Stamdata - VIP

Rev.: 10-04-2007
PATIENTLABEL:
Indlæggelses-/henvisningsdiagnose: Andre diagnoser
CAVE:
VARENR.: 023212
Ortopædkirurgisk afdeling M
Stamdata
Elektiv kirurgi
År Nummer Side 1a
Diagnose
.
Behandlings- og plejeansvarlige
Plejeansvarlig spl: Behandlingsansvarlig læge:
Dato/Kl/Sign
Plejeansvarlig sosu.ass.:
Visitkort udleveret til pt. / til pårørende
Behandlingsansvarlig fysioterapeut:
Operation
Operationstype
Planlagt
Dato Operatør Ændringsårsag Dato/Kl/Sign
1. kontakt Pårørende / Kontaktpersoner 2. kontakt Dato/Kl/Sign
Underrettet d.: Relation: Dato/Kl/Sign Underrette d.: Relation:
Navn: Navn:
Tlf. Privat: Tlf. Privat:
Mobil: Arb.: Mobil: Arb.:
Patient
Fortrukne navn: Opfølgende samtale
Har ikke medbragt værdier (Kun for den sammedagskirurgiske patient)
Har værdier hos sig på eget ansvar Tlf. nr.: Tidspunkt:
inkl. værdier i aflåst skab Udført Pt. ønsker det ikke
Har værdier i afd. boks / på pt.-kontor Pt. er ikke hjemme Ikke aktuelt
Møder til indlæggelse
Dato Kl. Afsnit Bemærkning Kørsel
Afbuds-
kode
Dato/Kl/Sign
Dato/Kl Sygeplejeopgaver Sign. Dato/Kl Særlige aftaler Sign.
. Udskrivelsessamtale d.:
Sårtilsyn d.: udført
Suturfj. d.: / intercutan sutur
Stamdata – Elektiv kirurgi

Forambulant / ambulant
PATIENTLABEL: Ortopædkirurgisk afdeling M
Forambulant/
ambulant
År Nummer
Side 1b
Dato/Kl. 1. besøg Sign
VARENR.: 023212
Tlf. Privat: Mobil: Arbejde:
Status
Sammedagskirurgi Er ikke alene Er alene
Elektiv indlæggelse
Specielle aftaler:
Ambulant
Forberedelse
Recept udleveret
Præoperative prøver i flg. ”Sammedags/amb. kirurgi” / ”Elektiv kirurgi” skema bestilt
Anæstesi tilsyn udført
Samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger underskrevet
Fremmed film
Opfølgning før indlæggelse / ambulant opfølgning
Dato Kl. Rum Årsag Kørsel Afbudskode
Patienttilstand Sygeplejehandlinger