Ansøgningsskema 2011Den Koordinerede TilmeldingLæs udfyldningsvejledningen på deforegående sider. Skemaet skal du sende til detuddannelsessted, du søger optagelse på.Forbeholdt uddannelsesstedet1. Personlige oplysningerFornavn(e)CPR-nummerFastnettelefonEfternavnMobiltelefonVejLandekode (se side 71-72)PostnummerByLandE-mailAnsøgningsskema 20112. StatsborgerskabDen Koordinerede TilmeldingLandekode (se side 71-72)LandVedlagt opholdstilladelseDansk AndetJa NejLæs 3. Ansøgning udfyldningsvejledningen om optagelse på de påforegående<strong>Optagelse</strong>sområdenr.sider. Skemaet <strong>Optagelse</strong>sområdenavnskal du sende til detuddannelsessted, du søger optagelse på.Forbeholdt uddannelsesstedetUddannelsesstedets navn1. Personlige oplysningerFornavn(e)CPR-nummerFastnettelefonStandbyStudiestartEvt. studieretning eller uddannelses-/praktikstedHvis jeg ikke bliver optaget på denne I stedet Efternavn for sommerMobiltelefonuddannelse, søger jeg om standby foretrækker jeg vinter4. Adgangsgrundlag6. Bonus for tidlig studiestartVejA. TilsagnA. Jeg har Jeg eksamen fra har 2007 eller tilsagn 2008 og søger dispensation fra optagelsen fra toårsreglen. i 2010Jeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentationJeg har tilsagn fra optagelsen i 2010Landekode (se side 71-72)Postnummer ByB. Adgangsgrundlag7. Gymnasial Ansøgningsskema supplering2011LandJeg er i gang med et suppleringskursus E-mailog afslutter inden 5. juliDen Koordinerede Tilmelding Eksamensgennemsnit År du(punkt 10sætteudfyldes)kryds her. (Husk at vedlægge dit tilsagnsbrev).Studentereksamen (stx)2. StatsborgerskabJeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteEksamensgennemsnit Årefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)Højere forberedelseseksamen(hf)8. Prioriteringsliste (se uddannelsesoversigten)CPR-nummerLandekode (se side 71-72)LandVedlagt opholdstilladelseLæs udfyldningsvejledningen på deforegående Dansk sider. Skemaet skal du sende Andet til detJa Nejuddannelsessted, EksamensgennemsnitHøjereduhandelseksamenuddannelsesstedet(hhx)Fornavn(e)Prioritet områdenummer<strong>Optagelse</strong>sområdenavnFastnettelefonsøger optagelse på. 1. Personlige År oplysninger3. Ansøgning om optagelse på<strong>Optagelse</strong>s-Forbeholdt<strong>Optagelse</strong>sområdenr. <strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navnEksamensgennemsnit ÅrHøjere tekniskeksamen (htx)Efternavn1MobiltelefonStandbyEksamensgennemsnitStudiestart ÅrEvt. studieretning eller uddannelses-/praktikstedGIF Hvis jeg ikke bliver optaget på denne I Vej stedet for sommer 2uddannelse, søger jeg om standby foretrækker jeg vinterAdgangseksamen tilEksamensgennemsnit År4. Adgangsgrundlag6. Bonus for tidlig studiestartingeniøruddannelserLandekode (se side 71-72) 3 Postnummer ByA. TilsagnJeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.InternationalTotal PointsÅrJeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentationJeg har tilsagn fra optagelsen i 2010Baccalaureate (IB)Land4E-mailB. Adgangsgrundlag7. Gymnasial suppleringUdenlandsk adgangsgivendeeksamen5 Jeg er i gang med et suppleringskursus og afslutter inden 5. juliHvilkenÅroptagelse på andre uddannelser på almindelig vis.2. StatsborgerskabEksamensgennemsnit År(punkt 10 udfyldes)Erhvervsuddannelse Hvilken Landekode (se side 71-72)LandVedlagt opholdstilladelseStudentereksamen (EUD, SOSU) (stx)Dansk Andet6 Jeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jegJaforventer at afslutteNejEksamensgennemsnitAndetHvilketÅrefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)3. Ansøgning Højere om forberedelseseksamenadgangsgrundlagoptagelse påB. Adgangsgrundlag(hf)8. Prioriteringsliste 7(se uddannelsesoversigten)<strong>Optagelse</strong>sområdenr. <strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navnIngen Højere adgangsgivende handelseksamen(hhx)eksamen Eksamensgennemsnit År<strong>Optagelse</strong>sområdenummer<strong>Optagelse</strong>sområdenavnDu skal sætte ét kryds i felt 4.B Adgangsgrundlag.PrioritetJeg søger om optagelse med særlig tilladelse8Eksamensgennemsnit ÅrStandby Højere tekniskJeg har tidligere fåetJournalnummer StudiestartDatoEvt. studieretning eller uddannelses-/praktikstedHvis eksamen jeg ikke bliver (htx) optaget på denne I stedet for sommerMener 1 du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelse, særlig tilladelse søger jeg til om standby foretrækker jeg vinteruddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etdenne uddannelse Eksamensgennemsnit Årbrev med relevant dokumentation.4. Adgangsgrundlag6. Bonus for tidlig studiestartGIF2A. 5. Tilsagn Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelse Underskrift Jeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.Adgangseksamen tilEksamensgennemsnit ÅrAntalJeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentationJeg har tilsagn fra optagelsen i 2010Uafsluttede ingeniøruddannelservideregående uddannelser du harJeg 3vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deB. Adgangsgrundlagværet og/eller er optaget på7. Gymnasial oplysninger, suppleringjeg har angivet på ansøgningsskemaet.InternationalTotal PointsÅrBaccalaureate (IB)Jeg 4Jeg bekræfterer i gangundermedstrafansvaret suppleringskursusrigtigheden afogoplysningerneafslutter indenpå5. juliEksamensgennemsnit Åransøgningsskemaet(punkt 10 udfyldes)og i bilagene.Udenlandsk Jeg har kandidateksamenadgangsgivendeeksamenHvilkenÅrStudentereksamen (stx)5Jeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteEksamensgennemsnitErhvervsuddannelse HvilkenÅrefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)Højere forberedelseseksamen(EUD, (hf) SOSU)8. Prioriteringsliste 6(se uddannelsesoversigten)Dag/md/årUnderskriftAndetEksamensgennemsnitHøjere handelseksamenadgangsgrundlag (hhx)Prioritet 7 eksamensbevis områdenummer<strong>Optagelse</strong>sområdenavn til de uddannelser, du har søgt.HvilketÅr<strong>Optagelse</strong>s-1 af Ingen 2 adgangsgivende eksamen Eksamensgennemsnit ÅrHøjere tekniskeksamen (htx)1Jeg søger om optagelse med særlig tilladelse8Eksamensgennemsnit ÅrJeg har tidligere fåetJournalnummerDatoMener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somGIF2særlig tilladelse tiluddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etAdgangseksamen denne uddannelse tilEksamensgennemsnit Årbrev med relevant dokumentation.ingeniøruddannelser35. Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelse UnderskriftInternationalTotal PointsÅrAntalUafsluttede Baccalaureate videregående (IB) uddannelser du har4Jeg vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deværet og/eller er optaget påoplysninger, jeg har angivet på ansøgningsskemaet.Udenlandsk adgangsgivendeeksamen5Jeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påHvilkenÅrErhvervsuddannelse Hvilkenansøgningsskemaet og i bilagene.Jeg har en kandidateksamen(EUD, SOSU)6AndetHvilketadgangsgrundlagDag/md/årUnderskriftIngen adgangsgivende eksamenJeg søger om optagelse med særlig tilladelse1 af 2Jeg har tidligere fåetJournalnummerDatosærlig tilladelse tildenne uddannelse5. Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelseAntalUafsluttede videregående uddannelser du harværet og/eller er optaget påJeg har en kandidateksamen784. AdgangsgrundlagHvis du sidste år fik tilsagn om at blive optaget på denne uddannelse, skalDet er ikke et krav, at du søger den uddannelse, som du har tilsagn til,som din 1. prioritet. Søger du den uddannelse, du har tilsagn til, som en lavereprioritet, er tilsagnet fortsat gældende, og du vil blive tilbudt en plads påuddannelsen, medmindre du bliver tilbudt en plads på en højere prioritet. Erdu ikke længere interesseret i at blive optaget på en uddannelse, du har tilsagntil, undlader du blot at søge den og kan som alle andre ansøgere søgeHvis du har en dansk gymnasial eksamen (stx, hf, htx eller hhx) eller etgymnasialt indslusningsforløb for flygtninge og indvandrere (GIF), skal dusætte kryds ud for den type eksamen, du har, og du skal notere dit samledegennemsnit (det eksamensresultat der står på dit eksamensbevis) og det år,du afsluttede. Hvis du først afslutter din adgangsgivende eksamen i juni2011, skriver du 2011 under afslutningsåret. Husk inden 5. juli at sende ditHar du taget flere gymnasiale eksaminer, skal du være opmærksom på, at deter den første gymnasiale eksamen, der er dit adgangsgrundlag.Supplerende kurser skal du notere i punkt 10 på ansøgningsskemaets bagside.Er du i gang med supplering eller har du tilmeldt dig et sommersuppleringskursus,skal du også udfylde punkt 7 på ansøgningsskemaets forside.Har du en adgangseksamen til ingeniøruddannelser eller en InternationalBaccalaureate (IB) skriver du dit eksamensgennemsnit og det år, du afsluttede.Mener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etbrev med relevant dokumentation.UnderskriftHar du en udenlandsk adgangsgivende eksamen, noterer du hvilken, oghvilket år du afsluttede.Jeg vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deoplysninger, jeg har angivet på ansøgningsskemaet.Jeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påansøgningsskemaet og i bilagene.1 af 2Dag/md/årUnderskriftHar du en erhvervsuddannelse eller et andet adgangsgrundlag, noterer duuddannelsens navn.Hvis du ikke har en adgangsgivende eksamen og ønsker at søge optagelse medsærlig tilladelse, sætter du kryds i feltet. Du kan altid kontakte uddannelsesstedetfor at få information om reglerne for optagelse med særlig tilladelse, eller dukan finde information på uddannelsesstedets hjemmeside. Fristen for at søgeoptagelse med særlig tilladelse er altid 15. marts kl. 12.00. Hvis du tidligere harfået særlig tilladelse, skal du notere journalnummer og dato for tilladelsen.Sådan ansøger du 23
Landekode (se side 71-72)LandVedlagt opholdstilladelseDansk AndetJa Nej3. Ansøgning om optagelse på<strong>Optagelse</strong>sområdenr. <strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navnStandbyStudiestartHvis jeg ikke bliver optaget på denne I stedet for sommeruddannelse, søger jeg om standby foretrækker jeg vinter4. AdgangsgrundlagA. TilsagnJeg har tilsagn fra optagelsen i 2010B. AdgangsgrundlagEvt. studieretning eller uddannelses-/praktiksted6. Bonus for tidlig studiestartJeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.Jeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentation7. Gymnasial suppleringede Tilmeldingsvejledningen på deer. Skemaet skal du sende til detd, du søger optagelse på.dannelsesstedetStudentereksamen (stx)Højere forberedelseseksamen(hf)Højere handelseksamen(hhx)Højere tekniskeksamen (htx)GIFAdgangseksamen tilingeniøruddannelserInternationalBaccalaureate (IB)Udenlandsk adgangsgivendeeksamenErhvervsuddannelse(EUD, SOSU)AndetadgangsgrundlagIngen adgangsgivende eksamenEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitJeg søger om optagelse med særlig tilladelseJeg har tidligere fåetJournalnummerDatosærlig tilladelse tildenne uddannelse5. Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelseAntalUafsluttede videregående uddannelser CPR-nummer du har1. Personlige oplysningerværet og/eller er optaget påFornavn(e)FastnettelefonEfternavnVejLandekode (se side 71-72)1 af 2Jeg har en kandidateksamenPostnummerTotal PointsHvilkenHvilkenHvilketAnsøgningsskema 2011ByMobiltelefonÅrÅrÅrÅrÅrÅrÅrÅrJeg er i gang med et suppleringskursus og afslutter inden 5. juli(punkt 10 udfyldes)Jeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)8. Prioriteringsliste (se uddannelsesoversigten)Prioritet12345678<strong>Optagelse</strong>sområdenummer<strong>Optagelse</strong>sområdenavnMener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etbrev med relevant dokumentation.UnderskriftJeg vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deoplysninger, jeg har angivet på ansøgningsskemaet.Jeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påansøgningsskemaet og i bilagene.Dag/md/år5. Eventuel tidligere optagelse på videregående uddannelseEr du eller har du tidligere været optaget på videregående uddannelse(r)uden at fuldføre, skal du her angive hvor mange.Hvis du to gange tidligere har været optaget på en videregående uddannelseUnderskriftuden at have fuldført, kan du kun blive optaget på en ny videregåendeuddannelse, hvis der er ledige pladser (den såkaldte 3. gangsregel).LandE-mailrskabAndetom optagelse pådenr. <strong>Optagelse</strong>sområdenavnLandekode (se side 71-72)LandUddannelsesstedets navnVedlagt opholdstilladelseJaNejHvis du har en kandidatuddannelse, skal du sætte kryds i feltet.Hvis du har en kandidatuddannelse, kan du kun optages på en ny videregåendeuddannelse, hvis der er ledige pladser (den såkaldte kandidatregel).yStudiestartEvt. studieretning eller uddannelses-/praktikstedikke bliver optaget på denne I stedet for sommerelse, søger jeg om standby foretrækker jeg vinterrundlag6. Bonus for tidlig studiestartJeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.Jeg har Ansøgningsskema vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentation 2010Jeg har tilsagn fra optagelsen i 2010ndlag7. Gymnasial suppleringTilmeldingJeg er i gang med et suppleringskursus og afslutter inden 5. juliEksamensgennemsnit År(punkt 10 udfyldes)tereksamen (stx)ejledningen på deJeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteCPR-nummerSkemaet sendes til EksamensgennemsnitdetÅrefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)forberedelsesn(hf)du søger optagelse på. 1. Personlige oplysninger8. Prioriteringsliste (se uddannelsesoversigten)nnelsesstedetFornavn(e)FastnettelefonEksamensgennemsnithandelsn(hhx)Prioritet områdenummer<strong>Optagelse</strong>sområdenavnÅr<strong>Optagelse</strong>s-EfternavnMobiltelefonEksamensgennemsnit Årtekniskn (htx)1VejEksamensgennemsnit Årseksamen tilruddannelsergsgivende eksamenLandekode (se side 71-72)Eksamensgennemsnit ÅrLandndels-(hhx)Studiestartke er om optages optagelse på denne med særlig tilladelse I stedet for sommere, søger jeg om standby foretrækker jeg vintertidligere fåetJournalnummerDatodlagilladelse tiluddannelseidligere optagelse Jeg på har videregående tilsagn uddannelseamenAntalvideregående uddannelser du harr er optaget påEksamensgennemsnit Åreksamen (stx)rberedmenen kandidateksamen Eksamensgennemsnit År(hf)tionalTotal Pointsureate (IB)kabndsk adgangseksamenHvilkensuddannelse Hvilken Andetm OSU) optagelse pånr. <strong>Optagelse</strong>sområdenavn Hvilketsgrundlagnisk(htx)ksamen fordannelsernaleate (IB)sk adgangsksamengivende eksamenEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitEksamensgennemsnitPointsHvilkenddannelse (EUD, SOSU)Hvilketrundlagom optagelse med særlig tilladelseÅrÅrLandekode (se side 71-72)ligere fåetJournalnummerDatodelse tildannelseigere optagelse på videregående uddannelseAntaleregående uddannelser du harr optaget påÅrÅrÅrÅrÅrÅr2345678PostnummerLandUddannelsesstedets navnMener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, som6. Bonus for tidlig studiestartuddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du vedlægge etbrev med relevant dokumentation.Jeg har eksamen fra 2007 og søger dispensation fra 2 års reglenUnderskrift7. Gymnasial suppleringJeg vedlægger bilag til min ansøgning som dokumentation for deoplysninger, jeg har angivet på ansøgningsskemaet.Jeg er i gang med et suppleringskursusJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påJeg er tilmeldt et suppleringskursus med henblik på betingetansøgningsskemaet og i bilagene.optagelse8. PrioriteringslisteDag/md/år<strong>Optagelse</strong>sområdenummerPrioritetByE-mailEvt. studieretning eller uddannelses-/praktiksted12345678Vedlagt opholdstilladelseJaUnderskrift<strong>Optagelse</strong>sområdenavnMener du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelsesstederne skal være opmærksomme på, skal du skrive et brev ogvedlægge relevant dokumentation.UnderskriftJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningernepå ansøgningsskemaets for- og bagside samt i bilagene.Nej6. Bonus for tidlig studiestartDu får bonus for tidlig studiestart, hvis du har en adgangsgivende eksamen fra2009, 2010 eller 2011. Bonussen bliver tildelt af uddannelsesstedet ved, at deganger dit gennemsnit (det eksamensresultat der står på dit eksamensbevis)med 1,08.Hvis du har en adgangsgivende eksamen fra 2007 eller 2008, kan du få bonusfor tidlig studiestart, hvis du opfylder et af fem krav. Toårsfristen kan forlænges,hvis du har været forhindret i at påbegynde en uddannelse på grund af:1) Værnepligtstjeneste, herunder tjeneste på værnepligtslignende vilkår2) Uddannelse med henblik på samt udsendelse som led i forsvarets internationaleoperationer3) Adoption eller barsel4) Længerevarende sygdom5) Pasning af nærstående, som er handicappede, alvorligt syge eller døende7. Gymnasial suppleringHvis du er i gang med at supplere din adgangsgivende eksamen, og du planlæggerat afslutte inden d. 5. juli, skal du sætte kryds i det øverste felt. Husk atsende eksamensbeviser for supplerende kurser til de uddannelser, du har søgtind på, så de har dem senest d. 5. juli.Hvis du planlægger at supplere din adgangsgivende eksamen med et sommersuppleringskursus,som du så afslutter efter d. 5. juli, skal du sætte kryds idet nederste felt. Eksamensbeviser fra supplering efter d. 5. juli skal du eftersendehurtigst muligt.r en kandidateksamenJeg har medsendt bilagDag/md/årUnderskrift24 Sådan ansøger du