Kære bruger Denne pdf-fil er downloadet fra Illustreret Videnskabs ...

Kære bruger
Denne pdf-fil er downloadet fra Illustreret Videnskabs website
(www.illvid.dk) og må ikke videregives til tredjepart.
Af hensyn til copyright indeholder den ingen fotos.
Mvh
Redaktionen

Nocebo i prakSiS
● Tog strøm på forsøgspersoner
Da forskere ved et forsøg på University of
California, LA, i 1981 ville sende en svag
strøm gennem hovedet på 34 forsøgspersoner,
advarede de dem først om, at det kunne give
hovedpine. Selv om ingen af deltagerne rent
faktisk fik strøm gennem hovedet, klagede
tre ud af fire over hovedpine efter forsøget.
Alene frygten for sygdom eller bivirkninger er nok til
at gøre os syge. Fænomenet er så veldokumenteret, at
det har fået sit eget navn: Noceboeffekten er
Placebos
En diagnose fra lægen
eller information om
bivirkninger ved en
behandling kan i sig
selv gøre os syge.
getty Images & Claus lunau
● Saltvand udløste sygdom
I et forsøg på State University of New York i
1968 lod man astmapatienter indånde dampe, som
angiveligt indeholdt et allergen – et stof,
som kan forårsage allergi. Knap halvdelen af
patienterne reagerede med åndedrætsproblemer,
og 12 af dem fik heftige allergireaktioner.
Patienterne blev derefter “behandlet” med et
medikament, som de formodede var virksomt.
Alle kom sig straks. I virkeligheden var både
allergenet og medicinen en saltvandsopløsning.
I forsøget var først den “onde” noceboeffekt
og derefter den “gode” placeboeffekt på spil.
Illustreret Videnskab nr. 13/2010

onde tvilling
D
a den 60-årige Vance Vanders
en forårsdag i 1938 bliver indlagt
på et hospital i Alabama, USA, er
han en skygge af sig selv. På få uger har
han tabt over 20 kilo – hans kinder er
indfaldne, og øjnene sunket ind i deres
huler. Vanders ligner kort sagt et menneske,
der står med det ene ben i graven.
I flere dage forsøger lægerne desperat
at stille en diagnose, mens patienten bliver
stadig dårligere. Først da Vances kone
trækker overlægen, Drayton Doherty, til
side og diskret forklarer ham baggrunden
for miseren, bliver der iværksat en – skal
det vise sig – uhyre effektiv behandling.
Ifølge konen er historien den, at en
heksedoktor nogle uger forinden havde
sat manden stævne på en kirkegård
midt om natten. Efter en heftig meningsudveksling
havde heksedoktoren viftet
med en flaske med ildelugtende væske
foran Vanders og svoret, at hans dage var
talte. Chokeret var Vanders vandret hjem
og havde lagt sig til at dø, overbevist om,
at besværgelsen ikke stod til at ændre.
Kastede levende firben op
I nogle timer grubler Doherty over, hvordan
han skal gribe den besynderlige sag
an, og lægger så en plan. Dagen efter
samtalen med Vanders’ kone samler han
Vanders’ familie ved sygelejet og fortæller,
at han i nattens løb har haft en samtale
med heksedoktoren på kirkegården.
Hårdt presset har manden afsløret, hvordan
forbandelsen virker, lyver Doherty og
kommer så med følgende beretning:
“Han gnubbede nogle firbenæg ind i
din mave, og æggene er nu klækket. Alle
firbenungerne er døde, bortset fra én, og
det er den, der æder dig op indefra. Jeg vil
keltner et al./jOurnal Of neurOsCIenCe
Noceboeffekten
kan ses i hjernen
I et forsøg, der blev udført på
smertebehandlings klinikken ved
University of California, fik deltagerne
en varmepåvirkning i hånden, mens
de kiggede på en skærm, hvor der
stod enten “Høj temperatur” med røde
bogstaver eller “Lav temperatur” med
blå bogstaver. I virkeligheden var
temperaturforskellen knap mærkbar –
den høje temperatur var 48 °C, den
lave var 47 °C. Hjerneskanninger viste
imidlertid stor forskel på aktiviteten
hos de to grupper. Hos dem, der
blev advaret om en høj temperatur,
lyste hjerneområder op, som har med
smertefølsomhed at gøre, mens der
hos den gruppe, hvor der angiveligt
var tale om påvirkning med lave
temperaturer, stort set ingen reaktion
var at spore på skanningerne.
“Varmt” “Koldt”
De deltagere, der troede, de blev
udsat for høj varme, viste en helt
anden hjerneaktivitet end dem,
der troede, temperaturen var lav.
nu fjerne firbenet og befri dig for denne
frygtelige forbandelse.”
Under stor højtidelighed inspicerer
Doherty derefter en kanyle, som han har
gjort klar. Sprøjten indeholder et brækmiddel,
men det aner patienten intet om.
Vance lader lægen stikke nålen i sin arm,
og kort efter begynder han at kaste op.
I flere minutter krummer patienten sig
sammen over et bækken, mens den ene
bræktur afløser den anden. I et ubevogtet
øjeblik lister Doherty et levende firben
ned i bækkenet. “Se, Vance, se, hvad du
har kastet op! Nu er du kureret. Forbandelsen
er hævet,” råber han.
Vantro betragter Vanders firbenet,
mens han snapper efter vejret. Så læner
han sig tilbage i sengen og overgiver sig
til en komalignende søvn. Da han vågner
12 timer senere, er han som forvandlet.
Han spiser med en glubende appetit, og
efter en uge kan han udskrives.
Vi kan bekymre os til døde
Vance Vanders’ sygdomshistorie kan
forekomme bizar og fremmedartet, men
den er et ekstremt eksempel på et relativt
upåagtet og uudforsket videnskabeligt
fænomen, noceboeffekten.
Nocebo betyder “jeg vil skade” og er et
begreb, som blev indført af den amerikanske
forsker Walter P. Kennedy i 1961
og umiddelbart efter blev kendt som
“voodoodøden”. Kennedy havde bemærket,
at den allerede velkendte placeboeffekt
tilsyneladende havde en ond
tvilling, og at “enhver læge havde mødt
noceboreaktionen, også selv om han ikke
havde anerkendt den som sådan”.
Hvor placebo – “jeg vil behage” – er
en helbredende effekt, som opstår på
Illustreret Videnskab nr. 13/2010 af stine Overbye
35

Uvidenhed gavner patienten
At forventningerne er afgørende for resultatet af en behandling, viser to
forsøg, der er udført af den italienske nocebo-forsker Fabrizio Benedetti.
Uvidende patienter havde færre smerter
I det første forsøg fik patienter, der
var blevet opereret, smertebehandling
med morfin i to døgn. Herefter blev
smertelindringen afbrudt. I den ene
gruppe blev patienterne informeret
om, at de ikke længere fik morfin.
Den anden gruppe fik ikke besked om,
at behandlingen blev afbrudt. Derefter
observerede forskerne patienternes
smerteintensitet. De patienter, der var
Smerteintensitet
-2
Uden patientens
viden
Med patientens
viden
-1
Behandlingen
afbrydes
Uvidende patienter bevægede hånden hurtigere
Parkinsons sygdom er en hjernelidelse,
der medfører rysten og langsomme,
ofte stivnede bevægelser. Benedetti
målte, hvor hurtigt parkinsonpatienter
bevægede hænderne, efter at de havde
fået dyb hjernestimulation, en elektrisk
påvirkning af de dybe kerner i hjernen,
der bruges til at afhjælpe symptomerne
i forbindelse med bl.a. parkinson.
Patienterne skulle trykke på en knap,
blevet advaret om morfinstoppet,
rapporterede meget hurtigt efter den
afbrudte behandling om flere smerter,
mens smerterne forværredes meget
langsommere i den uvidende gruppe.
Ti timer efter morfinstoppet bad den
informerede gruppe desuden i større
udstrækning om at få smertestillende
medicin end de patienter, der stadig
mente sig dækket ind mod smerter.
0 1 2 3 timer
De patienter, der ikke
vidste, at behandlingen
var afbrudt, bevægede
hånden hurtigere.
så snart den lyste op. Derefter afbrød
Benedetti stimulatoren med eller uden
patientens vidende, og efter en halv
time målte han igen, hvor hurtigt
patienterne kunne bevæge hånden.
De patienter, der havde fået at vide,
at stimulatoren var blevet slukket,
bevægede hænderne langsommere
end patienterne i den gruppe, der ikke
vidste, at behandlingen var afbrudt.
fabrIzIO benedettI
Bevægelseshastighed
0,4
0,1
0
Behandlingen
afbrydes
Uden
patientens viden
Med
patientens viden
30 min.
grund af positive forventninger, uanset
om behandlingen er virksom eller baseret
på snydepiller, er nocebo et udtryk for
det samme, blot med modsat fortegn.
I daglig tale siger vi, at man kan blive
“syg af bekymring” eller “dø af skræk”, og
netop de bange forudanelser er kernen i
nocebobegrebet. Forskningen viser, at
negative forventninger kan skade vores
helbred og forværre vores symptomer.
Med andre ord: Hvis vi frygter at blive
syge, så risikerer vi at blive det.
I ekstreme tilfælde kan frygten endog
slå os ihjel. I slutningen af 1970’erne fik
amerikaneren Sam Shoeman diagnosen
uhelbredelig leverkræft. Lægerne gav
ham kun nogle få måneder at leve i, og
som forventet døde Shoeman efter kort
tid. En obduktion afslørede imidlertid, at
diagnosen var fejlagtig. Shoeman havde
ganske vist en kræftknude i leveren, men
den var mikroskopisk, og kræften havde
ikke spredt sig. Shoeman var med andre
ord ikke død af kræft, men af troen på, at
han led af en dødelig sygdom.
Nocebo kan bevises statistisk
Et af de mest berømte eksempler på
noceboeffekten stammer fra et stort,
amerikansk forskningsprojekt, Framingham
Heart Study, der blev indledt i 1948
og stadig er i gang. Her har forskerne observeret,
at kvinder, som selv mener at
have en øget risiko for at udvikle hjertesygdomme,
over en 20-årig periode har
næsten fire gange større sandsynlighed
for at blive syge og dø af hjerte lidelser
end deres ubekymrede medsøstre, selv
om de er i samme risikogruppe.
De fleste har formodentlig oplevet
nocebo effekten i mild og forbigående
form i deres egen dagligdag: Hvis nogen
fx fortæller os, at vi ser syge ud, kommer
vi uvægerligt til at føle os skidt tilpas og
spekulere på, om der er noget galt med
helbredet. Indlægssedlen i en pakke piller
kan udløse en lignende reaktion – når
vi har læst om medicinens bivirkninger,
lægger vi pludselig mærke til nye fornemmelser
i kroppen i form af netop de
symptomer, sedlen informerer om.
I et forsøg testede japanske forskere
57 studerende for deres tolerance over
for allergifremkaldende stoffer. De studerende,
som på et spørgeskema havde angivet
at være stærkt overfølsomme over
for laktræ, fik bind for øjnene, hvorefter
forskerne strøg deres ene arm med blade
Illustreret Videnskab nr. 13/2010

fra laktræet og den anden arm med blade
fra et kastanjetræ. Få minutter efter
begyndte den arm, som de studerende
troede var blevet strøget med laktræblade,
at blusse op. I virkeligheden havde
forskerne byttet om på bladene, men kun
hos få af forsøgspersonerne reagerede
den arm, som rent faktisk havde været i
berøring med laktræbladene.
Kroppen reagerer på uro
Mekanismerne bag noceboeffekten er
uklare, og det skyldes i høj grad, at det af
videnskabsetiske årsager er svært at opnå
tilladelse til at lave forsøg, der skader
mennesker eller forværrer patienters tilstand.
Alligevel opererer forskerne med
flere forskellige hypoteser og mener, at
der er komplicerede neurokemiske og
psykiske processer på spil.
At neurokemien i form af aktive processer
i hjernen spiller en rolle, viser forsøg,
som er gennemført af en af verdens
førende forskere i noceboeffekten, professor
i klinisk psykologi Fabrizio Benedetti
fra universitetet i Torino i Italien.
Benedetti har påvist, at forventninger
om smerte kan aktivere et hormon ved
navn cholecystokinin eller blot CCK, der
fungerer som et signalstof i hjernen og
indgår i smerteoverførslen. Hvis lægen fx
advarer patienten om, at det om lidt vil
komme til at gøre ondt, aktiveres patientens
CCK, og dermed kommer smerten.
“Eller sagt lige ud ad landevejen: Negative
Nocebo i prakSiS
● Snydepiller førte til kollaps
Tynget af kærlighedssorg forsøgte den
26-årige amerikaner Derek Adams i 2007 at
begå selvmord med antidepressiv medicin.
Han slugte 29 piller og troede, at han havde
taget en dødelig dosis. Imidlertid fortrød han
sin handling og tog på skadestuen, hvor han
kollapsede med lavt blodtryk og tårnhøj puls.
Øjeblikkeligt kom han i behandling og fik
intravenøs væske, men uden at det havde nogen
effekt. Først da en tililende læge fortalte,
at Adams deltog i et klinisk forsøg med anti
depressiv medicin og var i den forsøgsgruppe,
der fik placebo, dvs. snydemedicin, skete der
fremskridt. Da Adams blev klar over, at han
havde spist uvirksomme piller, kom han sig
efter knap en halv time.
j. mOsCrOp/lapresse
Negative forventninger
skaber bekymring,
og bekymring påvirker
igen forskellige
processer i hjernen.
Fabrizio Benedetti, professor i klinisk
psykologi ved universitetet i Torino
forventninger skaber bekymring, og bekymring
påvirker igen forskellige processer
i hjernen,” forklarer Benedetti.
Han understreger, at noceboeffekten
langtfra er klarlagt, men at i hvert fald en
del af effekten kan skyldes betingede
reflekser: Hvis en patient har erfaret, at
der opstår smerter eller ubehag ved en
bestemt behandling, vil alene forventningen
om en gentagelse udløse smerter
og ubehag. Det fænomen kendes fra bl.a.
amerikanske undersøgelser, der viser, at
seks ud af ti patienter, der har fået kemo-
terapi, får kvalme, når de er på vej hen til
eller træder ind i den klinik, hvor de tidligere
har været i kemobehandling.
Selv om mekanismerne bag noceboeffekten
grundlæggende er ukendte,
viser forskningen, at der er uhyre stærke
kræfter på spil. Derfor råder forskerne
læger og andre behandlere til at tage
effekten med i deres overvejelser: Når de
informerer patienterne om eksempelvis
behandlingsforløb, sygdomsrisici og
bivirkninger ved medicin, skal de passe
på ikke at skabe negative forventninger,
som kan udløse en noceboreaktion.
Betydningen af lægens ord er bl.a.
påvist i en undersøgelse af Aspirin. Her
fik den ene af to patientgrupper besked
om, at de kunne forvente maveproblemer
som følge af den smertestillende
medicin. De patienter, der havde fået advarslen,
viste sig siden at have tre gange
større sandsynlighed for at få netop disse
bivirkninger end patienterne fra den
gruppe, der ikke var blevet informeret.
Af etiske grunde skal patienterne naturligvis
ikke underinformeres, men på
den anden side bør lægerne altså heller
ikke fokusere entydigt på det negative.
Gør de det, er der fare for, at informationerne
i sig selv virker sygdomsfremmende,
og derved risikerer lægerne at
komme til at optræde som en moderne
udgave af Vance Vanders’ heksedoktor.
Find mere om emnet på www.illvid.dk
● Frygt for sygdom er smittefarlig
I november 1998 bemærkede en lærer i den
amerikanske stat Tennessee, at der lugtede af
benzin på skolen. Læreren klagede over kvalme
hovedpine, stakåndethed og svimmelhed, og på
grund af generne blev skolen evakueret. I den
følgende uge gik over 100 elever til lægen med
lignende symptomer. Lægerne fandt aldrig nogen
medicinsk forklaring, og trods omfattende
målinger blev der heller ikke afsløret nogen
form for luftforurening på skolen.
Siden afslørede en spørgeskemaundersøgelse,
at flertallet af de elever, der havde følt sig
utilpasse, enten havde hørt om eller set en
klassekammerat blive syg. Eleverne var blevet
dårlige, fordi de forventede at blive ramt af
de samme symptomer som de andre børn.
37