OPLYSNINGSSKEMA Familiepleje - Norddjurs Kommune
OPLYSNINGSSKEMA Familiepleje - Norddjurs Kommune
OPLYSNINGSSKEMA Familiepleje - Norddjurs Kommune
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Efternavn:<br />
Fornavn:<br />
Stilling:<br />
Cpr.nr.:<br />
Adresse:<br />
TLf.:<br />
<strong>OPLYSNINGSSKEMA</strong><br />
<strong>Familiepleje</strong><br />
( Servicelovens § 142)<br />
Efternavn:<br />
Fornavn:<br />
Stilling:<br />
Cpr.nr.:<br />
Fødesogn: Fødesogn:<br />
Arbejdssted: Arbejdssted:<br />
Arbejdstid:<br />
Levet sammen / gift siden:<br />
Husdyr i familien<br />
Arbejdstid:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
1
Hjemmeboende børn:<br />
Navn Skole/Daginst. Cpr.nr.<br />
Navn:<br />
Adoptivbørn:<br />
Ikke hjemmeboende børn:<br />
Cpr.nr.:<br />
Ikke fællesbørn:<br />
Øvrige medlemmer af husstanden: Cpr.nr.:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
2
Jeres livshistorie ( barndom, opvækst, ungdom )<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
3
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
4
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
5
Redegør for Jeres beskæftigelse de sidste 5 år:<br />
Skoleuddannelse og evt. anden uddannelse:<br />
Nuværende samlede månedlige bruttoindtægt:<br />
Eget Hus/ lejlighed:<br />
Lejet hus/ lejlighed:<br />
Boligforhold:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
m<br />
m<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
6
Landbrugsejendom:<br />
Månedlig udgift på bolig ( brutto):<br />
Gældens art:<br />
Andre gældsposter - udover gæld vedr. bolig:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
m<br />
Restbeløb:<br />
Helbredserklæring<br />
Jeg / vi erklærer herved, at alle hjemmets beboere, så vidt vides, er sunde og raske.<br />
Særlige forhold:<br />
Grenaa, den:___________<br />
Navn:___________________ Navn:__________________<br />
Navn og adresse på læge:<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
Navn og adresse på læge:<br />
7
Hvilken trosretning tilhører I:<br />
Religion<br />
Er I medlemmer af folkekirken/ andet kirkeligt samfund<br />
( Pinsekirken, Jehovas Vidner….etc…<br />
Er I rygere / Ikke rygere:<br />
Beskriv Jeres forbrug af alkohol:<br />
Forbrug af alkohol/tobak<br />
Hvordan er I blevet opmærksomme på arbejdet som plejefamilie:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
8
Eventuelle ønsker vedr. det plejebarn, man ønsker at modtage<br />
( dreng/pige, alder o.s.v..):<br />
Hvilke kommuner har I evt. samarbejdet med:<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
9
Vi er bekendt med, at foranstående oplysninger er afgivet under ansvar efter straffelovens<br />
§ 163. Samtidig erklærer vi os indforstået med, at <strong>Norddjurs</strong> <strong>Kommune</strong>s Familierådgivning<br />
rekvirerer de til brug under sagen nødvendige attester og papirer, herunder<br />
straffeattester samt lægelige oplysninger.<br />
Vi erklærer os indforstået med tavshedspligt vedrørende alle oplysninger i forbindelse<br />
med et evt. plejeforhold.<br />
Dato:____________<br />
________________________ __________________________<br />
underskrift underskrift<br />
Straffelovens § 163:<br />
§ 163. Den, som i øvrigt til brug i retsforhold, der vedkommer det offentlige, skriftligt<br />
eller ved andet læsbart medie afgiver urigtig erklæring eller bevidner noget, som den<br />
pågældende ikke har viden om, straffes med bøde eller frihedsstraf indtil 4 måneder.<br />
<strong>Familiepleje</strong>konsulenterne, Familierådgivningen, Glesborg Bygade 1, 8585 Glesborg<br />
Tlf. 89593135 / 89593155<br />
10
Change language