Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse

cancer.dk

Patientsikkerhed i Kræftforløb - Kræftens Bekæmpelse

Statusrapport 2012 | Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

Patientsikkerhed i

Kræftforløb


Patientsikkerhed i Kræftforløb

Sekretariatet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

Kvalitet & Patientsikkerhed

Kræftens Bekæmpelse

Strandboulevarden 49

DK-2100 København Ø

Tlf. 3525 7500

www.cancer.dk

December 2012

Denne statusrapport sammenfatter indholdet i syv temaspecifikke dokumentationsrapporter

fra Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb:

- Medicinsk Kræftbehandling

- Stråleterapi

- Overgange i udredning, diagnostik og behandling

- Efterforløb

- Hospitalserhvervede infektioner

- Patientinvolvering

- Monitorering

Dokumentationsrapporterne kan i begyndelsen af 2013 downloades fra

www.cancer.dk/kvalitet.

Side | 2


Forord

Kræftens Bekæmpelse afsluttede i 2010 tre undersøgelser af patientsikkerheden i dansk

kræftbehandling. Undersøgelserne afdækkede en række patientsikkerhedsproblemer, og

det blev efterfølgende vurderet, at disse bedst kunne søges løst i et samarbejde med de

kliniske miljøer. Kræftens Bekæmpelse og Danske Multidisciplinære Cancer Grupper

(DMCG) tog derfor i efteråret 2011 - efter aftale med Danske Regioner - initiativ til etablering

af en national arbejdsgruppe for patientsikkerhed i kræftforløb.

I regi af Den Nationale Arbejdsgruppe har kræftpatienter, klinikere, faglige selskaber,

beslutningstagere, administratorer og eksperter arbejdet sammen om at højne patientsikkerheden.

De foreløbige analyser, konklusioner og anbefalinger er anført i en række

status- og dokumentationsrapporter, der primo 2013 findes på www.cancer.dk/kvalitet. Af

arbejdet fremgår det, at der er et betydeligt potentiale for at forbedre sikkerheden specifikt

for kræftpatienter, og at indsatsen også kan generaliseres til andre sygdomsgrupper.

Arbejdet understøtter andre igangværende initiativer i det danske sundhedsvæsen, f.eks.

projektet Patientsikkert Sygehus, samt målsætninger i regionernes aftale med regeringen

om økonomien i 2013. Målene i Økonomiaftalen er, at sygehusdødeligheden skal

reduceres med 10 % og antallet af skader på patienter med 20 % over 3 år. Sundhedsministeren

har med lanceringen af en patientsikkerhedspakke i efteråret 2012 vist, at der

er et særligt politisk fokus på patientsikkerhedsområdet. Patientsikkerhedspakken adresserer

ikke kræftområdet specifikt, men det er tilkendegivet, at kræftområdet betragtes

dækket af Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.

Blandt de ledende aktører i sundhedsvæsenet er der således en klar erkendelse af, at

patientsikkerheden i kræftforløb bør opprioriteres både gennem konkrete initiativer og

gennem en generel styrkelse af patientsikkerhedskulturen. Dette kommer også klart til

udtryk i bogen 'Når Systemet Fejler - hvordan man undgår at skade kræftpatienter i det

danske sundhedsvæsen', hvor klinikere og andre centrale aktører beskriver væsentlige

sikkerhedsproblemer i kræftforløbet.

Engagementet i Den Nationale Arbejdsgruppe har været stort og afspejler en tro på, at

der kan og bør handles nu for at styrke sikkerheden for kræftpatienterne. Gruppen har i

nu et år arbejdet målrettet for at formulere forslag til tiltag, der potentielt kan højne sikkerheden.

Anbefalingerne er samlet i denne rapport. Det er forhåbningen, at Danske

Regioner sætter særligt fokus på anbefalingerne, og at alle aktører i sundhedsvæsenet

tager anbefalingerne til sig og arbejder sammen om en realisering. Med udgangspunkt i

at op mod halvdelen af de utilsigtede hændelser kan forebygges, og at Danske Regioner

ønsker kvalitet prioriteret højere end drift, anbefales endvidere at arbejdet i Den Nationale

Arbejdsgruppe fortsættes med forankring i Danske Regioner.

København, december 2012

Janne Lehmann Knudsen Torben Palshof

Kvalitetschef Formand

Kræftens Bekæmpelse Den Nationale Arbejdsgruppe for

Patientsikkerhed i Kræftforløb

Side | 3


Indholdsfortegnelse

Sammenfatning 5

1. Baggrund 8

2. Patientsikkerhed – hvad taler vi om? 9

3. Kommissorium og tilrettelæggelse 11

4. Afgrænsning og forløb 11

5. Statusrapport og anbefalinger fra tema- og ressourcegrupper 13

5.1 Medicinsk kræftbehandling ......................................................................................... 14

5.2 Stråleterapi ................................................................................................................. 19

5.3 Overgange i udredning, diagnostik og behandling ...................................................... 22

5.4 Efterforløb ................................................................................................................... 27

5.5 Hospitalserhvervede infektioner .................................................................................. 31

5.6 Patientinvolvering ....................................................................................................... 34

5.7 Monitorering ............................................................................................................... 38

6. Arbejdet samlet set – og videre frem 41

7. Referencer 45

Bilag 1: Patientsikkerhedsbegreber 47

Bilag 2: Kommissorium for Den Nationale Arbejdsgruppe 48

Bilag 3: Deltagerliste for Den Nationale Arbejdsgruppe 50

Bilag 4: Sikkerhedskritiske områder i dansk kræftbehandling 52

Bilag 5: Kommissorier for tema- og ressourcegrupper 59

Side | 4


Sammenfatning

Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb blev etableret for at samle

interessenter i kræftbehandlingen i Danmark i en fælles indsats for at forbedre patientsikkerheden.

Baggrunden for etablering af arbejdsgruppen var en række undersøgelser, der afdækkede

sikkerhedsproblemer i dansk kræftbehandling. Kræft er den sygdom flest dør af i

Danmark, og den relative overlevelse for kræftpatienter i Danmark er dårligere end i de

øvrige nordiske lande. Årsagerne til den dårligere overlevelse er kun delvist belyst, og

betydningen af fejl og komplikationer er ikke tidligere tænkt ind i denne sammenhæng,

ligesom det heller ikke er adresseret i de foreliggende kræftplaner.

Indsatsen for at forbedre sikkerheden i det danske sundhedsvæsen gennem de sidste

10 år har overvejende været generisk, dvs. uden fokus på specifikke sygdomme. Undersøgelserne

af sikkerhedsproblemerne i kræftbehandlingen afslørede imidlertid, at der ud

over generelle risici også er en række sikkerhedsproblemer, der knytter sig til selve sygdommen

og behandlingen heraf. Det enkelte kræftforløb involverer en lang række aktører

fra både primær og sekundær sektor. Kræftens Bekæmpelse og Danske Multidisciplinære

Cancer Grupper så derfor en idé i at samle patientrepræsentanter, eksperter og

aktører på tværs af de organisatoriske enheder for at tilvejebringe en fælles, nuanceret

indsigt i de sikkerhedsmæssige udfordringer i patientforløbet og levere input til forbedring

af samme.

I erkendelse af at gruppen ikke kunne favne alle problemer på én og samme gang, blev

indsatsen afgrænset til syv forskellige temaer: strålebehandling, medicinsk kræftbehandling,

hospitalserhvervede infektioner, efterforløb, overgange, monitorering og patientinvolvering.

Arbejdet med temaerne blev lagt ud i syv undergrupper med det samme overordnede

kommissorium, at:

- Afgrænse problemstillingen

- Redegøre for risikobilledet

- Udarbejde løsningsforslag

- Udarbejde monitoreringsplan og

- Udpege områder med behov for mere viden

Arbejdet i undergrupperne er grebet forskelligt an. De fleste har taget afsæt i eksisterende

undersøgelser af patientsikkerheden og i den videnskabelige litteratur, men også faglige

kompetencer og personlige erfaringer er inddraget i arbejdet. Ligesom temaerne er

forskellige, er også resultaterne fra undergrupperne forskellige. Præmisserne – f.eks.

sparsom litteratur på området – har, sammen med de kompetencer der har været repræsenteret

i de enkelte undergrupper, været afgørende for opgaveløsningen og resultaterne.

Gruppernes foreløbige analyser, konklusioner og anbefalinger fremgår af denne statusrapport.

En mere udførlig beskrivelse af det bagvedliggende arbejde findes i syv selvstændige

dokumentationsrapporter, der primo 2013 kan downloades fra

www.cancer.dk/kvalitet.

Side | 5


Der er i alt formuleret 43 anbefalinger med udgangspunkt i de syv temaer. Anbefalingerne

retter sig mod forskellige modtagere, heriblandt Danske Regioner, Patientombuddet,

Sundhedsstyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed

i Kræftforløb. Nogle af anbefalingerne involverer flere interessenter - enten

med tanke på samarbejde eller som samtidige parallelle aktiviteter.

Der er i forbindelse med denne afrapportering foretaget en foreløbig prioritering af anbefalingerne.

Prioriteringen baserer sig på en samlet vurdering af vigtighed, gennemførlighed

og evt. sammenfald/-stød med allerede igangværende aktiviteter. Ressourcespørgsmål

er ikke inddraget i prioriteringen. Det kan således vise sig nødvendigt, at aktiviteterne

spredes over tid for at få bemanding, økonomi og opgaver til at passe sammen.

Information og støtte til patient og pårørende, patientadgang til egen journal, stærkere

organisatorisk forankring af patientsikkerhedsindsatsen i klinikken, behov for itunderstøttelse,

optimeret brug af/adgang til eksisterende data samt anvendelse af patientrapporterede

oplysninger nævnes på tværs af undergrupperne. Behov for mere viden

om både sikkerhedsproblemer og løsninger går ligeledes igen, specifikt i forhold til overgange,

rehabilitering, kontrol, palliation, identifikation og håndtering af senfølger, samt

metoder til monitorering af patientsikkerhed i kræftforløbet.

Grupperne er nået langt i arbejdet. I forhold til kommissorierne er der dog stadig ubesvarede

spørgsmål, især i forhold til monitoreringsstrategier. Der er således behov for et

særligt fokus på vurdering af aktiviteternes effekt på patientsikkerheden, når anbefalingerne

realiseres.

Nogle af anbefalingerne kan påbegyndes umiddelbart, andre har karakter af forsknings-

eller udviklingsprojekter. Tidshorisonten for realiseringen af anbefalingerne varierer også

fra ’her & nu’ til godt tre år. Overordnet set er der noget for alle at gå i gang med i morgen,

men anbefalingerne viser også, at der er behov for en fortsat indsats i årene fremover.

Med udgangspunkt i undergruppernes anbefalinger foreslås det videre arbejde prioriteret

som følger:

1. Sikring af kontinuitet og kvalitet i overgange i udrednings-, behandlings- og efterforløb

som rummer risiko for sikkerhedsbrist

2. Reduktion af fejl ved ordination/gennemførsel af medicinsk kræft- og strålebehandling

3. Reduktion af postoperative infektioner, samt infektioner i relation til medicinsk kræftbehandling

4. Sikring af at patientsikkerhedsaspekterne indgår i rekommandationer vedrørende alle

interventioner for den enkelte kræftsygdom

5. Integration af patientsikkerhedsaspekter i de sundhedsprofessionelle uddannelser

6. Inddragelse af patienter og pårørende som aktive aktører i samspil med de sundhedsprofessionelle

7. Oprettelse af nationale netværk i relation til stråleterapi og medicinsk kræftbehandling

8. Ændringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase som muliggør identifikation af utilsigtede

hændelser i relation til kræftforløb

Side | 6


Den overordnede prioritering afspejles i undergruppernes interne prioritering blandt de

mange udarbejdede anbefalinger (se kapitel 6).

Den sygdomsspecifikke vinkel på patientsikkerhedsarbejdet har vist sig udbytterig. Aktører,

der spiller en rolle i de samme patientforløb, men som ikke til daglig mødes om patientsikkerhedsspørgsmål,

har i dette arbejde haft mulighed for at analysere og løse sikkerhedsproblemer

sammen. Idéer fra ét sted har inspireret andetsteds, og nationale løsninger

på fælles problemstillinger er blevet adresseret og prioriteret frem for lokale løsninger.

Nogle anbefalinger er, trods den sygdomsspecifikke tilgang, målrettet generelle

sikkerhedsproblemer og vil også kunne komme andre patientgrupper til gode.

Det er ønskeligt, at samarbejdet mellem Danske Regioner, Danske Multidisciplinære

Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse styrkes fremover. En fortsat fælles indsats er

nødvendig for at understøtte realiseringen af anbefalingerne, herunder sikre opbakning

hos alle aktører til den fortsatte deltagelse i det kræftspecifikke patientsikkerhedsarbejde.

Når de aktuelle anbefalinger er realiseret, vil det være relevant at tage stilling til muligheden

for at adressere andre sikkerhedsproblemer, der ikke er indgået i det første års arbejde.

Beslutning herom kan med fordel baseres på en status over realiseringen af nærværende

anbefalinger, herunder vurdering af fordele og ulemper ved en sygdomsspecifik

tilgang samt effekten på sikkerheden for kræftpatienterne. Der sigtes således mod afholdelse

af et nationalt statusmøde om cirka et år som grundlag for, at Danske Regioner,

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse træffer beslutning

om det langsigtede arbejde med forbedring af patientsikkerheden i kræftforløb.

Side | 7


1. Baggrund

Patientsikkerhed har været et tema i det danske sundhedsvæsen i mere end 10 år. Udgangspunktet

er, at alle patienter er i risiko for utilsigtet at komme til skade eller på anden

måde opleve svigt og sikkerhedsbrister, når de er i kontakt med sundhedsvæsenet

(1;2). I Danmark er hovedparten af aktiviteterne målrettet forbedring af patientsikkerheden

generelle og uden fokus på særlige sygdomsgrupper.

Risikoen for, at patienter med kræft skades ved kontakt med sundhedsvæsenet er høj

(3-5). Dette skyldes bl.a. kræftpatienters sårbarhed, men også de lange og komplekse

forløb med en kombination af risikofyldte behandlinger og involvering af mange sundhedspersoner

forskellige steder i sundhedsvæsenet.

I Danmark lever ca. 240.000 mennesker med en kræftdiagnose, og der konstateres omkring

33.300 nye tilfælde om året (6). Hver fjerde kræftpatient oplever fejl i forbindelse

med deres behandling. Fejlene kan have meget forskellig karakter – nogle er generelle,

andre specifikt relateret til kræftforløbet – og de påvirker patienterne både fysisk, psykisk

og socialt (3;7). Ikke alle hændelser er lige alvorlige. Nogle er forbigående, mens andre

medfører svækkelse, der kan resultere i, at patienten ikke kan tåle den planlagte kræftbehandling,

eller i en forsinkelse, der umuliggør behandling. Sidstnævnte kan have betydning

for patientens chance for helbredelse og lindring. Foreliggende viden indikerer,

at fejl og komplikationer hos kræftpatienter dobbelt så ofte fører til varige mén eller død

som hos andre patienter (5). Konsekvenserne af fejl og svigt har også konsekvenser for

selve sundhedsvæsenet. Her kommer det bl.a. til udtryk som øget indlæggelsesvarighed,

behov for pleje og behandling samt ressourceforbrug i relation til korrektion og

kompensation for fejlene. Det er med andre ord dyrt, når sikkerheden svigter (8;9).

Det skønnes, at op mod 40 % af utilsigtede hændelser kan forebygges ved hjælp af eksisterende

viden og teknologi (2). Omsat til praksis betyder dette, at megen menneskelig

lidelse, og omfanget af de samfundsmæssige omkostninger, kan reduceres.

For at skabe et videnbaseret afsæt for forbedring af patientsikkerheden gennemførte

Kræftens Bekæmpelse i 2009-10 tre undersøgelser, der med forskellige metoder afdækker

sikkerhedsproblemer i kræftforløb. Undersøgelserne tegner, sammen med en stor

repræsentativ spørgeskemaundersøgelse om kræftpatienters oplevelse af sundhedsvæsenet

i forbindelse med diagnostik og behandling (den såkaldte Barometerundersøgelse),

et nuanceret billede af sikkerheden i dansk kræftbehandling. Arbejderne afdækker

dels patienternes oplevelser, dels de sundhedsfaglige beskrivelser og afslører et betragteligt

potentiale for at forbedre patientsikkerheden (3-7). De danske erfaringer bekræftes

af udenlandske studier, der tilsvarende dokumenterer sikkerhedsproblemer i relation til

kræftforløb (10-17).

Kræftens Bekæmpelse arbejder for at bringe kræftbehandlingen op på højeste internationale

niveau og for at øge kræftpatienters overlevelse. Derfor afholdt Kræftens Bekæmpelse

ultimo 2010 et møde om patientsikkerhed i kræftbehandlingen. Mødet fulgte op på

egne undersøgelser og rummede oplæg om patientsikkerhed i kræftbehandlingen fra

Norge (10) og om erfaringer fra Dana-Farber Cancer Institute i USA (18). På mødet del-

Side | 8


tog en række væsentlige aktører i den danske kræftbehandling, og blandt konklusionerne

var opbakning til etablering af et nationalt netværk vedrørende patientsikkerhed i

kræftforløb. Resultatet blev, at Kræftens Bekæmpelse efter aftale med Danske Multidisciplinære

Cancer Grupper og i dialog med Danske Regioner i 2011 etablerede Den

Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.

2. Patientsikkerhed – hvad taler vi om?

Patientsikkerhed handler om at forebygge at patienterne skades, når de behandles eller

på anden måde er i kontakt med sundhedsvæsenet. Arbejdet med at højne patientsikkerheden

handler om aktivt at håndtere de risici, der findes. Til patientsikkerhedsarbejdet

hører også indsatser for at minimere konsekvenserne for patienten, når noget alligevel

går galt. I denne forståelse er patientsikkerhed en del af kvalitetsbegrebet, og arbejdet

med risikostyring er et delelement af kvalitetsudvikling.

Før patientsikkerhed blev introduceret i det danske sundhedsvæsen, blev fejl ofte direkte

koblet til den sundhedsperson, der var involveret. Håndteringen af fejl handlede dengang

primært om at identificere én eller flere ’skyldige’, og opfordre til større omhu. Persontilgangen,

som dette kan kaldes, er i de seneste år blevet suppleret af en systemtilgang,

der tager udgangspunkt i, at det er et grundvilkår at mennesker fejler, og at fejl i øvrigt

sker, fordi mennesker arbejder sammen om komplekse opgaver under et betragteligt

produktionspres (19).

I den sundhedsprofessionelle tilgang til patientsikkerhed indtager utilsigtede hændelser

en central plads. Begrebet er i Sundhedslovens kapitel 61 om patientsikkerhed defineret

som anført herunder (20).

Ved en utilsigtet hændelse forstås ifølge Sundhedslovens definition en begivenhed, der

forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i

forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på

forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten

er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt

ikke indtraf på grund af andre omstændigheder.

Utilsigtede hændelser er således en samlet betegnelse for komplikationer og fejl, hvor

fejl anses for forebyggelige, mens komplikationer pr. definition ikke kan forebygges (21)

(se bilag 1).

I et patientperspektiv anvendes typisk betegnelsen fejl om noget, der ikke forløber som

forventet (3). Patienternes og de sundhedsprofessionelles perspektiv på patientsikkerheden

er således ikke helt ens – noget er de fælles om, på andre punkter supplerer de to

perspektiver hinanden (3;22;23)(se figur 1).

Side | 9


Figur 1: Relationen mellem sundhedsprofessionelles og patienters vurdering af patientsikkerhed

Side | 10

Sundhedsprofessionel:

Utilsigtede hændelser

Eks.: prøvesvaret blev ikke set,

da det lå i lægens postbakke,

mens denne var på ferie

Fælles

Eks.: patienten fik

fuld dosis kemoterapi,

selvom dosis burde være

reduceret pga. nedsat

nyrefunktion

Patienten:

Oplevede fejl

Eks.: lægen reagerede ikke på

patientens symptomer

Patientsikkerhedsproblemer kan afdækkes med forskellige metoder. Sikkerheden i kræftforløb

i Danmark er afdækket med bl.a. retrospektiv journalgennemgang, sundhedsprofessionelles

rapportering af utilsigtede hændelser og patientrapportering (24). Af disse

arbejder fremgår, at valg af metode betyder noget for hvilke risici, der afdækkes, bl.a.

fordi sikkerhedsfokus i de respektive datakilder er forskellig, og fordi der er forskel på,

hvilke dele af patientforløbet datakilderne dækker. De hidtidige undersøgelser dækker

primært sygehusbehandlingen, mens sikkerhedsproblemer i primærsektor og i overgange

mellem sektorer endnu ikke er velbelyste i en dansk kontekst.

I arbejdet med patientsikkerhed i kræftforløb kan det til tider være vanskeligt at afgrænse

genstandsfeltet og klart definere, hvornår noget er en fejl. Bestræbelserne på at give den

enkelte patient den bedst mulige chance for helbredelse eller længere overlevelse kan

betyde, at man er nødt til at acceptere, at risikoen for, at patienten utilsigtet skades, stiger.

Dette ses f.eks. når kirurgen foretager et indgreb for at fjerne tumorvæv velvidende,

at indgrebet kan medføre massiv blødning eller læsion af raskt væv. I kræftbehandlingen

accepteres visse risici, der ikke accepteres i behandlingen af andre patientgrupper. Accept

af den øgede risiko for skade betyder samtidig, at man løbende forsøger at minimere

de utilsigtede konsekvenser af behandlingen.

Organiseringen af kræftforløbet kan også være medvirkende til, at risikoen for sikkerhedsbrist

er højere for kræftpatienter, end tilfældet er for nogle andre patientgrupper. Det

er således kendt, at det ofte er i overgange, at sikkerheden svigter (25-27), og at kræftforløb

typisk er forbundet med mange overgange med hyppige skift i ansvar mellem

sundhedsprofessionelle, afdelinger, sygehuse og sektorer. Når ansvaret for patienten

skifter mellem de forskellige aktører, er der risiko for informationstab og kommunikationssvigt.

Hvis kræftpatienten samtidig har andre sygdomme end kræft øges kompleksiteten

af forløbet yderligere, da flere aktører i sundhedsvæsenet så involveres.


3. Kommissorium og tilrettelæggelse

Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb blev nedsat for at bidrage

til en styrkelse af sikkerheden i kræftbehandlingen. Af gruppens kommissorium (bilag

2) fremgår det, at gruppen forventes at:

- Redegøre for risikobilledet indenfor udvalgte temaer på baggrund af foreliggende

viden

- Udarbejde anbefalinger, der beskriver løsningsmuligheder på de identificerede problemstillinger

inden for hvert tema, samt monitorering af de konkrete løsningsforslag

- Identificere og anbefale metoder til løbende overvågning af patientsikkerhed i kræftforløb

under hensyntagen til eksisterende nationale monitoreringssystemer

- Pege på områder, hvor der er behov for forskning

Gruppen blev sammensat af personer med indgående kendskab til kræftbehandling

og/eller patientsikkerhed. Ved sammensætningen blev der endvidere lagt vægt på at

inddrage forskellige fagligheder og perspektiver på kræftbehandlingen og at tilgodese

geografisk repræsentation.

Gruppen blev nedsat med repræsentation for: kræftpatienter, Dansk Selskab for Klinisk

Onkologi, Kommunernes Landsforening, de fem regioner (patientsikkerhedsarbejdet),

Danske Regioner, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi,

Hospitals Farmaceuter, Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker,

Onkologisk Ledelsesforum, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientombuddet,

Dansk Kirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Almen Medicin, Danske Multidisciplinære

Cancer Grupper og Kræftens Bekæmpelse.

Gruppen valgte tidligt at supplere sammensætningen med ressourcepersoner inden

for/fra klinisk onkologi, farmakologi, almen medicin, sundhedsinformatik, Statens Institut

for Strålebeskyttelse, stråleterapi, patientsikkerhed, klinisk mikrobiologi, Regionernes

Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram og administration/hospitalsledelse. Den endelige

gruppe tæller således 46 personer (se bilag 3 for deltagerliste).

Formanden for Danske Multidiciplinære Cancer Grupper (DMCG) blev valgt som formand

for arbejdsgruppen, og der blev etableret en sekretariatsfunktion i Kræftens Bekæmpelses

afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed.

4. Afgrænsning og forløb

Gruppen mødtes første gang i oktober 2011 og har frem til oktober 2012 holdt fire møder.

På det første møde blev 11 patientsikkerhedstemaer præsenteret og diskuteret som

udgangspunkt for, at gruppen kunne udvælge en række temaer, der skulle arbejdes

med. De sikkerhedskritiske temaer, der var udvalgt dels via Kræftens Bekæmpelses patientsikkerhedsprojekter,

dels via gruppens medlemmer, var: Diagnostik, Overgange,

Kemoterapi, Strålebehandling, Kirurgisk behandling, Tryksår, Hospitalserhvervede infektioner,

Kontrol & rehabilitering, Palliation, Overbehandling og ’Shared decision making’

(se bilag 4).

Side | 11


Med udgangspunkt i de enkelte gruppedeltageres prioritering af temaerne, efter hvilke

temaer det var vigtigst for gruppen at arbejde med, blev følgende 5 temaer udvalgt til det

videre arbejde:

- Overgange

- Kemoterapi

- Strålebehandling

- Hospitalserhvervede infektioner

- Efterforløb

Det blev besluttet at etablere en række undergrupper omkring de fem udvalgte temaer

(temagrupper), samt for de to tværgående temaer; patientinvolvering og monitorering

(ressourcegrupper). Ressourcegruppernes formål var dels at støtte arbejdet i de fem

temagrupper, dels at udføre selvstændigt arbejde i relation til patientinvolvering og monitorering.

Undergruppernes arbejde tog afsæt i kommissorier (se bilag 5). Grupperne har i deres

foreløbige 1-årige virke afholdt 3 til 9 møder pr. gruppe, mens en del af arbejdet er klaret

via mail og telefon. Hver gruppe har endvidere udpeget en formand, der fungerer som

bindeled mellem tema-/ressourcegruppen og arbejdsgruppens sekretariat i Kræftens

Bekæmpelse. Sammensætningen af de enkelte undergrupper fremgår af tabel 2 herunder,

mens navnene på deltagerne er beskrevet i afsnit 5.1-5.7.

Tabel 2: Organisatorisk repræsentation i de syv tema- og ressourcegrupper

Temagrupper

Kemoterapi

Region Nordjylland

Hospitals farmaceuter

Dansk Selskab for Klinisk Onkologi

Ressourcepersoner (onkolog, sundheds-it)

Kræftpatient

Kræftens Bekæmpelse

Overgange i diagnostik og behandling

Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Diagnostik

Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker

Onkologisk Ledelsesforum

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Dansk Kirurgisk Selskab

Region Hovedstaden

Dansk Selskab for Almen Medicin

Ressourcepersoner

Kræftpatient

Kræftens Bekæmpelse

Ressourcegrupper

Patientinvolvering

Kræftpatienter

Kræftens Bekæmpelse

Side | 12

Efterforløb

Dansk Selskab for Klinisk Onkologi

Kommunernes Landsforening

Region Sjælland

Ressourcepersoner

Kræftpatient

Kræftens Bekæmpelse

Hospitalserhvervede infektioner

Danske Regioner

Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper

Region Syddanmark

Ressourceperson (klinisk mikrobiologi)

Kræftpatient

Kræftens Bekæmpelse

Strålebehandling

Dansk Selskab for Medicinsk Fysik, Terapi

Region Midtjylland

Ressourcepersoner (SIS, onkolog, stråleterapeut)

Kræftpatient

Kræftens Bekæmpelse

Monitorering

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper

Patientombuddet

Ressourcepersoner (RKKP, risikomanager)

Kræftens Bekæmpelse


5. Statusrapport og anbefalinger fra tema- og ressourcegrupper

I de følgende syv afsnit gives en status på undergruppernes arbejde pr. 1. oktober 2012.

Der er anvendt en fælles skabelon, der gennemgår:

- Baggrund

- Gruppens deltagere

- Udvalgte sikkerhedsproblemer

- Metode og datakilder

- Anbefalinger

Bag de korte statusbeskrivelser ligger uddybende dokumenter med udførlige beskrivelser

af baggrund og detaljer i undergruppernes arbejde og anbefalinger. Dokumentationsrapporterne

vil primo 2013 blive gjort tilgængelige på www.cancer.dk/kvalitet.

Side | 13


5.1 Medicinsk kræftbehandling

Baggrund

I 2009 blev der på danske sygehuse givet 240.000 behandlinger med kemoterapi, hvilket er

en stigning på 78 % i forhold til 2004. Tendensen er, at behandlingerne er mere komplicerede

end tidligere, idet medicinsk kræftbehandling ofte kombineres med andre behandlingsformer

(kirurgi, stråleterapi, anden medicin) samt at flere patienter, heriblandt en del ældre,

kan behandles. Der er således tale om en stor patientpopulation, der modtager medicinsk

kræftbehandling, og den enkelte patient modtager i et behandlingsforløb typisk 3 – 6 eller

endnu flere behandlinger. Kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks 1 , regimerne er

mange, de er sammensatte og varierer fra sygdom til sygdom og af og til fra afdeling til afdeling.

Risikoen for alvorlig patientskade ved forkert ordination, dosering eller administration

af kemoterapi er et kendt sikkerhedsproblem. I en opgørelse fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase

(DPSD) af fejl i forbindelse med kemoterapi udgjorde ordinationsfejl den

næststørste undergruppe af utilsigtede hændelser, og heraf var over halvdelen forkert dosis

eller styrke, og 16 % omfattede kontraindikation overfor ordinationen.

Gruppens deltagere

- Helle Pappot, overlæge (formand)

Onkologisk Klinik, Rigshospitalet

- Bente Holm, overlæge, patientsikkerhedsansvarlig

Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital

- Bente Thornfeldt Sørensen, ledende overlæge

Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus

- Betinna Rønnest, risikomanager, sygeplejerske

Kræft- og Diagnostikcenter, Aalborg Sygehus

- Charlotte Quist Bjørn, farmaceut

Cytostatikaproduktionen, Aarhus Universitetshospital

- Christina Funch Lassen, læge

Patientrepræsentant

- Hanne Michelsen, sundhedsinformatiker, sygeplejerske

Onkologisk Afdeling, Herlev Hospital

- Jørn Herrstedt, forskningsleder, professor, overlæge

Klinisk Institut, Onkologisk forskningsenhed, Odense Universitetshospital

- Thea Otto Mattsson, læge, ph.d. studerende

Onkologisk Afdeling R, Odense Universitetshospital

- Aase Nissen, chefkonsulent, farmaceut (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Udvalgte sikkerhedsproblemer

Temagruppen har valgt at arbejde med ’medicinsk kræftbehandling’, som omfatter cytostatika,

kræftspecifik hormonbehandling og targeteret kræftbehandling 2 . Set ud fra et

patientsikkerhedsmæssigt synspunkt vurderes utilsigtede hændelser i forbindelse med

ordination af medicinsk kræftbehandling, at indebære en høj potentiel risiko for patient-

1 Lille forskel mellem effektiv dosis og dødelig eller giftig dosis.

2 Målrettet biologisk behandling hvor man prøver at påvirke specifikke angrebspunkter i kræftcellerne.

Side | 14


skade, idet såvel for høj som for lav dosis kan have patientsikkerhedsmæssige konsekvenser.

Ordinationsfejl er således karakteriseret ved at være et område med ’high volume’

og ’high risk’. På denne baggrund har temagruppen valgt at fokusere på ordinationsprocessen

i forbindelse med medicinsk kræftbehandling, hvor forebyggende tiltag

forventes at kunne styrke patientsikkerheden.

Temagruppen har valgt at fokusere på følgende tre delområder:

1. Ordinationsprocessen i forbindelse med den enkelte ordination (dvs. efter beslutningen

om regime i forhold til diagnose og komorbiditet 3 er fastlagt)

2. Ordinationssystemer og adgang til laboratoriedata mv.

3. Brugerinddragelse i registrering af bivirkninger mv.

Arbejdsprocessen

Temagruppen har inddraget nyere litteratur om ordinationsfejl i forbindelse med medicinsk

kræftbehandling samt egen indsamling af oplysninger fra de danske onkologiske afdelinger

om nuværende ordinationspraksis og datasystemer i gruppens overvejelser og anbefalinger.

Derudover er gruppens anbefalinger understøttet af litteratur vedrørende indsatser

inden for andre faglige områder.

Det er temagruppens vurdering, at såvel selve ordinationsprocessen ved medicinsk kræftbehandling

som de tekniske systemer og data, der indgår i processen, omfatter meget

komplekse forhold. Samtidig er der ikke en ensartet struktur på tværs af landet, hvilket

medfører yderligere kompleksitet, f.eks. når patienten er i kontakt med flere forskellige enheder

(udredninger og laboratorietests, indlæggelser på forskellige afdelinger, almen praksis

og sygehusafdeling mv.) eller når personale skifter fra et ansættelsessted til et andet.

Der er derfor behov for en større harmonisering af området på nationalt niveau, som vil

kunne udvikles i en trinvis proces og bygge på den erfaring, der allerede findes på de onkologiske

afdelinger.

Anbefalinger

Ordinationsprocessen

National konsensus om ordination af medicinsk kræftbehandling

Temagruppen anbefaler, at:

1. Der etableres national konsensus om hvilke data, der skal indsamles som grundlag

for ordination af medicinsk kræftbehandling, herunder patientrapporterede bivirkninger

mv. Dette bør omfatte konkrete anvisninger for de enkelte behandlingsregimer.

Konsensus bør tillige omfatte regler for dosismodifikation mv.

Det foreslås, at der rettes henvendelse til Dansk Selskab for Klinisk Onkologi med henblik

på at bede selskabet varetage denne opgave. Initialt kan man fokusere på national

konsensus ved indførelse af nye regimer, f.eks. i relation til regler for dosismodifikation,

administration og laboratoriedata i forbindelse med ordination af et nyt stof.

3 Samtidig tilstedeværelse af anden sygdom, f.eks. nyre- eller hjertesygdom.

Side | 15


Tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling

Temagruppen har udarbejdet nedenstående forslag til en tjekliste for sikker ordination af

medicinsk kræftbehandling.

Formålet med tjeklisten er, at præcisere hvorledes sundhedspersonalet skal forholde sig

i forbindelse med ordination af medicinsk kræftbehandling og dermed forhindre utilsigtede

hændelser forårsaget af fejlordination. Tjeklisten beskriver en systematisk procedure

bestående af 5 komplementære trin til forebyggelse af fejl ved ordination af medicinsk

kræftbehandling.

De 5 trin udføres i forbindelse med ordinationen, i nogle tilfælde dagen før patienter

kommer til behandling og i andre tilfælde på selve behandlingsdagen med patienten til

stede (READ-DO tjekliste).

Ansvaret for udfyldelsen af tjeklisten påhviler den ordinerende læge, og det overordnede

ansvar for implementering pålægges afdelingsledelsen i den pågældende afdeling. For

at tjeklisten skal have den rette systematik, er det vigtigt, at trinene dokumenteres som

almindelig journalføring.

Forslag til tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling

De 5 trin for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling

Trin 1- Patientidentifikation

Den ordinerende læge tjekker, at der er overensstemmelse i patientidentifikationen

(cpr.nr.) mellem journalen, ordinationsskemaet (papir eller elektronisk), laboratoriesvar

og evt. scanningssvar.

Trin 2 - Behandlingsplan

Den ordinerende læge tjekker, at der er oprettet en plan, eller at den igangværende

behandlingsplan er den korrekte plan til den korrekte patient.

Trin 3 - Dosis og dosismodifikation

Den ordinerende læge tjekker a) blodprøveværdier siden sidste behandling, b) evt.

scanningssvar, c) tidligere journalnotater, d) ny vægt, e) registrering af bivirkninger,

og evt. indlæggelse siden sidste behandling og f) performancestatus som afsæt for

den samlede vurdering af den korrekte dosis. Der justeres ved indikation for dosismodifikation.

Trin 4 - Ordination

Den ordinerede læge ordinerer den medicinske kræftbehandling til den pågældende

patient ud fra gældende retningslinjer.

Trin 5 - Tjek af ordination

Den ordinerende læge reflekterer over de 4 ovenstående punkter - er der foretaget

den rette ordination til den rette patient?

Side | 16


Tjeklisten er pilottestet i en to-ugers periode på Onkologisk afdeling på Aalborg Sygehus.

Der var en positiv indstilling til perspektivet om at implementere en tjekliste for sikker

medicinsk kræftbehandling, da man ved hjælp af tjeklisten kan sikre en mere systematisk

ordination. Desuden blev det oplevet som et godt afsæt for et konstruktivt og patientsikkert

samarbejdsværktøj mellem sygeplejerskerne og de ordinerende læger.

Det anbefales, at:

2. Der iværksættes en større afprøvning af tjeklisten

Det foreslås, at afprøvningen gennemføres i to faser:

Fase 1 vil omfatte brugertest af listens punkter og brugbarhed i ordinationsprocessen i

såvel papirbaserede systemer som elektronisk ordination. Temagruppen vil i

forlængelse af denne rapport tage initiativ til at foretage pilotafprøvning på et

mindre antal onkologiske afdelinger

Fase 2 vil omfatte en kontrolleret afprøvning af listens effekt på reduktion af ordinationsfejl

med fokus på dosismodifikation, idet der foretages en baseline audit af

kemoordinationer efterfulgt af f.eks. 3 måneders afprøvning af anvendelsen af

tjeklisten, og derefter igen en journalaudit. Der kan udvælges særlige patientgrupper

eller regimer af hensyn til den praktiske gennemførelse

Ordinationssystemer

National konsensus om datagrundlag for ordination af medicinsk kræftbehandling

Det anbefales, at:

3. Der etableres samkørt datavisning for hospitalssektor og primærsektor, således at

alle har adgang til relevante parakliniske data

4. Der iværksættes initiativer til etablering af en langsigtet strategi for implementering

af ensartede elektroniske systemer på nationalt plan til ordination af medicinsk

kræftbehandling

Temagruppen foreslår, at Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

varetager det videre forløb med etablering af kontakt til de relevante parter, der skal

involveres i udarbejdelse af strategien.

Styrkelse af sikkerheden i nuværende ordinationssystemer

Det anbefales, at:

5. Der etableres et nationalt erfaringsforum for området, og at der rettes henvendelse

til Dansk Selskab for Klinisk Onkologi med henblik på, at bede selskabet varetage

denne opgave

Brugerinddragelse

National konsensus om patientrapportering

Det anbefales, at:

6. Der, i forbindelse med arbejdet om national konsensus vedrørende nødvendige data

forud for ordination af medicinsk kræftbehandling, inkluderes fokus på patientrapportering

af bivirkninger mv.

Side | 17


Videnskabeligt projekt med afprøvning af patientrapportering

Det anbefales, at:

7. Der søges gennemført et videnskabeligt projekt med elektronisk patientrapportering

af bivirkninger ved medicinsk kræftbehandling

Formålet med et videnskabeligt projekt skal være at:

- Afdække danske og udenlandske erfaringer vedrørende patientrapportering af bivirkninger

mv., herunder hvilke temaer, der er relevante at inkludere i patientrapportering

fra kræftpatienter

- Udvikle og afprøve et skema, hvor patienter på ensartet vis, uanset behandlingssted,

forud for hver medicinsk kræftbehandling rapporterer og scorer sværhedsgrad af

symptomer, som er opstået siden sidste møde inden for specifikke områder af kroppen

afhængig af den aktuelle behandling. Herudover rapportering af besøg eller behandling

hos andre sundhedspersoner, f.eks. egen læge, indlæggelse mv. siden

sidst

- Udvikle og afprøve en elektronisk model for patientrapportering, hvor data direkte

overføres til patientjournalen eller en database, som obligatorisk anvendes ved alle

ambulante undersøgelser, forundersøgelser og indlæggelser

- Det som delelement afdækkes, om der er behov for at tilbyde særlig bistand til patienter,

som af forskellige grunde kan have vanskeligt ved at forestå rapportering på

egen hånd

Projektet anbefales tilrettelagt i flere faser med udarbejdelse af modeller, pilotafprøvning

og efterfølgende kontrolleret afprøvning med henblik på, at vurdere effekten af patientrapportering

som forebyggende tiltag til styrkelse af patientsikkerheden i ordination af

medicinsk kræftbehandling.

Temagruppen vil tage initiativ til udarbejdelse af en projektbeskrivelse for et ph.d. studie

og søge om finansiering hertil. Temagruppen vil tillige bistå med support i et ph.d. forløb,

herunder finde afdelinger, der vil indgå i projektet.

Side | 18


5.2 Stråleterapi

Baggrund

Strålebehandling spiller en vigtig rolle i moderne kræftbehandling, og omkring halvdelen

af alle kræftpatienter modtager stråleterapi som led i deres behandling. På danske sygehuse

modtager ca. 14.000 kræftpatienter årligt i omegnen af 230.000 strålebehandlinger,

og det vurderes, at aktiviteten vil stige fremadrettet. Risikoen for alvorlig patientskade

ved forkert bestråling (ordination, dosering eller administration af strålebehandling) er et

kendt sikkerhedsproblem, og området er stramt reguleret. Risiko for patientskade som

følge af ventetid/forsinkelse i behandling og manglende anden samtidig (konkomitant)

behandling er derimod mindre kendt og ikke underkastet samme regulering. I takt med at

teknologien, der anvendes til strålebehandling udvikles og bliver mere avanceret, bliver

det muligt at give mere sofistikerede og præcise behandlinger. Med de nye muligheder

følger risikoen for nye typer af fejl.

Strålebehandling anses generelt for værende en sikker behandlingsform, men der findes

ikke mange danske datakilder, der belyser patientsikkerheden, bortset fra rapporteringer af

utilsigtede strålehændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, DPSD.

Gruppens deltagere

Arbejdet vedrørende patientsikkerhed og stråleterapi er gennemført af:

- Harald Spejlborg, hospitalsfysiker, patientsikkerhedsansvarlig (formand)

Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

- Hanne Melgaard Nielsen, afdelingslæge

Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

- Hanne Waltenburg, sektionsleder

Statens Institut for Strålebeskyttelse

- Henriette Honoré, hospitalsfysiker, risikomanager (orlov)

Region Midtjylland

- Karina Søltoft, stråleterapeut

Stråleterapien, Herlev Sygehus

- Peter Greve, maskinmester, konsulent

Patientrepræsentant

- Lotte Linnemann Rønfeldt, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Der findes i DPSD en klassifikation modificeret efter WHOs ’International Classification

for Patient Safety’, som temagruppen finder for generel i forhold til strålebehandling.

Klassifikationen rummer ikke de nuancer, der er nødvendige for tilstrækkelig sortering af

risikoområder, og det gør det vanskeligt at anvende hændelsesrapporterne til læring og

forebyggelse indenfor strålebehandling.

Internationalt bliver patientsikkerhedsindsatsområder identificeret ved at kategorisere

rapporterede hændelser i relation til arbejdsprocesser i strålebehandlingsforløbet; forberedelse,

planlægning og fuldførelse af strålebehandling. Herved dækkes aktiviteter fra

henvisning til afsluttende dokumentation af givet strålebehandling. Temagruppen vurderede,

at der, som et supplement til DPSDs klassifikation, var brug for et lignende kategoriseringsværktøj

rettet mod arbejdsprocesserne fra forberedelse til udførelse af strålebe-

Side | 19


handling, for fremadrettet at kunne drage nytte af rapporter om utilsigtede strålehændelser.

Aktuelt er strålebehandlingsaktiviteten i Danmark samlet på syv centre og to tilknyttede

satellitafsnit på tværs af landet. Denne centralisering giver mulighed for at styrke patientsikkerhedsarbejdet

på nationalt niveau ved systematisk at identificere risikoområder og

udvælge særlige fælles forebyggelsesindsatser.

Metode og datakilder

Temagruppen har i sit arbejde taget afsæt i hændelsesrapporter om strålebehandling fra

DPSD (n=197) samt nyere international litteratur om patientsikkerhed i relation til strålebehandling.

Det internationale kategoriseringsværktøj ’Radiotherapy Pathway Coding’ blev oversat med

henblik på afprøvning ved kategorisering af hændelsesrapporter i relation til arbejdsprocesser

og som afsæt for analyser af relevante patientsikkerhedsproblematikker (’high volume’).

Desuden blev ”patientcentreret kodning” afprøvet med henblik på at identificere, hvilke strålehændelser

der, set fra et patientperspektiv, indeholder størst risiko (’high risk’), eksempelvis

forkert behandlingsområde, forkert dosis og forsinkelse/ventetid.

Arbejdet baserer sig endvidere på de kompetencer, der var repræsenteret i gruppen, nemlig

sundhedsfaglige kompetencer (læge, hospitalsfysiker, stråleterapeut), strålebeskyttelseskompetencer,

erfaringer som kræftpatient, patientsikkerhedskompetencer og administrative

kompetencer.

Anbefalinger

På baggrund af det gennemførte arbejde har gruppen udarbejdet en række anbefalinger

målrettet forbedring af patientsikkerheden i strålebehandlingen.

Systematiseret og øget anvendelse af data i DPSD (rapportering, identificerbarhed og

datakvalitet)

Det anbefales, at:

1. Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser indarbejdes som temaer i

de sundhedsfaglige uddannelser, bl.a. speciallægeuddannelsen (H-uddannelse for

onkologer), stråleterapeutuddannelsen, uddannelsen af radiologer og hospitalsfysikere

2. Kræftpatienter og pårørende tilbydes information og støtte i forhold til muligheden for

at rapportere hændelser til DPSD

3. Rapportering af utilsigtede hændelser til DPSD fra alle sundhedsprofessionelle involveret

i strålebehandlingen øges. Såvel antallet af hændelser, som bredden i alle delprocesser

af strålebehandlingen skal i fokus

Side | 20


Patientsikkerhedsarbejde på tværs af stråleterapicentre i Danmark

Det anbefales, at:

4. Der etableres et nationalt netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner fra hvert stråleterapicenter

på danske sygehuse, som monitorerer patientsikkerheden i strålebehandlingen

Netværket skal bidrage til, at der skabes konsensus og systematik i patientsikkerhedsarbejdet

indenfor strålebehandling. Netværket skal forestå udarbejdelsen af nationale kvartalsrapporter

over strålerelaterede patientsikkerhedsproblemer ved anvendelsen af det

internationale kategoriseringsredskab ’Radiotherapy Pathway Coding’ og en ’patientcentreret

kodning’ i gennemgang og sagsbehandling af strålehændelser i DPSD.

Netværket skal desuden forestå analyser af udvalgte sikkerhedsproblemer og udvikle

fremadrettede forebyggelsestiltag. Endvidere skal netværket stå for at undervise samt

understøtte videndeling og erfaringsudveksling mellem strålecentrene.

Patientsikkerhed på tværs af klinik og myndigheder

Det anbefales, at:

5. Der etableres samarbejde mellem netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner og

Statens Institut for Strålebeskyttelse

Netværket og SIS skal samarbejde om monitorering af patientsikkerhed i strålebehandlingen,

herunder gennemgang af kvartalsvise udtræk af strålehændelser fra DPSD via

Patientombuddet (på centerniveau og nationalt niveau), gennemgang af eventuelle andre

data vedrørende patientsikkerhed i strålebehandlingen, udarbejdelse af nationale

kvartalsrapporter og analyser af prioriterede problemstillinger (mhp. forbedringsinitiativer).

Eventuelle forslag til Patientombuddet om supplerende kategorisering af strålehændelser

i DPSD initieres også af netværket.

Ledelsesopbakning til patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi

Det anbefales, at:

6. Der etableres et fællesforum blandt stråleterapiledelser

Fællesforummet skal bidrage til, at patientsikkerhedsarbejdet vedrørende stråleterapi

forankres både lokalt og nationalt. Desuden skal etablering og drift af det nationale netværk

af patientsikkerhedsnøglepersoner understøttes. Fællesforum skal desuden – bl.a.

med udgangspunkt i kvartalsrapporter – prioritere, hvilke patientsikkerhedstemaer, der

skal analyseres yderligere i netværket af patientsikkerhedsnøglepersoner.

Faglig opmærksomhed

Det anbefales, at:

7. Patientsikkerhed indgår som tema i de faglige miljøers årsberetninger og årsmøder

(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO), Dansk Selskab for Medicinsk Fysik

(DSF), Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker (FSK))

Side | 21


5.3 Overgange i udredning, diagnostik og behandling

Baggrund

Det er dokumenteret, at overgange i relation til kræftpatienters udredning, diagnostik og

behandling rummer risiko for brist i patientsikkerheden. Typisk indebærer patientforløbet

hyppige skift i ansvar mellem sundhedsprofessionelle, afdelinger, sygehuse og sektorer.

For kræftpatienter kan de utilsigtede hændelser, som indebærer, at udredning, diagnose

og behandling afbrydes eller forsinkes, forringe den enkeltes mulighed for overlevelse.

Gruppens deltagere

- Janne Lehmann Knudsen, overlæge, kvalitetschef (formand)

Kræftens Bekæmpelse

- Lisa Sengeløv, ledende overlæge

Onkologisk afdeling, Herlev Hospital

- Per Gandrup, ledende overlæge

Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Aalborg Sygehus

- Torben Mogensen, lægefaglig vicedirektør

Hvidovre Hospital

- Torben Hellebek, speciallæge i Almen medicin

Praksis i Værløse

- Hanne Nafei, afdelingssygeplejerske

Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus

- Erik Andersen, hospitalsfysiker

Medicoteknisk afdeling, Herlev Hospital

- Peter Skjøt, specialkonsulent

Enhed for Patientsikkerhed, Region Hovedstaden

- Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig chef

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

- Maria Cuculiza, journalist

Patientrepræsentant

- Karina Rahbek Jespersen, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Udvalgte sikkerhedsproblemer

Temagruppen har fokuseret på utilsigtede hændelser i de overgange, hvor ansvaret skifter

mellem to institutioner; afdelinger, sygehuse og lægepraksis. Således har temagruppen

afgrænset sig fra at fokusere på de utilsigtede hændelser, der opstår, når ansvar

skifter fra én person til en anden inden for den samme institution, og de, som knytter sig

til faglige vurderings- og beslutningsprocesser.

På baggrund af en litteraturgennemgang er der fokuseret på sikkerhedsrisici, som knytter

an til ansvar, kommunikation og informationsoverførsel i ovenstående del af patientforløbet.

Koordinering af patientforløb, rettidig reaktion på prøvesvar og henvisninger

samt tilgængelige journalnotater har været omdrejningspunktet for anbefalingerne.

Side | 22


Litteratur og datakilder

Som grundlag for anbefalinger er udvalgt litteratur blevet gennemgået, data fra Dansk

Patientsikkerhedsdatabase er analyseret, og en spørgeskemaundersøgelse er udført

blandt forløbskoordinatorer på de kliniske afdelinger, som udreder og/eller behandler

kræftpatienter.

Litteraturgennemgang

Det konstateres, at den videnskabeligt baserede viden om patientsikkerhed i overgange

er sparsom, og i særdeleshed hvad angår overgange mellem sektorer og institutioner.

De foreliggende studier og konkrete analyser af utilsigtede hændelser i overgange understøtter,

at de brist i sikkerheden, som finder sted, skyldes såvel organisatoriske, teknologiske

som menneskelige og patientrelaterede faktorer på flere niveauer i sundhedsvæsenet.

Brist i kommunikation og manglende markering af, hvem, der har ansvaret for patienten,

og hvornår, erkendes som centrale og gennemgående årsager. Brist i kommunikation og

ansvarsplacering kan føre til uklar koordinering af patientens forløb samt manglende

reaktion på prøvesvar og henvisninger, der igen kan føre til forsinkelser i udredning, diagnostik

og behandling.

Data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase

I perioden september 2010 til januar 2012 har sundhedsprofessionelle rapporteret 1.548

kræftspecifikke utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvoraf de

667 (43 %) er relateret til overgange. De overgangsrelaterede hændelser er identificeret

af temagruppen gennem en særlig analyse, da nuværende klassifikation i Dansk Patientsikkerhedsdatabase

ikke gør dette muligt. Temagruppen fandt, at 27 % af de overgangsrelaterede

hændelser vedrører forsinket eller manglende reaktion på prøvesvar.

Forkert eller manglende henvisning og manglende journalnotater udgør hver knap 20 %,

mens uklar koordination og ansvar omkring selve patienten udgør 17 %.

Spørgeskemaundersøgelse om forløbskoordination

Temagruppen har gennemført en spørgeskemaundersøgelse, som følger op på pakkeforløbene

og aftaleteksten for Kræftplan III vedrørende den organisatoriske forløbskoordination,

som det blev pålagt regionerne at sikre i relation til det enkelte kræftforløb.

Formålet med denne er i henhold til aftaleteksten at sikre koordination på det organisatoriske

niveau i hele udrednings- og behandlingsforløbet.

Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen bygger på besvarelser fra 107 forløbskoordinatorer

i hele landet. De viser, at langt de fleste forløbskoordinatorer er placeret på

afdelingsniveau (74 %). Det indebærer, at forløbskoordination oftest ikke varetages af én

person, som intenderet i aftalen, men successivt af flere personer. 62 % er sygeplejersker,

26 % er sekretærer og 12 % er læger, og faggrupperne imellem er der stor spredning

i tidsforbrug til varetagelse af denne opgave. 81 % har som regel eller altid patientkontakt,

og mange ser sig selv primært som kontaktperson og vejleder for patienterne.

Generelt vurderer forløbskoordinatorerne, at deres funktion har styrket kvalitet og patientsikkerhed

i overgangssituationer, bl.a. i form af hurtigere og bedre tilrettelagte patientforløb.

Af mulige sikkerhedsproblemer fremhæves bl.a. risikoen for, at funktionen bliver

Side | 23


et ’ekstra led’, som komplicerer rettere end forbedrer patientforløbene; dette kan forebygges

ved at have en tydelig ansvars- og kompetencefordeling imellem fagpersoner på

de enkelte afdelinger.

Vurderinger og anbefalinger

Teamgruppen konstaterer, at antallet af utilsigtede hændelser, der finder sted i forbindelse

med overgange i kræftforløb, er bekymrende højt. Konsekvenserne er betydelige såvel

ud fra en menneskelig som økonomisk betragtning. Hændelserne skyldes primært en

uhensigtsmæssig administrativ praksis eller mangel på faglig opmærksomhed og ansvar

i forhold til at sikre, at en given patient eller henvisning er modtaget, og at der rettidigt

reageres på prøvesvar. Langt de fleste er forebyggelige og må derfor karakteriseres som

fejl. Temagruppen finder, at disse forhold begrunder nødvendigheden af en målrettet

indsats, der kan bringe antallet af fejl i overgange væsentligt ned. Værdien af denne

indsats vil også komme en lang række andre patientgrupper til gode.

Temagruppen konstaterer yderligere, at der i de senere år er kommet nationale krav om

nye aktører med det sigte at sikre øget sammenhæng i patientforløbet. Dette gælder i

særlig grad på kræftområdet med kontaktperson, forløbskoordinator og forløbsleder.

Kravene er forbundet med uspecifikke målsætninger og efterlader en forvirring og betydelig

variation i forhold til klinisk praksis og hvem, der er ansvarlig. Det er temagruppens

holdning, at det lægefaglige ansvar og det overordnede ansvar for at sikre, at forløbet for

den enkelte patient er koordineret, ikke kan adskilles, og anbefalingerne har dette som

afsæt. Patienter og pårørende kan med fordel opfordres til at involvere sig aktivt i sikringen

af sammenhæng, men kan ikke pålægges et specifikt ansvar.

Temagruppe må endvidere konstatere, at gældende bekendtgørelser vedrørende afgivelse

og rettidig reaktion på prøvesvar ikke i tilstrækkelig grad er implementeret – hverken

i praksissektoren eller på sygehusene.

Slutteligt konstaterer temagruppen, at ud fra et sikkerhedsperspektiv er adgangen for de

sundhedsprofessionelle til tidstro oplysninger om den enkelte patient og dennes forløb

helt utilstrækkelige. Den overvejende holdning i temagruppen er, at patienten bør have

umiddelbar adgang til egne data, når disse foreligger, idet disse data principielt må betragtes

som patientens ejendom.

Temagruppen anbefaler overordnet, at sikkerhedskulturen styrkes på alle niveauer i

sundhedsvæsenet med et skærpet fokus på, at overgange er forbundet med væsentlige

risici og som led heri, at:

- Når nye overgange etableres, som følge af sundheds- og specialeplanlægning m.v.,

afvejes det altid i forhold til de sikkerhedsrisiko, patienterne udsættes for

- Krav om etablering af nye funktioner og stillingskategorier tilsvarende baseres på

viden om fordele og ulemper i et sikkerhedsperspektiv

- Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Den Danske Kvalitetsmodel og den regionale/lokale

kvalitetsevaluering har særligt fokus på monitorering og forebyggelse af fejl i

overgange

- Den nødvendige it-mæssige infrastruktur snarest muligt tilvejebringes, og patienternes

adgang til egne data styrkes

Side | 24


Hvor overgange findes, er det afgørende, at ansvaret er konsistent og synligt overleveres

– uanset om dette er ansvaret for en patient, en henvisning, eller et prøvesvar. Det er

temagruppens vurdering, at det er nødvendigt at skabe klarhed over ansvars- og opgavefordeling

mellem sundhedsprofessionelle, der i henhold til de nuværende nationale

udmeldinger har et defineret ansvar for at sikre sammenhæng og forløbskoordinering.

Temagruppen har følgende konkrete anbefalinger på baggrund af den fremkomne viden.

De rummer udvikling og afprøvning af nye sikkerhedsløsninger, ændrede kliniske

arbejdsgange, øget brugerinvolvering samt skærpet ledelsesmæssig opmærksomhed,

for herigennem at mindske risikoen for faglige og administrative svigt, som er af betydning

for patienternes sikkerhed. Gruppens konkrete anbefalinger vedrørende forløbskoordinering

er kun knyttet an til optimering af forløbskoordinatorfunktionen inden for de

nuværende rammer.

Overdragelse af ansvar for patient, prøvesvar og henvisning bør være konsistent og synligt

Det anbefales, at:

1. Der altid er identificeret en behandlingsansvarlig læge(team) for den enkelte patient,

og at oplysninger herom er lettilgængelige

2. Det altid er den behandlingsansvarlige læge, som sørger for en kvalificeret overdragelse

af ansvaret til den næste behandlingsansvarlige. Endvidere at denne varetager

den overordnede koordinering af det enkelte patientforløb

3. Patienten altid er informeret om, hvilken læge(team), der har behandlingsansvaret,

herunder at patienten får udleveret et telefonnummer, hvor denne kan kontaktes

4. Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser specificerer, at:

- Ansvaret for at sikre korrekt og rettidig afsendelse og modtagelse af prøvesvar og

undersøgelsesresultater påhviler rekvirenten

- Den diagnostiker, der erkender et uventet cancerfund, sikrer, at denne viden formidles

umiddelbart, og at beskeden modtages af behandlingsansvarlige læge.

Endvidere at uventede fund tydeligt fremgår som det første i beskrivelsen til

stamafdelingen, og ikke nederst som er gældende praksis

5. Der gennemføres to pilotprojekter, hvor sporingsteknologier (tracking) afprøves som

metode til at sikre, at praktiserende (special)læge, relevante personer på sygehuse,

samt patienten selv kan følge lokalisationen af henvisninger og patologisvar for en

specifik patient på et givent tidspunkt

6. Sundhedsstyrelsen formulerer og formidler en national vejledning om håndtering af

henvisninger tilsvarende den eksisterende vejledning om håndtering af parakliniske

undersøgelser

Den organisatoriske forløbskoordinering bør optimeres

For at opnå en optimal forløbskoordinering skal der sikres en struktur, der understøtter

dette. Det anbefales, at:

7. Forløbskoordinatorens koordinerende og organisatoriske opgaver klart defineres

under hensyntagen til deres opgavevaretagelse i kræftforløbet og i relevant omfang

harmoniseres på tværs af afdelinger og sygehuse

8. Det konkrete patientforløb tilrettelægges i samarbejde mellem den behandlingsansvarlige

læge(team) og forløbskoordinatoren, herunder at der rettes en særlig opmærksomhed

mod patienter, hvis forløb afviger fra de i pakkeforløbene fastlagte trin

Side | 25


9. Der sikres it-understøttelse af den forløbskoordinerende monitorering af det enkelte

patientforløb

10. En opdateret oversigt med oplysninger om navn og kontaktdata på forløbskoordinatorer

på afdelinger og sygehuse gøres tilgængelige på eksempelvis regionernes

hjemmeside for at øge gennemskueligheden for patienterne og eksterne personer

Grundlaget for patientinddragelse bør styrkes

Det anbefales, at:

11. Patienten ved opstart af udrednings- og behandlingsforløb i både primær og sekundær

sektor informeres om retten til aktindsigt i egen journal, herunder adgang til ejournalen

samt dennes muligheder og begrænsninger

12. MedComs datasæt for kroniske sygdomme udvides til også at omfatte kræftsygdomme,

således at der for den sundhedsfaglige og for patienten altid er adgang til et

minimum af patientdata, uanset hvor i sundhedsvæsenet patienten befinder sig

Evidens og monitorering

Det anbefales, at:

13. Der arbejdes målrettet med at skabe dokumenteret viden om patientsikkerhed i overgange,

og at der rettes et særligt fokus på skift af ansvar mellem sektorer og institutioner.

Endvidere at det i Dansk Patientsikkerhedsdatabase gøres muligt at identificere

overgangsspecifikke utilsigtede hændelser

14. Der gennemføres en særlig undersøgelse af patienternes perspektiv på forløbskoordinering

og oplevelser af fejl i overgange, som grundlag for både forebyggelse og

udarbejdelse af en kvalificeret spørgeramme til brug for fremtidige undersøgelser

Det næste skridt

Temagruppens arbejde afsluttes med den netop udarbejdede dokumentationsrapport,

men det nationale fokus på overgangsproblemer bør fortsætte. Der er behov for at følge

op på anbefalingerne i nærværende rapport, men også at identificere nye løsninger indenfor

de områder, som ikke er blevet prioriteret i denne fase.

For at understøtte at ovenstående anbefalinger realiseres, foreslår temagruppen, at der

oprettes en implementeringsgruppe. Denne gruppe vil kommunikere anbefalingerne til

de rette modtagere – f.eks. i form af en implementeringspakke med konkrete redskaber

til hvordan overgange i udredning, diagnostik og behandling kan gøres sikrere.

Side | 26


5.4 Efterforløb

Baggrund

Kræftpatienters efterforløb begynder, når den initiale kræftbehandling er slut, og kan

omfatte sundhedsydelser som rehabilitering, genoptræning, kontrol og palliativ indsats.

Efterforløbet involverer således både sygehus, almen praksis og kommunal indsats.

Den videnskabelige litteratur om patientsikkerhed i efterforløbet er sparsom. Viden om

hvilke risici, der findes, deres hyppighed og konsekvenserne af dem er således ikke velbelyst.

Herudover mangler der beskrivelser af, hvad der forstås ved patientsikkerhed i

efterforløbet, f.eks. har senfølger og palliation særlige karakteristika, der efterlader et

behov for afklaring af genstandsfeltet.

Gruppens deltagere

- Liv Nørregaard Skøtt, konsulent, cand. scient. san. publ. (formand)

Kvalitet & Udvikling, Region Sjælland

- Marianne Nord Hansen, sygeplejerske, cand. scient. soc.

Patientrepræsentant

- Anders Bonde Jensen, overlæge

Onkologisk Afdeling D, Aarhus Universitetshospital

- Astrid Conradi, hjemmesygeplejerske, cand. scient. san.

Vordingborg Kommune

- Dorte Halkjær, speciallæge i Almen Medicin

Almen praksis, Kastrup

- Trine Brogaard, læge

Onkologisk Afdeling D, Aarhus Universitetshospital

- Susanne Lauth, oversygeplejerske og programchef

Onkologisk Afdeling, Vejle sygehus og program: ’Patienternes Kræftsygehus’

- Henriette Lipczak, overlæge (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Udvalgte sikkerhedsproblemer

I dette arbejde fokuseres på kontrol, rehabilitering/genoptræning og indsatser i forhold til

senfølger. Afgrænsningen er foretaget med udgangspunkt i en gennemgang af de sikkerhedsproblemer,

der er nævnt i litteraturen, efterfulgt af konsensusbeslutninger baseret

på skøn over forbedringspotentiale. Derudover har det været gruppens ønske at beskrive

sikkerhedsfremmende initiativer, der er anvendelige i både primær og sekundær

sektor, og som involverer patienten.

Gruppen har valgt at fokusere på de sikkerhedsproblemer, der relaterer sig til overgange,

planlægning, koordinering og vidensdeling. Indsatsen er således målrettet en delmængde

af de sikkerhedsproblemer, der findes i efterforløbet, og kalder på at øvrige

risici adresseres på anden vis.

I arbejdet foreslås anvendelse af såkaldte ’survivorship care planer’ som et redskab, der

kan understøtte planlægning, koordinering og videndeling i efterforløbet, herunder un-

Side | 27


derstøtte overgangene mellem de involverede aktører. Survivorship care planen er bygget

op omkring:

- Fagligt indhold

- Kontaktoplysninger

- Støtte til livet efter kræft

Planen gives til patienten, der opfordres til at medbringe den ved kontakt med sundhedsvæsenet.

Planen kan fungere som informationskilde, dialogredskab og kan understøtte,

at viden om aftaler og forløb formidles til alle aktører i efterforløbet.

Metode og datakilder

Arbejdet baserer sig på en gennemgang af litteratur om survivorship care planer, samt

på eksisterende survivorship care planer fra udlandet.

Planen er tænkt sygdoms- og personspecifik, og i denne indledende fase er der arbejdet

med en papirversion dog med en klar intention om senere it-understøttelse. Brystkræft er

valgt til pilotversionen på grund af volumen, ekspertise i gruppen og eksisterende materialer.

Prototypen er målrettet patienter, der er behandlet med kirurgi og kemoterapi. Da

planen helst skal være så personlig som mulig, vil der imidlertid være behov for planer

svarende til alle de eksisterende behandlingsregimer. Endelig er også praktiske forhold

tænkt ind – specielt i forhold til hvor meget der skal udfyldes i hånden/er fortrykt i planen.

Planen har været i høring hos udvalgte kræftpatienter, praktiserende læger, hospitalslæger

samt kommunalt ansatte sundhedspersoner. Høringssvarene har givet anledning til

en række umiddelbare justeringer, men lægger samtidig op til yderligere revision.

Anbefalinger

På baggrund af det foreliggende arbejde har gruppen udarbejdet en række anbefalinger:

Survivorship care plan for brystkræftpatienter

Videreudvikling af survivorship care plan

Prototypen af survivorship care planen blev grundlæggende vurderet positivt i høringen,

og alle høringsgrupper mente, at planen havde et potentiale til at forbedre patientforløbene.

Ved høring af den udarbejdede plan er der indkommet forslag til videreudvikling af

planen, herunder justering af indhold og layout. Nogle forslag er implementeret umiddelbart,

andre udestår og forudsætter (faglig) diskussion.

Det anbefales, at:

1. Der arbejdes videre med udvikling af en survivorship care plan, og at planen justeres

i henhold til kommentarerne

Side | 28


Erfaringer med anvendelse af survivorship care plan – lille skala

Anvendelse af survivorship care planer er ikke udbredt i Danmark. Der mangler viden om

såvel indhold og form som anvendelse af survivorship care planer i forhold til specifikke

målgrupper (in casu brystkræftpatienter). Indsamling af erfaringer i lille skala og justering

af planen inden videre udbredelse er ønskelig.

Det anbefales, at:

2. Den udarbejdede plan pilottestes blandt brystkræftpatienter og læger i onkologisk

afdeling

Erfaringer med anvendelse af survivorship care plan – stor skala

Der mangler erfaringer med anvendelse af survivorship care planer som redskab til at

understøtte patientsikkerheden i efterforløbet, herunder besvarelse af spørgsmål som:

- Skal alle patienter have en plan – evt. kriterier for planbehov?

- Hvordan bliver planen brugt?

- Hvilke dele af forløbet skal planen dække?

- Hvilken effekt har planen for patientsikkerhed? (positive som negative)

- Er det omkostningseffektivt?

Det anbefales, at:

3. Den pilottestede plan evalueres bredt, og at erfaringer fra såvel patienter, hospitalslæger,

praktiserende læger som kommunalt ansatte sundhedspersoner indsamles og

anvendes til vurdering af udviklingspotentialet

Udvikling af survivorship care planer målrettet andre kræftsygdomme

Survivorship care planer bør i videst muligt omfang målrettes den enkelte patient. De(n)

udviklede plan(er) er målrettet brystkræftpatienter. Andre patientgrupper vil have behov

for andre oplysninger. Resultater af pilottesten og efterfølgende større evaluering kan

danne grundlag for vurdering af behov og grundlag for udvikling af andre planer.

Det anbefales, at:

4. Pilottesten lægges til grund for vurdering af behov og muligheder for udvikling af planer

målrettet andre kræftsygdomme

It-understøttelse af survivorship care planer

Potentialet for anvendelse af survivorship care planer skønnes bedst at kunne realiseres

ved anvendelse af en elektronisk løsning. It-understøttelse giver mulighed for hurtigt at

koble relevante oplysninger fra forskellige datakilder (patientjournalen, medicinoplysninger,

informationsmateriale, kontaktoplysninger).

Det anbefales, at:

5. Der sideløbende med videreudvikling af papirbaserede survivorship care planer arbejdes

på en langsigtet it-løsning

Side | 29


Afdækning af patientsikkerhedsproblemer i efterforløbet

Mere viden om patientsikkerhed i efterforløbet

Der mangler viden om sikkerhedsproblemer i relation til både rehabilitering/

genoptræning, kontrol, senfølger, palliation samt overgange i efterforløbet. Viden om

sikkerhedsproblemer, herunder afgrænsning/definition, årsager og konsekvenser er en

forudsætning for beskrivelse af mulige løsninger.

Det anbefales, at:

6. Den manglende viden tilvejebringes

Side | 30


5.5 Hospitalserhvervede infektioner

Baggrund

Hospitalserhvervede infektioner har i mange år været et kendt problem. I en årrække har

infektionerne været betragtet som ’kendte komplikationer’, dvs. hændelser, der vides at

optræde med jævne mellemrum og accepteres som uundgåelige. På det seneste har

man flere steder i udlandet vist, at forekomsten af visse infektioner kan reduceres betragteligt

– måske endda elimineres – ved en målrettet indsats. På baggrund heraf har

infektioner fået en central plads i patientsikkerhedsarbejdet.

Hospitalserhvervede infektioner er problematiske for alle patientgrupper, men særligt for

kræftpatienter, da nogle på grund af deres sygdom får problemer med at bekæmpe infektioner,

og da mange patienters immunforsvar svækkes af kræftbehandlingen.

Den videnskabelige litteratur om hospitalserhvervede infektioner er omfattende og beskriver

både forekomst, årsager og konsekvenser af infektioner. Blandt sidstnævnte er

forlænget indlæggelsesvarighed og øget dødelighed. Litteraturen beskriver også interventioner

til forebyggelse af infektioner og effekten heraf.

Gruppens deltagere

- Mark Krasnik, overlæge, risikomanager (formand)

Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet

- Bodil Bjerg, seniorkonsulent

Danske Regioner

- Charlotte Søgaard, overlæge

Gynækologisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Skejby

- Niels Frimodt-Møller, overlæge

Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital

- Svend Erik Øhlenschlæger, journalist, cand.mag.

Patientrepræsentant

- Torben Palshof, overlæge, formand

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper

Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

- Ulrik Gerdes, overlæge, regional risikomanager

Center for Kvalitet, Region Syddanmark

- Lotte Linnemann Rønfeldt, sundhedsfaglig konsulent (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Udvalgte sikkerhedsproblemer

Temagruppen har valgt at beskæftige sig med de hospitalserhvervede infektioner, der

optræder i relation til kirurgi. Gruppen har defineret en hospitalserhvervet infektion som

infektion opstået indenfor 30 dage efter et kirurgisk indgreb hos kræftpatienter, og har

valgt at have særligt fokus på sår- og urinvejsinfektioner. Ud fra en vurdering af at det i

dag ikke er muligt at kortlægge forekomsten af hospitalserhvervede infektioner blandt

opererede kræftpatienter via de kliniske kræftdatabaser på en robust og konsistent måde,

har gruppen arbejdet med at beskrive, hvordan der kan etableres et validt datagrundlag.

Ønsket er at udvikle en metode, der kan anvendes som redskab på hospitalsafdelin-

Side | 31


ger til at identificere og monitorere forekomsten af infektioner. Data kan senere anvendes

som udgangspunkt for nationale estimater og implementering af forebyggelsestiltag.

Metode og datakilder

Gruppen har afdækket muligheden for at belyse forekomsten af mikrobiologisk verificerede

infektioner blandt voksne kræftpatienter indenfor 30 dage postoperativt ved hjælp af

forskellige datakilder, herunder:

- Årsrapporter fra to kliniske kræftdatabaser

- Data fra to kræftkirurgiske afdelingers journaloplysninger vedrørende kræftdiagnose,

operativt indgreb og dato for operation

- Data fra mikrobiologisk afdelings datasystem (MADS) vedrørende dyrkninger rekvireret

fra både primær- og sekundærsektor (prøvedato, rekvirent, dyrkningslokalitet og

dyrkningssvar)

- Supplerende viden fra litteraturen

Gruppen har i sit arbejde vurderet forekomsten af hospitalserhvervede infektioner (30

dages postoperative infektioner) og registreringen heraf. Det fremgik, at det estimat, der

tilvejebringes ved samkørsel af oplysninger fra journal og mikrobiologisk datasystem,

kan supplere de kliniske databaser. F.eks. fandtes ved sidstnævnte metode, at postoperativ

sårinfektion optræder hos 8 % af tarmkræftspatienter. I den kliniske database opgøres

dette ikke. Ligeledes fandtes urinvejsinfektion at optræde hos mellem 15-23 % af

gynækologiske kræftpatienter, mens disse tal ligeledes ikke rapporteres i den kliniske

database og ikke er erkendt af klinikere, da infektionerne oftest opstår efter at patienten

er udskrevet, og ikke kommer tilbage til den kirurgiske afdeling i tilfælde af infektion.

Anbefalinger

På baggrund af ovenstående har gruppen udarbejdet følgende anbefalinger:

Skærpelse af det faglige fokus på hospitalserhvervede infektioner hos kræftpatienter

blandt kirurgiske kræftspecialer og i de faglige miljøer

Det anbefales, at:

1. Der i de kliniske kræftdatabaser indarbejdes en indikator til monitorering af hospitalserhvervede

infektioner efter kirurgiske indgreb hos kræftpatienter (30 dages postoperativ

infektion)

2. Der foretages løbende indikatormåling vedrørende de kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede

infektioner (monitorering), ved at den databaseansvarlige samkører

patientoplysninger med mikrobiologisk afdelings datasystemer (primær-/sekundærsektor)

og supplerer med oplysninger fra klinikeres rapportering af postoperative infektioner

under indlæggelse

3. Resultat af monitoreringen af kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner

underkastes diskussion på afdelingsniveau og i faglige miljøer med henblik på at

belyse årsager og iværksætte forebyggelsestiltag

Side | 32


Videreudvikling af metode til infektionsmonitorering

Det anbefales, at:

4. Temagruppens igangsatte pilotprojekt gennemføres med henblik på vurdering af metodens

anvendelighed til at identificere hospitalserhvervede infektioner (30 dages

postoperativ infektion), som ikke er fundet via datasamkørselsmetoden

Skærpelse af det faglige fokus på hospitalserhvervede infektioner blandt medicinske

kræftspecialer og i de faglige miljøer

Det anbefales, at:

5. Den, blandt kirurgiske kræftpatienter afprøvede metode til monitorering af hospitalserhvervede

infektioner (samkørsel af data fra journal og mikrobiologisk afdelings datasystemer),

videreudvikles med henblik på anvendelse i onkologisk regi

6. Der udvikles en indikator vedrørende hospitalserhvervede infektioner under og efter

onkologisk behandling af kræftpatienter. Denne indarbejdes i de kliniske kræftdatabaser

7. Der foretages løbende indikatormåling af hospitalserhvervede infektioner i relation til

onkologisk behandling (monitorering). Den databaseansvarlige har ansvaret for at

samkøre patientoplysninger med mikrobiologisk afdelings datasystemer (primær-

/sekundærsektor)

8. Resultatet af monitoreringen af onkologiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner

underkastes diskussion på afdelingsniveau og i de faglige miljøer, med

henblik på at belyse årsager og iværksætte forebyggelsestiltag

Side | 33


5.6 Patientinvolvering

Baggrund

Hver tredje dansker rammes af kræft, og cirka 240.000 lever med en kræftdiagnose. Kræftpatienters

forløb er ofte komplekse. De består af en kombinationen af potente behandlinger

og involverer mange forskellige sundhedsprofessionelle i både primær og sekundær sektor.

Risikoen for fejl stiger med øget kompleksitet, og 10 til 25 % af alle kræftpatienter oplever fejl

i forbindelse med diagnostik og behandling. Fejl og komplikationer hos kræftpatienter fører

dobbelt så hyppigt til død og varige mén som blandt andre patientgrupper, og det anslås, at

hændelserne i gennemsnit forlænger indlæggelsen med 7 dage. De personlige og økonomiske

konsekvenser af svigtende patientsikkerhed i kræftforløb er således store, og kræftområdet

må betragtes som et særligt risikoområde.

Patienterne spiller en hel central rolle i forhold til patientsikkerhed – det er dem, det ’går

ud over’, når noget går galt, og det er også dem, der bedst kender forløbet i sin helhed.

Mange patienter vil gerne bidrage aktivt til at øge sikkerheden, og såvel sundhedsvæsen

som politikere er generelt åbne over for involvering af både patienter og pårørende.

Patientinvolvering handler om at få etableret en samarbejdsrelation mellem patienter og

sundhedsprofessionelle – i denne sammenhæng med det formål at øge sikkerheden.

Trods mange gode intentioner hos både patienter og sundhedsprofessionelle er involveringen

af patienter i patientsikkerhedsindsatsen i dag meget begrænset. Måske fordi der

mangler viden hos begge parter om, hvordan det bedst gøres, og om hvilke effekter –

både gode og dårlige – der kan være forbundet med involvering.

Da patienter er de eneste, der er med i hele forløbet, kan de principielt involveres hele

vejen gennem deres egen behandling og pleje og i mange forskellige typer af aktiviteter.

Afgørende for involveringen er, at de sundhedsprofessionelle inviterer til det, og at systemet

understøtter patienters aktive engagement. Det er naturligvis vigtigt at være opmærksom

på, at muligheden for involvering varierer fra patient til patient og hos den

samme patient over tid. Patienters aktive deltagelse i patientsikkerhed fordrer derfor en

løbende vurdering af mulighederne for involvering, og en særlig opmærksomhed på og

støtte til de patienter, der ikke selv er i stand til, eller slet ikke ønsker, at være aktive i

forhold til egen sikkerhed.

Gruppens deltagere

- Maria Cuculiza, journalist, forfatter (formand)

- Peter Greve, konsulent, maskinmester

- Marianne Nord Hansen, sygeplejerske, cand. scient. soc.

- Christina Funch Lassen, læge

- Svend Erik Øhlenschlæger, journalist, cand.mag.

- Henriette Lipczak, overlæge

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse (faglig sekretær)

Side | 34


Udvalgte sikkerhedsproblemer

Fokus i dette arbejde er på patienternes muligheder for at bidrage til et sikkert forløb i

sundhedsvæsenet via adgang til egne journaloplysninger, både notater, undersøgelsesresultater,

prøvesvar, billedmateriale og i særlige tilfælde også biologisk materiale.

Indsatsen har altså fokus på, at understøtte patienternes muligheder for at få mest mulig

viden om egen sygdom og forløb, for derigennem at forbedre patientsikkerheden. Det

kan ske, ved at patienterne får mulighed for, at:

- Være bedst muligt informeret i forbindelse med beslutninger og valg

- Forberede sig på samtaler med de sundhedsprofessionelle

- Holde styr på eget forløb samt følge op på aftaler og undersøgelser

- Korrigere eventuelle faktuelle fejl i patientjournalen

- Supplere den viden, de sundhedsprofessionelle er i besiddelse af

- Dele egen journalkopi med de sundhedsprofessionelle, i det tilfælde at disse mangler

ved samtaler og konsultationer

- Have eget journalmateriale i tilfælde af ønske om ’second opinion’

- Vise sit journalmateriale til pårørende, der så kan hjælpe patienten med at forstå,

hvad der foregår og kan yde støtte på et informeret grundlag

Biologisk materiale er ikke en del af patientjournalen, men det kan være af betydning for

patientens sikkerhed, at patienten kan få udleveret eget biologisk materiale i tilfælde af

ønske om behandling et andet sted, f.eks. på andet hospital eller i udlandet, eller til en

’second opinion’ med analyse af eget væv.

Udenfor sygehusets regi er patientens nærmeste professionelle sparringspartner egen

læge. Det gode samarbejde mellem patient og læge omkring et kræftforløb er afhængigt

af, at begge parter er informerede om alle væsentlige forhold i forløbet. Den eksisterende

praksis, der primært beror på anvendelsen af udskrivningsbreve, kan resultere i mangelfuld

information. Har patienten en fuldstændig journalkopi med sig, vil denne kunne

bruges i samarbejde mellem patient og egen læge, og kan dermed reducere sandsynligheden

for, at sikkerhedskritiske informationer tabes.

Metode og datakilder

Dette arbejde baserer sig på de sikkerhedsproblemstillinger i relation til journal, forløb og

kommunikation, der er afdækket via Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Kræftens Bekæmpelses

undersøgelse af kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet under

udredning og behandling samt kræftpatienters rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Der er tillige søgt viden om såvel sikkerhedsproblemer som løsninger i både den videnskabelige

og den ikke-indekserede litteratur. En række eksperter har delt deres viden om

sundheds-it, sundhedsjura, patientjournal og patientinvolvering med gruppen. Der er

desuden hentet inspiration og input på videnskabelige konferencer i ind- og udland. Endelig

er gruppens egne patienterfaringer og erfaringer som pårørende inddraget i arbejdet.

Side | 35


Anbefalinger

Gruppen har udarbejdet en række anbefalinger til handlinger, der adresserer de afdækkede

problemstillinger på henholdsvis kort og langt sigt.

Åben journal

Patientjournalen skal være åben, hurtigt afleveret og let tilgængelig

Det bør være standardprocedure i hele sundhedsvæsenet, at alle patienter spørges, om

de ønsker en kopi af deres journal medgivet. Ved journal forstås her alle journalelementer:

notater, prøvesvar, billeddiagnostisk materiale. Spørgsmål til patienten vedrørende

ønske om kopi skal ske rutinemæssigt i forbindelse med indkaldelse, indlæggelse, udskrivelse,

telefonsamtaler og ved alle fremmøder, så patientens evt. skift af ønsker undervejs

i forløbet tilgodeses. Spørgsmålet skal også stilles, når konsultationer og undersøgelser

aftales pr. telefon eller meddeles skriftligt. Patienter skal også have mulighed

for at få kopi af nye prøvesvar og undersøgelsesresultater, straks disse foreligger. Såfremt

patienten svarer ja til ønske om kopi, medgives print/kopi af journalen i forlængelse

af besøget (uden forsinkelse) og ganske gratis. Såfremt patienten allerede har noget af

journalen, skal materiale ’siden sidst’ udleveres. Orientering om, at der foreligger nye

prøve- og undersøgelsessvar, bør fremsendes løbende til patienten, såfremt denne har

tilkendegivet ønske om dette. På sigt kan ordningen administreres via Ejournal/Sundhedsjournalen,

men indtil alle dele af journalen er tilgængelige og komplette,

må patientens adgang til egne journaloplysninger imødekommes via papirkopi.

Det anbefales, at:

1. Der gennemføres et pilotprojekt på en eller flere afdelinger for at afdække patienters

og sundhedsprofessionelles vurdering af fordele og evt. ulemper ved en ’åben journal’,

der straks giver patienten adgang til alle informationer i patientjournalen

Den retmæssige praksis vedrørende gennemgang af journal med en sundhedsperson

skal understøttes

En sundhedsperson skal ifølge lovgivningen hjælpe med at gennemgå journalen og forklare

indholdet for patienten, hvis patienten ønsker det. Muligheden bør synliggøres

overfor patienterne og udbredes i hele sundhedsvæsenet. Gennemgangen bør suppleres

med en instruktion til patienten i, hvordan journalen kan bruges af patienten til understøttelse

af patientsikkerheden.

Det anbefales, at:

2. Denne praksis kobles til den rutinemæssige udlevering af journalkopi og afprøves i

ovennævnte pilotprojekt

Udbredelse af kendskab til muligheden for journalindsigt og udlevering af biologisk materiale

Kendskabet til rettigheden om adgang til egne journaloplysninger bør udbredes til alle

(kræft)patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. Oplysninger om patientens mulighed

for at korrigere fejlagtige journaloplysninger bør indgå i informationen. Ved ønske

om ’second opinion’ eller behandling i udlandet kan det være vigtigt, at en patient får

mulighed for hurtigt at få udleveret relevant biologisk materiale.

Side | 36


Det anbefales, at:

3. Der udarbejdes informationsmateriale vedrørende aktindsigt i patientjournalen og

udlevering af biologisk materiale. Dette udbredes til kræftpatienter og personale (via

folder, video eller OBS-indslag på nationalt TV)

Adgangen til elektronisk journalindsigt optimeres

Det anbefales, at:

4. Det i alle regioner sikres, at oplysningerne i E-journal er fuldstændige og opdaterede

En moderne journal med udgangspunkt i patientens behov og ønsker

Kræftens Bekæmpelse bør arbejde for at understøtte Lægeforeningens politik om den

moderne journal. En moderne journal bør udarbejdes under hensyntagen til

(kræft)patienters muligheder for at bruge journalen til aktivt at tage del i egen behandling

og understøtte patientsikkerheden. Kræftpatienter bør deltage i udarbejdelsen af specifikationer

af kravene til en moderne journal.

Det anbefales, at:

5. Der indledes dialog med Danske Patienter med henblik på sammen at udarbejde en

kravspecifikation, der afsejler patientens ønsker og behov til en moderne journal

Patientinput i patientjournalen

Udvikling af elektronisk løsning, der kobler patientinput i patientjournalen til øvrige journaloplysninger

Patienter bør have mulighed for at supplere oplysningerne i den elektroniske journal, evt.

i struktureret form. Den elektroniske journal bør udvikles, så patienterne får skriveadgang

til (en særlig del af) journalen. Den elektroniske journal bør udvikles, så patientens målte

værdier kan overføres automatisk til journalen via telemedicinsk teknologi.

Det anbefales, at:

6. Der gennemføres et udviklingsprojekt vedrørende journalinput i den elektroniske patientjournal,

og at patientrepræsentanter deltager aktivt i et sådant projektarbejde

Side | 37


5.7 Monitorering

Baggrund

Det er dokumenteret, at der er sikkerhedsproblemer forbundet med udredning, behandling

og pleje af patienter med kræft – både i Danmark og i udlandet. Flere undersøgelser

har afdækket typen af problemer og har også forsøgt at belyse konsekvenserne heraf.

Det er imidlertid et tilbagevendende problem, at der ikke findes en god metode til at måle

omfanget af sikkerhedsproblemer – ingen kan således helt præcist sige, hvor sikkert

eller usikkert det er at være kræftpatient i det danske sundhedsvæsen, eller om de sidste

godt 10 års indsats for at øge sikkerheden har båret frugt.

Måling er nødvendig både for at synliggøre problemer og skabe afsæt for forbedring,

men også for at vurdere udviklingen over tid. I Danmark anvendes en række forskellige

metoder til måling af patientsikkerheden generelt. Der findes ingen specifik måling af

patientsikkerheden på kræftområdet, men undersøgelser har vist, at patientsikkerhedsrisici

i relation til kræft, dels er generelle, dels specifikt knyttede til den potente og komplekse

kræftbehandling. Konsekvenserne rammer ofte de i forvejen sårbare kræftpatienter

hårdere end andre patientgrupper, og kræftområdet må karakteriseres som værende

et højrisikoområde.

Gruppens deltagere

- Paul Daniel Bartels, cheflæge (formand)

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

- Mark Krasnik, overlæge, risikomanager

Kvalitetssekretariatet, Rigshospitalet

- Martin Bommersholdt, oversygeplejerske

Patientombuddet

- Torben Palshof, overlæge, formand

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper

Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

- Janne Lehmann Knudsen, kvalitetschef, overlæge

Kræftens Bekæmpelse

- Henriette Lipczak, overlæge (faglig sekretær)

Kvalitet & Patientsikkerhed, Kræftens Bekæmpelse

Udvalgte sikkerhedsproblemer

I dette arbejde gives en oversigt over de forskellige metoder, der i dag anvendes til monitorering

af patientsikkerhed sammen med en status på metodernes anvendelse i relation

til kræftforløb. Fokus i arbejdet har været kvantitative metoder, herunder anvendelsen af

indikatorer, og målet har været at give input til, hvordan der kan etableres en klinisk meningsfuld,

valid og samlet monitorering af kræftforløb i Danmark.

Metode og datakilder

Centralt i gruppens arbejde har været en gennemgang af den videnskabelige litteratur

vedrørende monitorering af patientsikkerhed i kræftforløb. Arbejdet bygger endvidere på

Side | 38


de eksperterfaringer – både i relation til klinik, patientsikkerhed og monitorering - der er

repræsenteret i gruppen.

Anbefalinger

Gruppen har udarbejdet en række anbefalinger til handlinger, der adresserer det ovenfor

beskrevne ønske om at etablere fælles, national monitorering af patientsikkerheden i

kræftforløb.

Monitorering af patientsikkerhed i kræftbehandling

Indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser

Kræftdatabaserne registrerer i varierende omfang patientsikkerhedsindikatorer. De eksisterende

datasæt bør suppleres i stedet for at implementere parallel registrering af patientsikkerhedsdata.

Udvælgelse af relevante indikatorer bør tage udgangspunkt i en gennemgang

af de kræftspecifikke patientsikkerhedsindikatorer, der er beskrevet i litteraturen,

og suppleres med indikatorer målrettet kendte sikkerhedsproblemer identificeret,

f.eks. ved rapportering eller audit. Konsensusprocesser med deltagelse af klinikere, patienter

og administratorer bør anvendes med henblik på beslutning om fælles, nationale

indikatorsæt. Evt. behov for udvikling af nye indikatorer bør indgå i konsensusprocesserne.

Ved udvælgelsen af indikatorer sættes samtidig nationale mål for patientsikkerheden.

Indikatorerne beskrives præcist, herunder patientmaterialet, definition af det, der måles,

beskrivelse af indikatorberegning og plan for dataindsamlingen. Monitoreringsdata skal

ideelt set være tidstro og bør afspejle den aktuelle patientsikkerhed.

Det anbefales, at:

1. De enkelte DMCG-grupper sammen med Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings

Program sikrer indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser

Udvikling af Patient Rapporterede Oplysninger vedrørende patientsikkerhed i relation til

kræft (PRO)

PRO kan, med udgangspunkt i kræftpatienters vurdering af behandlingens effekter på

helbredsstatus, funktionsevne eller livskvalitet, bruges til at måle sikkerheden i et patientperspektiv

og kan belyse forhold, som kun patienten har kendskab til. PRO vedrørende

patientsikkerhed bør baseres på standardiserede spørgeskemaer til kræftpatienter.

PRO kan omfatte patientens oplysninger om behandlingsresultatet (Patient Recorded

Outcome Measures, PROM) og patientens erfaring med sundhedsvæsenet (Patient Recorded

Experience Measures, PREM). Udvikling af patientsikkerheds PRO bør tage udgangspunkt

i vurdering af validitet, reliabilitet, responsivitet, præcision og praktisk anvendelse.

Det anbefales, at:

2. Der beskrives og gennemføres et udviklingsprojekt med udvikling af Patient Rapporterede

Oplysninger vedrørende patientsikkerhed for kræftpatienter

Side | 39


Øget anvendelse af patientsikkerhedsdata til udvikling og forskning

Tilføjelse af sygdomsregistrering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

Fravær af sygdomsregistrering i DPSD vanskeliggør sikker identifikation af sikkerhedsproblemer

knyttet til et givent sygdomsområde. Dette reducerer mulighederne for at uddrage

læring af de rapporterede hændelser. Registreringen kan enten ske ved hjælp af

ICD10-koder eller ved opdeling/anførelse af de største/hyppigste sygdomsgrupper.

Det anbefales, at:

3. Der tilføjes en obligatorisk sygdomsregistrering i DPSD

Anvendelse af data fra eksisterende registre og monitorering

I forbindelse med stråleterapi registreres en række data i henhold til kvalitetskrav (afvigeregistreringer).

Oplysninger om parakliniske ydelser og medicinoplysninger findes i eksisterende

registre og EPJ-systemer. Registreringerne rummer viden, der kan anvendes i

patientsikkerhedsarbejdet. Anvendelse af eksisterende data reducerer behovet for dobbeltregistrering.

Det anbefales, at:

4. Der hurtigt skaffes online adgang til eksisterende registre over parakliniske ydelser,

medicinoplysninger og kvalitetsregistreringer i relation til stråleterapi, så disse kan

inddrages i patientsikkerhedsarbejdet og anvendes til forskning

Øget adgang til data om patientsikkerhed

Præsentation af patientsikkerhedsdata

Patienter og pårørende kan bruge data om patientsikkerhed som element i informationsgrundlaget

i forbindelse med frit sygehusvalg. Data om patientsikkerheden kan også

understøtte patienternes aktive involvering i eget behandlingsforløb. Åbenhed og gennemsigtighed

kan endvidere understøtte læring mellem organisatoriske enheder og

spredning af ’best practice’. Inddragelse af patienter og borgere i udviklingen af kommunikations-

og præsentationsstrategier øger sandsynligheden for, at de data, der offentliggøres,

kan anvendes af målgruppen.

Det anbefales, at:

5. Der arbejdes målrettet med præsentation af patientsikkerhedsdata målrettet patienter

og borgere

Forskning

Forskning i metoder til monitorering af patientsikkerhed (i kræftforløb)

Patientsikkerhed er et relativt nyt forskningsområde. Konsekvenserne af vigende sikkerhed

er betragtelige, og de ressourcer, der bruges på området, mange. Forskning i monitorering

af patientsikkerhed er afgørende for optimering af både patientsikkerhed og omkostningseffektivitet.

Det anbefales, at:

6. Der afsættes midler til forskning vedrørende monitorering af patientsikkerhed i kræftforløb,

herunder til undersøgelse og udvikling af eksisterende metoders validitet

Side | 40


6. Arbejdet samlet set – og videre frem

Som det fremgår af de foregående kapitler, er der lagt en betydelig arbejdsindsats i de

syv undergrupper. Indsatsen har været båret af engagement hos deltagerne, bakket op

af de organisationer, der velvilligt har stillet kompetencer og arbejdskraft til rådighed. En

stor gruppe af klinikere, ledere, patienter og eksperter inden for patientsikkerhed har

målrettet og i fællesskab arbejdet på at styrke patientsikkerheden i kræftforløbet ud fra

den erkendelse, at der i relation til denne sårbare gruppe af patienter er særlige sikkerhedsmæssige

udfordringer.

Ambitionsniveauet for Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb er

højt. Det er første gang, at en så stor, multidisciplinær og national gruppe har været

samlet om at belyse og løse komplekse sikkerhedsproblemer for en særlig sygdomsgruppe.

Efter et års arbejde kan det konkluderes, at arbejdet skrider godt fremad, men at

der stadig er et stykke vej, før de overordnede ambitioner er opfyldt. Der er fortsat mange

sikkerhedsproblemer, der ikke er adresseret – både inden for de valgte temaer, men

også på andre områder.

Arbejdsgruppen nedsatte syv undergrupper med det samme overordnede kommissorium.

Det var op til de enkelte grupper at omsætte de relativt åbne kommissorier til handling

(kommissorier findes i bilag 5). Grupperne har i udgangspunktet haft vidt forskellige

temaer og udfordringer at arbejde med, og har følgelig prioriteret indsatsen forskelligt.

Nogle har arbejdet med løsninger på kendte sikkerhedsproblemer, andre har indsamlet

viden eller fundet nye løsninger til bedre monitorering. Flere er gået i gang med emner,

hvor spørgsmålet om patienternes sikkerhed er et nyt perspektiv. Udover et væsentlighedskriterium

har der i afgrænsningerne været taget hensyn til de praktiske muligheder

og gennemførligheden inden for de fastlagte rammer. Det må generelt konstateres, at

det har været vanskeligt at finde den relevante litteratur, og litteraturgennemgangene

indenfor de enkelte temaer kan derfor ikke betragtes som udtømmende.

Løsningsforslagene er meget forskelligartede, og anbefalingerne spænder fra anvendelse

af tjeklister ved ordination af medicinsk kræftbehandling til etablering af nationale netværk

med henblik på at understøtte læring af utilsigtede hændelser. På tværs af undergrupperne

peges samstemmende på nødvendigheden af en stærkere organisatorisk

forankring af patientsikkerhedsindsatsen, styrket sikkerhedskultur og mere viden om både

problemer og løsninger.

Der er overlap mellem nogle af anbefalingerne fra de forskellige undergrupper. Blandt

forhold, som flere grupper har peget på, er:

- Ønske om information og støtte til patient og pårørende i relation til egen indsats for

at højne patientsikkerheden

- Patientadgang til egen journal

- Stærkere organisatorisk forankring af patientsikkerhedsindsatsen ved netværksdannelser

- Behov for it-understøttelse, f.eks. i relation til monitorering, visning af data, ordination

af kemoterapi og administrative arbejdsgange

- Optimeret brug af og adgang til eksisterende data

- Anvendelse af patientrapporterede oplysninger (PRO)

Side | 41


Arbejdet i Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb er det første,

større nationale patientsikkerhedsinitiativ med fokus på én sygdom. Centralt for arbejdet

har været ønsket om at forankre indsatsen i de faglige og ledelsesmæssige miljøer. Tilgangen

bunder i en tro på, at forandring af praksis forudsætter ejerskab og oplevelse af

klinisk relevans. Umiddelbart vurderes den sygdomsspecifikke tilgang både konstruktiv

og udbytterig. Samlingen af patienter, fagfæller og samarbejdspartnere, som ikke omgås

til daglig, har givet mulighed for at få ny indsigt i fælles problemstillinger, beskrive løsninger

på tværs af den klassiske organisering, udveksle idéer og arbejde praksisnært.

Til trods for et sygdomsspecifikt udgangspunkt har flere undergrupper arbejdet med problemstillinger,

der også er relevante for andre sygdomsgrupper, f.eks. overgange, hospitalserhvervede

infektioner og patientinvolvering. Nogle af resultaterne vil således kunne

overføres til andre sygdomsområder, og nogle af de foreslåede aktiviteter/løsninger kan

med fordel forankres bredt i stedet for sygdomsspecifikt, for at komme flest mulige til

gavn.

Anbefalingerne fra undergrupperne er generelt skrevet uden ’adressat’ og uden fokus på

ressourcemæssige udfordringer. Som første skridt i realiseringen har formanden og sekretariatet

for Den Nationale Arbejdsgruppe ’sorteret’ anbefalingerne og forsøgt at prioritere

det videre arbejde. Tema- og ressourcegruppeformændene har efterfølgende kommenteret

dette, og der er hermed skabt basis for, at Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse,

Danske Multidisciplinære Cancer Grupper m.fl. tager ansvar for at realisere

anbefalingerne.

Den Nationale Arbejdsgruppes prioritering er som følger:

1. Sikring af kontinuitet og kvalitet i overgange i udrednings-, behandlings- og efterforløb

som rummer risiko for sikkerhedsbrist af

2. Reduktion af fejl ved ordination/gennemførsel af medicinsk kræft- og strålebehandling

3. Reduktion af postoperative infektioner, samt infektioner i relation til medicinsk kræftbehandling

4. Sikring af at patientsikkerhedsaspekterne indgår i rekommandationer vedrørende alle

interventioner for den enkelte kræftsygdom

5. Integration af patientsikkerhedsaspekter i de sundhedsprofessionelle uddannelser

6. Inddragelse af patienter og pårørende som aktive aktører i samspil med de sundhedsprofessionelle

7. Oprettelse af nationale netværk i relation til stråleterapi og medicinsk kræftbehandling

8. Ændringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase som muliggør identifikation af utilsigtede

hændelser i relation til kræftforløb

Den overordnede prioritering afspejles i tema- og ressourcegruppernes interne prioritering,

hvor gennemførelse af nedenstående konkrete aktiviteter fremhæves (tabel 1). I

parentes henvises til nummerering af anbefalingerne i kapitlerne 5.1- 5.7.

Side | 42


Tabel 1: Prioriterede anbefalinger fra de enkelte tema- og ressourcegrupper

Medicinsk Kræftbehandling

• Afprøvning af tjekliste for sikker ordination af medicinsk kræftbehandling (#2)

• Etablering af samkørt datavisning for hospitalssektor og primærsektor (#3)

Stråleterapi

• Etablering af nationalt netværk af patientsikkerhedsnøglepersoner fra hvert stråleterapicenter

på danske sygehuse (#4)

• Øget rapportering af utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase fra alle

sundhedsprofessionelle involveret i strålebehandlingen (#3)

Overgange i udredning, diagnostik og behandling

• Den behandlingsansvarlige læge skal altid sørge for en kvalificeret overdragelse af ansvaret

til den næste behandlingsansvarlige og varetage den overordnede koordinering af

det enkelte patientforløb (#2)

• Afprøvning af sporingsteknologier (tracking) til sikring af at praktiserende (special-)læge,

relevante personer på sygehuse samt patienten selv kan følge henvisninger og patologisvar

(#5)

• Patienten skal ved opstart af udrednings- og behandlingsforløb i både primær- og sekundærsektor

informeres om retten til aktindsigt i egen journal, herunder adgang til ejournalen

samt dennes muligheder og begrænsninger (#11)

Efterforløb

• Pilottest af survivorship care plan målrettet brystkræftpatienter (#2)

• It-understøttelse af survivorship care planer (#5)

Hospitalserhvervede infektioner

• Indarbejdelse af indikator til monitorering af hospitalserhvervede infektioner efter kirurgiske

indgreb hos kræftpatienter i de kliniske kræftdatabaser (#1)

• Monitorering af kirurgiske kræftpatienters hospitalserhvervede infektioner ved samkørsel

af data (#2)

Patientinvolvering

• Pilottest med afprøvning af ’åben journal’ der straks giver patienten adgang til alle informationer

i patientjournalen (#1)

• Information af kræftpatienter og personale om aktindsigt i patientjournalen og udlevering

af biologisk materiale (#3)

Monitorering

• Indarbejdelse af patientsikkerhedsindikatorer i de kliniske kræftdatabaser (#1)

• Udvikling af Patientrapporterede Oplysninger vedrørende patientsikkerhed for kræftpatienter

(#2)

En række af de foreslåede tiltag har projektkarakter og fordrer deltagelse af kliniske miljøer.

Gennemførelsen af disse aktiviteter kan, efter identifikation af relevante, interesserede

samarbejdspartnere, ske i en projektorganisering med kobling til Den Nationale

Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb.

Visse forhold i kommissorierne er ikke adresseret i arbejdet til dato. Undergrupperne har

generelt ikke forholdt sig til, hvordan de foreslåede sikkerhedsforbedrende aktiviteter

skal monitoreres. Det er således vigtigt, at der - når anbefalingerne realiseres - fokuseres

på vurdering af interventionernes effekt på patientsikkerheden.

Der er fortsat behov for, at nye patientsikkerhedsemner tages op - dels inden for de eksisterende

temaer, dels helt nye sikkerhedskritiske områder, f.eks. kirurgi, der udgør en

central indsats i kræftbehandlingen, eller patientsikkerhedsaspekter ved organisatoriske

Side | 43


ændringer (forløb, bygninger). Beslutning om inddragelse af nye sikkerhedsproblemer i

det videre arbejde må kobles til beslutning om fremtidig organisering og finansiering/understøttelse

af gruppens arbejde.

De fleste undergrupper har i deres anbefalinger beskrevet aktiviteter, der ligger i direkte

forlængelse af det hidtidige arbejde, og generelt er der udtrykt ønske om, at arbejdet i

den nationale gruppe fortsættes for at understøtte realisering/implementering af de udarbejdede

anbefalinger. Kræftens Bekæmpelse er indstillet på også fremadrettet at varetage

sekretariatsfunktionen for gruppen.

Med henblik på at styrke arbejdet anbefales det, at arbejdet i Den Nationale Arbejdsgruppe

knyttes endnu tættere til Danske Regioner, bl.a. for at sikre opbakning til de regionalt

ansatte medlemmers fortsatte deltagelse. Især de lægelige deltagere i arbejdsgruppen

har fremhævet behovet for, at lægers mulighed for at deltage i patientsikkerhedsindsatsen

øges. Det er ønskeligt, at Danske Regioner involveres på lige fod med

DMCG og Kræftens Bekæmpelse, f.eks. ved etablering af et ’triumvirat’, der sidestiller de

tre organisationer i forhold til forpligtelse til aktivt at understøtte realisering af anbefalingerne

og i forhold til beslutning om form og indhold af det videre arbejde.

Realiseringen af anbefalingerne kan ske med forskellig kadence. Noget kan implementeres

umiddelbart, mens andet har karakter af forskningsprojekter med tidshorisonter på

op til tre år. Det kan også være nødvendigt at prioritere aktiviteterne svarende til de ressourcer,

der er til rådighed. I det hidtidige arbejde har deltagernes indsats varieret fra

observatørstatus til konkret opgaveløsning. Erfaringen er, at det er nødvendigt med decideret

arbejdskraft for at sikre fremdriften i de enkelte aktiviteter. Dette bør tænkes ind i

den fremadrettede organisering af arbejdet.

Fremadrettet vil opgaverne i den nationale gruppe være at følge og understøtte realiseringen

af anbefalingerne og arbejde for yderligere styrkelse af kræftpatienters sikkerhed.

Det foreslås, at der om ca. et år afholdes et nationalt møde om patientsikkerhed i kræftforløb,

hvor der:

- Gøres status på realiseringen af anbefalingerne

- Vurderes hvilken relevans/effekt den kræftspecifikke tilgang til patientsikkerhed har

- Diskuteres hvilke muligheder der er for at adressere nye/andre sikkerhedsproblemer

Mødet kan således danne basis for, at Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, Danske

Regioner og Kræftens Bekæmpelse i fællesskab træffer beslutning om det videre

arbejde med forbedring af patientsikkerheden i kræftforløb i et længere perspektiv.

Side | 44


7. Referencer

(1) de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The

incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf

Health Care 2008 Jun;17(3):216-23.

(2) Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al.

Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse - en retrospektiv gennemgang

af journaler. Ugeskr Laeger 2001 Sep 24;163(39):5370-8.

(3) Kræftpatienters rapportering af utilsigtede hændelser. København: Kræftens Bekæmpelse;

2010.

(4) Patientsikkerhed i kræftbehandlingen - journalgennemgang med Global Trigger

Tool. København: Kræftens Bekæmpelse; 2010.

(5) Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen - en analyse af hændelsesrapporter

fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. København: Kræftens Bekæmpelse og

Sundhedsstyrelsen; 2010.

(6) Nøgletal og baggrundsviden. www cancer

dk/fagfolk/noegletal_og_baggrundsviden/ 2012 [cited 12 A.D. Sep 19];

(7) Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling.

Kræftens Bekæmpelses Barometerundersøgelse, 2011. København:

Kræftens Bekæmpelse; 2011.

(8) Etchell E, Mittmann N, Koo M, et.al. The Economics of Patient Safety in Acute

Care. Canadian Patient Safety Institute; 2012.

(9) Pedersen KM. Danmark Konsensus 2009 - Sundhedsvæsenet. København: Copenhagen

Consensus Center; 2010.

(10) Risikobildet av norsk kreftbehandling. Oslo, Norway: Helsetilsynet/Norwegian

Board of Health Supervision; 2010. Report No.: 4/2010.

(11) Cristian A, Tran A, Patel K. Patient safety in cancer rehabilitation. Phys Med

Rehabil Clin N Am 2012 May;23(2):441-56.

(12) Gandhi TK, Bartel SB, Shulman LN, Verrier D, Burdick E, Cleary A, et al. Medication

safety in the ambulatory chemotherapy setting. Cancer 2005 Dec

1;104(11):2477-83.

(13) Markert A, Thierry V, Kleber M, Behrens M, Engelhardt M. Chemotherapy safety

and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid

chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer 2009 Feb

1;124(3):722-8.

(14) Norton PG, Baker GR. Patient safety in cancer care: a time for action. J Natl

Cancer Inst 2007 Apr 18;99(8):579-80.

Side | 45


(15) Schwappach DL, Wernli M. Medication errors in chemotherapy: incidence, types

and involvement of patients in prevention. A review of the literature. Eur J Cancer

Care (Engl ) 2009 Aug 25.

(16) Weingart SN, Saadeh MG, Simchowitz B, Gandhi TK, Nekhlyudov L, Studdert

DM, et al. Process of care failures in breast cancer diagnosis. J Gen Intern Med

2009 Jun;24(6):702-9.

(17) Weingart SN, Spencer J, Buia S, Duncombe D, Singh P, Gadkari M, et al. Medication

safety of five oral chemotherapies: a proactive risk assessment. J Oncol

Pract 2011 Jan;7(1):2-6.

(18) Conway JB, Weingart SN. Organizational Change in the Face og Highly Public

Errors I. The Dana-Farber Cancer Institute Experience. www webmm ahrq

gov/perspective aspx?perspectiveID=3 2012Available from: URL:

http://www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx?perspectiveID=3

(19) Pedersen BL MT. Hvorfor sker der skader og fejl? In: Pedersen BL, Mogensen T,

editors. Patientsikkerhed - fran sanktion til læring.København: Munksgaard Danmark;

2003. p. 65-80.

(20) Sundhedsloven, kapitel 61. Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2010 [cited 2012

Aug 28];Available from: URL:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455#K61

(21) Patientsikkerhed i Region Hovedstaden, Handlingsplan 2008-2010. Hvidovre:

Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed; 2008.

(22) Lipczak H, Martin HM, Andersen V. Involvering af patienter i egen sikkerhed er

nødvendig, men effekten er udokumenteret. Ugeskr Laeger 2012;174(45):2787-

91.

(23) Enheden for Brugerundersøgelser. To sider - samme sag. Patienters oplevelser

af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser.

København: Enheden for brugerundersøgelser; 2010 May.

(24) Lipczak H, Knudsen JL, Nissen A. Safety hazards in cancer care: findings using

three different methods. BMJ Qual Saf 2011 Dec;20(12):1052-6.

(25) Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. The incidence and

severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital.

Ann Intern Med 2003 Feb 4;138(3):161-7.

(26) Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits

in communication and information transfer between hospital-based and primary

care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA 2007

Feb 28;297(8):831-41.

(27) Siemsen IMD. Patientovergange - et eksplorativt studie af faktorer der påvirker

sikkerheden af patientovergange. Lyngby: DTU Management - Institut for Planlægning,

Innovation og Ledelse; 2011.

Side | 46


Bilag 1: Patientsikkerhedsbegreber

Utilsigtede hændelser

Skadevoldende utilsigtet hændelse Ikke skadevoldende utilsigtet hændelse

Egentlige hændelser Nærhændelser

Komplikationer Fejl

Ikke

forebyggelig

En patient, der er

fuldt orienteret,

oplyser at kunne

tåle penicillin.

Patienten får en

injektion med

dette lægemiddel

og udvikler anafylaktisk

chok.

Forebyggelig Forebyggelig

Ingen skade,

da patienten

var robust.

En patient, der

har oplyst ikke at

kunne tåle penicillin,

får en injektion

med dette lægemiddel

og udvikler

anafylaktisk chok.

En patient, der

har oplyst ikke

at kunne tåle

penicillin, får

en injektion

med dette

lægemiddel.

Det medfører

ingen udtalt

allergisk reaktion.

Forebyggelig

Blev forhindret

ved et tilfælde.

Patienten har

oplyst ikke at

kunne tåle

penicillin.

Lige før lægemidlet

er på

vej til at blive

injiceret, siger

en pårørende,

der netop er

kommet til

stede, at patienten

ikke kan

tåle penicillin,

hvorfor hændelsenafværges.

Forebygget

på grund af en velfungerendesikkerhedskultur.

En patient har oplyst

ikke at kunne tåle penicillin,

og dette er

registreret i det elektroniskemedicinordinations-system.

Idet lægen alligevel

ordinerer penicillin,

fremkommer en advarsel,

hvorefter ordinationen

ændres.

Kilde: Patientsikkerhed i Region Hovedstaden. Handlingsplan 2008-2010. Region Hovedstaden, Enhed for Patientsikkerhed.

Side | 47


Bilag 2: Kommissorium for Den Nationale Arbejdsgruppe

Side | 48


Side | 49


Bilag 3: Deltagerliste for Den Nationale Arbejdsgruppe

Navn Titel (repræsentant for) Ansættelsessted

Aase Nissen

Farmaceut og chefkonsulent

Kvalitet & Patientsikkerhed

(Ressourceperson)

Kræftens Bekæmpelse

Anders Bonde Jensen Overlæge, Formand for DSKO

Onkologisk afdeling D

(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi)

Aarhus Universitetshospital

Astrid Conradi

Sygeplejerske, cand.scient.san.

Hjemmesygeplejen

(Kommunernes Landsforening)

Vordingborg Kommune

Bente Thornfeldt Sørensen Ledende overlæge

Onkologisk afdeling

(Ressourceperson)

Vejle Sygehus

Bente Holm Overlæge

Onkologisk Afdeling

(Ressourceperson)

Herlev Hospital

Betinna Rønnest

Akkrediteringskoordinator

Kræft- og Diagnostikcenter

(Region Nordjylland)

Aalborg Sygehus

Bodil Bjerg

Seniorkonsulent

IT og Kvalitet

(Danske Regioner)

Danske Regioner

Christina Funch Lassen Læge

(Patientrepræsentant)

Charlotte Hasselholt Overlæge, ex-formand DSOG

Gynækologisk Obstetrisk afdeling

Søgaard

(Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) Aarhus Universitetshospital, Skejby

Charlotte Quist Bjørn Farmaceut

(Hospitals farmaceuter)

Dorte Halkjær Praktiserende læge

(Ressourceperson)

Erik Andersen

Hospitals fysiker, diagnostik

(Dansk Selskab for Medicinsk Fysik)

Hanne Melgaard Nielsen Læge

(Ressourceperson)

Hanne Michelsen Sundhedsinformatiker

(Ressourceperson)

Hanne Nafei Afdelings sygeplejerske, formand FSK

(Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker)

Hanne Waltenburg

Souschef

(Ressourceperson)

Harald Spejlborg

Fysiker, terapi

(Dansk Selskab for Medicinsk Fysik)

Helle Pappot

Overlæge

(Ressourceperson)

Henriette Benedicte Risikomanager

Honoré

(Region Midtjylland)

Janne Lehmann Knudsen Overlæge, kvalitetschef

(Kræftens Bekæmpelse)

Jørn Herrstedt

Professor

(Dansk Selskab for Klinisk Onkologi)

Karina Rahbek Jespersen Sundhedsfaglig konsulent

(Ressourceperson)

Karina Søltoft

Stråleterapeut

(Ressourceperson)

Lena Graversen

Overlæge

(observatør)

(Sundhedsstyrelsen)

Side | 50

Apoteket, Cytostatikaproduktionen

Aarhus Universitetshospital

Almen praksis

Amager

Medicoteknisk afdeling

Herlev Hospital

Onkologisk Afdeling D

Aarhus Universitetshospital

Onkologisk Afdeling R

Herlev Hospital

Onkologisk afdeling

Vejle Sygehus

Statens Institut for Strålebeskyttelse

Sundhedsstyrelsen

Onkologisk Afdeling D

Aarhus Universitetshospital

Onkologisk Klinik

Rigshospitalet

Kvalitet og Sundhedsdata

Region Midtjylland

Kvalitet & Patientsikkerhed

Kræftens Bekæmpelse

Klinisk Institut

Onkologisk Forskningsenhed

Odense Universitetshospital

Kvalitet & Patientsikkerhed

Kræftens Bekæmpelse

Onkologisk Afdeling R

Herlev Hospital

Tilsyn & Patientsikkerhed

Sundhedsstyrelsen


Lisa Sengeløv Ledende overlæge

(Onkologisk Ledelsesforum)

Liv Nørregaard Skøtt Konsulent

(Region Sjælland)

Lotte Fonnesbæk

Sundhedsfaglig chef

(Dansk Selskab for Patientsikkerhed)

Mark Krasnik

Overlæge, Risikomanager

(Ressourceperson)

Maria Cuculiza

Journalist, forfatter

(Patientrepræsentant)

Marianne Nord Hansen Sygeplejerske, cand. scient. soc.

(Patientrepræsentant)

Martin Bommersholdt Oversygeplejerske

(Patientombuddet)

Niels Frimodt Møller Overlæge

(Ressourceperson)

Paul Bartels

Cheflæge

(Ressourceperson)

Per Gandrup

Ledende overlæge

(Dansk Kirurgisk Selskab)

Peter Greve Konsulent, maskinmester

(Patientrepræsentant)

Peter Skjøt

Specialkonsulent

(Region Hovedstaden)

Susanne Lauth

Oversygeplejerske

(Ressourceperson)

Svend Erik Øhlenschlæger Journalist, cand. mag.

(Patientrepræsentant)

Thea Otto Mattsson Læge

(Ressourceperson)

Torben Hellebek

Speciallæge i Almen medicin

(Dansk Selskab for Almen Medicin)

Torben Mogensen

Vicedirektør

(Ressourceperson)

Torben Palshof (formand) Overlæge, formand

(Danske Multidisciplinære Cancer Grupper)

Trine Brogaard Læge

(Ressourceperson)

Ulrik Gerdes

Afdelingslæge

(Region Syddanmark)

Sekretariat

Henriette Lipczak

Overlæge

Lotte Linnemann Rønfeldt Sundhedsfaglig konsulent

Herlev Hospital

Onkologisk afdeling 52AA

Kvalitet og Udvikling

Region Sjælland

Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Hjertecenteret og Kvalitetssekretariatet,

Rigshospitalet

Læringsenheden

Patientombuddet

Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

Hvidovre Hospital

Databasernes Fællessekretariat

Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling

Aalborg Sygehus

Enhed for Patientsikkerhed

Region Hovedstaden

Hvidovre Hospital

Onkologisk afdeling

Vejle Sygehus

Onkologisk afdeling R

Odense Universitetshospital

Almen Praksis

Værløse

Hospitalsdirektionen

Hvidovre Hospital

Danske Multidisciplinære Cancer

Grupper

Onkologisk afd. D

Aarhus universitetshospital

Center for Kvalitet

Region Syddanmark

Kvalitet & Patientsikkerhed

Kræftens Bekæmpelse

Side | 51


Bilag 4: Sikkerhedskritiske områder i dansk kræftbehandling

- temaforslag

Høj patientsikkerhed spiller en central rolle i arbejdet for at bringe kræftbehandlingen op

på højeste internationale niveau og for at forbedre kræftpatienternes overlevelse. Forebyggelse

af at kræftpatienter skades i forbindelse med deres kontakt med sundhedsvæsenet

er et vigtigt element i denne indsats, der også omfatter støtte til kræftpatienter og

deres pårørende, hvis noget alligevel går galt. På et overordnet niveau handler patientsikkerhed

i kræftbehandlingen således om at forhindre, at specielt de særligt sårbare

kræftpatienter udsættes for utilsigtede fysiske, psykiske og sociale belastninger som følge

af sundhedsvæsenets interventioner.

Patientsikkerhed har været et tema i det danske sundhedsvæsen i mere end 10 år (siden

1999). Hovedparten af de initiativer, der er gennemført herhjemme, har været generiske

uden fokus på patientsikkerheden indenfor særlige sygdomsgrupper. For at skabe

et vidensbaseret afsæt for forbedringstiltag målrettet optimering af sikkerheden for

kræftpatienter, blev der i 2009-10 gennemført tre undersøgelser med det formål at afdække

kræftspecifikke sikkerhedsproblemer og konsekvenserne heraf. De 3 patientsikkerhedsprojekter

er i 2010-11suppleret af patientsikkerhedsspørgsmål i en stor repræsentativ

spørgeskemaundersøgelse om kræftpatienters oplevelser af sundhedsvæsenet i

forbindelse med diagnostik og behandling.

De i alt fire undersøgelserne omfatter:

1) Journalgennemgang med Global Trigger Tool (GTT)

2) Analyse af hændelsesrapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra

sundhedspersonalet på de danske sygehuse

3) Analyse af rapporter om fejl og sikkerhedskritiske hændelser fra kræftpatienter og

deres pårørende, indsendt til Kræftens Bekæmpelse.

4) Analyse af den patientoplevede sikkerhed fra den såkaldte Barometerundersøgelse 4

Undersøgelserne bygger på forskellige metoder, og tegner tilsammen et nuanceret billede

af patientsikkerheden i dansk kræftbehandling - dels som den opleves af patienterne,

dels som de sundhedsfaglige beskriver den. Billedet er ikke fuldstændigt, og hovedparten

af den viden der er tilvejebragt omhandler forholdene i sygehussektoren. Udfordringer

i primærsektoren og i overgangene mellem sektorer er kun sporadisk beskrevet, og

der mangler specifik og systematisk indsamlet viden om de patientsikkerhedsmæssige

udfordringer især i første og sidste del af patientforløbet (udredning i primærsektoren,

kontrol, rehabilitering og palliation).

Tilsammen viser den foreliggende viden, at der er et betragteligt potentiale for at forbedre

patientsikkerheden for danske kræftpatienter. Da alle problemer ikke kan løses på én

gang foreslås det, at der lægges ud med indsatser målrettet udvalgte risikoområder. I

det følgende er nogle af de identificerede problemstillinger beskrevet kort som input til en

prioriteringsproces.

4 En longitudinel, repræsentativ spørgeskemaundersøgelse af 4.346 kræftpatienters behov, oplevelser og

vurderinger i relation til kvaliteten i sundhedsvæsenets ydelser – fra første symptom til afsluttet primær behandling.

Resultater præsenteres på første møde, da rapporten er i trykken.

Side | 52


Tema 1: Diagnostik

Patientsikkerhed i forbindelse med kræftdiagnostik omhandler 3 problemstillinger; manglende,

forkert eller forsinket diagnose. Da patienters behandlingsmuligheder og dermed prognose potentielt

forringes jo længere tid der går fra patienten præsenterer sine symptomer til kræftdiagnosen

stilles, er der i Danmark iværksat flere tiltag for at nedbringe ikke-fagligt begrundet ventetid. 5

Viden om specifikke patientsikkerhedsproblemer i relation til kræftudredning og -diagnostik er dog

relativt sparsomme. Afdækning af området kompliceres af at den diagnostiske proces involverer

både primær- og sekundærsektor, forskellige specialer (bl.a. almen medicin, radiologi, patologi og

medicinske specialer) og er afhængig af logistik og organisering i og på tværs af sundhedsvæsenet.

I KB’s 3 patientsikkerhedsprojekter og i Barometerundersøgelsen, er følgende problemer i relation

til diagnostik indkredset:

• Faglig indsats (typisk mangelfuld opmærksomhed/handling på patientens symptomer)

• Administrative processer (typisk henvisninger der ikke er nået frem, konsultationer og undersøgelser

der ikke er booket)

• Dokumentation (typisk forsinket vurdering af dokumenter eller manglende/forkerte papirer)

• Kommunikation m/patient (typisk mangelfuld kommunikation, forkert eller forskellig information

til patienten).

Jeg havde gennem længere til døjet med trykken for brystet, opkast, vejrtrækningsproblemer(..)

efter en del konsultationer hos egen læge begyndte blodig opspyt, efter 14 dage var det der stadigvæk.

Herefter bad jeg om at blive henvist til specialist. (Kræftpatients hændelsesrapport)

Patients henvisning sendes fra praksis til røntgenafsnit X i april. Undersøgelsen udførtes ikke,

hvorfor ny henvisning faxes til sengeafsnit Y. Patient hørte intet og rykkede i maj for tid. Tilsvarende

gjorde egen læge og igen skriftligt i juni. Afdeling X kunne ikke finde henvisningen og ny

blev faxet. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

10 % af kræftpatienterne i Barometerundersøgelsen angav, at de havde oplevet fejl i udredningen

hos praktiserende læge. Fejlene omfattede såvel den faglige indsats, kommunikationen, sammenhæng

og dokumentation.

23 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører

dokumentation og administrative procedurer, herunder forsinket vurdering af undersøgelser/prøvesvar,

manglende eller utilgængelige journalpapirer, ikke-udført eller inkomplet henvisning,

booking og overlevering. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

Tema 2: Overgange

Diagnostik og behandling af kræft involverer en lang række aktører i hele sundhedsvæsenet;

almen praksis, praktiserende speciallæger, forskellige sygehuse og afdelinger

samt kommunerne i samspil med regionerne, alle har en opgave i forløbet fra patienten

henvender sig til sundhedsvæsenet første gang, over udredning og behandling, til kontrol/rehabilitering

samt i evt. palliative behandling. Sammenhæng i patientforløbet forudsætter,

at samspillet mellem alle aktører fungerer optimalt. Dette gælder både mellem

sektorer og afdelinger, men også internt i afdelinger som f.eks. ved vagtskifte.

Begrebet ’overgange’ kan defineres som situationer, hvor ansvaret for en patients diagnose,

behandling og pleje overgår – helt eller delvist, midlertidigt eller permanent – fra en

sundhedsperson til en anden. Det er kendt, at netop overgange rummer risiko for brist i

5 f.eks. Sundhedsstyrelsens diagnostiske pakkeforløb for patienter med uspecifikke symptomer på

alvorlig sygdom, der kunne være kræft og Kræftplan III, med fokus på tidlig diagnostik.

Side | 53


patientsikkerheden. Som kræftpatient er konsekvensen af denne type problemer ofte

frustration og bekymringer samt forsinkelser, der kan få betydning for patientens prognose.

Resultaterne fra Barometerundersøgelsen viser, at patienterne hyppigere oplever fejl i

forbindelse med både udredning og behandling, hvis der er flere afdelinger/sygehuse

involveret. Flere patienter beskriver problemer med sammenhæng, f.eks. at de ikke blev

indkaldt til undersøgelser som (special)læge havde henvist til, at de selv måtte kontakte

læge/sygehus for at få svar på prøver og at de ved fremmøde på ny afdeling/sygehus

oplevede, at vigtig information om deres sygdomsforløb manglede.

Et nyligt gennemført ph.d.-projekt har identificeret en række faktorer med indflydelse på

patientovergange; kommunikation, information, organisation, infrastruktur, professionalisme,

ansvar, teamopmærksomhed og kultur. Resultaterne understøtter således, at sikring

af patientovergange er en kompleks opgave, der rækker ud over informationsudveksling.

40-årig patient indlagt i sengeafdeling til udredning for stor torakal tumor. I løbet af 6 dage henvises

patienten i alt tre gange (fredag, mandag og onsdag) til thoraxkirurgisk afd. Først 3. gang

bliver patienten registreret i thoraxkirurgisk afd. og derefter flyttet straks. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

Patienten oplever ventetid på kemoterapi pga. koordineringsproblemer mellem 2 lokale sygehuse.

Patientens tilstand forværres i ventetiden, så det ikke længere er mulighed for behandling.

(Kræftpatients rapportering)

En 42-årig kvinde henvender sig til mig og siger, at hun sidste år fik fjernet ’en plet’ i øjet på RH.

Hun var blevet anbefalet at gå til jævnlige kontroller hos hudlæge. Mener ikke det er ondartet;

men ’for en sikkerheds skyld’. Vi havde ikke modtaget epikrise, så min sekretær ringer til øjenklinikken.

Man kan så kun henvende sig mellem kl. 10-12, så der må ringes op igen næste dag,

hvor hun så får besked om, at der kun kan sendes epikrise såfremt lægen sender en anmodning

pr. fax. Tre dage efter har vi fortsat ikke modtaget epikrise. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

2 % af hændelsesrapporterne i DPSD omhandler manglende eller utilstrækkelig overlevering/overflytning.

(Dansk Patientsikkerhedsdatabase). I Barometerundersøgelsen anførte 4 % af

respondenterne, at de havde oplevet fejl i forbindelse med koordinering af deres behandlingsforløb.

(Barometerundersøgelsen)

Tema 3: Kemoterapi

Utilsigtede hændelser i relation til kemoterapi tæller en række ’historiske’ hændelser, der

har medvirket til at bringe patientsikkerheden på dagsordenen internationalt. Beretninger

om regulære katastrofer med udtalt overdosering og fatale konsekvenser har været anvendt

til at illustrere betydningen af en målrettet patientsikkerhedsindsats med fokus på

læring.

Utilsigtede hændelser i relation til medicineringsprocessen udgør et generelt sikkerhedsproblem.

Hændelserne er hyppige, men har oftest forbigående konsekvenser for patienten.

Medicineringsproblemerne i kræftbehandlingen relaterer sig i særdeleshed til kemoterapi

og skyldes bl.a. at kemoterapeutika har et smalt terapeutisk indeks (er toksiske

selv i terapeutiske doser), at kemoterapiregimer er sammensatte, og at nogle kræftpatienter

er særligt sårbare og har en uventet lille tolerance. Risikoen for alvorlig patientskade

ved kemoterapi er således betydelig.

KB har afdækket en række sikkerhedsproblemer i relation til kemoterapi. Problemerne

relaterer sig bl.a. til administrationen (forkert tidspunkt, forkert vej, forkert dosis/styrke)

Side | 54


men også til ordination (forkert dosis/styrke, kontraindikationer) og levering (forsinkelse).

Årsagerne til hændelserne kan være mange, men skyldes bl.a. forhold som:

• højt antal forskellige behandlingsregimer

• mangelfuld vurdering af patienten, herunder uenighed om hvilke prøver der skal gennemføres

og vurderes forud for behandling samt sikring heraf

• mangelfuld validering af rekvisitioner og kontrol af blandinger, herunder variation i

hvilke parametre der lægges til grund herfor.

Patienten genindlægges med symptomer på subkutan kemobehandling (Taxoterre), der behandles

med is og observation. (Global Trigger Tool)

Patient med akut myeloid leukæmi, udtalt leukocytose og dårlig almentilstand fik ordineret kombinationsterapi.

Trods kendt nyreinsufficiens med akut forværring og påvirkede levertal ordineres

kemoterapi i standarddosis. Skulle have været reduceret 50 %. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

45 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører

medicinering. 70 % af disse omhandler cytostatikabehandling (Dansk Patientsikkerhedsdatabase).

I Barometerundersøgelsen oplever godt 2 % af kræftpatienterne fejl i relation til kemoterapi.

(Barometerundersøgelsen)

Tema 4: Strålebehandling

Stråleterapi er en kompleks behandlingsform, der består af mange delprocesser, involverer

undertiden helt ny teknologi og forskellige personalegrupper. Området er stramt reguleret

og kvalitetssikring er et integreret del af arbejdet. Der findes både lokale og nationale

systemer til registrering af fejl og risici i relation til stråleterapien. Set i patientsikkerhedsperspektiv

er det imidlertid vanskeligt at få et overblik over det samlede risikomønster

på området.

Introduktion af ny teknologi har reduceret forekomsten af visse typer af fejl, men også

givet anledning til nye som f.eks. fejlkommunikation mellem computere, datafiler og software,

der i sidste ende kan føre til patientskade.

Utilsigtede hændelser i relation til stråleterapi er tilsyneladende sjældne, men kan have

alvorlige konsekvenser for patienterne. I Dansk Patientsikkerhedsdatabase vedrører

under 5 % af rapporterne strålebehandling. De rapporterede hændelser omfatter typisk

bestråling af forkert område eller og forkert stråledosis. Der foreligger sparsom viden om

de sikkerhedsmæssige aspekter i relation til senfølger efter forkert administreret strålebehandling.

Der findes flere internationale arbejder om patientsikkerhed i relation til stråleterapi, herunder

afdækninger af de sikkerhedsmæssige problemer og dertil hørende løsningsforslag.

Disse mere systematiske arbejder ledsages af en række kasuistikker om regulære

katastrofer.

Patient skulle behandles på 2 forskellige felter. Apparaturet blev opstillet forkert, idet der kun var

sendt et sæt opstillingsparametre ind til behandlingsapparatet, uden at det var markeret, hvilket

behandlingsområde disse parametre hørte til. Patienten fik således bestråling 1,5 cm forskudt i

forhold til det planlagte felt. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

Patient fik for høj stråledosis. Havde efterfølgende vedvarende hoste med ophostning af slim

samt stakåndethed. Blev undersøgt af speciallæge, der oplyste, at der var tale om stråleskade.

(Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

Side | 55


3 % af de kræftrelaterede hændelsesrapporter i DPSD vedrører strålebehandling, herunder hændelser

hvor patienter har modtaget stråler på forkert område eller med forkert dosis. I Barometerundersøgelsen

anførte 0,2 % af kræftpatienterne, at de havde oplevet fejl i forbindelse med strålebehandling.

Tema 5: Kirurgisk behandling

Mange kræftpatienter bliver opereret en eller flere gange i deres kræftforløb. Forud for

indgrebet foretager kirurgen en risikovurdering og afvejer mulighed for at helbrede/lindre

mod risiko for komplikationer. Overgangen mellem komplikationer og utilsigtede hændelser

er glidende. Journalgennemgang viser dog, at patienterne relativt ofte påføres skader

i relation til de kirurgiske indgreb. Skaderne har typisk karakter af uventet store blødninger,

vævs- eller organlæsioner samt postoperative komplikationer, som f.eks. suboptimal

smertebehandling. Problemerne i forbindelse med den postoperative smertebehandling

omfatter bl.a. gennembrudssmerter eller bivirkninger (føleforstyrrelser, kløe,

kvalme o.l.).

Blandt årsagerne til suboptimal smertebehandling er bl.a. sundhedspersonalets manglende

viden om behandlingsprincipper og mangelfulde praktiske færdigheder. Ligeledes

tyder noget på, at der generelt er problemer med implementeringen af den foreliggende

viden om smertebehandling.

Undersøgelse af patienters oplevelser af sikkerheden i relation til den kirurgiske behandling

peger endvidere på, at mange patienter oplever fejl og komplikationer, som de ikke

på forhånd var informeret om risikoen for. Set i et udviklings- og forbedringsperspektiv

kan informationer om kirurgiske komplikationer bruges som afsæt for forbedring af behandlingskvaliteten

og patienternes sikkerhed.

Postoperativ blødning/hæmatom forårsager reoperation med lædering af kar samt udtømning af

cirka en halv liter blod. (Global Trigger Tool)

I forbindelse med operation for prostatacancer (radikal retropubisk prostatektomi), får man under

operationen hul på rectum. Læsionen sutureres ved gatroenterolog. På grund af mangelfuld udrensning

inden operationen, er feltet forurenet med afføring. Den mangelfulde udrensning skyldes,

at den ansvarlige sygeplejerske har glemt at give patienten afføringsmiddel (klyx), som instruksen

foreskriver. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

Biopsi og operation førte til blødning og kraftig hævelse af pungen til appelsinstørrelse. Patienten

var ikke informeret om dette som mulig komplikation og blev meget bange. (Kræftpatients rapportering)

I Barometerundersøgelsen oplevede godt 7 % af kræftpatienterne at der i relation til kirurgisk

behandling opstod fejl/komplikationer, som de ikke på forhånd var informeret om. 5 % af de kræftrelaterede

hændelser i DPSD vedrørte operative procedurer, og 13 % af skaderne identificeret

ved journalgennemgang vedrørte kirurgiske komplikationer (blødning samt vævs- eller organlæsion).

(Global Trigger Tool)

Tema 6: Tryksår

Ifølge opgørelse på danske hospitaler, har cirka hver tredje indlagte patient trykskader

(grad 0-IV). Udover at påføre patienterne gener, kan tryksår også medføre infektioner og

forlængelse af indlæggelsesvarigheden.

Side | 56


Kræftsygdommens alvorlighed kan betyde, at tryksår opfattes som værende et mindre

betydende sikkerhedsproblem. Alt i alt er der dog betragtelige omkostninger forbundet

med forekomsten af tryksår, både for patienten og for sundhedsvæsenet. Nyere erfaringer

viser, at størsteparten af alle sygehuserhvervede tryksår kan forhindres ved tidlig

opsporing og systematisk indsats.

Tryksår på nates, opdages umiddelbart efter operation - heler af sig selv. (Global Trigger Tool)

Lejringsskade med tryksår på højre kind. 4½ times operation for hjernetumor, det er uvist, hvad

der har udløst tryksåret - muligvis ventrikelsonde. (Dansk Patientsikkerhedsdatabase)

I KB’s journalgennemgang med Global Trigger Tool var 3 % af de registrerede skader tryksår.

(Global Trigger Tool).

Tema 7: Hospitalsinfektioner

Sygehuserhvervede infektioner er et generelt sikkerhedsproblem for alle patientgrupper.

Når temaet er særlig relevant i relation til kræftbehandlingen skyldes det dels, at nogle

kræftpatienter qua deres sygdom får problemer med at bekæmpe infektioner, dels at

mange patienters immunforsvar påvirkes negativt af behandlingen.

Det er velkendt, at infektioner kan medføre forlænget indlæggelsesvarighed og øget

mortalitet. Fjernelse af unødvendige katetre samt optimering af hygiejnen, er nogle af de

tiltag, der kan bidrage til at reducere forekomsten af hospitalserhvervede infektioner, og

både patienter, pårørende og personale kan spille en aktiv rolle. Forebyggelsesindsatsen

kan f.eks. målrettes håndhygiejne, mundhygiejne samt anvendelse/håndtering af centrale

og perifere venekatetre.

Patienten havde hospitalserhvervet infektion ved CVK med positiv bloddyrkning og temperaturstigning.

CVK seponeres og nyt anlægges. (Global Trigger Tool)

Infektion af blodbanen resulterede i betændelse af hjerteklapperne som førte til 25-30 mindre

blodpropper i hjernen. Cancerbehandlingen blev derfor ikke afsluttet som oprindelig planlagt, og

kan og vil ikke blive udført grundet min nu skrøbelige tilstand. (Kræftpatienters rapportering)

25 % af de skader KB registrerede ved journalgennemgang var hospitalsinfektioner. De hyppigst

fundne var infektioner i mundhule og luftveje, urinveje og sår. I Barometerundersøgelsen beskrev

flere patienter, at de oplevede postoperative infektioner, som de ikke på forhånd var informeret

om risikoen for.

Tema 8: Kontrol & Rehabilitering

Der mangler viden om de sikkerhedsmæssige aspekter i relation til kontrol og rehabilitering

i kræftforløb. De dele af kontrol og rehabiliteringsforløbet der foregår i sygehusregi

er sparsomt belyst, f.eks. gennem patientrapporter til KB. Blandt de her beskrevne problemer

er manglende opdagelse af enten sekundær kræft eller tilbagefald af tidligere

kræftsygdom. Det har ikke været muligt at finde information om patientsikkerhedsproblemer

i relation til kontrol og rehabilitering i primærsektoren.

Med Kræftplan III skal der indføres et forløbsprogram, der skal sikre, at den enkelte patient

modtager målrettet rehabilitering og der er iværksat to tiltag, der kan bidrage til at

frembringe information om de sikkerhedsmæssige aspekter i denne del af patientforløbet;

Side | 57


• Udvidelse af Sundhedslovens afsnit om patientsikkerhed pålagde pr. 1.9.2010 personale

i primærsektoren at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

• Den 1.9.2011 blev der åbnet op for rapportering fra patienter og pårørende i Dansk

Patientsikkerhedsdatabase.

Patient opereret for brystkræft. Efter 4 år konsulteres egen læge flere gange pga. stærke smerter

i ryg og hofte, hvor der ordineres smertestillende tabletter og henvises til fysioterapi og kiropraktor.

Efter flere kontakter med egen læge henvises til scanning. Denne viser spredning til knoglerne.

(Kræftpatients rapportering)

Det føltes lidt som om at når man er cancerpatient, så er der altså nogle bivirkninger som bare er

der, og så bliver der ikke rigtig lyttet. (Kræftpatients rapportering)

I Barometerundersøgelsen oplevede 30 % af de adspurgte kræftpatienter at ingen tog stilling til

deres behov for fysisk genoptræning.

Tema 9: Palliation

Palliation er et tværfagligt område, der praktiseres på både et specialiseret niveau (hospice,

palliative teams og palliative enheder) samt i sundhedsvæsenet generelt (hospitaler,

kommunal hjemmepleje, plejehjem, praktiserende læger m.v.). Indsatsen er målrettet

forebyggelse og lindring af lidelse for livstruede syge og døende mennesker samt for

deres nærmeste. Palliation omfatter således andet og mere end smertebehandling.

Kræftplan III lægger op til, at den enkelte patient sikres adgang til specialiseret palliativ

behandling både på sygehus og i primærsektoren.

Viden om patientsikkerhed i forbindelse med sundhedsvæsenets palliative indsats er

sparsom og vedrører primært smertebehandling. I januar 2010 påbegyndtes registreringer

af de specialiserede, palliative funktioner (hospice og palliative teams/enheder/afdelinger)

i Dansk Palliativ Database. Ca. 95 % af alle patienter, der modtager

specialiseret palliativ indsats, har en kræftsygdom og DMCG-PAL dækker alle

kræftformer. Fokus i registreringen er dog ikke på patientsikkerhed.

Oplever at have smerter i lang tid uden den fornødne smertebehandling iværksættes (Kræftpatients

rapportering)

85 årig kvinde, indlagt med tumor hepatis, sat i analgetisk behandling. Planlagt leverbiopsi. På

dagen for leverbiopsi skal patienten faste. Det medførte, at hun ikke fik sin morgenmedicin, ej

heller den analgetiske behandling. Medførte unødvendige smerter for pt. i flere timer. (Dansk

Patientsikkerhedsdatabase)

25 % af de rapporterede hændelser fra patienter og pårørende til KB vedrører smertebehandling

(også postoperative). Rapporterne omhandler forhold som utilstrækkeligt respons på smerteklager

eller mangelfuld monitorering af smertebehandlingen.

Tema 10: Andre

På forslag fra gruppen blev følgende temaer også inddraget i prioriteringen:

• Overbehandling

• Shared decision making

Side | 58


Bilag 5: Kommissorier for tema- og ressourcegrupper

Side | 59


Side | 60


Side | 61


Side | 62


Side | 63


Side | 64


Side | 65


Side | 66


Side | 67


Side | 68


Side | 69


Side | 70


Side | 71


Side | 72


Side | 73


Side | 74


Side | 75


Side | 76


Statusrapport 2012 | Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb

Den Nationale Arbejdsgruppe for

Patientsikkerhed i Kræftforløb

Kræftens Bekæmpelse

Kvalitet & Patientsikkerhed

Strandboulevarden 49

2100 København Ø

Tlf.: 3525 7500

www.cancer.dk

More magazines by this user
Similar magazines