Ansøgningsskema 2011inggen på det skal du sende til detr optagelse på.tedet1. Personlige oplysningerFornavn(e)CPR-nummerFastnettelefonEfternavnMobiltelefonVejLandekode (se side 71-72)PostnummerByLandE-mailAndetgelse påptagelsesområdenavnLandekode (se side 71-72)LandUddannelsesstedets navnVedlagt opholdstilladelseJaNejoptaget på dennejeg om standbyStudiestartI stedet for sommerforetrækker jeg vinterEvt. studieretning eller uddannelses-/praktiksted6. Bonus for tidlig studiestartJeg har eksamen fra 2007 eller 2008 og søger dispensation fra toårsreglen.Jeg har vedlagt en dispensationsansøgning og relevant dokumentation7. Gymnasial suppleringJeg er i gang med et suppleringskursus og afslutter inden 5. juli(punkt 10 udfyldes)Jeg har tilsagn fra optagelsen i 2010Eksamensgennemsnit År(stx)Eksamensgennemsnit ÅrestilEksamensgennemsnit ÅrEksamensgennemsnit ÅrEksamensgennemsnit ÅrEksamensgennemsnit ÅrerTotal PointsÅrgs- HvilkenÅre HvilkenHvilketeksamenelse med særlig tilladelseetJournalnummerDatoptagelse på videregående uddannelseAntale uddannelser du hart påteksamenJeg er tilmeldt et suppleringskursus, som jeg forventer at afslutteefter d. 5. juli (punkt 10 udfyldes)8. Prioriteringsliste (se uddannelsesoversigten)<strong>Optagelse</strong>sområdenummerPrioritet<strong>Optagelse</strong>sområdenavn123Ansøgningsskema 20118. Prioriteringsliste4<strong>Optagelse</strong>sområdenr. CPR-nummerAnsøgningsskema 52011<strong>Optagelse</strong>sområdenr. CPR-nummer69. Beståede dele af en videregående uddannelseHer skriver du prøver, eksaminer, dele fra den videregående uddannelse.9. 7Beståede dele af en videregående uddannelseHvis du stadigHer skriver du prøver, eksaminer, dele fra den videregående uddannelse.År År bestået/ År er optaget,<strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navnpåbegyndt forventet bestået afbrudt sæt kryds her8Hvis du stadig1.År År bestået/ ÅrAnsøgningsskema <strong>Optagelse</strong>sområdenavn 2011<strong>Optagelse</strong>sområdenr. CPR-nummerUddannelsesstedets navnpåbegyndt forventet bestået afbrudt sæt er optaget,kryds herMener 2. du, at der er særlige forhold i forbindelse med din ansøgning, somuddannelsesstederne 1.skal være opmærksomme på, skal du vedlægge et3.brev med relevant dokumentation.2.4.Underskrift 3.9.4.Beståede dele af en videregående uddannelseJeg Her vedlægger skriver bilag du prøver, til min ansøgning eksaminer, som dele dokumentation fra den videregående for uddannelse.oplysninger, 10. Beståede jeg har og angivet forventede på ansøgningsskemaet.beståede prøver udover den adgangsgivende eksamenHvis du stadigUnder »Type« skriver du f.eks. GSK, enkeltfag, studieprøven i dansk, AVU, EUD-grundforløb, År enkeltkurser, År bestået/ År er optaget,Jeg 10. bekræfter Beståede værkstedskurser, <strong>Optagelse</strong>sområdenavnunder og strafansvar forventede folkeuniversitet, rigtigheden beståede af studieskole.oplysningerne prøver udover Uddannelsesstedets på den adgangsgivende navn eksamen påbegyndt forventet bestået afbrudt sæt kryds heransøgningsskemaet1. Under »Type« og skriver i bilagene. du f.eks. GSK, enkeltfag, studieprøven i dansk, AVU, 10. EUD-grundforløb, Beståede enkeltkurser, prøverværkstedskurser, folkeuniversitet, studieskole.2.KarakterMd/år bestået/3. Dag/md/år Type UnderskriftFagNiveauMundtlig Skriftlig forventet beståetKarakter4. 1.Md/år bestået/FagNiveauType Mundtlig Skriftlig forventet bestået2.1.3.10. 2. Beståede og forventede beståede prøver udover den adgangsgivende eksamen4.3. Under »Type« skriver du f.eks. GSK, enkeltfag, studieprøven i dansk, AVU, EUD-grundforløb, enkeltkurser,5. værkstedskurser, folkeuniversitet, studieskole.4.6.5.Karakter6.Md/år bestået/11. Erhvervserfaring, Type praktik og militærtjeneste Fag (barsel kan anføres her) i kronologisk Niveau rækkefølge Mundtlig Skriftlig forventet bestået1.11. Erhvervserfaring, praktik og militærtjeneste (barsel kan anføres her) i kronologisk rækkefølgeUgentlig Antal2.ArbejdsgiverArbejdets art Fra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder3. 1.UgentligArbejdsgiverArbejdets art relevante Fra (dato/år) at Til tage (dato/år) med. arbejdstidAntalmåneder4. 2.1.5. 3.2.6. 4.3.5.4.11. 6. Erhvervserfaring, praktik og militærtjeneste (barsel kan anføres her) i kronologisk rækkefølge5.11. Erhvervserfaring Ugentlig Antal6.12. Andre aktiviteter Arbejdsgiver efter det fyldte 15. år, herunder Arbejdets fritidsledervirksomhedart Fra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder1.12. Andre aktiviteter efter det fyldte 15. år, herunder fritidsledervirksomhedUgentlig Antal2. Inden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid månederUgentlig Antal3. 1.Inden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder4. 2.1.5. 3.2.6. 4.3.5.4.12. Andre aktiviteter efter det fyldte 15. år, herunder fritidsledervirksomhed5.13. Højskoleophold, daghøjskole og husholdningsskolekurserUgentlig AntalInden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder13. Højskoleophold, daghøjskole og husholdningsskolekurserAntal1.På hvilken skole?Fra (dato/år) Til (dato/år) månederAntal2. 1.På hvilken skole?Fra (dato/år) Til (dato/år) måneder3. 2.1.4. 3.2.5. 4.3.4.13. 14. Højskoleophold, Udlandsopholddaghøjskole og husholdningsskolekurserPrioriteringslisten i dette felt er en nøjagtig kopi af dit prioriteringsskemamed de samme oplysninger om dine uddannelsesønsker i den samme prioriterederækkefølge.9. Beståede dele af en videregående uddannelseHer skal du skrive, hvis du har bestået dele af en videregående uddannelse.Hvis du søger i kvote 1, skal du her skrive, hvis du har suppleret fag for atopfylde specifikke adgangskrav til den uddannelse, du søger.Hvis du søger i kvote 2, skal du her skrive samtlige kurser, du ønsker medi betragtningen, når uddannelsesstedet skal vurdere din ansøgning. Du kanfå mere information på uddannelsesstedet om, hvilke typer kurser, der erHer kan du skrive den erhvervserfaring, du har. Du kan få mere informationpå uddannelsesstedet om, om de stiller særlige krav til ugentligt timetal, jobtypeeller lignende.Du kan bruge en arbejdsgivererklæring, som du finder bagerst i hæftet.14. UdlandsopholdHvad foretog du dig i landet?Hvilket land?På hvilken skole? (Rejse, arbejde, studieophold)1. 1.Hvad foretog du dig i landet?Hvilket land?(Rejse, arbejde, studieophold)2. 2.1.3. 3.2.4.3.Underskrift14. Jeg Udlandsopholdbekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne på ansøgningsskemaet og i bilagene.UnderskriftDag/md/årUnderskriftJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne påHvadansøgningsskemaetforetog du dig ioglandet?i bilagene.Hvilket land?(Rejse, arbejde, studieophold)Dag/md/årUnderskrift1.Fra Fra (dato/år)Fra (dato/år)Fra (dato/år)Til Til (dato/år)Til (dato/år)Til (dato/år)AntalmånederAntalmånederAntalmåneder2.2 af 23.2 af 2UnderskriftJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne på ansøgningsskemaet og i bilagene.Dag/md/årUnderskrift2 af 2Sådan ansøger du 25
9. Beståede dele af en videregående uddannelse9. Beståede Her skriver dele du prøver, af en videregående eksaminer, dele uddannelse fra den videregående uddannelse.Her skriver du prøver, eksaminer, dele fra den videregående uddannelse.<strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navn1. <strong>Optagelse</strong>sområdenavnUddannelsesstedets navn1. 2.2. 3.3. 4.4.År År bestået/påbegyndt forventet beståetÅr År bestået/påbegyndt forventet beståetÅrafbrudtÅrafbrudtHvis du stadiger optaget,Hvis sæt du kryds stadig herer optaget,sæt kryds her10. Beståede og forventede beståede prøver udover den adgangsgivende eksamen10. Beståede Under »Type« og forventede skriver du f.eks. beståede GSK, prøver enkeltfag, udover studieprøven den adgangsgivende i dansk, AVU, EUD-grundforløb, eksamen enkeltkurser,Under værkstedskurser, »Type« skriver folkeuniversitet, du f.eks. GSK, studieskole. enkeltfag, studieprøven i dansk, AVU, EUD-grundforløb, enkeltkurser,værkstedskurser, folkeuniversitet, studieskole.KarakterMd/år bestået/Type FagNiveauMundtlig KarakterSkriftligforventet beståetMd/år bestået/1.Type FagNiveauMundtlig Skriftlig forventet bestået1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 6.6.11. Erhvervserfaring, praktik og militærtjeneste (barsel kan anføres her) i kronologisk rækkefølge11. Erhvervserfaring, praktik og militærtjeneste (barsel kan anføres her) i kronologisk rækkefølgeUgentlig AntalArbejdsgiverArbejdets art Fra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid månederUgentlig Antal1.ArbejdsgiverArbejdets art Fra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 6.6.12. Andre aktiviteter efter det fyldte 15. år, herunder fritidsledervirksomhed12. Andre aktiviteter efter det fyldte 15. år, herunder fritidsledervirksomhedUgentlig AntalInden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid månederUgentlig Antal1. Inden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år) Til (dato/år) arbejdstid måneder1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5.13. Højskoleophold, daghøjskole og husholdningsskolekurser13. Højskoleophold, daghøjskole og husholdningsskolekurser1.1. 2.2. 3.3. 4.4.14. Udlandsophold14. UdlandsopholdHvilket land?1.1. 2.2. 3.3.UnderskriftPå hvilken skole?Hvad foretog du dig i landet?(Rejse, arbejde, studieophold)Hvad foretog du dig i landet?(Rejse, arbejde, studieophold)UnderskriftJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne på ansøgningsskemaet og i bilagene.Jeg Dag/md/år bekræfter under strafansvar rigtigheden Underskrift af oplysningerne på ansøgningsskemaet og i bilagene.Dag/md/år2 af 22 af 2Hvilket land?UnderskriftPå hvilken skole?12. - 14. Andre aktiviteter, højskoleophold og udlandsopholdHer skal du skrive, hvis du har nogle af de nævnte aktiviteter. Husk at dokumenteredet, du skriver på skemaet.UnderskriftFra (dato/år)Fra (dato/år)Til (dato/år)Til (dato/år)AntalmånederAntalmånederDu skal selv datere og underskrive ansøgningen.Hvis du ikke har mulighed Antal for at underskrive selv, kan du give en fuldmagtFra (dato/år) Til (dato/år) månederAntaltil en anden Fra person, (dato/år) Til som (dato/år) du måneder giver fuldmagt til at ansøge på dine vegne.Fuldmagten skal indsendes sammen med ansøgningen. Du kan bruge enfuldmagtsblanket, som du finder bagerst i hæftet.Kontrol af oplysninger og dokumentationHusk, at du underskriver din ansøgning under strafansvar. Det betyder,at du under strafansvar står inde for, at de oplysninger, du angiver, er korrekte.Uddannelsesstedet har ret til under eller efter optagelsen at kontrollereægtheden af dine oplysninger og din dokumentation. Hvis det viser sig, atder er anvendt forfalsket eller på anden måde vildledende dokumentation vildet medføre politianmeldelse og annullering af ansøgningen eller en evt. tilbudtstudieplads.Om dokumentationDet er meget vigtigt for behandlingen af dine ansøgninger, at du har vedlagten korrekt og fuldstændig dokumentation. Kontroller derfor på uddannelsesstedeteller på deres hjemmeside, hvilken dokumentation, de kræver.Indsend kun fotokopier.Husk at mærke al dokumentation med CPR-nummer.26 Sådan ansøger du