bilag 1 - Mercuri Urval

More documents

Recommendations

Info

Sagsforløb Klara udskrives via det geriatriske team på Hospitalsenheden i Horsens til en akutplads på Lindehøj. Efter et døgn på akutpladsen har Klara været mobiliseret og kostindtag øges. I samarbejde med geriaterne, praktiserende læge og medarbejderne på akutpladsen planlægges udskrivelse til hjemmet hurtigst muligt. Myndighedsafdelingen har modtaget genoptræningsplan til hjerterehabilitering. Klara’ sag tages igennem strakskoordination op i tværfaglig udredning med deltagelse af Myndighedsafdelingen, Sundhedscenter Søndergården (da Klara bor et dette distrikt) og Center for Sundhed og Træning. I samarbejde med akutpladserne og praktiserende læge besluttes det, at Klara udskrives til sit hjem efter 5 dages ophold. Klara er fortsat meget utryg ved tanken om at genoptage hverdagen i sit eget hjem. Hun udskrives derfor med en virtuel akutplads, der indebærer mulighed for monitorering af relevante data. 15 Der aftales 2 telekonferencer, i den første uge efter udskrivelse, med deltagelse af Klara, hjemmesygeplejerske 16 , praktiserende læge og medarbejder fra akutplads 17 . Hjemmesygeplejersken, der fungerer som KOL-konsulent udpeges til tovholder for indsatsen i hjemmet. Endvidere får Klara mulighed for at anvende den virtuelle akutplads som kald. Ved udskrivelsen Der visiteres til ”Aktiverende Træning og Støtte 18 ”. I 2 x 4 uger. I den periode 15 I dette tilfælde lungefunktion og iltmætning. 16 Hjemmesygeplejersken vil efter behov inddrage KOL-konsulenten. 17 Projekt Rask i eget Hjem 2010 – 2013. 18SEL §86 18
er ergoterapeuten i denne indsats, Klaras kontaktperson. Hjemmesygeplejersken / KOL konsulenten samarbejder ligeledes med Klara om aktiv medvirken i dagligdags aktiviteter og vurderer i samarbejde med praktiserende læge sygdomsforløbet. Endvidere har hun et særligt fokus på Klaras motivation til at nedtrappe rygning eller helt at stoppe. Rygning, vurderes at være den vigtigste enkeltfaktor for succesfuld rehabilitering og i forhold til at minimere risikoen for efterfølgende blodpropper. Efter 2 uger har Klara genvundet selvtilliden til at være alene og den virtuelle plads fjernes. Efter 8 uger aftrappes hjælpen til morgenpleje og et aftenbesøg ved sengetid. 19 Efter 8 uger vurderes Klara, at hun kan overkomme transport til sygehuset og hjerterehabiliteringsforløbet påbegyndes. Klaras lægeordinerede genoptræningsplan fra hospitalet er forsat gældende, selvom at hun i en periode ikke har været i stand til at deltage i det regionale genoptræningsforløb. Som en del af Klaras genoptræning starter hun i et kombineret 12 ugers KOL- og Hjerteforløb ved det Kommunale Sundhedsteam 20 . ”Morten” Morten er 24 år, og henvises til Hjerneskaderådgivningen via en bekendt, der tilfældigvis er lærer på ASV. Årsagen til hans henvisning er Mortens oplevelse af tiltagende kognitive vanskeligheder efter en erhvervet hjerneblødning, som følge af trafikuheld 21 , halvandet år forinden, som nu resulterer i en sygemelding og et uafklaret forsørgelsesmæssigt grundlag 22 . På tidspunktet for sin sygemelding var Morten blevet optaget på en videregående uddannelse, som han nu er i tvivl om, om han kan gennemføre 23 . Morten bor med sin kæreste i en lejet lejlighed. Frem til sin sygdom har Morten haft deltidsstilling som pædagogmedhjælper i et fritidshjem. Sagsforløb Hjerneskaderådgivningen indhenter alt relevant sygehusmateriale og holder et indledende møde med Morten og hans forældre. På baggrund heraf laver forløbskoordinatoren en neurofagligt funderet udredning, som vurderer behovet for videre tiltag, der sendes til Morten selv og relevante samarbejdspartnere, herunder Myndighedsafdelingen, Jobcenter og egen læge. Udredningen peger på, at arten og omfanget af Mortens skadesfølger er utilstrækkeligt belyst, og at en neuropsykologisk undersøgelse vil kunne medvirke til at identificere og målrette de trænings- og undervisningstiltag, som kan hjælpe Morten tilbage til uddannelses- og arbejdsmarkedet. I samråd med Jobcentret iværksættes den neuropsykologiske undersøgelse. På baggrund af undersøgelsens resultater og i et samarbejde mellem Jobcenter, og Hjerneskaderådgivningen, opstarter Morten herefter i individuel studieforberedende undervisning på ASV samt i fysioterapeutisk holdtræning med andre yngre hjerneskaderamte i et lokalt fitnesscenter. Kort forud for sin studiestart får Morten endvidere tilknyttet en mentor, der bl.a. hjælper ham 19SEL § 83 og 84: 15 minutter morgen og 10 min aften. § 83 Rengøring 45 min hver 14. dag. § 83 Tøjvask hjælp til ophængning og nedtagning, hjælp til at lægge sengetøj sammen. Ca. 30 min hver 14. dag 20 Eller på det centrale tilbud alt efter lungefunktionen. Hvis lungefunktionen er under 50% FVE1 dvs. svær til meget svær KOL. 21 Mænd bliver langt oftere ramt af traumatiske hjerneskader end kvinder. Det skyldes, at mænd i langt højere grad end kvinder er involveret i vold og trafikulykker. Dette ses særlig tydeligt for gruppen af unge mellem 18 og 24 år, hvor andelen af unge mænd der får traumatiske hjerneskader er mere end dobbelt så høj som andelen af kvinder. Kilde Sundhedsstyrelsen, 2011 22 Hvert år indlægges 1000 børn og unge op til 24 år efter ulykker eller på grund af sygdomme, som kan give hjerneskader. Kilde Sundhedsstyrelsen 2011 23 Morten afspejler en væsentlig målgruppe for Hjerneskaderådgivningens arbejde: De yngre og erhvervsmæssigt uafklarede senhjerneskadede. 19
Page 1 and 2: Implementeringsplan for Center for
Page 3 and 4: 1. Rammerne for fremtidens rehabili
Page 5 and 6: Pejlemærker 2011-2014 Horsens Komm
Page 7 and 8: 2. Samarbejde på tværs af rehabil
Page 9 and 10: Ved hvert komplekst forløb, der br
Page 11 and 12: 3. Hvad skal Center for Sundhed og
Page 13 and 14: Personaer Personaerne er borgere me
Page 15 and 16: Myndighedsafdelingen visiterer til
Page 17: Jannes aktiveringsforpligtigelse op
Page 21: Praktiserende læge vurderer, at Ni
Page 24 and 25: Jens indgår i et dagtræningsforl
Page 26 and 27: Ledelsen af disse tilbud skal balan
Page 28 and 29: I efteråret 2012 bliver der udregn
Page 30 and 31: ger som Ældre Sagen og Dansk Røde
Page 32: Mod målet, at den rehabiliterende

bilag 1 - Mercuri Urval

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?