KOT - Hæftet - Optagelse.dk

Ansøgningsskema 2011Optagelsesområdenr.CPR-nummer9. Beståede dele af en videregående uddannelseHer skriver du prøver, eksaminer, dele fra den videregående uddannelse.1.2.3.4.OptagelsesområdenavnUddannelsesstedets navnÅrpåbegyndtÅr bestået/forventet beståetÅrafbrudtHvis du stadiger optaget,sæt kryds her10. Beståede og forventede beståede prøver udover den adgangsgivende eksamenUnder »Type« skriver du f.eks. GSK, enkeltfag, studieprøven i dansk, AVU, EUD-grundforløb, enkeltkurser,værkstedskurser, folkeuniversitet, studieskole.1.2.3.4.5.6.KarakterType FagNiveauMundtlig SkriftligMd/år bestået/forventet bestået11. Erhvervserfaring, praktik og militærtjeneste (barsel kan anføres her) i kronologisk rækkefølgeArbejdsgiverArbejdets art Fra (dato/år) Til (dato/år)UgentligarbejdstidAntalmåneder1.2.3.4.5.6.12. Andre aktiviteter efter det fyldte 15. år, herunder fritidsledervirksomhedInden for hvilken institution/organisationAktivitetens navnFra (dato/år)Til (dato/år)UgentligarbejdstidAntalmåneder1.2.3.4.5.13. Højskoleophold, daghøjskole og husholdningsskolekurserPå hvilken skole?Fra (dato/år)Til (dato/år)Antalmåneder1.2.3.4.14. UdlandsopholdHvilket land?Hvad foretog du dig i landet?(Rejse, arbejde, studieophold)Fra (dato/år)Til (dato/år)Antalmåneder1.2.3.UnderskriftJeg bekræfter under strafansvar rigtigheden af oplysningerne på ansøgningsskemaet og i bilagene.Dag/md/årUnderskrift2 af 2