Vejledning i brug af AGREE-Instrumentet - Center for Kliniske ...

AGREE 

INSTRUMENTET 

KURSUSMANUAL 

Maj 2003

AGREE-INSTRUMENTET: KURSUSMANUAL 

INDHOLD 

Kapitler 

1. Indledning 

2. Liste over termer og begreber 

3. Vejledning i vurdering af de enkelte emner 

4. Vejledning i udarbejdelse af en overordnet vurdering 

Bilag 

Bilag 1 AGREE-partnerne 

Bilag 2 Eksempel på kursus 

Bilag 3 Kort vurderingsformular 

Bilag 4 Evalueringsskema 

Bilag 5 AGREE valideringsdokument 

AGREE-INSTRUMENTET: KURSUSMANUAL

Indledning 

1. Indledning 

AGREE-instrumentets baggrund 

De fleste lande står over for udfordringerne med at levere ensartede og egnede 

sundhedstilbud af høj kvalitet inden for de givne rammer. Referenceprogrammer 

er en af de væsentlige måder at støtte og fremme god klinisk praksis, at gøre 

patientbehandlingen mere effektiv og medvirke til et bedre resultat for patienterne. 

For at sikre, at referenceprogrammerne forbedrer patientbehandlingen, er 

det dog nødvendigt, at de overholder en række minimumskrav. I midten af 

1990’erne lød der fornyede krav om udarbejdelse af internationale metoder til 

fremme af en stringent udvikling af referenceprogrammer og at kunne vurdere 

deres kvalitet og indvirkning på den kliniske hverdag. 

Som en reaktion på disse krav, udviklede en gruppe forskere fra 13 lande 

AGREE-instrumentet (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) som led i 

et forskningsprojekt støttet af EUs Biomedicinsk- og Sundhedsforskningsprogram 

1994 – 1998 (BIOMED 2) (BMH4-98-3669). Formålet med projektet var at skabe 

rammerne for dannelsen af en koordineret, international fremgangsmåde til vurdering 

af referenceprogrammer samt at afgrænse potentielle 

harmoniseringsområder inden for udvikling af referenceprogrammer. 

AGREE-samarbejdet består af en bred vifte af akademiske institutioner og 

selskaber, der udvikler referenceprogrammer. De personer og organisationer, der 

indgår i AGREE-samarbejdet, fremgår af Bilag 1. 

Udvikling og validering af instrumentet 

Formålet med AGREE-instrumentet er at tilvejebringe en systematisk ramme for 

vurdering af de centrale dele af referenceprogrammet, herunder udviklingsprocessen 

og dokumentation af denne proces. Instrumentet indeholder ikke specifikke 

kriterier for vurdering af den kliniske del af referenceprogrammet og heller 

ikke af kvaliteten af den underliggende evidens. Af hensyn til den overordnede 

vurdering af referenceprogrammet skal disse elementer dog tages i betragtning. 

For at kunne udvikle instrumentet blev et flerspektret initiativ sat i værk, der 

omfattede udvikling af de enkelte punkter, udvælgelses- og gradueringsproces, 

testning i praksis og tilpasningsprocedurer. Seks teoretiske hovedområder inden 

for kvalitet blev drøftet: (1) afgrænsning og formål, (2) inddragelse af interessenter, 

(3) stringens i udarbejdelsen, (4) klarhed og præsentation, (5) anvendelighed, 

og (6) redaktionel uafhængighed. En foreløbig liste på 82 punkter blev 

opstillet ud fra eksisterende instrumenter, checklister og relevant litteratur omhandlende 

disse hovedområder. Efter adskillige konsultationsrunder blev et første 

udkast til instrumentet formuleret bestående af 24 punkter. 

Udkastet blev derefter testet på 100 referenceprogrammer fra 11 af de 

deltagende lande med i alt 195 bedømmere. Efter tilretning blev andet udkast 

testet ved brug af en stikprøveudvælgelse af tre referenceprogrammer per land 

5

fra de oprindelige 100 med 70 nye bedømmere. Den endelige version af 

instrumentet omfatter 23 punkter inddelt i seks hovedområder. 

Instrumentet blev anerkendt i høj grad: 95% af bedømmerne fandt, at 

instrumentet var enkelt at anvende og anså det for egnet til kvalitetsvurdering af 

referenceprogrammer. Pålideligheden var tilfredsstillende inden for de fleste 

hovedområder: Cronbachs α varierede fra 0,64 til 0,88; bedømmelsen af pålidelighed 

(dvs. indre sammenhæng) varierede fra 0,57 til 0,91 med fire bedømmere 

per referenceprogram. Yderligere oplysninger om valideringsundersøgelsen 

findes i Bilag 5. 

Kursusmanualens formål 

Formålet med denne manual er at tilbyde assistance vurdering af 

referenceprogrammer ved hjælp af AGREE-instrumentet. Den skal ses som et 

supplement til selve instrumentet og skal således anvendes sammen med dette. 

Manualen kan anvendes på kurser for ansatte inden for sundhedssektoren, 

udviklere af referenceprogrammer, planlæggere og ledere. Et eksempel på et 

kursus findes i Bilag 2. Kurset indeholder en præsentation, der beskriver 

baggrunden for og udviklingen af AGREE-instrumentet. 

Brug af manualen 

Til hvert af de 23 punkter gives der oplysninger til forståelse af de spørgsmål og 

begreber, der behandles. Der stilles forslag til vurdering af områderne. Derefter 

bringes en række uddrag fra referenceprogrammer udgivet i engelsktalende 

lande som eksempler på ”god” afrapportering. I nogle af eksemplerne er en del 

af teksten fremhævet for lettere at kunne identificere centrale vendinger, der 

giver høje points. For områderne 7, 10 og 22 er højt vurderede eksempler endnu 

ikke til rådighed. Vi opfordrer brugere af manualen til at indsende eksempler for 

disse områder. 

I bilag 3 findes et kort vurderingsskema, som kan anvendes sammen med instrumentet 

til udfyldelse af pointgivningen inden for de enkelte områder. Skemaet 

giver et overblik over de afgivne points, hvilket kan være en hjælp ved sammenligning 

af pointene mellem forskellige bedømmere og ved beregning af hovedområdets 

points. 

Endelig findes der instruktioner i udfyldelsen af en overordnet vurdering af referenceprogrammet. 

Disse omfatter en gennemdiskuteret vurdering af pointene for 

de enkelte punkter og hovedområdet og de kliniske aspekter af anbefalingerne. 

6


TERMER OG BEGREBER 

Anvendelighed er, i hvilken grad målgruppen kan anvende et referenceprogram 

i klinisk praksis. Denne kan påvirkes af faktorer som (a) referenceprogrammets 

kompleksitet, (b) behovet for ny viden og færdigheder, (c) behovet for organisatoriske 

ændringer eller tilførsel af nye ressourcer (d) foreneligheden med eksisterende 

normer og værdier i praksis samt (e) patienternes accept af referencepro- 

grammet. ₉ 

Anvendelse er brug af referenceprogrammet i klinisk praksis. For at være effektiv 

afhænger anvendelsen af tilstrækkelig udbredelse og strategier for implementeringen. 

Anvendelsesværktøjer er hjælpemidler, der skal fremme effektiv 

anvendelse, som fx et opslagsværk, computersoftware og skriftlig patientinformation. 

Vurdering kan defineres som fastsættelse af værdien af noget på baggrund af 

hensigtsmæssige kriterier, som er defineret og begrundet for at kunne opstille 

velbegrundede beslutninger. 

Audit er en systematisk, kritisk analyse af kvaliteten af lægebehandlingen, herunder 

de procedurer, der følger ved diagnose og behandling, brug af ressourcer, 

det endelige resultat og patientens livskvalitet. 

Klinisk vejledning/referenceprogram er et dokument, der omfatter et sæt 

systematisk udviklede udsagn (anbefalinger) som en hjælp til behandleres og 

patienters stillingtagen til den rette behandling for specifikke, kliniske tilstande 

(tilpasset fra IOM, 1992). Termen ”klinisk retningslinje” og ”referenceprogram” 

anses for at være synonymer. 

Konsensus er en proces, som sammenfatter kollektiv viden og information for 

at formulere en anbefaling, hvorom der er usikkerhed. I forbindelse med 

udvikling af referenceprogrammer kan konsensus opnås på forskellige måder. ₆ 

Udbredelse er formidling af referenceprogrammerne til målgrupperne for at øge 

deres viden. Forskellige medier kan anvendes som fx fagtidsskrifter, massemedierne, 

konferencer, undervisningskurser eller lokale meningsdannere. 

7



Dokumentation er al tilgængelig baggrundsinformation om processen med udvikling 

af referenceprogrammet og planerne for implementering og evaluering af 

referenceprogrammet. Dette kan dokumenteres i selve referenceprogrammet 

eller i ledsagende materiale som fx udgivne artikler eller rapporter af teknisk 

eller politisk art. 

Evidens er en samling empiriske observationer om den tilsyneladende relation 

mellem begivenheder. ₃ Kilderne til evidens er (1) fund og resultater af klinisk – 

patientbaseret – forskning og fysiologiske forsøg og (2) usystematiske observationer 

foretaget af individuelle ansatte i sundhedssektoren. Evidensbaserede 

referenceprogrammer er udviklet på baggrund af eksplicitte kriterier og systematiske 

metoder for gennemgang af evidens for klinisk effektivitet og ved at 

forbinde anbefalingerne til kvaliteten af den underliggende evidens. ₄ Kvaliteten 

af evidens vedrører i hvilket omfang undersøgelsens design og gennemførelse 

kan vises at sikre mod systematisk bias, ikke-systematisk bias og fejl, som beror 

på fejlagtige slutninger. 

Ekstern bedømmelse er den proces, hvor udkastet til referenceprogrammet 

gennemgås af uafhængige eksperter før publikation. De indkomne kommentarer 

fra bedømmerne drøftes i arbejdsgruppen og kan medføre ændringer i referenceprogrammet. 

Generelt øger denne proces validiteten af det endelige referenceprogram 

og sandsynligheden for, at patienterne vil drage fordel af referencepro- 

grammet ₇,₈ . 

Implementering er den strukturerede og skematiske introduktion af referenceprogrammet 

med det formål at effektivisere og støtte brugen af referenceprogrammet 

i praksis. En række strategier kombineres ofte med et funktionelt program, 

som kan indeholde interventioner rettet mod sundhedspersonale (fx klinikbesøg, 

audit og feedback, rykkere), samt organisatoriske og økonomiske interventioner. 

Nøgleanbefalinger er anbefalinger, som besvarer de centrale kliniske spørgsmål 

omfattet af referenceprogrammet. 

Pilotforsøg er processen med test af udkastet til referenceprogrammet og anvendelse 

af dets anbefalinger lokalt før udgivelsen. Problemer med brug af referenceprogrammet 

(fx kompleksitet, mangel på færdigheder, organisatoriske 

barrierer, negative reaktioner fra patienterne) indrapporteres og drøftes i arbejdsgruppen 

og kan medføre ændringer i referenceprogrammet. Generelt øger 

denne proces det endelige referenceprograms validitet og gennemførlighed samt 

sandsynligheden for, at referenceprogrammet succesfuldt implementeres lokalt 

til gavn for patienterne ₇,₈. 

8



Kvaliteten af referenceprogrammer er tilliden til, at potentiel bias i udviklingen 

af referenceprogrammet har været behørigt drøftet, og at anbefalingerne 

er både internt og eksternt valide og gennemførlige i praksis ₂. 

Review-kriterier er systematisk udviklede udsagn, som kan anvendes til vurdering 

af relevansen for specifikke sundhedsbeslutninger, serviceydelser og 

resultater ₁. 

Interessenter kan bredt defineres som personer eller grupper af individer, som 

har en direkte interesse i referenceprogrammer, og som på et eller andet niveau 

er involveret i referenceprogrammets udviklingsproces (tilpasset fra NICE, 

2001) ₈. 

Målgruppen er den patientpopulation, som referenceprogrammets anbefalinger 

er tænkt rettet imod ₇. 

Referencer 

1. Field MJ and Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From Development to Use. 

Institute of Medicine. Washington, D.C.: National Academy Press, 1992. 

2. The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) 

Instrument. www.agreecollaboration.org. 

3. Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 

edited by Gordon Guyatt, MD and Drummond Rennie, MD for the Evidence-Based 

Medicine Working Group. American Medical Association Press, 2001. 

4. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. II. Methods of developing 

guidelines. Arch Intern Med 1992; 152: 946-952. 

5. Lohr KN, Carey TS. Assessing ‘best evidence’: issues in grading the quality of studies 

for systematic reviews. Joint Comm J Qual Improvement 1999; 25: 470-479. 

6. Murphy MK, Black NA, Lamping DL et al. Consensus development methods, and their 

use in clinical guideline development. Health Technology Assessment 1998; 2: N0.3. 

7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers’ 

handbook. SIGN publication No.50, 2001. 

8. National Institute for Clinical excellence. Information for Stakeholders. The Guideline 

Developmental Process Series No.2. December 2001. 

9. Grol R, Dalhuijzen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical 

guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. 

BMJ, 1998. 317, 858-861. 

10. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of 

theoretic concepts. CMAJ 1997; 157: 408-16. 

11. Grol R, Wensing M, eds. Implementatie: Effectieve Verandering in de Patiëntenzorg 

(Implementation: Effective Change in Patient Care). Maarssen: Elsevier, 2001. 

12. Mäkelä M, Thorsen T, eds. Changing Professional Practice: Theory and Practice of 

Clinical Guidelines Implementation. Copenhagen: Danish Institute for Health Services, 

1999. 

13. Department of Health. Working for patients. London: HMSO, 1989. 

14. Clarke, A & Dawson, D. Evaluation Research.. London: Sage Publications Ltd; 1999 

15.Øvereit, J. Evaluating Health Interventions. Buckingham: Open University Press. 

1998. 

9


GENERELLE RETNINGSLINJER 

3. Sammendrag af instrumentet og generelle retningslinjer 

AGREE-instrumentet består af 23 nøgleemner opdelt i seks hovedområder. Hvert 

hovedområde tager sigte på at kortlægge en særlig dimension af kvaliteten af referenceprogrammer. 

o Afgrænsning og formål (emnerne 1-3) omhandler referenceprogrammets 

overordnede målsætning, de specifikke kliniske spørgsmål og patientmålgruppen. 

o Inddragelse af interessenter (emnerne 4-7) fokuserer på, i hvilket omfang 

referenceprogrammet repræsenterer de forventede brugers synspunkter. 

Udvikling af referenceprogrammer bør involvere alle interessenter, hvis aktiviteter 

formentlig vil blive dækket af det foreslåede referenceprogram. Dette 

bør også omfatte patientgrupper. 

o Stringens i udarbejdelsen (emnerne 8-14) relaterer sig til processen med 

at indsamle og sammenfatte evidensen samt de metoder, der er anvendt til 

formulering og ajourføring af anbefalingerne. Dette omfatter information om 

gennemførte litteratursøgninger, de anvendte kriterier til evidensudvælgelse 

samt de anvendte metoder til formulering af anbefalingerne. Anbefalingerne 

bør være tydeligt forbundet til den underliggende evidens. Et referenceprogram 

bør bedømmes eksternt før udgivelse og bør indeholde en klar redegørelse 

for proceduren for opdatering. 

o Klarhed og præsentation (emnerne 15-18) omhandler sproget og referenceprogrammets 

udformning. Eftersom referenceprogrammets væsentligste 

formål er at hjælpe klinikere og patienter med at træffe bedre beslutninger, 

har en travl kliniker brug for simple, patientspecifikke, brugervenlige referenceprogrammer, 

som er lette at forstå. Et godt referenceprogram fremlægger 

klar information om tilgængelige behandlingsmuligheder og de sandsynlige 

konsekvenser af disse. 

o Anvendelighed (emnerne 19-21) retter sig mod de mulige organisatoriske 

og økonomiske konsekvenser ved at anvende referenceprogrammet. Referenceprogrammer 

bør være anvendelige i den eksisterende sundhedsorganisation 

og skal kunne indpasses i rutinemæssig praksis samt i opgavens tidsbegrænsninger. 

Ydermere bør bedømmelseskriterierne udgå fra nøgleanbefalingerne. 

o Redaktionel uafhængighed (emnerne 22-23) vedrører anbefalingernes 

uafhængighed og oplysninger om mulige interessekonflikter blandt arbejdsgruppens 

medlemmer. Et stigende antal referenceprogrammer omfatter 

økonomiske interesser. Der bør være en klar erklæring om, at den finansierende 

parts synspunkter eller interesser ikke har haft indflydelse på de endelige 

anbefalinger. 

For at lette brugernes forståelse af emnerne indeholder instrumentet en brugervejledning 

med forklaringer. Hvert emne vurderes på en firepunkts Likert skala. 

AGREE-instrumentet indeholder et sæt vejledninger i beregning af hovedområdets 

points. Det omfatter også en overordnet vurdering af, hvorvidt referenceprogrammet 

kan anbefales til brug i praksis. 

10


BEDØMMELSESVEJLEDNING 

4. Vejledning til bedømmelse af hvert enkelt emne 

AFGRÆNSNING OG FORMÅL: EMNE 1 

En af de primære opgaver ved udviklingen af et referenceprogram er at definere 

referenceprogrammets afgrænsning, da dette hjælper med at fastlægge den 

mest anvendelige udviklingsstrategi samt afklare de spørgsmål, referenceprogrammet 

skal forsøge at besvare. De(t) overordnede formål med referenceprogrammet 

bør beskrives i detaljer, herunder de forventede sundhedsmæssige 

gevinster ved referenceprogrammet. 

Bedømmelse af emnet 

Undersøg, om der i de første sætninger/kapitler er en beskrivelse af referenceprogrammets 

afgrænsning og formål. I nogle tilfælde er begrundelsen eller behovet 

for referenceprogrammet beskrevet i et separat dokument, fx i forslaget til 

referenceprogrammet. 

Retningslinjer for bedømmelse af emne 1 

4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

i referenceprogrammet beskrives formålet samt virkningen 

på samfundet klart og tydeligt. 

i referenceprogrammet beskrives formålet kun i generelle 

vendinger som fx ”at bedre kvaliteten af behandlingen” 

eller ”at reducere omkostningerne”. 

formålet beskrives ikke i referenceprogrammet. 

11



Eksempler på bedømmelse 4 

1. eksempel Scottisk Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Behandling af tonsillitis og indikationer for tonsillektomi. 

SIGN Publikation nr. 34, 1999. www.sign.ac.uk 

1.1 Baggrund: behovet for et referenceprogram 

Behandling af tonsillitis i almen praksis og den videre vej til tonsillektomi resulterer ofte i 

betydelig brug af sundhedsvæsenets ressourcer. I de fleste tilfælde er tilstanden relativ 

ubetydelig og selvbegrænsende. Tonsillitis har kun få længerevarende skadelige 

sundhedsmæssige virkninger. Ikke desto mindre oplever et betydeligt antal patienter 

uacceptabel sygelighed, ubehag og tab af uddannelse eller indkomst på grund af tilbagevendende 

tonsillitis. Dette medfører, at patienterne henvender sig til deres alment 

praktiserende læge, som måske vælger at behandle dem med antibiotika med tvivlsom 

effekt og betragtelige samlede udgifter. 

En del af disse patienter henvises til øre-næse-hals specialister, som måske anbefaler 

operation på baggrund af kriterier baseret på forudgående personlig erfaring og en tro på 

fordele frem for på god, videnskabelig evidens. Tonsillektomi har en mærkbar, perioperative 

sygelighed, en komplikationsprocent på omkring 2, og resultatet er endnu ikke 

klart beskrevet. I de fleste tilfælde synes patienterne (eller deres forældre) dog at være 

tilfredse med operationen og at få fordele ud af den (se kapitel 6.1). Den begrænsede 

litteratur af høj kvalitet, som omhandler et område med længerevarende praksis, betyder 

ikke nødvendigvis, at brugen er værdiløs. Et referenceprogram om behandling af akut og 

tilbagevendende tonsillitis baseret på en systematisk gennemgang af litteraturen (se 

bilag 1) kan være en fordel for patientbehandlingen, samtidig med at den vil fremme en 

mere kvalificeret og effektiv brug af sundhedsvæsenets ressourcer. Referenceprogrammet 

bør undersøge optimal behandling, så patienterne ikke nægtes effektiv behandling, 

som kan reducere længerevarende sygelighed og minimere uproduktiv tid på grund af 

sygdom. 

1.1 Referenceprogrammets formål 

Dette referenceprogram præsenterer evidensbaserede anbefalinger for behandling af 

akut og tilbagevendende tonsillitis og indikationerne for tonsillektomi. Det skal påpeges, 

at referenceprogrammet alene behandler tonsillektomi for tilbagevendende tonsillitis. 

Den omfatter ikke tonsillektomi for mistanke om maligne tilstande eller som behandling 

af søvnapnø, peritoneal absces eller andre tilstande. Den udgivne litteratur beskæftiger 

sig fortrinsvis med børn, og der findes ringe evidens med hensyn til behandling af 

tilbagevendende tonsillitis hos voksne. Formålet med dette referenceprogram er at 

foreslå en rationel tilgang til behandling af akut tonsillitis i almen praksis og 

opstille fornuftige kriterier for henvisning til tonsillektomi. Referenceprogrammet 

præsenterer også eksempler på skriftlig patientinformation, som kan bruges i behandlingen 

og fremme beslutningstagningen med hensyn til operation (se bilag 2 og 3) og 

foreslår områder, hvor yderligere forskning kunne være nyttig (se kapitel 7.2). 

Kommentar: ”en rationel tilgang til behandling af akut tonsillitis i almen praksis” er et 

generelt formål, ”opstille fornuftige kriterier for henvisning til tonsillektomi” er et specifikt 

formål. 

12



Eksempel 2 Centre for Health Services Research, University of Newcastle 

upon Tyne og the Medicines Evaluation Group, 

Centre for Health Economics, University of York. 

Evidensbaseret Referenceprogram 

Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt: 

medicinsk behandling, hjerterehabilitering og ændret 

diæt, 2002. www.nice.org.uk 

Afgrænsning 

Afgrænsningen af denne første udgave af referenceprogrammet er nødvendigvis 

begrænset til nøgleområder for nuværende klinisk usikkerhed. Vi har valgt at fokusere 

på formulering af anbefalinger for iværksættelse i almen praksis af sekundær 

profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt. Der har for nylig 

været en del ny udvikling i sekundær profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt. 

o I de seneste ti år er der fremkommet adskillige nye behandlingsmetoder til 

rådighed. De kolesterolsænkende statiner er blevet bredt studeret og 

promoveret. Brug af beta-blokkere hos patienter med hjertesvigt har været 

emnet for en betydelig forskningsindsats de seneste år. ACE-hæmmere er 

blevet evalueret blandt patienter, som har haft akut myokardieinfarkt (både 

med og uden tegn på dysfunktion eller hjertesvigt i venstre hjertekammer) og 

blandt patienter med hjertesvigt (hvoraf mange tidligere havde haft 

myokardieinfarkt). Der er fortsat interesse og debat om antitrombotiske 

stoffers rolle i denne patientgruppe. Kalciumkanalblokkere og i mindre grad 

kalium-kanal-aktivator er begge blevet evalueret i omfattende 

sygelighedsforsøg, ligesom effekten af nitrater på øget sygelighed og 

dødelighed. Ikke-medicinsk behandling – særligt ændret diæt og 

rehabilitering – har været emnet for betydelig interesse, og de diætmæssige 

aspekter har været underlagt omfattende forskning. 

o På grund af de mange behandlingsmuligheder er det stadigt vigtigt at undersøge 

værdien af hver af disse samt i hvilket omfang behandlingerne kan 

supplere hinanden. Formålet med dette referenceprogram er derfor at 

fremskaffe evidensbaseret vejledning om værdien af forskellige behandlingsmuligheder 

og prioriteringen af disse. 

13



Emne 2. Kliniske spørgsmål omfattet af referenceprogrammet beskrives specifikt. 

Når afgrænsningen af referenceprogrammet er foretaget, er det muligt at finpudse 

arbejdsplanen til strukturerede kliniske spørgsmål. Disse medvirker til at få 

arbejdsgruppen til at fokusere på evidens, der er relevant for patienter og klinikere. 

Eftersom de også er udgangspunktet for en systematisk litteraturgennemgang, 

skal de være så klare og fokuserede som muligt med en definition af målgruppen, 

interventionen eller afdækningen, resultatet og sammenligningsmetoden 

(fx mellem standardbehandling og alternative nye behandlingsformer). 



afgrænsning og formål. I nogle tilfælde er begrundelsen eller behovet 

for referenceprogrammet beskrevet i et separat dokument, fx i en søgespecifikation. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

De spørgsmål, der omfattes af referenceprogrammet, er 

beskrevet specifikt. 

Spørgsmålene er beskrevet generelt. 

Der er ingen beskrivelse af spørgsmålene i referenceprogrammet 

eller i de tilhørende dokumenter. 

14




1. eksempel Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative. 

Referenceprogram om duktalt carcinoma in situ i brystet. 

Practice Guideline Report nr. 1-10, 2002. www.ccopebc.ca 

Spørgsmål 

Original: januar 1988 

1. Hvad er den optimale kirurgiske behandling af duktalt carcinoma in situ i brystet? 

2. Skal kvinder med duktalt carcinoma tilbydes bestråling af brystet efter en brystbevarende 

operation (eller lumpektomi, defineret som fjernelse af tumor med tydelige 

resektionsmarginer)? 

3. Er der patienter, som kan undgå strålebehandling efter lumpektomi for duktalt 

karcinom? 

Opdatering: februar 2002 

1. Hvordan skal duktalt carcinoma in situ klassificeres? 

2. Hvilken rolle spiller tamoxifen i denne patientgruppe? 

2. eksempel Centre for Health Services Research, University of 

Newcastle upon Tyne og the Medicines Evaluation 

Group, Centre for Health Economics, University of 

York. Evidensbaseret Referenceprogram 

Profylakse for patienter, som har haft 

myokardieinfarkt: medicinsk behandling, 

hjerterehabilitering og ændret diæt, 2002. 

I lyset af disse udviklinger vil referenceprogrammet behandle en række afledte spørgsmål. 

1. Hvad er fordelene med hensyn til sygelighed og øget dødelighed ved behandling 

med statiner, betablokkere, ACE-hæmmere, antitrombotiske stoffer, 

kalciumkanalblokkere, hjerterehabilitering og middelhavsdiæt eller flerumættede 

fedtsyrer for patienter, som har haft myokardieinfarkt? 

2. Hvad er fordelene i identificerbare større undergrupper af patienter, som har haft 

myokardieinfarkt? (Det centrale kliniske område, der undersøges her, er den 

undergruppe af patienter, som får hjertesvigt efter myokardieinfarkt). 

15



Emne 3. De patienter, som referenceprogrammet ventes at rette sig mod, er 

specifikt beskrevet. 

Den tiltænkte patientgruppe skal tydeligt defineres. I de fleste tilfælde betyder 

det, at også det stadie af sygdommen, som referenceprogrammet omhandler, 

skal være klart defineret. Kriterier som fx aldersgruppe og sygdommens alvorsgrad 

kan også omfattes. Dette er en del af definitionen af de centrale spørgsmål, 

som referenceprogrammet behandler (se emne 2). 



målgruppe. Udelukkelse af nogle patientgrupper (fx børn) beskrives 

også under dette punkt. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet giver en klar definition af målgruppen, 

så brugere af referenceprogrammet præcist 

ved, på hvem den er møntet. 

Referenceprogrammet giver en definition af målgruppen, 

men den er ikke klar og entydig. 

Referenceprogrammet giver ingen definition af målgruppen. 

16





Referenceprogram for duktalt carcinoma in situ i brystet. 

Practice Guideline Report nr. 1-10, 2002. www.ccopebc.ca 

Målgruppen 

Disse anbefalinger er rettet mod voksne patienter med duktalt carcinoma in situ i 

brystet. 

2. eksempel Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Behandling af tidlig reumatoid arthritis. SIGN publikation 

48, 2000. www.sign.ac.uk 

1.3 Afgrænsning 

Dette referenceprogram omhandler diagnose af tidlig reumatoid arthritis, dens farmakologiske 

behandling, og det tværfaglige teams rolle i bedre behandling af patienter med 

reumatoid arthritis. Det er håbet, at referenceprogrammet vil sætte standarder for behandlingen 

hos reumatologer, alment praktiserende læger, reumatologiske sygeplejersker, 

fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister, fodterapeuter og farmaceuter. Der er i 

dag ikke en formel definition på ”tidlig reumatoid arthritis”. Tilstanden defineres i 

dette referenceprogram som en sygdomsperiode på



Emne 4. Referenceprogrammets arbejdsgruppe omfatter personer fra alle 

relevante faggrupper. 

Der findes ingen retningslinjer for, hvilke faggrupper der skal indgå i den arbejdsgruppe, 

der skal udvikle referenceprogrammet, eftersom gruppen sammensættes 

afhængig af det emne, der skal behandles og den forventede rolle, som 

parterne, hvis aktiviteter ventes dækket af referenceprogrammet, skal spille. Arbejdsgruppen 

skal som minimum have repræsentation fra alle de faggrupper, 

som forventes at skulle anvende referenceprogrammet. Der skal gives 

oplysninger om sammensætningen af arbejdsgruppen, herunder deres tilhørsforhold 

og fag – eventuelt som bilagsmateriale. 


Undersøg, om der i indledningen, i listen over bidragydere (acknowledge section) 

eller i bilagsmaterialet findes oplysninger om gruppens sammensætning. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammets arbejdsgruppe omfatter alle 


Referenceprogrammets arbejdsgruppe omfatter ikke alle 


Referenceprogrammet oplyser ikke om arbejdsgruppens 

sammensætning, eller den oplyser kun forfatternes 

navne uden oplysning om deres fag. 

18




1. eksempel Centre for Health Services Research, University of 

Newcastle upon Tyne og the Medicines Evaluation 

Group, Centre for Health Economics, University of 

York. Evidensbaseret Referenceprogram 

Profylakse for patienter, som har myokardieinfarkt: 

medicinsk behandling, hjerterehabilitering og ændret 

diæt, 2002. www.nice.org.uk 

Referenceprogrammets arbejdsgruppe 

Referenceprogrammets arbejdsgruppe var sammensat af fire typer medlemmer: relevant 

sundhedspersonale, en repræsentant for patienterne/plejerne, specialistressourcer og en 

specialistleder af den lille gruppe. 

Det har været vigtigt, at sundhedspersonalet repræsenterede de relevante sektorer 

(Russel et al. 1993). De berørte sektorer var alment praktiserende læger, kardiologer, 

sygeplejersker og repræsentanter fra sundhedsmyndighederne. Disse arbejdsgruppemedlemmer 

blev opfordret til at sikre tilstrækkelig relevant diskussion af evidens, af områder, 

hvor der ikke forelå evidens, og af de efterfølgende anbefalinger i referenceprogrammet. 

Desværre var sygeplejersken i gruppen forhindret i at deltage i de første 

tre møder og forlod derfor gruppen. 

Forskerteamet bestod af specialistressourcer (NF og JM) og arbejdsgruppens leder (ME). 

Specialistressourcerne var en forsker i sundhedssektoren og en sundhedsøkonom. Forskerteamet 

var ansvarlig for bedømmelse og opsummering af litteraturen om klinisk effektivitet, 

sikkerhed, livskvalitet og sundhedsøkonomi og for at sende disse oplysninger 

tilbage i gruppen. Gruppens formand havde ansvaret for at sikre, at gruppen arbejdede 

effektivt. Forskerteamet var ansvarlig for udkastet til referenceprogram og for at fremskaffe 

oplysninger til referenceprogrammets arbejdsgruppe. 

Medlemmerne af arbejdsgruppen var (i alfabetisk rækkefølge): 

John Cleland, Professor i kardiologi, Castle Hill Hospital, Hull 

Martin Eccles, Professor i klinisk effektivitet, University of Newcastle upon Tyne, og leder 

af den lille gruppe 

Nick Freemantle, Lektor i Epidemiologi & Biostatistik, University of York og 

Specialistressource 

Eve Knight, British Cardiac Patients’ Association, Bromley, Kent 

Keith MacDermott, Alment praktiserende læge, York 

James Mason, Seniorforsker, University of York and Specialist Resource 

Basil Penney, alment praktiserende læge, Darlington, Co Durham 

Colin Pollock, Lægelig direktør, Wakefield Health Authority 

Wendy Ross, Alment praktiserende læge, Walker, Newcastle upon Tyne 

Jane Skinner, Kardiologisk Overlæge, Royal Victoria Infirmary, Newcastle 

Malcolm Thomas, Alment praktiserende læge, Guide Post, Northumberland 

19


INDDRAGELSE AF INTERESSENTER: EMNE 5 

Emne 5. Patienternes synspunkter og præferencer har været undersøgt. 

Eftersom hovedformålet med referenceprogrammet er at forbedre behandlingen, 

bør patienternes erfaringer og forventninger indgå i udviklingen af referenceprogrammet. 

Patienterne bør derfor på et tidspunkt involveres i udviklingsprocessen. 

20




Example 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Management of Early Rheumatoid Arthritis. SIGN Publication 48, 2000. 

www.sign.ac.uk. 

Medlemskab af arbejdsgruppen SIGN tidlig reumatologisk ledbetændelse 

Dr Hilary Capell (Formand) – Overlæge, Reumatolog, Glasgow Royal Infirmary 

Dr Elaine Morrison (Methodologist) - Consultant Physician/Rheumatologist, Southern 

General Hospital, Glasgow 

Mrs Jean Coote - Chief Pharmacist, Royal Alexandra Hospital, Paisley 

Mrs Chris Duncan - Senior Occupational Therapist, Ninewells Hospital, Dundee 

Miss Fiona Gough - Senior 1 Physiotherapist, Glasgow Royal Infirmary and Lecturer, 

Caledonian University, Glasgow 

Dr Margaret Hannah - Consultant in Public Health, Fife Health Board 

Dr Gillian Hosie - General Practitioner, Glasgow 

Dr Bangarpet Krishnaswamy - General Practitioner, Glenrothes 

Dr Rajan Madhok - Consultant Rheumatologist, Glasgow Royal Infirmary 

Dr Nicola Maiden - Specialist Registrar, Western General Hospital, Edinburgh 

Sister Darryl McGhee - Nurse Specialist, Southern General Hospital, Glasgow 

Professor George Nuki - Consultant Rheumatologist, Western General Hospital, Edinburgh 

Dr Paul Rasdale - General Practitioner, Dingwall 

Dr Norris Rennie - Consultant Rheumatologist, Aberdeen Royal Infirmary 

Dr Malcolm Steven - Consultant Physician/Rheumatologist, Raigmore Hospital, Inverness 

Ms Sharon Wiener-Ogilvie - Podiatrist, Hairmyres Hospital, East Kilbride 

Mrs Dania Wood - Dietitian, Glasgow Royal Infirmary 

Mr William Brandon - Patient representative, Glasgow 

Miss Gael Young (resigned) - Patient representative, Strathpeffer 

21



2. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram om 

behandling af kraftig menstruation, 1998. 

www.nzgg.org.nz 

6.5 Beslutningsanalyse for valg af medicinske behandlingsmetoder 

Beslutningsanalyse er en kvantitativ tilgang til vurdering af den relative værdi af forskellige 

beslutningsmuligheder (Weinstein & Fineberg 1980). Den anvendes i stigende 

grad til at udvikle retningslinjer (policies) for behandling af patientgrupper ved at angive, 

hvilke af to eller flere strategier for tilgang til et medicinsk problem har det ”bedste” 

resultat eller størst værdi. 

Når man skal vurdere behandling af kraftig menstruation, bør virkning og bivirkninger 

tages i betragtning, men det er ligeledes vigtigt at undersøge patientens egen vurdering 

af resultatet. Danazol er fx yderst effektivt til at reducere blodtab ved menstruation, men 

det har også bivirkninger, som mange kvinder ikke kan affinde sig med. En værdivurdering, 

eller nytteværdi, afspejler det valg, som hver enkelt patient er rede til at foretage. 

Beslutningsanalyse til vurdering af værdien af medicinsk behandling af kraftig menstruation 

krævede, at der blev fastlagt nogle værdier for den sandsynlighed, der associerer sig 

til ”reaktion” på behandling, bivirkninger, profil og general accept af behandlingen. Den 

bredt accepterede definition på kraftig menstruation er et blodtab på mere end 80 

ml/cyklus. Vi definerede ”reaktion” som reduktion af blodtabet til ”normalt” niveau, dvs. 



Emne 6. Referenceprogrammets målgruppe er klart defineret. 

Målgruppen bør defineres klart i referenceprogrammet, så brugerne umiddelbart 

kan afgøre, om referenceprogrammet er relevant for dem. Målgruppen for et referenceprogram 

om lændehold kan fx omfatte alment praktiserende læger og 

sygeplejersker i praksis, neurologer, ortopædkirurger, reumatologer og fysioterapeuter. 


Undersøg, om der i de første sætninger/kapitler er en beskrivelse af målgruppen 

for referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet definerer klart målgruppen. 

Referenceprogrammet definerer ikke målgruppen klart. 

Referenceprogrammet giver ingen definition af målgruppen. 

23







1.2 Referenceprogrammets formål 

Formålet med referenceprogrammet er at opstille anbefalinger for behandling af regelmæssig 

kraftig menstruation hos kvinder, hvor der ikke er fundet en sygdomsbeskrivelse 

baseret på den bedste evidens til rådighed. Referenceprogrammet er fortrinsvis rettet 

mod alment praktiserende læger og gynækologer, men det er håbet, at en bredere kreds 

også vil finde den anvendelig. 

2. eksempel Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Behandling af tidlig reumatoid arthritis 


1.3 Afgrænsning 

Referenceprogrammet omhandler diagnose af tidlig reumatoid arthritis, dens farmakologiske 

behandling og det tværfaglige behandlerteams rolle i plejen af den reumatologiske 

patient. Det er håbet, at referenceprogrammet vil sætte standarder for behandlingen hos 

reumatologer, alment praktiserende læger, reumatologiske sygeplejersker, fysioterapeuter, 

ergoterapeuter, diætister, fodterapeuter og farmaceuter. 

24



Emne 7. Referenceprogrammet har været pilottestet i målgruppen. 

Som ved alle nye tiltag, bør referenceprogrammet testes i praksis med henblik 

på videre validering, inden det implementeres bredt. Dette gør det muligt for arbejdsgruppen 

at få værdifuld tilbagemelding om anbefalingernes gennemførlighed, 

anvendlighed og accept. 


Undersøg de afsnit, der beskriver referenceprogrammets udviklingsproces. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet angiver klare oplysninger om 

pilottestningen blandt målgruppen i klinisk praksis. 

Referenceprogrammet giver oplysninger om kontakt til 

målgruppen om referenceprogrammets anvendelse i 

praksis (fx i peer review processen) men uden egentlig 

at teste den i praksis. 

Referenceprogrammet har ikke været pilottestet, eller 

der er ikke oplysninger om en sådan proces. 

25


STRINGENS I UDARBEJDELSEN: EMNE 8 

Emne 8. Systematiske metoder blev anvendt i søgning efter evidens. 

Eftersom den biomedicinske litteratur er omfattende, kan en enkelt database 

ikke afsløre al nødvendig evidens. En søgestrategi, der omfatter en bred vifte af 

databaser, vil formentlig identificere al relevant evidens. Der bør redegøres for 

detaljerne i søgestrategien, herunder de vigtigste søgekriterier, der er avendt, 

den periode, der er dækket, og hvilke kilder der er anvendt. Kilderne kan inkludere 

elektoriniske databaser (fx Medline, Embase, Cinahl), databaser over systematiske 

bedømmelser (fx Cochrane biblioteket, DARE). Litteratursøgningen bør 

omfatte alle centrale spørgsmål (se emne 2). 


Undersøg de afsnit, der beskriver referenceprogrammets udviklingsproces. I 

nogle tilfælde er søgestrategien beskrevet i et separat dokument eller i et bilag 

til referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet giver klare oplysninger om søgestrategien, 

herunder databaser og andre kilder, og de 

søgekriterier, der er anvendt. Alternativt kan 

vejledningen være baseret på en udgivet systematisk 

oversigtsartikel eller meta-analyse af høj kvalitet (eg. 

Cochrane). Referenceprogrammet giver oplysninger om 

søgemetoderne, men uden at redegøre for 

søgekriterierne. 

Referenceprogrammet gjorde ikke brug af systematiske 

metoder, eller der er ikke redegjort for, hvordan 

evidensen blev fundet. 

26




1. eksempel. Søgeprotokol SIGN Referenceprogram om behandling af kutant malignt melanom 

Databasedækning: 

Der vil blive søgt i følgende databaser for alle eller nogle af nøglespørgsmålene: 

6. Cancerlit 

7. CINHAL (for nogle områder) 

8. Cochrane Library 

9. Embase 

10. HEED 

11. Medline 

12. NEED 

En første søgning vil blive gennemført vha et søgefilter for at finde frem til referenceprogrammer og systematiske 

oversigtsartikler. Dækningen af de følgende søgninger vil afhænge af resultatet af denne søgning, og i hvilket 

omfang søgningen vil besvare nøglespørgsmålene. Alle søgninger vil dække perioden fra 1993 og frem for 

systematiske oversigtsartikler i første omgang. 

Derudover vil der blive søgt i en række internetsider for systematiske oversigtsartikler og eksisterende referenceprogrammer. 

13. Cancernet 

14. National Guidelines Clearinghouse 

15. OMNI/Biome 

16. Other Medical Search Engines 

Søgestrategierne vil basere sig på følgende Medline strategi: 

15. Exp Melanoma/ 

16. Melanoma.tw. 

17. 1 or 2 

18. Exp mass screening/ 

19. Screen$.tw. 

20. Exp Sensitivity and specificity/ 

21. Family history.tw. 

22. Exp Genetic predisposition to disease/ 

23. Exp Family Health/ 

24. Early detection.tw. 

25. Follow up.tw. 

26. Exp Aftercare/ 

27. Early diagnosis.tw. 

28. Exp Palliative care/ 

29. Exp referral and consultation/ 

30. Self referral.tw. 

31. Referral.tw. 

32. Exp diagnostic imaging/ 

33. MRI.tw. 

34. PET.tw. 

35. CT.tw. 

36. Or/4-21 

37. Exp primary prevention/ 

38. Exp health education/ 

39. Exp health promotion/ 

40. Exp patient education/ 

41. Exp self-help groups/ 

42. Support group$.tw. 

43. Exp Physician-patient relations/ 

44. Leaflet$.tw. 

45. Exp pamphlet/ 

46. Exp Internet/ 

47. Booklet$.tw. 

48. Exp Mass media/ 

27



1. eksempel. Søgeprotokol SIGN Referenceprogram om behandling af kutant malignt melanom 

(fortsat) 

49. Exp patient care team/ 

50. Multidisciplinary care.tw. 

51. Exp professional education/ 

52. Professional education.tw. 

53. Or/23-38 

54. Exp hematologic tests/ 

55. Blood test$.tw. 

56. Dermatoscopy.tw. 

57. Exp microscopy/ 

58. Histogen$.tw. 

59. Breslow.tw. 

60. Clark level.tw. 

61. Inflammatory reaction.tw. 

62. Inflammatory regression.tw. 

63. Lymphatic involvement.tw. 

64. Vascular involvement.tw. 

65. Exp lasers/ 

66. Exp lymph node excision/ 

67. Lymph node dissection.tw. 

68. Sentinel node biopsy.tw. 

69. Radial.tw. 

70. Vertical.tw. 

71. Surgical clearance.tw. 

72. Exp neoplasm staging/ 

73. Or/40-58 

74. Exp biopsy/ 

75. Punch biopsy.tw. 

76. Excision.tw. 

77. Exp Surgery/ 

78. Exp radiotherapy/ 

79. Exp perfusion, regional/ 

80. Isolated limb perfusion.tw. 

81. Or/60-66 

82. 22 eller 39 eller 59 eller 67 

83. 68 og 3 

Nr 69 kombineres efter behov med søgefiltre for systematiske review-artikler eller andre former for 

studier. 

Udelukkelser. 

Søgekriterier, der relaterer sig til medicin eller kemoterapi, er specifikt udelukket, da det må forventes, 

at de vil generere et højt antal “hits”, som ikke vil være relevante for emnet for dette referenceprogram. 

28



Emne 9. Kriterierne for udvælgelse af evidens er klart beskrevne. 

Litteratursøgningen skal afbalancere specificitet (evnen til at identificere dokumenter, 

som nøje stemmer overens med spørgsmålets dækningsområde) og 

sensitivitet(evnen til at finde det maksimale antal dokumenter af mulig relevans). 

Den første søgning kan derfor resultere i mange dokumenter, som ikke 

direkte har noget med nøglespørgsmålene at gøre. Udviklere af referenceprogrammer 

kan frasortere disse irrelevante dokumenter ved brug af eksplicitte 

inklusions- og eksklusionsskriterier, som fx definerer undersøgelsens art og 

omfang, geografisk placering, datoer eller specifikke kliniske kriterier. Disse bør 

være klart beskrevet, og årsagerne til at evidens udelukkes bør ligeledes være 

klart angivet. 



nogle tilfælde er indklusions- og eksklusionskriterierne for udvælgelse af evidens 

beskrevet i et separat dokument eller i et bilag til referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet giver klar oplysning om 

inklusions- og eksklusionskriterierne for udvælgelse af 

evidens. 

Referenceprogrammet giver kun generelle oplysninger 

om udvælgelse af evidens. 

Referenceprogrammet beskriver ikke udvælgelseskriterierne. 

29





Referenceprogram i førstegangs Kemoterapi for Postoperative 

patienter med stadie II, III eller IV epitelial ovariecancer, 

tuba auditiva cancer eller primær periotoneal cancer, 

2002, www.ccopebc.ca 

Omfattelseskriterier 

Artiklerne blev inkluderet i referenceprogrammet, hvis de opfyldte følgende kriterier: 

1. Det var randomiserede, kontrollerede forsøg eller metaanalyser af førstegangs 

kemoterapi af ovarie-, tuba auditiva eller primær peritonealcancer. Sammenligninger 

mellem paclitaxel-og-platin-baseret kemoterapi og platinbaseret 

kemoterapi uden paclitaxel eller sammenligninger mellem paclitaxel plus carboplatin 

og paclitaxel plus cisplatin som førstegangs behandling, hvor disse er af 

særlig interesse. 

2. Forsøget omfatter patienter med stadie II, III eller IV epitel ovariecancer, tuba 

auditiva cancer eller primær peritonealcancer (se Bilag 2 for yderligere oplysninger 

om ovariecancer). 

3. Artiklen indeholdt data om overlevelsen for hver enkelt patientgruppe. 

Resultaterne af kliniske forsøg enten i hele rapporter eller som abstrakt var tilgængelige. 

Evidensbaserede referenceprogrammer fra andre arbejdssgrupper kunne også indgå i 

udvælgelsen. 

Kriterier for eksklusion 

1. Studier, der evaluerer brug af kemoterapi med marvtransplantation eller stamcelletransplantation, 

blev udelukket. 

2. Eftersom oversættelsesressourcerne var begrænsede, blev publikationer på andre 

sprog udeladt. 


behandling af kraftig menstruation, 1998, 


2.2 Vurdering 

Der er en række spørgsmål, som skal besvares ved vurderingen af kvinder med kraftig 

menstruation. 

• hvordan skal kraftig menstruation afgrænses? 

• i hvilke tilfælde er en vurdering af endometriet nødvendigt for at udelukke 

hyperplasi (abnorme celler, som kan udvikle sig til livmoderkræft)? 

• hvad er den bedste metode til vurdering af endometriet – transvaginal ultralyd 

eller endometribiopsi eller hysteroskopi? 

• hvilken metode er bedst til biopsi af endometriet? 

Dette afsnit om diagnoser forsøger at besvare disse spørgsmål ved brug af forskningsevidens. 

Sammenlignende tværfaglige studier og randomiserede, kontrollerede forsøg af 

forskellige diagnostiske metoder er blevet identificeret. Hvis de diagnostiske tests’ sensibilitet 

og specifitet ikke var angivet, eller hvis der ikke fandtes en ”gold standard”-test, 

blev de udelukket (se evidenstabellen i afsnit 3.1). Seksten diagnostiske studier blev 

identificeret ved elektronisk søgning og ved søgning i referencelister. Otte sammenlignede 

transvaginal ultralyd med biopsi, 5 sammenlignede dilatation og udskrabning og 

biopsi, og 2 sammenlignede objektivt tab af menstruationsblod med et skema over 

blodtab. 

30



Emne 10. De anvendte metoder til formulering af anbefalingerne er klare. 

En central del i udviklingen af et referenceprogram er den metode, hvorved 

anbefalingerne opstilles. Eftersom evidens sjældent kan oversættes direkte til 

anbefalinger, er det sandsynligt, at de fleste anbefalinger vil omfatte en vis 

ekstrapolation. Denne del af processen kræver, at gruppen når til enighed, og 

dette opnås normalt ved konsensus. De metoder, hvorved den endelige beslutning 

træffes, samt de områder, der er uenighed omkring, skal beskrives for at 

sikre, at grundlaget for arbejdsgruppens anbefalinger er gennemskueligt. 



nogle tilfælde er de metoder, der er anvendt til formulering af anbefalingerne, 

beskrevet i et separat dokument eller i et bilag til referenceprogrammet. 

Retningslinjer for bedømmelse af emne 10: 

4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet beskriver tydeligt de metoder, der 

er anvendt til formulering af anbefalingerne. Er uformelle 

konsensusmetoder anvendt, skal referenceprogrammet 

beskrive, hvordan uoverensstemmelser blev løst. 

Referenceprogrammet giver oplysninger om de metoder, 

der er anvendt til formulering af anbefalingerne, men det 

er fortsat uklart, hvordan de endelige beslutninger blev 

truffet. 

Referenceprogrammet giver ikke oplysninger om de metoder, 

der er anvendt til formulering af anbefalingerne. 

31



Emne 11. De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici har været vurderet 

i formuleringen af anbefalingerne. 

De sundhedsmæssige fordele, der kan opnås ved brug af anbefalingerne, skal 

være sammenholdt med fordelene ved de bedste alternative behandlinger. Referenceprogrammet 

skal indeholde en diskussion af den overordnede effekt af 

den foreslåede behandling på det endelige resultat, herunder livskvalitet/levetid i 

relation til alternative behandlinger samt ulemper og risici. Nogle referenceprogrammer 

kan indeholde en oversigt for formelt at specificere de sundhedsmæssige 

fordele, ulemper og større udgifter ved det indgreb, referenceprogrammet 

omhandler. 


Undersøg anbefalingerne og den note eller tekst, der understøtter dem. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Fordele og ulemper ved anvendelse af de fleste anbefalinger 

diskuteres. 

Fordele og ulemper ved anvendelse af nogle af anbefalingerne 

diskuteres. 

Referenceprogrammet diskuterer ikke fordele og ulemper 

ved anvendelse af anbefalingerne. 

32



Example 1. New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram til behandling af kraftig 

menstruation, 1998. www.nzgg.org.nz 

note 5 

COMPARATIVE TABLE OF MEDICAL THERAPY FOR 

THE TREATMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING 

Drug 

Levonorgestrel 

IUS 

Oral 

progesterone 

(days 5-25)* 

Tranexamic acid 

NSAIDs 

OC pill 

Danazol 

Oral progesterone 

(luteal phase) 

Specific 

benefits 

contraception 

no requirement 

to take tablets 

cycle 

regularity 

none 

relief of 

dysmenorrhoea 

and headaches 

contraception 

relief of 

dysmenorrhoea 

and PMS 

none 

cycle 

regularity 

Adverse 

benefits 

menstrual cramps 

expulsion of 

system (5%) 

intermenstrual 

bleeding (27%) 

bloating, mood 

swings, PMS 

nausea 

diarrhoea 

nausea 

diarrhoea 

headache 

nausea, breast 

tenderness 

headache 

weight gain, acne 

hot flushes, bloating, 

mood swings, PMS 

[Levels of Evidence synopsis ] 

33



2. eksempel Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Behandling 

af tonsillitis og indikationer for tonsillektomi 


5.1 Antibiotika til akut tonsillitis 

I Storbritannien er betydningen af tilstedeværelsen af bakteriel smitte i tilfælde af tonsillitis 

fortsat usikker [37] (se kapitel 3). Det er derfor ulogisk at behandle alle tonsilliter med 

antibiotika, og i de fleste tilfælde er der et heldigt resultat, selv når antibiotika ikke ordineres. 

En åben undersøgelse af ordinationsstrategien hos mere end 700 patienter randomiseret til 

antibiotikabehandling vs. ingen ordination vs. forsinket ordination i tre dage viste ingen forskel 

i det endelige resultat [38]. Det er vigtigt at notere sig, at følgende eksklusionskriterier blev 

anvendt ved sammensætning af forsøget: andre forklaringer på tonsillitis, meget syg, 

formodet eller tidligere reumatologisk feber, multi-angreb af tonsillitis, peritonsillær absces 

eller graviditet. Selv hvis tonsilliten fortsætter, hjælper podning halsen for at identificere 

gruppe A beta-hæmolytisk streptokokker (GABHS) ikke, idet den ringe specifitet og sensibilitet 

af halspensling begrænser dens anvendelse (se kapitel 3.2). Ikke desto mindre, er der 

rapporteret om randomiserede kontrollerede forsøg af antibiotikabehandling på patienter med 

akut tonsillitis, hvor GABHS er eller ikke er blevet isoleret (om dette er årsagen eller ej). Disse 

er opsummeret i bilag 4. 

Den begrænsede, tilgængelige information er utilstrækkelig til at støtte anbefalinger 

on rutinemæssig brug af antibiotika til behandling af akut tonsillitis. 

• I alvorlige tilfælde, hvor behandleren er bekymret for patientens kliniske tilstand, skal 

antibiotika ikke undlades. (Penicillin V 500 mg, fire gange dagligt i 10 dage er den dosis, 

der anvendes i de fleste undersøgelser). 

• Behandlere skal være opmærksomme på, at smitsom monunukleose kan forekomme 

med alvorlig tonsillitis med ekssudat eller lymfeknudesvulst i halsen og bør derfor 

undgå ordination af ampicillin-baseret antibiotika, herunder amoxicillin, som første behandlingsmulighed. 

(evidensniveau lb). 

34



Emne 12. Der er en klar forbindelse mellem anbefalinger og deres understøtning. 

Der er vigtigt at forbinde anbefalingerne med den evidens, der understøtter dem. 

Hver anbefaling skal ledsages af den litteratur, den er baseret på, eller i mangel på 

evidens skal dette klart fremgå. 


Definer og undersøg referenceprogrammets enkelte anbefalinger og den note eller 

tekst, som understøtter dem. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

De centrale anbefalinger (eller de fleste af dem) er klar forbundet 

til den understøttende evidens. 

Nogle af anbefalingerne er klart forbundet med den understøttende 

evidens, eller forbindelsen mellem specifikke anbefalinger 

og deres evidens er uklar. 

Referenceprogrammet indeholder kun en litteratur i 

slutningen af dokumentet, eller den diskuterer slet ikke evidens. 

NB: brug af evidensniveau og/eller graduering af anbefalingerne er ikke 

obligatorisk for en gruppe-4 vurdering. 

35




1. eksempel Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 

Behandling af tidlig reumatologisk ledbetændelse. SIGN 

publikation nr. 48, 2000. 

www.sign.ac.uk 

4.3.4 Længerevarende DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) behandling 

Mens tidlig igangsætning af behandling er vigtig, er en længerevarende behandling afgørende, 

hvis sygdommen skal holdes nede. Målet er bedring, men det nås sjældent. På samme måde 

opnås helbredelse ikke, og ophør af behandlingen er derfor sjældent relevant. 

To randomiserede, placebokontrollerede forsøg har vist tilbagefald ved fjernelse af sygdomsmodificerende 

agenter [12]. I begge forsøg var den sygdomsmodificerende effekt entydig. 

Disse resultater bekræfter DMARDs effekt sammenlignet med placebo, og de viste, at 

længerevarende administration/ordination af DMARD er nødvendig for at undertrykke 

sygdomsaktiviteten. Seriel brug af DMARD har vist sig at være sikker efter 10-15 år. 

Evidensniveau 1+ 

DMARD behandling skal fortsættes ved inflammatorisk ledsygdom for at undgå 

recidiv. (Styrke B anbefaling) 

1 ten Wolde S, Breedveld FC, Hermans J, Vandenbroucke JP, van de Laar MA, Markusse 

HM et al. Randomised placebo-controlled study of stopping second-line drugs in 

rheumatoid arthritis. Lancet 1996; 347: 347-52. 

2 Gotzsche PC, Hansen M, Stoltenberg M, Svendsen A, Beier J, Faarvang KL et al. 

Randomised, placebo controlled trial of withdrawal of slow-acting antirheumatic drugs 

and of observer bias in rheumatoid arthritis. Scan J Rheumatol 1996; 25: 194-9. 

3 Sokka T, Hannonen P. Utility of disease modifying antirheumatic drugs in "sawtooth" 

strategy. A prospective study of early rheumatoid arthritis patients up to 15 years. Ann 

Rheum Dis 1999; 58: 618-22. 

36



2. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i behandling 

af kraftig menstruation, 1998 

2.2.1 Vurdering af menstruelt blodtab 

En kvindes opfattelse af, at hendes blodtab ved menstruation er for stort, er årsagen til, at der 

søges lægelig rådgivning og hjælp. Den 90. procentil for menstruel blodtab i befolkningsundersøgelser 

er 80 ml/cyklus (Hallberg 1966). Der er ringe sammenhæng mellem kvinders 

oplysninger om kraftig menstruation og menstruelt blodtab på 80 ≥ml Kun 46 – 62% af 

kvinder, som beskriver kraftig menstruation, har et blodtab på mere end 80 ml (Chimbira 

1980a, Rees 1982, Fraser 1984, Janssen 1995, Gannon 1996). Der er også ringe sammenhæng 

mellem mængden af den anvendte sanitære foranstaltninger og menstruelt blodtab 

(Chimbira 1980a, Fraser 1984). 

Måling af menstruelt blodtab udføres ved hjælp af basisk alkaline hæmatin test (Hallberg 

1996). Kvinden indsamler alle bind/tamponer og opbevarer dem i 48 timer i natriumhydroxid 

(eller et rensemiddel), og opløsningens optiske tæthed sammenlignes derefter med en prøve 

af kvindens veneblod. Herefter beregnes det menstruelle blodtab. Denne undersøgelsesteknik 

anvendes ikke i New Zealand. 

En mere enkel og mindre tidskrævende metode, som ikke involverer indsamling af alle hygiejnebind/tamponer, 

er udarbejdelse af et skema over blodtab (se bilag 6.4). Denne metode er 

blevet valideret mod måling af menstruelt blodtab i to undersøgelser og har vist en bedre sammenhæng 

end journalmateriale alene (Higham 1990, Janssen 1995). Skemaet registrerer 

antallet af minimalt, moderat og helt fyldte bind/tamponer og tildeler points for hvert. Hvis 

forekomsten af menstruelt blodtab ≥80 ml/cyklus i gruppen er på 46%, og en kvinde har et 

blodtabstal ≥185, er sandsynligheden for, at denne kvinde har et menstruelt blodtab ≥80 på 

75%, mens ved



Emne 13. Referenceprogrammet er blevet bedømt eksternt af eksperter før 

udgivelse. 

Referenceprogrammer bør underlægges ekstern bedømmelse, før de udgives i det 

offentlige rum. Bedømmelsen foretages af en ekspertgruppe, som er uafhængig af 

referenceprogrammets udviklingsproces. En liste over bedømmere og deres tilknytning 

bør være til rådighed, og den metode, der er anvendt ved bedømmelsen, bør 

være beskrevet. Dette kan omfatte processen til håndtering af kommentarer. 


Undersøg afsnittene, der beskriver referenceprogrammets udviklingsproces samt liste 

over bidragydere (acknowledgements). 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet giver klare oplysninger om den eksterne 

bedømmelsesproces, herunder en liste over bedømmere 

og deres tilknytning. 

Det nævnes i referenceprogrammet, at den er blevet bedømt 

eksternt, men der er ingen oplysninger om den anvendte 

metode. 

Referenceprogrammet har ikke været eksternt bedømt, eller 

der gives ingen oplysninger om denne proces. 

38





Behandling af stabil angina. SIGN publikation nr. 51, 2001. 


8.4 Høring og peer review 

En national, åben høring er den vigtigste høringsfase i udviklingen af et SIGN referenceprogram. 

Dette finder sted, mens referenceprogrammet endnu er under udvikling, og det giver 

arbejdsgruppen mulighed for at præsentere deres foreløbige konklusioner og udkast til anbefalinger 

over for et bredere publikum. Udkastet til referenceprogram er ligeledes tilgængeligt 

på SIGNs hjemmeside i en begrænset periode på dette stadie for at gøre det muligt for dem, 

der ikke deltog i høringen, at bidrage til udviklingen af referenceprogrammet. 

Specialistbedømmere 

Referenceprogrammet har derudover været bedømt i udkastform af følgende uafhængige ekspertbedømmere, 

som blev bedt om at kommentere det, primært hvad angår dets tilgængelighed 

samt fortolkningen af den evidens, der ligger til grund for referenceprogrammet. 

Dr Phil Adams - Consultant Cardiologist, Royal Victoria Infirmary, Newcastle 

Dr Miles Fisher - Consultant Physician, Royal Alexandra Hospital, Paisley 

Professor Charles Forbes - Consultant Physician, Ninewells Hospital, Dundee 

Dr John Forfar - Consultant Cardiologist, John Radcliffe Hospital, Oxford 

Dr Callum Fraser - Clinical Leader, Biomedical Medicine, Ninewells Hospital, Dundee 

Dr John Gillies - GP Guidelines Advisor, Borders Health Board 

Professor John Hampton - Professor of Cardiology, Queens Medical Centre, Nottingham 

Dr Graham Jackson - Consultant Cardiologist, Guy’s and St Thomas’s Hospital, London 

Dr Grace Lindsay - Lecturer in Nursing and Midwifery Studies, University of Glasgow 

Dr Gregory Lip - Consultant Cardiologist, City Hospital, Birmingham 

Dr Mandy MacIver - General Practitioner, Inverness 

Ms Mel Miller - Secretary, CHD Task Force, Scottish Executive Health Department 

Ms Fiona Reid - Clinical Pharmacist, Royal Infirmary of Edinburgh 

Professor Lewis Ritchie - Professor of General Practice, Foresterhill Health Centre, University of 

Aberdeen 

Dr Alex Watson - General Practitioner, Westgate Health Centre, Dundee 

39



Emne 14. Der er angivet en procedure for opdatering af referenceprogrammet. 

Eftersom referenceprogrammer skal afspejle den seneste evidens på området, skal de 

opdateres og vedligeholdes regelmæssigt. Der skal være en klar redegørelse for proceduren 

for opdatering af referenceprogrammet. Denne kan omfatte et tidsskema, ansvarsfordeling 

og den anvendte metode. 


Undersøg introduktionen og de afsnit, der beskriver referenceprogrammets udviklingsproces 

samt de afsluttende afsnit. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet giver klare oplysninger om proceduren 

for opdatering og dennes tidsplan. 

Referenceprogrammet giver oplysning om opdateringsproceduren, 

men der er ingen tidsplan, eller proceduren er ikke 

entydig (eller omvendt). 

Referenceprogrammet giver ingen oplysninger om opdateringsproceduren. 

40





Behandling af tonsillitis og indikationer for tonsillektomi. SIGN 

publikation nr. 34, 1999. 


Gennemgang af referenceprogrammet 

Dette referenceprogram blev udgivet i 1999 og vil blive gennemgået i 2001 eller tidligere, hvis 

ny evidens stilles til rådighed. Ændringer til referenceprogrammet vil i den mellemliggende periode 

blive anført på SIGNs hjemmeside. Kommentarer er velkomne til støtte for opdateringsprocessen. 

Korrespondance og forespørgsler angående referenceprogrammet stiles til: 

SIGN Sekretariatet, Royal College of Physicians, 9 Queen Street, Edinburgh EH2 1JQ, e-mail: 

sign@rcpe.ac.uk, www.sign.ac.uk 

41


KLARHED OG PRÆSENTATION: EMNE 15 

Emne 15. Anbefalingerne er specifikke og entydige. 

Udover den videnskabelige proces, der er anvendt til udarbejdelsen af anbefalingerne, 

har sproget i anbefalingerne stor betydning for deres grad af accept og anvendelse. 

Anbefalinger og eventuelle behandlingsforslag skal være let forståelige, specifikke og 

entydige. Hver anbefaling skal give en konkret og klar beskrivelse af, hvilken 

behandling er mest hensigtsmæssig i en bestemt situation til en bestemt patientgruppe. 

Hvis der er usikkerhed om den bedste behandling, skal dette klart fremgå. 


Definer og undersøg anbefalingerne i referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

De fleste anbefalinger er specifikke og entydige. 

Kun nogle af anbefalingerne er specifikke og entydige. 

De fleste anbefalinger er ikke specifikke eller entydige. 

42




1. eksempel Centre for Health Services Research, University of Newcastle 

upon Tyne and the Medicines Evaluation Group, Centre for 

Health Economics, University of York. Evidensbaseret 

referenceprogram. 

Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfakt: 

medicinsk behandling, hjerterehabilitering og ændret diæt, 

2002. www.nice.org.uk 

Patienter med tidligere myokardieinfarkt og hjertesvigt 

• Patienter med tidligere myokardieinfarkt og hjertesvigt er en relativt syg patientgruppe, 

og behandling er påkrævet, når medicinsk behandling iværksættes (D). 

• Alle patienter skal tilbydes længerevarende medicinsk behandling med en ACE-hæmmer 

og senere en betablokker (ikke alle betablokkere har dette indikationsområde). Derudover 

skal de behandles med en antitrombocyt tablet (aspirin). Patienter med moderat 

eller alvorligt hjertesvigt (New York Heart Association, NYHA, niveau 3 og 4) skal behandles 

med spironolacton. Alle disse behandlinger er cost-effektive (A). 

• Patienterne vil formentlig fortsat have behov for symptomatisk behandling med loopdiuretika 

(D). For patienter med milde symptomer på hjertesvigt (NYHA niveau 1 og 

2), er det usikkert om spironolacton mindsker prematur dødelighed. Den kan udgøre et 

fornuftigt valg af yderligere symptomatisk behandling (D). 

• Da patienter med hjertesvigt næste altid udelukkes fra forsøg, er der ingen evidens for, 

hvem man skal anbefale brug af statiner. Brug af statiner vil være påvirket af kliniske 

og praktiske forhold, som fx om patienten blev behandlet med dem, før de udviklede 

hjertesvigt. 

2. eksempel Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative. 

Vejledende behandling af duktal carcinom in situ i brystet. 

Referenceprogram nr. 1-10, 2002. 

www.ccopebc.ca 

Anbefalinger 

• Kvinder med duktal carcinom in situ i brystet, som er indstillet til brystbevarende 

operation, skal tilbydes valget mellem lumpektomi eller mastektomi. 

• Mastektomi med mulighed for rekonstruktion er fortsat et acceptabelt valg for kvinder, 

der foretrækker at maksimere lokal kontrol. 

• Når der udføres lumpektomi, skal der foretages resektion af al sygdomsevidens. 

• Det anbefales, at der foretages standard afrapportering af patologiske træk, herunder 

vurdering af størrelsen af tumor, kantstatus, kernegraduering og forekomsten/fraværet 

af hudormsnekrose. 

• Kvinder, som har fået foretaget brystbevarende operation, skal tilbydes postoperativ 

stråleterapi af brystet. Kvinder med små (mindre end 2,5 cm) velafgrænsede tumorer, 

som der er foretaget resektion af med klar afgrænsning (større end 10 mm) bør overveje 

at deltage i et klinisk forsøg, der undersøger stråling versus bred bortoperation 

alene. 

43



Emne 16. Sygdommens forskellige behandlingsmuligheder er klart formuleret. 

I nogle anbefalinger kan der være forskellige behandlingsmuligehder for den pågældende 

sygdom. For disse valgmuligheder eller alternativer bør der være en klar 

redegørelse i referenceprogrammet. 


Undersøg anbefalingerne og den underliggende evidens. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Ved besvarelse af de spørgsmål, der er omfattet af referenceprogrammet, 

bliver forskellige muligheder diskuteret. 

Hvis der kan anbefales forskellige valgmuligheder for en procedure 

eller behandling af tilstanden, skal disse være klart 

formuleret. 

Ved besvarelse af nogle af spørgsmålene, er der nævnt forskellige 

valgmuligheder, men der er ikke klart redegjort for 

dem. 

Referenceprogrammet opstiller ikke forskellige valgmuligheder. 

44




1. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i 



COMPARATIVE TABLE OF MEDICAL THERAPY FOR 

THE TREATMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING 

Drug 

note 5 

Levonorgestrel 

IUS 

Oral 

progesterone 

(days 5-25)* 

Tranexamic 

acid 

NSAIDs 

OC pill 

Danazol 

Oral 

progesterone 

(luteal phase) 

Mean reduction in 

blood loss (%) 

94% 

87% 

47% 

29% 

43% 

50% 

-4% 

* based on only one randomised controlled trial 

Women benefiting 

-proportion with MBL 




Referenceprogram i behandling af duktalt carcinoma in 

situ i brystet. Referenceprogram nr. 1-10, 2002. 

www.ccopebc.ca 

KONSENSUSPROCES I WEB-GRUPPEN 

Ved kirurgisk behandling af duktal karcinom, bør valget mellem mastektomi og lumpektomi 

være afhængig af patientens preferencer samt resultatet af den kliniske, 

mammografiske og patologiske evaluering. Der er indikation for mastektomi hos patienter 

med høj risiko for tilbagefald. Høj-risikofaktorerne indbefatter større tumorer 

(>5 cm), tumorer flere steder eller ekstensiv duktal karcinom med tætte kanter. Mastektomi 

med mulighed for rekonstruktion er ligeledes en acceptabel valgmulighed for 

kvinder, der foretrækker at maksimere lokal kontrol, eller som er i en højere risikogruppe 

(fx høj-niveau lidelse eller hudormsnekrose). På grund af den store betydning 

af brystbevarelse for patienten, potentialet for overlevelse, og da brystbevarende behandling 

ofte foretages på patienter med mere agressive tumortyper, er lumpektomi 

ligeledes en acceptabel valgmulighed for kvinder med duktal karcinom. 

Eftersom risikoen for, at tumorer udvikles i i det modsidige bryst, er større hos patienter, 

der modtager stråleterapi, skal dette sammenholdes med den øgede fordel 

ved mindre risiko for tilbagefald i det ipsilaterale bryst hos patienter, der modtager 

stråleterapi. 

Der er en vis evidens for, at patienter med små, mindre alvorlige lidelser med klare 

kanter større end 10 mm har en tilstrækkelig lav risiko for tilbagefald til at undgå bestråling 

af brystet. Udvalgte patienter bør opfordres til at deltage i de igangværende 

kliniske forsøg. 

46



Emne 17. Nøgleanbefalingerne er lette at identificere. 

Brugerer af referenceprogrammet skal let kunne finde de anbefalinger, der omhandler 

de centrale spørgsmål. Referenceprogrammet skal være logisk opbygget med tydelige 

overskrifter og indeks. Nogle anbefalinger kan indeholde en kompleks beslutningsstruktur 

med flere mulige strategier. Disse strategier skal være klart præsenteret, fx i 

form af flow-charts, som kan være i et computerformat. 


Undersøg det kliniske indhold af referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Alle nøgleanbefalinger er let identificerbare. 

Nøgleanbefalingerne kan findes, men de er ikke let 

identificerbare. 

Der er ingen nøgleanbefalinger. 

47




1. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i behandling af 

kraftig menstruation, 1998. www.nzgg.org.nz 

SYNOPSIS 

Vurdering 

• Kvinder med normalt hæmaglobinniveau skal opfordres til at føre skema over deres blodtab i forbindelse 

med menstruation ved hjælp af et vurderingsskema (Fig. 6.1) (Styrke B) 

• Kvinder med uregelmæssig menstruation skal henvises til speciallæge, da der kan være tale om 

endometriske polypper og submukøse fibromer (Styrke B). 

• Perimenopausale kvinder med uregelmæssig cyklus men normalt blodtab kræver ikke henvisning 

(Styrke C). 

• En undersøgelse af abdomen og bækken skal foretages på kvinder med kraftig menstruation, muligvis 

med undtagelse af kvinder under 20 år, da sandsynligheden for en patolgoisk tilstand er ringe 

(Sturle C). 

• Kvinder med en unormal undersøgelse af bækkenet skal tilbydes ultralyd for at bekræfte fundene 

samt henvisning til speciallæge (Styrke C). 

• En fuldstændig indsamling af blod skal tilbydes kvinder med kraftig menstruation (Styrke A). 

• Kvinder med alvorlig anæmi (



Emne 18. Referenceprogrammet understøttes af applikationsredskaber. 

Et referenceprogram kan præsenteres på mange forskellige måder. Det er usandsynligt, 

at et referenceprogram anvendes i sin fulde ordlyd, eftersom det ofte vil være for 

omfattende. Det skal derfor opsummeres i et mere spiseligt format til brugerne. Dette 

kan omfatte et resumé, kursusredskaber, brochurer til patienterne, 

computerpræsentationer eller andre former for hjælp. 


Undersøg afsnittet om udbredelse/implementering af referenceprogrammet og, hvis 

det er til rådighed, de specifikke bilag, der er udarbejdet til støtte for udbredelse og 

implementering af referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet understøttes af forskellige applikationredskaber, 

fx et resumé, brochurer til patienterne og 

computer præsentationer. 

Referenceprogrammet understøttes kun af et resumé. Anvendligheden 

af resumeets format er afgørende for bedømmelse 

2 eller 3. 

Referenceprogrammet understøttes ikke af applikationsredskaber. 

49






Anbefalede medicinske undersøgelser og behandling af kraftig menstruation: Oplysninger til 

kvinder 

Introduktion 

Kraftig menstruation er et problem for mange kvinder. 11% af almen praksis’ henvisning af kvinder til 

speciallæge er for at få undersøgt kraftig menstruation. Kvinder med regelmæssig kraftigt blodtab er 

også i risikogruppen for blodmangel, anæmi, træthed og manglende energi. Menorrhagia refererer generelt 

til blodtab ved menstruation på mere end 80 ml/cyklus. 

Blandt kvinder, der ikke har nået klimakteriet, og som fik foretaget fjernelse af livmoderen i New Zealand, 

er 80% (3,500) på grund af kraftig menstruation. I New Zealand har 1 ud af 5 (20%) kvinder fået 

fjernet livmoderen, inden de fylder 50. I Storbritannien er andelen 17%. Amerikanske kvinder har en 

andel på 40% (for alle aldersgrupper), hvorimod andelen i alle aldersgruppen kun er 10% i Danmark. Der 

er dog store variationer mellem klinikker og sundhedspersonalet, både hvad angår behandlingen af 

kvinder med kraftig menstruation, og hvad angår antallet af hysterektomier. 

Hysterektomi har omkostninger for kvinderne (følelsesmæssige, økonomiske og helbredsmæssige) og for 

sundhedssystemet. Da der er andre mindre invasive behandlingsformer ved kraftig menstruation, som er 

effektive, bør disse tages i betragtning først. 

Denne brochure giver oplysning om procedurer for diagnose og undersøgelse af kraftig menstruation 

samt behandlingsmuligheder, som har vist sig effektive. Denne information er baseret på evidens fra 

forskningsforsøg samt på ekspertudtalelser. 

Diagnose og undersøgelse 

Det anbefales kraftigt, at kvinder med kraftig menstruation får foretaget en fuldstændig opsamling af 

blod for at undersøge jernmangel, anæmi eller sjældne blodsygdomme. Brug af et menstruationsskema i 

en periode kan være en måde af få præcise oplysninger om mængden af blodtabet. En undersøgelse af 

abdomen og bækken anbefales ligeledes, og en ultralydscanning kan også foretages. Henvisning til speciallæge 

bør ske, hvis der findes abnormitet i bækkenet, eller til kvinder med alvorlig anæmi. 

Kvinder ældre end 45 år, kvinder, som vejer over 90 kg, eller infertile kvinder med kraftig menstruation 

rådes til at få foretaget en transvaginal ultralydskanning af abdomen eller en prøve af endometrium for at 

checke for abnormaliteter på indersiden af livmoderen. Dette gælder også for kvinder med polycystisk 

ovariesyndrom samt for kvinder, som tager hormoner bestående kun af østrogener. 

Disse undresøgelser fortages for at udelukke cancer og abnormale celler, som kan udvikle sig til livmoderkræft. 

Der er indikation for hysterektomi og biopsi for kvinder med uregelmæssig menstruation, 

eller som har fået foretaget en ultralydskanning, som antyder polypper eller fibromer. 

En kvindes underliv (figur) 

Effektive behandlingsmuligheder ved kraftig menstruation 

Medicinsk behandling 

Følgende medicinske behandlinger er effektive til at reducere regelmæssig kraftig menstruation. 

Længerevarende behandling kan dog blive nødvendig, da symptomerne som regel vender tilbage, når 

behandlingen stoppes. Alvoren og hyppigheden af bivirkninger, herunder virkningen på fertiliteten, skal 

tages i betragtning, hvis længerevarende behandling overvejes. 

50






Anbefalede medicinske undersøgelser og behandling af kraftig menstruation: Oplysninger til 

kvinder 

Intrauterinspiral, som frigiver progesteron som fx levonorgestrel intrauterinspiral (IUS) kan med held 

anvendes til både reduktion af kraftige blødninger og som prævention. IUS-systemet har en lav infektionsrate. 

En progesteronfrigørende IUS kan anvendes i fem år, så den den er effektiv som en 

længerevarende løsning for kvinder med kraftige blødninger. Selvom de fleste kvinder er tilfredse med 

denne løsning, kan ægløsningen stoppe hos nogle kvinder, hos andre udebliver menstruationen, og andre 

oplever forlænget pletblødning. Tranexamsyre er effektiv, når den tages i en menstruationsperiode. 

Bivirkningerne omfatter kvalme, diarré og kramper i benene. 

Ikke-steroide antiflammatoriske medikamenter (NSAIDs) (fx naproxen) reducerer blodtaget, når de tages 

i menstruationsperioden. Bivirkningerne omfatter hovedpine, kvalme og diarré. Kvinder med mavesår bør 

ikke tage NSAID produkter, som vil forværre tilstanden. Man bør også være forsigtig med at udskrive 

NSAID til kvinder med astma. 

P-piller kan med succes anvendes til både at reducere kraftige blødninger og som prævention, selv om 

nogle kvinder ikke bryder sig om bivirkningerne. 

Et længere forløb (21 dage om måneden) med høj dosis af norethisteron har vist sig at reducere blodtabet 

betydeligt, men mange kvinder bryder sig ikke om at fortsætte denne behandling gennem længere 

tid på grund af bivirkningerne. 

Dagligt brug af danazol – en syntetisk steroid – er yderst virksomt til reduktion af kraftige blødninger. 

Det er dog en upopulær behandlingsform, da bivirkningerne omfatter øget vægt, depression, akne, 

hovedpine og udvikling af mandlige træk som øget hårvækst og dybere stemme. 

Progesteroner (provera, norethisteron eller medroxyprogesteron acetat), som tages i den luteale fase af 

en menstruationscyklus (dag 12 – 26), er ikke effektive til reduktion af kraftige blødninger. 

Kirurgisk behandling 

Endometrium kan ødelægges ved brug af en række teknikker, men der er en risiko på 40% for yderligere 

kirurgisk indgreb efter 4 år på grund af symptomernes tilbagevenden. Selv om disse teknikker har færre 

komplikationer, gennemføres på kortere tid, har hurtigere helbredelsesrater og er mindre invasive end 

hysterektomi, kan disse fordele blive udkonkurreret af behovet for fornyede procedurer. 

Kvinder vil dog i højere grad være tilfredse med fjernelse af endometrium frem for at tage medicin mod 

kraftige blødninger. Fjernelse kan foretages på forskellige måder – ved brug af frysekirurgi, laser, resektion 

og varmedestruktion ved brug af ballon. 

Der er den samme grad af tilfredshed og behandlingssucces med fjernelse af endometrium og 

levonorgestrel intrauterinspiral. 

Kvinder, som får foretaget hysterektomi på grund af kraftige blødninger, udtrykker høj grad af tilfredshed, 

særligt hvis de har fået en vaginal hysterektomi. Bivirkningerne ved hysterektomi er velkendte og 

omfatter postoperativ infektion (25% - 50% for abdominal hysterektomi og 6%-15% for vaginal hysterektomi). 

For de fleste kvinder vil smerterne, blødningerne og blæreforstyrrelserne have fortaget sig efter 

6 uger. Tilbagevenden til fuldt aktivitetsniveau tager normalt 4-8 uger efter hysterektomi. 

Dilatation og udskrabning bør ikke anvendes ved kraftige blødninger, selv om det kan spille en rolle i 

nogle tilfælde ved diagnosticering, hvis prøverne fra endometrium ikke er lykkedes. 

Yderligere oplysninger om behandling af kraftige blødninger i forbindelse med menstruation kan fås ved 

henvendelse til egen læge eller til en klinik om selvhjælpsmetoder. 

Oplysningerne i denne brochure er baseret på ”Referenceprogram om behandling af kraftige menstruationsblødninger” 

– en rapport udarbejdet af The National Health Committee, juni 1998. Eksemplarer af 

rapporter og yderligere eksemplarer af denne brochure kan fås ved henvendelse til the National Health 

Committee, PO Box 5013, Wellington. 

51


ANVENDELSE: EMNE 19 

Emne 19. Mulige organisatoriske barrierer ved anvendelse af anbefalingerne er 

diskuteret. 

Anvendelse af referenceprogrammets anbefalinger kan kræve organisatoriske ændringer 

af behandlingen i en enhed eller klinik – fx etablering af tværfaglige hjertestopenheder 

eller shared-care arrangementer til behandling af patienter med astma eller 

diabetes. Disse ændringer kan være en forhindring for anvendelse af anbefalingerne i 

daglig praksis og skal være diskuteret i referenceprogrammet. 


Undersøg afsnittet om udbredelse/implementering af referenceprogrammet eller, hvis 

de er til rådighed, yderligere dokumenter med specifikke planer eller strategier for implementering 

af referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet diskuterer detaljeret mulige organisatoriske 

barrierer og opstiller konkrete forslag til, hvordan 

disse overskrides. 

Referenceprogrammet nævner kun i generelle vendinger 

mulige organisatoriske barrierer. 

Referenceprogrammet nævner ikke mulige organisatoriske 

barrierer. 

52






Kapitel 4. Implementering 

4.1 Drivkræfter. Der er en vifte af drivkræfter, som medvirker til implementeringen af dette 

referenceprogram, heriblandt: patient og behandler kræver at få effektive behandlingsformer, at undgå 

ineffektiv behandling, akkrediteringskrav, krav for cost-effective og økonomiske behandlinger samt 

kvalitetsvurdering af service audits. 

4.2 Hæmmende kræfter, der vil hindre implementeringen af dette referenceprogram, heriblandt: 

mindre adgang af patienter til diagnostiske tests og specialistbehandling, patienternes opfattelse af, at 

den medicinske behandling er ineffektiv, behandlernes utilbøjelighed til at ændre aktuel praksis, udgiften 

til oplæring af alment praktiserende læger i diagnostiske tests og speciallæger i nye kirurgiske teknikker 

(endometrisk ablation), gebyr for servicestruktur i den primære sundhedstjeneste, og private specialisttilbud, 

mindre adgang til særlige behandlingsformer, herunder tranexamsyre, levonorgestrel intrauterinspiral, 

transvaginal ultralydskanning og endometrisk ablationsteknikker. 

4.3 Foreslåede implementeringsstrategier 

4.3.1 Tilvejebringe øget offentlig finansiering af følgende: 

4.3.1.1 Tranexamsyre fås for øjeblikket kun ved en speciallæges udskrivning af medicin fra 

Pharmac. Selv om dette blev ændret i 1997, blev det afvist af Pharmac. Udgiften til medicin er 

faldet de senere år, og da det har vist sig at være mere effektivt end andre præparater som fx 

lavdosis norethisteron, kunne det synes påkrævet, at dette blev frigivet fra reglerne om, at kun 

speciallæger kan udskrive præparatet. Det er ligeledes til rådighed fra hospitalsapotekerne, og 

dette medfører også lemper for patienterne. 

4.2.1.2 Levonorgestrel intrauterienspiral. Dette system er netop blevet godkendt i New Zealand, 

men der ydes endnu ikke offentlige tilskud til patienterne. Udgiften på $285 omfatter GST, men 

da det holder i fem år, svarer dette til $5 om måneden. 

4.2.1.3 Øget adgang til ultralydskanning for almen praksis og øget adgang til uddannelse i 

transvaginal ultralydskanining vil være nødvendige for at få øget adgang til offentlig støtte til 

ultralydskanning i den primære sundhedstjeneste. Dette vil omfatte etablering af flere ultralydsenheder 

med transvaginal faciliteter i yderområderne. 

4.3.2 Sikring af midler til uddannelse 

4.3.2.1 Kun meget få alment praktiserende læger tager endometriske prøver i New Zealand. 

Hvis alment praktiserende læger kan foretage endometriske prøver, vil det reducere behovet for 

henvisning til speciallæge. Det er muligt at uddanne praktiserende læger i dette, mens de tager 

deres obstetrik og gynækologi kurser, da dettte er meget lig isætning af intrauterinspiral. 

4.3.2.2 Øget uddannelse af speciallæger i hystereoskopisk kirurgi. Kun få speciallæger i hele 

landet foretager i dag hysteroskopisk kirurgi. Ud af 140 speciallæger anslås det, at kun 15 foretager 

hysteroskopisk kirurgi. I Storbritannien tilbyder over 60% af enhederne hysteroskopisk 

kirurgi, herunder endometrisk ablation og resektion af submukøse fibromer. I New Zealand er der 

behov for øget uddannelse blandt speciallægerne for at øge kompetencen på dette område samt 

lettere adgang til andre hysteroskopiske teknikker, som fx ballonablation. 

53






4.3.3 Tilvejebringelse af strømlinede specialistbehandlinger 

Der er et stort potentiale for tilvejebringelse af strømlinede ydelser for kvinder med kraftige 

blødninger. I løbet af en enkelt ambulant konsultation kan en patient blive undersøgt af en gynækolog, 

gennemgå enten en transvaginal ultralydskanning og få taget en endometrisk prøve, og 

når behandlingsmulighederne er blevet drøftet, modtage enten medicinsk behandling, herunder 

opsætning af levonorgestrel intrauterinsspiral eller gennemgå ambulant hysteroskopi og endometrisk 

ablation ved ballonbehandling i løbet af et enkelt besøg i ambulatoriet. Et eksempel på en 

klinik med sådanne tilbud eksisterer allerede i Wellington (Dr A Ansari, personlig kommunikation), 

og en klinik har oplyst om lignende tilbud i Storbritannien (Baskett 1996). 

4.3.4 Udbredelse af referenceprogrammet af medlemmerne af arbejdsgruppen og Sundhedsministeriet 

Der er opstillet følgende forslag: Alle medlemmer af arbejdsgruppen medvirker til at promovere 

referenceprogrammet på deres egne områder. Derudover blev følgende forslag stillet: 

• New Zealand Guideline Group’s hjemmeside 

• Artikler i NZ Medical Journal, GP, NZ Doctor, Kaitiaki 

• Lamineret indstik til let adgang 

• National Health Committee (sundhedsstyrelsen) sender et brev til alle læger 

• Brochurer til forbrugerne 

• NZ Women’s Weekly 

• Pressemeddelelse 

Referenceprogrammet er blevet støttet af både Royal New Zealand College of Obstetricians and 

Gynaecologists (New Zealands Selskab for Obstetrik og Gynækologi) og the Royal New Zealand 

College of General Practitioners (New Zealands Praktiserende Lægers Organisation), og det er 

håbet, at det vil blive brugt i vide kredse. Udarbejdelse af en lamineret brochure, der kunne 

lægges i lægernes konsultationer, kan øge anvendeligeheden. En brochure til forbrugerne er udarbejdet, 

og det er håbet, at denne vil være til rådighed i alle almene praksis og gynækologiske 

klinikker i hele landet. 

4.3.5 Tilvejebringelse af specifikt målrettet information og strategier til Maorierne og kvinderne på 

Pacific Island 

En undersøgelse af 70 præmenstruelle kvinder med baggrund i Maori (19%), Pacific Island 

(22%), Europa (33%) og andre (26%) blev gennemført. Holdningerne til diagnostisk test og 

behandling blev undersøgt. Kvindernes præferencer, uanset alder og race, gik på de mindre invasive 

test som fx transabdominal ultralydskanning, men da fordelene ved TVS eller pipetteprøver 

blev forklaret, udtalte de fleste kvinder, at de gerne ville have sådanne tests foretaget, 

hvis der var medicinsk indikation herfor. Med hensyn til kirurgiske indgreb var der præference for 

kirurgiske indgreb frem for medicinsk behandling, bortset fra kvinderne fra Maori og Pacific 

Island. Bivirkninger, herunder LNG, IUS, var den anførte årsag til at afstå fra medicinsk behandling 

i de fleste tilfælde (C Farquhar, personlig kommunkation, 1998). 

Denne undersøgelse antyder, at for at dette referenceprogram skal kunne implementeres, vil det 

være nødvendigt med omhyggelig forklaring af diagnostisk test og medicinsk behandling. 

54



Emne 20. Mulige økonomiske implikatikoner ved anvendelse af anbefalingerne er 

diskuteret. 

Der kan være forhold, der gør, at anbefalingerne kræver yderligere ressourcer, før de 

kan anvendes. Da ressourcerne til sundhed er begrænsede, og udgifterne til behandling 

stadig stiger, bør de sandsynlige økonomiske implikationer ved anvendelse af anbefalingerne 

diskuteres. 


Undersøg afsnit(tene) om udbredelse/implementering af referenceprogrammet eller, 

hvis sådanne findes, tilknyttede dokumenter med specifikke planer eller strategier for 

implementering af referenceprogrammet. Nogle referenceprogrammer præsenterer de 

økonomiske implikationer i afsnit, som behandler evidens og beslutninger, der ligger 

til grund for anbefalingerne. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet diskuterer detaljeret eventuelle 

økonomiske implikationer. 

Referenceprogrammet behandler de økonomiske implikationer 

i generelle vendinger. 

Referenceprogrammet omtaler ikke eventuelle økonomiske 

implikationer. 

55




1. eksempel Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon 

Tyne og the Medicines Evaluation Group, Centre for Health Economics, 

University og York. Evidensbaseret referenceprogram. 

Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt: medicinsk 

behandling, hjerterehabilitering og diæt, 2000. 

www.nice.org.uk 

Da ressourcerne er begrænsede, skal yderligere fordele ved nye behandlingsmetoder sammenholdes med 

deres udgifter. Nogle større undersøgelser af bestemte former for medicn viste korte indlæggelsestid i 

løbet af undersøgelsens opfølgningstid: i afledte økonomiske analyser opvejes udgifterne til medicin af 

besparelser på grund af færre indlæggelser. Desværre er der ingen rapporter om, at disse besparelser 

kan overføres på forskellige typer medicin. En indfaldsvinkel kan være at kun opveje medicinudgifterne, i 

de tilfælde hvor data er til rådighed, der kan påvise dette. De opnåede besparelser påvirkes dog af den 

underliggende risiko for patienterne i undersøgelsen på samme måde som for mortalitetsdata. Det formodes, 

at de forskellige medicintyper har samme relative reduktion i mortalitet og morbiditet, og det er 

sandsynligt, at reduktion af indlæggelsestiden vil være den samme for alle medicintyper, når nye patienter 

behandles. Et potentielt kritikpunkt ved analyser af reduktion af indlæggelsestiden ved sådanne 

forsøg er, at morbiditet kan være forsinket i forsøgsperioden, men at patienterne fortsat vil have en kronisk 

sygdom, som vil udvikle sig med tiden. Ydermere synes sundhedsudgifterne at stige i takt med patientens 

alder, selv om en medicintype kan fremvise længere overlevelse. Det er derfor usikkert, om 

besparelser opnået i forsøg med kardiovaskulære sygdomme er varige eller blot midlertidige. 

En analyse, der begrænser sig til sammenligning af data for alle behandlinger, betyder, at der kun ses på 

medicinens indkøbspris. Det er velkendt, at nettoudgifterne til behandling kan blive overvurderet ved at 

udelade reduktioner i indlæggelsestiden, men at det er sandsynligt, at det er konsistent bias, som ikke vil 

ændre de relative udgifter. 

Udgifterne til al medicin, som er inkluderet i de større forsøg, er beregnet. Medicinsk behandling af patienter, 

som tidligere har haft myokardisk infarkt (Bilag 15) og tidligere myokardisk infarkt med hjertesvigt 

(Bilag 16) blev beregnet ved hjælp af doseringsskemaer fra forsøgene. Hvis man går ud fra en fælles 

klasseeffekt af medicinens effektivitet og tolerance, er de billigste produkter (baseret på sammenlignede 

udgifter i november 1999) præsenteret i Tabel 3. Der er taget højde for, at der er en potentiel 

virkning på complience, når udgifterne opvejes mod doseringshyppigheden; dette kan ses ved at vise det 

billigste produkt i en dosis en til to gange dagligt, hvor dette bliver dyrere end et billigere produkt, der 

kræver hyppigere dosering. 

Subcutanøs insulininsprøjtning som forebyggende behandling af patienter med diabetes og tidligere myokardieinfarkt 

er ikke en godkendt indikation i England. Middelhavsdiæt er problematisk, eftersom patienter 

kan blive stillet over for betydelige udgifter ved ændret kostsammensætning, og forsøgsinterventionerne 

medførte betydelige udgifter for forsøgspersonerne, hvortil de nødvendige ressourcer er uklare. 

Der er ikke foretaget beregninger af disse to interventioner, selv om begge interventioner synes effektive. 

Data udgivet på landsplan, opstiller udgifterne til (ikke-elektiv) kardiologisk rehabilitering til £3,035 

per person (IQR: £1,705 til £3,505; HRG Kode S23, 1998 data). 

I betragtning af indkøbsprisen på medicin til patienter med tidligere myokardieinfarkt, er det klart, at 

betablokkere og aspirin ikke blot er effektive første behandlingsforslag, men de er samtidig prisen værd. 

På samme måde synes alle behandlingsformer af patienter med tilstødende hjertesvigt at være prisen 

værd. I lyset af den klart større overlevelse, er der ingen af de beskrevne behandlingsformer som medfører 

uacceptable udgifter. 

Kort sagt præsenteres alment praktiserende læger og patienter for en vifte af effektive medicinske produkter 

til patienter med tidligere myokardieinfarkt, både med og uden komplicerende hjertesvigt. Værdien 

af disse skal diskuteres med patienterne og, hvis det skønnes relevant, iværksættes og fortsættes, 

hvis patienten kan tåle dette. 

56










57

Tabel 3: sammenligning af udgifterne til medicinsk behandling af patienter med tidligere myokardieinfarkt 

Medicinklasse 

Medicin 1 

Daglig dosis 2 

Udgift/år 3 

Patienter med myokardisk infarkt 

ACE-hæmmere 

ramipril 

5 mv. to gange dgl. 

antitrombycit medicin 

aspirin 

75 mg. en gang dgl. 

Betablokkere 

propranolol 

metoprolol 

80 mg 3 gange dagl. 

100 mg. to gange dgl. 

Statiner 

pravastatin 

simvastatin 

40 mg en gang dagl 

20 – 40 mv. en gang dgl 

Patienter med myokardieinfarkt og hjertesvigt 

ACE-hæmmere 

captopril 

ramipril 

25-50 mg. 3 gange dgl. 

2.5-5 mg. to gange dgl. 

Betablokkere 

propranolol 

bisoprolol 

40 mg. 3 gange dagl. 

5-10 mg. en gang dagl. 

Spironolacton 

spironolactone 

25 mg. en gang dagl. 

249 

2 

8 

45 

387 

387 

36 

241 

4 

118 

58

1 En komlet oversigt over doser og medicinudgifter opdelt i medicingrupper med forsøgsevidens 

for behandling af patienter med myokardieinfarkt eller myokardieinfarkt med hjertefejl findes i 

henholdsvis bilag 15 og 16. 

2 De angivne doser er de måldoser, der er anvendt i forsøgene. De steder, der er opgivet et doseringsområde, 

er udgiften beregnet ved at veje forholdet af hver anvendt dosis, se bilag 15 

og 16. De steder, hvor den billigste medicin repræsenterer bedst anvendelig (én daglig dosis), 

er dette udelukkende oplistet. Hvor der er en opvejning mellem mere anvendelige doseringer 

og udgiferne, er forskellige former for medicin nævnt. 

3 Refunsionsudgiften ved udskrivning af den billigste medicin i ét år. Udgiftskilde (eMIMS, 

november 1999). Udgifterne til medicin varierer over tid, og denne tabel illustrerer, det relative 

forhold for medicin baseret på udgifterne i november 1999. Behandlere kan eventuel søge 

oplysninger i en opdateret farmakopé. 

59



Emne 21. Referenceprogrammet præsenterer de vigtigste indikatorer til monitorering 

og/eller audit. 

Måling af overholdelsen af et referenceprogram kan fremme brug af det. Dette kræver 

klart definerede indikatorer, som stammer fra de centrale anbefalinger i referenceprogrammet. 

Referenceprogrammet skal opstille kriterier, ud fra hvilke implementering af 

anbefalingerne kan monitoreres eller kvalitetsvurderes. Hvor det er muligt, skal disse 

forbindes med de minimumsdatasæt, der indsamles rutinemæssigt på hospitalerne og 

i almen praksis. 


Undersøg afsnittene om audit eller monitorering af brug af referenceprogrammet eller, 

hvis de er til rådighed, tilknyttede dokumenter med specifikke planer eller strategier 

for evaluering af referenceprogrammet. 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet præsenterer de vigtigste indikatorer 

fra de centrale anbefalinger. 

Referenceprogrammet nævner evaluering af referenceprogrammet 

i praksis, men opstiller ikke de vigtigste indikatorer. 

Referenceprogrammet opstiller ikke indikatorer og nævner 

ikke evaluering af referenceprogrammet i praksis. 

60


ANVENDELIGHED: EMNE 21 


1. eksempel Centre for Health Services Research, University of Newcastle 

upon Tyne og the Medicines Evaluation Group, Centre for Health 

Economics, University og York. Evidensbaseret referenceprogram 

Profylakse for patienter, som har haft myokardieinfarkt: 

medicinsk behandling, hjerterehabilitering og diæt, 2000. 


Audit-kriterier 

Følgende audit-kriterier kan anvendes i primærsektoren og er i overensstemmelse med kriterierne 

inden for National Service Framework for Coronary Heart Disease. Basisbefolkningen 

er patiener, der er udskrevet fra hospital efter at have overlevet myokardieinfarkt. Auditkriterierne 

kræver, at man identificerer en undergruppe af patienter med hjertesvigt. 

• Antallet (også i %) af alle patienter med og uden hjertesvigt, der tager betablokkere som 

foreskrevet. 

• Antallet (også i %) af alle patienter med og uden hjertesvigt, der tager aspirin som 

foreskrevet . 

• Antallet (også i %) af alle patienter med og uden hjertesvigt, der tager statiner som 


• Antallet (også i %) af alle patienter med og uden hjertesvigt, der tager ACE-hæmmere 

som foreskrevet. 

• Antallet (også i %) af alle patienter med hjertesvigt, der tager spironolacton som 


• Antallet (også i %) af alle patienter (i), der får tilbudt og (ii) indgår i et rehabiliteringsprogram 

(dette kriterium er ikke direkte i overensstemmelse med NSF på grund af evidens, 

der er kommet frem, efter NSF blev skrevet.) 

2. eksempel Scottisk Intercollegiate Guideline Network (SIGN). 

Behandling af tonsillitis and indikationerne for tonsillektomi. 

SIGN publikation 34, 1999. www.sign.ac.uk 

7.1 Nøgleområder for Audit 

7.1.1 Behandling af akut tonsillitis 

• Raten for ordination af antibiotika mod tonsillitis i almen praksis 

• Antallet af konsultationer i almen praksis med symptomer på tonsillitis. 

7.1.2 Henvisningskriterier til kirurgi 

• Kriterier for henvisning til hospital fra almen praksis 

• Operationsrate med reference til henvisningskriterierne 

7.1.3 Indlæggelsesrater for betændelseskomplikationer ved tonsillitis 

• Raterne for hospitalsindlæggelse for komplikationer ved tonsillitis, som fx peritonsilitis, 

peritosillær absces og parafarayngyl absces. 

61


REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED: EMNE 22 

Emne 22. Referenceprogrammet er redigeret uafhængigt af finansieringskilden. 

Nogle referenceprogrammer er udviklet med ekstern finansiering (fx offentlig støtte, 

støtte fra velgørende organisationer, medicinalindustrien). Støtten kan være i form af 

økonomisk støtte til hele udviklingen eller til dele af den, fx trykning af referenceprogrammet. 

Der skal være en klar redegørelse for, at synspunkter og interesser hos 

finansieringskilden ikke har haft indflydelse på de endelige anbefalinger. 


Undersøg afsnittene om referenceprogrammets udviklingsproces eller listen over 

bidragsydelser (acknowledgements). 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet nævner klart, at det ikke har været 

styret af synspunkter eller interesser hos finansieringskilden, 

eller at det er udviklet uden ekstern finansiering. 

Referenceprogrammet nævner finansieringskilden, men det 

er ikke klart, hvad dens indflydelse har været på formuleringen 

af de endelige anbefalinger. 

Referenceprogrammeet giver ingen oplysninger om finansieringskilden 

eller den organisation, der er ansvarlig for 

evaluering af referenceprogrammet i praksis. 

62


REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED: EMNE 23 

Emne 23. Der er redegjort for interessekonflikter i arbejdsgruppen. 

Der kan være tilfælde, hvor nogle medlemmer af arbejdsgruppen indtager en position, 

som er i konflikt med deres involvering i arbejdsgruppen. Derfor skal alle medlemmer 

af arbejdsgruppen udfylde en erklæring om interessekonflikter, og mulige medlemmer 

med betydelige personlige interesser (fx større aktiehavere i et medicinalfirma, der 

fremstiller medicin af relevans for referenceprogrammets emne, eller personer, der 

arbejder som konsulenter for et sådant firma) kan ikke deltage i arbejdsgruppen. 


Undersøg afsnittet om arbejdsgruppens sammensætning eller listen over bidragydere 

(acknowledgements). 


4: 

2-3: 

1: 

helt enig 

enig/uenig 

helt uenig 

Referenceprogrammet omtaler interessekonflikter blandt 

arbejdsgruppens medlemmer, eller den indeholder en udtalelse 

om, at disse er nedskrevet ved hjælp af standardformularer. 

Referenceprogrammet oplyser, at der ikke er interessekonflikter 

blandt arbejdsgruppens medlemmer, men den oplyser 

ikke, hvordan dette er ført til protokols. 

Referenceprogrammet indeholder ikke en redegørelse for 

interessekonflikter i arbejdsgruppen. 

63


REAKTIONEL UAFHÆNGIGHED: EMNE 23 








Erklæring om konkurrerende interesser 

Følgende personer har oplyst ikke at have konkurrerende interesser i relation til referenceprogrammet: 

Martin Eccles, Eve Knight, Keith MacDermott, Basil Penney, Malcolm Thomas. 

Nedenstående konkurrende interesser blev oplyst: 

John Cleland har modtaget honorarer og penge til forskning fra en række virksomheder, som fremstiller 

betablokkere og ACE-hæmmere. Han er ved at iværksætte en undersøgelse finansieret af Veterans Administration, 

hvor der skal foretages en sammenligning af Warfarin, aspirin og clopidogrel på patienter med 

hjertesvigt, og han sidder i styregruppen for denne undersøgelse. 

Nick Feemantle har modtaget en ubegrænset bevilling fra SmithKline Beecham til undersøgel af effektiviteten 

af betablokkere som sekundær forebyggelse. Han er rådgiver for Servier Laboratories angående 

design og gennemførelse af et randomiseret forsøg med ACE-hæmmere hos ældre med diatolisk hjertesvigt. 

Han har modtaget en bevilling fra Servier Laboratories til databehandling og analyse af en større 

europæisk undersøgelse om behandling af hjertesvigt. Han har modtaget en bevilling fra Orion Pharma/ 

Abbott Pharmaceuticals. Han har modtaget en række bevillinger fra Sundhedsministeriet til undersøgelse 

af kardiovaskulær medicin og dennes implementation i praksis. 

James Mason har arbejdet for en række virksomheder, der fremstiller medicin mod kardiovaskulære sygdomme, 

enten som inviteret taler eller konsulent. Ingen af arbejderne var inden for kardiovaskulære 

sygdomme. Han har været involveret i forskellige projekter finansieret af Sundhedsministeriet. 

Colin Pollock har været involveret på lønnet konsulentbasis i et NHS Rådgivende Panel for Janssen-Cilag. 

Han har ligeledes – på ad-hoc konsulentbasis – ydet rådgivning til Ted Butler Associates, som er et uafhængigt 

sundhedsforskningsfirma, der ofte arbejder sammen med de største medicinalfirmaer i Storbritannien. 

Wendy Ross er medlem af Newcastle & North Tyneside District Drug &Therapeutics Committee, som er 

ansvarlig for udviklng af områdets farmakopé. 

Jane Skinner har modtaget et honorar fra et tidsskrift for en artikel om post-MI behandling. 

2. eksempel New Zealand Guidelines Group. Referenceprogram i 

behandling af kraftig menstruation, 1998. www.nzgg.org.nz 

Alle medlemmer af arbejdsgruppen enedes ved første møde om at oplyse enhver interesse eller forbindelse 

til relevante medicinalfirmaer eller andre organisationer. Ingen af medlemmerne havde lønnede 

konsulentjobs eller andre interessekonflikter med noget medicinalfirma, som for øjeblikket er involveret i 

terapeutiske produkter mod kraftig menstruation. 

64


OVERORDNET VURDERING 

5. Instruktioner for den overordnede vurdering. 

AGREE-instrumentet opstiller kriterier for kvalitetsvurdering af referenceprogrammer. 

Disse kriterier omhandler hovedsagelig de metoder, der er anvendt ved udviklingen af 

referenceprogrammet og kvaliteten af afrapporteringen. Det kliniske indhold af anbefalingernes 

brug i en lokal sammenhæng og deres effekt på patienternes resultat skal 

dog også tages i betragtning for at kunne lave en overordnet vurdering af referenceprogrammets 

anvendelighed. Dette kan forstås som en vægtet vurdering af den videnskabelige 

stringens i udviklingsprocessen samt de praktiske overvejelser ved implementering. 

Bedømmelse af den overordnede vurdering 

Bedømmeren skal foretage deres vurdering på grundlag af hele referenceprogrammet 

samt en bedømmelse af de enkelte dele. Det er usandsynligt, at et referenceprogram 

vil få en høj bedømmelse af alle dele og hovedområder. Antallet af højt bedømte emner 

og balancen mellem hovedområderne kan medvirke til at fastsætte den overordnede 

vurdering af referenceprogrammet. 

Retningslinjer for bedømmelse af den overordnede vurdering: 

4: 

2-3: 

1: 

Anbefaler 

varmt 

Anbefaler 

(med forbehold 

eller 

ændringer) 

Kan ikke 

anbefales 

Referenceprogrammet opnår høj bedømmelse (3 eller 4) af 

de fleste emner, og de fleste hovedemner ligger over 60%. 

Dette indikerer, at referenceprogrammet har en høj overordnet 

kvalitet, og at den kan anses for anvendelig i praksis 

uden forbehold eller ændringer. 

Referenceprogrammet opnår høj bedømmelse (3 eller 4) eller 

lav (1 eller 2) på lige mange emner, og de fleste hovedområder 

ligger mellem 30 og 60%. Dette indikerer, at referenceprogrammet 

er af en moderat overordnet kvalitet. Dette 

kan skyldes utilstrækkelige eller manglende oplysninger om 

referenceprogrammet i nogle emner. Hvis der tages visse 

forbehold eller foretages ændringer – og der fremskaffes 

tilstrækkelige oplysninger om referenceprogrammets udviklingsmetode 

– kan referenceprogrammet anses for anvendeligt 

i praksis, særligt i de tilfælde hvor der ikke er andre referenceprogrammer 

til rådighed om samme emne. 

Referenceprogrammet opnår lav bedømmelse (1 eller 2) i de 

fleste emner, og de fleste hovedområder ligger under 30%. 

Dette indikerer, at referenceprogrammet er af en lav overordnet 

kvalitet og lider af alvorlige mangler. Det kan derfor 

ikke anbefales til brug i praksis. 

65


BILAG 1: AGREE-PARTNERE 

Bilag 1. AGREE-partnere, der har deltaget i udviklingen af AGREE-Instrumentet. 

Land Personer Organisationer 

Europæiske lande 

Danmark Finn Kristensen, MD, PhD 

Pia Bruun Madsen 

Camilla Palmhøj-Nielsen 

England Françoise Cluzeau, MSc, PhD 

Gene Feder, MD, FRCGP 

Claire Hunt, MSc 

Peter Littlejohns, MBBS, MD 

Danish Institute for Health Technology 

Assessment, Copenhagen 

St George's Hospital Medical School, 

London 

Barts and The London Queen Mary’s 

School of 

Medicine and Dentistry, University of 

London 

Institute of Psychiatry, London 

National Institute for Clinical Excellence 

(NICE), London 

Finnish Office for Health Care Technology 

Assessment, Helsinki 

Fédération Nationale des Centres de Lutte 

Contre le Cancer 

Hôpital Henri Mondor, Cedez 

Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris 

Agency for Quality in Medicine, Cologne 

Finland Marjukka Mäkelä, MD, PhD, 

MSc 

Frankrig Anne Bataillard, MD 

Béatrice Fervers, MD 

Isabelle Durand-Zaleski, PhD 

Pierre Durieux, MD 

Tyskland Günter Ollenschläger, MD, 

PhD 

Italien 

Roberto Grilli, MD Agenzia Sanitaria Regionale, Bologna 

Nederlandene Jako Burgers, MD 

Richard Grol, PhD 

Joost Zaat, MD, PhD 

Pieter ten Have, MD 

Kitty Rosenbrand, MD 

Niek Klazinga, MD, PhD 

Spanien José Asua, MD, PhD 

Rosa Rico-Iturrioz, MD, MSc 

Albert Jovell, MD, PhD 

Scotland Juliet Miller, MA, MBA 

Safia Qureshi, PhD 

Schweiz Bernard Burnand, MD, MPH 

John-Paul Vader, MD, MPH 

66 

Centre for Quality of Care Research 

(WOK), 

University Medical Centre Nijmegen 

Dutch Institute for Healthcare 

Improvement 

CBO, Utrecht 

Academic Medical Centre, University of 

Amsterdam 

Basque Office for Health Technology 

Assessment 

Fundacio Biblioteca Josep Laporte, 

Barcelona 

Scottish Intercollegiate Guidelines Network 

(SIGN), Edinburgh 

Institut Universitaire de Médecine Sociale 

et 

Préventive, Lausanne


BILAG 1: AGREE-PARTNERE 

Andre lande 

Canada Melissa Brouwers, PhD 

Steven Hanna, PhD 

George Browman, MD 

Jeremy Grimshaw, MB, 

PhD 

New Zealand Cindy Farquhar, MD, PhD 

Rod Jackson, PhD 

McMaster University and Cancer Care 

Ontario, 

Hamilton 

Hamilton Regional Cancer Centre 

Ottawa Health Services Research 

Institute 

New Zealand Guidelines Group, 

Auckland 

Effective Practice Institute, University 

of 

Auckland 

USA Jean Slutsky Agency for Healthcare Research and 

Quality, 

67 

Rockville


BILAG 2: EKSEMPEL PÅ EN AGREE-WORKSHOP 

Bilag 2. Eksempel på en AGREE-Workshop 

Varighed: 2 timer 

Antal medlemmer af grupperne: 5-20 

Målgruppe: udviklere af referenceprogrammer 

Formål 

1. Rigtig anvendelse af AGREE-instrumentet 

2. Forbedring af det metodologiske grundlag ved udvikling 

af referenceprogrammer 

Introduktion (præsentation) 

• AGREE-samarbejdets historie og baggrund 

• AGREE-instrumentets baggrund og udviklingstrin 

• Formål(ene) med AGREE-instrumentet 

Diskussion af formålet med AGREE-instrumentet 

[rettet mod specifikke deltagergrupper i workshoppen] 

Brugsanvisning (præsentation) 

• Forklaring af hovedområder og de enkelte emner 

• Eksempel på beregning af hovedområdernes points 

Pause 

Vurdering af egne referenceprogrammer ved brug af 

AGREE-instrumentet 

[forberedt inden workshoppen] 

• Diskussion af resultaterne 

• Fortolkning af referenceprogrammets pointgivning 

• Eksempler på vurderinger af referenceprogrammer, 

særligt af kendte referenceprogrammer 

• Styrken og begrænsningerne ved AGREE-instrumentet 

Generel diskussion 

• Evaluering af anvendeligheden af AGREE-instrumentet 

• Forslag til (forbedring af) AGREE-instrumentet 

• Planer for fremtiden 

Evaluering af workshoppen (ved brug af 

evalueringsskema) 

68 

15 – 20 minutter 




5 minutter


BILAG 3: KORT VURDERINGSSKEMA 

Bilag 3. Kort vurderingsskema 

AFGRÆNSNING OG FORMÅL 

1. Referenceprogrammets overordnede mål er 

specifikt beskrevet. 

2. De(t) kliniske spørgsmål, der er dækket af 

referenceprogrammet, er specifikt beskrevet. 

3. De patienter, som referenceprogrammet er rettet 

mod, er specifikt beskrevet. 

INDDRAGELSE AF INTRESSENTER 

4. Arbejdsgruppen omfatter personer fra alle relevante 

faggrupper eller interessenter. 

5. Patienternes synspunkter og preferencer har været 

undersøgt. 

6. Målgruppen for referenceprogrammet er klart defineret. 

7. Referenceprogrammet har været pilottestet i målgruppen. 

METODOLOGISK GRUNDLAG 

8. Der er anvendt systematiske metoder til søgning 

efter evidens. 

9. Kriterierne for udvælgelse af evidens er klart beskrevet. 

10.De metoder, der er anvendt ved formuleringen af 

anbefalingerne, er klart beskrevet. 

11.De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici 

er drøftet ved formuleringen af anbefalingerne. 

12.Der er en klar forbindelse mellem anbefalingerne og 

den understøttende evidens. 

13.Referenceprogrammet er blevet bedømt eksternt af 

eksperter før dets udgivelse. 

14.Der er formuleret en opdateringsprocedure for 

referenceprogrammet. 

69 

Helt enig 4 3 2 1 Helt 

uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig

KLARHED OG PRÆSENTATION 

15.Anbefalingerne er specifikke og entydige. 

16.De forskellige behandlingsmuligheder for tilstanden 

er klart præsenteret. 

17.Nøgleanbefalingerne er let identificerbare. 

18.Referenceprogrammet er udstyret med redskaber 

for anvendelse. 

ANVENDELSE 

19.Eventuelle organisatoriske barrierer ved anvendelse 

af referenceprogrammet har været drøftet. 

20.Eventuelle udgifter ved anvendelse af anbefalingerne 

har været drøftet. 

21.Referenceprogrammet opstiller de vigtigste reviewkriterier 

for monitorering og/eller audit. 

METODOLOGISK GRUNDLAG 

22.Referenceprogrammet er redigeret uafhængigt af 

finansieringskilden. 

23.Der er redegjort for interessekonflikter blandt 

referenceprogrammets arbejdsgruppe. 

OVERORDNEDE VURDERING 

Vil du anbefale dette referenceprogram til brug i praksis? 

Varmt anbefale 

Anbefale (med forbehold eller ændringer) 

Ikke anbefale 

Ved ikke 

70 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig 


uenig

Vejledning i brug af AGREE-Instrumentet - Center for Kliniske ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?