Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid - Sikker Patient

Case
Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid

Resume
Case
En patient dør pga. indgift af koncentreret kaliumklorid
Under behandling af akut hjertesyg patient kontrollerer en sygeplejerske om en venflon er
korrekt placeret. Til dette formål skyller hun venflonen med koncentreret kaliumklorid i
stedet for isotonisk natriumklorid. Umiddelbart efter får patienten hjertestop og dør.
Epidemiologi
Blandt de første 200 indberetninger af alvorlige utilsigtede hændelser i en
akkrediteringsorganisation i USA var medicineringsfejl den mest almindelige fejltype og
heraf var det hyppigst involverede medikament koncentreret kaliumklorid. Der har på to år
været ti utilsigtede hændelser, hvor patienterne er døde som følge af forkert håndtering af
koncentreret kaliumklorid. Fra England er der rapporteret fem dødsfald pga. forkert indgift af
koncentreret kaliumklorid.
Årsagsanalyse
Man finder to årsager til at hændelsen kunne ske:
• Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin, hvorved hun
mister koncentrationen netop i det øjeblik, hun skal kontrollere, at det er det rigtige hun
har trukket op i sprøjten.
• Der er placeret to lægemidler med næsten ens emballage ved siden af hinanden på
dropbordet (nemlig det ugiftige isotoniske natriumklorid og det giftige koncentrerede
kaliumklorid)
Handlingsanvisninger
• Afdelingen vælger efter hændelsen at øge fokus på det tværfaglige samarbejde herunder at
personalet skal opnå øget indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver.
• For at beskytte personalet mest muligt mod at skulle vælge mellem emballagen for
koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens udseende, bliver man enige
om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver derfor besluttet, at
koncentreret kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet og placeret på
hylde for sig selv.
2

Forveksling mellem kaliumklorid og natriumklorid
Case
På kardiologisk afdeling er den visiterende sygeplejerske i aftenvagt på vej rundt med
medicin til patienterne. Hun bliver afbrudt af hyleren. Det er den vagthavende læge, der
meddeler at der kommer en dårlig patient inden for få minutter, og at der skal gøres en stue
klar.
Sygeplejersken skynder sig at sætte bakken med medicin ud i medicinrummet og finder sin
kollega. Sammen hjælpes de ad med at flytte nogle patienter, så der kan blive en enestue ledig
til den nye patient. De gør hurtigt stuen klar og tjekker at ilt, sug og overvågningsudstyr m.v.
er på plads og fungerer.
Dropvognen sættes frem
Da patienten er meldt som dårlig, sætter de også dropvognen, udstyret til DC konvertering og
bakken med akutmedicin ind på stuen. I dagvagten er det vanlig praksis, at en social og
sundhedsassistent fylder dropvognen. Hun fylder op med de ting, der mangler efter en forud
fastlagt liste, som indeholder jod, plaster, venflons, sprøjter, kanyler, isotonisk natriumklorid
og koncentreret kaliumklorid. Tingene er placeret på faste pladser på vognen, så det er nemt
og overskueligt. Hætteglassene med isotonisk natriumklorid og koncentreret kaliumklorid står
i hver sin åbne originalæske ved siden af hinanden. Isotonisk natriumklorid bruges til
opløsning af en lang række medikamenter og til skylning af venflons og er ikke giftigt.
Koncentreret kaliumklorid benyttes til en individuelt tilrettet behandling af hypokaliæmi.
Koncentreret kaliumklorid skal altid opblandes i noget andet inden indgiften.
Sygeplejersken skal gøre flere ting på en gang
Portøren og lægen kommer med patienten. Stemningen er hektisk. Patienten er gråbleg og
klamsvedende. De pårørende er med og spørger hele tiden ængsteligt til, hvad der skal ske.
Det gør det svært at koncentrere sig, så sygeplejersken beder de pårørende vente uden for
stuen. Sygeplejersken tager patientens hånd, pulsen er hurtig og overfladisk. Sygeplejersken
bemærker, at patienten er bange og hun prøver at berolige med nogle få ord og et håndtryk.
Det ser ud til at lykkes. Herefter måler sygeplejersken blodtrykket, som er 75 systolisk, det
diastoliske blodtryk kan ikke høres. Sygeplejersken giver patienten ilt på næsekateter.
Kollegaen har sat elektroderne på, og de kan se på skopet at patienten har en supraventrikulær
takykardi. Lægen siger, at hjertefrekvensen skal bringes ned med det samme, og at han ønsker
at forsøge med medikamentet Verapamil først. Han beder samtidig sygeplejersken om at
kontrollere at venflonen virker.
Sygeplejersken afbrydes under optrækning af saltvand
Der er allerede i skadestuen er lagt en god stor venflon i patientens underarm. Sygeplejersken
rækker hånden bagud til dropvognen, tager et hætteglas med natriumklorid og en 10 ml
sprøjte. Væsken trækkes op i sprøjten. Idet sygeplejersken skal kontrollere, at det vitterlig er
isotonisk saltvand, der er trukket op, afbryder lægen og spørger, om udstyret til DC
konvertering er klar – hvis nu ikke medicinen virker. Sygeplejersken ser op og svarer lettere
distraheret, at udstyret er på stuen, og at de lige har kontrolleret det hele. Herefter indgiver
sygeplejersken indholdet af sprøjten og konstaterer, at venflonen virker.
3

Patienten får hjertestop
Efter det er kontrolleret, at venflonen virker, tager sygeplejersken ampullen med Verapamil,
knækker den, trækker præparatet op, og indgiver det langsomt, mens hun ser på skopet. Efter
et minut kan hun se på skopet at patienten får hjertestop. De starter genoplivning og tilkalder
hjertestopholdet. Forsøg på genoplivning af patienten fortsætter over nogen tid, men det er
uden effekt. Lægen må derfor tage beslutning om at ophøre med videre behandling og
konstatere, at patienten er afgået ved døden.
Patienten bliver gjort i stand, de pårørende bliver underrettet, og både læge og sygeplejerske
giver sig god tid til samtale med familien, som på den måde får mulighed for at sige farvel til
patienten samt sunde sig ovenpå den chokerende begivenhed.
Sygeplejersken opdager forveksling af hætteglas
Lige før aftenvagten er slut går sygeplejersken i gang med at rydde op på dropvognen. Hun
finder et tomt hætteglas, der har været koncentreret kaliumklorid i. Der er ikke brugt
koncentreret kaliumklorid den dag, og det går op for sygeplejersken, at hun i stedet for at have
skyllet droppet med isotonisk natriumklorid må have skyllet droppet med koncentreret
kaliumklorid. Det har været årsagen til, at patienten umiddelbart efter gennemskylningen med
kaliumklorid fik hjertestop og døde.
Epidemiologi
Hændelsen er et eksempel på en alvorlig medicineringsfejl baseret på forveksling af
emballager med henholdsvis kaliumklorid og natriumklorid.
Brugen af kaliumklorid er udbredt og gives intravenøst i fortyndede opløsninger til
behandling af alvorligt syge patienter med for lavt kaliumniveau (hypokaliæmi). Koncentreret
kalium er livsfarligt, når det ved en fejl indgives koncentreret fx ved forveksling med
natriumklorid eller hvis det indgives i for høj dosis over kort tid til akut syge patienter (1).
Hyppighed i USA
Den amerikanske akkrediteringsorganisation Joint Commission (JCAHO) påbegyndte sin
indberetningspolitik i 1996, og i løbet af en toårig periode blev mere en 200 indberetninger af
utilsigtede hændelser gennemgået. Medicineringsfejl var den mest almindelige fejltype og
heraf var det hyppigst involverede medikament kaliumklorid. Ved en detaljeret analyse af ti
utilsigtede hændelser, hvor patienterne døde som følge af forkert håndtering af koncentreret
kaliumklorid, viste det sig, at otte af dem var et resultat af direkte infusion af koncentreret
kaliumklorid. I alle ti tilfælde var en medvirkende faktor tilgængeligheden af koncentreret
kaliumklorid på stuer og i kliniske områder. I seks af de otte tilfælde blev kaliumklorid
forvekslet med anden medicin – primært på grund af lighed i emballage og etiketter (1, 2).
Hyppighed i andre lande
I England registrerede man i begyndelsen af 90´erne ligeledes flere dødsfald pga. indgift af
koncentreret kaliumklorid (3, 4). Der er på en engelsk hjemmeside om medicineringsfejl
beskrevet i alt fem dødsfald. Søgning i lægevidenskabelige litteraturdatabaser viser, at der er
kasuistikker om indgift af koncentreret kaliumklorid fra hele verden. Man hæfter sig ved, at
fejlene ikke alene forekommer ved indgift i venflon, men også forekommer ved indgift i
epidural kateter (5).
4

Årsagsanalyse
På det sygehus, hvor hændelsen indtræffer, er der gennemført en analyse af de
tilgrundliggende årsager til forvekslingen. Analysen af årsagerne skal give anledning til
iværksættelse af forebyggende tiltag. Ved analysen finder man, at sygeplejersken overser, at
den flaske hun tager fra bordet er en anden end den, hun forventer. Populært sagt ”ser man
det, man tror, man ser”. Man finder to årsager til, at det kunne ske:
1. Sygeplejersken bliver afbrudt i forbindelse med ophældning af medicin
2. Der er flere lægemidler tilgængelige som ligner hinanden
1. Afbrydelse i akutte situationer
Idet øjeblik sygeplejersken skal kontrollere, at det er det rigtige medikament, hun har taget
spørger lægen hende om DC udstyret er klart. En væsentlig faktor, som gør det let af tage fejl
eller miste koncentrationen, er en afbrydelse i det øjeblik, man skal fokusere på en opgave.
2. Emballager der ligner hinanden
En forudsætning for at sygeplejersken kommer til at indgive det forkerte lægemiddel er at der
skal vælges mellem to lægemidler, der er ens emballeret og placeret side om side. Emballager
der ligner hinanden, gør det lettere ”at se det, man tror, man ser”, og emballager der er meget
forskellige, gør det sværere. Der er Ikke i dag viden om, i hvor høj grad emballager skal
afvige fra hinanden, før der med sikkerhed kan skelnes mellem dem i pressede situationer.
Handlingsanvisninger
Afbryde med omtanke i akutte situationer
Det er vanskeligt at undgå afbrydelser i forbindelse med behandling af en akut svært syg
patient. Der er ikke i dag fokus på at indlære samarbejdende personalegrupper vigtigheden af
kun at afbryde med omtanke og at kunne sige fra ved distraherende afbrydelser. Man vælger
derfor at øge fokus på det tværfaglige samarbejde, herunder at personalet skal opnå øget
indsigt i andre faggruppers arbejdsopgaver.
På afdelingen ønsker man også at arbejde med området gennem simulatortræning af akutte
situationer. Efterfølgende må man dog opgive at etablere simulationstræning, da det viser sig
meget ressourcekrævende og vanskeligt at etablere som en fast procedure i afdelingen.
Undgå at placere emballager der ligner hinanden ved siden af hinanden
Da man på en hjerteafdeling er nødt til have muligheden for at give svært syge patienter en
individuelt beregnet behandling med kalium, kan man ikke fjerne kaliumklorid fra afdelingen.
Som alternativ og for at beskytte sygeplejersken mest muligt mod at skulle vælge
mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af næsten ens
udseende, bliver man enige om at indføre skærmet opbevaring af kaliumklorid. Det bliver
således besluttet, at kaliumklorid fremover skal være låst inde i medicinrummet.
5

Generelle kommentarer
Dobbelt-tjek af medicin
Undgå udelukkende at stole på dobbelt-tjek af medicin. Selvom brugen af dobbelttjek i
relation til medicinindgift til tider mislykkes, så er det stadigvæk af vital betydning for at
forebygge fejl, når dobbelttjekket foretages på strategisk vigtige tidspunkter i
medicineringsprocessen og når den foretages af to personer der uafhængigt af hinanden
tjekker medicinen (6). Imidlertid kan det praktisk være vanskeligt i akutte og stressede
situationer. Det betyder at sikkerhed skal indbygges i processen på anden vis.
Hvis man skal reducere forekomsten af forvekslinger mellem koncentreret kaliumklorid og
andre medikamenter, skal man bringe personalet i en situation, der beskytter mest muligt mod
at skulle vælge mellem emballagen for koncentreret kaliumklorid og andre emballager af
næsten ens udseende.
Den amerikanske akkrediteringsorganisation ”Joint Commission” (2) har vist, at man ved dels
at fjerne kalium fra sengeafdelinger, hvor det ikke er nødvendigt og ved dels at gennemføre
skærmet opbevaring i de afdelinger, der bruger koncentreret kalium kan reducere forekomsten
af denne fejl til næsten nul.
For praktiske formål kan der være tale om fire strategier:
1. Fjerne koncentreret kaliumklorid
Det er muligt at fjerne koncentreret kalium fra de fleste sengeafdelinger. På enkelte typer
afdelinger er det nødvendigt at opbevare det til visse grupper af patienter. Hjerteafdelingen i
ovennævnte hændelse er et eksempel på en afdeling, hvor det er nødvendigt at have
muligheden for at give svært syge patienter en individuelt beregnet behandling med kalium.
Man må i stedet overveje, hvor koncentreret kalium opbevares (se 2), og man må endvidere
begrænse brugen mest muligt (se 3).
Eksempler på andre patienter med behov for en individuel tilrettet kalium behandling er
dysregulerede diabetespatienter og intensivpatienter herunder neonatal patienter. Atter andre
patienter inkl. diabetespatienter, der faster til operative indgreb og skal have glukose-insulinkalium
drop, kan få tilført kalium i præfabrikerede standardblandinger af kalium opløst i en
større mængde væske til intravenøs indgift.
2. Skærmet opbevaring af koncentreret kaliumklorid
I hændelsen er koncentreret kaliumklorid placeret let tilgængeligt på dropvognen ved siden af
isotonisk natriumklorid. Dette sker fortsat på flere afdelinger. Herudover opbevares
kaliumklorid i medicinrummene på hylder i kasser ved siden af andre elektrolytopløsninger
og sterilt vand.
Der er imidlertid ingen reel grund til at opbevare kaliumklorid uden for medicinrummene,
fordi koncentreret kalium altid skal fortyndes. Som beskrevet i afsnittet om epidemiologi er
der flere eksempler på forvekslinger mellem kalium og natrium i medicinrummet, fordi de har
været opbevaret ved siden af hinanden. I medicinrummet bør man derfor opbevare kalium
skærmet dvs. låst inde som anbefalet af akkrediteringsorganisationen Joint Commission (2).
6

3. Begrænse brugen af kalium
På hjerteafdelingen har man både patienter, som kan nøjes med standard blandinger af kalium
og patienter, der har behov for den individuelt justerede behandling. Det er vigtigt at sikre at
indikationerne ikke skrider, altså at individuelt blandet kalium kun bruges, når det er absolut
nødvendigt. Dette kræver en patientsikkerhedskultur blandt personalet støttet af stramme
retningslinjer for brugen af kalium.
4. Gøre emballagen forskellig
I hændelsen forveksler sygeplejersken præparaterne pga. meget ens udseende emballager.
Kaliumklorid emballeres i dag ofte i hætteglas, og disse ligner flere andre præparater fra
samme firma. Flaskerne adskiller sig kun ved en farvekode og ved tekst med små bogstaver.
Oplysningen om, at koncentreret kaliumklorid ikke må anvendes ufortyndet, er skrevet med
meget lille skriftstørrelse og evt. sort på blå baggrund. Alle disse forhold er medvirkende til at
sygeplejersken ”ser det hun tror, hun ser”.
Differentiering af emballager er en problemstilling, der skal løses uden for afdelingen.
På hospitalsniveau kunne løsningen være at bruge forskellige forhandlere til koncentreret
kalium og isotonisk natriumklorid, således at emballagen bliver forskellig. Her skal man dog
være opmærksom på, hvorvidt man skaber andre forvekslingsmuligheder. På nationalt niveau
kunne forhandleren ændre emballagen således, at farvekoden for kalium reserveres til kalium,
og teksten gøres større og tydeligere, at firmalogo mv. gøres mindre tydelig, og at formen på
emballagen gøres unik for koncentreret kaliumklorid. Disse råd går igen hos en amerikansk
organisation Institute of Safe Medication Practises, ISMP (7), som arbejder med forebyggelse
af medicineringsfejl.
Litteratur
1 Patient Safety Alert 23 July 2002, National Patient Safety Agency
(www.npsa.nhs.uk/alerts/allalerts.asp
2. Sentinel Event Alert, Issue 1, February 27, 1998.
(www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_1.htm ).
3. Kenagy, J. W. and G. C. Stein. "Naming, labelling, and packaging of pharmaceuticals."
Am.J.Health Syst.Pharm. 58.21 (2001): 2033-41.
4. Pharmacy in the future
(www.rpsgb.org.uk/nhsplan/medicerr.htm)
5. PubMed søgning på ”potassium and medical error” 29/11 2003
6. ISMP Medication Safety Alert. October 30, 2003 Vol 8, No. 22
7. Hjemmeside for Institute of Safe Medication Practises
(www.ISMP.org)
7