras kontaktperson. Hjemmesygeplejersken / KOL konsulenten
samarbejder ligeledes med Klara om aktiv medvirken i dagligdags aktiviteter og vurderer
i samarbejde med praktiserende læge sygdomsforløbet. Endvidere har hun et særligt fokus på
Klaras motivation til at nedtrappe rygning eller helt at stoppe. Rygning, vurderes at være den
vigtigste enkeltfaktor for succesfuld rehabilitering og i forhold til at minimere risikoen for efterfølgende
blodpropper.
Efter 2 uger har Klara genvundet selvtilliden til at være alene og den virtuelle plads fjernes. Efter
8 uger aftrappes hjælpen til morgenpleje og et aftenbesøg ved sengetid. 19
Efter 8 uger vurderes Klara, at hun kan overkomme transport til sygehuset og hjerterehabiliteringsforløbet
påbegyndes. Klaras lægeordinerede genoptræningsplan fra hospitalet er forsat
gældende, selvom at hun i en periode ikke har været i stand til at deltage i det regionale genoptræningsforløb.
Som en del af Klaras genoptræning starter hun i et kombineret 12 ugers KOL-
og Hjerteforløb ved det Kommunale Sundhedsteam 20 .
”Morten”
Morten er 24 år, og henvises til Hjerneskaderådgivningen via en bekendt, der tilfældigvis er lærer på
ASV. Årsagen til hans henvisning er Mortens oplevelse af tiltagende kognitive vanskeligheder efter en
erhvervet hjerneblødning, som følge af trafikuheld 21 , halvandet år forinden, som nu resulterer i en sygemelding
og et uafklaret forsørgelsesmæssigt grundlag 22 . På tidspunktet for sin sygemelding var Morten
blevet optaget på en videregående uddannelse, som han nu er i tvivl om, om han kan gennemføre 23 .
Morten bor med sin kæreste i en lejet lejlighed. Frem til sin sygdom har Morten haft deltidsstilling som
pædagogmedhjælper i et fritidshjem.
Sagsforløb
Hjerneskaderådgivningen indhenter alt relevant sygehusmateriale og holder et indledende møde
med Morten og hans forældre. På baggrund heraf laver forløbskoordinatoren en neurofagligt
funderet udredning, som vurderer behovet for videre tiltag, der sendes til Morten selv og relevante
samarbejdspartnere, herunder Myndighedsafdelingen, Jobcenter og egen læge.
Udredningen peger på, at arten og omfanget af Mortens skadesfølger er utilstrækkeligt belyst,
og at en neuropsykologisk undersøgelse vil kunne medvirke til at identificere og målrette de
trænings- og undervisningstiltag, som kan hjælpe Morten tilbage til uddannelses- og arbejdsmarkedet.
I samråd med Jobcentret iværksættes den neuropsykologiske undersøgelse.
På baggrund af undersøgelsens resultater og i et samarbejde mellem Jobcenter, og Hjerneskaderådgivningen,
opstarter Morten herefter i individuel studieforberedende undervisning på ASV
samt i fysioterapeutisk holdtræning med andre yngre hjerneskaderamte i et lokalt fitnesscenter.
Kort forud for sin studiestart får Morten endvidere tilknyttet en mentor, der bl.a. hjælper ham
19SEL § 83 og 84: 15 minutter morgen og 10 min aften. § 83 Rengøring 45 min hver 14. dag. § 83 Tøjvask hjælp til ophængning og nedtagning,
hjælp til at lægge sengetøj sammen. Ca. 30 min hver 14. dag
20 Eller på det centrale tilbud alt efter lungefunktionen. Hvis lungefunktionen er under 50% FVE1 dvs. svær til meget svær KOL.
21 Mænd bliver langt oftere ramt af traumatiske hjerneskader end kvinder. Det skyldes, at mænd i langt højere grad end kvinder er involveret i vold
og trafikulykker. Dette ses særlig tydeligt for gruppen af unge mellem 18 og 24 år, hvor andelen af unge mænd der får traumatiske hjerneskader er
mere end dobbelt så høj som andelen af kvinder. Kilde Sundhedsstyrelsen, 2011
22 Hvert år indlægges 1000 børn og unge op til 24 år efter ulykker eller på grund af sygdomme, som kan give hjerneskader. Kilde Sundhedsstyrelsen
2011
23 Morten afspejler en væsentlig målgruppe for Hjerneskaderådgivningens arbejde: De yngre og erhvervsmæssigt uafklarede senhjerneskadede.
19

med planlægning af lektielæsningen. Mentor får tildelt rollen som tovholder i og med sin hyppige
kontakt med Morten i dagligdagen.
Sideløbende med sin studiestart modtager Morten, hans forældre og kæreste løbende rådgivning
og opfølgning via forløbskoordinatoren i Hjernekernen på deres fælles bestræbelser på at
tilpasse sig Mortens skadesfølger.
Den studieforberedende undervisning og den fysioterapeutiske holdtræning afsluttes et halvt år
efter studiestart. Herefter træner Morten fortsat i fritiden med bekendte fra det tidligere træningshold.
Forløbskoodinationen afsluttes, og sagen henlægges, da mentor er tilknyttet, og Morten er godt
undervejs med at tilpasse sig den nye tilværelse.
Tre år senere tager Morten fornyet kontakt til Hjerneskaderådgivningen, og sagen åbnes på ny.
Morten har her afsluttet sit studie og har netop fået sit første job. Forløbskoordinatoren hjælper
Morten med at medtænke og videreformidle de skånehensyn, som nu er relevante i forbindelse
med den kommende jobstart, bl.a. på et samarbejdsmøde, hvor arbejdsgiver medvirker. Sagen
henlægges først igen, når Morten er veletableret i sit nye job.
Centrale pointer fra måden, hvorpå det nuværende arbejde omkring erhvervet hjerneskadede,
er organiseret i Horsens Kommune/Region Midt:
Der kommunikeres effektivt og direkte fagfolk til fagfolk (fx Talepædagog tilknyttet Aarhus Universitetshospital
til talepædagog i Taleteamet, ASV eller fra neuropsykolog, Hammel Neurocenter
til neuropsykolog, Hjerneskaderådgivningen).
Samarbejdet ml. Myndighedsafdelingens interne visitator og Hjerneskaderådgivningen betyder,
at der hurtigt sker en specialiseret neurofaglig udredning, på baggrund af hvilken der visiteres til
relevante tilbud.
Set fra borgers synspunkt opleves en høj grad af kontinuitet og målrettethed, når samme forløbskoordinator
med indgående og specialiseret kendskab til sagen, følger borgeren hele vejen
igennem det kommunale system, på tværs af de konkrete indsatser og forskellige tovholdere,
som er på banen undervejs.
”Niels”
Baggrund
Niels er 55 år. Han har gennemgået behandling for kræft i blærehalskirtlen, både i form af operation og
strålebehandling 24 . Han har udviklet en svær depression i behandlingsforløbet, der behandles medicinsk.
Niels har været sygemeldt fra sin stilling som projektleder i 4 måneder. Det er 2 måneder siden han har
haft kontakt med sin arbejdsgiver.
Niels er gift med Helle, der arbejder som folkeskolelærer. De har 3 børn i alderen 15 – 19 år, alle hjemmeboende.
Familien bor i nybygget hus fra 2009.
Niels´ indtægt udgør 2/3 af den samlede husstandsindtægt.
Niels er færdigbehandlet og skal nu følge ambulante kontroller hver. 3 måned. Helle har fulgt sin mand
til et besøg hos parrets praktiserende læge.
Motivation:
Niels har først ved sit sygdomsforløb stiftet bekendtskab med ”det offentlige” Hans børn har alle 3 været
tilknyttet privat skole. Niels har som udgangspunkt hyldet ”det frie menneske og det frie valg”.
Sagsforløb
24 Kræft i blærehalskirtlen er den hyppigst forekommende kræftform hos mænd i Danmark. I 2011 var der 4060 nye tilfælde.
20

Praktiserende læge vurderer, at Niels har brug for en hurtig indsats, for at styrke muligheden
for, at Niels kan vende tilbage til sit arbejde 25 . Praktiserende læge henviser til Det Kommunale
Sundhedsteam i Horsens Kommune. Her påbegynder Niels et rehabiliteringsforløb ”Fra kræft til
kræfter”. Formålet med kurset er at støtte borgere, der har en kræftdiagnose, i at udvikle handlekompetence
og udøve egenomsorg fysisk/psykisk, socialt, eksistentielt og/eller arbejdsmæssigt
og derved komme videre i livet.
Ud fra en individuel samtale bliver målsætningen at Niels skal vende tilbage til sit job inden for 4
måneder.
Medarbejder fra Det Kommunale Sundhedsteam deltager i en enkelt samtale med jobkonsulent
fra sygedagpengeafdelingen. Herefter varetager Niels selv denne kontakt. Dette samarbejde
udløser en detaljeret plan for genoptagelse af arbejdet.
Samtidig følger Niels rehabiliteringsforløbet Fra Kræft til Kræfter. Niels møder i forløbet jævnaldrende
mænd, der har været behandlet for forskellige kræftformer. De sætter alle særlig fokus på
fysisk træning og bruger træningsrummet på Ceres-centeret flittigt.
I Sund By får Niels rådgivning fra Kræftens Bekæmpelses Rådgivning i Århus. Niels vælger efter
få gange, at tage til Århus en gang om måneden og deltager i gruppesamtaler i en gruppe af
mænd, der alle har haft kræft i blærehalskirtlen. Niels´ kone og børnene modtager rådgivning
pårørende i Sund By i Horsens.
Niels og hustruen har under hele forløbet en tæt dialog med deres fælles praktiserende læge.
Det er praktiserende der koordinerer den samlede behandlingsindsats.
Efter 4 måneder afslutter Niels rehabiliteringsforløbet i Det Kommunale Sundhedsteam. Han har
genoptaget sit job på fuld tid. Niels fortsætter et års tid med samtaler ved Kræftens bekæmpelse.
25 Ud af 100% årligt, udgør kræftdiagnoser 6% af årsagerne til borgeres overgang til permanent forsørgelse. Kilde Kommunalbeskrivelse Horsens
2011
21

”Jens”
Baggrund
Jens er 30 år, han arbejder som tømrer og er blevet opereret for en meniskskade i sit venstre knæ.
Jens har selv bedt om, at den beskadigede del af menisken blev fjernet. Han kender mange, der har
haft langvarige problemer efter knæoperationer og han kan ikke være inaktiv i en længere periode uden
at risikere at miste sit job. I sin fritid er han aktiv sportsudøver, han cykler og spiller tennis. Jens er gift
og har en søn på 2 år. Jens har været sygemeldt fra sit arbejde i 5 uger. Først 2 uger pga. operationen,
og dernæst pga overbelastning, da Jens startede for hårdt ud med træning og arbejde oveni hinanden.
Motivation
Jens vil gerne have overblikket over træningen selv. Han vil gerne have indflydelse på, hvilket tilbud/ydelser
han modtager. Jens er parat til at diskutere, om han bliver tilbudt ”det rigtige” Han har sat
sig ind i hvilke muligheder der findes, og har selv en holdning til, hvad han mener, er det rigtige.
Jens vil helst betjene sig selv og styre processen selv. Han forventer, at han mødes af forberedt personale,
og at han er en del af beslutningsprocessen i sit behandlingsforløb.
Han forventer også, at få klarhed over hvilke oplysninger han selv kan få adgang til, og at der er mulighed
for kontakt til genoptræningsstedet, træningsprogram mm. Gerne via elektroniske medier. Jens har
nemID, e-boks og netbank. Han og hustruen har tilmeldt sig digital post, de har smartphones og computere.
Jens er på facebook og LinkdIn.
Sagsforløb for ”Jens”
23

Jens indgår i et dagtræningsforløb med en fysioterapeut på Lindehøj efter Sundhedsloven.
Træningsforløbet opstartes en uge postoperativt, og der laves træningsprogram, som Jens skal
træne ud fra derhjemme. Efter de første 3 gange skrider træningen godt fremad, og i samarbejde
med fysioterapeuten besluttes det, at de sidste ganges træning spredes ud over 2 måneder,
og får mere karakter af kontroller til at sikre fortsat træningsmæssig fremgang. Forløbet suppleres
med virtuel genoptræning, Jens låner udstyr med hjem og derved får han feedback på øvelserne.
Træningsprogrammet justeres med mulighed for progression, og der er aftalt kontaktmuligheder
for Jens, hvis han oplever problemer i træningen. 26
”Ruth”
Ruth er netop fyldt 75 år. Hun er enke gennem 5 år. Ruth bor i eget hus i 2 plan. Hun klarer alle
praktiske gøremål selv, har dog hjælp i haven til ”det grove”. Ruth har 4 børn bosiddende forskellige
steder i landet. Den yngste datter og svigersøn er bosiddende i nærheden af Ruth, de
har 3 børn, som Ruth ofte passer. Ruth er aktiv som frivillig i Mødrehjælpens genbrugsbutik.
Hun har et netværk af venner og veninder, der betyder mange arrangementer hver uge. Ruth
har i de sidste par år delt mange af disse oplevelser med Johannes, en god ven.
Ruth brækkede sidste vinter sit håndled. Hun faldt på et glat fortov. I den forbindelse fik hun en
genoptræningsplan og havde midlertidig hjælp til praktiske gøremål i hjemmet, samt besøg af
terapeut i hjemmeplejen til at træne sig op til at klare personlig pleje igen. Hun har siden da klaret
sig selv igen. I perioder oplever hun meget stærke rygsmerter. Ruth har ikke søgt læge i forbindelse
med rygsmerterne. Hun synes at det er ”en bagatel” i forhold til det gode liv hun oplever
at have og et generelt rigtig godt helbred.
Sagsforløb:
Ruth tilbydes forebyggende hjemmebesøg da hun er blevet 75 år. Ved dette besøg spørger hun
den forebyggende medarbejder om muligheden for at få praktisk bistand på grund af smerterne
i ryggen. Den forebyggende medarbejder beder Ruth henvende sig til myndighedsafdelingen,
der herefter besøger Ruth og visiterer til et afklarende forløb. En distrikts terapeut besøger
Ruth, Ruth vil gerne samarbejde om afprøvning af arbejdsstillinger i forbindelse med rengøring,
men hun får stadig smerter i ryggen. Terapeuten kontakter myndighedsafdelingen for at søge
om træning på hold i 3 måneder for at styrke ryggen. Myndighedsafdelingen visiterer til genoptræning
på hold i 3 måneder. Efter dette forløb kan hun igen varetage de praktiske opgaver i
hjemmet uden smerter.
Gennem den forebyggende medarbejder får Ruth kontakt til ældresagen, hvor hun bliver besøgsven
og finder god mening i at gøre en aktiv indsats for andre. Den forebyggende medarbejder
laver opfølgende besøg og hjælper Ruth med at finde et vedligeholdende motionstilbud i
lokalområdet, for at holde kroppen i gang og fortsat styrke ryggen. 27
26 Anne Kjeldberg har beskrevet sagsforløb.
27 Forløb gennemgået af Henning Emil, leder af forebyggende hjemmebesøg og Mai-Britt Thyrring, distriktsterapeut
24

4. Den organisatoriske ramme
Center for Sundhed og Træning bliver ledet af én leder, som har ansvaret for strakskoordination,
på tværs af de kommunale aktører samt ledelse af de trænings- og rehabiliteringstilbud.
Center for Sundhed og Træning har mulighed for at inddrage de relevante kommunale enheder
og tilbud i rehabiliteringsforløbene. Den nedenstående figur skitserer, de enheder og tilbud som
umiddelbart vil kunne inddrages. Opremsningen er ikke udtømmende.
25

Ledelsen af disse tilbud skal balancere mellem:
1. Faglige måder at tænke, handle og kommunikere på:
Strategierne i ”Det nære Sundhedsvæsen” placerer et væsentligt ansvar for en lang
række behandlings-, pleje-, vejlednings-, rådgivnings- og undervisningsopgaver i kommunen.
Faglig ledelse i en tværfaglig praksis indebærer systematisk og kontinuerlig opdatering
på fagets udvikling og på, hvordan de faglige kompetencer kan anvendes til borgernes
bedste. Faglig ledelse indebærer forståelse for de rammebetingelser, økonomi, lovgivning
og politikker på området. Viden om disse forhold skal omsættes og implementeres
til daglig praksis. Dertil indebærer den faglige ledelse ansvar for at samarbejde med
andre fag, eksternt og internt 28 .
2. Mere generelle måder at tænke handle og kommunikere på:
Den mere generelle ledelseskompetence omhandler ledelse af medarbejdere bredt
mod målet, at bevare og udvikle det arbejdsmiljø, hvor medarbejdere og borgere trives
og opnår de tilsigtede resultater af de faglige indsatser.
Resultater og de endelige effekter af indsatserne skal primært bruges, som feedback til
den løbende udvikling af tilbud og valg af faglige metoder.
Det skal i Center for Sundhed og Træning holdes for øje, hvornår og hvordan dokumentation
af de kommunale indsatser, kan udgøre bidrag til relevant forskning.
Henvisning
Alle henvisninger går direkte til Center for Sundhed og Træning som formålsvisitationer. Det
påhviler Center for Sundhed og Træning, at differentiere mellem enkle og mere komplekse forløb,
herunder udpege de forløb der skal strakskoordineres.
28 Særligt fremhæves det faglige samarbejde med regionerne om forløbsprogrammer, hvor Horsens Kommune har behov for at kunne sende medarbejdere
med både faglig kompetence og beslutningskompetence af sted.
26

5. Kvalitetssikring, kvalitetsudvikling og monitorering
Kvalitetssikringen og udviklingen varetages af to akkrediteringsmodeller samt en elektronisk
monitorering og prisfastsættelse af ydelserne.
Den Danske KvalitetsModel (DDKM)
Den Danske Kvalitetsmodel(DDKM) er en akkrediteringsmodel, som bygger på standarder for
god kvalitet 29 . Standarderne er udviklet i samarbejde mellem Institut for Kvalitet i Akkreditering i
Sundhedsvæsnet(IKAS) og medarbejdere fra danske kommuner, heriblandt medarbejdere fra
Horsens Kommune. Horsens Kommune skal leve op til standarderne for, at kunne opnå akkreditering.
Dette forudsætter nedskrevne retningslinjer for handlinger og opgaver. Retningslinjerne
skal være kendt i organisationen og de skal anvendes i det daglige arbejde. Herved sikres en
høj ensartet kvalitet i forhold til vigtige opgaver, som eksempelvis medicinhåndtering og koordinering,
kontinuitet og overgange.
DDKM er implementeret og Horsens Kommune blev akkrediteret den XX. November 2012.
Kvalitetsudvikling igennem resultatmåling
Direktørområdet Sundhed og Socialservice arbejder med, at implementeringen af en sammenhængende
model for resultat- og effektmåling med afsæt i kvalitetsudvikling. Modellen gør det
muligt, at måle progression, i forhold til en baseline, der udredes inden indsatsen sættes i gang.
Udgangspunktet er en tilgang inspireret af Commision on Accreditation og Rehabilitation Facilities
(CARF) 30 . Modellen bygger på en udredningsmetode og metodik i arbejdet med resultatmåling,
som vil være fælles for hele direktørområdet Sundhed og Socialservice, og desuden vil blive
anvendt på dele af beskæftigelsesområdet.
Med en fælles udredningsmetode vil de tværgående indsatser blive understøttet af et fælles
sprog, som er tilgængeligt for alle kommunale samarbejdspartnere. Udredningsredskaberne og
resultatmålingen vil også understøtte et almindeligt rehabiliteringsarbejde, men vil særligt komme
de komplekse tværgående indsatser til gode. ”CARF”-metoderne vil understøtte et mere
målrettet arbejde med individuelle resultatmål samt skarpe formålsdefinitioner for programmer
og individuelle rehabiliteringsforløb. Ud over den fælles udredningsmetode, forudsætter CARFtilgangen
et øget fokus på tilgængelighed og brugertilfredshed.
Monitorering og prisfastsættelse af ydelser
Der er en opgave i forhold til at få afgjort, hvordan der skal følges op på effekterne elektronisk.
Denne opgave skal løftes igennem det digitale omsorg- og journalsystem og via de oplysninger,
som kan hentes ud af Sundhed og Service’ datawarehouse. Ydermere skal resultat- og effektmåling
med afsæt i CARF’ tilgang IT-understøttes, således at udredninger kan deles på tværs af
enheder og at progressionen i forhold til baseline kan opsamles digitalt.
29 DDKM bygger i den form den er adopteret af IKAS på en canadisk akkrediteringsmodel fra hospitalsvæsnet.
30 www.carf.org
27

I efteråret 2012 bliver der udregnet priser for de enkelte dele af de forskellige hovedtyper af
træningsforløb. Detaljeringsniveauet er sådan, at der er udregnet priser for deltagelse på typiske
hold, med en gennemsnitlig størrelse og en gennemsnitlig personale normering. Hertil
kommer udregning af afvikling af træning i henholdsvis eget hjem og på de i dag kendte træningssteder
som Lindehøj, Præsthøjgaarden, Vesterled i Brædstrup og Ceres-centeret. Herved
skabes grundlaget for, at udregne en individuel pris for det individuelle resultat på sigt.
Udregningen af priser for de enkelte tilbud vil desuden, styrke den løbende budgetopfølgning,
muligheden for at udregne cost-benefit for de forskellige forløbstyper samt øge gennemsigtigheden
ved brug af henholdsvis egne eller eksterne tilbud.
Sammenfatning
Sammenfattende er de delkomponenter i kvalitetsudviklingen for Danmarks bedste rehabiliteringstilbud:
DDKM, CARF, elektronisk monitorering og prisfastsættelse.
DDKM vil understøtte en ensartet høj kvalitet i de sundhedsfaglige tilbud, hvor der er en best
practice eller evidens for, at de bedste resultater opnås ved, at følge bestemte standardiserede
procedurer.
De procedurer som understøttes af DDKM vil være en del af de indsatser, der skal resultatmåles
på, ved hjælp af de udredningsmetoder og resultatmålingsværktøjer. Progressionsmålinger
kan efterfølgende give feedback til praksis, og vil således fremadrettet være basis for opsamling
af viden om resultaterne. Denne viden om resultaterne kan, sammen med prisfastsættelse af alle
de delforløb, der indgår i rehabiliteringsforløbet, give mulighed for at tilpasse tilbuddene fremadrettet
sådan, at de bedste og billigste forløb er dem, som Horsens Kommune tilbyder borgerne.
Med valid og let tilgængelig viden om indsatser, resultater og effekter, vil Horsens Kommune
fremadrettet være i stand til, at stille data til rådighed for praksisnær forskning.
28

6. Ressourcer der ikke er kommunale
– frivillige og civilsamfundet
Civilsamfundet og de frivillige har igennem længere tid været i fokus på ældre- og sundhedsområdet:
Dette samarbejde skal udbredes til rehabiliterings- og træningsområdet.
Udgangspunktet er altid borgernes ressourcer og netværk.
Borgerens egne ressourcer og netværk
Nogle steder har man arbejdet systematisk med inddragelse af borgernes netværk i årevis,
mens det på andre områder vil det være en helt ny måde, at løse opgaverne på. Ressourcerne
kan både være adgangen til træningsfaciliteter igennem medlemskab af fitnesskæder eller motivation
igennem ønsket om igen, at kunne lufte sin hund eller kunne løfte sit barnebarn. Dette
fokus betyder, at medarbejderne i stedet for at være ”eksperten henne på centeret” også skal
kunne træde ind i rollen som coach eller vejleder med afsæt i netop de mål, som motiverer borgeren.
Denne tilgang er daglig praksis for nogle medarbejdere og ny for andre. Medarbejderne
skal derfor ikke primært være knyttet til tilbud i bestemte bygninger eller tilbud, men være knyttet
til de opgaver, der bedst løses med medarbejdernes kompetencer.
Center for Sundhed og Træning skal arbejde for, at træningen kommer så tæt på borgerens
nærmiljø eller helt hjem til borgerne, der hvor det er realistisk og relevant.
I mange træningsforløb vil udgangspunktet være den borger, der modtager træning, men i forløbet
efter den hjerneblødning som personaen ”Anna” får, vil det være ligeså relevant, at arbejde
for, at der støttes op om den ægtefælle, som borgeren ofte bliver helt afhængig af. De pårørende
vil på grund af borgernes sygdom, skulle løfte nye opgaver i hjemmet og ofte vil den borger,
som gennemgår et trænings- eller sygdomsforløb, være helt afhængig af sin(e) pårørende.
Selvhjælpsgrupper er allerede udbredte, men introduktionen er ikke systematisk på alle områder,
og der er et koordinationspotentiale særligt mellem tilbud og i forhold til aktiviteter, der ikke
er sygdoms- eller diagnose specifikke. Sådanne tilbud kan være med til at aflaste familier og pårørende,
der pludselig måske fra den ene dag til den anden, skal udfylde en ny og meget mere
krævende rolle.
En forsættelse af denne udvikling kan fokusere på borgernes adgang til interessefællesskaber,
der bryder ensomhed og understøtter identitet og fællesskaber, der ikke er koblet til sygdom eller
funktionsnedsættelse. Derfor bør rehabiliteringen strække sig ud til rehabilitering af det hele
liv som borgeren havde før sygdommen eller ulykken. Understøttelsen af inklusionen eller forsættelsen
af sådanne aktiviteter skal være med til at borgere, med særlige behov kan rummes i
de almindelige tilbud og at der ikke skal oprettes særlige tilbud til hver enkelt målgruppe.
Civilsamfundet
Samarbejdet med civilsamfundet er et prioriteret fokusområde. Civilsamfundet forstås her i bred
forstand som foreninger, individuelle frivillige og de sociale netværk som borgerne indgår i. På
ældreområdet er det almindeligt at samarbejde med pårørende, individuelle frivillige og forenin-
29

ger som Ældre Sagen og Dansk Røde Kors, der supplerer de kommunale tilbud med sociale aktiviteter,
men også motionstilbud til ældre. Denne indsats skal udvides til træningsområdet, hvor
foreninger kan indgå som samarbejdspartere eller hvor træningen kan blive lagt ud i private eller
foreningsdrevne tilbud som eksempelvis idrætsforeninger.
Det er et åbent spørgsmål, hvor mange frivillige eller foreninger, som kan se sig selv som en del
af rehabiliteringsindsatserne, men bevægelsen må starte med at kommunen gør sig i stand til i
højere grad at samarbejde med civilsamfundet, også på de områder, hvor man ikke plejer at
inddrage andre samarbejdsparter. Samarbejdet med civilsamfundet vil være med til, at understøtte
en kultur og en tilgang, hvor man sætter borgeren i centrum og tænker indsatsen forfra
hver gang, fordi at samarbejdet med frivillige ikke vil kunne rummes af rutiner alene.
7. Ressourcer der ikke er kommunale
– virksomheder og uddannelsesinstitutioner
Virksomheder og uddannelsesinstitutioner er nogle af de eksterne ressourcer, som skal inddrages
i højere grad fremadrettet.
Virksomheder
For de borgere, der er erhvervsaktive er det en prioriteret opgave for Center for Sundhed og
Træning, at flytte så stor en del af genoptræningen ud på virksomhederne, så borgeren forsat
kan være en del af det sociale netværk på virksomheden, og at lange rehabiliteringsforløb ikke
er med til at fjerne erhvervsaktive fra arbejdsmarkedet.
Inklusion på arbejdsmarkedet af borgere, som efter en sygdomsperiode vender tilbage med
skånehensyn er allerede en opgave, der løftes i jobcenteret.
Samarbejde med omverdenen – forskning, uddannelse, arbejdspladser
Det er ikke en kommunal opgave at bedrive forskning. Men i fremtiden kan deltagelse i forskningsprojekter
være en vigtig og naturlig vej til udvikling af nye kompetencer og afprøvning af
nye metoder. Bedre dokumentation af indsatserne sammensætning, målgrupperne og resultaterne
skal være med til at gøre Horsens Kommune til en attraktiv samarbejdspartner.
Samarbejde med uddannelsesinstitutioner om uddannelse af fysioterapeuter, ergoterapeuter,
sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er en vej til at synliggøre Horsens Kommune
som en attraktiv arbejdsplads og kan samtidig give adgang til de vidensmiljøer der er på uddannelsesstederne.
30

8. Tiltag i Center for Sundhed og Træning
Alle visitationer til Center for Sundhed og Træning vil være formålsvisitationer. I de tilfælde hvor
der er tvivl om borgerens problemstillinger visiteres til et afklarende forløb. Visitationen kan være
af enkel eller kompleks karakter. Således kan afklaringsprocessen også strakskoordineres
hvor dette er nødvendigt.
Fri adgang til Center for Sundhed og Træning
Borgere kan af eget initiativ henvende sig vedrørende træning og rehabiliteringsønsker. Det påhviler
da medarbejdere i Center for Sundhed og Træning at vurdere borgerens behov og i samarbejde
med myndighedsafdelingen eventuelt udarbejde en formålsvisitation eller et afslag.
I Center for Sundhed og Træning starter borgerne med et afklarende forløb. Det afklarende forløb
har til formål at afdække borgerens trænings- og rehabiliteringspotentiale. Det afklarende
forløb kan give anledning til strakskoordination og tværfaglig udredning.
Afklarende forløb
Målgruppen for de afklarende træningsforløb
Det afklarende forløb er en generel sundhedsfremmende indsats der som et nyt tiltag rettes
mod borgere, der vurderes at have brug ydelser fra to eller flere af ovennævnte lovområder.
Herudover tilbydes et afklarende forløb til alle borgere, der søger om hjemmehjælp efter SEL §
83 svarende til det nuværende tilbud om aktiverende træning og støtte.
Formålet
Formålet med det afklarende forløb er, at afdække borgernes træningspotentiale og motivere til
at styrke eller fastholde deres funktionsevne igennem selvtræning eller traditionelle idrætsaktiviteter.
Denne afklaring af træningspotentialet forventes, dels at ville kunne hjælpe flere med at fastholde
eller udbygge deres funktionsevne og dels være afsæt for en hurtigere, tværgående sagsbehandling
ved ansøgning om ydelser.
Hurtigere iværksættelse af træning af borgere med lægeordinerede genoptræningsplaner
(GOP)
Alle borgere, der udskrives fra sygehusindlæggelse med en lægeordinerede genoptræningsplan,
modtages direkte i Center for Sundhed og Træning, hvor indsatsen iværksættes.
Horsens Kommune har ikke myndighedskompetencen på denne del af sundhedsområdet, når
der foreligger en lægeordineret genoptræningsplan, men er alene udfører i forhold til GOP. Derfor
vil denne procedure ikke ændre indsatsen men smidiggøre administrationen. Sagsbehandling
i forbindelse med modtagelse af GOP’en vil blive varetaget i Center for Sundhed og Træning.
Samarbejdsparterne i Sundhed og Omsorg Primær sektor
Indsatserne i Horsens Kommunes Sundhedscentre omfatter: Hjemmesygeplejen, hjemmeplejen,
sygeplejeklinikker, aflastningspladser, plejeboliger, demensplejeboliger, udredningspladser,
specialpladser for demens området, demens - og somatisk daghjem og diverse konsulentfunktioner(demens,
palliation, diabetes, KOL, sår, hygiejne, inkontinens)
31

Mod målet, at den rehabiliterende indsats skal foregå så tæt på borgerens levede hverdagsliv
som muligt, vil disse samarbejdsrelationer få særlig betydning for Center for Sundhed og Træning.
Hjemmesygeplejersken, der evt. forestår koordinering af en somatisk indsats kan med fordel
tænkes ind som tovholder eller kontaktperson, hvor dette er meningsfuldt.
32