Social ulighed i sundhed

Social ulighed i sundhed
Internatmøde, sundhedsafdelingen,
Herlev kommune
Jørlunde 16.-17. september 2010
Torben Jørgensen
Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
Glostrup Hospital
Professor
Københavns Universitet

• Lidt historie
Agenda
• Social ulighed i dag?
• Hvad er årsagerne?
• Forebyggelsesstrategier og social ulighed
• Konklusion

De fem bud
• Social ulighed i helbred findes overalt og i alle
historiske perioder, hvorfra man har data
• Forskellene er betydelige, selv i moderne
velfærdssamfund: lavere socialgrupper dør 3 år før,
gennemlever 10 år mere med kronisk sygdom eller
svækket funktionsevne
• Sammenhængen er gradueret, ikke kun et
fattigdomsproblem
• Forklaringerne må derfor bygge på andet og mere
end fattigdom
• Stor økonomisk ulighed giver stor social ulighed i
helbred og belaster folkesundheden

Middellevetid i Liverpool i 1840 i relation
til erhverv
• Lavadel og akademikere 45 år
• Handelsmænd og håndværkere 26 år
• Arbejdere og tjenestefolk 16 år

Spædbarnsdødeligheden på
Vestmannaøerne, Island 1846
• Dødeligheden per 1.000 levendefødte (5-12
dage efter fødslen) i relation til forældres
erhverv
• Børn af danske forældre 231
• Børn af Islandske forældre 426
• Børn af husmænd 609
• Børn af bønder, fiskere og arbejdere 692

1.000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
1785-1795
Spædbarnsdødeligheden
Vestmannaøerne, Island i 17-1800 tallet
1795-1805
1805-1815
1815-1825
1825-1835
1835-1845
1846
1848
1847
1851-1855
1855-1865
P.A. Schleisner
1865-1875
1875-1885
1885-1895

Middellevetiden i bydele/kommuner i Danmark
1990-1999
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
Frankrig 1995, kvinder
Danmark 1995, kvinder
Sverige 1995, mænd
Danmark 1995, mænd
Kvinder
Mænd
1 30 59 88 117 146 175 204 233 262 291
Rang for bydel/kommune efter stigende middellevetid

Middellevetiden 1998-2007

1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Husstandsindkomst og død af alle årsager
blandt 25.728 danske mænd og kvinder
Hazard ratio med alder som underliggende tid
Mænd Kvinder
Laveste 1/4
Næstlaveste 1/4
Næstøverste 1/4
Øverste 1/4
Osler et al., BMJ 2002;324:13-6

Sygdomsforekomst og social ulighed
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Diabetes
Kroniske lungesyg...
Hjertesygdomme
kort udd lang udd
Gigtsygdomme
Rygsygdomme
Kræft
Region H, 2007

Mekanismer bag social
ulighed i helbred
Social position ?
Helbred

Mekanismer bag social ulighed i
Social position
helbred
Livsstil
Materielle
goder
Livsforløb
Behandling
Selektion
Helbred

Den sociale ulighed i sygelighed
og dødelighed
Mulige forklaringer
• Forskelle i sundhedsadfærd og deraf
følgende biologiske faktorer (fx blodtryk)
• Forskelle i fordelingen af samfundets goder
• Forskelle i akkumulerede
helbredspåvirkninger gennem livsforløbet
• Forskelle i adgang til sundhedsydelser
• Selektiv drift, dvs det forhold at personer
med kronisk sygdom bevæger sig nedad den
social rangstige

%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Rygning
Social ulighed – og livsstil
Fyisk
inaktivitet
Risikabelt
alkoholforbrug
Usund kost
Kort uddannelse Lang uddannelse
Svær
overvægt

Socialklasse og rygning

Socioøkonomisk status og rygning

Rygning og social ulighed
• Knap halvdelen af
den sociale ulighed
i sygelighed i
Danmark kan
forklares ved
rygning
Prioritizing equity in burden of disease: Seven analytical steps
By professor Finn Diderichsen. A short note for the Liverpool CC Expert Group Meeting 17-
19th October 2007

Kostvaner
Usund kost ses
hos:
Mænd
Ældre
Kort uddannelse
Lav indkomst

Usund kost - mænd
16 % i Region H
9 % i Gentofte
24 % på Bornholm

Højt stressniveau
Kvinder
Kort
uddannelse
Lav indkomst

Højt stressniveau
Uden for
arbejdsmarkedet
Kontanthjælp
Førtidspensionist

Højt stressniveau
• 13 % i
Hørsholm
• 24 % i
Albertslund,
Høje-
Taastrup, på
Bispebjerg og
Nørrebro i
Kbh.

Kawachi’s teori om social kapital og sundhed
Underinvestering
i human
infrastruktur
Ulighed i indkomst
Ingen investeringer
i social kapital
Tab af politisk
engagement
Dårlig sundhed,
øget ulighed
Social
isolering

Hypotese om social ulighed i sundhed
• Uretfærdig indkomstfordeling kan
– medføre sociale processer og politikker, som systematisk
underinvesterer i menneskelig, fysisk, sundhedsmæssig
og social infrastruktur.
– nedslide den sociale kapital (mængden af investeringer,
ressourcer og netværk, som producerer social
sammenhold, tillid og villighed til at engagere sig i lokal
samfundsaktiviteter).
• Processen har direkte konsekvenser
– for folks opfattelse af deres sundhed
– deres vurdering af deres velbefindende, afsavn og som
følge deraf for deres sundhed.
•Lynch JW, Kaplan G. J Health Psychol 1997; 2: 297-314

Programmering i fosterstadiet
Hæmmet vækst i fosterstadiet er forbundet
med senere forekomst af
• Hjertekarsygdom
• diabetes
• Forhøjet blodtryk
• Nedsat lungefunktion
• Fedme
• skizofreni
• Tidlig afgang fra skolen
Kuh & Ben-Shlomo 1997

Akkumulationsmekanismen
• Ulighed i helbred er et resultat af ophobede
(akkumulerede) helbredspåvirkninger gennem et
livsforløb fra fødsel til død. Helbredsskadelige
påvirkninger af forskellig karakter og betydning
har en tendens til at ophobes blandt de social
dårligst stillede.
• I livmoderen
• I barndom og opvækst
• I voksenalderen

Social programmering
Forekomst af kroniske sygdomme som voksen
er ofte relateret til afsavn i barndommen, fx
• Sociale afsavn, fattigdom, lav social position
• Dårlige sociale relationer eller familieliv
• Dårlig skole og uddannelse
• Eksponering for risikoadfærd
• akkumuleret belastning

Programmering i fosterstadiet
• Dårlig ernæring i fostertilværelsen
– Programmeres til en ”verden hvor der er sult”?
– Ændrer sit stofskifte
• Død af hjertekarsygdom før 65 års alderen i
forhold til fødselsvægt (n=1,586)
– Fødselsvægt (SMR=100)
– 3.900 gr. 68
• Hvad giver dårlig ernæring i fostertilværelsen?
– Moderen: rygning, infektioner, lav social status
– Dårlig fungerende moderkage

Handlingsområder
Bæredygtige samfund og steder
Sund livsstil
Tidlige år Uddannelsesforløb Beskæftigelse
Præ-natal
Før skole
Skole
Livsforløb
Uddannelse
Beskæftigelse
Forebyggelse
Akkumulering af positive og negative
effekter på helbred og velbefindende
Pension

Ballon- eller by-pass behandling
1,14
1,12
1,1
1,08
1,06
1,04
1,02
1
0,98
0,96
0,94
efter blodprop
Lav Mellem Høj
Indkomst
CABG + PCI
Akut PCI
Rasmussen JN, Ph.d. SIF 2008

Ulighed i behandling ?
Overlevelsen efter en kræft sygdom er bedre blandt
borgere med høj social position sammenlignet
med borgere med lav social position
•
– Forskel i 1 års overlevelse størst:
• Forskel i opsporing?
• Forskel i overlevelse efter operation?
• Forskel i behandlingstilbud?
(Dalton S, European Journal of
Cancer 2008 (2074-2085))

Medicinsk behandling for blodprop i
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
hjertet - 30-64-årige
Lav Mellem Høj
Indkomst
Rasmussen JN, Ph.d. SIF 2008
Statiner
Betablokker

Ulighed i behandling
Hvordan kan det undgås?
• Undersøge størrelsen af problemet
• Forløbsprogrammer – standardpakker,
som alle skal have
• Proaktiv holdning
– Fx patientskoler
– Hvordan nås socialt depriverede områder?

Forebyggelsesstrategier
• Individorienteret strategi
• Højrisikostrategi: Indsats over for individer med
kendte risikofaktorer
• Initiativ og ansvar: Det enkelte individ
• Befolkningsorienterede strategier
– Massekampagner
• Fortæl befolkningen, hvad der er rigtigt
• Initiativ og ansvar: Det enkelte individ
– Strukturel strategi
• Sundhedsfremmende rammer/regulering (”Gøre
de sunde valg til de nemme valg”)
• Initiativ og ansvar: Det politisk administrative
system

– Mad
– Bevægelse
– Nydelsesmidler
• Alkohol
• Tobak
• Slik og kager
• Maratonløb
• Narkotika
• Etc.
Livsstil
Skal vi have
Ikke nødvendige
– de kan være
rare, men er
skadelige i for
store doser
Mad og bevægelse skal sikres i samfundet –
nydelsesmidler skal reguleres

Valg af adfærd er meget komplekst
“Det er ikke rimeligt at
forvente at folk ændrer
deres adfærd når
omgivelserne ikke
opmuntrer eller direkte
modvirker sådanne
ændringer” (Schmid 1995)
Land
Region
Kommune
Boligområde
Omgangskreds
Individ

Jægere og samlere
Insekter, vanddyr, fisk, vildt
blade, rødder, frugter, nødder, bær
Fødevare transition
Landbrug
Majs, ris, bønner, kartofler,
grønsager, frugt, kvæg
Moderne livsstil:
sukker og fedt
2,5 millioner års evolution – tilvænning til ændret kost og livsstil

Mad og bevægelse
Historien
• ”Sparsommelige gener” (Thrifty genes)
– Udvalgt for 30-50.000 år siden
– Sult – fest – sult – sult – sult – fest – etc.
• I dag
– Rigelig mad (fedt og sukker)
– Bevægelsen er taget ud af hverdagen
– Fest – fest – fest – fest – fest – fest – etc.
• Hvad gør vi ved det?
– Gør usund mad billig og let tilgængelig
men fraråder at folk spiser det!
– Beholder det ”bevægeløse samfund”
beder folk afsætte tid i en travl hverdag til fitness
etc.
Hvad har vi egentlig gang i???

Historien om fysisk aktivitet
Fra træning til bevægelse
• Midt 70’erne til midt 90’erne
– Fysisk træning kondition
• Midt 90’erne til midt 00’erne
– Fysisk aktivitet for sundhed (kraftig
– men også moderat)
• Midt 00’erne til –
– Aktivt liv (byg bevægelse ind i
hverdagen)
”Sedentarisme”
Stillesiddende let aktiv: Stor effekt på kronisk sygdom
Let aktiv meget aktiv/sport: Lille ekstra effekt

Strukturel strategi
• Lovgivning og prissætning
– Hovedsagelig statslig indsats
• Tilgængelighed
– Hovedsagelig en lokal indsats
– Gennem små ændringer i samfundet genvinde
balancen mellem bevægelse og kalorieindtagelse –
ikke ved at bede borgeren kæmpe imod
samfundsstrukturen
– Gennem ændringer i samfundet sikre at
nydelsesmidlerne reduceres (men ikke forbydes ☺)
– ”gøre de sunde valg til de lette valg”

Liberal paternalisme
• Paternalisme
– Vil gerne støtte/hjælpe borgeren i den
sunde retning
– Et samfund præges af normer
– Vi skal sætte ”default” rigtigt
• Liberalisme
– Borgeren skal fortsat kunne vælge frit
• Ryge, drikke, løbe maraton, købe 5 kg slik, 2
liter sodavand
• Men det skal ikke være ”default”

Default
(PC-verdenen)
Defaults anvendes til at forenkle brugerens
valgmuligheder og dermed til at sikre, at et edb-system
kan fungere uden alt for stor indsats fra brugeren. Der
kan dog opstå problemer, hvis brugeren ikke er
opmærksom på, hvilke defaults der anvendes, eller hvis
defaults ikke er intuitivt "de rigtige".

”Default”
(mad og sukker)
• Store flasker, poser og bokse
– Rationelt, billigt, fri for at gå mange gange
• Tilgængelighed
– Kiosker, fast food restauranter - der hvor folk er
• Reklamer
– Jo mere usundt – jo flere reklamer
• Placering i supermarkeder
– En veludviklet videnskab inden for salg
• Resultat
– Vi spiser mere og mere usundt
– Vi skal hele tiden kæmpe mod en forkert ”default”
– Vi tager mange beslutninger hver dag – alle rationelle?

”Default”
(Bevægelse)
• ”Ikke overanstrenge sig”
• Gode faciliteter for bilisme
– Parkeringspladser
– Trafikplanlægning
• Nedprioritering af
– kollektiv trafik
– Sammenhængende stisystemer
• Rulletrapper og elevatorer
– Trappen omme bagved
• Pacificering
– Hjælpemidler, ældrepleje

Zatonski et al, BMJ 1998

National
lovgivning
Lokalsamfundets rolle
Tilgængelighed (mad og bevægelse)
Regionale
& lokale
planer
Lokale
medier
By og
park
Transport
Arbejdspladser
Skoler
Bygninger
Sundhedspersonale
Påvirker
individuel
beslutning
WHO 2006:
Fysisk
aktivitet
og
sundere
kost
Health in all Policies

Kommunale arenaer
• Vuggestuer, børnehaver
– Mad- og bevægelsespolitikker
• Skoler (og fritidsordninger)
– Struktur: Ud i frikvarterer, renover
skolegården, ikke forlade skolen
– Skolemad – genskab respekten for mad
– Frisk drikkevand
– Nydelsesmidler
• Rygeforbud
• Stram alkoholpolitik
• Slik, sodavand og kager – specielle lejligheder
– Nærmiljøet omkring skolen

Kommunale arenaer
• Arbejdspladser
– Mad og bevægelse
• Kantinen
• Trapper, hævesænkeborde, siddebolde, ”vi cykler på
arbejde”
– Nydelsesmidler
• Stram rygepolitikken op
• Alkoholpolitik
• Mødekultur: slik, sodavand og kager – sjældent
• Infrastruktur
– Sammenhæng i nærmiljøet – indbyd til bevægelse
– Supermarkeder – fastfood – døgnkiosker
– Alkoholbevillinger

Mænd
Viden og handling
Tobak
Viden Rygning
1982 1991 1982 1991
med uddannelse 29 % 34 % 61 % 49 %
uden uddannelse 20 % 35 % 69 % 69 %
Kvinder
med uddannelse 30 % 38 % 51 % 44 %
uden uddannelse 22 % 29 % 58 % 61 %
Osler & Kirchhoff, Public Health 1995,245-50.

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1978
Massestrategi (Kampagner)
Rygning og erhvervsuddannelse, 1978-2006- Kvinder 30-60 år
1983
1987
1991
2000
Uden erhvervsuddannelse Med erhversuddannelse
2006

35
30
25
20
15
10
5
0
Proaktiv rygeintervention
Social ulighed?
baseline 1 year 3 years 5 years
Low education
Medium education
High education
Low education
Medium education
High education
C. Pisinger 2010

Grunde til at holde op med at ryge
Kort uddannede sammenlignet med langt uddannede
• Mindre sandsynligt at give disse grund til rygestop:
– For at blive sundere
– Af hensyn til andre (famile/venner)
– Kan ikke lide at være afhængig
• Mere sandsynligt:
– Det er dyrt

Andel voksne rygere i alderen 18-64 (%)
Dækket af
Ingen forsikring
Alle voksne
Juli 1998 Juli 2008

Rygepolitik og forekomst af rygning
Gerlach, K. K., Shopland, D. R., Hartman, A. M., Gibson, J. T., & Pechacek, T. F.
1997, "Workplace smoking policies in the United States: results from a national
survey of more than 100,000 workers", Tob.Control, vol. 6, no. 3, pp. 199-206.

Skat på tobaksvarer
• Beregninger fra rige vestlige lande
viser, at unge, unge voksne,
lavtuddannede og de med lavest
indkomst vil respondere mere på
prisændringer
Jha et al. Tobacco control in developing countries, WHO 2000

• Øger uligheden
Rygeafvænning
og social ulighed
– Udelukkende massekampagner
– Åbne tilbud om rygeafvænning
• Mindsker uligheden
– Øgning af beskatningen
– Rygeforbud i det offentlige rum
– Proaktiv opsøgende indsats
• Inter99
• Massachusett

Konklusion
• Der er en klar social ulighed i sundhed i
Danmark
• Social ulighed i sundhed skyldes komplekse
forhold, som skal ses i et større årsagsnet fra
fostertilværelse til voksen alder
• Socialt dårligere stillede får ikke altid den
samme behandling som socialt bedre stillede
• Behandlinger skal derfor systematiseres i
forløbspakker
• Forebyggelse skal primært være strukturel
suppleret med oplysning og pro-aktive
individuelle tilbud

Hvad gør kommunerne
• Data fra sundhedsprofiler
– Hvor er problemerne
• Arbejde med strukturen i kommunen
– Indstil ”default”
– Institutioner, skoler, arbejdspladser, lokalsamfund
• Informer borgerne
• Differentierede tilbud
– Fx rygeafvænning blandt dårligere socialt stillede
• Ikke et projekt!
– Permanente bæredygtige ændringer

Tak Tak for for opm opmærksomheden opm rksomheden