3. Døgn Klokk<strong>en</strong> Drukket - i ml. Vandladning - i ml. Jeg lækkede urin i forbindelse med: (sæt kryds ved én af de tre muligheder) pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet pludselig og vold<strong>som</strong> vandladningstrang host, løft, nys, løb, dans eller and<strong>en</strong> fysisk aktivitet ⃞ andet ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ ⃞ Skiftet bind (sæt kryds) Dato: Total ml: Total ml: Antal gange jeg lækkede urin: Antal bind:
4. St. Mark’s afførings inkontin<strong>en</strong>s Score Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling Pati<strong>en</strong>tlabel Skemaet udfyldes af læg<strong>en</strong> ved konsultation St. Mark’s afførings inkontin<strong>en</strong>s Score Aldrig Sjæld<strong>en</strong>t Af og til Ug<strong>en</strong>tligt Dagligt Inkontin<strong>en</strong>s for flyd<strong>en</strong>de afføring 0 1 2 3 4 Inkontin<strong>en</strong>s for fast afføring 0 1 2 3 4 Inkontin<strong>en</strong>s for luft 0 1 2 3 4 Ændring i levevis/livsstil 0 1 2 3 4 Aldrig Sjæld<strong>en</strong>t Af og til Ug<strong>en</strong>tligt Dagligt Ing<strong>en</strong> episoder de sidste 4 uger 1 episode de sidste 4 uger >1 episode de sidste 4 uger, m<strong>en</strong>