Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse

Statusrapport 2012 | Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
Patientsikkerhed i
Kræftforløb

Patientsikkerhed i Kræftforløb
Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
Kvalitet & Patientsikkerhed
Kræftens Bekæmpelse
Strandboulevarden 49
DK-2100 København Ø
Tlf. 3525 7500
www.cancer.dk
December 2012
Denne statusrapport sammenfatter indholdet i syv temaspecifikke dokumentationsrapporter
fra Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb:
- Medicinsk Kræftbehandling
- Stråleterapi
- Overgange i udredning, diagnostik og behandling
- Efterforløb
- Hospitalserhvervede infektioner
- Patientinvolvering
- Monitorering
Dokumentationsrapporterne kan i begyndelsen af 2013 downloades fra
www.cancer.dk/kvalitet.
Side | 2

Forord
Kræftens Bekæmpelse afsluttede i 2010 tre undersøgelser af patientsikkerheden i dansk
kræftbehandling. Undersøgelserne afdækkede en række patientsikkerhedsproblemer, og
det blev efterfølgende vurderet, at disse bedst kunne søges løst i et samarbejde med de
kliniske miljøer. Kræftens Bekæmpelse og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper
(DMCG) tog derfor i efteråret 2011 - efter aftale med Danske Regioner - initiativ til etablering
af en national arbejdsgruppe for patientsikkerhed i kræftforløb.
I regi af Den Nationale Arbejdsgruppe har kræftpatienter, klinikere, faglige selskaber,
beslutningstagere, administratorer og eksperter arbejdet sammen om at højne patientsikkerheden.
De foreløbige analyser, konklusioner og anbefalinger er anført i en række
status- og dokumentationsrapporter, der primo 2013 findes på www.cancer.dk/kvalitet. Af
arbejdet fremgår det, at der er et betydeligt potentiale for at forbedre sikkerheden specifikt
for kræftpatienter, og at indsatsen også kan generaliseres til andre sygdomsgrupper.
Arbejdet understøtter andre igangværende initiativer i det danske sundhedsvæsen, f.eks.
projektet Patientsikkert Sygehus, samt målsætninger i regionernes aftale med regeringen
om økonomien i 2013. Målene i Økonomiaftalen er, at sygehusdødeligheden skal
reduceres med 10 % og antallet af skader på patienter med 20 % over 3 år. Sundhedsministeren
har med lanceringen af en patientsikkerhedspakke i efteråret 2012 vist, at der
er et særligt politisk fokus på patientsikkerhedsområdet. Patientsikkerhedspakken adresserer
ikke kræftområdet specifikt, men det er tilkendegivet, at kræftområdet betragtes
dækket af Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.
Blandt de ledende aktører i sundhedsvæsenet er der således en klar erkendelse af, at
patientsikkerheden i kræftforløb bør opprioriteres både gennem konkrete initiativer og
gennem en generel styrkelse af patientsikkerhedskulturen. Dette kommer også klart til
udtryk i bogen 'Når Systemet Fejler - hvordan man undgår at skade kræftpatienter i det
danske sundhedsvæsen', hvor klinikere og andre centrale aktører beskriver væsentlige
sikkerhedsproblemer i kræftforløbet.
Engagementet i Den Nationale Arbejdsgruppe har været stort og afspejler en tro på, at
der kan og bør handles nu for at styrke sikkerheden for kræftpatienterne. Gruppen har i
nu et år arbejdet målrettet for at formulere forslag til tiltag, der potentielt kan højne sikkerheden.
Anbefalingerne er samlet i denne rapport. Det er forhåbningen, at Danske
Regioner sætter særligt fokus på anbefalingerne, og at alle aktører i sundhedsvæsenet
tager anbefalingerne til sig og arbejder sammen om en realisering. Med udgangspunkt i
at op mod halvdelen af de utilsigtede hændelser kan forebygges, og at Danske Regioner
ønsker kvalitet prioriteret højere end drift, anbefales endvidere at arbejdet i Den Nationale
Arbejdsgruppe fortsættes med forankring i Danske Regioner.
København, december 2012
Janne Lehmann Knudsen Torben Palshof
Kvalitetschef Formand
Kræftens Bekæmpelse Den Nationale Arbejdsgruppe for
Patientsikkerhed i Kræftforløb
Side | 3

Indholdsfortegnelse
Sammenfatning 5
1. Baggrund 8
2. Patientsikkerhed – hvad taler vi om? 9
3. Kommissorium og tilrettelæggelse 11
4. Afgrænsning og forløb 11
5. Statusrapport og anbefalinger fra tema- og ressourcegrupper 13
5.1 Medicinsk kræftbehandling ......................................................................................... 14
5.2 Stråleterapi ................................................................................................................. 19
5.3 Overgange i udredning, diagnostik og behandling ...................................................... 22
5.4 Efterforløb ................................................................................................................... 27
5.5 Hospitalserhvervede infektioner .................................................................................. 31
5.6 Patientinvolvering ....................................................................................................... 34
5.7 Monitorering ............................................................................................................... 38
6. Arbejdet samlet set – og videre frem 41
7. Referencer 45
Bilag 1: Patientsikkerhedsbegreber 47
Bilag 2: Kommissorium for Den Nationale Arbejdsgruppe 48
Bilag 3: Deltagerliste for Den Nationale Arbejdsgruppe 50
Bilag 4: Sikkerhedskritiske områder i dansk kræftbehandling 52
Bilag 5: Kommissorier for tema- og ressourcegrupper 59
Side | 4

Sammenfatning
Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb blev etableret for at samle
interessenter i kræftbehandlingen i Danmark i en fælles indsats for at forbedre patientsikkerheden.
Baggrunden for etablering af arbejdsgruppen var en række undersøgelser, der afdækkede
sikkerhedsproblemer i dansk kræftbehandling. Kræft er den sygdom flest dør af i
Danmark, og den relative overlevelse for kræftpatienter i Danmark er dårligere end i de
øvrige nordiske lande. Årsagerne til den dårligere overlevelse er kun delvist belyst, og
betydningen af fejl og komplikationer er ikke tidligere tænkt ind i denne sammenhæng,
ligesom det heller ikke er adresseret i de foreliggende kræftplaner.
Indsatsen for at forbedre sikkerheden i det danske sundhedsvæsen gennem de sidste
10 år har overvejende været generisk, dvs. uden fokus på specifikke sygdomme. Undersøgelserne
af sikkerhedsproblemerne i kræftbehandlingen afslørede imidlertid, at der ud
over generelle risici også er en række sikkerhedsproblemer, der knytter sig til selve sygdommen
og behandlingen heraf. Det enkelte kræftforløb involverer en lang række aktører
fra både primær og sekundær sektor. Kræftens Bekæmpelse og Danske Multidisciplinære
Cancer Grupper så derfor en idé i at samle patientrepræsentanter, eksperter og
aktører på tværs af de organisatoriske enheder for at tilvejebringe en fælles, nuanceret
indsigt i de sikkerhedsmæssige udfordringer i patientforløbet og levere input til forbedring
af samme.
I erkendelse af at gruppen ikke kunne favne alle problemer på én og samme gang, blev
indsatsen afgrænset til syv forskellige temaer: strålebehandling, medicinsk kræftbehandling,
hospitalserhvervede infektioner, efterforløb, overgange, monitorering og patientinvolvering.
Arbejdet med temaerne blev lagt ud i syv undergrupper med det samme overordnede
kommissorium, at:
- Afgrænse problemstillingen
- Redegøre for risikobilledet
- Udarbejde løsningsforslag
- Udarbejde monitoreringsplan og
- Udpege områder med behov for mere viden
Arbejdet i undergrupperne er grebet forskelligt an. De fleste har taget afsæt i eksisterende
undersøgelser af patientsikkerheden og i den videnskabelige litteratur, men også faglige
kompetencer og personlige erfaringer er inddraget i arbejdet. Ligesom temaerne er
forskellige, er også resultaterne fra undergrupperne forskellige. Præmisserne – f.eks.
sparsom litteratur på området – har, sammen med de kompetencer der har været repræsenteret
i de enkelte undergrupper, været afgørende for opgaveløsningen og resultaterne.
Gruppernes foreløbige analyser, konklusioner og anbefalinger fremgår af denne statusrapport.
En mere udførlig beskrivelse af det bagvedliggende arbejde findes i syv selvstændige
dokumentationsrapporter, der primo 2013 kan downloades fra
www.cancer.dk/kvalitet.
Side | 5

Der er i alt formuleret 43 anbefalinger med udgangspunkt i de syv temaer. Anbefalingerne
retter sig mod forskellige modtagere, heriblandt Danske Regioner, Patientombuddet,
Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed
i Kræftforløb. Nogle af anbefalingerne involverer flere interessenter - enten
med tanke på samarbejde eller som samtidige parallelle aktiviteter.
Der er i forbindelse med denne afrapportering foretaget en foreløbig prioritering af anbefalingerne.
Prioriteringen baserer sig på en samlet vurdering af vigtighed, gennemførlighed
og evt. sammenfald/-stød med allerede igangværende aktiviteter. Ressourcespørgsmål
er ikke inddraget i prioriteringen. Det kan således vise sig nødvendigt, at aktiviteterne
spredes over tid for at få bemanding, økonomi og opgaver til at passe sammen.
Information og støtte til patient og pårørende, patientadgang til egen journal, stærkere
organisatorisk forankring af patientsikkerhedsindsatsen i klinikken, behov for itunderstøttelse,
optimeret brug af/adgang til eksisterende data samt anvendelse af patientrapporterede
oplysninger nævnes på tværs af undergrupperne. Behov for mere viden
om både sikkerhedsproblemer og løsninger går ligeledes igen, specifikt i forhold til overgange,
rehabilitering, kontrol, palliation, identifikation og håndtering af senfølger, samt
metoder til monitorering af patientsikkerhed i kræftforløbet.
Grupperne er nået langt i arbejdet. I forhold til kommissorierne er der dog stadig ubesvarede
spørgsmål, især i forhold til monitoreringsstrategier. Der er således behov for et
særligt fokus på vurdering af aktiviteternes effekt på patientsikkerheden, når anbefalingerne
realiseres.
Nogle af anbefalingerne kan påbegyndes umiddelbart, andre har karakter af forsknings-
eller udviklingsprojekter. Tidshorisonten for realiseringen af anbefalingerne varierer også
fra ’her & nu’ til godt tre år. Overordnet set er der noget for alle at gå i gang med i morgen,
men anbefalingerne viser også, at der er behov for en fortsat indsats i årene fremover.
Med udgangspunkt i undergruppernes anbefalinger foreslås det videre arbejde prioriteret
som følger:
1. Sikring af kontinuitet og kvalitet i overgange i udrednings-, behandlings- og efterforløb
som rummer risiko for sikkerhedsbrist
2. Reduktion af fejl ved ordination/gennemførsel af medicinsk kræft- og strålebehandling
3. Reduktion af postoperative infektioner, samt infektioner i relation til medicinsk kræftbehandling
4. Sikring af at patientsikkerhedsaspekterne indgår i rekommandationer vedrørende alle
interventioner for den enkelte kræftsygdom
5. Integration af patientsikkerhedsaspekter i de sundhedsprofessionelle uddannelser
6. Inddragelse af patienter og pårørende som aktive aktører i samspil med de sundhedsprofessionelle
7. Oprettelse af nationale netværk i relation til stråleterapi og medicinsk kræftbehandling
8. Ændringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase som muliggør identifikation af utilsigtede
hændelser i relation til kræftforløb
Side | 6

Den overordnede prioritering afspejles i undergruppernes interne prioritering blandt de
mange udarbejdede anbefalinger (se kapitel 6).
Den sygdomsspecifikke vinkel på patientsikkerhedsarbejdet har vist sig udbytterig. Aktører,
der spiller en rolle i de samme patientforløb, men som ikke til daglig mødes om patientsikkerhedsspørgsmål,
har i dette arbejde haft mulighed for at analysere og løse sikkerhedsproblemer
sammen. Idéer fra ét sted har inspireret andetsteds, og nationale løsninger
på fælles problemstillinger er blevet adresseret og prioriteret frem for lokale løsninger.
Nogle anbefalinger er, trods den sygdomsspecifikke tilgang, målrettet generelle
sikkerhedsproblemer og vil også kunne komme andre patientgrupper til gode.
Det er ønskeligt, at samarbejdet mellem Danske Regioner, Danske Multidisciplinære
Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse styrkes fremover. En fortsat fælles indsats er
nødvendig for at understøtte realiseringen af anbefalingerne, herunder sikre opbakning
hos alle aktører til den fortsatte deltagelse i det kræftspecifikke patientsikkerhedsarbejde.
Når de aktuelle anbefalinger er realiseret, vil det være relevant at tage stilling til muligheden
for at adressere andre sikkerhedsproblemer, der ikke er indgået i det første års arbejde.
Beslutning herom kan med fordel baseres på en status over realiseringen af nærværende
anbefalinger, herunder vurdering af fordele og ulemper ved en sygdomsspecifik
tilgang samt effekten på sikkerheden for kræftpatienterne. Der sigtes således mod afholdelse
af et nationalt statusmøde om cirka et år som grundlag for, at Danske Regioner,
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse træffer beslutning
om det langsigtede arbejde med forbedring af patientsikkerheden i kræftforløb.
Side | 7

1. Baggrund
Patientsikkerhed har været et tema i det danske sundhedsvæsen i mere end 10 år. Udgangspunktet
er, at alle patienter er i risiko for utilsigtet at komme til skade eller på anden
måde opleve svigt og sikkerhedsbrister, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet
(1;2). I Danmark er hovedparten af aktiviteterne målrettet forbedring af patientsikkerheden
generelle og uden fokus på særlige sygdomsgrupper.
Risikoen for, at patienter med kræft skades ved kontakt med sundhedsvæsenet er høj
(3-5). Dette skyldes bl.a. kræftpatienters sårbarhed, men også de lange og komplekse
forløb med en kombination af risikofyldte behandlinger og involvering af mange sundhedspersoner
forskellige steder i sundhedsvæsenet.
I Danmark lever ca. 240.000 mennesker med en kræftdiagnose, og der konstateres omkring
33.300 nye tilfælde om året (6). Hver fjerde kræftpatient oplever fejl i forbindelse
med deres behandling. Fejlene kan have meget forskellig karakter – nogle er generelle,
andre specifikt relateret til kræftforløbet – og de påvirker patienterne både fysisk, psykisk
og socialt (3;7). Ikke alle hændelser er lige alvorlige. Nogle er forbigående, mens andre
medfører svækkelse, der kan resultere i, at patienten ikke kan tåle den planlagte kræftbehandling,
eller i en forsinkelse, der umuliggør behandling. Sidstnævnte kan have betydning
for patientens chance for helbredelse og lindring. Foreliggende viden indikerer,
at fejl og komplikationer hos kræftpatienter dobbelt så ofte fører til varige mén eller død
som hos andre patienter (5). Konsekvenserne af fejl og svigt har også konsekvenser for
selve sundhedsvæsenet. Her kommer det bl.a. til udtryk som øget indlæggelsesvarighed,
behov for pleje og behandling samt ressourceforbrug i relation til korrektion og
kompensation for fejlene. Det er med andre ord dyrt, når sikkerheden svigter (8;9).
Det skønnes, at op mod 40 % af utilsigtede hændelser kan forebygges ved hjælp af eksisterende
viden og teknologi (2). Omsat til praksis betyder dette, at megen menneskelig
lidelse, og omfanget af de samfundsmæssige omkostninger, kan reduceres.
For at skabe et videnbaseret afsæt for forbedring af patientsikkerheden gennemførte
Kræftens Bekæmpelse i 2009-10 tre undersøgelser, der med forskellige metoder afdækker
sikkerhedsproblemer i kræftforløb. Undersøgelserne tegner, sammen med en stor
repræsentativ spørgeskemaundersøgelse om kræftpatienters oplevelse af sundhedsvæsenet
i forbindelse med diagnostik og behandling (den såkaldte Barometerundersøgelse),
et nuanceret billede af sikkerheden i dansk kræftbehandling. Arbejderne afdækker
dels patienternes oplevelser, dels de sundhedsfaglige beskrivelser og afslører et betragteligt
potentiale for at forbedre patientsikkerheden (3-7). De danske erfaringer bekræftes
af udenlandske studier, der tilsvarende dokumenterer sikkerhedsproblemer i relation til
kræftforløb (10-17).
Kræftens Bekæmpelse arbejder for at bringe kræftbehandlingen op på højeste internationale
niveau og for at øge kræftpatienters overlevelse. Derfor afholdt Kræftens Bekæmpelse
ultimo 2010 et møde om patientsikkerhed i kræftbehandlingen. Mødet fulgte op på
egne undersøgelser og rummede oplæg om patientsikkerhed i kræftbehandlingen fra
Norge (10) og om erfaringer fra Dana-Farber Cancer Institute i USA (18). På mødet del-
Side | 8

tog en række væsentlige aktører i den danske kræftbehandling, og blandt konklusionerne
var opbakning til etablering af et nationalt netværk vedrørende patientsikkerhed i
kræftforløb. Resultatet blev, at Kræftens Bekæmpelse efter aftale med Danske Multidisciplinære
Cancer Grupper og i dialog med Danske Regioner i 2011 etablerede Den
Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.
2. Patientsikkerhed – hvad taler vi om?
Patientsikkerhed handler om at forebygge at patienterne skades, når de behandles eller
på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Arbejdet med at højne patientsikkerheden
handler om aktivt at håndtere de risici, der findes. Til patientsikkerhedsarbejdet
hører også indsatser for at minimere konsekvenserne for patienten, når noget alligevel
går galt. I denne forståelse er patientsikkerhed en del af kvalitetsbegrebet, og arbejdet
med risikostyring er et delelement af kvalitetsudvikling.
Før patientsikkerhed blev introduceret i det danske sundhedsvæsen, blev fejl ofte direkte
koblet til den sundhedsperson, der var involveret. Håndteringen af fejl handlede dengang
primært om at identificere én eller flere ’skyldige’, og opfordre til større omhu. Persontilgangen,
som dette kan kaldes, er i de seneste år blevet suppleret af en systemtilgang,
der tager udgangspunkt i, at det er et grundvilkår at mennesker fejler, og at fejl i øvrigt
sker, fordi mennesker arbejder sammen om komplekse opgaver under et betragteligt
produktionspres (19).
I den sundhedsprofessionelle tilgang til patientsikkerhed indtager utilsigtede hændelser
en central plads. Begrebet er i Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed defineret
som anført herunder (20).
Ved en utilsigtet hændelse forstås ifølge Sundhedslovens definition en begivenhed, der
forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i
forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på
forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten
er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt
ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.
Utilsigtede hændelser er således en samlet betegnelse for komplikationer og fejl, hvor
fejl anses for forebyggelige, mens komplikationer pr. definition ikke kan forebygges (21)
(se bilag 1).
I et patientperspektiv anvendes typisk betegnelsen fejl om noget, der ikke forløber som
forventet (3). Patienternes og de sundhedsprofessionelles perspektiv på patientsikkerheden
er således ikke helt ens – noget er de fælles om, på andre punkter supplerer de to
perspektiver hinanden (3;22;23)(se figur 1).
Side | 9

Figur 1: Relationen mellem sundhedsprofessionelles og patienters vurdering af patientsikkerhed
Side | 10
Sundhedsprofessionel:
Utilsigtede hændelser
Eks.: prøvesvaret blev ikke set,
da det lå i lægens postbakke,
mens denne var på ferie
Fælles
Eks.: patienten fik
fuld dosis kemoterapi,
selvom dosis burde være
reduceret pga. nedsat
nyrefunktion
Patienten:
Oplevede fejl
Eks.: lægen reagerede ikke på
patientens symptomer
Patientsikkerhedsproblemer kan afdækkes med forskellige metoder. Sikkerheden i kræftforløb
i Danmark er afdækket med bl.a. retrospektiv journalgennemgang, sundhedsprofessionelles
rapportering af utilsigtede hændelser og patientrapportering (24). Af disse
arbejder fremgår, at valg af metode betyder noget for hvilke risici, der afdækkes, bl.a.
fordi sikkerhedsfokus i de respektive datakilder er forskellig, og fordi der er forskel på,
hvilke dele af patientforløbet datakilderne dækker. De hidtidige undersøgelser dækker
primært sygehusbehandlingen, mens sikkerhedsproblemer i primærsektor og i overgange
mellem sektorer endnu ikke er velbelyste i en dansk kontekst.
I arbejdet med patientsikkerhed i kræftforløb kan det til tider være vanskeligt at afgrænse
genstandsfeltet og klart definere, hvornår noget er en fejl. Bestræbelserne på at give den
enkelte patient den bedst mulige chance for helbredelse eller længere overlevelse kan
betyde, at man er nødt til at acceptere, at risikoen for, at patienten utilsigtet skades, stiger.
Dette ses f.eks. når kirurgen foretager et indgreb for at fjerne tumorvæv velvidende,
at indgrebet kan medføre massiv blødning eller læsion af raskt væv. I kræftbehandlingen
accepteres visse risici, der ikke accepteres i behandlingen af andre patientgrupper. Accept
af den øgede risiko for skade betyder samtidig, at man løbende forsøger at minimere
de utilsigtede konsekvenser af behandlingen.
Organiseringen af kræftforløbet kan også være medvirkende til, at risikoen for sikkerhedsbrist
er højere for kræftpatienter, end tilfældet er for nogle andre patientgrupper. Det
er således kendt, at det ofte er i overgange, at sikkerheden svigter (25-27), og at kræftforløb
typisk er forbundet med mange overgange med hyppige skift i ansvar mellem
sundhedsprofessionelle, afdelinger, sygehuse og sektorer. Når ansvaret for patienten
skifter mellem de forskellige aktører, er der risiko for informationstab og kommunikationssvigt.
Hvis kræftpatienten samtidig har andre sygdomme end kræft øges kompleksiteten
af forløbet yderligere, da flere aktører i sundhedsvæsenet så involveres.

3. Kommissorium og tilrettelæggelse
Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb blev nedsat for at bidrage
til en styrkelse af sikkerheden i kræftbehandlingen. Af gruppens kommissorium (bilag
2) fremgår det, at gruppen forventes at:
- Redegøre for risikobilledet indenfor udvalgte temaer på baggrund af foreliggende
viden
- Udarbejde anbefalinger, der beskriver løsningsmuligheder på de identificerede problemstillinger
inden for hvert tema, samt monitorering af de konkrete løsningsforslag
- Identificere og anbefale metoder til løbende overvågning af patientsikkerhed i kræftforløb
under hensyntagen til eksisterende nationale monitoreringssystemer
- Pege på områder, hvor der er behov for forskning
Gruppen blev sammensat af personer med indgående kendskab til kræftbehandling
og/eller patientsikkerhed. Ved sammensætningen blev der endvidere lagt vægt på at
inddrage forskellige fagligheder og perspektiver på kræftbehandlingen og at tilgodese
geografisk repræsentation.
Gruppen blev nedsat med repræsentation for: kræftpatienter, Dansk Selskab for Klinisk
Onkologi, Kommunernes Landsforening, de fem regioner (patientsikkerhedsarbejdet),
Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi,
Hospitals Farmaceuter, Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker,
Onkologisk Ledelsesforum, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientombuddet,
Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Danske Multidisciplinære
Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse.
Gruppen valgte tidligt at supplere sammensætningen med ressourcepersoner inden
for/fra klinisk onkologi, farmakologi, almen medicin, sundhedsinformatik, Statens Institut
for Strålebeskyttelse, stråleterapi, patientsikkerhed, klinisk mikrobiologi, Regionernes
Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram og administration/hospitalsledelse. Den endelige
gruppe tæller således 46 personer (se bilag 3 for deltagerliste).
Formanden for Danske Multidiciplinære Cancer Grupper (DMCG) blev valgt som formand
for arbejdsgruppen, og der blev etableret en sekretariatsfunktion i Kræftens Bekæmpelses
afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed.
4. Afgrænsning og forløb
Gruppen mødtes første gang i oktober 2011 og har frem til oktober 2012 holdt fire møder.
På det første møde blev 11 patientsikkerhedstemaer præsenteret og diskuteret som
udgangspunkt for, at gruppen kunne udvælge en række temaer, der skulle arbejdes
med. De sikkerhedskritiske temaer, der var udvalgt dels via Kræftens Bekæmpelses patientsikkerhedsprojekter,
dels via gruppens medlemmer, var: Diagnostik, Overgange,
Kemoterapi, Strålebehandling, Kirurgisk behandling, Tryksår, Hospitalserhvervede infektioner,
Kontrol & rehabilitering, Palliation, Overbehandling og ’Shared decision making’
(se bilag 4).
Side | 11

Med udgangspunkt i de enkelte gruppedeltageres prioritering af temaerne, efter hvilke
temaer det var vigtigst for gruppen at arbejde med, blev følgende 5 temaer udvalgt til det
videre arbejde:
- Overgange
- Kemoterapi
- Strålebehandling
- Hospitalserhvervede infektioner
- Efterforløb
Det blev besluttet at etablere en række undergrupper omkring de fem udvalgte temaer
(temagrupper), samt for de to tværgående temaer; patientinvolvering og monitorering
(ressourcegrupper). Ressourcegruppernes formål var dels at støtte arbejdet i de fem
temagrupper, dels at udføre selvstændigt arbejde i relation til patientinvolvering og monitorering.
Undergruppernes arbejde tog afsæt i kommissorier (se bilag 5). Grupperne har i deres
foreløbige 1-årige virke afholdt 3 til 9 møder pr. gruppe, mens en del af arbejdet er klaret
via mail og telefon. Hver gruppe har endvidere udpeget en formand, der fungerer som
bindeled mellem tema-/ressourcegruppen og arbejdsgruppens sekretariat i Kræftens
Bekæmpelse. Sammensætningen af de enkelte undergrupper fremgår af tabel 2 herunder,
mens navnene på deltagerne er beskrevet i afsnit 5.1-5.7.
Tabel 2: Organisatorisk repræsentation i de syv tema- og ressourcegrupper
Temagrupper
Kemoterapi
Region Nordjylland
Hospitals farmaceuter
Dansk Selskab for Klinisk Onkologi
Ressourcepersoner (onkolog, sundheds-it)
Kræftpatient
Kræftens Bekæmpelse
Overgange i diagnostik og behandling
Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Diagnostik
Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker
Onkologisk Ledelsesforum
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Dansk Kirurgisk Selskab
Region Hovedstaden
Dansk Selskab for Almen Medicin
Ressourcepersoner
Kræftpatient
Kræftens Bekæmpelse
Ressourcegrupper
Patientinvolvering
Kræftpatienter
Kræftens Bekæmpelse
Side | 12
Efterforløb
Dansk Selskab for Klinisk Onkologi
Kommunernes Landsforening
Region Sjælland
Ressourcepersoner
Kræftpatient
Kræftens Bekæmpelse
Hospitalserhvervede infektioner
Danske Regioner
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper
Region Syddanmark
Ressourceperson (klinisk mikrobiologi)
Kræftpatient
Kræftens Bekæmpelse
Strålebehandling
Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Terapi
Region Midtjylland
Ressourcepersoner (SIS, onkolog, stråleterapeut)
Kræftpatient
Kræftens Bekæmpelse
Monitorering
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper
Patientombuddet
Ressourcepersoner (RKKP, risikomanager)
Kræftens Bekæmpelse

5. Statusrapport og anbefalinger fra tema- og ressourcegrupper
I de følgende syv afsnit gives en status på undergruppernes arbejde pr. 1. oktober 2012.
Der er anvendt en fælles skabelon, der gennemgår:
- Baggrund
- Gruppens deltagere
- Udvalgte sikkerhedsproblemer
- Metode og datakilder
- Anbefalinger
Bag de korte statusbeskrivelser ligger uddybende dokumenter med udførlige beskrivelser
af baggrund og detaljer i undergruppernes arbejde og anbefalinger. Dokumentationsrapporterne
vil primo 2013 blive gjort tilgængelige på www.cancer.dk/kvalitet.
Side | 13

5.1 Medicinsk kræftbehandling
Baggrund
I 2009 blev der på danske sygehuse givet 240.000 behandlinger med kemoterapi, hvilket er
en stigning på 78 % i forhold til 2004. Tendensen er, at behandlingerne er mere komplicerede
end tidligere, idet medicinsk kræftbehandling ofte kombineres med andre behandlingsformer
(kirurgi, stråleterapi, anden medicin) samt at flere patienter, heriblandt en del ældre,
kan behandles. Der er således tale om en stor patientpopulation, der modtager medicinsk
kræftbehandling, og den enkelte patient modtager i et behandlingsforløb typisk 3 – 6 eller
endnu flere behandlinger. Kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks 1 , regimerne er
mange, de er sammensatte og varierer fra sygdom til sygdom og af og til fra afdeling til afdeling.
Risikoen for alvorlig patientskade ved forkert ordination, dosering eller administration
af kemoterapi er et kendt sikkerhedsproblem. I en opgørelse fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase
(DPSD) af fejl i forbindelse med kemoterapi udgjorde ordinationsfejl den
næststørste undergruppe af utilsigtede hændelser, og heraf var over halvdelen forkert dosis
eller styrke, og 16 % omfattede kontraindikation overfor ordinationen.
Gruppens deltagere
- Helle Pappot, overlæge (formand)
Onkologisk Klinik, Rigshospitalet
- Bente Holm, overlæge, patientsikkerhedsansvarlig
Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital
- Bente Thornfeldt Sørensen, ledende overlæge
Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus
- Betinna Rønnest, risikomanager, sygeplejerske
Kræft- og Diagnostikcenter, Aalborg Sygehus
- Charlotte Quist Bjørn, farmaceut
Cytostatikaproduktionen, Aarhus Universitetshospital
- Christina Funch Lassen, læge
Patientrepræsentant
- Hanne Michelsen, sundhedsinformatiker, sygeplejerske
Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital
- Jørn Herrstedt, forskningsleder, professor, overlæge
Klinisk Institut, Onkologisk forskningsenhed, Odense Universitetshospital
- Thea Otto Mattsson, læge, ph.d. studerende
Onkologisk Afdeling R, Odense Universitetshospital
- Aase Nissen, chefkonsulent, farmaceut (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Udvalgte sikkerhedsproblemer
Temagruppen har valgt at arbejde med ’medicinsk kræftbehandling’, som omfatter cytostatika,
kræftspecifik hormonbehandling og targeteret kræftbehandling 2 . Set ud fra et
patientsikkerhedsmæssigt synspunkt vurderes utilsigtede hændelser i forbindelse med
ordination af medicinsk kræftbehandling, at indebære en høj potentiel risiko for patient-
1 Lille forskel mellem effektiv dosis og dødelig eller giftig dosis.
2 Målrettet biologisk behandling hvor man prøver at påvirke specifikke angrebspunkter i kræftcellerne.
Side | 14

skade, idet såvel for høj som for lav dosis kan have patientsikkerhedsmæssige konsekvenser.
Ordinationsfejl er således karakteriseret ved at være et område med ’high volume’
og ’high risk’. På denne baggrund har temagruppen valgt at fokusere på ordinationsprocessen
i forbindelse med medicinsk kræftbehandling, hvor forebyggende tiltag
forventes at kunne styrke patientsikkerheden.
Temagruppen har valgt at fokusere på følgende tre delområder:
1. Ordinationsprocessen i forbindelse med den enkelte ordination (dvs. efter beslutningen
om regime i forhold til diagnose og komorbiditet 3 er fastlagt)
2. Ordinationssystemer og adgang til laboratoriedata mv.
3. Brugerinddragelse i registrering af bivirkninger mv.
Arbejdsprocessen
Temagruppen har inddraget nyere litteratur om ordinationsfejl i forbindelse med medicinsk
kræftbehandling samt egen indsamling af oplysninger fra de danske onkologiske afdelinger
om nuværende ordinationspraksis og datasystemer i gruppens overvejelser og anbefalinger.
Derudover er gruppens anbefalinger understøttet af litteratur vedrørende indsatser
inden for andre faglige områder.
Det er temagruppens vurdering, at såvel selve ordinationsprocessen ved medicinsk kræftbehandling
som de tekniske systemer og data, der indgår i processen, omfatter meget
komplekse forhold. Samtidig er der ikke en ensartet struktur på tværs af landet, hvilket
medfører yderligere kompleksitet, f.eks. når patienten er i kontakt med flere forskellige enheder
(udredninger og laboratorietests, indlæggelser på forskellige afdelinger, almen praksis
og sygehusafdeling mv.) eller når personale skifter fra et ansættelsessted til et andet.
Der er derfor behov for en større harmonisering af området på nationalt niveau, som vil
kunne udvikles i en trinvis proces og bygge på den erfaring, der allerede findes på de onkologiske
afdelinger.
Anbefalinger
Ordinationsprocessen
National konsensus om ordination af medicinsk kræftbehandling
Temagruppen anbefaler, at:
1. Der etableres national konsensus om hvilke data, der skal indsamles som grundlag
for ordination af medicinsk kræftbehandling, herunder patientrapporterede bivirkninger
mv. Dette bør omfatte konkrete anvisninger for de enkelte behandlingsregimer.
Konsensus bør tillige omfatte regler for dosismodifikation mv.
Det foreslås, at der rettes henvendelse til Dansk Selskab for Klinisk Onkologi med henblik
på at bede selskabet varetage denne opgave. Initialt kan man fokusere på national
konsensus ved indførelse af nye regimer, f.eks. i relation til regler for dosismodifikation,
administration og laboratoriedata i forbindelse med ordination af et nyt stof.
3 Samtidig tilstedeværelse af anden sygdom, f.eks. nyre- eller hjertesygdom.
Side | 15

Tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling
Temagruppen har udarbejdet nedenstående forslag til en tjekliste for sikker ordination af
medicinsk kræftbehandling.
Formålet med tjeklisten er, at præcisere hvorledes sundhedspersonalet skal forholde sig
i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling og dermed forhindre utilsigtede
hændelser forårsaget af fejlordination. Tjeklisten beskriver en systematisk procedure
bestående af 5 komplementære trin til forebyggelse af fejl ved ordination af medicinsk
kræftbehandling.
De 5 trin udføres i forbindelse med ordinationen, i nogle tilfælde dagen før patienter
kommer til behandling og i andre tilfælde på selve behandlingsdagen med patienten til
stede (READ-DO tjekliste).
Ansvaret for udfyldelsen af tjeklisten påhviler den ordinerende læge, og det overordnede
ansvar for implementering pålægges afdelingsledelsen i den pågældende afdeling. For
at tjeklisten skal have den rette systematik, er det vigtigt, at trinene dokumenteres som
almindelig journalføring.
Forslag til tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling
De 5 trin for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling
Trin 1- Patientidentifikation
Den ordinerende læge tjekker, at der er overensstemmelse i patientidentifikationen
(cpr.nr.) mellem journalen, ordinationsskemaet (papir eller elektronisk), laboratoriesvar
og evt. scanningssvar.
Trin 2 - Behandlingsplan
Den ordinerende læge tjekker, at der er oprettet en plan, eller at den igangværende
behandlingsplan er den korrekte plan til den korrekte patient.
Trin 3 - Dosis og dosismodifikation
Den ordinerende læge tjekker a) blodprøveværdier siden sidste behandling, b) evt.
scanningssvar, c) tidligere journalnotater, d) ny vægt, e) registrering af bivirkninger,
og evt. indlæggelse siden sidste behandling og f) performancestatus som afsæt for
den samlede vurdering af den korrekte dosis. Der justeres ved indikation for dosismodifikation.
Trin 4 - Ordination
Den ordinerede læge ordinerer den medicinske kræftbehandling til den pågældende
patient ud fra gældende retningslinjer.
Trin 5 - Tjek af ordination
Den ordinerende læge reflekterer over de 4 ovenstående punkter - er der foretaget
den rette ordination til den rette patient?
Side | 16

Tjeklisten er pilottestet i en to-ugers periode på Onkologisk afdeling på Aalborg Sygehus.
Der var en positiv indstilling til perspektivet om at implementere en tjekliste for sikker
medicinsk kræftbehandling, da man ved hjælp af tjeklisten kan sikre en mere systematisk
ordination. Desuden blev det oplevet som et godt afsæt for et konstruktivt og patientsikkert
samarbejdsværktøj mellem sygeplejerskerne og de ordinerende læger.
Det anbefales, at:
2. Der iværksættes en større afprøvning af tjeklisten
Det foreslås, at afprøvningen gennemføres i to faser:
Fase 1 vil omfatte brugertest af listens punkter og brugbarhed i ordinationsprocessen i
såvel papirbaserede systemer som elektronisk ordination. Temagruppen vil i
forlængelse af denne rapport tage initiativ til at foretage pilotafprøvning på et
mindre antal onkologiske afdelinger
Fase 2 vil omfatte en kontrolleret afprøvning af listens effekt på reduktion af ordinationsfejl
med fokus på dosismodifikation, idet der foretages en baseline audit af
kemoordinationer efterfulgt af f.eks. 3 måneders afprøvning af anvendelsen af
tjeklisten, og derefter igen en journalaudit. Der kan udvælges særlige patientgrupper
eller regimer af hensyn til den praktiske gennemførelse
Ordinationssystemer
National konsensus om datagrundlag for ordination af medicinsk kræftbehandling
Det anbefales, at:
3. Der etableres samkørt datavisning for hospitalssektor og primærsektor, således at
alle har adgang til relevante parakliniske data
4. Der iværksættes initiativer til etablering af en langsigtet strategi for implementering
af ensartede elektroniske systemer på nationalt plan til ordination af medicinsk
kræftbehandling
Temagruppen foreslår, at Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
varetager det videre forløb med etablering af kontakt til de relevante parter, der skal
involveres i udarbejdelse af strategien.
Styrkelse af sikkerheden i nuværende ordinationssystemer
Det anbefales, at:
5. Der etableres et nationalt erfaringsforum for området, og at der rettes henvendelse
til Dansk Selskab for Klinisk Onkologi med henblik på, at bede selskabet varetage
denne opgave
Brugerinddragelse
National konsensus om patientrapportering
Det anbefales, at:
6. Der, i forbindelse med arbejdet om national konsensus vedrørende nødvendige data
forud for ordination af medicinsk kræftbehandling, inkluderes fokus på patientrapportering
af bivirkninger mv.
Side | 17

Videnskabeligt projekt med afprøvning af patientrapportering
Det anbefales, at:
7. Der søges gennemført et videnskabeligt projekt med elektronisk patientrapportering
af bivirkninger ved medicinsk kræftbehandling
Formålet med et videnskabeligt projekt skal være at:
- Afdække danske og udenlandske erfaringer vedrørende patientrapportering af bivirkninger
mv., herunder hvilke temaer, der er relevante at inkludere i patientrapportering
fra kræftpatienter
- Udvikle og afprøve et skema, hvor patienter på ensartet vis, uanset behandlingssted,
forud for hver medicinsk kræftbehandling rapporterer og scorer sværhedsgrad af
symptomer, som er opstået siden sidste møde inden for specifikke områder af kroppen
afhængig af den aktuelle behandling. Herudover rapportering af besøg eller behandling
hos andre sundhedspersoner, f.eks. egen læge, indlæggelse mv. siden
sidst
- Udvikle og afprøve en elektronisk model for patientrapportering, hvor data direkte
overføres til patientjournalen eller en database, som obligatorisk anvendes ved alle
ambulante undersøgelser, forundersøgelser og indlæggelser
- Det som delelement afdækkes, om der er behov for at tilbyde særlig bistand til patienter,
som af forskellige grunde kan have vanskeligt ved at forestå rapportering på
egen hånd
Projektet anbefales tilrettelagt i flere faser med udarbejdelse af modeller, pilotafprøvning
og efterfølgende kontrolleret afprøvning med henblik på, at vurdere effekten af patientrapportering
som forebyggende tiltag til styrkelse af patientsikkerheden i ordination af
medicinsk kræftbehandling.
Temagruppen vil tage initiativ til udarbejdelse af en projektbeskrivelse for et ph.d. studie
og søge om finansiering hertil. Temagruppen vil tillige bistå med support i et ph.d. forløb,
herunder finde afdelinger, der vil indgå i projektet.
Side | 18

5.2 Stråleterapi
Baggrund
Strålebehandling spiller en vigtig rolle i moderne kræftbehandling, og omkring halvdelen
af alle kræftpatienter modtager stråleterapi som led i deres behandling. På danske sygehuse
modtager ca. 14.000 kræftpatienter årligt i omegnen af 230.000 strålebehandlinger,
og det vurderes, at aktiviteten vil stige fremadrettet. Risikoen for alvorlig patientskade
ved forkert bestråling (ordination, dosering eller administration af strålebehandling) er et
kendt sikkerhedsproblem, og området er stramt reguleret. Risiko for patientskade som
følge af ventetid/forsinkelse i behandling og manglende anden samtidig (konkomitant)
behandling er derimod mindre kendt og ikke underkastet samme regulering. I takt med at
teknologien, der anvendes til strålebehandling udvikles og bliver mere avanceret, bliver
det muligt at give mere sofistikerede og præcise behandlinger. Med de nye muligheder
følger risikoen for nye typer af fejl.
Strålebehandling anses generelt for værende en sikker behandlingsform, men der findes
ikke mange danske datakilder, der belyser patientsikkerheden, bortset fra rapporteringer af
utilsigtede strålehændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD.
Gruppens deltagere
Arbejdet vedrørende patientsikkerhed og stråleterapi er gennemført af:
- Harald Spejlborg, hospitalsfysiker, patientsikkerhedsansvarlig (formand)
Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
- Hanne Melgaard Nielsen, afdelingslæge
Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital
- Hanne Waltenburg, sektionsleder
Statens Institut for Strålebeskyttelse
- Henriette Honoré, hospitalsfysiker, risikomanager (orlov)
Region Midtjylland
- Karina Søltoft, stråleterapeut
Stråleterapien, Herlev Sygehus
- Peter Greve, maskinmester, konsulent
Patientrepræsentant
- Lotte Linnemann Rønfeldt, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Der findes i DPSD en klassifikation modificeret efter WHOs ’International Classification
for Patient Safety’, som temagruppen finder for generel i forhold til strålebehandling.
Klassifikationen rummer ikke de nuancer, der er nødvendige for tilstrækkelig sortering af
risikoområder, og det gør det vanskeligt at anvende hændelsesrapporterne til læring og
forebyggelse indenfor strålebehandling.
Internationalt bliver patientsikkerhedsindsatsområder identificeret ved at kategorisere
rapporterede hændelser i relation til arbejdsprocesser i strålebehandlingsforløbet; forberedelse,
planlægning og fuldførelse af strålebehandling. Herved dækkes aktiviteter fra
henvisning til afsluttende dokumentation af givet strålebehandling. Temagruppen vurderede,
at der, som et supplement til DPSDs klassifikation, var brug for et lignende kategoriseringsværktøj
rettet mod arbejdsprocesserne fra forberedelse til udførelse af strålebe-
Side | 19

handling, for fremadrettet at kunne drage nytte af rapporter om utilsigtede strålehændelser.
Aktuelt er strålebehandlingsaktiviteten i Danmark samlet på syv centre og to tilknyttede
satellitafsnit på tværs af landet. Denne centralisering giver mulighed for at styrke patientsikkerhedsarbejdet
på nationalt niveau ved systematisk at identificere risikoområder og
udvælge særlige fælles forebyggelsesindsatser.
Metode og datakilder
Temagruppen har i sit arbejde taget afsæt i hændelsesrapporter om strålebehandling fra
DPSD (n=197) samt nyere international litteratur om patientsikkerhed i relation til strålebehandling.
Det internationale kategoriseringsværktøj ’Radiotherapy Pathway Coding’ blev oversat med
henblik på afprøvning ved kategorisering af hændelsesrapporter i relation til arbejdsprocesser
og som afsæt for analyser af relevante patientsikkerhedsproblematikker (’high volume’).
Desuden blev ”patientcentreret kodning” afprøvet med henblik på at identificere, hvilke strålehændelser
der, set fra et patientperspektiv, indeholder størst risiko (’high risk’), eksempelvis
forkert behandlingsområde, forkert dosis og forsinkelse/ventetid.
Arbejdet baserer sig endvidere på de kompetencer, der var repræsenteret i gruppen, nemlig
sundhedsfaglige kompetencer (læge, hospitalsfysiker, stråleterapeut), strålebeskyttelseskompetencer,
erfaringer som kræftpatient, patientsikkerhedskompetencer og administrative
kompetencer.
Anbefalinger
På baggrund af det gennemførte arbejde har gruppen udarbejdet en række anbefalinger
målrettet forbedring af patientsikkerheden i strålebehandlingen.
Systematiseret og øget anvendelse af data i DPSD (rapportering, identificerbarhed og
datakvalitet)
Det anbefales, at:
1. Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser indarbejdes som temaer i
de sundhedsfaglige uddannelser, bl.a. speciallægeuddannelsen (H-uddannelse for
onkologer), stråleterapeutuddannelsen, uddannelsen af radiologer og hospitalsfysikere
2. Kræftpatienter og pårørende tilbydes information og støtte i forhold til muligheden for
at rapportere hændelser til DPSD
3. Rapportering af utilsigtede hændelser til DPSD fra alle sundhedsprofessionelle involveret
i strålebehandlingen øges. Såvel antallet af hændelser, som bredden i alle delprocesser
af strålebehandlingen skal i fokus
Side | 20

Patientsikkerhedsarbejde på tværs af stråleterapicentre i Danmark
Det anbefales, at:
4. Der etableres et nationalt netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner fra hvert stråleterapicenter
på danske sygehuse, som monitorerer patientsikkerheden i strålebehandlingen
Netværket skal bidrage til, at der skabes konsensus og systematik i patientsikkerhedsarbejdet
indenfor strålebehandling. Netværket skal forestå udarbejdelsen af nationale kvartalsrapporter
over strålerelaterede patientsikkerhedsproblemer ved anvendelsen af det
internationale kategoriseringsredskab ’Radiotherapy Pathway Coding’ og en ’patientcentreret
kodning’ i gennemgang og sagsbehandling af strålehændelser i DPSD.
Netværket skal desuden forestå analyser af udvalgte sikkerhedsproblemer og udvikle
fremadrettede forebyggelsestiltag. Endvidere skal netværket stå for at undervise samt
understøtte videndeling og erfaringsudveksling mellem strålecentrene.
Patientsikkerhed på tværs af klinik og myndigheder
Det anbefales, at:
5. Der etableres samarbejde mellem netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner og
Statens Institut for Strålebeskyttelse
Netværket og SIS skal samarbejde om monitorering af patientsikkerhed i strålebehandlingen,
herunder gennemgang af kvartalsvise udtræk af strålehændelser fra DPSD via
Patientombuddet (på centerniveau og nationalt niveau), gennemgang af eventuelle andre
data vedrørende patientsikkerhed i strålebehandlingen, udarbejdelse af nationale
kvartalsrapporter og analyser af prioriterede problemstillinger (mhp. forbedringsinitiativer).
Eventuelle forslag til Patientombuddet om supplerende kategorisering af strålehændelser
i DPSD initieres også af netværket.
Ledelsesopbakning til patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi
Det anbefales, at:
6. Der etableres et fællesforum blandt stråleterapiledelser
Fællesforummet skal bidrage til, at patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi
forankres både lokalt og nationalt. Desuden skal etablering og drift af det nationale netværk
af patientsikkerhedsnøglepersoner understøttes. Fællesforum skal desuden – bl.a.
med udgangspunkt i kvartalsrapporter – prioritere, hvilke patientsikkerhedstemaer, der
skal analyseres yderligere i netværket af patientsikkerhedsnøglepersoner.
Faglig opmærksomhed
Det anbefales, at:
7. Patientsikkerhed indgår som tema i de faglige miljøers årsberetninger og årsmøder
(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO), Dansk Selskab for Medicinsk Fysik
(DSF), Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker (FSK))
Side | 21

5.3 Overgange i udredning, diagnostik og behandling
Baggrund
Det er dokumenteret, at overgange i relation til kræftpatienters udredning, diagnostik og
behandling rummer risiko for brist i patientsikkerheden. Typisk indebærer patientforløbet
hyppige skift i ansvar mellem sundhedsprofessionelle, afdelinger, sygehuse og sektorer.
For kræftpatienter kan de utilsigtede hændelser, som indebærer, at udredning, diagnose
og behandling afbrydes eller forsinkes, forringe den enkeltes mulighed for overlevelse.
Gruppens deltagere
- Janne Lehmann Knudsen, overlæge, kvalitetschef (formand)
Kræftens Bekæmpelse
- Lisa Sengeløv, ledende overlæge
Onkologisk afdeling, Herlev Hospital
- Per Gandrup, ledende overlæge
Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus
- Torben Mogensen, lægefaglig vicedirektør
Hvidovre Hospital
- Torben Hellebek, speciallæge i Almen medicin
Praksis i Værløse
- Hanne Nafei, afdelingssygeplejerske
Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus
- Erik Andersen, hospitalsfysiker
Medicoteknisk afdeling, Herlev Hospital
- Peter Skjøt, specialkonsulent
Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden
- Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig chef
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
- Maria Cuculiza, journalist
Patientrepræsentant
- Karina Rahbek Jespersen, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Udvalgte sikkerhedsproblemer
Temagruppen har fokuseret på utilsigtede hændelser i de overgange, hvor ansvaret skifter
mellem to institutioner; afdelinger, sygehuse og lægepraksis. Således har temagruppen
afgrænset sig fra at fokusere på de utilsigtede hændelser, der opstår, når ansvar
skifter fra én person til en anden inden for den samme institution, og de, som knytter sig
til faglige vurderings- og beslutningsprocesser.
På baggrund af en litteraturgennemgang er der fokuseret på sikkerhedsrisici, som knytter
an til ansvar, kommunikation og informationsoverførsel i ovenstående del af patientforløbet.
Koordinering af patientforløb, rettidig reaktion på prøvesvar og henvisninger
samt tilgængelige journalnotater har været omdrejningspunktet for anbefalingerne.
Side | 22

Litteratur og datakilder
Som grundlag for anbefalinger er udvalgt litteratur blevet gennemgået, data fra Dansk
Patientsikkerhedsdatabase er analyseret, og en spørgeskemaundersøgelse er udført
blandt forløbskoordinatorer på de kliniske afdelinger, som udreder og/eller behandler
kræftpatienter.
Litteraturgennemgang
Det konstateres, at den videnskabeligt baserede viden om patientsikkerhed i overgange
er sparsom, og i særdeleshed hvad angår overgange mellem sektorer og institutioner.
De foreliggende studier og konkrete analyser af utilsigtede hændelser i overgange understøtter,
at de brist i sikkerheden, som finder sted, skyldes såvel organisatoriske, teknologiske
som menneskelige og patientrelaterede faktorer på flere niveauer i sundhedsvæsenet.
Brist i kommunikation og manglende markering af, hvem, der har ansvaret for patienten,
og hvornår, erkendes som centrale og gennemgående årsager. Brist i kommunikation og
ansvarsplacering kan føre til uklar koordinering af patientens forløb samt manglende
reaktion på prøvesvar og henvisninger, der igen kan føre til forsinkelser i udredning, diagnostik
og behandling.
Data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase
I perioden september 2010 til januar 2012 har sundhedsprofessionelle rapporteret 1.548
kræftspecifikke utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvoraf de
667 (43 %) er relateret til overgange. De overgangsrelaterede hændelser er identificeret
af temagruppen gennem en særlig analyse, da nuværende klassifikation i Dansk Patientsikkerhedsdatabase
ikke gør dette muligt. Temagruppen fandt, at 27 % af de overgangsrelaterede
hændelser vedrører forsinket eller manglende reaktion på prøvesvar.
Forkert eller manglende henvisning og manglende journalnotater udgør hver knap 20 %,
mens uklar koordination og ansvar omkring selve patienten udgør 17 %.
Spørgeskemaundersøgelse om forløbskoordination
Temagruppen har gennemført en spørgeskemaundersøgelse, som følger op på pakkeforløbene
og aftaleteksten for Kræftplan III vedrørende den organisatoriske forløbskoordination,
som det blev pålagt regionerne at sikre i relation til det enkelte kræftforløb.
Formålet med denne er i henhold til aftaleteksten at sikre koordination på det organisatoriske
niveau i hele udrednings- og behandlingsforløbet.
Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen bygger på besvarelser fra 107 forløbskoordinatorer
i hele landet. De viser, at langt de fleste forløbskoordinatorer er placeret på
afdelingsniveau (74 %). Det indebærer, at forløbskoordination oftest ikke varetages af én
person, som intenderet i aftalen, men successivt af flere personer. 62 % er sygeplejersker,
26 % er sekretærer og 12 % er læger, og faggrupperne imellem er der stor spredning
i tidsforbrug til varetagelse af denne opgave. 81 % har som regel eller altid patientkontakt,
og mange ser sig selv primært som kontaktperson og vejleder for patienterne.
Generelt vurderer forløbskoordinatorerne, at deres funktion har styrket kvalitet og patientsikkerhed
i overgangssituationer, bl.a. i form af hurtigere og bedre tilrettelagte patientforløb.
Af mulige sikkerhedsproblemer fremhæves bl.a. risikoen for, at funktionen bliver
Side | 23

et ’ekstra led’, som komplicerer rettere end forbedrer patientforløbene; dette kan forebygges
ved at have en tydelig ansvars- og kompetencefordeling imellem fagpersoner på
de enkelte afdelinger.
Vurderinger og anbefalinger
Teamgruppen konstaterer, at antallet af utilsigtede hændelser, der finder sted i forbindelse
med overgange i kræftforløb, er bekymrende højt. Konsekvenserne er betydelige såvel
ud fra en menneskelig som økonomisk betragtning. Hændelserne skyldes primært en
uhensigtsmæssig administrativ praksis eller mangel på faglig opmærksomhed og ansvar
i forhold til at sikre, at en given patient eller henvisning er modtaget, og at der rettidigt
reageres på prøvesvar. Langt de fleste er forebyggelige og må derfor karakteriseres som
fejl. Temagruppen finder, at disse forhold begrunder nødvendigheden af en målrettet
indsats, der kan bringe antallet af fejl i overgange væsentligt ned. Værdien af denne
indsats vil også komme en lang række andre patientgrupper til gode.
Temagruppen konstaterer yderligere, at der i de senere år er kommet nationale krav om
nye aktører med det sigte at sikre øget sammenhæng i patientforløbet. Dette gælder i
særlig grad på kræftområdet med kontaktperson, forløbskoordinator og forløbsleder.
Kravene er forbundet med uspecifikke målsætninger og efterlader en forvirring og betydelig
variation i forhold til klinisk praksis og hvem, der er ansvarlig. Det er temagruppens
holdning, at det lægefaglige ansvar og det overordnede ansvar for at sikre, at forløbet for
den enkelte patient er koordineret, ikke kan adskilles, og anbefalingerne har dette som
afsæt. Patienter og pårørende kan med fordel opfordres til at involvere sig aktivt i sikringen
af sammenhæng, men kan ikke pålægges et specifikt ansvar.
Temagruppe må endvidere konstatere, at gældende bekendtgørelser vedrørende afgivelse
og rettidig reaktion på prøvesvar ikke i tilstrækkelig grad er implementeret – hverken
i praksissektoren eller på sygehusene.
Slutteligt konstaterer temagruppen, at ud fra et sikkerhedsperspektiv er adgangen for de
sundhedsprofessionelle til tidstro oplysninger om den enkelte patient og dennes forløb
helt utilstrækkelige. Den overvejende holdning i temagruppen er, at patienten bør have
umiddelbar adgang til egne data, når disse foreligger, idet disse data principielt må betragtes
som patientens ejendom.
Temagruppen anbefaler overordnet, at sikkerhedskulturen styrkes på alle niveauer i
sundhedsvæsenet med et skærpet fokus på, at overgange er forbundet med væsentlige
risici og som led heri, at:
- Når nye overgange etableres, som følge af sundheds- og specialeplanlægning m.v.,
afvejes det altid i forhold til de sikkerhedsrisiko, patienterne udsættes for
- Krav om etablering af nye funktioner og stillingskategorier tilsvarende baseres på
viden om fordele og ulemper i et sikkerhedsperspektiv
- Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Den Danske Kvalitetsmodel og den regionale/lokale
kvalitetsevaluering har særligt fokus på monitorering og forebyggelse af fejl i
overgange
- Den nødvendige it-mæssige infrastruktur snarest muligt tilvejebringes, og patienternes
adgang til egne data styrkes
Side | 24

Hvor overgange findes, er det afgørende, at ansvaret er konsistent og synligt overleveres
– uanset om dette er ansvaret for en patient, en henvisning, eller et prøvesvar. Det er
temagruppens vurdering, at det er nødvendigt at skabe klarhed over ansvars- og opgavefordeling
mellem sundhedsprofessionelle, der i henhold til de nuværende nationale
udmeldinger har et defineret ansvar for at sikre sammenhæng og forløbskoordinering.
Temagruppen har følgende konkrete anbefalinger på baggrund af den fremkomne viden.
De rummer udvikling og afprøvning af nye sikkerhedsløsninger, ændrede kliniske
arbejdsgange, øget brugerinvolvering samt skærpet ledelsesmæssig opmærksomhed,
for herigennem at mindske risikoen for faglige og administrative svigt, som er af betydning
for patienternes sikkerhed. Gruppens konkrete anbefalinger vedrørende forløbskoordinering
er kun knyttet an til optimering af forløbskoordinatorfunktionen inden for de
nuværende rammer.
Overdragelse af ansvar for patient, prøvesvar og henvisning bør være konsistent og synligt
Det anbefales, at:
1. Der altid er identificeret en behandlingsansvarlig læge(team) for den enkelte patient,
og at oplysninger herom er lettilgængelige
2. Det altid er den behandlingsansvarlige læge, som sørger for en kvalificeret overdragelse
af ansvaret til den næste behandlingsansvarlige. Endvidere at denne varetager
den overordnede koordinering af det enkelte patientforløb
3. Patienten altid er informeret om, hvilken læge(team), der har behandlingsansvaret,
herunder at patienten får udleveret et telefonnummer, hvor denne kan kontaktes
4. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser specificerer, at:
- Ansvaret for at sikre korrekt og rettidig afsendelse og modtagelse af prøvesvar og
undersøgelsesresultater påhviler rekvirenten
- Den diagnostiker, der erkender et uventet cancerfund, sikrer, at denne viden formidles
umiddelbart, og at beskeden modtages af behandlingsansvarlige læge.
Endvidere at uventede fund tydeligt fremgår som det første i beskrivelsen til
stamafdelingen, og ikke nederst som er gældende praksis
5. Der gennemføres to pilotprojekter, hvor sporingsteknologier (tracking) afprøves som
metode til at sikre, at praktiserende (special)læge, relevante personer på sygehuse,
samt patienten selv kan følge lokalisationen af henvisninger og patologisvar for en
specifik patient på et givent tidspunkt
6. Sundhedsstyrelsen formulerer og formidler en national vejledning om håndtering af
henvisninger tilsvarende den eksisterende vejledning om håndtering af parakliniske
undersøgelser
Den organisatoriske forløbskoordinering bør optimeres
For at opnå en optimal forløbskoordinering skal der sikres en struktur, der understøtter
dette. Det anbefales, at:
7. Forløbskoordinatorens koordinerende og organisatoriske opgaver klart defineres
under hensyntagen til deres opgavevaretagelse i kræftforløbet og i relevant omfang
harmoniseres på tværs af afdelinger og sygehuse
8. Det konkrete patientforløb tilrettelægges i samarbejde mellem den behandlingsansvarlige
læge(team) og forløbskoordinatoren, herunder at der rettes en særlig opmærksomhed
mod patienter, hvis forløb afviger fra de i pakkeforløbene fastlagte trin
Side | 25

9. Der sikres it-understøttelse af den forløbskoordinerende monitorering af det enkelte
patientforløb
10. En opdateret oversigt med oplysninger om navn og kontaktdata på forløbskoordinatorer
på afdelinger og sygehuse gøres tilgængelige på eksempelvis regionernes
hjemmeside for at øge gennemskueligheden for patienterne og eksterne personer
Grundlaget for patientinddragelse bør styrkes
Det anbefales, at:
11. Patienten ved opstart af udrednings- og behandlingsforløb i både primær og sekundær
sektor informeres om retten til aktindsigt i egen journal, herunder adgang til ejournalen
samt dennes muligheder og begrænsninger
12. MedComs datasæt for kroniske sygdomme udvides til også at omfatte kræftsygdomme,
således at der for den sundhedsfaglige og for patienten altid er adgang til et
minimum af patientdata, uanset hvor i sundhedsvæsenet patienten befinder sig
Evidens og monitorering
Det anbefales, at:
13. Der arbejdes målrettet med at skabe dokumenteret viden om patientsikkerhed i overgange,
og at der rettes et særligt fokus på skift af ansvar mellem sektorer og institutioner.
Endvidere at det i Dansk Patientsikkerhedsdatabase gøres muligt at identificere
overgangsspecifikke utilsigtede hændelser
14. Der gennemføres en særlig undersøgelse af patienternes perspektiv på forløbskoordinering
og oplevelser af fejl i overgange, som grundlag for både forebyggelse og
udarbejdelse af en kvalificeret spørgeramme til brug for fremtidige undersøgelser
Det næste skridt
Temagruppens arbejde afsluttes med den netop udarbejdede dokumentationsrapport,
men det nationale fokus på overgangsproblemer bør fortsætte. Der er behov for at følge
op på anbefalingerne i nærværende rapport, men også at identificere nye løsninger indenfor
de områder, som ikke er blevet prioriteret i denne fase.
For at understøtte at ovenstående anbefalinger realiseres, foreslår temagruppen, at der
oprettes en implementeringsgruppe. Denne gruppe vil kommunikere anbefalingerne til
de rette modtagere – f.eks. i form af en implementeringspakke med konkrete redskaber
til hvordan overgange i udredning, diagnostik og behandling kan gøres sikrere.
Side | 26

5.4 Efterforløb
Baggrund
Kræftpatienters efterforløb begynder, når den initiale kræftbehandling er slut, og kan
omfatte sundhedsydelser som rehabilitering, genoptræning, kontrol og palliativ indsats.
Efterforløbet involverer således både sygehus, almen praksis og kommunal indsats.
Den videnskabelige litteratur om patientsikkerhed i efterforløbet er sparsom. Viden om
hvilke risici, der findes, deres hyppighed og konsekvenserne af dem er således ikke velbelyst.
Herudover mangler der beskrivelser af, hvad der forstås ved patientsikkerhed i
efterforløbet, f.eks. har senfølger og palliation særlige karakteristika, der efterlader et
behov for afklaring af genstandsfeltet.
Gruppens deltagere
- Liv Nørregaard Skøtt, konsulent, cand. scient. san. publ. (formand)
Kvalitet & Udvikling, Region Sjælland
- Marianne Nord Hansen, sygeplejerske, cand. scient. soc.
Patientrepræsentant
- Anders Bonde Jensen, overlæge
Onkologisk Afdeling D, Aarhus Universitetshospital
- Astrid Conradi, hjemmesygeplejerske, cand. scient. san.
Vordingborg Kommune
- Dorte Halkjær, speciallæge i Almen Medicin
Almen praksis, Kastrup
- Trine Brogaard, læge
Onkologisk Afdeling D, Aarhus Universitetshospital
- Susanne Lauth, oversygeplejerske og programchef
Onkologisk Afdeling, Vejle sygehus og program: ’Patienternes Kræftsygehus’
- Henriette Lipczak, overlæge (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Udvalgte sikkerhedsproblemer
I dette arbejde fokuseres på kontrol, rehabilitering/genoptræning og indsatser i forhold til
senfølger. Afgrænsningen er foretaget med udgangspunkt i en gennemgang af de sikkerhedsproblemer,
der er nævnt i litteraturen, efterfulgt af konsensusbeslutninger baseret
på skøn over forbedringspotentiale. Derudover har det været gruppens ønske at beskrive
sikkerhedsfremmende initiativer, der er anvendelige i både primær og sekundær
sektor, og som involverer patienten.
Gruppen har valgt at fokusere på de sikkerhedsproblemer, der relaterer sig til overgange,
planlægning, koordinering og vidensdeling. Indsatsen er således målrettet en delmængde
af de sikkerhedsproblemer, der findes i efterforløbet, og kalder på at øvrige
risici adresseres på anden vis.
I arbejdet foreslås anvendelse af såkaldte ’survivorship care planer’ som et redskab, der
kan understøtte planlægning, koordinering og videndeling i efterforløbet, herunder un-
Side | 27

derstøtte overgangene mellem de involverede aktører. Survivorship care planen er bygget
op omkring:
- Fagligt indhold
- Kontaktoplysninger
- Støtte til livet efter kræft
Planen gives til patienten, der opfordres til at medbringe den ved kontakt med sundhedsvæsenet.
Planen kan fungere som informationskilde, dialogredskab og kan understøtte,
at viden om aftaler og forløb formidles til alle aktører i efterforløbet.
Metode og datakilder
Arbejdet baserer sig på en gennemgang af litteratur om survivorship care planer, samt
på eksisterende survivorship care planer fra udlandet.
Planen er tænkt sygdoms- og personspecifik, og i denne indledende fase er der arbejdet
med en papirversion dog med en klar intention om senere it-understøttelse. Brystkræft er
valgt til pilotversionen på grund af volumen, ekspertise i gruppen og eksisterende materialer.
Prototypen er målrettet patienter, der er behandlet med kirurgi og kemoterapi. Da
planen helst skal være så personlig som mulig, vil der imidlertid være behov for planer
svarende til alle de eksisterende behandlingsregimer. Endelig er også praktiske forhold
tænkt ind – specielt i forhold til hvor meget der skal udfyldes i hånden/er fortrykt i planen.
Planen har været i høring hos udvalgte kræftpatienter, praktiserende læger, hospitalslæger
samt kommunalt ansatte sundhedspersoner. Høringssvarene har givet anledning til
en række umiddelbare justeringer, men lægger samtidig op til yderligere revision.
Anbefalinger
På baggrund af det foreliggende arbejde har gruppen udarbejdet en række anbefalinger:
Survivorship care plan for brystkræftpatienter
Videreudvikling af survivorship care plan
Prototypen af survivorship care planen blev grundlæggende vurderet positivt i høringen,
og alle høringsgrupper mente, at planen havde et potentiale til at forbedre patientforløbene.
Ved høring af den udarbejdede plan er der indkommet forslag til videreudvikling af
planen, herunder justering af indhold og layout. Nogle forslag er implementeret umiddelbart,
andre udestår og forudsætter (faglig) diskussion.
Det anbefales, at:
1. Der arbejdes videre med udvikling af en survivorship care plan, og at planen justeres
i henhold til kommentarerne
Side | 28

Erfaringer med anvendelse af survivorship care plan – lille skala
Anvendelse af survivorship care planer er ikke udbredt i Danmark. Der mangler viden om
såvel indhold og form som anvendelse af survivorship care planer i forhold til specifikke
målgrupper (in casu brystkræftpatienter). Indsamling af erfaringer i lille skala og justering
af planen inden videre udbredelse er ønskelig.
Det anbefales, at:
2. Den udarbejdede plan pilottestes blandt brystkræftpatienter og læger i onkologisk
afdeling
Erfaringer med anvendelse af survivorship care plan – stor skala
Der mangler erfaringer med anvendelse af survivorship care planer som redskab til at
understøtte patientsikkerheden i efterforløbet, herunder besvarelse af spørgsmål som:
- Skal alle patienter have en plan – evt. kriterier for planbehov?
- Hvordan bliver planen brugt?
- Hvilke dele af forløbet skal planen dække?
- Hvilken effekt har planen for patientsikkerhed? (positive som negative)
- Er det omkostningseffektivt?
Det anbefales, at:
3. Den pilottestede plan evalueres bredt, og at erfaringer fra såvel patienter, hospitalslæger,
praktiserende læger som kommunalt ansatte sundhedspersoner indsamles og
anvendes til vurdering af udviklingspotentialet
Udvikling af survivorship care planer målrettet andre kræftsygdomme
Survivorship care planer bør i videst muligt omfang målrettes den enkelte patient. De(n)
udviklede plan(er) er målrettet brystkræftpatienter. Andre patientgrupper vil have behov
for andre oplysninger. Resultater af pilottesten og efterfølgende større evaluering kan
danne grundlag for vurdering af behov og grundlag for udvikling af andre planer.
Det anbefales, at:
4. Pilottesten lægges til grund for vurdering af behov og muligheder for udvikling af planer
målrettet andre kræftsygdomme
It-understøttelse af survivorship care planer
Potentialet for anvendelse af survivorship care planer skønnes bedst at kunne realiseres
ved anvendelse af en elektronisk løsning. It-understøttelse giver mulighed for hurtigt at
koble relevante oplysninger fra forskellige datakilder (patientjournalen, medicinoplysninger,
informationsmateriale, kontaktoplysninger).
Det anbefales, at:
5. Der sideløbende med videreudvikling af papirbaserede survivorship care planer arbejdes
på en langsigtet it-løsning
Side | 29

Afdækning af patientsikkerhedsproblemer i efterforløbet
Mere viden om patientsikkerhed i efterforløbet
Der mangler viden om sikkerhedsproblemer i relation til både rehabilitering/
genoptræning, kontrol, senfølger, palliation samt overgange i efterforløbet. Viden om
sikkerhedsproblemer, herunder afgrænsning/definition, årsager og konsekvenser er en
forudsætning for beskrivelse af mulige løsninger.
Det anbefales, at:
6. Den manglende viden tilvejebringes
Side | 30

5.5 Hospitalserhvervede infektioner
Baggrund
Hospitalserhvervede infektioner har i mange år været et kendt problem. I en årrække har
infektionerne været betragtet som ’kendte komplikationer’, dvs. hændelser, der vides at
optræde med jævne mellemrum og accepteres som uundgåelige. På det seneste har
man flere steder i udlandet vist, at forekomsten af visse infektioner kan reduceres betragteligt
– måske endda elimineres – ved en målrettet indsats. På baggrund heraf har
infektioner fået en central plads i patientsikkerhedsarbejdet.
Hospitalserhvervede infektioner er problematiske for alle patientgrupper, men særligt for
kræftpatienter, da nogle på grund af deres sygdom får problemer med at bekæmpe infektioner,
og da mange patienters immunforsvar svækkes af kræftbehandlingen.
Den videnskabelige litteratur om hospitalserhvervede infektioner er omfattende og beskriver
både forekomst, årsager og konsekvenser af infektioner. Blandt sidstnævnte er
forlænget indlæggelsesvarighed og øget dødelighed. Litteraturen beskriver også interventioner
til forebyggelse af infektioner og effekten heraf.
Gruppens deltagere
- Mark Krasnik, overlæge, risikomanager (formand)
Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet
- Bodil Bjerg, seniorkonsulent
Danske Regioner
- Charlotte Søgaard, overlæge
Gynækologisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Skejby
- Niels Frimodt-Møller, overlæge
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital
- Svend Erik Øhlenschlæger, journalist, cand.mag.
Patientrepræsentant
- Torben Palshof, overlæge, formand
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper
Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
- Ulrik Gerdes, overlæge, regional risikomanager
Center for Kvalitet, Region Syddanmark
- Lotte Linnemann Rønfeldt, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Udvalgte sikkerhedsproblemer
Temagruppen har valgt at beskæftige sig med de hospitalserhvervede infektioner, der
optræder i relation til kirurgi. Gruppen har defineret en hospitalserhvervet infektion som
infektion opstået indenfor 30 dage efter et kirurgisk indgreb hos kræftpatienter, og har
valgt at have særligt fokus på sår- og urinvejsinfektioner. Ud fra en vurdering af at det i
dag ikke er muligt at kortlægge forekomsten af hospitalserhvervede infektioner blandt
opererede kræftpatienter via de kliniske kræftdatabaser på en robust og konsistent måde,
har gruppen arbejdet med at beskrive, hvordan der kan etableres et validt datagrundlag.
Ønsket er at udvikle en metode, der kan anvendes som redskab på hospitalsafdelin-
Side | 31

ger til at identificere og monitorere forekomsten af infektioner. Data kan senere anvendes
som udgangspunkt for nationale estimater og implementering af forebyggelsestiltag.
Metode og datakilder
Gruppen har afdækket muligheden for at belyse forekomsten af mikrobiologisk verificerede
infektioner blandt voksne kræftpatienter indenfor 30 dage postoperativt ved hjælp af
forskellige datakilder, herunder:
- Årsrapporter fra to kliniske kræftdatabaser
- Data fra to kræftkirurgiske afdelingers journaloplysninger vedrørende kræftdiagnose,
operativt indgreb og dato for operation
- Data fra mikrobiologisk afdelings datasystem (MADS) vedrørende dyrkninger rekvireret
fra både primær- og sekundærsektor (prøvedato, rekvirent, dyrkningslokalitet og
dyrkningssvar)
- Supplerende viden fra litteraturen
Gruppen har i sit arbejde vurderet forekomsten af hospitalserhvervede infektioner (30
dages postoperative infektioner) og registreringen heraf. Det fremgik, at det estimat, der
tilvejebringes ved samkørsel af oplysninger fra journal og mikrobiologisk datasystem,
kan supplere de kliniske databaser. F.eks. fandtes ved sidstnævnte metode, at postoperativ
sårinfektion optræder hos 8 % af tarmkræftspatienter. I den kliniske database opgøres
dette ikke. Ligeledes fandtes urinvejsinfektion at optræde hos mellem 15-23 % af
gynækologiske kræftpatienter, mens disse tal ligeledes ikke rapporteres i den kliniske
database og ikke er erkendt af klinikere, da infektionerne oftest opstår efter at patienten
er udskrevet, og ikke kommer tilbage til den kirurgiske afdeling i tilfælde af infektion.
Anbefalinger
På baggrund af ovenstående har gruppen udarbejdet følgende anbefalinger:
Skærpelse af det faglige fokus på hospitalserhvervede infektioner hos kræftpatienter
blandt kirurgiske kræftspecialer og i de faglige miljøer
Det anbefales, at:
1. Der i de kliniske kræftdatabaser indarbejdes en indikator til monitorering af hospitalserhvervede
infektioner efter kirurgiske indgreb hos kræftpatienter (30 dages postoperativ
infektion)
2. Der foretages løbende indikatormåling vedrørende de kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede
infektioner (monitorering), ved at den databaseansvarlige samkører
patientoplysninger med mikrobiologisk afdelings datasystemer (primær-/sekundærsektor)
og supplerer med oplysninger fra klinikeres rapportering af postoperative infektioner
under indlæggelse
3. Resultat af monitoreringen af kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner
underkastes diskussion på afdelingsniveau og i faglige miljøer med henblik på at
belyse årsager og iværksætte forebyggelsestiltag
Side | 32

Videreudvikling af metode til infektionsmonitorering
Det anbefales, at:
4. Temagruppens igangsatte pilotprojekt gennemføres med henblik på vurdering af metodens
anvendelighed til at identificere hospitalserhvervede infektioner (30 dages
postoperativ infektion), som ikke er fundet via datasamkørselsmetoden
Skærpelse af det faglige fokus på hospitalserhvervede infektioner blandt medicinske
kræftspecialer og i de faglige miljøer
Det anbefales, at:
5. Den, blandt kirurgiske kræftpatienter afprøvede metode til monitorering af hospitalserhvervede
infektioner (samkørsel af data fra journal og mikrobiologisk afdelings datasystemer),
videreudvikles med henblik på anvendelse i onkologisk regi
6. Der udvikles en indikator vedrørende hospitalserhvervede infektioner under og efter
onkologisk behandling af kræftpatienter. Denne indarbejdes i de kliniske kræftdatabaser
7. Der foretages løbende indikatormåling af hospitalserhvervede infektioner i relation til
onkologisk behandling (monitorering). Den databaseansvarlige har ansvaret for at
samkøre patientoplysninger med mikrobiologisk afdelings datasystemer (primær-
/sekundærsektor)
8. Resultatet af monitoreringen af onkologiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner
underkastes diskussion på afdelingsniveau og i de faglige miljøer, med
henblik på at belyse årsager og iværksætte forebyggelsestiltag
Side | 33

5.6 Patientinvolvering
Baggrund
Hver tredje dansker rammes af kræft, og cirka 240.000 lever med en kræftdiagnose. Kræftpatienters
forløb er ofte komplekse. De består af en kombinationen af potente behandlinger
og involverer mange forskellige sundhedsprofessionelle i både primær og sekundær sektor.
Risikoen for fejl stiger med øget kompleksitet, og 10 til 25 % af alle kræftpatienter oplever fejl
i forbindelse med diagnostik og behandling. Fejl og komplikationer hos kræftpatienter fører
dobbelt så hyppigt til død og varige mén som blandt andre patientgrupper, og det anslås, at
hændelserne i gennemsnit forlænger indlæggelsen med 7 dage. De personlige og økonomiske
konsekvenser af svigtende patientsikkerhed i kræftforløb er således store, og kræftområdet
må betragtes som et særligt risikoområde.
Patienterne spiller en hel central rolle i forhold til patientsikkerhed – det er dem, det ’går
ud over’, når noget går galt, og det er også dem, der bedst kender forløbet i sin helhed.
Mange patienter vil gerne bidrage aktivt til at øge sikkerheden, og såvel sundhedsvæsen
som politikere er generelt åbne over for involvering af både patienter og pårørende.
Patientinvolvering handler om at få etableret en samarbejdsrelation mellem patienter og
sundhedsprofessionelle – i denne sammenhæng med det formål at øge sikkerheden.
Trods mange gode intentioner hos både patienter og sundhedsprofessionelle er involveringen
af patienter i patientsikkerhedsindsatsen i dag meget begrænset. Måske fordi der
mangler viden hos begge parter om, hvordan det bedst gøres, og om hvilke effekter –
både gode og dårlige – der kan være forbundet med involvering.
Da patienter er de eneste, der er med i hele forløbet, kan de principielt involveres hele
vejen gennem deres egen behandling og pleje og i mange forskellige typer af aktiviteter.
Afgørende for involveringen er, at de sundhedsprofessionelle inviterer til det, og at systemet
understøtter patienters aktive engagement. Det er naturligvis vigtigt at være opmærksom
på, at muligheden for involvering varierer fra patient til patient og hos den
samme patient over tid. Patienters aktive deltagelse i patientsikkerhed fordrer derfor en
løbende vurdering af mulighederne for involvering, og en særlig opmærksomhed på og
støtte til de patienter, der ikke selv er i stand til, eller slet ikke ønsker, at være aktive i
forhold til egen sikkerhed.
Gruppens deltagere
- Maria Cuculiza, journalist, forfatter (formand)
- Peter Greve, konsulent, maskinmester
- Marianne Nord Hansen, sygeplejerske, cand. scient. soc.
- Christina Funch Lassen, læge
- Svend Erik Øhlenschlæger, journalist, cand.mag.
- Henriette Lipczak, overlæge
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse (faglig sekretær)
Side | 34

Udvalgte sikkerhedsproblemer
Fokus i dette arbejde er på patienternes muligheder for at bidrage til et sikkert forløb i
sundhedsvæsenet via adgang til egne journaloplysninger, både notater, undersøgelsesresultater,
prøvesvar, billedmateriale og i særlige tilfælde også biologisk materiale.
Indsatsen har altså fokus på, at understøtte patienternes muligheder for at få mest mulig
viden om egen sygdom og forløb, for derigennem at forbedre patientsikkerheden. Det
kan ske, ved at patienterne får mulighed for, at:
- Være bedst muligt informeret i forbindelse med beslutninger og valg
- Forberede sig på samtaler med de sundhedsprofessionelle
- Holde styr på eget forløb samt følge op på aftaler og undersøgelser
- Korrigere eventuelle faktuelle fejl i patientjournalen
- Supplere den viden, de sundhedsprofessionelle er i besiddelse af
- Dele egen journalkopi med de sundhedsprofessionelle, i det tilfælde at disse mangler
ved samtaler og konsultationer
- Have eget journalmateriale i tilfælde af ønske om ’second opinion’
- Vise sit journalmateriale til pårørende, der så kan hjælpe patienten med at forstå,
hvad der foregår og kan yde støtte på et informeret grundlag
Biologisk materiale er ikke en del af patientjournalen, men det kan være af betydning for
patientens sikkerhed, at patienten kan få udleveret eget biologisk materiale i tilfælde af
ønske om behandling et andet sted, f.eks. på andet hospital eller i udlandet, eller til en
’second opinion’ med analyse af eget væv.
Udenfor sygehusets regi er patientens nærmeste professionelle sparringspartner egen
læge. Det gode samarbejde mellem patient og læge omkring et kræftforløb er afhængigt
af, at begge parter er informerede om alle væsentlige forhold i forløbet. Den eksisterende
praksis, der primært beror på anvendelsen af udskrivningsbreve, kan resultere i mangelfuld
information. Har patienten en fuldstændig journalkopi med sig, vil denne kunne
bruges i samarbejde mellem patient og egen læge, og kan dermed reducere sandsynligheden
for, at sikkerhedskritiske informationer tabes.
Metode og datakilder
Dette arbejde baserer sig på de sikkerhedsproblemstillinger i relation til journal, forløb og
kommunikation, der er afdækket via Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Kræftens Bekæmpelses
undersøgelse af kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet under
udredning og behandling samt kræftpatienters rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Der er tillige søgt viden om såvel sikkerhedsproblemer som løsninger i både den videnskabelige
og den ikke-indekserede litteratur. En række eksperter har delt deres viden om
sundheds-it, sundhedsjura, patientjournal og patientinvolvering med gruppen. Der er
desuden hentet inspiration og input på videnskabelige konferencer i ind- og udland. Endelig
er gruppens egne patienterfaringer og erfaringer som pårørende inddraget i arbejdet.
Side | 35

Anbefalinger
Gruppen har udarbejdet en række anbefalinger til handlinger, der adresserer de afdækkede
problemstillinger på henholdsvis kort og langt sigt.
Åben journal
Patientjournalen skal være åben, hurtigt afleveret og let tilgængelig
Det bør være standardprocedure i hele sundhedsvæsenet, at alle patienter spørges, om
de ønsker en kopi af deres journal medgivet. Ved journal forstås her alle journalelementer:
notater, prøvesvar, billeddiagnostisk materiale. Spørgsmål til patienten vedrørende
ønske om kopi skal ske rutinemæssigt i forbindelse med indkaldelse, indlæggelse, udskrivelse,
telefonsamtaler og ved alle fremmøder, så patientens evt. skift af ønsker undervejs
i forløbet tilgodeses. Spørgsmålet skal også stilles, når konsultationer og undersøgelser
aftales pr. telefon eller meddeles skriftligt. Patienter skal også have mulighed
for at få kopi af nye prøvesvar og undersøgelsesresultater, straks disse foreligger. Såfremt
patienten svarer ja til ønske om kopi, medgives print/kopi af journalen i forlængelse
af besøget (uden forsinkelse) og ganske gratis. Såfremt patienten allerede har noget af
journalen, skal materiale ’siden sidst’ udleveres. Orientering om, at der foreligger nye
prøve- og undersøgelsessvar, bør fremsendes løbende til patienten, såfremt denne har
tilkendegivet ønske om dette. På sigt kan ordningen administreres via Ejournal/Sundhedsjournalen,
men indtil alle dele af journalen er tilgængelige og komplette,
må patientens adgang til egne journaloplysninger imødekommes via papirkopi.
Det anbefales, at:
1. Der gennemføres et pilotprojekt på en eller flere afdelinger for at afdække patienters
og sundhedsprofessionelles vurdering af fordele og evt. ulemper ved en ’åben journal’,
der straks giver patienten adgang til alle informationer i patientjournalen
Den retmæssige praksis vedrørende gennemgang af journal med en sundhedsperson
skal understøttes
En sundhedsperson skal ifølge lovgivningen hjælpe med at gennemgå journalen og forklare
indholdet for patienten, hvis patienten ønsker det. Muligheden bør synliggøres
overfor patienterne og udbredes i hele sundhedsvæsenet. Gennemgangen bør suppleres
med en instruktion til patienten i, hvordan journalen kan bruges af patienten til understøttelse
af patientsikkerheden.
Det anbefales, at:
2. Denne praksis kobles til den rutinemæssige udlevering af journalkopi og afprøves i
ovennævnte pilotprojekt
Udbredelse af kendskab til muligheden for journalindsigt og udlevering af biologisk materiale
Kendskabet til rettigheden om adgang til egne journaloplysninger bør udbredes til alle
(kræft)patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. Oplysninger om patientens mulighed
for at korrigere fejlagtige journaloplysninger bør indgå i informationen. Ved ønske
om ’second opinion’ eller behandling i udlandet kan det være vigtigt, at en patient får
mulighed for hurtigt at få udleveret relevant biologisk materiale.
Side | 36

Det anbefales, at:
3. Der udarbejdes informationsmateriale vedrørende aktindsigt i patientjournalen og
udlevering af biologisk materiale. Dette udbredes til kræftpatienter og personale (via
folder, video eller OBS-indslag på nationalt TV)
Adgangen til elektronisk journalindsigt optimeres
Det anbefales, at:
4. Det i alle regioner sikres, at oplysningerne i E-journal er fuldstændige og opdaterede
En moderne journal med udgangspunkt i patientens behov og ønsker
Kræftens Bekæmpelse bør arbejde for at understøtte Lægeforeningens politik om den
moderne journal. En moderne journal bør udarbejdes under hensyntagen til
(kræft)patienters muligheder for at bruge journalen til aktivt at tage del i egen behandling
og understøtte patientsikkerheden. Kræftpatienter bør deltage i udarbejdelsen af specifikationer
af kravene til en moderne journal.
Det anbefales, at:
5. Der indledes dialog med Danske Patienter med henblik på sammen at udarbejde en
kravspecifikation, der afsejler patientens ønsker og behov til en moderne journal
Patientinput i patientjournalen
Udvikling af elektronisk løsning, der kobler patientinput i patientjournalen til øvrige journaloplysninger
Patienter bør have mulighed for at supplere oplysningerne i den elektroniske journal, evt.
i struktureret form. Den elektroniske journal bør udvikles, så patienterne får skriveadgang
til (en særlig del af) journalen. Den elektroniske journal bør udvikles, så patientens målte
værdier kan overføres automatisk til journalen via telemedicinsk teknologi.
Det anbefales, at:
6. Der gennemføres et udviklingsprojekt vedrørende journalinput i den elektroniske patientjournal,
og at patientrepræsentanter deltager aktivt i et sådant projektarbejde
Side | 37

5.7 Monitorering
Baggrund
Det er dokumenteret, at der er sikkerhedsproblemer forbundet med udredning, behandling
og pleje af patienter med kræft – både i Danmark og i udlandet. Flere undersøgelser
har afdækket typen af problemer og har også forsøgt at belyse konsekvenserne heraf.
Det er imidlertid et tilbagevendende problem, at der ikke findes en god metode til at måle
omfanget af sikkerhedsproblemer – ingen kan således helt præcist sige, hvor sikkert
eller usikkert det er at være kræftpatient i det danske sundhedsvæsen, eller om de sidste
godt 10 års indsats for at øge sikkerheden har båret frugt.
Måling er nødvendig både for at synliggøre problemer og skabe afsæt for forbedring,
men også for at vurdere udviklingen over tid. I Danmark anvendes en række forskellige
metoder til måling af patientsikkerheden generelt. Der findes ingen specifik måling af
patientsikkerheden på kræftområdet, men undersøgelser har vist, at patientsikkerhedsrisici
i relation til kræft, dels er generelle, dels specifikt knyttede til den potente og komplekse
kræftbehandling. Konsekvenserne rammer ofte de i forvejen sårbare kræftpatienter
hårdere end andre patientgrupper, og kræftområdet må karakteriseres som værende
et højrisikoområde.
Gruppens deltagere
- Paul Daniel Bartels, cheflæge (formand)
Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram
- Mark Krasnik, overlæge, risikomanager
Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet
- Martin Bommersholdt, oversygeplejerske
Patientombuddet
- Torben Palshof, overlæge, formand
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper
Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
- Janne Lehmann Knudsen, kvalitetschef, overlæge
Kræftens Bekæmpelse
- Henriette Lipczak, overlæge (faglig sekretær)
Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse
Udvalgte sikkerhedsproblemer
I dette arbejde gives en oversigt over de forskellige metoder, der i dag anvendes til monitorering
af patientsikkerhed sammen med en status på metodernes anvendelse i relation
til kræftforløb. Fokus i arbejdet har været kvantitative metoder, herunder anvendelsen af
indikatorer, og målet har været at give input til, hvordan der kan etableres en klinisk meningsfuld,
valid og samlet monitorering af kræftforløb i Danmark.
Metode og datakilder
Centralt i gruppens arbejde har været en gennemgang af den videnskabelige litteratur
vedrørende monitorering af patientsikkerhed i kræftforløb. Arbejdet bygger endvidere på
Side | 38

de eksperterfaringer – både i relation til klinik, patientsikkerhed og monitorering - der er
repræsenteret i gruppen.
Anbefalinger
Gruppen har udarbejdet en række anbefalinger til handlinger, der adresserer det ovenfor
beskrevne ønske om at etablere fælles, national monitorering af patientsikkerheden i
kræftforløb.
Monitorering af patientsikkerhed i kræftbehandling
Indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser
Kræftdatabaserne registrerer i varierende omfang patientsikkerhedsindikatorer. De eksisterende
datasæt bør suppleres i stedet for at implementere parallel registrering af patientsikkerhedsdata.
Udvælgelse af relevante indikatorer bør tage udgangspunkt i en gennemgang
af de kræftspecifikke patientsikkerhedsindikatorer, der er beskrevet i litteraturen,
og suppleres med indikatorer målrettet kendte sikkerhedsproblemer identificeret,
f.eks. ved rapportering eller audit. Konsensusprocesser med deltagelse af klinikere, patienter
og administratorer bør anvendes med henblik på beslutning om fælles, nationale
indikatorsæt. Evt. behov for udvikling af nye indikatorer bør indgå i konsensusprocesserne.
Ved udvælgelsen af indikatorer sættes samtidig nationale mål for patientsikkerheden.
Indikatorerne beskrives præcist, herunder patientmaterialet, definition af det, der måles,
beskrivelse af indikatorberegning og plan for dataindsamlingen. Monitoreringsdata skal
ideelt set være tidstro og bør afspejle den aktuelle patientsikkerhed.
Det anbefales, at:
1. De enkelte DMCG-grupper sammen med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings
Program sikrer indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser
Udvikling af Patient Rapporterede Oplysninger vedrørende patientsikkerhed i relation til
kræft (PRO)
PRO kan, med udgangspunkt i kræftpatienters vurdering af behandlingens effekter på
helbredsstatus, funktionsevne eller livskvalitet, bruges til at måle sikkerheden i et patientperspektiv
og kan belyse forhold, som kun patienten har kendskab til. PRO vedrørende
patientsikkerhed bør baseres på standardiserede spørgeskemaer til kræftpatienter.
PRO kan omfatte patientens oplysninger om behandlingsresultatet (Patient Recorded
Outcome Measures, PROM) og patientens erfaring med sundhedsvæsenet (Patient Recorded
Experience Measures, PREM). Udvikling af patientsikkerheds PRO bør tage udgangspunkt
i vurdering af validitet, reliabilitet, responsivitet, præcision og praktisk anvendelse.
Det anbefales, at:
2. Der beskrives og gennemføres et udviklingsprojekt med udvikling af Patient Rapporterede
Oplysninger vedrørende patientsikkerhed for kræftpatienter
Side | 39

Øget anvendelse af patientsikkerhedsdata til udvikling og forskning
Tilføjelse af sygdomsregistrering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)
Fravær af sygdomsregistrering i DPSD vanskeliggør sikker identifikation af sikkerhedsproblemer
knyttet til et givent sygdomsområde. Dette reducerer mulighederne for at uddrage
læring af de rapporterede hændelser. Registreringen kan enten ske ved hjælp af
ICD10-koder eller ved opdeling/anførelse af de største/hyppigste sygdomsgrupper.
Det anbefales, at:
3. Der tilføjes en obligatorisk sygdomsregistrering i DPSD
Anvendelse af data fra eksisterende registre og monitorering
I forbindelse med stråleterapi registreres en række data i henhold til kvalitetskrav (afvigeregistreringer).
Oplysninger om parakliniske ydelser og medicinoplysninger findes i eksisterende
registre og EPJ-systemer. Registreringerne rummer viden, der kan anvendes i
patientsikkerhedsarbejdet. Anvendelse af eksisterende data reducerer behovet for dobbeltregistrering.
Det anbefales, at:
4. Der hurtigt skaffes online adgang til eksisterende registre over parakliniske ydelser,
medicinoplysninger og kvalitetsregistreringer i relation til stråleterapi, så disse kan
inddrages i patientsikkerhedsarbejdet og anvendes til forskning
Øget adgang til data om patientsikkerhed
Præsentation af patientsikkerhedsdata
Patienter og pårørende kan bruge data om patientsikkerhed som element i informationsgrundlaget
i forbindelse med frit sygehusvalg. Data om patientsikkerheden kan også
understøtte patienternes aktive involvering i eget behandlingsforløb. Åbenhed og gennemsigtighed
kan endvidere understøtte læring mellem organisatoriske enheder og
spredning af ’best practice’. Inddragelse af patienter og borgere i udviklingen af kommunikations-
og præsentationsstrategier øger sandsynligheden for, at de data, der offentliggøres,
kan anvendes af målgruppen.
Det anbefales, at:
5. Der arbejdes målrettet med præsentation af patientsikkerhedsdata målrettet patienter
og borgere
Forskning
Forskning i metoder til monitorering af patientsikkerhed (i kræftforløb)
Patientsikkerhed er et relativt nyt forskningsområde. Konsekvenserne af vigende sikkerhed
er betragtelige, og de ressourcer, der bruges på området, mange. Forskning i monitorering
af patientsikkerhed er afgørende for optimering af både patientsikkerhed og omkostningseffektivitet.
Det anbefales, at:
6. Der afsættes midler til forskning vedrørende monitorering af patientsikkerhed i kræftforløb,
herunder til undersøgelse og udvikling af eksisterende metoders validitet
Side | 40

6. Arbejdet samlet set – og videre frem
Som det fremgår af de foregående kapitler, er der lagt en betydelig arbejdsindsats i de
syv undergrupper. Indsatsen har været båret af engagement hos deltagerne, bakket op
af de organisationer, der velvilligt har stillet kompetencer og arbejdskraft til rådighed. En
stor gruppe af klinikere, ledere, patienter og eksperter inden for patientsikkerhed har
målrettet og i fællesskab arbejdet på at styrke patientsikkerheden i kræftforløbet ud fra
den erkendelse, at der i relation til denne sårbare gruppe af patienter er særlige sikkerhedsmæssige
udfordringer.
Ambitionsniveauet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb er
højt. Det er første gang, at en så stor, multidisciplinær og national gruppe har været
samlet om at belyse og løse komplekse sikkerhedsproblemer for en særlig sygdomsgruppe.
Efter et års arbejde kan det konkluderes, at arbejdet skrider godt fremad, men at
der stadig er et stykke vej, før de overordnede ambitioner er opfyldt. Der er fortsat mange
sikkerhedsproblemer, der ikke er adresseret – både inden for de valgte temaer, men
også på andre områder.
Arbejdsgruppen nedsatte syv undergrupper med det samme overordnede kommissorium.
Det var op til de enkelte grupper at omsætte de relativt åbne kommissorier til handling
(kommissorier findes i bilag 5). Grupperne har i udgangspunktet haft vidt forskellige
temaer og udfordringer at arbejde med, og har følgelig prioriteret indsatsen forskelligt.
Nogle har arbejdet med løsninger på kendte sikkerhedsproblemer, andre har indsamlet
viden eller fundet nye løsninger til bedre monitorering. Flere er gået i gang med emner,
hvor spørgsmålet om patienternes sikkerhed er et nyt perspektiv. Udover et væsentlighedskriterium
har der i afgrænsningerne været taget hensyn til de praktiske muligheder
og gennemførligheden inden for de fastlagte rammer. Det må generelt konstateres, at
det har været vanskeligt at finde den relevante litteratur, og litteraturgennemgangene
indenfor de enkelte temaer kan derfor ikke betragtes som udtømmende.
Løsningsforslagene er meget forskelligartede, og anbefalingerne spænder fra anvendelse
af tjeklister ved ordination af medicinsk kræftbehandling til etablering af nationale netværk
med henblik på at understøtte læring af utilsigtede hændelser. På tværs af undergrupperne
peges samstemmende på nødvendigheden af en stærkere organisatorisk
forankring af patientsikkerhedsindsatsen, styrket sikkerhedskultur og mere viden om både
problemer og løsninger.
Der er overlap mellem nogle af anbefalingerne fra de forskellige undergrupper. Blandt
forhold, som flere grupper har peget på, er:
- Ønske om information og støtte til patient og pårørende i relation til egen indsats for
at højne patientsikkerheden
- Patientadgang til egen journal
- Stærkere organisatorisk forankring af patientsikkerhedsindsatsen ved netværksdannelser
- Behov for it-understøttelse, f.eks. i relation til monitorering, visning af data, ordination
af kemoterapi og administrative arbejdsgange
- Optimeret brug af og adgang til eksisterende data
- Anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO)
Side | 41

Arbejdet i Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb er det første,
større nationale patientsikkerhedsinitiativ med fokus på én sygdom. Centralt for arbejdet
har været ønsket om at forankre indsatsen i de faglige og ledelsesmæssige miljøer. Tilgangen
bunder i en tro på, at forandring af praksis forudsætter ejerskab og oplevelse af
klinisk relevans. Umiddelbart vurderes den sygdomsspecifikke tilgang både konstruktiv
og udbytterig. Samlingen af patienter, fagfæller og samarbejdspartnere, som ikke omgås
til daglig, har givet mulighed for at få ny indsigt i fælles problemstillinger, beskrive løsninger
på tværs af den klassiske organisering, udveksle idéer og arbejde praksisnært.
Til trods for et sygdomsspecifikt udgangspunkt har flere undergrupper arbejdet med problemstillinger,
der også er relevante for andre sygdomsgrupper, f.eks. overgange, hospitalserhvervede
infektioner og patientinvolvering. Nogle af resultaterne vil således kunne
overføres til andre sygdomsområder, og nogle af de foreslåede aktiviteter/løsninger kan
med fordel forankres bredt i stedet for sygdomsspecifikt, for at komme flest mulige til
gavn.
Anbefalingerne fra undergrupperne er generelt skrevet uden ’adressat’ og uden fokus på
ressourcemæssige udfordringer. Som første skridt i realiseringen har formanden og sekretariatet
for Den Nationale Arbejdsgruppe ’sorteret’ anbefalingerne og forsøgt at prioritere
det videre arbejde. Tema- og ressourcegruppeformændene har efterfølgende kommenteret
dette, og der er hermed skabt basis for, at Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse,
Danske Multidisciplinære Cancer Grupper m.fl. tager ansvar for at realisere
anbefalingerne.
Den Nationale Arbejdsgruppes prioritering er som følger:
1. Sikring af kontinuitet og kvalitet i overgange i udrednings-, behandlings- og efterforløb
som rummer risiko for sikkerhedsbrist af
2. Reduktion af fejl ved ordination/gennemførsel af medicinsk kræft- og strålebehandling
3. Reduktion af postoperative infektioner, samt infektioner i relation til medicinsk kræftbehandling
4. Sikring af at patientsikkerhedsaspekterne indgår i rekommandationer vedrørende alle
interventioner for den enkelte kræftsygdom
5. Integration af patientsikkerhedsaspekter i de sundhedsprofessionelle uddannelser
6. Inddragelse af patienter og pårørende som aktive aktører i samspil med de sundhedsprofessionelle
7. Oprettelse af nationale netværk i relation til stråleterapi og medicinsk kræftbehandling
8. Ændringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase som muliggør identifikation af utilsigtede
hændelser i relation til kræftforløb
Den overordnede prioritering afspejles i tema- og ressourcegruppernes interne prioritering,
hvor gennemførelse af nedenstående konkrete aktiviteter fremhæves (tabel 1). I
parentes henvises til nummerering af anbefalingerne i kapitlerne 5.1- 5.7.
Side | 42

Tabel 1: Prioriterede anbefalinger fra de enkelte tema- og ressourcegrupper
Medicinsk Kræftbehandling
• Afprøvning af tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling (#2)
• Etablering af samkørt datavisning for hospitalssektor og primærsektor (#3)
Stråleterapi
• Etablering af nationalt netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner fra hvert stråleterapicenter
på danske sygehuse (#4)
• Øget rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase fra alle
sundhedsprofessionelle involveret i strålebehandlingen (#3)
Overgange i udredning, diagnostik og behandling
• Den behandlingsansvarlige læge skal altid sørge for en kvalificeret overdragelse af ansvaret
til den næste behandlingsansvarlige og varetage den overordnede koordinering af
det enkelte patientforløb (#2)
• Afprøvning af sporingsteknologier (tracking) til sikring af at praktiserende (special-)læge,
relevante personer på sygehuse samt patienten selv kan følge henvisninger og patologisvar
(#5)
• Patienten skal ved opstart af udrednings- og behandlingsforløb i både primær- og sekundærsektor
informeres om retten til aktindsigt i egen journal, herunder adgang til ejournalen
samt dennes muligheder og begrænsninger (#11)
Efterforløb
• Pilottest af survivorship care plan målrettet brystkræftpatienter (#2)
• It-understøttelse af survivorship care planer (#5)
Hospitalserhvervede infektioner
• Indarbejdelse af indikator til monitorering af hospitalserhvervede infektioner efter kirurgiske
indgreb hos kræftpatienter i de kliniske kræftdatabaser (#1)
• Monitorering af kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner ved samkørsel
af data (#2)
Patientinvolvering
• Pilottest med afprøvning af ’åben journal’ der straks giver patienten adgang til alle informationer
i patientjournalen (#1)
• Information af kræftpatienter og personale om aktindsigt i patientjournalen og udlevering
af biologisk materiale (#3)
Monitorering
• Indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser (#1)
• Udvikling af Patientrapporterede Oplysninger vedrørende patientsikkerhed for kræftpatienter
(#2)
En række af de foreslåede tiltag har projektkarakter og fordrer deltagelse af kliniske miljøer.
Gennemførelsen af disse aktiviteter kan, efter identifikation af relevante, interesserede
samarbejdspartnere, ske i en projektorganisering med kobling til Den Nationale
Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.
Visse forhold i kommissorierne er ikke adresseret i arbejdet til dato. Undergrupperne har
generelt ikke forholdt sig til, hvordan de foreslåede sikkerhedsforbedrende aktiviteter
skal monitoreres. Det er således vigtigt, at der - når anbefalingerne realiseres - fokuseres
på vurdering af interventionernes effekt på patientsikkerheden.
Der er fortsat behov for, at nye patientsikkerhedsemner tages op - dels inden for de eksisterende
temaer, dels helt nye sikkerhedskritiske områder, f.eks. kirurgi, der udgør en
central indsats i kræftbehandlingen, eller patientsikkerhedsaspekter ved organisatoriske
Side | 43

ændringer (forløb, bygninger). Beslutning om inddragelse af nye sikkerhedsproblemer i
det videre arbejde må kobles til beslutning om fremtidig organisering og finansiering/understøttelse
af gruppens arbejde.
De fleste undergrupper har i deres anbefalinger beskrevet aktiviteter, der ligger i direkte
forlængelse af det hidtidige arbejde, og generelt er der udtrykt ønske om, at arbejdet i
den nationale gruppe fortsættes for at understøtte realisering/implementering af de udarbejdede
anbefalinger. Kræftens Bekæmpelse er indstillet på også fremadrettet at varetage
sekretariatsfunktionen for gruppen.
Med henblik på at styrke arbejdet anbefales det, at arbejdet i Den Nationale Arbejdsgruppe
knyttes endnu tættere til Danske Regioner, bl.a. for at sikre opbakning til de regionalt
ansatte medlemmers fortsatte deltagelse. Især de lægelige deltagere i arbejdsgruppen
har fremhævet behovet for, at lægers mulighed for at deltage i patientsikkerhedsindsatsen
øges. Det er ønskeligt, at Danske Regioner involveres på lige fod med
DMCG og Kræftens Bekæmpelse, f.eks. ved etablering af et ’triumvirat’, der sidestiller de
tre organisationer i forhold til forpligtelse til aktivt at understøtte realisering af anbefalingerne
og i forhold til beslutning om form og indhold af det videre arbejde.
Realiseringen af anbefalingerne kan ske med forskellig kadence. Noget kan implementeres
umiddelbart, mens andet har karakter af forskningsprojekter med tidshorisonter på
op til tre år. Det kan også være nødvendigt at prioritere aktiviteterne svarende til de ressourcer,
der er til rådighed. I det hidtidige arbejde har deltagernes indsats varieret fra
observatørstatus til konkret opgaveløsning. Erfaringen er, at det er nødvendigt med decideret
arbejdskraft for at sikre fremdriften i de enkelte aktiviteter. Dette bør tænkes ind i
den fremadrettede organisering af arbejdet.
Fremadrettet vil opgaverne i den nationale gruppe være at følge og understøtte realiseringen
af anbefalingerne og arbejde for yderligere styrkelse af kræftpatienters sikkerhed.
Det foreslås, at der om ca. et år afholdes et nationalt møde om patientsikkerhed i kræftforløb,
hvor der:
- Gøres status på realiseringen af anbefalingerne
- Vurderes hvilken relevans/effekt den kræftspecifikke tilgang til patientsikkerhed har
- Diskuteres hvilke muligheder der er for at adressere nye/andre sikkerhedsproblemer
Mødet kan således danne basis for, at Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, Danske
Regioner og Kræftens Bekæmpelse i fællesskab træffer beslutning om det videre
arbejde med forbedring af patientsikkerheden i kræftforløb i et længere perspektiv.
Side | 44

7. Referencer
(1) de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The
incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf
Health Care 2008 Jun;17(3):216-23.
(2) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al.
Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse - en retrospektiv gennemgang
af journaler. Ugeskr Laeger 2001 Sep 24;163(39):5370-8.
(3) Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser. København: Kræftens Bekæmpelse;
2010.
(4) Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - journalgennemgang med Global Trigger
Tool. København: Kræftens Bekæmpelse; 2010.
(5) Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen - en analyse af hændelsesrapporter
fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. København: Kræftens Bekæmpelse og
Sundhedsstyrelsen; 2010.
(6) Nøgletal og baggrundsviden. www cancer
dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/ 2012 [cited 12 A.D. Sep 19];
(7) Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling.
Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse, 2011. København:
Kræftens Bekæmpelse; 2011.
(8) Etchell E, Mittmann N, Koo M, et.al. The Economics of Patient Safety in Acute
Care. Canadian Patient Safety Institute; 2012.
(9) Pedersen KM. Danmark Konsensus 2009 - Sundhedsvæsenet. København: Copenhagen
Consensus Center; 2010.
(10) Risikobildet av norsk kreftbehandling. Oslo, Norway: Helsetilsynet/Norwegian
Board of Health Supervision; 2010. Report No.: 4/2010.
(11) Cristian A, Tran A, Patel K. Patient safety in cancer rehabilitation. Phys Med
Rehabil Clin N Am 2012 May;23(2):441-56.
(12) Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, Verrier D, Burdick E, Cleary A, et al. Medication
safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005 Dec
1;104(11):2477-83.
(13) Markert A, Thierry V, Kleber M, Behrens M, Engelhardt M. Chemotherapy safety
and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid
chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer 2009 Feb
1;124(3):722-8.
(14) Norton PG, Baker GR. Patient safety in cancer care: a time for action. J Natl
Cancer Inst 2007 Apr 18;99(8):579-80.
Side | 45

(15) Schwappach DL, Wernli M. Medication errors in chemotherapy: incidence, types
and involvement of patients in prevention. A review of the literature. Eur J Cancer
Care (Engl ) 2009 Aug 25.
(16) Weingart SN, Saadeh MG, Simchowitz B, Gandhi TK, Nekhlyudov L, Studdert
DM, et al. Process of care failures in breast cancer diagnosis. J Gen Intern Med
2009 Jun;24(6):702-9.
(17) Weingart SN, Spencer J, Buia S, Duncombe D, Singh P, Gadkari M, et al. Medication
safety of five oral chemotherapies: a proactive risk assessment. J Oncol
Pract 2011 Jan;7(1):2-6.
(18) Conway JB, Weingart SN. Organizational Change in the Face og Highly Public
Errors I. The Dana-Farber Cancer Institute Experience. www webmm ahrq
gov/perspective aspx?perspectiveID=3 2012Available from: URL:
http://www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=3
(19) Pedersen BL MT. Hvorfor sker der skader og fejl? In: Pedersen BL, Mogensen T,
editors. Patientsikkerhed - fran sanktion til læring.København: Munksgaard Danmark;
2003. p. 65-80.
(20) Sundhedsloven, kapitel 61. Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010 [cited 2012
Aug 28];Available from: URL:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455#K61
(21) Patientsikkerhed i Region Hovedstaden, Handlingsplan 2008-2010. Hvidovre:
Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed; 2008.
(22) Lipczak H, Martin HM, Andersen V. Involvering af patienter i egen sikkerhed er
nødvendig, men effekten er udokumenteret. Ugeskr Laeger 2012;174(45):2787-
91.
(23) Enheden for Brugerundersøgelser. To sider - samme sag. Patienters oplevelser
af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser.
København: Enheden for brugerundersøgelser; 2010 May.
(24) Lipczak H, Knudsen JL, Nissen A. Safety hazards in cancer care: findings using
three different methods. BMJ Qual Saf 2011 Dec;20(12):1052-6.
(25) Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and
severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital.
Ann Intern Med 2003 Feb 4;138(3):161-7.
(26) Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits
in communication and information transfer between hospital-based and primary
care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007
Feb 28;297(8):831-41.
(27) Siemsen IMD. Patientovergange - et eksplorativt studie af faktorer der påvirker
sikkerheden af patientovergange. Lyngby: DTU Management - Institut for Planlægning,
Innovation og Ledelse; 2011.
Side | 46

Bilag 1: Patientsikkerhedsbegreber
Utilsigtede hændelser
Skadevoldende utilsigtet hændelse Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse
Egentlige hændelser Nærhændelser
Komplikationer Fejl
Ikke
forebyggelig
En patient, der er
fuldt orienteret,
oplyser at kunne
tåle penicillin.
Patienten får en
injektion med
dette lægemiddel
og udvikler anafylaktisk
chok.
Forebyggelig Forebyggelig
Ingen skade,
da patienten
var robust.
En patient, der
har oplyst ikke at
kunne tåle penicillin,
får en injektion
med dette lægemiddel
og udvikler
anafylaktisk chok.
En patient, der
har oplyst ikke
at kunne tåle
penicillin, får
en injektion
med dette
lægemiddel.
Det medfører
ingen udtalt
allergisk reaktion.
Forebyggelig
Blev forhindret
ved et tilfælde.
Patienten har
oplyst ikke at
kunne tåle
penicillin.
Lige før lægemidlet
er på
vej til at blive
injiceret, siger
en pårørende,
der netop er
kommet til
stede, at patienten
ikke kan
tåle penicillin,
hvorfor hændelsenafværges.
Forebygget
på grund af en velfungerendesikkerhedskultur.
En patient har oplyst
ikke at kunne tåle penicillin,
og dette er
registreret i det elektroniskemedicinordinations-system.
Idet lægen alligevel
ordinerer penicillin,
fremkommer en advarsel,
hvorefter ordinationen
ændres.
Kilde: Patientsikkerhed i Region Hovedstaden. Handlingsplan 2008-2010. Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed.
Side | 47

Bilag 2: Kommissorium for Den Nationale Arbejdsgruppe
Side | 48

Side | 49

Bilag 3: Deltagerliste for Den Nationale Arbejdsgruppe
Navn Titel (repræsentant for) Ansættelsessted
Aase Nissen
Farmaceut og chefkonsulent
Kvalitet & Patientsikkerhed
(Ressourceperson)
Kræftens Bekæmpelse
Anders Bonde Jensen Overlæge, Formand for DSKO
Onkologisk afdeling D
(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi)
Aarhus Universitetshospital
Astrid Conradi
Sygeplejerske, cand.scient.san.
Hjemmesygeplejen
(Kommunernes Landsforening)
Vordingborg Kommune
Bente Thornfeldt Sørensen Ledende overlæge
Onkologisk afdeling
(Ressourceperson)
Vejle Sygehus
Bente Holm Overlæge
Onkologisk Afdeling
(Ressourceperson)
Herlev Hospital
Betinna Rønnest
Akkrediteringskoordinator
Kræft- og Diagnostikcenter
(Region Nordjylland)
Aalborg Sygehus
Bodil Bjerg
Seniorkonsulent
IT og Kvalitet
(Danske Regioner)
Danske Regioner
Christina Funch Lassen Læge
(Patientrepræsentant)
Charlotte Hasselholt Overlæge, ex-formand DSOG
Gynækologisk Obstetrisk afdeling
Søgaard
(Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) Aarhus Universitetshospital, Skejby
Charlotte Quist Bjørn Farmaceut
(Hospitals farmaceuter)
Dorte Halkjær Praktiserende læge
(Ressourceperson)
Erik Andersen
Hospitals fysiker, diagnostik
(Dansk Selskab for Medicinsk Fysik)
Hanne Melgaard Nielsen Læge
(Ressourceperson)
Hanne Michelsen Sundhedsinformatiker
(Ressourceperson)
Hanne Nafei Afdelings sygeplejerske, formand FSK
(Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker)
Hanne Waltenburg
Souschef
(Ressourceperson)
Harald Spejlborg
Fysiker, terapi
(Dansk Selskab for Medicinsk Fysik)
Helle Pappot
Overlæge
(Ressourceperson)
Henriette Benedicte Risikomanager
Honoré
(Region Midtjylland)
Janne Lehmann Knudsen Overlæge, kvalitetschef
(Kræftens Bekæmpelse)
Jørn Herrstedt
Professor
(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi)
Karina Rahbek Jespersen Sundhedsfaglig konsulent
(Ressourceperson)
Karina Søltoft
Stråleterapeut
(Ressourceperson)
Lena Graversen
Overlæge
(observatør)
(Sundhedsstyrelsen)
Side | 50
Apoteket, Cytostatikaproduktionen
Aarhus Universitetshospital
Almen praksis
Amager
Medicoteknisk afdeling
Herlev Hospital
Onkologisk Afdeling D
Aarhus Universitetshospital
Onkologisk Afdeling R
Herlev Hospital
Onkologisk afdeling
Vejle Sygehus
Statens Institut for Strålebeskyttelse
Sundhedsstyrelsen
Onkologisk Afdeling D
Aarhus Universitetshospital
Onkologisk Klinik
Rigshospitalet
Kvalitet og Sundhedsdata
Region Midtjylland
Kvalitet & Patientsikkerhed
Kræftens Bekæmpelse
Klinisk Institut
Onkologisk Forskningsenhed
Odense Universitetshospital
Kvalitet & Patientsikkerhed
Kræftens Bekæmpelse
Onkologisk Afdeling R
Herlev Hospital
Tilsyn & Patientsikkerhed
Sundhedsstyrelsen

Lisa Sengeløv Ledende overlæge
(Onkologisk Ledelsesforum)
Liv Nørregaard Skøtt Konsulent
(Region Sjælland)
Lotte Fonnesbæk
Sundhedsfaglig chef
(Dansk Selskab for Patientsikkerhed)
Mark Krasnik
Overlæge, Risikomanager
(Ressourceperson)
Maria Cuculiza
Journalist, forfatter
(Patientrepræsentant)
Marianne Nord Hansen Sygeplejerske, cand. scient. soc.
(Patientrepræsentant)
Martin Bommersholdt Oversygeplejerske
(Patientombuddet)
Niels Frimodt Møller Overlæge
(Ressourceperson)
Paul Bartels
Cheflæge
(Ressourceperson)
Per Gandrup
Ledende overlæge
(Dansk Kirurgisk Selskab)
Peter Greve Konsulent, maskinmester
(Patientrepræsentant)
Peter Skjøt
Specialkonsulent
(Region Hovedstaden)
Susanne Lauth
Oversygeplejerske
(Ressourceperson)
Svend Erik Øhlenschlæger Journalist, cand. mag.
(Patientrepræsentant)
Thea Otto Mattsson Læge
(Ressourceperson)
Torben Hellebek
Speciallæge i Almen medicin
(Dansk Selskab for Almen Medicin)
Torben Mogensen
Vicedirektør
(Ressourceperson)
Torben Palshof (formand) Overlæge, formand
(Danske Multidisciplinære Cancer Grupper)
Trine Brogaard Læge
(Ressourceperson)
Ulrik Gerdes
Afdelingslæge
(Region Syddanmark)
Sekretariat
Henriette Lipczak
Overlæge
Lotte Linnemann Rønfeldt Sundhedsfaglig konsulent
Herlev Hospital
Onkologisk afdeling 52AA
Kvalitet og Udvikling
Region Sjælland
Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Hjertecenteret og Kvalitetssekretariatet,
Rigshospitalet
Læringsenheden
Patientombuddet
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling
Hvidovre Hospital
Databasernes Fællessekretariat
Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram
Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling
Aalborg Sygehus
Enhed for Patientsikkerhed
Region Hovedstaden
Hvidovre Hospital
Onkologisk afdeling
Vejle Sygehus
Onkologisk afdeling R
Odense Universitetshospital
Almen Praksis
Værløse
Hospitalsdirektionen
Hvidovre Hospital
Danske Multidisciplinære Cancer
Grupper
Onkologisk afd. D
Aarhus universitetshospital
Center for Kvalitet
Region Syddanmark
Kvalitet & Patientsikkerhed
Kræftens Bekæmpelse
Side | 51

Bilag 4: Sikkerhedskritiske områder i dansk kræftbehandling
- temaforslag
Høj patientsikkerhed spiller en central rolle i arbejdet for at bringe kræftbehandlingen op
på højeste internationale niveau og for at forbedre kræftpatienternes overlevelse. Forebyggelse
af at kræftpatienter skades i forbindelse med deres kontakt med sundhedsvæsenet
er et vigtigt element i denne indsats, der også omfatter støtte til kræftpatienter og
deres pårørende, hvis noget alligevel går galt. På et overordnet niveau handler patientsikkerhed
i kræftbehandlingen således om at forhindre, at specielt de særligt sårbare
kræftpatienter udsættes for utilsigtede fysiske, psykiske og sociale belastninger som følge
af sundhedsvæsenets interventioner.
Patientsikkerhed har været et tema i det danske sundhedsvæsen i mere end 10 år (siden
1999). Hovedparten af de initiativer, der er gennemført herhjemme, har været generiske
uden fokus på patientsikkerheden indenfor særlige sygdomsgrupper. For at skabe
et vidensbaseret afsæt for forbedringstiltag målrettet optimering af sikkerheden for
kræftpatienter, blev der i 2009-10 gennemført tre undersøgelser med det formål at afdække
kræftspecifikke sikkerhedsproblemer og konsekvenserne heraf. De 3 patientsikkerhedsprojekter
er i 2010-11suppleret af patientsikkerhedsspørgsmål i en stor repræsentativ
spørgeskemaundersøgelse om kræftpatienters oplevelser af sundhedsvæsenet i
forbindelse med diagnostik og behandling.
De i alt fire undersøgelserne omfatter:
1) Journalgennemgang med Global Trigger Tool (GTT)
2) Analyse af hændelsesrapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra
sundhedspersonalet på de danske sygehuse
3) Analyse af rapporter om fejl og sikkerhedskritiske hændelser fra kræftpatienter og
deres pårørende, indsendt til Kræftens Bekæmpelse.
4) Analyse af den patientoplevede sikkerhed fra den såkaldte Barometerundersøgelse 4
Undersøgelserne bygger på forskellige metoder, og tegner tilsammen et nuanceret billede
af patientsikkerheden i dansk kræftbehandling - dels som den opleves af patienterne,
dels som de sundhedsfaglige beskriver den. Billedet er ikke fuldstændigt, og hovedparten
af den viden der er tilvejebragt omhandler forholdene i sygehussektoren. Udfordringer
i primærsektoren og i overgangene mellem sektorer er kun sporadisk beskrevet, og
der mangler specifik og systematisk indsamlet viden om de patientsikkerhedsmæssige
udfordringer især i første og sidste del af patientforløbet (udredning i primærsektoren,
kontrol, rehabilitering og palliation).
Tilsammen viser den foreliggende viden, at der er et betragteligt potentiale for at forbedre
patientsikkerheden for danske kræftpatienter. Da alle problemer ikke kan løses på én
gang foreslås det, at der lægges ud med indsatser målrettet udvalgte risikoområder. I
det følgende er nogle af de identificerede problemstillinger beskrevet kort som input til en
prioriteringsproces.
4 En longitudinel, repræsentativ spørgeskemaundersøgelse af 4.346 kræftpatienters behov, oplevelser og
vurderinger i relation til kvaliteten i sundhedsvæsenets ydelser – fra første symptom til afsluttet primær behandling.
Resultater præsenteres på første møde, da rapporten er i trykken.
Side | 52

Tema 1: Diagnostik
Patientsikkerhed i forbindelse med kræftdiagnostik omhandler 3 problemstillinger; manglende,
forkert eller forsinket diagnose. Da patienters behandlingsmuligheder og dermed prognose potentielt
forringes jo længere tid der går fra patienten præsenterer sine symptomer til kræftdiagnosen
stilles, er der i Danmark iværksat flere tiltag for at nedbringe ikke-fagligt begrundet ventetid. 5
Viden om specifikke patientsikkerhedsproblemer i relation til kræftudredning og -diagnostik er dog
relativt sparsomme. Afdækning af området kompliceres af at den diagnostiske proces involverer
både primær- og sekundærsektor, forskellige specialer (bl.a. almen medicin, radiologi, patologi og
medicinske specialer) og er afhængig af logistik og organisering i og på tværs af sundhedsvæsenet.
I KB’s 3 patientsikkerhedsprojekter og i Barometerundersøgelsen, er følgende problemer i relation
til diagnostik indkredset:
• Faglig indsats (typisk mangelfuld opmærksomhed/handling på patientens symptomer)
• Administrative processer (typisk henvisninger der ikke er nået frem, konsultationer og undersøgelser
der ikke er booket)
• Dokumentation (typisk forsinket vurdering af dokumenter eller manglende/forkerte papirer)
• Kommunikation m/patient (typisk mangelfuld kommunikation, forkert eller forskellig information
til patienten).
Jeg havde gennem længere til døjet med trykken for brystet, opkast, vejrtrækningsproblemer(..)
efter en del konsultationer hos egen læge begyndte blodig opspyt, efter 14 dage var det der stadigvæk.
Herefter bad jeg om at blive henvist til specialist. (Kræftpatients hændelsesrapport)
Patients henvisning sendes fra praksis til røntgenafsnit X i april. Undersøgelsen udførtes ikke,
hvorfor ny henvisning faxes til sengeafsnit Y. Patient hørte intet og rykkede i maj for tid. Tilsvarende
gjorde egen læge og igen skriftligt i juni. Afdeling X kunne ikke finde henvisningen og ny
blev faxet. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
10 % af kræftpatienterne i Barometerundersøgelsen angav, at de havde oplevet fejl i udredningen
hos praktiserende læge. Fejlene omfattede såvel den faglige indsats, kommunikationen, sammenhæng
og dokumentation.
23 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører
dokumentation og administrative procedurer, herunder forsinket vurdering af undersøgelser/prøvesvar,
manglende eller utilgængelige journalpapirer, ikke-udført eller inkomplet henvisning,
booking og overlevering. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
Tema 2: Overgange
Diagnostik og behandling af kræft involverer en lang række aktører i hele sundhedsvæsenet;
almen praksis, praktiserende speciallæger, forskellige sygehuse og afdelinger
samt kommunerne i samspil med regionerne, alle har en opgave i forløbet fra patienten
henvender sig til sundhedsvæsenet første gang, over udredning og behandling, til kontrol/rehabilitering
samt i evt. palliative behandling. Sammenhæng i patientforløbet forudsætter,
at samspillet mellem alle aktører fungerer optimalt. Dette gælder både mellem
sektorer og afdelinger, men også internt i afdelinger som f.eks. ved vagtskifte.
Begrebet ’overgange’ kan defineres som situationer, hvor ansvaret for en patients diagnose,
behandling og pleje overgår – helt eller delvist, midlertidigt eller permanent – fra en
sundhedsperson til en anden. Det er kendt, at netop overgange rummer risiko for brist i
5 f.eks. Sundhedsstyrelsens diagnostiske pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på
alvorlig sygdom, der kunne være kræft og Kræftplan III, med fokus på tidlig diagnostik.
Side | 53

patientsikkerheden. Som kræftpatient er konsekvensen af denne type problemer ofte
frustration og bekymringer samt forsinkelser, der kan få betydning for patientens prognose.
Resultaterne fra Barometerundersøgelsen viser, at patienterne hyppigere oplever fejl i
forbindelse med både udredning og behandling, hvis der er flere afdelinger/sygehuse
involveret. Flere patienter beskriver problemer med sammenhæng, f.eks. at de ikke blev
indkaldt til undersøgelser som (special)læge havde henvist til, at de selv måtte kontakte
læge/sygehus for at få svar på prøver og at de ved fremmøde på ny afdeling/sygehus
oplevede, at vigtig information om deres sygdomsforløb manglede.
Et nyligt gennemført ph.d.-projekt har identificeret en række faktorer med indflydelse på
patientovergange; kommunikation, information, organisation, infrastruktur, professionalisme,
ansvar, teamopmærksomhed og kultur. Resultaterne understøtter således, at sikring
af patientovergange er en kompleks opgave, der rækker ud over informationsudveksling.
40-årig patient indlagt i sengeafdeling til udredning for stor torakal tumor. I løbet af 6 dage henvises
patienten i alt tre gange (fredag, mandag og onsdag) til thoraxkirurgisk afd. Først 3. gang
bliver patienten registreret i thoraxkirurgisk afd. og derefter flyttet straks. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
Patienten oplever ventetid på kemoterapi pga. koordineringsproblemer mellem 2 lokale sygehuse.
Patientens tilstand forværres i ventetiden, så det ikke længere er mulighed for behandling.
(Kræftpatients rapportering)
En 42-årig kvinde henvender sig til mig og siger, at hun sidste år fik fjernet ’en plet’ i øjet på RH.
Hun var blevet anbefalet at gå til jævnlige kontroller hos hudlæge. Mener ikke det er ondartet;
men ’for en sikkerheds skyld’. Vi havde ikke modtaget epikrise, så min sekretær ringer til øjenklinikken.
Man kan så kun henvende sig mellem kl. 10-12, så der må ringes op igen næste dag,
hvor hun så får besked om, at der kun kan sendes epikrise såfremt lægen sender en anmodning
pr. fax. Tre dage efter har vi fortsat ikke modtaget epikrise. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
2 % af hændelsesrapporterne i DPSD omhandler manglende eller utilstrækkelig overlevering/overflytning.
(Dansk Patientsikkerhedsdatabase). I Barometerundersøgelsen anførte 4 % af
respondenterne, at de havde oplevet fejl i forbindelse med koordinering af deres behandlingsforløb.
(Barometerundersøgelsen)
Tema 3: Kemoterapi
Utilsigtede hændelser i relation til kemoterapi tæller en række ’historiske’ hændelser, der
har medvirket til at bringe patientsikkerheden på dagsordenen internationalt. Beretninger
om regulære katastrofer med udtalt overdosering og fatale konsekvenser har været anvendt
til at illustrere betydningen af en målrettet patientsikkerhedsindsats med fokus på
læring.
Utilsigtede hændelser i relation til medicineringsprocessen udgør et generelt sikkerhedsproblem.
Hændelserne er hyppige, men har oftest forbigående konsekvenser for patienten.
Medicineringsproblemerne i kræftbehandlingen relaterer sig i særdeleshed til kemoterapi
og skyldes bl.a. at kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks (er toksiske
selv i terapeutiske doser), at kemoterapiregimer er sammensatte, og at nogle kræftpatienter
er særligt sårbare og har en uventet lille tolerance. Risikoen for alvorlig patientskade
ved kemoterapi er således betydelig.
KB har afdækket en række sikkerhedsproblemer i relation til kemoterapi. Problemerne
relaterer sig bl.a. til administrationen (forkert tidspunkt, forkert vej, forkert dosis/styrke)
Side | 54

men også til ordination (forkert dosis/styrke, kontraindikationer) og levering (forsinkelse).
Årsagerne til hændelserne kan være mange, men skyldes bl.a. forhold som:
• højt antal forskellige behandlingsregimer
• mangelfuld vurdering af patienten, herunder uenighed om hvilke prøver der skal gennemføres
og vurderes forud for behandling samt sikring heraf
• mangelfuld validering af rekvisitioner og kontrol af blandinger, herunder variation i
hvilke parametre der lægges til grund herfor.
Patienten genindlægges med symptomer på subkutan kemobehandling (Taxoterre), der behandles
med is og observation. (Global Trigger Tool)
Patient med akut myeloid leukæmi, udtalt leukocytose og dårlig almentilstand fik ordineret kombinationsterapi.
Trods kendt nyreinsufficiens med akut forværring og påvirkede levertal ordineres
kemoterapi i standarddosis. Skulle have været reduceret 50 %. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
45 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører
medicinering. 70 % af disse omhandler cytostatikabehandling (Dansk Patientsikkerhedsdatabase).
I Barometerundersøgelsen oplever godt 2 % af kræftpatienterne fejl i relation til kemoterapi.
(Barometerundersøgelsen)
Tema 4: Strålebehandling
Stråleterapi er en kompleks behandlingsform, der består af mange delprocesser, involverer
undertiden helt ny teknologi og forskellige personalegrupper. Området er stramt reguleret
og kvalitetssikring er et integreret del af arbejdet. Der findes både lokale og nationale
systemer til registrering af fejl og risici i relation til stråleterapien. Set i patientsikkerhedsperspektiv
er det imidlertid vanskeligt at få et overblik over det samlede risikomønster
på området.
Introduktion af ny teknologi har reduceret forekomsten af visse typer af fejl, men også
givet anledning til nye som f.eks. fejlkommunikation mellem computere, datafiler og software,
der i sidste ende kan føre til patientskade.
Utilsigtede hændelser i relation til stråleterapi er tilsyneladende sjældne, men kan have
alvorlige konsekvenser for patienterne. I Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører
under 5 % af rapporterne strålebehandling. De rapporterede hændelser omfatter typisk
bestråling af forkert område eller og forkert stråledosis. Der foreligger sparsom viden om
de sikkerhedsmæssige aspekter i relation til senfølger efter forkert administreret strålebehandling.
Der findes flere internationale arbejder om patientsikkerhed i relation til stråleterapi, herunder
afdækninger af de sikkerhedsmæssige problemer og dertil hørende løsningsforslag.
Disse mere systematiske arbejder ledsages af en række kasuistikker om regulære
katastrofer.
Patient skulle behandles på 2 forskellige felter. Apparaturet blev opstillet forkert, idet der kun var
sendt et sæt opstillingsparametre ind til behandlingsapparatet, uden at det var markeret, hvilket
behandlingsområde disse parametre hørte til. Patienten fik således bestråling 1,5 cm forskudt i
forhold til det planlagte felt. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
Patient fik for høj stråledosis. Havde efterfølgende vedvarende hoste med ophostning af slim
samt stakåndethed. Blev undersøgt af speciallæge, der oplyste, at der var tale om stråleskade.
(Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
Side | 55

3 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i DPSD vedrører strålebehandling, herunder hændelser
hvor patienter har modtaget stråler på forkert område eller med forkert dosis. I Barometerundersøgelsen
anførte 0,2 % af kræftpatienterne, at de havde oplevet fejl i forbindelse med strålebehandling.
Tema 5: Kirurgisk behandling
Mange kræftpatienter bliver opereret en eller flere gange i deres kræftforløb. Forud for
indgrebet foretager kirurgen en risikovurdering og afvejer mulighed for at helbrede/lindre
mod risiko for komplikationer. Overgangen mellem komplikationer og utilsigtede hændelser
er glidende. Journalgennemgang viser dog, at patienterne relativt ofte påføres skader
i relation til de kirurgiske indgreb. Skaderne har typisk karakter af uventet store blødninger,
vævs- eller organlæsioner samt postoperative komplikationer, som f.eks. suboptimal
smertebehandling. Problemerne i forbindelse med den postoperative smertebehandling
omfatter bl.a. gennembrudssmerter eller bivirkninger (føleforstyrrelser, kløe,
kvalme o.l.).
Blandt årsagerne til suboptimal smertebehandling er bl.a. sundhedspersonalets manglende
viden om behandlingsprincipper og mangelfulde praktiske færdigheder. Ligeledes
tyder noget på, at der generelt er problemer med implementeringen af den foreliggende
viden om smertebehandling.
Undersøgelse af patienters oplevelser af sikkerheden i relation til den kirurgiske behandling
peger endvidere på, at mange patienter oplever fejl og komplikationer, som de ikke
på forhånd var informeret om risikoen for. Set i et udviklings- og forbedringsperspektiv
kan informationer om kirurgiske komplikationer bruges som afsæt for forbedring af behandlingskvaliteten
og patienternes sikkerhed.
Postoperativ blødning/hæmatom forårsager reoperation med lædering af kar samt udtømning af
cirka en halv liter blod. (Global Trigger Tool)
I forbindelse med operation for prostatacancer (radikal retropubisk prostatektomi), får man under
operationen hul på rectum. Læsionen sutureres ved gatroenterolog. På grund af mangelfuld udrensning
inden operationen, er feltet forurenet med afføring. Den mangelfulde udrensning skyldes,
at den ansvarlige sygeplejerske har glemt at give patienten afføringsmiddel (klyx), som instruksen
foreskriver. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
Biopsi og operation førte til blødning og kraftig hævelse af pungen til appelsinstørrelse. Patienten
var ikke informeret om dette som mulig komplikation og blev meget bange. (Kræftpatients rapportering)
I Barometerundersøgelsen oplevede godt 7 % af kræftpatienterne at der i relation til kirurgisk
behandling opstod fejl/komplikationer, som de ikke på forhånd var informeret om. 5 % af de kræftrelaterede
hændelser i DPSD vedrørte operative procedurer, og 13 % af skaderne identificeret
ved journalgennemgang vedrørte kirurgiske komplikationer (blødning samt vævs- eller organlæsion).
(Global Trigger Tool)
Tema 6: Tryksår
Ifølge opgørelse på danske hospitaler, har cirka hver tredje indlagte patient trykskader
(grad 0-IV). Udover at påføre patienterne gener, kan tryksår også medføre infektioner og
forlængelse af indlæggelsesvarigheden.
Side | 56

Kræftsygdommens alvorlighed kan betyde, at tryksår opfattes som værende et mindre
betydende sikkerhedsproblem. Alt i alt er der dog betragtelige omkostninger forbundet
med forekomsten af tryksår, både for patienten og for sundhedsvæsenet. Nyere erfaringer
viser, at størsteparten af alle sygehuserhvervede tryksår kan forhindres ved tidlig
opsporing og systematisk indsats.
Tryksår på nates, opdages umiddelbart efter operation - heler af sig selv. (Global Trigger Tool)
Lejringsskade med tryksår på højre kind. 4½ times operation for hjernetumor, det er uvist, hvad
der har udløst tryksåret - muligvis ventrikelsonde. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)
I KB’s journalgennemgang med Global Trigger Tool var 3 % af de registrerede skader tryksår.
(Global Trigger Tool).
Tema 7: Hospitalsinfektioner
Sygehuserhvervede infektioner er et generelt sikkerhedsproblem for alle patientgrupper.
Når temaet er særlig relevant i relation til kræftbehandlingen skyldes det dels, at nogle
kræftpatienter qua deres sygdom får problemer med at bekæmpe infektioner, dels at
mange patienters immunforsvar påvirkes negativt af behandlingen.
Det er velkendt, at infektioner kan medføre forlænget indlæggelsesvarighed og øget
mortalitet. Fjernelse af unødvendige katetre samt optimering af hygiejnen, er nogle af de
tiltag, der kan bidrage til at reducere forekomsten af hospitalserhvervede infektioner, og
både patienter, pårørende og personale kan spille en aktiv rolle. Forebyggelsesindsatsen
kan f.eks. målrettes håndhygiejne, mundhygiejne samt anvendelse/håndtering af centrale
og perifere venekatetre.
Patienten havde hospitalserhvervet infektion ved CVK med positiv bloddyrkning og temperaturstigning.
CVK seponeres og nyt anlægges. (Global Trigger Tool)
Infektion af blodbanen resulterede i betændelse af hjerteklapperne som førte til 25-30 mindre
blodpropper i hjernen. Cancerbehandlingen blev derfor ikke afsluttet som oprindelig planlagt, og
kan og vil ikke blive udført grundet min nu skrøbelige tilstand. (Kræftpatienters rapportering)
25 % af de skader KB registrerede ved journalgennemgang var hospitalsinfektioner. De hyppigst
fundne var infektioner i mundhule og luftveje, urinveje og sår. I Barometerundersøgelsen beskrev
flere patienter, at de oplevede postoperative infektioner, som de ikke på forhånd var informeret
om risikoen for.
Tema 8: Kontrol & Rehabilitering
Der mangler viden om de sikkerhedsmæssige aspekter i relation til kontrol og rehabilitering
i kræftforløb. De dele af kontrol og rehabiliteringsforløbet der foregår i sygehusregi
er sparsomt belyst, f.eks. gennem patientrapporter til KB. Blandt de her beskrevne problemer
er manglende opdagelse af enten sekundær kræft eller tilbagefald af tidligere
kræftsygdom. Det har ikke været muligt at finde information om patientsikkerhedsproblemer
i relation til kontrol og rehabilitering i primærsektoren.
Med Kræftplan III skal der indføres et forløbsprogram, der skal sikre, at den enkelte patient
modtager målrettet rehabilitering og der er iværksat to tiltag, der kan bidrage til at
frembringe information om de sikkerhedsmæssige aspekter i denne del af patientforløbet;
Side | 57

• Udvidelse af Sundhedslovens afsnit om patientsikkerhed pålagde pr. 1.9.2010 personale
i primærsektoren at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase
• Den 1.9.2011 blev der åbnet op for rapportering fra patienter og pårørende i Dansk
Patientsikkerhedsdatabase.
Patient opereret for brystkræft. Efter 4 år konsulteres egen læge flere gange pga. stærke smerter
i ryg og hofte, hvor der ordineres smertestillende tabletter og henvises til fysioterapi og kiropraktor.
Efter flere kontakter med egen læge henvises til scanning. Denne viser spredning til knoglerne.
(Kræftpatients rapportering)
Det føltes lidt som om at når man er cancerpatient, så er der altså nogle bivirkninger som bare er
der, og så bliver der ikke rigtig lyttet. (Kræftpatients rapportering)
I Barometerundersøgelsen oplevede 30 % af de adspurgte kræftpatienter at ingen tog stilling til
deres behov for fysisk genoptræning.
Tema 9: Palliation
Palliation er et tværfagligt område, der praktiseres på både et specialiseret niveau (hospice,
palliative teams og palliative enheder) samt i sundhedsvæsenet generelt (hospitaler,
kommunal hjemmepleje, plejehjem, praktiserende læger m.v.). Indsatsen er målrettet
forebyggelse og lindring af lidelse for livstruede syge og døende mennesker samt for
deres nærmeste. Palliation omfatter således andet og mere end smertebehandling.
Kræftplan III lægger op til, at den enkelte patient sikres adgang til specialiseret palliativ
behandling både på sygehus og i primærsektoren.
Viden om patientsikkerhed i forbindelse med sundhedsvæsenets palliative indsats er
sparsom og vedrører primært smertebehandling. I januar 2010 påbegyndtes registreringer
af de specialiserede, palliative funktioner (hospice og palliative teams/enheder/afdelinger)
i Dansk Palliativ Database. Ca. 95 % af alle patienter, der modtager
specialiseret palliativ indsats, har en kræftsygdom og DMCG-PAL dækker alle
kræftformer. Fokus i registreringen er dog ikke på patientsikkerhed.
Oplever at have smerter i lang tid uden den fornødne smertebehandling iværksættes (Kræftpatients
rapportering)
85 årig kvinde, indlagt med tumor hepatis, sat i analgetisk behandling. Planlagt leverbiopsi. På
dagen for leverbiopsi skal patienten faste. Det medførte, at hun ikke fik sin morgenmedicin, ej
heller den analgetiske behandling. Medførte unødvendige smerter for pt. i flere timer. (Dansk
Patientsikkerhedsdatabase)
25 % af de rapporterede hændelser fra patienter og pårørende til KB vedrører smertebehandling
(også postoperative). Rapporterne omhandler forhold som utilstrækkeligt respons på smerteklager
eller mangelfuld monitorering af smertebehandlingen.
Tema 10: Andre
På forslag fra gruppen blev følgende temaer også inddraget i prioriteringen:
• Overbehandling
• Shared decision making
Side | 58

Bilag 5: Kommissorier for tema- og ressourcegrupper
Side | 59

Side | 60

Side | 61

Side | 62

Side | 63

Side | 64

Side | 65

Side | 66

Side | 67

Side | 68

Side | 69

Side | 70

Side | 71

Side | 72

Side | 73

Side | 74

Side | 75

Side | 76

Statusrapport 2012 | Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb
Den Nationale Arbejdsgruppe for
Patientsikkerhed i Kræftforløb
Kræftens Bekæmpelse
Kvalitet & Patientsikkerhed
Strandboulevarden 49
2100 København Ø
Tlf.: 3525 7500
www.cancer.dk