Kvalitetsstrategi og -plan 2010-2013 - Region Hovedstadens Psykiatri

Kvalitetsstrategi og –planRegion Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013Kvalitetsstrategiog -plan2010-2013Godkendt af Kvalitetsrådet d. 14. december 2010

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013Indholdsfortegnelse1. Indledning 32. Den regionale kvalitetspolitik 43. En offensiv kvalitetsstrategi i Region Hovedstadens Psykiatri 54. Mål og indsatsområder 2010-2013 75. En effektiv kvalitetsorganisation 85.1 Kvalitetsrådet 85.2 Organigram 95.3. En lærende kvalitetsorganisation 96. Anvendelse af data i kvalitetsudviklingen 106.1 Monitoreringsplan 106.2 Anvendelsesniveauer og prioriteringer 106.3 Datakvalitet og hyppighed af målinger 116.4 Synliggørelse af resultater 127. Bilag 13Bilag 1: Monitoreringsplan 13Bilag 2: Driverdiagrammer 132

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20131. IndledningEn fortsat udvikling af en moderne og tidssvarende psykiatri i Region Hovedstadenskal baseres på et grundlæggende kriterium om, at indsatsen skal væreværdiskabende for patienten og dennes pårørende. Udgangspunktet for psykiatriener, at vi de kommende år sammen skal sikre en udvikling af vores diagnostiske ogbehandlingsmæssige metoder, skabe mere effektive patientforløb og udvikle en godbalance i vores ambulante og stationære kapacitet. Det mener jeg er muligt!En vigtig forudsætning for, at det kan lade sig gøre er dog, at vi sammen udviklervores organisation og kultur på en måde, der giver mulighed for – og tid til – atudvikle de områder, som denne strategi beskriver. Region Hovedstadens Psykiatri vilde kommende år gennemføre akkreditering ved henholdsvis JCI (Joint CommissionInternational) og DDKM (Den Danske Kvalitetsmodel). Som et eksempel på et andetvæsentligt strategisk indsatsområde er udviklingen af en tværgående LEAN kultur,hvor effektivisering af de nuværende rammer vil bidrage til en psykiatri i fortsatudvikling.Akkreditering er ikke et mål i sig selv, men snarere en metode og systematik, som viallerede i forberedelserne kan se værdien af. Vi har således i de første år aforganisationens levetid udviklet fælles retningslinjer for behandlingen af en rækkepsykiatriske sygdomme. Vi har i den proces lagt vægt på, at behandlingen følger denaktuelle evidens på området, og således har klinikere og eksperter været dybtinvolveret, der hvor en indsats har været nødvendig.Vores organisation er nu moden til at udvælge de kliniske områder, der skal havesærlig opmærksomhed de kommende år. I bestræbelserne på at udpege de relevanteindsatser har vi gennemført en proces hvori centerchefkredsen, SFR, Kvalitetsrådet,PsykMed og dialogforum har været involveret. Dermed har vi sikret en bredforankring af de valgte indsatser for de kommende år.Vi vil i vores fremtidige prioriteringer have særligt fokus på anvendelsen af data. Viønsker, at data i endnu højere grad end tidligere udgør grundlaget for vores indsats.Datas kvalitet og den hyppighed hvormed data tilvejebringes skal sikre, at der hurtigtkan sættes ind med relevante kvalitetsforbedrende tiltag.Vi vil med denne kvalitetsstrategi og –plan lægge rammerne for det videre arbejde iårene 2010–2013. Dermed følger vi rammerne for den regionale politik.Martin LundDirektør3

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20132. Den regionale kvalitetspolitikDen regionale kvalitetspolitik tager udgangspunkt i et nationalt perspektiv om, atkvalitet er dagsordensættende på samme vis som produktion og økonomi ivaretagelsen af et moderne sundhedsvæsen. Politikken afspejler ligeledes en bredforståelse af kvalitetsbegrebet, hvor kvalitet og patientsikkerhed betragtes som touadskillelige indsatsområder.Det er et mål for den fremtidige kvalitetsudvikling, at forbedringerne rækker helt indi det daglige arbejde på hospitalerne, herunder også Region Hovedstadens Psykiatri.Den regionale politik tager udgangspunkt i Region Hovedstadens Sundhedspolitiskevision:Region H – trivsel og sundhed for alle!Vi udvikler et førende sundhedsvæsen med høj kvalitet og ligeadgang til den nyeste og mest effektive behandling. Etsammenhængende sundhedsvæsen, der motiverer borgere ogmedarbejdere til at sikre den bedst opnåelige livskvalitet gennemhele livet. Vi skal være blandt de førende storbyregioner i Europaindenfor forskning og udvikling. Vi har fokus på lighed i sundhed -tryghed og trivsel for alle.Den regionale politik forankrer den grundlæggende vision i fire værdier. Disseværdier kan udformes som fire udsagn om kvaliteten i Region Hovedstadenssundhedsvæsen:Behandlingen er sikker for patienternePatienten er i centrumBehandlingen er effektivDer er lighed i regionens tilbud om behandlingI forlængelse af den regionale kvalitetspolitik er der udarbejdet en regionalkvalitetsplan med tilhørende driverdiagrammer, der beskriver hvordan regionen vilarbejde med opfyldelsen af de opstillede mål for perioden 2010 – 2013. Deoverordnede mål og indsatser er også gældende for Region Hovedstadens Psykiatri,og påvirker således psykiatriens samlede indsats på kvalitetsområdet.4

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20133. En offensiv kvalitetsstrategi i Region Hovedstadens PsykiatriStrategien udpeger de områder, som vil udgøre hovedlinjerne i kvalitetsudviklingen iperioden 2010-2013. Strategien er kendetegnet ved at være tæt forbundet medregionens målsætninger, som fremgår af den ovenfor nævnte kvalitetsplan, og deforudsætninger for udviklingen, der i øvrigt gælder for psykiatrien, jfr.virksomhedsgrundlaget. Inden for værdierne sikkerhed, patienten i centrum,effektivitet og lighed fastlægger vi vores de målsætninger, vi som hospital erforpligtet til at opfylde.• Behandlingen er sikker for patienternePatientens sikkerhed skal tænkes ind i alle aspekter af patientforløbet, framodtagelse, visitation og overflytninger, til det samlede behandlingstilbud.Sikre fysiske rammer er en væsentlig forudsætning for en professionel og faglig højtkvalificeret behandling. Derfor lader vi patientsikkerhed indgå som et kriterium forbeslutninger i forbindelse med opfyldelse af målsætningen om enestuer til alleindlagte patienter, samt i forbindelse med om-, til- og nybygninger.Det er et vilkår for psykiatrien, at patienternes sygdom i sig selv kan udgøre enpotentiel risiko for deres egen sikkerhed. Derfor skal vi altid foretage relevantescreeninger for suicidalrisiko og aggressiv adfærd. Vi skal vurdere patienternesfysiske tilstand for eksempel via vurdering af faldrisiko, mens løbende opfølgning påeventuelle somatiske tilstande er et særligt indsatsområde set ud fra etpatientsikkerhedsperspektiv.Nogle behandlingsformer og lægemidler kan være forbundet med en øget risiko forpatienten. Vi har defineret den behandling, der i psykiatrien kan betragtes somhøjrisikobehandling, og psykiatriens eksperter har udarbejdet særskilte retningslinjerfor, hvordan denne behandling skal foregå.Region Hovedstadens Psykiatri vil fortsat udvikle en sund og lærerigpatientsikkerhedskultur hvor data danner baggrund for udvikling af det fysiske miljø,medarbejdernes kompetencer, de faglige vurderinger og behandlinger samtfremtidige prioriteringer.• Patienten i centrumInddragelse af patienterne skaber bedre behandlingsresultater og større tilfredshedhos patienterne. Derfor skal vi fremme vilkårene for, at patienternes perspektiv kanblive en integreret del af psykiatriens praksis og udvikling, og vi skal nedbryde dekulturelle og organisatoriske barrierer for en systematisk inddragelse.Vi skal inddrage patienter og pårørende gennem respektfuld, relevant og ligeværdigdialog og anvende patienter og pårørendes viden, erfaringer og ønsker itilrettelæggelsen af pleje og behandling. Her igennem kan vi forbedre både kvalitetog sikkerhed i behandlingen.5

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013Psykiatrien skal skabe rum for en fælles beslutningstagning mellem patienten ogbehandler, hvor patienten oplever at have indflydelse på sit eget behandlingsforløb.Patienten aktive medvirken skaber potentiale for et bedre behandlingsresultat, øgetinformationsniveau, øget tilfredshed med behandlingen og øget compliance.Et væsentligt instrument i inddragelsen af patient og pårørende er den struktureredepsykoedukation, der øger forståelsen af sygdommen og dens indvirkning. Vi skalsikre tilgængeligheden af relevant information om sygdom og behandling, og givepatienterne mulighed for at ”blive ekspert i egen sygdom”.At sætte patienten i centrum forudsætter kontinuerlig fokus på tvangsanvendelsen.Vi tror på, at det er muligt at nedbringe anvendelsen af tvang og særligt anvendelsenaf bæltefikseringer. På tværs af centrene skal vi styrke den forebyggende indsats iform af risikovurderinger og kompetenceudvikling i brugen af de redskaber, derblandt andet er foreskrevet i Psykiatriloven. Den anvendte tvang skal ligeledes følgestæt gennem hyppig afrapportering af forekomst af for eksempel bæltefikseringer ogafholdelse af eftersamtaler.• Behandlingen er effektivData viser, at psykiatrien kan spare mange midler ved at forfølge en stram fagligholdning til den medicinske behandling. Vi skal rationalisere lægemiddelområdet, såalle centre udskriver medicin i henhold til behandlingsalgoritmerne og hermed sikrer,at patienten får den mest effektive medicin med færrest muligt bivirkninger til denlaveste pris. Ligeledes skal psykiatrien styrke den systematiske monitorering afbivirkninger i forbindelse med medicinsk behandling.Psykiatrien igangsatte i 2009 design af pakkeforløb for de hyppigst forekommendediagnoser. Med implementeringen af pakkeforløb har vi den bedst tænkeligebaggrund for udrednings- og behandlingsforløb, der er effektive for både patient ogpsykiatri og med mindst mulig ventetid mellem ydelserne.Patienter med skizofreni er en af psykiatriens mest sårbare grupper. Der findes i dagomfattende viden om sygdommen og evidens for, hvilken behandling der børtilbydes. En effektiv behandling af skizofreni vil for langt de fleste patienter betyde atder iværksættes flere forskellige diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag, dersupplerer hinanden. Psykiatrien udvikler kontinuerligt kvaliteten afskizofrenibehandlingen for at sikre, at patienten tilbydes de elementer i denevidensbaserede skizofrenibehandling, som vurderes relevant for den enkelte.• Der er lighed i regionens tilbud om behandlingEn væsentlig overordnet målsætning for Region Hovedstaden – og dermed også forpsykiatrien – er at alle patienter med samme behov tilbydes den samme høje kvaliteti behandlingen uanset hvor i regionen de behandles. Opnåelse af akkrediteringsstatuser et udtryk for, at virksomheden har opnået en ensartethed i tilbuddene tilpatienterne. Psykiatrien arbejder frem mod dette mål på mange fronter. Som et ledheri baseres behandlingen på fælles retningslinjer, der er udtryk for den højestefaglige standard.6

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013Med udgangspunkt i en ensartet psykiatri skaber vi for eksempel fælles rammer forsygeplejedokumentationen, der skal sigte mod en samlet elektronisk patientjournal.Modellen for dokumentation går på tværs af alle centre, men dokumentation af højkvalitet skal udvikles lokalt gennem læring og supervision i afsnittenes faglige miljøog gennem en stærk ledelsesmæssig forankring. Vi vil løbende monitoreresygeplejedokumentationen med henblik på en særlig indsats på de områder medmanglende fokus eller som er vanskeligt dokumenterbare. Dette skal dels skekvantitativt ved brug af indikatormålinger, dels ved mere kvalitative drøftelser påcentrene i form af bland andet kliniske konferencer.Lighed i psykiatriens tilbud til patienterne forudsætter også sundhedsvæsenetsopmærksomhed på patienternes forudsætninger for at kommunikere om og tageaktiv del i egen behandling. Dette er ikke mindst i psykiatrien afgørende forkvaliteten af ydelserne. Alle patienter skal ved start af deres forløb have vurderetderes evne til at kommunikere, og vi skal tilrettelægge vores kommunikation medpatienterne på en form og på et sprog, som de forstår.Vi skal fortsat arbejde hen mod en mere sammenhængende psykiatri, hvor både dettværfaglige samarbejde men også samarbejdet på tværs af sektorer, skal være ifokus.4. Mål og indsatsområder 2010-2013På baggrund af regionens målsætninger, data og beslutningsoplæg har Kvalitetsrådet(direktionen og centerledelserne) udvalgt de mål og indsatsområder, der i perioden2010-2013 skal være genstand for en særlig intensiv udvikling.Psykiatrien er forpligtet til at forfølge de fælles regionale mål. Samtidig udvælgerpsykiatrien egne mål og indsatser, der kan ses som psykiatrispecifikke fortolkningeraf regionens værdier og mål. Samlet set er der tale om mål, der har høj kliniskrelevans i psykiatrien, og hvor data peger på, at der på tværs af centrene erforbedringspotentiale. Både de fælles regionale mål og indsatser og depsykiatrispecifikke ses i driver-diagrammerne, bilag 2.De psykiatrispecifikke målsætninger og indsatser (markeret med grønt i driverdiagrammerne)falder inden for følgende hovedområder, og vedrører psykiatrienskerneydelser samt de områder af patientsikkerhed, der er særlige for psykiatrien:Nedbringelse af tvang - bæltefikseringNedbringelse af uventet død i psykiatrienPatient og pårørendeinddragelse og -uddannelseRationel medicinanvendelseIndsatserne strækker sig over 3 år for at sikre, at det er muligt at initierelængerevarende udviklingsprocesser og foretage opfølgning og justering af indsatsen.7

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20135. En effektiv kvalitetsorganisationFagligt engagement og ledelsesforankring er vigtige forudsætninger for succesfuldkvalitetsudvikling og implementering af psykiatriens fælles rammer. RegionHovedstadens Psykiatri har skabt en kvalitetsorganisation, der på den ene sideinvolverer de relevante faglige kompetencer, og på den anden side også er tætforbundet med den linjeorganisation, som udgør selve kernen i en kompleksorganisation. Det er således de stærke faglige kræfter, der er aktive i bestræbelsernepå at sikre den bedst mulige og til enhver tid evidensbaserede behandling.Sammenhængen med den regionale kvalitetsorganisation er ligeledes et vigtigtelement, og det fremgår af organigrammet på næste side, at psykiatrienskvalitetsorganisation er en direkte afspejling af den regionale. Region HovedstadensPsykiatri er repræsenteret i alle virksomhedens væsentlige råd, udvalg og komiteerpå regionalt niveau. Med denne forankring sikrer vi, at regionale initiativer drøftes ipsykiatriens kvalitetsorganisation, og der udarbejdes konkrete psykiatritilføjelser tilinitiativerne, når det er relevant.Psykiatriens egen kvalitetsorganisation bidrager til at sikre forankring, fremdrift,spredning og kontinuitet i kvalitetsarbejdet. I tilknytning til det akkrediteringsforberedendearbejde er udarbejdelsen af retningslinjer delegeret til organisationensråd, udvalg, komiteer og stabe, ligesom ansvaret for monitorering af kvaliteten erforankret i de relevante fora.5.1 KvalitetsrådetKvalitetsrådet i Region Hovedstadens Psykiatri er sammensat af den samlededirektion, samtlige centerchefer, en udviklingschef eller klinikchef fra alle centre,stabschefer samt enkelte nøglepersoner fra psykiatriens kvalitets- ogudviklingsafdeling.Der planlægges møder for et år af gangen og alle dagsordner godkendes afdirektionen forud for mødernes gennemførelse. Referater lægges ud på intranettetmed henblik på formidling på alle niveauer af organisationen.Komiteer, råd, udvalg og stabes arbejde bliver fremlagt og godkendt i Kvalitetsrådet.8

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20135.2 OrganigramKvalitetsorganisationen pr. 1. februar 2011 i Region Hovedstadens PsykiatriRegional kvalitetsorganisationDirektionForskningsrådKvalitetsrådSundhedsfaglig råd forBørne- og UngdomspsykiatriSundhedsfaglig rådfor VoksenpsykiatriNetværksgruppenfor kvalitetKvalitets- ogUdviklingsafdelingenHRPatientsikkerhedsudvalgog hjertestopkomiteKomite for anvendelseaf tvangNIPNIPDriftErnæringskomiteKvalitetsorganisationStabeØkonomiHygiejnekomiteITLægemiddelkomiteNetværkfor patientinformationsansvarligeSekretariat ogKommunikation13 centreNetværk forPatientsikkerhedskoordinatorer5.3. En lærende kvalitetsorganisationRegion Hovedstadens Psykiatri involverer medarbejdere på alle niveauer iorganisationen, og således også et bredt spektrum af faggrupper. Denne involveringbetragtes som et nødvendigt grundlag for at sikre relevans og et højt fagligt niveau ipsykiatriens ydelser.En gennemgribende forståelse af kvalitetsarbejdet som en integreret del af kulturenudvikles på mange niveauer. En del medarbejdere er involveret i kvalitetsudviklingengennem arbejdet i komiteer, råd og udvalg, på virksomhedsniveau og/eller i egetcenter. At data på kvalitetsområdet formidles til relevante medarbejdere iorganisationen, bidrager også til øget opmærksomhed på medarbejdernes egen rollei kvalitetsudviklingen.Det er væsentligt at forståelsen for kvalitetsudviklingens principper erhverves påjobbet, ligesom det gælder for kompetenceudvikling på mange andre områder. Derer tale om en læring, der for mange medarbejderes vedkommende finder sted i detdaglige samarbejde med kolleger. Dog tilstræbes en vekselvirkning mellem egentligeuddannelsesaktiviteter og den daglige læring, da disse elementer tilsammen giver detstørste kompetenceløft.Psykiatriens centre gennemgår i disse år en kolossal udvikling, og det må ikkeunderkendes, at det kræver mange ressourcer at implementere fælles vejledninger.Det ligger i ledernes rolle – både på centre og i stabene – at understøtte denneimplementeringsproces bedst muligt.9

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20136. Anvendelse af data i kvalitetsudviklingenI Region Hovedstaden såvel som i psykiatrien, er brugen af data som baggrund forprioriteringer i kvalitetsudviklingen et særskilt fokusområde. Så vidt det er muligtinitieres kvalitetsforbedringer på baggrund af data, som belyser det aktuellekvalitetsniveau, ligesom særlige indsatser følges ved hyppige målinger. Voresambition er, at ressourcerne i virksomheden og lokalt på centrene kanaliseres henhvor behovet er størst, og at vi skaffer os viden om, hvilken indsats der virker.En hensigtsmæssig brug af data, der kan højne patientsikkerheden og medvirke til eneffektiv ressourceudnyttelse, stiller krav til hele organisationen:Synliggørelse af resultater: Direktion og ledelser skal have kendskab til dataog reagere, når en kvalitetsbrist identificeres. Ligeledes skal det kliniske personalekende de relevante og aktuelle data, der belyser kvalitetsniveauet i afsnittet.Anvendelsesniveauer og prioriteringer: Psykiatriens kvalitetsfora skalefterspørge og vurdere data og prioritere indsatserne på baggrund heraf.Datakvalitet og hyppighed af målinger: Vi skal sikre, at data belyser denfaktiske kvalitet, og at data kan tilvejebringes med en fornuftig kadence og indenfor et rimeligt tidsinterval.I det følgende redegøres kort for psykiatriens organisering og beslutninger omkringbrug af data i kvalitetsudviklingen. Der gøres rede for psykiatriens generelleholdninger og suppleres med de specifikke forhold, der gør sig gældende forindsatsområderne 2010-2013.6.1 MonitoreringsplanMonitoreringsplanen er en systematisk fremstilling af de områder, som psykiatrienovervåger på indikatorniveau. Planen samler de målepunkter, som er udvalgt iRegion Hovedstaden, psykiatrien og/eller er obligatoriske monitoreringer, somforeskrives af JCI og DDKM. Monotoreringsplanens formål er at give overblik over,hvad der overvåges, hvor hyppigt der måles samt relevante datakilder. Herudoverangiver planen hvilke fora der er ansvarlige for analysen af data.6.2 Anvendelsesniveauer og prioriteringerPå alle niveauer i kvalitetsorganisationen og på centrene er tilgangen til brug af data,at der er tale om en kontinuerlig og dynamisk proces. Vi må hverken påvirksomhedsniveau eller på centrene ignorere data der viser, at der er etkvalitetsproblem, og centerledelserne skal udarbejde handleplaner vedrørendeidentificerede kvalitetsproblemer. De lokale kvalitetsnøglepersoner på centrene skalvære involveret i arbejdet. Psykiatriens centrale stab følger op på handleplanerne itæt dialog med centrene.Som det fremgår af monitoreringsplanen, indsamler vi allerede data, der dækkermange områder af psykiatriens kliniske og administrative praksis. Dette betyder, atdata vil pege på flere områder hvor praksis kan forbedres, end der reelt er ressourcertil at følge op på. Prioriteringsopgaven er således af væsentlig karakter, på bådevirksomheds- og centerniveau.10

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013Det er psykiatriens faglige specialister i komitéer, råd og udvalg som er ansvarligefor, at Kvalitetsrådet præsenteres for opdaterede beslutningsgrundlag, der er baseretpå komiteernes analyser af data og indsamling af viden. Herud over er det altid enledelsesopgave på hvert enkelt center, at identificere de indsatsområder som skalhave særlig bevågenhed – de kritiske, højrisikofyldte og problematiske processer,som direkte vedrører kvaliteten i behandlingsforløbet og sikkerheden i miljøet.• I forhold til mål og indsatser 2010-2013Som det fremgår af strategien og driverdiagrammerne, prioriteres først og fremmestat kvalitetsforbedre områder, der angår sikkerheden for patienten(højrisikoprocedurer og -ydelser som ECT og behandling med visse lægemidler) ogpå det, der vedrører psykiatriens kerneydelser (eksempelvis rationalmedicinanvendelse, involvering af patient og pårørende i behandlingen og anvendelseaf tvang). Desuden er der krav fra JCI og DDKM om, at hospitalet udvælgeradministrative områder af betydning for kvalitet og effektivitet, som også gøres tilgenstand for kvalitetsforbedrende indsatser.Mål og indsatsområder for 2010-2013 er som nævnt præsenteret i driverdiagrammer,bilag 2. Diagrammernes formål er at synliggøre hvilke indsatser deriværksættes i regionen og psykiatrien for at nå de overordnede mål (angivet ydersttil venstre i diagrammerne). Initiativerne, beskrevet under sekundære drivere tilhøjre i diagrammerne, er en liste af mulige indsatser der kan føre til opfyldelse af eneller flere målsætninger. Nogle initiativer bidrager til opfyldelse af flere mål, ogindgår derfor i flere af diagrammerne.Som en naturlig følge af psykiatriens aktive brug af data, justeres indsatserne i løbetaf den tre-årige periode i det omfang, at de planlagte aktiviteter viser sig ikke at førepsykiatrien nærmere de fastsatte mål.De relevante stabe, komitéer og råd analyserer data og forelægger kvalitetsrådetforslag til centrale initiativer i det omfang at identificerede kvalitetsproblemer går påtværs af centrene. For de områder hvor der skal ske et tværgående tiltag udarbejdesen implementeringsplan, som udarbejdes af kvalitetsrådet.Hvert center er forpligtet til at holde sig opdateret om egne resultater og iværksættehandleplaner for de lokale indsatser. Handleplanerne er, udover at værestyringsredskab i forhold til forandringerne af praksis, et væsentligt element i enkvalitetskultur, der har fokus på handling og synlige forbedringer.6.3 Datakvalitet og hyppighed af målingerI psykiatrien pågår et kontinuerligt samarbejde mellem klinik og stabe om at sikre, atindberetninger af data (eksempelvis til Sundhedsstyrelsen og til Det NationaleIndikatorprojekt) foregår korrekt, så data afspejler virkeligheden, og er anvendelige ide kvalitetsforbedrende processer. Ligeledes er der stor bevågenhed omkringnødvendigheden af, at journalaudits udføres korrekt. For et overblik over alleindikatorer samt hvor hyppigt der måles, henvises til monitoreringsplanen i bilag 1.• I forhold til mål og indsatser 2010-2013Psykiatriens centrale stab bearbejder data for de særlige indsatsområder og levererdata til centerledelser, relevante komitéer/råd og til kvalitetsrådet. På udvalgteområder måles hyppigt og der arbejdes i stort omfang med data ud fra principperne i11

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 2013statistisk proceskontrol (SPC). Denne tilgang og de hyppige målinger er valgt, fordidet giver mulighed for at foretage en mere præcis vurdering af tidspunktet for, oggraden af afvigelse fra kvalitetsmålet. På baggrund heraf kan foretages løbendejusteringer af de lokale kvalitetsforbedrende tiltag. For nogle indikatorer erdatabehandling ud fra SPC ikke relevant, og andre typer af opgørelser ogpræsentation af data vil i stedet blive anvendt. (Se i øvrigt eksempel på præsentationaf data vedrørende lægemiddelforbrug nederst på siden).6.4 Synliggørelse af resultaterPsykiatriens ambition er at motivere hver enkelt medarbejder til at medvirke til denudvikling af praksis, som foregår i virksomheden og på det enkelte center. Dette kanvi blandt andet gøre ved at synliggøre data i afsnittene og dermed øgemedarbejdernes bevidsthed om kvaliteten af de ydelser, som afsnittet leverer.• I forhold til mål og indsatser 2010-2013For udvalgte elementer af indsatsområderne vil vi fra 2011 præsentere aktuelle datai alle relevante afsnit. Eksempelvis vil alle lukkede afsnit månedligt modtagestatistikker over anvendelsen af bæltefikseringer, og det er et lokalt ansvar at dissedata kendes af det relevante personale. For de psykiatrispecifikke indsatsområderforventer vi, at alle medarbejdere der indgår i pleje og behandling af patienter, erinformeret om indsatsområderne og de lokale resultater.Neden for ses et eksempel på data i forbindelse med Lægemiddelkomitéensdialogmøder med centrene omkring lægemiddelforbrug. Grafen viser indkøbet afantidepressiva på et udvalgt psykiatrisk center. Ud fra grafen ses hvilkeantidepressiva centret anvender, udvikling i anvendelsen over tid og, hvor meget deforskellige antidepressiva anvendes i forhold til hinanden.DDD12.00011.00010.0009.0008.0007.0006.0005.0004.0003.0002.0001.0000jan-08feb-08mar-08apr-08May 2008jun-08jul-08aug-08sep-08Oct 2008nov-08dec-08jan-09AntidepressivaTidfeb-09mar-09apr-09May 2009jun-09jul-09aug-09sep-09Oct 2009nov-09dec-09AgomelatinDuloxetinReboxetinVenlafaxinMirtazapinMianserinMoclobemidIsocarboxazidEscitalopramFluvoxaminSertralinParoxetinCitalopramFluoxetinMaprotilinDosulepinDoxepinNortriptylinAmitriptylinClomipraminImipramin12

Kvalitetsstrategi og -plan for Region Hovedstadens Psykiatri 2010 - 20137. BilagBilag 1: MonitoreringsplanBilag 2: DriverdiagrammerOBS: Bilagene er ikke vedlagt i dette dokumentet, men kan findes påakkrediteringssitet på intranettet.Læsevejledning, driverdiagrammerHensigten med driverdiagrammerne er at anskueliggøre, hvordan forskelligeinitiativer bidrager til opnåelse af det overordnede mål. Et driverdiagram kan læsesfra højre mod venstre.Målene: Afspejler de overordnede hensigter inden for de 4 delområder (eks.patienten skal være i centrum), som der de kommende år ønskes forbedringer på.Primære drivere: Afspejler de elementer som skal bidrage til opfyldelse af målene(eks. respektfuld og fyldestgørende kommunikation)Sekundære drivere: Afspejler de konkrete tiltag der kan iværksættes med henblikpå gennemførelse af primærdriveren og i sidste ende det overordnede mål.Indsatserne beskrevet under sekundære drivere er en liste af udvalgte initiativer somder vælges og prioriteres ud fra. Nogle initiativer bidrager til opfyldelse af flere mål,og indgår derfor i flere af diagrammerne.Diagrammerne er et dynamisk redskab, og det vurderes løbende,om de igangsatteindsatser bidrager til en kvalitetsforbedring, eller der er behov for andre initiativer.13