Cøliaki hos voksne 2 af 3 - GastroLab

parameter ved glutenintolerans synesikke at være et øget antal af de intraepitelialelymfocyter men en ændretfordeling heraf. Mere følsomt endvurderingen af det totale antal lymfocyter.I normal tyndtarmsmucosa mindskesantallet af lymfocyterne i villi frabasis til top. Dette i modsætning tilved glutenintolerans, hvor der findesen ens fordeling fra basis til top(57,59).At disse forandringer er af kliniskbetydning er demonstreret ved en undersøgelsehvor det blev vist, at blandtde patienter, som ikke havde en normalmen en jævn distribution af lymfocyteri villi, var 75% glutenintolerante(59).Kvaliteten af den histologiske vurderingkan også være årsag til enfejlagtig diagnose og behandling. I enmulticenterundersøgelse, som vi hardeltaget i, indgik 144 patienter medcøliaki og 127 kontrolpatienter. Niogtrediveaf disse eller 14,3% måtteudgå, fordi deres tyndtarmsbiopsi ikkekunne bruges diagnostisk fortrinsvispga. forkert lejring eller skæring(40). (Dog udgik ingen fra den danskedel af materialet).Konklusionen må være, at en tyndtarmsbiopsifortsat er et vigtigt diagnostiskredskab, men at den ikke kanstå alene. Klinikken, de serologisketests samt responset på den glutenfridiæt er også af betydning, især når denhistologiske vurdering er usikker.I dag betragtes cøliaki ikke længeresom en enten – eller tilstand, men somet kontinuum hvad angår såvel de kliniskemanifestationer som det histologiskeog serologiske respons på gluten.Derfor defineres cøliaki i dag mereog mere som en hvilken som helstFigur 2. Endoskopiskbillede af duodenum fraen patient med svær cøliaki.Bemærk den ødematøseslimhinde præget afden tungeformede ogmosaikagtige konfiguration.kombination af de kliniske symptomerog de serologiske eller histologiskeforandringer, der tyder på en cøliaki,og som responderer på englutenfri diæt.Cøliaki bør af samme årsag hellerikke længere betegnes som cøliakimen som glutenintolerans.Falsk positiv/negativserologi og histologiHvor serologien er positiv og tyndtarmsbiopsienviser de karakteristiskeforandringer med villusatrofi og krypthypertrofier diagnosen cøliaki entydig.Problemerne ligger hvor et af dissediagnostiske parametre er er positivt,medens det anden er negativt og isærhvor begge parametrene er negative,hvilket også forekommer ( 60 ).Ved positiv serologi og normalhistologi er det da serologien, der erfalsk positiv eller er det histologien,der er falsk negativ?Der findes undersøgelser, der viser,at en positiv serologi kan forudsige ensenere opstående enteropathi (61).Histologien kan også være falsk negativpga. uhensigtsmæssig håndteringeller fordi forandringerne i duodenumkun optræder pletvis. Det er derfor,at det anbefales at tage mere endén biopsi til histologi ved tyndtarmsbiopsering.Ved omvendt negativ serologi ogpositiv histologi må erindres, at tyndtarmslæsionenkan forårsages af andrelidelser end glutenintolerans eksempelvisaf en larveret gastroenteritis. Påden anden side er en sero-negativserologi et ikke sjældent fænomen,hvorfor en tyndtarmsbiopsi bør foretagesved fortsat mistanke om sygdommen.Ved fortsat tvivl om diagnosen måpatienten følges og på et senere tidspunktrevurderes evt. efter glutenprovokation.Hvad der dog især gør diagnosenvanskelig hos voksne og her igen isærhos ældre er, at disse som oftestfrembyder ukarakteristiske kliniskesymptomer (se del 1) og at deres fremtoningsprægligeledes ofte er ukarakteristisk.Selv adipøse patienter kanhave en cøliaki/glutenintolerans (62).Det er også vigtigt at erindre sig, atglutenintolerans kan findes ved mangetilstande hos voksne såsom andreautoimmune sygdomme, osteoporoseog insulinkrævende diabetes. Herudoverfindes cøliaki hos ca. 10% af næreslægtninge til cøliakere. En rutinemæssigundersøgelse for cøliaki i dissegrupper er utvivlsomt en af årsagernetil, at prævalensen af glutenintoleransi de fleste lande – men ikke i Danmark,hvor dette ikke er rutine, – erfundet så høj som til mellem 1/2 og1% af befolkningen, og at den er fundetlangt hyppigere hos voksne endhos børn (se del 1). Glutenintoleransoptræder hyppigst i 40-45 års alderen,25% af patienterne får først diagnosenefter 60-års alderen (63), ligesomden engelske cøliakiforening angiver,at der diagnosticeres flere nye cøliakereover 60 år end under 15 år.Referencer25. Dickey W et al. Reliance on serumendomysial antibody testing underestimatesthe true prevalence of celiacdisease by one fifth. Scand J Gastroenterol2000, 35, 181-3.26. Dahele et al. Serum IgA tissue transglutaminaseantibodies in coeliac diseaseand other gastrointestinal diseases.QJM 2001, 94, 195-205.27. Rostami et al. Sensitivity of antiendomysiumand antigliadin antibodiesin untreated celiac disease: disappointingin clinical practice. Am JGastroenterol 1999, 94, 888-94.28. Abrams JA et al. Seronegative celiacdisease: increased prevalence with lesservillous atrophy. Dig Dis Sci 2004,49, 546-50.29. Feighery C. Diagnosis of glutensensitiveenteropathy. Eur J GastroenterolHepatol 1998, 10, 919-25.30. Cummins A & Thompson, F. Sensitivityof anti-endomysial antibody indetecting celiac disease. Gastroenterology2002, 122, 246-7.31. Agardh D et al. Tissue transglutaminaseimmunoglobulin isotypes inchildren with untreated and treated18Lægemagasinet 3/05

celiac disease. J Ped GastroenterolNutr 2003, 77-82.32. Kwiecien J et al. Negative results ofantiendomysial antibodies. Arch DisChild 2005, 90, 41-42.33. Johnston SD et al. A comparison ofantibodies to tissue transglutaminasewith conventional serological tests inthe diagnosis of coeliac disease. Eur JGastroenterol Hepatol 2003, 15,1001-4.34. Lagerqvist C et al. Screening foradult coeliac disease – Which serologicalmarkers to use ? J Int Med 2001,250, 241-8.35. Green PHR et al. Serological tests forceliac disease. Gastroenterology 2003,124, 585-6.36. Sinclair D et al. A comparative studyof tissue transglutaminase antibodiesand endomysial antibody immunoflourescencein routine laboratorypractice. Ann Clin Biochem 2003,40, 411-6.37. Trevisiol C et al. A reliable screeningprocedure for celiac disease in clinicalpractice. Scand J Gatroenterol 2002,37, 679-84.38. Clemente et al. Antitissue transglutaminaseantibodies outside celiac disease.J Ped Gastroenterol Nutr 2002,34, 31-4.39. Hansson T et al. Recombinant humantissue transglutaminase fordiagnosis and follow up of childhoodceliac disease. Ped Res 2002, 51, 700-5.40. Celikey European Multicentre Study.Eur J Gastroenterol hepatol 2005,17, 85-91.41. Van Meensel B et al. Diagnostic accuracyof ten second-generation humantissue transglutaminase antibody assaysin celiac disease. Clin Chem2004, 50, 2125-35.42. Fabiani E et al. Anti-human versusanti-guinea pig tissue transglutaminaseantibodies as the first-level serologicalscreening test for celiac diseasein the general population. Dig Dis2004, 36, 671-6.43. Bode S & Gudmand-Høyer E. Evaluationof the gliadin antibody test fordiagnosing celiac disease. Scand JGastroenterol 1994, 29, 148-52.44. Gudmand-Høyer E. 2005 unpublished.45. Troncone R. Endomysial antibodies asunreliable markers for slight dietarytransgression in adolescents with celiacdisease. J Ped Gastroenterol Nutr1995, 21, 69-72.46. Vahedi K. Reliability of antitransglutaminaseantibodies as predictors ofgluten-free diet compliance in adultceliac disease. Am J Gastroenterol2003, 98, 1079-87.47. Marsh MN. Clinical and pathologicalspectrum of celiac disease. Gut1993, 34, 1740.48. Marsh MN. The natural story ofgluten sensitivity. QJM 1995, 88, 9-13.49. Marsh MN & Crove PT. Morphologyof the mucosal lesion in glutensensitivity. Baillieres Clin Gastroenterol1995, 9, 273-93.50. Marsh MN. Screening for latent glutensensitivity. Eur J GastroenterolHepatol 1996, 8, 3-6.51. Korponay-Szabo IR. High prevalenceof silent celiac disease in preschool childrenscreened with IgA / IgG antiendomysiumantibodies.52. Kaukinen K et al. Celiac diseasewithout villous atrophy. Dig Dis Sci2001, 46, 879- 87.53. Arranz E & Ferguson A. Intestinalantibody pattern of celiac disease. Gastroenterology1993, 104, 1263-72.54. Mäki M & Collin P. Celiac disease.Lancet 1997, 349, 1755-9.55. Niveloni S et al. The natural historyof gluten sensitivity. Am J Gastroenterol2000, 95, 463-68.56. Corazza GR et al. Gliadin immunereactivity is associated with overt andlatent enteropathy in relatives of celiacpatients. Gastroenterology 1992,103, 1517-22.57. Goldstein NS. Proximal small-bowelmucosal villous intraepithelial lymphocytes.Histopathology 2004, 44,199-205.58. Kaukinen et al. IgA-class transglutaminaseantibodies in evaluating theefficacy of gluten-free diet in celiacdisease. Eur J Gastroenterol Hepatol2002, 14, 311-5.59. Goldstein NS & Underhill J. Morphologicalfeatures suggestive of glutensensitivity in architecturally normalduodenal biopsies. Am J ClinPathol 2001, 116. 63-71.60. Saunders DS et al. Antibody negativecoeliac disease presenting in elderlypeople – an easily missed diagnosis.BMJ 2005, 330, 775-76.61. Colin et al. Small bowell-mucosal inflammationin reticulin or gliadinantibody-positive patients withoutvillous atrophy. Scand J Gastroenterol1993, 28, 595-8.62. Furse RM & Mee AS. Atypical presentationof celiac disease. BMJ 2005,330, 773-4.63. Holmes G & Catassi C. Clinical manifestations.In Holmes G & CatassiC. Coeliac disease. Oxford: HealthPress; 2000, 32-3.Cøliaki hos voksneScreening, diagnostik og opfølgningLægemagasinet 3/05 19