Arbejdsulykker med spilkop på båden HAVSKUM ... - Søfartsstyrelsen

Redegørelse fra Opklaringsenheden
Arbejdsulykker med spilkop på båden HAVSKUM, der
anvendes til havbrug
Snaptun Fisk Export A/S har en række både, der anvendes i forbindelse med drift af havbrug. På
båden HAVSKUM skete der en arbejdsulykke den 14. juli 2006, hvor den ombordværende kom
alvorligt til skade med den ene hånd ved arbejde med en spilkop.
I forbindelse med undersøgelsen kom det frem, at der også et år tidligere den 20. juli 2005 var sket
en ulykke med samme spilkop, hvor den ombordværende brækkede en arm. Sidstnævnte ulykke var
ikke blevet anmeldt til Søfartsstyrelsen.
HAVSKUM, er en Nystedjolle i glasfiber, kaldesignal OU 7556. Bygget 1998. BT 5,1. Længde
over alt 9,58 meter.

Hændelsesforløb ved ulykken 14. juli 2006
HAVSKUM sejlede fra Snaptun den 14. juli 2006 om morgenen. Det var klart vejr med let VNV-lig
vind. Bådføreren var alene om bord, hvilket er det normale, når der fodres og samles døde fisk.
Efter fodringen skulle han trække dødesamlerne på nettene i havbruget op. Der var strøm, og båden
måtte fortøjes ved hvert bur. Ved bur nr. 15 tog han tovet fra dødesamleren og startede spilkoppen,
men fordi båden drev, kunne han ikke trække tovet om spilkoppen. Han lod tovet hænge på
styrekloen til tovet. Og gik tilbage til styrehuset for at rette båden ind.
Han gik derefter tilbage til spilkoppen og rakte ud efter tovet til dødesamleren. I det samme greb
udfodringspiggen fat i hans overalls. Udfodringspiggen var stykke rundjern på 5-7 cm, som var
svejst fast på toppen af spilkoppen. Hans overalls blev trukket rundt om spilkoppen, hvorved han
selv blev trukket rundt og ud over siden. Da han førsøgte at få fat i afbryderhåndtaget blev hans
hånd fanget af selerne til hans overalls og klemt på spilkoppen. Kort efter lykkedes det ham med
stor vanskelighed at få fat i håndtaget og stoppet spilkoppen. Hans overalls var på dette tidspunkt
flået helt af.
Da han tog handsken af, kunne han se at hånden var meget medtaget. Han viklede en bluse om
hånden og holdt den over hovedet, hvorefter han påbegyndte indsejlingen til havnen. Under
hjemsejladsen ringede han til chefen på Snaptun Fisk Export A/S, og bad ham have en bil klar, når
han kom i havn.

Andre oplysninger
Spilkoppen kan ses på ovenstående foto, der blev taget efter ulykken. På dette foto er
udfodringspiggen på toppen af spilkoppen fjernet, hvilket blev gjort kort efter ulykken.
Start, stop og omløbsretning for hydraulik til spilkoppen blev betjent med ventiler, der sad ved
styrehusdøren. Som det ses på fotoet, var der placeret en omløbshane under spilkoppen. Med denne
omløbshane reguleredes hastigheden og spilkoppen kunne bringes til stop ved fuld åbning af hanen.
Håndtaget på omløbshanen returnerede ikke automatisk til stop stilling, når det blev sluppet. Ifølge
regler, som har været gældende siden 2001, skal betjeningshåndtaget automatisk returnere til neutral
stilling, når det slippes.
Efter den sidste ulykken den 14. juli 2006 holdt Søfartsstyrelsen syn på HAVSKUM og andre både,
der anvendes af virksomheden. På HAVSKUM var der ikke VHF-radio eller godkendt
medicinkiste. Der var ikke foretaget en arbejdspladsvurdering (APV). Der blev derfor bl.a. stillet
krav om installation af VHF-DSC radio, udarbejdelse af APV og godkendt medicinkiste.
Efter ulykken er omløbshanen ved spilkoppen blevet udskiftet med en hane, der har fjederbelastet
håndtag, så spilkoppen stopper, når håndtaget ikke er påvirket. Håndtaget kan ved en anordning
betjenes med foden, så begge hænder er fri under arbejdet. Snaptun Fisk Export A/S har efter
ulykken kontaktet Fiskeriets Arbejdsmiljøråd for assistance til udarbejdelse af APV. Der er blevet
udarbejdet en skriftlig instruktion, som er blevet ophængt i styrehuset.
En bådfører på HAVSKUM skal være i besiddelse af certifikat til betjening af VHF-DSC radio og
kursusbevis i anvendelse af den ombordværende medicinkiste.
Bådføreren på ulykkestidspunktet var ikke i besiddelse af radiocertifikat eller kursusbevis til
medicinkisten. Han var ansat gennem et vikarbureau den 24. april 2006. Han havde ikke
erhvervsmæssig maritim erfaring, men er ejer af en fritidsbåd på 34 fod.
Ved ansættelsen fik bådføreren instruktion i arbejdet, ved at en erfaren bådfører tog med ud på de
første ture.
Snaptun Fisk Export A/S har anvendt båden, siden den blev bygget i 1998. Fodringsarrangementet
og udfodringspiggen blev installeret senere.
Analyse og konklusion
Bådførerens tøj blev fanget af spilkoppen, da han lænede sig ind over denne, fordi der var placeret
en udfodringspig, som kørte med rundt, på toppen af spilkoppen.
Bådføreren blev trukket med rundt, fordi spilkoppen ikke var indrettet på en sådan måde, at
betjeningshåndtaget gik til neutral og spilkoppen stoppede, så snart håndtaget ikke var aktiveret.

En bagvedliggende faktor var, at der ikke var udarbejdet risikovurderinger (APV). En APV ville
have øget opmærksomheden på risikoen ved arbejdet og ville have bidraget til en sikker
planlægning af arbejdet.
Dette forhold, samt at bådføreren ikke havde de nødvendige certifikater, at medicinkisten ikke var i
orden, at der ikke var VHF radio om bord og at ulykken i 2005 ikke var blevet anmeldt, indikerer, at
sikkerhedskulturen omkring driften af båden ikke har været tilstrækkelig god.
14. november 2006
Opklaringsenheden