3*2007 - Bispebjerg Hospital

B i s p e B j e r g H o s p i t a l
3*2007
Kvalitetsarbejde på Bispebjerg
- frem mod en ny akkreditering april 2008
Visuel analogskala
Ingen
Let Moderat Middelsvær ær SSvær
smerter 1 2 3 4 5 6 7
8
7
tværfaglige
indsatser
5
lokale
indsatser

Nu kan vi
prioritere
Af journalist Merete Rømer Engel
Ifølge vicedirektør Steen Werner
Hansen er hospitalets generelle
niveau nu så højt, at ledelsen
kan fokusere kvalitetsudvikling
på specifikke områder uden at
frygte for kvaliteten på de øvrige
områder.
– Det altafgørende er, at patienterne fortsat føler
sig trygge hos os. Selv om hospitalets generelle
niveau er hævet væsentligt i de senere år, så er der
til stadighed brug for forbedringer, og her kommer
kvalitetsarbejdet ind som en meget væsentlig faktor,
siger vicedirektør Steen Werner Hansen.
Overgangene skal forbedres
Det er især i overgangene mellem forskellige afdelinger
og mellem hospitalet og primærsektoren at
vicedirektøren ser behov for forbedringer her og
nu. Og netop disse overgange er også rigt repræsenteret
i de 7 tværgående områder (se faktaboks),
som der skal arbejdes intens med at forbedre frem
imod akkrediteringen i april 2008.
– Akkrediteringen fungerer selvfølgelig som en
slags deadline, inden hvilken forbedringerne
helst skal nås. Men det er vigtigt for mig at sige,
at vi selvfølgelig arbejder videre med disse mål
også efter akkrediteringen. Vores overordnede
mål er at bedre behandlingen for patienterne
og ikke at score højt i en akkreditering, men
det er klart, at det er sundt at have en deadline,
siger vicedirektør Steen Werner Hansen.
Professionalismen
Steen Werner Hansen er glad for, at hospitalets
generelle niveau nu er så højt, at det giver god
mening at fokusere kvalitetsarbejdet.
Vicedirektør Steen Werner Hansen
"Selv om hospitalets generelle niveau er hævet væsentligt i de
senere år, så er der til stadighed brug for forbedringer"
– Vi har i nogle år været i gang med udviklingen
af kvaliteten generelt, og vi er kommet så
langt, så vi nu skal til at fokusere på enkelte
områder og virkelig satse på at forbedre os
synligt på disse punkter. Jeg er i dag ikke spor
nervøs ved, at de ikke valgte områder så skulle
sakke bagud. Vores ansvarsfulde og dygtige
medarbejdere holder niveauet oppe i alle afdelinger
– også når fokus for en stund ikke lige er
rettet mod dem. Det er en del af professionalismen,
siger vicedirektøren.
Enighed om indsatsområderne
Steen Werner Hansen glæder sig meget til at
være en del af de kommende måneders arbejde
med både de 7 tværgående og de 5 mere
lokale områder, som skal forbedres.
– Når vi i kvalitetsrådet, HR & Udvikling og
direktionen er enige om indsatsområderne,
som det er tilfældet her, så flytter tingene sig,
siger vicedirektør Steen Werner Hansen.
‡ 3*2007 B i s p e B j e r g H o s p i t a l
‡

Kort om Akkreditering De 7 tværgående
indsatsområder i det
kommende halve år
Joint
Commission
› Akkreditering er en proces, hvor
en uafhængig organisation (Joint
Commission) vurderer, hvorvidt
hospitalet lever op til et sæt krav
– kaldet standarder. Alle standarder
og retninglinjer findes på BBHinet
under VIP. Akkrediteringsprocessen
er designet med det formål at skabe
en kultur, der bygger på sikkerhed og
kvalitet. Det væsentligste ved processen
er, at hospitalet kontinuerligt
forbedrer sig. Hver gang man når et
mål, skal man sætte sig nye mål.
› Den anvendte evalueringsmetode
"Tracer" er en måde, hvorpå man
analyserer hospitalets tilrettelæggelser
af et behandlingsforløb for
at vurdere, om hospitalet opfylder
de internationale standarder. Tracer
betyder fodspor. Konsulenterne forfølger
i praksis patientens vej igennem
hospitalet. De interviewer det
personale, der er involveret i forløbet
og ser på data.
› 2002, 2005 og nu 2008 - det er
tredje gang Bispebjerg Hospital
skal akkrediteres. Inden for Region
Hovedstaden er det de gamle H:S
hospitaler inkl. de psykiatriske områder,
som akkrediteres i foråret 2008.
Akkrediteringsperioden løber fra den
28. februar til den 30. april. Bispebjerg
Hospital akkrediteres den 21. – 24.
april 2008.
Find mere om det aktuelle kvalitetsarbejde
på BBHinet. Gå ind under
Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed,
klik på Kvalitetsudvikling og dernæst på
Forberedelse til næste akkreditering.
Fælles for dette kvalitetsarbejde er, at
implementeringen i høj grad hjælpes
på vej af Kvalitetsafdelingen.
› Smertevurdering
Alle skal bruge visuel analog skala
(VAS), hvis patienten kan samarbejde
og forstå redskabet. Alle
faggrupper skal dokumentere på
samme smerteskema under fællesark
i patientjournalen.
› Vurdering af selvmordsrisiko
Alle personaler på Psykiatrisk
Center skal kende og anvende
Retningslinjerne for selvmordsrisikovurdering
og aktionskortene.
› Identifikation af patienten
Alle skal anvende PDA (Personlig
Digital Aflæsning), ligesom portørerne
skal have en mere aktiv rolle
i forhold til at tjekke, om det er den
rigtige patient og journal, de transporterer.
5
lokale
indsatser
Fælles for dette kvalitetsarbejde er,
at implementeringsplanen udarbejdes
lokalt.
› Forvekslingskirurgi
De relevante afdelinger skal nedsætte
risikoen for, at der sker
forvekslinger i forbindelse med
operationer og andre risikofyldte
behandlinger/undersøgelser.
› Fælles ordinationsark
Alle ordinationer skal fremover
være samlet et sted, så samtlige
faggrupper let kan finde dem og få
et overblik.
7
tværfaglige
indsatser
› Same level of care
De enslydende kliniske vejledninger
over hele hospitalet for diabetesbehandling
skal følges af alle.
› Hospitalserhvervede infektioner
(MRSA)
Samtlige patienter skal screenes
ved indlæggelse, risikoen skal vurderes
og de nødvendige forholdsregler
for at undgå smittespredning
skal foretages (podning, isolation).
› Medicin ved udskrivelsen
Lægernes arbejdsgang i forbindelse
med medicinering ved udskrivelse
skal ændres, så man i højere
grad sikrer, at informationerne om
medicin i epikrisen, til patienten og
i journalen er ens.
› Brand/hjertestop dokumentation
– Alle kliniske medarbejdere skal
kunne give hjertestopbehandling,
ligesom alt personale skal kunne
agere korrekt i tilfælde af brand.
De 5 mere lokale indsatsområder
i det kommende halve år
› Udskrivningssamtalen
Alle patienter skal have en udskrivelsessamtale.
Medarbejderen skal
sikre sig, at patienten er klar over,
at det er en udskrivelsessamtale
han står overfor, så alle relevante
spørgsmål bliver stillet.
› Triagekriterier (skadestuen)
Kategoriseringen af skadestuepatienter
skal fremover ske efter
fysiologiske kriterier
› Indledende sygeplejevurdering
Sygeplejevurderingen ved indlæggelse
skal blive mere fyldestgørende
med henblik på planlægning
af patientforløbet.
‡ B i s p e B j e r g H o s p i t a l
3*2007
‡

Kvalitetsarbejdet får nye ben at gå på
Kvalitetschef Annette Søndergaard
giver kritikerne ret i, at
der har været for mange målinger
og for lidt fokusering i kvalitetsarbejdet.
Men nu bliver
det anderledes. Fokusering og
hjælp til implementering kommer
i højsæde.
Det er en meget åben og ærlig kvalitetschef,
der siger:
– Det er absolut forståeligt, at mange overlæger,
oversygeplejersker og andre personaler er
dødtrætte af at bruge så meget tid på målinger,
som ofte ikke har ført til noget. Men det
er først nu, vi i HR & Udvikling er modne til
at se dette og handle på det, siger Annette
Søndergaard.
Hun forklarer det med, at hele kvalitetsarbejdet
er en ung disciplin, der på Bispebjerg
Hospital startede i 1999 forud for den første
akkreditering i 2001.
– På det tidspunkt havde vi meget få data
på hospitalsniveau. Vi oplevede, at Joint
Commission ved den første akkreditering var
efter os, fordi vi ikke havde data og dermed
beviser på vores påstande om, at ting fungerede
godt eller mindre godt. Derfor begyndte vi
at indsamle en masse data, og i dag kan jeg se,
at vi gik i den anden grøft, siger kvalitetschef
Annette Søndergaard.
Mod til at vælge fra
Den nye erkendelse i kvalitetsarbejdet handler
om mod til at fokusere på bestemte områder.
– I ethvert valg ligger også et fravalg. Og det
er dette iboende dilemma, som vi nu føler os
parate til at tage på os, hvor vi tidligere gik
som katten om den varme grød, siger Annette
Søndergaard.
Det var bl.a. resultatet af MOCK (generalprøven
et halvt år forud for den kommende
akkreditering, som her i oktober fik HR &
Udvikling og hospitalets direktion til at skifte
kurs i kvalitetsarbejdet.
– Vi fik kort fortalt at vide, at vi kun skal måle
det, som vi vurderer er vigtigt. Vi skal ikke
måle bare fordi vi kan. Samtidig skal vi tage
stilling til, om vi er tilfredse med målingsresultaterne
eller ej og lave konkrete mål for forbedringer
samt implementeringsplaner, fortæller
Annette Søndergaard.
"Det er absolut forståeligt,
at mange overlæger,
oversygeplejersker og andre
personaler er dødtrætte af
at bruge så meget tid på
målinger, som ofte ikke
har ført til noget"
Udvælgelsesprocessen
Ud over den generelle kritik af fremgangsmåden
i kvalitetsarbejdet viste MOCK-rapporten
også, at hospitalet på 44 områder - store som
små - ikke lever op til standarderne.
– Disse 44 punkter, nogle nye standarder
fra Joint Commission pr. 1.1.08 samt forslag
i vores egen kvalitetsplan har vi kastet op i
luften og vurderet på. Fokuseringen har i første
omgang handlet om væsentlighed og i en
anden omgang om, hvor stort udbytte patienterne
og hospitalet ville få af en ændring i
forhold til arbejdet med at ændre på praksis,
forklarer kvalitetschef Annette Søndergaard.
I arbejdet med fokuseringen har både direktionen,
kvalitetsrådet og HR & Udvikling
deltaget.
Kvalitetschef Annette Søndergaard
Det skal der arbejdes med nu
Resultatet af fokuseringen er blevet 7 tværgående
områder samt 5 mere lokale områder, hvor
der skal arbejdes intenst med forbedringer frem
imod akkrediteringen i april. Implementeringen
af de 7 tværgående områder – se faktaboks
side 3 - kræver en stor indsats, og her vil HR &
Udvikling derfor måle på resultaterne hver 3.
uge fra uge 47, ligesom afdelingen har udarbejdet
implementeringsplaner for de enkelte områder.
Implementeringsindsatsen på de 5 mere
lokale områder, vil være forskellig fra afdeling
til afdeling. Implementeringen styres derfor ikke
i samme udstrækning af HR & Udvikling, men
de implicerede afdelinger er altid velkomne til
at henvende sig hos kvalitetsfolkene for at få
hjælp og støtte.
– HR & Udvikling skal i højere grad end tidligere
være en serviceafdeling for hele hospitalet. Vi
er kommet ned fra vores tårn, hvor vi nok for
længe har siddet fjernt fra praksis og blevet
lidt for embedsmandsagtige, slutter kvalitetschef
Annette Søndergaard.
‡ 3*2007 B i s p e B j e r g H o s p i t a l
‡

Smertevurdering
Visuel analogskala
Ingen
Let Moderat Middelsvær ær SSvær
Uudholdelig
smerter 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Overfysioterapeut
Kirsten Thorup
Afdelingssygeplejerske
Jane Sax Røgind
Visuel analog skala (VAS) og fælles
smerteskema er kodeordene
for en af de 7 tværfaglige indsatser.
Vi har talt med to af de medarbejdere,
der allerede anvender
metoden.
Målet er en fælles metode til vurdering af
smerter (VAS). Vurderingerne noteres på et
fællesskema i journalen, som bruges af både
sygeplejersker og fysioterapeuter.
En af dem, der i dag anvender metoden, er
overfysioterapeut Kirsten Thorup.
– Metoden er meget meningsfuld for os. Når en
patient fx skal gangtræne, så spørger vi patienten,
hvor ondt det gør på en skala fra 0 til 10
ud fra, at 0 er ingen smerte og 10 er den værst
tænkelige smerte, forklarer Kirsten Thorup.
Den løbende smertevurdering bruges til at
regulere medicinen op og ned.
Smertevurdering og
rigtig smertebehandling
er en forudsætning for
optimal træning.
– Oftest handler det om, at patienten skal
have lidt mere smertestillende for at træne
eller gennemføre respirationsøvelser efter
"Sygeplejerskerne her på
hjerteafdelingen er rigtig gode
til at få spurgt patienterne om
et tal for deres smerter"
operation. Men vi kan også have patienter,
der ikke kan gangtræne, fordi deres lårmuskel
næsten er lam, så må medicinen reguleres
ned, siger Kirsten Thorup.
Værst
tænkelige
smerter
7
tværfaglige
indsatser
Afdelingssygeplejerske Jane Sax Røgind, Afdeling
Y er helt enig i, at VAS-metoden bør
anvendes over hele hospitalet.
– Sygeplejerskerne her på hjerteafdelingen er
rigtig gode til at få spurgt patienterne om et
tal for deres smerter, og det er et meget vigtigt
redskab for os. Men når det handler om at
få noteret evalueringen af medicineringen i
smerteskemaet, er vi ikke gode nok endnu,
siger Jane Sax Røgind.
Begge kvinder understreger, at smerteskemaet
skal placeres i fællesark i journalen.
‡ B i s p e B j e r g H o s p i t a l
3*2007
‡

Identifikation
7
tværfaglige
indsatser
Ledende oversygeplejerske
Kim Bo Christensen.
PDA´erne, der scanner patienternes
armbånd skal i brug igen, nu
hvor netværksproblemerne er
løst. Ortopædkirurgisk Afdeling
M3 kører for øjeblikket et pilotprojekt.
Vi har spurgt, hvordan
det går.
PDA endte med at få alle imod sig, da det for
et år siden blev introduceret som en del af den
elektroniske patient medicinering (EPM). Det
trådløse net gik ustandseligt ned. Det var ikke
til at leve med. Men nu fungerer netværket, og
PDA’en skal reintroduceres på hele hospitalet.
Afdeling M3 er pilotprojekt, og allerede i 3. forsøgsuge
(uge 46) var de oppe på, at 82 % af alle
patienter blev scannet med PDA.
– Der er flere grunde til, at vi er godt på vej til at
overvinde barrieren mod PDA og er blevet rigtig
Patientens armbånd med navn og CPR nummer aflæses med PDA.
"Vi er godt på vej til at overvinde
barrieren mod PDA"
glade for systemet, siger ledende oversygeplejerske
på Afdeling M, Kim Bo Christensen.
Den allervigtigste grund til succeen er ifølge
Kim Bo Christensen MIT – den del af IT-afdelingen,
som har hjulpet med reintroduktionen.
– De har været guld værd. De har i den første
tid været på afsnittet og med det samme kunnet
hjælpe, når en af medarbejderne stod og var
usikker på brugen af PDA. Uden dem var det
ikke gået, siger Kim Bo Christensen.
Han peger også på, at man har taget det alvorligt,
at medarbejderne klagede over ”scroller”funktionen
på PDA´en, så man nu kan vælge at
aflæse patientens armbånd med PDA, men have
en bærbar computer med sig rundt til aflæsning
af medicinen.
‡ 3*2007 B i s p e B j e r g H o s p i t a l
‡

Medicin ved
udskrivelse
Meget få læger bruger i dag proceduren
Medicin ved udskrivelsen
i EPM, der kan mindske medicineringsfejl
ved udskrivelse.
Proceduren skal nu implementeres
og programmerne gøres mere
brugervenlige.
Lægerne gik for et år siden fra papir til computere i
forbindelse med medicinering ved udskrivelse.
– Det har for langt de flestes vedkommende fungeret
glimrende og har betydet langt færre medi-
Selvmordsrisiko
Overlæge Mette Windfeld
Overlæge
Jan Dahlin
7
tværfaglige
indsatser
Retningslinier for selvmordsrisikovurdering
og medfølgende
aktionskort anvendes allerede i
dag af personalet i de psykiatriske
centre, men kendskabet og
anvendelsen skal øges.
Målet er naturligvis at undgå selvmord, derfor
er det væsentligt, at alle faggrupper undervises
i, hvem der er i størst risiko.
– Ud over psykisk syge er det misbrugere,
Læge udfylder
medicinordinationslisten.
7
tværfaglige
indsatser
cineringsfejl. Før blev der skrevet og dikteret på
forskellige tidspunkter. Det betød, at medicineringen
i epikrisen, journalen og i informationen
til patienten alt for ofte ikke var ens. Nu er det én
arbejdsgang, forklarer overlæge Jan Dahlin,
Endokrinologisk/Gastroenterologisk Afdeling I.
I dag sidder lægen altså foran sin skærm med
EPM og tager stilling til medicin ved udskrivelse.
Resultatet dikterer han til sekretæren til brug
for epikrisen samtidig med, at han udfylder
medicinordinationslisten på computeren og
tager to print – et til journalen og et til patienten.
På den måde er sandsynligheden for tre helt
enslydende medicineringslister meget større.
– Det har mindsket medicineringsfejlene meget,
mænd over 85 år, patienter der lige har fået en
alvorlig diagnose og mennesker der netop har
oplevet et tab, forklarer overlæge Mette Windfeld,
Psykiatrisk Center Bispebjerg.
Til brug for personalet er der centralt fra udviklet
et materiale bestående af retningslinjer for selvmordsrisikovurdering
samt et grønt og et rødt
aktionskort med de spørgsmål, man kan stille
patienten for at vurdere vedkommendes risiko.
– Nogle har spurgt, om man ikke på den måde
er med til at give patienten idéen til selvmord.
så vi er kommet langt, men vi mangler det sidste
stykke – nemlig at alle læger bruger proceduren i
EPM ved udskrivelsen, siger Jan Dahlin.
IT-afdelingen arbejder løbende på at forbedre brugervenligheden
i systemet ligesom man nu har
lavet en lille manual til proceduren, som lægerne
kan have i kittellommen.
– De fleste læger har ikke været klar over, hvor vigtigt
det er også at anvende proceduren. Anvender
man ikke den, så tror EPM´en, at patienten stadig
er indlagt, fordi systemet ikke er lukket ned. Hvis
patienten så fx bliver indlagt igen, kan der opstå
store problemer, fordi EPM ikke ved, at patienten
overhovedet har været udskrevet, siger Jan Dahlin.
Aktionskort med spørgsmål til patienten som er en hjælp til at vurdere selvmordsrisikoen.
Men intet tyder på, at det forholder sig sådan.
Patienter, der er i risiko, går allerede med
de her tanker, men de giver meget ofte ikke
udtryk for dem. Det er noget, der skal spørges
ind til, siger ledende oversygeplejerske
Tina Jacobsen, Børne- og ungdomspsykiatrisk
Center Bispebjerg.
– Det afgørende er, at personalet tør spørge
ind til eventuelle selvmordstanker og ikke har
berøringsangst. Her er aktionskortene et godt
redskab, siger Mette Windfeld.
‡ B i s p e B j e r g H o s p i t a l
3*2007
‡

Tidsplan
Samtlige processer er sat i gang med henblik på at nå så langt som muligt,
inden den forestående akkreditering i april 2008. Der er derfor på de 7 tværgående
indsatsområder sat daoer for målinger og analyser. Målingerne er
påbegyndt og løber frem til akkrediteringen i april 2008. Udviklingsarbejdet
fortsætter naturligvis ud over denne dato, hvis man ikke når sit mål inden
april, ligesom der udarbejdes en plan for, hvordan den høje standard holdes
ved lige fremadrettet.
De præcise indrapporteringsdage og målingstidspunkter for de enkelte
processer kan findes i mappen ”Strategi for implementering og kommunikation”,
som HR & Udvikling har udarbejdet. Mappen er sendt ud til alle afde-
7
tværfaglige
indsatser
› Smertevurdering
Alle skal bruge visuel analog skala
(VAS), hvis patienten kan samarbejde
og forstå redskabet. Alle
faggrupper skal dokumentere på
samme smerteskema under fællesark
i patientjournalen.
› Vurdering af selvmordsrisiko
Alle personaler på Psykiatrisk
Center skal kende og anvende
Retningslinjerne for selvmordsrisikovurdering
og aktionskortene.
› Identifikation af patienten
Alle skal anvende PDA (Personlig
Digital Aflæsning), ligesom portørerne
skal have en mere aktiv
rolle i forhold til at tjekke, om det
er den rigtige patient og journal,
de transporterer.
› Same level of care
De enslydende kliniske vejledninger
over hele hospitalet for diabetesbehandling
skal følges af alle.
Særtryk udgivet af Bispebjerg Hospital
Ansvarshavende redaktør:
Kommunikationschef Else Wad Bjørn
Kommunikationsenheden, Bispebjerg Hospital.
Telefon 3531 2800
ewb01@bbh.regionh.dk
Journalist på artikler: Merete Rømer Engel
› Hospitalserhvervede infektioner
(MRSA)
Samtlige patienter skal screenes
ved indlæggelse, risikoen skal
vurderes og de nødvendige forholdsregler
for at undgå smittespredning
skal foretages (podning,
isolation).
› Medicin ved udskrivelsen
Lægernes arbejdsgang i forbindelse
med medicinering ved
udskrivelse skal ændres, så man
i højere grad sikrer, at informationerne
om medicin i epikrisen, til
patienten og i journalen er ens.
› Brand/hjertestop dokumentation
– Alle kliniske medarbejdere skal
kunne give hjertestopbehandling,
ligesom alt personale skal kunne
agere korrekt i tilfælde af brand.
Foto: Claus Peuckert Fotografi A/S
Grafisk tilrettelæggelse: Line Bjørnbøl
ad+B Grafisk design · www.ad-b.dk
Udgivet december 2007.
lingsledelser og lokale kvalitetsråd og findes også på BBHinet. Gå ind
under Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, klik på Kvalitetsudvikling
og dernæst på Forberedelse til næste akkreditering.
Hvis du vil vide mere
Find mere om det aktuelle kvalitetsarbejde på BBHinet. Gå ind under
Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, klik på Kvalitetsudvikling og
dernæst på Forberedelse til næste akkreditering.
5
lokale
indsatser
› Forvekslingskirurgi
De relevante afdelinger skal nedsætte risikoen
for, at der sker forvekslinger i forbindelse med
operationer og andre risikofyldte behandlinger/
undersøgelser.
› Fælles ordinationsark
Alle ordinationer skal fremover være samlet et
sted, så samtlige faggrupper let kan finde dem
og få et overblik.
› Udskrivningssamtalen
Alle patienter skal have en udskrivelsessamtale.
Medarbejderen skal sikre sig, at patienten er klar
over, at det er en udskrivelsessamtale han står
overfor, så alle relevante spørgsmål bliver stillet.
› Triagekriterier (skadestuen)
Kategoriseringen af skadestuepatienter skal
fremover ske efter fysiologiske kriterier
› Indledende sygeplejevurdering
Sygeplejevurderingen ved indlæggelse skal blive
mere fyldestgørende med henblik på planlægning
af patientforløbet.
Tryk: Green Graphic A/S
Denne tryksag er Svanemærket
og trykt med vegetabilske farver.
Oplag: 2.000 ex.
Dette særtryk kan også læses på BBHinet
Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV