Cøliaki hos voksne 1 af 3 - GastroLab

Cøliaki hos voksneEn sygdom under hastig forandring1. del af 3Af speciallæge, dr.med. Eivind Gudmand-Høyer,Klinik for Mave-Tarmsygdomme,Lyngby Hovedgade 57 B, 2400 Kgs. LyngbyCøliaki er i dag defineret som en tilstand,der kan optræde i genetisk disponeredeindivider, og som er karakteriseretved en reversibel læsion aftyndtarmens slimhinde forårsaget afen permanent intolerance overforgluten.Denne definition står overfor en revision.Tilstanden cøliaki blev først beskrevetaf Samuel Gee i 1987, selv om den harværet kendt siden oldtiden. Det varimidlertid først i begyndelsen af1950‘erne at man fik kendskab til sygdommenspatogenese, diagnose ogbehandling. Dette skyldtes primært atW. K. Dicke og medarbejdere observerede,at tilstanden hos patientermed cøliaki i Holland forbedredes underanden verdenskrig, hvor der varmangel på hvedemel, for atter at forværresefter krigen samtidigt med, atfødevaresituationen normaliseredes.Efter en række kliniske diætforsøgkunne han bevise, at det toksiske a-gens var gluten i de almindelige kornsorter.Det bør her fremhæves, at GudrunEgelund hos den danske børneoverlægeP.W. Bræstrup allerede i årenelige efter krigen havde påvist, at børnmed cøliaki blev raske, hvis de undgikhvedemel i kosten (1).Kort efter påviste J.W. Paulley, atcøliakerne havde en histologisk karakteristisktyndtarmsslimhinde med villusatrofi og krypt hyperplasi, derefter indførelsen af Crosby kapslen ogRubins kapsel i 1960’erne til den peroraletyndtarmsbiopsi, blev det endeligediagnostiske kriterium for cøliaki.Cøliaki blev tidligere opfattet somen sjælden sygdom med en ensartetklinisk manifestation, og som aleneoptrådte i de første år af livet, når glutenholdigefødemidler blev introducereti kosten.De senere år har indførelsen aftyndtarmsbiopsi via gastroskop ogisær indførelse af de forskellige serologisketests gjort det lettere at stillediagnosen cøliaki, hvilket har medførtet øget kendskab til de forskellige aspekteraf sygdommen.Flere og flere voksne får nu stilletdiagnosen cøliaki. Godt 20% af patienternefår cøliaki efter at de er fyldt60 år (2). Selv har forfatteren diagnosticeretadskillige patienter med cøliakipå mere end 80 år og med kun korttid varende symptomer herpå. Sygdommenkan opstå i relation til engraviditet eller fødsel, efter en tarminfektioneller andre stress situationerudover en række andre endnu ukendteprovokerende faktorer af såvel miljømæssigsom genetisk karakter.PrævalensMed de øgede muligheder for at stillediagnosen, er det nu blevet indlysende,at cøliaki er en meget almindeligtilstand.Prævalensen af cøliaki er i adskilligeudenlandske undersøgelser fundet tilmellem 2 og 10 per 1000 indbyggere(3-5). Det er også fundet, at ratio mellemudiagnosticerede og diagnosticeredepatienter må være som 7-8 til 1(4). Cøliaki er således som et isbjerg,hvor 80 til 90% er skjult under vandlinien,men som man ved er der. Herhjemmeforeligger en retrospektivundersøgelse af voksne, diagnosticeredecøliakipatienter i KøbenhavnsAmt i årene 1976 til 91 (6), der viseren prævalens på ca.1 per 2000 indbyggere.Herudover foreligger kun en serologiskundersøgelse af raske bloddonorer,der viser en prævalens, der er4 gange så stor (7). Inkluderes patienternei de risikogrupper, der ikke kanvære donorer, peger det mod, at antalletherhjemme af udiagnosticeredepatienter også kan være 7 til 8 gangestørre end af diagnosticerede. Dasymptomgivende cøliaki hyppigt førstopstår i voksen alder, må det ligeledesformodes, at prævalensen blandt voksnemå være større end hos børn.Man kan undre sig over, at antalletaf diagnosticerede patienter med cøliakii Danmark såvel blandt børn somvoksne udenfor al tvivl er mindre, endi de andre nordiske lande. Alene medlemstalleti de nationale patientforeningeri det øvrige Norden er mereend 10 gange så stort som i Danmark.Er vi for dårlige til at stille diagnoseneller hvad kan årsagen ellers være?Med indførelsen af de serologiskeTabel 1Typiske symptomerved cøliaki• Kronisk diaré• Vægttab• Opdrevet abdomen• Muskelatrofi• Jernmangelanæmi• Folinsyremangel• OsteoporoseLægemagasinet 2/05 31

Tabel 2.Mindre typiske symptomerved cøliaki• Colon irritabile lignende• Infertilitet / gentagne aborter• Led - og muskelsmerter• K – vitaminmangel• Forhøjede transaminaser• Emaljedefekter• Ængstelse og depression• Ataksi• Polyneuropathi• Epilepsitests som screening for cøliaki er derdog ingen tvivl om at antallet af udiagnosticeredetilfælde vil falde fremover.Kliniske symptomer hosvoksne cøliakereModsat det relativt ensartede kliniskebillede, som børn med cøliaki præsenterersig med, frembyder voksne cøliakipatienteret bredt spektrum af kliniskesymptomer, der ofte ikke errelateret til gastrointestinal kanalen,og som kan være af alle sværhedsgrader.De fleste af de voksne cøliakere, derdiagnosticeres i dag, har færre ogmildere symptomer end tidligere (8).Nogle er endog symptomfrie. Kun ca.50% af de voksne patienter har diarésom et klinisk betydende symptom.Det objektive symptom, som defleste voksne cøliakere oftest frembyder,er jernmangelanæmi ofte i kombinationmed folinsyremangel. I enengelsk undersøgelse fra almenpraksisfandtes således, at 1 ud af hver 33patient, der henvendte sig på grund afjernmangelanæmi og træthed, havdecøliaki 9).Andre primære manifestationer afen cøliaki hos voksne kan være knoglefrakturerpga. osteomalaci/osteoporose(10,11), infertilitet (12),blødningsforstyrrelser og utvivlsomtforskellige neurologiske (13,14) ogpsykiatriske tilstande (15,16). Engruppe med bl.a. deltagere fra Aarhushar således fundet en relativ stor hyppighedaf cøliaki blandt skizofrenepatienter (17), ligesom der er beskrevetenkelte tilfælde af patienter medskizofreni, der blev raske på en glutenfridiæt (15). Det er her tankevækkende,at transglutaminase, det enzymder indgår i den patofysiologiske mekanismeved cøliaki, er universelt udbredti samtlige indre organer.Med ny viden dukker nye problemerog nye spørgsmål op. De fleste errelateret til de klinisk mere milde tilfældeaf cøliaki og til cøliaki i voksenalder.Et af de store spørgsmål er, hvordanman skal forholde sig til det formentligstore antal patienter med enklinisk mild men endnu udiagnosticeredtcøliaki. Forløbet af den kliniskmilde eller asymptomatiske cøliaki erukendt. Vil den vise sig at medføreosteoporose, øget cancerforekomst,infertilitet og øget abortrisiko, væksthæmningeller blot en øget uspecifikmorbiditet? Størrelsen af disse problemerog betydningen af en glutenfridiæt er ukendt i denne population, omend det er velkendt, at introduktion afen glutenfri diæt i de symptomatisketilfælde mindsker risikoen herfor.Cøliaki ved andresygdommeVed nogle tilstande forekommer cøliakihyppigere end i baggrundsbefolkningen.Ved dermatitis herpetiformis forekommercøliaki hos 80 til 90% af patienterne.Det er også velkendt, athudsygdommen bedres eller svinderpå behandling med en glutenfri diæt.I øvrigt er de fleste af disse tilstande ligesomcøliaki karakteriseret ved atvære autoimmune.Der foreligger nu adskillige undersøgelser,der viser, at prævalensen afcøliaki ved insulinkrævende diabetesligger mellem 4 og 10% (18). Ved enundersøgelse fra børneafdelingen påTabel 3.Tilstande med øgethyppighed af cøliaki• Dermatitis Herpetiformis• Type 1 diabetes• Autoimmun thyreoiditis• IgA – mangel• Morbus Sjögren• Mikroskopisk colitis• Collagen colitis• Rheumatoid artritis• Down´s syndrom• Skizofreni?• Inflammatoriske tarmlidelser.Odense Universitetetssygehus fandtessåledes, at 11 børn ud af 106 med insulinkrævendediabetes havde cøliaki(19).Disse undersøgelser har medført, at»The American Pediatric DiabetesAssociation« har anbefalet, at børnmed diabetes screenes for cøliaki engang årligt gennem nogle år, medensvoksne med diabetes anbefales screenethvert 3 år.Former for cøliakiBetegnelsen for de symptomsvageeller asymptomatiske tilfælde af cøliakier lidt forvirrende. Ved latent cøliakiforstås tilfælde med normal tyndtarmsslimhindepå en glutenholdigkost, hos personer som tidligere harfået diagnosticeret en cøliaki, der harresponderet på en glutenfri diæt. Ipraksis drejer det sig om personermed cøliaki i barndommen, der somteenagere bliver non-respondere tilgluten, et velkendt fænomen.Potentiel cøliaki er betegnelsen forpersoner, som frembyder en markør,der identificerer dem som værende irisiko for at udvikle cøliaki. Det kandreje sig om personer mistænkt forcøliaki med fund af normal tyndtarmshistologimen med forhøjedecøliakiantistoffer, eller hvor tarmsekretetviser et for cøliaki karakteristiskantistofmønster, personer med etøget antal intraepiteliale lymfocytter,tilstedeværelse af en cøliaki-associeretHLA-genotype eller som frembyderen øget intestinal permeabilitet. Personermed en abnorm rektal immunreaktionefter lokal instillation af glutenhar vist sig at være i stor risiko forat udvikle cøliaki.Om en latent cøliaki på et seneretidspunkt bliver manifest afhængerikke alene af mængden af gluten ikosten, men også af alderen ved introduktionenaf gluten i kosten. Jo tidligerei livet gluten introduceres, joflere med latent cøliaki vil blive manifeste.Herudover kan bl.a. en gastrointestinalinfektion trigge en latentcøliaki, det samme kan forskelligestressituationer, graviditet og fødsel,ligesom andre endnu ukendte genetiskefaktorer og miljøfaktorer har betydningfor, hvor svære symptomerpatienten får.Konklusionen herpå må være, atpersoner med latent eller potentielcøliaki er personer som tidligere harhaft eller som fremover er i risiko forat udvikle cøliaki.Herudover har vi patienter med en32Lægemagasinet 2/05

transient eller forbigående cøliaki. Det erpersoner som ikke opfylder de formellekrav til cøliaki, men som respondererpå en glutenfri diæt og somikke behøver at få symptomer igen,hvis de genoptager den glutenholdigekost.Det er evident, at der også er noglepatienter som er glutenintolerante,selv om de ikke frembyder nogen af dediagnostiske kriterier for cøliaki (20).Selv har jeg haft adskillige patienter tilundersøgelse for cøliaki, som ikkekunne påvises, men som reageredemed gastroenterologiske eller andresymptomer på gentagne om end åbneglutenprovokationer. Det er også velkendt,at medlemmer af nogle patientforeningerer overbeviste om atderes sygdom kan holdes nede på englutenfri diæt. Forhold, der kræver, atblive undersøgt nærmere.Cøliaki og colon irritabileDet er nærliggende at tro, at derblandt den store gruppe patienter, dergår under diagnosen colon irritabile,vil være et antal patienter, hvor årsagentil deres tarmproblemer skyldesen cøliaki. Saunders et al. (21) fandt daogså, at hyppigheden af cøliaki blandt300 patienter, der opfyldte Rom-kriteriernefor colon irritabile, var 7gange større end i et lige så stortmatched kontrolmateriale. I en andenundersøgelse, hvori indgik 150 patientermed colon irritabile, fandtes20% af patienterne at have cøliaki(22). Disse og lignende undersøgelserhar da også medført, at nogle nationalevidenskabelige selskaber har anbefalet,at patienter med colon irritabilerutinemæssigt screenes forcøliaki.Meget tankevækkende er undersøgelsenaf Warshaffe et al. (23) fra2001. De bestemte anti-transglutaminaseantistof og anti-Gliadin antistofIgA i duodenalaspiratet fra 102 patientermed colon irritabile og diaré.Blandt de 102 patienter havde 30%positive antistoffer i aspiratet. 26 afpatienterne med positive antistofferblev sat på en glutenfri diæt. Ved enefterundersøgelse 6 måneder senerefandtes ikke alene et fald i de serologisketitre hos dem, men også at hyppighedenaf toiletbesøg var faldet signifikant.Forfatterne konkluderer, aten undergruppe af patienter, der gårunder diagnosen colon irritabile, haren latent eller potentiel cøliaki sommed fordel vil kunne behandles meden glutenfri diæt.En analyse foretaget udfra denforudsætning, at blot 3% af patienternemed colon irritabile havde cøliaki,viser at en serologisk screening af patienteri denne gruppe med indledendeserologiske tests efterfulgt af entyndtarmsbiopsi i de serologisk positivetilfælde, vil være cost effective(24).Referencer1. Egelund G. Kartoffelstivelse ved iøvrigt stivelsesintolerante tilfælde afcøliaki. Nord Med 1951, 46, 1592.2. Hankey GL & Holmes GK. Coeliacdisease in the elderly. Gut 1994, 35,65-7.3. Johnston SD et al. Prevalence ofceliac disease in Northern Ireland.Lancet 1997, 350, 1370.4. Catassi C et al. The celiac iceberg inItaly. Acta Pædiatr 1996, 85, 20-45. Murray, JA. The widening spectrumof celiac disease. Am J ClinNutr 1999, 69, 354-65.6. Bode S & Gudmand-Høyer E. Incidenceand prevalence of adult coeliacdisease within a defined geographicarea in Denmark. Scand J Gastroenterol1996, 31, 694-9.7. Weile B et al. Screening Danishblood donors for antigliadin and antiendomysiumantibodies. Acta PaediatrSuppl 1996, 412, 46.8. Bode S & Gudmand-Høyer E.Symptoms and haematological featuresin consecutive adult celiac patients.Scand J Gastroenterol 1996,31, 54-60.9. Hin H. et al. Coeliac disease in primarycare. BMJ 1999, 318, 164-7.10. Bode S et al. Body composition andcalcium metabolism in adult treatedcoeliac disease. Gut 1991, 32, 1342-5.11. Vasquez H et al. Risk of fractures inceliac disease patients: a cross-sectional,case-control study. Am J Gastroenterol2000, 95, 183-9.12. Collin P et al. Infertility and celiacdisease. Gut 1996, 39, 382-4.13. Bruzelius M et al. Celiac disease canbe associated with severe neurologicalsymptoms. Läkertidningen2001, 98, 3538-42.14. Chin RL et al. Celiac neuropathy.Neurology 203, 60, 1566-8.15. De Santis A et al. Schizophrenicsymptoms and SPECT abnormalitiesin a celiac patient. J Intern Med1997, 242, 421-3.16. Wei J & Hemmings, GP. Gene, Gutand schizophrenia. Med Hypoth2005, 64, 547-52.17. Eaton WW et al. BMJ 2004, 328,438-9.18. Crone J et al. Prevalence of celiacdisease and follow-up of EMA inchildren and adolescents with type 1diabetes mellitus. J. Ped GastroenterolNutr. 2003, 37, 67-71.19. Hansen D et al. High prevalence ofcoeliac disease in Danish childrenwith type 1 diabetes mellitus. ActaPediatr 2001, 90, 1238-43.20. Cooper BT et al. Gluten-sensitivediarrhea without evidence of celiacdisease. Gastroenterology 1980, 79,801-6.21. Saunders DS et al. Association ofadult coeliac disease with irritablebowel syndrome. Lancet 2001, 358,1504-8.22. O´Leary C et al. Coeliac disease andirritable bowel-type symptoms. AmJ Gastroenterol 2002, 97, 1463-7.23. Wahnshaffe U et al. Celiac diseaselikeabnormalities in a subgroup ofpatients with irritable bowel syndrome.Gastroenterology 2001,121, 1329-38.24. Mein SM & Lada Baum U. Serologicaltesting for celiac disease inpatients with symptoms of irritablebowel syndrome: a cost effectivnessana lysis. Aliment Pharmacol Ther2004, 19, 199-201.Cøliaki hos voksneEn sygdom under hastig forandringLægemagasinet 2/05 33