Invasiv behandling af slid - Aktuel Nordisk Odontologi

INVASIV BEHANDLING AF SLIDfgFig. 4f-g. Efter cementering af keramiske laminatkroner på 12, 11, 21 og 22med supragingival præparationsgrænse set (f) facialt og (g) palatinalt fra.mm tykkelse cementeret med adhæsivteknik anvendes hos patienter,hvor æstetikken har mindre eller ingen betydning, og hvor derkræves stor styrke (fx bruksister). Ved anvendelse af zirkonia, somogså har stor styrke, vil tykkelsen ligeledes skulle være mindst 0,5mm, men også zirkonia kan give æstetiske problemer som følge afmanglende translucens ved restaurering i incisale områder. Herudovervil adhæsiv cementering af både zirkon og guld ikke være ligeså holdbar som ved plast og glaskeramik. Hvis tandsliddet har førttil en markant afkortning af kronehøjden, og hvis det vurderes, atbehandlingen vil være for omfattende til behandling med plast, kandet være nødvendigt at fremstille tandfarvede kroner. Igen kommerovervejelsen om, hvilket materiale der skal vælges, når både styrkeog æstetik skal tilgodeses. Spørgsmålet er, om der skal anvendeset monolitisk kronemateriale som e.max Press med en bøjestyrkepå 350-400 MPa eller en lagdelt keramik med en inderkerne i yttriumstabiliseretzirkoniumdioxid med en bøjestyrke > 800 MPa,hvorpå der pålægges en feldspatisk eller glaskeramisk dækporcelænmed en bøjestyrke på maximalt 125 MPa. Den store udfordringer dermed at få dækporcelænet tilstrækkeligt stærkt til at modståde kræfter, som hyppigt er ganske store for patienter med udtaltattrition. Under alle omstændigheder gælder det, at æstetikken vedde keramiske materialer næsten altid er omvendt proportional medstyrken. Endelig kræver de lagdelte kroner normalt mindst lige såmeget plads som en metalkeramisk krone, hvorimod en monolitiskkrone kan fremstilles noget tyndere, dvs. med fjernelse af mindre37

INVASIV BEHANDLING AF SLIDtandsubstans. Der vil således altid være flere parametre, der skalvurderes, før et endeligt materialevalg kan foretages.Hovedparten af patienter med anteriort slid får en fysiologiskkom pensation i form af tanderuption, der medfører, at de ok klu -sale tandkontakter bevares. Det fører ofte til, at manglende in terokklusal afstand vanskeliggør efterfølgende restaurering. At skabeplads ved at præparere til indirekte restaureringer på slidte tænderkan meget vel føre til pulpakomplikationer eller senere de vita -li se ring, hvilket har været rapporteret med meget forskellige hyppighederi litteraturen (4,5). En anden løsning til at skabe pladser beskrevet af Bjørn Dahl og medarbejdere i 1975 (6), hvor enkrom-kobolt-skinne designet til at dække lingvalfladerne af de anterioretænder i overkæben (Fig. 5a) blev anvendt i op til ½ år,indtil de posteriore tænder havde reetableret kontakt. Forfatternesforklaring på dette var, at der skete en anterior intrusion, en posterioreruption samt en let kipning af fortænderne. Herved kunneden vertikale dimension i frontregionen øges med 1-3 mm, såledesat der blev plads til fremstilling af kroner på fortænderne uden atreducere højden af disse (Fig. 5b). Alternativt kan i dag anvendesen anterior bidskinne i akryl (Fig. 6a-c), eller der kan fremstilles enfast skinne i form af provisoriske eller mere permanente kroner iplast på de anteriore tænder. Hemmings et al. (7) rapporterede om16 patienter med tandslid på incisiver, hvor mindst fire incisiverhavde behov for restaurering. Der blev behandlet med i alt 104direkte fremstillede plastiske restaureringer efter principperne forminimal tandpræparation, og succesraten efter op til 30 månederblev opgjort til 89,4%, hvilket vil sige, at under 11 % af restaureringernevar mistet, fraktureret eller havde insufficient kanttilslutningog æstetik herunder uacceptable korpusmisfarvning. Femten af deseksten patienter havde posterior eruption, der førte til, at de okklusalekontakter var reetableret inden for 4-5 måneder. Dette eroverensstemmende med vore principper, der angiver, at hvis denpassive eruption af tænderne i sideregionen ikke finder sted indenforseks måneder, vil det være nødvendigt med nye fyldninger elleronlays på de posteriore tænder.38

INVASIV BEHANDLING AF SLIDabFig. a-b. Bidhævning udført ad modum Bjørn Dahl. (a) En Dahl skinne i Cr-Co anvendt på en patient med anteriort slid og diastema mediale. (b) Efter 4måneders anvendelse af Dahl skinne er der plads til at fremstille faste restaureringer.abcFig. 6a-c. Bidhævning efter Bjørn Dahl princippet udført med aftagelig akrylskinne.(a) Skinnen blev fremstillet med jævn okklusion og artikulation påalle incisiver og hjørnetænder i underkæben samt med aktiv retention i formaf bøjler på 13 og 23. Patienten blev anbefalet at anvende skinnen dag og natsamt om kun at fjerne den i forbindelse med måltider. (b) Efter 5‐6 månedersanvendelse erupterede tænderne i siden, og frontregionen blev intruderet, såder blev plads til restaurering af palatinalfladerne i overkæbens frontregion.Herved kunne behandlingen begrænses til restaurering af de tandflader, dervar slidte og havde behov for behandling. (c) Efter restaurering med direkteplast palatinalt på 13, 12, 11, 21, 22 og 23.Generelt tandslid med tab af vertikal dimensionNår der både er anteriort og posteriort slid, er det også nødvendigtmed en forøgelse af den vertikale dimension, hvilket betyder, atbehovet for en aggressiv okklusal reduktion ikke er til stede. Selvebidhævningen skal dog tage hensyn til at opretholde et fysiologiskfrivejsmellemrum, og det er også væsentligt, at patientener symptomfri inden behandling. Størrelsen af bidhævningen kan39

INVASIV BEHANDLING AF SLIDFig. 7. Patient med amelogenesis imperfecta behandlet med bidhævning,keramikkroner og plastrestaureringer. Behandling udført af AnneDorte Frederiksen.Fig. 7a. Der er sænketansigtshøjde og behov forbidhævning.Fig. 7b. Diagnostiskopmodellering til vurderingaf bidhævning.Fig. 7c. Fremstilling afCopolyester skinner (SIMS)til fremstilling af provisioriskekroner ud fra diagnostiskeopmodelleringer. Deprovisoriske kroner anvendes6-8 uger til vurderingaf æstetik og funktion.Fig. 7d. Rehabilitering af patienten med MK-kroner 17,16 og 26,27, Zirkoniumdioxidkroner(LAVA) 15,14 og 24,25, Litium-disilikate kroner (Empress II)13,12 og 22, 23 samt 43 og 33, plastrestaureringer 11, 21, 42, 41, 31, 32.40

INVASIV BEHANDLING AF SLIDbestemmes med en diagnostisk opmodellering (Fig. 7a-d) og provisoriskekroner eller broer, der fremstilles enten indirekte eller direkteud fra fx co-polyesterskinner (Fig. 7b). De provisoriske kronerog broer bør anvendes 6-8 uger, hvor en vurdering af æstetik ogfunktion finder sted (8). De fleste raske mennesker vil dog godtkunne acceptere en mindre bidhævning uden at have anvendt enbidhævningsskinne på forhånd. Hvis bidhøjden anslås at skulle hæves>4 mm, anbefales dog, at den nye bidhøjde først afprøves meden bidhævningsskinne.Nogle tandlæger vælger at afslutte bidhævning i de posteriorere gioner før fremstilling af de anteriore restaureringer (Fig. 8a-f).Andre vælger at fremstille de anteriore restaureringer først, hvilketkan være en fordel, hvis bidhævningens primære formål er æstetiskforbedring (9). Herved kan den korrekte bredde:højde-ratio påfortænderne udformes i forhold til smilelinje og patientens æstetiskeønsker. De posteriore tænder restaureres herefter primært forat stabilisere okklusionen, og restaureres der i både over- og underkæbe,er det blevet anbefalet at slutte af med underkæben (9).Endeligt bør det nævnes, at en ortodontisk “tilbageregulering” afovererupterede tænder kan være en rigtig god løsning, som mangepatienter dog fravælger, fordi de ikke ønsker at gennemføre enortodontisk behandling som indledning til rekonstruktionen af detslidte tandsæt.For de fleste patienter med behov for bidhævning bliver det enstor økonomisk udgift at skulle restaurere det generelt slidte tandsæt.Derfor kan det ofte både økonomisk og biologisk være en godide at kombinere plastrestaureringer med kronebehandling (10),hvor det selvfølgeligt er væsentligt at vurdere den enkelte tandsbehov for restaurering (Fig. 9, 10). I tilfælde med stort tandtab kanen partiel protese også være en hjælp, her er det væsentligt, at okklusionenikke kun etableres på protesen, men at der også etablerestydelig okklusion og artikulation på tænderne.Ved behandling af patienter med høj smilelinje, hvor den alveolæremucosa er meget synlig ved smil (gummy smile), kan det væreuhensigtsmæssigt udelukkende at øge den vertikale dimension ved41

INVASIV BEHANDLING AF SLIDFig. 8. Slid og erosion behandlet med en kombination af direkte ogindirekte teknik.abFig. 8a-b. (a) Der ses tanderosion som følge af refluks og indtagelse af formegen frugt. Tanden 47 er rodbehandlet og har behov for krone. Tænderne46, 45 og 44 har dybe cuppings og er følsomme for koldt og ved belastning afeksponeret dentin. Der er behov for afdækning af dentinen og for bidhævningmed henblik på at skabe plads til behandling af palatinalfladerne i frontregionen,hvor der også er kraftig erosion. (b) Der indledes med fremstilling afkrone på 47, hvor teknikeren bliver bedt om at hæve biddet svarende til denplads, der ønskes i frontregionen (her 2 mm). Dette gøres ved at løfte stillepindeni artikulatoren efter indstøbning i sammenbid.cdFig. 8c-d. (c) Efter cementering af den keramiske krone på 47. Der er skabtplads til bidhævning med direkte plastteknik på de øvrige behandlingskrævendetænder. (d) Samme dag, hvor kronen cementeres, udføres direkte plastbehandlingi begge sider af underkæben. Her ses 46, 45 og 44 behandlet meddirekte plast onlays, som er slebet ind til jævn occlusion og artikulation med2-4 kontaktpunkter på hver tand.42

INVASIV BEHANDLING AF SLIDefFig. 8e-f. (e) Umiddelbart efter behandling er der fuld kontakt i sideregionen.Herudover er der lavet hjørnetandsløft i plast. (f) Efter to år er alle restaureringervelfungerende.Fig. 9. Kombination af tænder med indikation for kroner og plastrestaureringer.Patienten har stort tandslid og en del insufficiente fyldninger. Der blevfremstillet MK-kroner (c) i en ny bidhøjde på de tænder med størst behov forkroner (16, 15, 14, 26, 27) og komposit plast på de øvrige tænder (13, 12,11, 21, 22, 23, 24, 25).Fig. 10. Behandling med keramik og plast af svære erosions- ogattritionsskader som følge af reflux og bruksisme.abFig. 10a-b. (a) Der ses afkortede incisiver og hjørne tænder på en 35-årigmand, som har et æstetisk behov for behandling. (b) Palatinalt er dentineneksponeret og morfologien er kompromitteret på de fleste tænder. De palatinalecuspides på 14 og 15 er næsten væk, fordi patienten sover mest på højreside. Den tætte relation til pulpa giver patienten symptomer, og der er behovfor restaurerende behandling af både forebyggende og æstetiske årsager.43

INVASIV BEHANDLING AF SLIDcdFig. 10c-d. Underkæbemolarerog -præmolarerhar behov for behandling.efFig. 10e-f. Her er underkæbemolarerog præmolarerbehandlet med direkte plastonlaysmed let bidhævning(1-2 mm).g h iFig. 10g-i. (g) I overkæben planlægges det at restaurere 14 og 15 med keramiskeonlays og forsøge at få 16 med eksisterende metalkeramikkrone til ateruptere. (h) Der udføres minimal onlaypræparation på 14 og 15 med supragingivalchampherpræparation i emalje, afrundede cuspides og overdækningaf faciale cuspides. (i) Efter adhæsiv cementering af onlays på 14 og 15.44

INVASIV BEHANDLING AF SLIDjFig. 10j. Samtidigt fremstilles tilsvarendeonlays på 24, 25 og 26 og der udføres enyderligere bidhævning på ca. 1-2 mm.klFig. 10k-l. (k) Efter bidhævning først i underkæben med plast og derefteri overkæben med onlays i keramik er der skabt plads til restaurering ifrontregionen. (l) Hjørnetanden bygges op i direkte plast, og der slibes ind tilhjørnetandsløft ved artikulation.mnFig. 10m-n. (m) Efter opbygning af begge hjørnetænder med plast er der præpareretmed noninvasiv teknik til keramiske skalkroner på 12, 11, 21 og 22.(n) Efter adhæsiv cementering af keramiske skalkroner på incisiverne.45

INVASIV BEHANDLING AF SLIDopFig. 10o. Sammenbid umiddelbart efterbehandling med keramiske onlays på 14og 15, direkte plast på 13 og keramiskeskalkroner på 12 og 11. Direkte plast onlayspå underkæbemolarer og præmolarerer ikke synlige. Der er ikke okklusion på17 og 16, hvor der afventes elongering admodum Bjørn Dahl.qFig. 10p-q. Patienten før (p) og to år efter (q) behandling.at øge højden af tænderne med en bidhævning (Fig. 11a-c). Detvil kunne resultere i uheldig æstetik med meget lange tænder ogfortsat synlig gingiva. For sådanne patienter kan det overvejes atudføre en kirurgisk kroneforlængelse med marginal knoglekonturering.Herved øges den koronale tandsubstans med mulighed forøget stubhøjde/retention og dermed bedre prognose for kronerne,samtidig med at synlig gingiva reduceres (Fig. 11c). For at undgåkompromittering af den biologiske bredde placeres præparationsgrænsenikke mere end 0,5 mm subgingivalt. Samtidigt bør manvære opmærksom på, at kirurgisk kroneforlængelse hyppigt fører tilgingival recession, og afhængigt af knoglefæstet kan det føre til enugunstig krone:rod-ratio (11).Holdbarhed (2)Hos en stor del af de patienter, hvor kraftigt tandslid registreres, erder tydelige tegn på bruksisme. Det er ganske almindeligt for voksnemennesker at skære tænder i perioder af deres liv, men for de46

INVASIV BEHANDLING AF SLIDFig. 11. Patient med amelogenesis imperfecta, behandlet med æstetiskkirurgi, bidhævning og protetik. (Protetisk behandling udført af AnneDorte Frederiksen og kirurgisk behandling udført af Lars Pallesen).Fig. 11a. Der ses stort slid, sænketbid og høj smilelinje, hvor det vurderesæstetisk uhensigtsmæssigt kun atøge den vertikale dimension.Fig. 11b. Der planlægges en kirurgiskrekonturering af knogle og mucosaudover bidhævningen.Fig. 11c. Umiddelbart efter den kirurgiskerekonturering påsættes provisoriskbro fremstillet ved hjælp af copolyesterskinne, der er udformet udfra den diagnostiske opmodelering.patienter, hvor bruksismen er udtalt (patologisk) med store kræfterinvolveret, kan man som tandlæge få alvorlige udfordringer, nårprotetiske restaureringer skal designes (Fig. 12a-d).Hvis ætiologen til tandsliddet er attrition, og årsagen til detteikke kan elimineres eller begrænses ved brug af en bidskinne, skalman ikke forvente en optimal holdbarhed af de kunstige rekonstruktioner,på samme vis som patientens egen tandsubstans hellerikke har kunnet holde til belastningen. Derimod må der forventesen noget bedre holdbarhed, hvis årsagen til tandsliddet er erosion,hvor patienten selv har mulighed for at eliminere eller begrænseden erosive påvirkning. Det er i alle tilfælde vigtigt, at patientensog tandlægens forventninger til holdbarhed og kommende reparationerafstemmes, inden store restaurerende behandlinger på -begyndes.47

INVASIV BEHANDLING AF SLIDFig. 12a. Patient med kraftig bruksismeog heraf følgende tandslid ogfrakturer i keramik og akryl. Patientenhar ingen symptomer, men har sænketbidhøjde. Okklusalplanet er megeturegelmæssigt, og den partielle overkæbeprotesehar ikke kunnet opretholdeden oprindelige bidhøjde.Fig. 12b. Keramiske chippings afdækporcelænet på en MK-bro.Fig. 12c. En provisorisk, fiberforstærketbro anvendt i tre uger på enpatient med kraftig bruksisme. Talrigefrakturer i plastmaterialet opstod korttid efter indsættelse af den provisoriskebro.Fig. 12d. Metalkeramisk bro designetmed metal på okklusale og palatinaleflader for at nedsætte risikoen forkeramiske frakturer på en patient medkraftig bruksisme.48

INVASIV BEHANDLING AF SLIDLitteratur1. Pallesen U, van Dijken J. Noninvasiv behandling af slid og erosion. I:Holmstrup P (red.). Aktuel Nordisk Odontologi. København: Munksgaard,2011: 115-135.2. Beier US, Kapferer I, Burtscher D, Dumfahrt H. Clincial performanceof porcelain laminate veneers for up to 20 years. Int J Prosthodont2012;12:79-85.3. Shetty A, Kaiwar A, Shubhashini N, Ashwini P, Naveen DN, AdarshaMS, et al. Survival rates of porcelain laminate restoration based ondifferent incisal preparation designs: An analysis. J Conserv Dent2011;14:10-5.4. Saunders W, Saunders E. Prevalence of peri-radicular periodontitisassociated with crowned teeth in an adult Scottish subpopulation. BrDent J 1988;185:137-40.5. Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survivaland complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses(FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin OralImpl Res 2007;18(Suppl. 3):97-113.6. Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment in cases withadvanced localized attrision. J Oral Rehab 1975;2:209-14.7. Hemmings K, Darbar U, Vaughn S. Tooth wear treated with direct compositeat an increased vertical dimension. Results at 30 months. J ProsthetDent 2000;83:287-93.8. Rivera-Morales W, Mohl N. Restoration of vertical dimension ofthe occlu sion in the severely worn dentition. Dent Clin North Am1993;36:651-63.9. Spear F. Treating the worn dentition. Course Attendee Manual 2011.10. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach forthe restoration of abrasion and erosion. Part I: Concepts and clinicalrationale for early intervention using adhesive techniques. Eur J EsthetDent 2011;6:2-15.11. Briggs P, Biship K. Fixed prosthesis in the treatment of tooth wear. Eur JProsthodont Restor Dent 1997; 4:175-80.