Typer af smerter
Typer af smerter
Typer af smerter
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Smerte og smertetyper<br />
Offentlig Stormøde<br />
IRF 5. Februar 2009<br />
Troels Staehelin Jensen, MD, Ph.D<br />
Dept. of Neurology &<br />
Danish Pain Research Center<br />
Aarhus University Hospital, Denmark
Patofysiologi:<br />
Smerte og lidelse
Normal smerte transmission: specifik og præcis<br />
kortikal repræsentation <strong>af</strong> nociceptiv information i S I<br />
S I<br />
Thalamus<br />
Lat. Thalamus Somato<br />
Sensoric cortex (SI):<br />
sensory discrimination
Smerte transmission<br />
og modulation
Smertesystemets fysiologi
Nerve fibre og<br />
deres funktion<br />
Nerve<br />
fiber<br />
Funktion<br />
Diameter<br />
(µm)<br />
Lednings.<br />
hastighed<br />
(m/s)<br />
A β<br />
A δ<br />
C<br />
Berøring/<br />
vibration<br />
Stik/Kulde/<br />
1. smerte<br />
Varme/knusn/<br />
2. smerte<br />
5-12 30-70<br />
2-5 12-30<br />
0.4-1.2 0.5-2
Inflammatorisk smerte:<br />
reversible forandringer<br />
H +<br />
IL-1β<br />
Il-6<br />
BK<br />
NGF<br />
NO<br />
PG<br />
TRPV1<br />
EP<br />
B 2<br />
P2X 3<br />
CtK<br />
ERK<br />
Ca ++<br />
PKC<br />
PKA<br />
Smerte<br />
varme,<br />
Rødme<br />
Ødem<br />
Nedsat funktion<br />
TrkA<br />
Ion channels<br />
Na +, K + , Ca ++
Nerve skade:<br />
irreversible forandringer<br />
Na + channels<br />
TTX S/R N. injury<br />
Nav 1.1 S ↓<br />
Nav 1.2 S ↓<br />
Nav 1.3 S ↑<br />
Nav1.4 S ↑<br />
Nav1.5 R ↑<br />
Nav1.6 S ↓<br />
Nav1.7 S ↓<br />
Nav1.8 R ↓<br />
Nav1.9 R ↓<br />
NaX S ↑
Hvorledes måles det ?<br />
Klager:<br />
Jeg har <strong>smerter</strong><br />
Jeg vågner med kramper<br />
Jeg kan ikke arbejde,<br />
Min familie har forladt mig<br />
Jeg har det forfærdeligt.
Smerte modulation:<br />
Potentielle mål<br />
Activated microglia<br />
ATP<br />
Fractalkine<br />
Rec<br />
Ca ++<br />
P2X4<br />
Glu<br />
Heat/Capsaicin/H+ TRPV1<br />
H +<br />
ASIC<br />
PGE2 EP<br />
P38 MAPK, ERK<br />
CCL2<br />
Subst P<br />
Il-1β, TNF-α, Il-6, NO, PG<br />
Periphery<br />
Bradykinin B 2<br />
ATP P2X 3<br />
ATP P2Y<br />
Cold TRPM8<br />
NGF<br />
TrkA<br />
Ion channels<br />
Na +, K + , Ca ++<br />
NMDA<br />
Ca ++<br />
Pre-synaptic neuron<br />
mGluR<br />
TrkB<br />
NK1<br />
AMPA<br />
NMDA<br />
NMDA<br />
mGluR<br />
Post-synaptic neuron
Smerte case:<br />
Objektive mål<br />
Peripheral<br />
Fund<br />
sensorisk Tab<br />
Hyperalgesi<br />
Allodyni<br />
Specifik mekanisme<br />
Central
Neuronal Hyperexcitability: Clinical translation<br />
Cellular changes<br />
• Spontaneous neuronal activity at<br />
multiple sites<br />
• Expansion of receptive fields of<br />
cells<br />
• Recruitment of silent cells<br />
• Increased response to<br />
suprathreshold stimuli<br />
• Lowering of threshold<br />
• Abnormal summation<br />
Clinical findings<br />
• Spontaneous and provoked pain<br />
• Spread of pain to other tissues<br />
• Spread of pain outside injured area<br />
• Hyperalgesia/allodynia and<br />
hyperpathia<br />
• Aftersensations<br />
Injury<br />
Finnerup & Jensen, Nature Clin Pract Neurol 2005
Smerte<br />
AFFECTIV<br />
Følelse<br />
Erkendelse<br />
SENSORISK<br />
Limbisk system<br />
Thalamus<br />
ParBr<br />
PAG<br />
RVM<br />
NS<br />
Lamina I<br />
Nociceptivt<br />
input<br />
WDR<br />
Lamina V
Smertetyper<br />
Akut smerte (= fysiologisk smerte)<br />
Smerter som følge <strong>af</strong> vævsskade<br />
• Vigtigt biologisk signalsystem - beskytter mod skadelige<br />
påvirkninger og sikrer at et skadet område holdes i ro<br />
• Grundlæggende en naturlig og hensigtsmæssig<br />
sanseoplevelse.<br />
• Evnen til at mærke smerte: nødvendig for overlevelse<br />
Kronisk smerte<br />
Smerter som persisterer trods opheling <strong>af</strong> oprindelig vævsskade<br />
• Ikke-fysiologisk og tjener i sig selv intet formål
Smerte klassifikation<br />
Tid:<br />
Akut smerte<br />
Kronisk smerte<br />
Patologi:<br />
Malign smerte<br />
Non-malign smerte<br />
Væv:<br />
Nerve<br />
Viscera<br />
knogle<br />
hud<br />
Lokalisation:<br />
Superficial smerte<br />
Dyb smerte<br />
Patofysiologi:<br />
Inflammatorisk Smerte<br />
Neuropatisk smerte<br />
Idiopatisk smerte<br />
Topogr<strong>af</strong>i:<br />
Ekstremitet<br />
Thorakal<br />
Ryg<br />
Hoved<br />
etc
Risiko Faktorer for kronisk smerte<br />
Biologiske<br />
faktorer<br />
Psykologiske<br />
faktorer<br />
Alder<br />
Lokale<br />
Smerte<br />
Smerte<br />
Genetisk<br />
Kronisk<br />
smerte<br />
Psykolog<br />
iske<br />
vævs<br />
specifik<br />
sociale<br />
Mechanisms<br />
Sociale<br />
faktorer
Prævalens <strong>af</strong> Smerte:<br />
Pain<br />
Prævalens<br />
Kronisk non-malign smerte 20 %<br />
Smerte ved terminal cancer 70-90 %<br />
Cancer smerte (al cancer) 30-45 %<br />
Definitioner:<br />
Incidens: Antal nye tilfælde I en<br />
specifik tidsperiode f.eks 1 år<br />
Prevalens: Antal tilfælde I et<br />
spesifikt tidsrum f.eks. punkt<br />
prævalens, livstids prævalens<br />
Kronisk postoperativ smerte Hernie: 6%<br />
Thoracotomi: 30%<br />
Migræne (livstids prævalens) 16 %<br />
F: 25% M: 10%<br />
Neuropatisk smerte (Prævalens)<br />
Neuropatisk smerte (Incidens)<br />
Lænde-ryg smerte<br />
7-8% (Frankrig)<br />
1% (NL)<br />
Lifetime P:50-63%<br />
Point P: 12-30%<br />
Neuropatisk smerte ved cancer 40-50% ?<br />
Neuropatisk smerte ved lænde-ryg<br />
besvær<br />
5-10%<br />
37% ?
Kronisk smerte: Klassifikation<br />
Neuropatisk Nociceptiv Blandet Smerte Idiopatisk<br />
Nerve skade Osteoarthrit Cancer smerte Fibromyalgi<br />
Amputation Rheumatoid arthrit Nakke smete Bodyly distress<br />
Plexus avulsion Postoperativ smerte Lænde smerte Whiplash<br />
PHN Colitis Ekstrem smerte Irritabel tarmsmerte<br />
Trig. neuralgi Tendinitis Visceral smerte Interstitial cystit<br />
Neuropatier Myositis Thorakal smrte<br />
Syringomyeli Migræne ? Andet<br />
MS CRPS ?<br />
Rygmarvs smerte<br />
Apopleksi<br />
CRPS ?<br />
Andet<br />
Woolf 2004<br />
Finnerup & Jensen 2005
Neuropatisk, Inflammatorisk og Blandet smerte<br />
Neuropatisk smerte<br />
Nerveskade<br />
Blandet<br />
smerte<br />
Inflammatorisk<br />
smerte
Neuropathic, Inflammatorisk og blandet smerte<br />
Neuropatisk<br />
smerte<br />
Causes<br />
Postherpetic neuralgia<br />
Trigeminal neuralgia<br />
Painful Diabetic neuropathy<br />
Postsurgical neuropathy<br />
Poststroke pain<br />
Alm beskrivelser<br />
Brændende<br />
Udstrålende<br />
Jag<br />
Blandet<br />
smerte<br />
Årsager<br />
Cancer smerte<br />
Lænde rygsmerte<br />
Nakke <strong>smerter</strong><br />
Alm beskrivelser<br />
Borende<br />
Udstrålende<br />
Stikkende<br />
Inflammatorisk<br />
Smerte<br />
Årsager<br />
Smerte der skydes inflam.<br />
Smerte efter fraktur<br />
Led <strong>smerter</strong> ved artrit<br />
Alm beskrivelser<br />
Borende<br />
Skarp<br />
Dunkende
Symptomer og fund ved kronisk smerte<br />
Smerte Neuropatisk Inflammatorisk Blandet<br />
Positive<br />
symptomer<br />
og fund<br />
Tegn på<br />
inflammation<br />
Neuroanatomisk<br />
smerte distrib<br />
nej undertiden undertiden<br />
ja nej varierende<br />
Hypersensitivitet Hypersensitivity rarelyja oftenja ?<br />
Ja<br />
Kulde allodyni ofte sjældent ?<br />
Hyperpati undertiden nej Undertiden<br />
eftersensationer ofte sjældent ?<br />
Specific fund Paroxymer dunkende smert nej<br />
Negative<br />
symptomer<br />
Og fund<br />
Nedsat<br />
sensibilitet I<br />
Sensorisk tab I<br />
neurol område<br />
ofte nej undertiden<br />
ja nej undertiden<br />
Motor tab Ofte nej undertiden
Neuropathic Pain: New grading<br />
Treede, Jensen, Campbell, Cruccu, Dostrovsky, Griffin, Hansson, Hughes, Nurmikko, Serra Neurology (2008)
Blandet smerte og neuropatisk<br />
smerte<br />
Neuropatisk Pain = Smerte der skyldes<br />
læsion eller sygdom som <strong>af</strong>ficerer det<br />
somatosensoriske system (Neurology, 2008)<br />
Visceral<br />
smerte<br />
Lænde ryg<br />
besvær<br />
Cancer<br />
smerte<br />
Musculoskeletal<br />
smerte<br />
Neuropatisk<br />
smerte<br />
Fibromyalgi<br />
Eksempler på blandet smerte :<br />
Cancer smerte<br />
Kronisk lænde ryg smerte<br />
Somatiserings<br />
forstyrrelser<br />
CRPS<br />
Mechanism<br />
s
Karakteristika ved Cancer smerte<br />
• Cancer smerte er kompliceret<br />
• Cancer er en multi-system sygdom<br />
• 80% <strong>af</strong> patienter med cancer smerte har smerte mere<br />
end et sted<br />
• 30% <strong>af</strong> patienter med cancer smerte har smerte mere<br />
end 4 steder<br />
• Forskellige <strong>smerter</strong> kan have flere årsager &<br />
mekanismer<br />
• Neuropatiske smerte komponenter ses hos 40-50%
Årsager til smerte: Cancer<br />
• Cancer-relateret<br />
– Knogle<br />
– Nerve kompression/ infiltration<br />
– Infiltration <strong>af</strong> bløddele<br />
– Viscerale<br />
– Spasmer<br />
– Lymfødem<br />
– Øget intraekranielt tryk<br />
• Behandlings relateret<br />
– Kirurgi: postoperativ ar/adhærenc<br />
– Radioterapi: forbrænding/ fibrosis<br />
– kemoterapy: neuropati<br />
• Associeret med cancer<br />
– konstipering<br />
– Trykj sår<br />
– Blære spasmer<br />
– Stive led<br />
– Post-herpetisk neuralgi<br />
• Ikke relateret til cancer<br />
– Artrit<br />
– Angina<br />
– Traume<br />
– Tidligere smerte tilstande
Medikamenter ved<br />
cancer smerte<br />
Klassisk WHO trappe<br />
MILD SMERTE<br />
paracetamol<br />
aspirin<br />
NSAID’s/COXIB’s<br />
MODERAT SMERTE<br />
codeine<br />
tramadol<br />
codeine/paracetamol<br />
codeine/aspirin<br />
tramadol<br />
SR tramadol<br />
tramadol/paracetamol<br />
SVÆRE SMERTE<br />
morfin<br />
Fentanyl<br />
Oxycodone<br />
Methadone<br />
Problemer i cancer smerte<br />
behandling<br />
• Suboptimal smerte behandling<br />
• vanskelighed ved klassifikation<br />
• Andre tilstande nedsættende<br />
tollerabilitet<br />
•Principper for kombinationsbehandling<br />
uklar<br />
• Antidepressiva:<br />
Visse kontraindikationer<br />
mundtørhed, sved, svimmelhed,<br />
sedation, urin retention<br />
• Antikonvulsiva:<br />
Sedation, svimmelhed, ødem,<br />
haematologiske ændringer<br />
• Stærke Opioider:<br />
kognitive problemer, Kvalme,<br />
Opkastning, konstipation, kløe,<br />
urin retention, immun<br />
suppression, tilvænning,
Lænde-ryg smerte<br />
(LRB)<br />
Definition:<br />
• Smerte<br />
• Muskel spænding<br />
• Stivhed<br />
• Nedenfor costa kurvaturen og ovenfor den<br />
nedre gluteal fold<br />
klassifikation:<br />
• Specifik<br />
• Non-specifik<br />
varighed:<br />
• Acut smerte: < 6 uger<br />
• Subacut. 6 uger - 3 mdr<br />
• kronisk: >3 mdr.<br />
Neuropatisk smerte ved LRB:<br />
• 5-37% ?<br />
Neurogene mekanismer ved LRB<br />
Rod kompression<br />
– Diskus prolaps,<br />
– Spinal stenose<br />
Rod inflammation<br />
– Arachnoidit<br />
Peripher nerve Læsion<br />
– Spinal nerve kompression<br />
– Neuropati<br />
– Nerve skade<br />
Lumbar plexus<br />
– Tumor<br />
– Psoas absces<br />
– Neurit
LRB behandling<br />
• LBP er en kompleks tilstand<br />
• Specifik og uspecifik<br />
• Ved uspecifik LRB:<br />
biologiske, psykologiske,<br />
sociale faktorer interagerer<br />
• Behandling: multiple<br />
modaliteter<br />
• Den farmakologiske<br />
behandling er uklar<br />
Problemer ved LRB<br />
behandling<br />
• Antidepressiva:<br />
• Visse kontraindikationer<br />
– mundtørhed , sved, svimmelhed,<br />
– sedation, urin retention<br />
• Antikonvulsiva:<br />
• Sedation, svimmelhed, ødem,<br />
haematologiske ændringer<br />
• Stærke Opioider:<br />
• Kognitive problemer, Kvalme,<br />
Opkastning,konstipation, kløe,<br />
urin retention, immun<br />
suppression, tilvænning, fysisk<br />
<strong>af</strong>hængighed, tolerans
Collaborators at DPRC:<br />
Birgitte Brandsborg, Lene Vase, Lone Nikolajsen, Anders D Kristensen, Hanne<br />
Gottrup, Nanna Finnerup, Cathrine Baastrup, Henriette Klit, Lise Gormsen,<br />
Astrid Terkelsen, Annette T Møller, Helle O. Andersen, Camilla Maersk-Møller,<br />
Anne Hansen, Casper Skau Madsen
Change language