Erosion og andet tandslid - Aktuel Nordisk Odontologi - Munksgaard

Erosion og andet tandslid
– ajourført viden og
forebyggelse
ALLAN BARDOw, ULLA PALLESEN & MERETE BAKKE
Slid af tænderne
Ved tandslid forstås fysisk og kemisk betinget tab af hård tandsubstans,
der ikke er sket som følge af caries, tandfrakturer og misdannelser.
Blandt yngre personer bør tandslid generelt være ubetydeligt,
fordi tandemaljen er meget modstandsdygtig på grund af dens
opbygning og store hårdhed. Med alderen er et langsomt fremadskridende
tandslid en normal fysiologisk proces, som kan forværres
ved tab af kindtænder pga. øget belastning på resttandsættet (1).
Hvis sliddet når igennem emaljen, er der dog risiko for en acceleration
af processen, fordi dentinen med kun en femtedel af emaljens
hårdhed er væsentligt mindre slidfast. Tandslid anses for at være
patologisk, når det truer tandens overlevelse eller er til gene for
patienten (2).
Det er ofte komplekse forhold, der fører til tandslid. Således afspejler
tandslid vores livsstil, fødevalg, tandpleje, arbejdsforhold,
skader, sygdomme, og om tænderne har været brugt til specielle gøremål.
I sammenligning med nutidens fint forarbejdede bløde kost
var middelalderens kost hårdere. Det bevirkede, at tyggeproces sen
dengang i større grad påvirkede kæbernes vækst, så kæberne blev
kraftigere udviklet, ligesom føden indeholdt man ge abrasive partikler,
som bidrog til meget større okklusalt tand slid end i dag. Men
11

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
forekomsten af tandslid har også ændret sig i nyere tid. Sammenligning
af studiemodeller fra børn født i 1950’erne og børn født i
1990’erne viser, hvordan det mekaniske tandslid er mindsket markant
bare i dette snævre tidsrum (3) samtidig med, at betydningen
af kemiske påvirkninger synes øget. Nyere undersøgelser har
således fundet blottet dentin på omkring 5 % af tandoverfladerne
hos universitetsstuderende (4), og disse forandringer kunne relateres
til indtagelse af syrlige drikke- og fødevarer (5). Samtidig har
overraskende mange børn og teenagere begyndende forandring,
primært i emaljen, hvilket indikerer, at udviklingen nok ikke har
toppet endnu (6). Da alt tandslid er irreversibelt, er det vigtigt at
identificere årsagen og diagnosticere tandslid hos patienten på et
tidligt tidspunkt. Afhængig af årsag kan tandslid kategoriseres som
attrition, abrasion og erosion.
Attrition og abrasion
Attrition defineres som gradvist tab af tandsubstans ved en mekanisk
proces, der involverer tand til tand-kontakt, primært som følge
af tyggeaktivitet. Det er vigtigt at kunne skelne, om den attrition,
der registreres, er resultatet af tidligere eller nuværende slidprocesser
samt at graduere og dokumentere sliddet. Til dette formål er
det nødvendigt at kunne give et score ud fra et beskrevet indeks
(Tabel 1). Aktivt mekanisk slid vil gerne vise sig ved tilstedeværelsen
af velafgrænsede, blanke flade slidfacetter samt skarpe og ofte
“flossede” incisalkanter, hvorimod facetter og kanter ved tidligere
mekanisk slid vil fremstå mere afrundede og ru. Attritionsprocessen
vil normalt aftage med tiden, fordi de okklusale kontaktflader bliver
slidt større, hvorefter progressionen mindskes i sideregionerne,
formodentlig fordi sammenbidskraften per arealenhed mindskes.
Meget kraftig attrition kan opstå i forbindelse med neurologiske
lidelser som Parkinsons sygdom, oromandibular dystoni og
tardiv dyskinesi, hvor der kan være mange ufrivillige kæbebevægelser
i løbet af dagtimerne. Da disse lidelser samtidig er medicinkrævende,
kan nedsat spytsekretion forværre slidprocessen. Ellers
12

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Tabel 1. Brocas indeks for graduering af incisalt og okklusalt tandslid. Brocas
indeks fra 1879 er primært beregnet på attrition, men anvendes også til tandslid
generelt.
Definition
Enkelt
tand
Stort set upåvirket morfologi 0° –
Begrænset til facetdannelse i emalje på
cuspides og incisalkanter
1° Initialt
Fremherskende
i tandsættet
Pletvis blottet dentin / dentinøer 2° Moderat
Blottede dentinflader med emaljelister 3° Kraftigt
Slid til collum og pulpa 4° Excessivt
er den enkeltfaktor, der hyppigst disponerer til kraftigt tandslid,
tilbagevendende søvnbruksisme (1). Søvnbruksisme er generelt
langt hyppigere hos børn (13-20 %) end voksne og ældre (3-10 %),
men erkendes som oftest først i forbindelse med dårlig søvnkvalitet
og morgenhovedpine i stressede perioder. Samtidig kan tænderne
også være temperaturfølsomme eller ømme om morgenen.
Søvn bruksisme foregår typisk under den lette søvn i NREM-stadie
2. Under søvn registreres oftest fire gange så lange perioder med
aktive underkæbebevægelser hos personer med erkendt søvnbruksisme
i forhold til personer uden (7, 8). Søvnbruksisme forgår som
regel med små bilaterale kæbebevægelser, der primært slider på
incisiver og hjørnetænder, uden at sammenbidskraften behøver at
overstige den normale tyggekraft. Ved voldsom natlig bruksisme er
det eneste problem oftest kosmetisk med korte fortænder (Fig. 1),
hvorimod smerter og hovedpine er hyppigere ved moderat søvnbruksisme.
Abrasion defineres som tab af tandsubstans som følge af mekaniske
påvirkninger, der ikke involverer tand til tand-kontakt. Abrasion
kan opstå ved mekaniske påvirkninger med fremmedlegemer
som ved tandhygiejne eller brug af tænderne ved forskellige gøremål.
I sidste århundrede var piber, hårnåle og søm hyppigt årsag
13

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
til abrasion. I dag ses abrasion typisk efter overdreven eller uhensigtsmæssig
brug af tandbørste som V-formede gingivale læsioner
på hjørnetænder og præmolarer eller efter uhensigtsmæssig brug af
tandstikker og tandtråd.
Erosion og syreskader
Tanderosion er kemisk slitage af tandoverfladen forårsaget af syrer,
som ikke er produceret af bakterier (9). Tandoverfladen behøver
derfor ikke at være dækket af biofilm, før tanderosion kan udvikles,
hvilket adskiller tilstanden fra caries. En væsentlig konsekvens af
denne forskel er, at tanderosion ikke tidsmæssigt er begrænset af
etableringen af biofilm. Det er derfor flere gange beskrevet, hvordan
tanderosion kan udvikles særdeles hurtigt under ekstreme
forhold, fx i løbet af et ferieophold ved en dårligt reguleret swimmingpool
(10). Fremskreden tanderosion kan medføre ændring af
tændernes morfologi og give anledning til symptomer, pulpakomplikationer,
funktionsforstyrrelser og kompromitteret æstetik. Det
er derfor afgørende, at tanderosion hurtigt diagnosticeres (Tabel
2), så forebyggelse og behandling startes i tide.
De initiale stadier kendes klinisk ved, at tænderne har mistet de
oprindelige overfladestrukturer (perikymatier), og at overfladen er
mat eller oftere helt blank og spejlende (Fig. 2). Ved fremskredne
stadier ses flade eller konkave tandoverflader, eventuelt med tab
af hele emaljelaget og eksponering af dentinen i varierende udstrækning,
ofte begyndende i den cervikale region af labial- eller
lingvalfladerne, hvor emaljen er tyndest, og hvor fladen berøres af
14
Fig. 1. Attrition hos 24-årig
mand med voldsom søvnbruksisme.
Bemærk den tydelige
forkortning af incisiverne.

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Tabel 2. Indeks til graduering af erosion på tandoverfladerne. Indeks fra
Bartlett et al. (5) primært beregnet på erosion af tandoverflader med forslag
til behandlingstiltag.
Definition
Intet erosivt tandslid
Begyndende tab af
overfladestrukturer
Tydeligt defekt, tab
af hård tandsubstans
< 50 % af
tandoverfladen
Tab af hård
tandsubstans
> 50 % af
tandoverfladen
Score for
den mest
eroderede
tand *
Kompleksitetsniveau
**
Indikation
0° 0: ≤ 2 Observation hver
3. år
1° 1: 3-8 Kost- og hygiejnevejledning
samt
observation hver
2. år
2° 2: 9-13 Kost- og hygiejnevejledning
og
kontrol, reduktion
af ætiologiske faktorer,
registrering
af substanstab og
fluorbehandling
hver ½-hele år
3° 3: 14-18 Som ovenfor samt
fyldninger
* i front, i præmolarregion samt molarregion bilateralt.
** sum af de seks regioner.
Fig. 2. Initiale erosionsskader
på kvindelig vegetar
som følge af indtagelse af
syrlig kost. De oprindelige
overfladestrukturer (perikymatier)
er forsvundet og
fladerne fremstår helt glatte,
blanke og spejlende.
15

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Fig. 3. Moderate til svære erosionsskader
på en kvinde, der
har spist megen frugt. Emaljen
på facialflader er affladet, specielt
i de gingivale dele, og der
ses farveændring som følge af
udtynding af emaljen. Dentinen
skinner gulligt/opakt igennem
centralt, mens emaljen er grålig
og transparent perifert.
Fig. 4. Svær tanderosion i blandings
tandsættet på en 11-årig
dreng, som har drukket store
mængder af saftevand og læskedrikke.
Palatinalt ses dentinen
eksponeret, dog med emaljen
bevaret gingivalt som en skulderdannelse.
Tænderne er følsomme
for koldt/varmt og ved
tandbørstning.
Fig. 5. Erosionsskader okklusalt
med fordybninger og gullig
farveforandring svarende til
eksponering af dentin – såkaldte
cuppings.
Fig. 6. Svær tanderosion på
18-årig som følge af ekstremt
forbrug af sports- og læskedrikke.
Restaureringer står
hævet over tandoverfladens
niveau, proud filling, som
følge af, at syren kun ætser
tand substans og ikke fyldningsmaterialer.
16

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
mundhulens bløddele (Fig. 3), mens emaljen helt gingivalt vil være
bevaret som en skulderdannelse (Fig. 4). Hvis erosion er aggraveret
af attrition, vil incisiverne i overkæben være afkortede og have
flossede incisalkanter. Fordybninger med eksponering af dentin ses
svarende til cuspides i de posteriore områder med dannelse af såkaldte
cuppings (Fig. 5), mens der i incisalkanter på fortænderne
dannes furer på langs af incisalkanterne. Ofte ses en farveændring
af tanden på grund af det tyndere emaljelag, således at tanden centralt
fremtræder gullig og opak, men grålig og transparent perifert.
Et andet fund er, at tandrestaureringer står hævet over tandoverfladens
niveau, de såkaldte proud fillings, fordi de ikke opløses ved
syrepåvirkning (Fig. 6).
Før erosionen bliver synlig klinisk, er der altid syreinducerede
mikroskopiske porøsiteter i de yderste mikrometer af tandsubstansen.
Det tydeligste tegn på disse porøsiteter er, at emaljen mister
noget af sin hårdhed, som normalt er mellem 350-400 kg/mm 2
(11) svarende til metal af middel kvalitet. Jo blødere emaljen bliver
ved syrepåvirkning, desto mere kan efterfølgende mistes, hvis
tandoverfladen udsættes for andre slidpåvirkninger (12). Men der
er også mulighed for, at lettere blødgjort og porøs emalje kan remineraliseres
med mineraler fra spyttet og genvinde hårdhed i løbet
af nogle timer. Dermed kan mindre syreinducerede porøsiteter
i emaljen eksistere som en isoleret tilstand eller som forstadium
til tanderosion. Det er derfor hensigtsmæssigt at differentiere disse
forandringer fra tanderosion. I denne artikel har vi derfor valgt at
referere til dem som “syreskader”.
Almindelige årsager til tanderosion og syreskader
De erosive elementer kan stamme fra maven (endogen påvirkning)
og fra kosten (eksogen påvirkning), hvor deres erosive potentiale
også altid afhænger af interaktionen med andre faktorer som spyttet,
bløddelsbevægelser og livsstil. Oftest foregår beskyttende og
ødelæggende faktorer samtidigt, men når de ødelæggende tager
17

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Tabel 3. Syreholdige påvirkninger af det orale miljø og risiko for tanderosion.
Udviklet på baggrund af Jarvinen et al. (13).
Syreholdig påvirkning
over, udvikles erosionsskaderne. Tabel 3 viser risikoen for klinisk at
udvikle tanderosion ved forskellige syrepåvirkninger (13). I denne
undersøgelse var hyppig indtagelse af citrusfrugter forbundet med
den største risiko for tanderosion tæt fulgt af hyppigt opkast. Overraskende
var indtagelse af sports- og læskedrikke forbundet med
mindst risiko. Men det er ikke nødvendigvis de syrepåvirkninger,
der indebærer størst risiko, der hyppigst medfører tanderosion. Tallene
i tabellen angiver således kun risikoen for tanderosion ved en
given adfærd. Men risikoen skal ses i forhold til, at der er langt flere
personer der hyppigt indtager sports- og læskedrikke end personer,
som hyppigt indtager citrusfrugter.
Erosivt potentiale
Når det orale miljø udsættes for en syreholdig påvirkning, kan det
give mening at tale om påvirkningens erosive potentiale, uden at
der dog findes en fastlagt enhed for det erosive potentiale. Groft
anskuet kunne man tale om højt, middel og lavt erosivt potentiale
af en syreholdig påvirkning ud fra såvel fysisk-kemiske variable
som adfærdsmæssige forhold:
Erosivt potentiale =
18
Odds ratio for
tand erosion
Citrusfrugter mere end 2 gange dagligt 37
Opkast én gang ugentligt eller mere 31
Reflukssymptomer én gang ugentligt eller mere 10
Læskedrikke mere end 4-6 gange ugentligt 4
Sportsdrikke én gang eller mere ugentligt 4
Hyppighed af indtagelse og mængde
Mætningsgrad og pH

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Hyppig eksponering for store mængder føde- eller drikkevarer med
lavt pH og lille mætningsgrad med hensyn til tandsubstans medfører
således et stort erosivt potentiale og omvendt. Ved mætningsgrad
forstås, om væsken er overmættet, mættet eller undermættet
med hensyn til tandsubstans. Hyppighed og mængde er i nogen
grad afhængige af det syreholdige emnes bufferkapacitet som forlænger
den tid, hvor pH og mætningsgrad er lav. Samtidig kan en
føde- eller drikkevare godt være mættet med hensyn til tandsubstans,
selv ved surt pH. Et eksempel herpå kan være calciumberigede
føde- og drikkevarer, som på trods af lavt pH faktisk er mættede
og derfor ikke medfører hverken syreskader eller tanderosion (14).
Endogene faktorer
Tabel 3 viser, at de næststørste risici for tanderosion var tilstande,
hvor mavesyre kommer i hyppig kontakt med tænderne (13). Mavesyren
har med sin lave pH (0,8-2,0) og indhold af enzymer (fx
pepsin) en markant opløsende effekt på såvel emalje som dentin.
Derfor giver spiseforstyrrelser, specielt bulimia nervosa, på grund
af hyppigt opkast meget ofte anledning til svære erosionsskader på
okklusale og orale tandflader i overkæben, især i det incisale område
(15). Anoreksipatienter kan også have erosionsskader, som
oftest skyldes nedsat spytsekretion og indtag af syrlige fødeemner,
hvorfor erosionsskaderne oftest forekommer på facialflader.
Prævalensen af bulimia nervosa er omkring 5 % blandt 18-35-årige
kvinder i de vestlige lande, mens den for anorexia nervosa er
ca. 2 % (16).
Gastroøsofageal reflukssygdom, hvor mavesyre presses gennem
spiserøret til mundhulen, kan også forårsage svære erosionsskader.
Tilstande, der forøger trykket i bughulen, som fx fedme og forstoppelse,
spiserørsbrok og medicin med afslappende virkning på
sfinktermuskulaturen, kan være disponerende for refluks. Sygdommen
hvor patienten dagligt har symptomer i form af halsbrand,
smerter fra hals og bryst etc. forekommer hos både børn (8 %) og
voksne (7-10 %), men slet ikke alle med sygdommen har erkendte
gener (17). Tanderosion forekommer her specielt på palatinalflader
19

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Fig. 7. Erosionsskader palatinalt
og occlusalt som følge af refluks.
i overkæben (Fig. 7) og på tyggeflader i underkæben og kan ofte
optræde unilateralt, hvis patienten har en favoritsoveside. Ved de
okklusale skader kan der ofte være tale om et samspil mellem syreskadet
og blødgjort emalje, attrition og tanderosion.
Eksogene faktorer
Når Tabel 3 viser, at daglig påvirkning med citrusfrugter indebar
den største risiko for tanderosion, er det sandsynligvis fordi pH og
mætningsgrad i citrusfrugter generelt er meget lav. Herudover indebærer
indtagelse af syreholdige faste fødevarer som citrusfrugter
også risiko for interaktion mellem attrition, abrasion og erosion.
Her vil områder i emaljen, som er blødgjorte af syreskade, i højere
grad kunne udsættes for slitage, i særdeleshed hvis den syreholdige
faste fødevare kræver tygning. En stor del af sådanne syreskader vil
hurtigt blive til egentlig tanderosion med ringe mulighed for remineralisering.
Så ud over et højt erosivt potentiale vil interaktionen
mellem attrition, abrasion og erosion yderligere medvirke til risikoen
ved indtagelse af syreholdig fast føde.
Risikoen for at udvikle tanderosion er mindre ved hyppig indtagelse
af læskedrikke, fordi pH og mætningsgrad i selv de sureste
læskedrikke ikke er så lavt som i mavesyre og citrusfrugter.
Det er dog ikke lige meget, hvilken type af læskedrik og hvor
meget der indtages (18). Epidemiologiske undersøgelser har således
fastslået, at specielt drikke med de laveste pH-værdier er
relateret til udvikling af tanderosion (19). Som en fingerregel er
det erosive potentiale meget højt, når sports- eller læskedrikkens
20

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
pH-værdi er under 3 (20). Ekstrem sport, som leder til dehydrering,
kan føre til indtagelse af store mængder sports- og energidrikke.
Men det er ikke vist, at indtagelse af disse drikke har
væsentlige fordele på fx dehydrering frem for vand. Derfor er det
vigtigt, at tandlægen informerer om de risici, der er forbundet
med indtagelse af store mængder sports- og energidrikke (21).
Da anstrengende sport som fx vægtløftning også kan inducere
gastroøsofageal refluks (22), kan situationen for sportsudøvere
blive en kombination af endogen og eksogen syrepåvirkning og
dermed forværret.
Der er også rapporteret tanderosion hos konkurrencesvømmere
som følge af dårligt reguleret pH i svømmebassiner (23). Den anbefalede
pH-værdi er 7,2-8,0 og det har tidligere været antaget,
at selv langvarig og hyppig træning i dette pH-område ikke ville
føre til erosion. Men også i swimmingpools med velreguleret og
neutralt pH er der nu fundet øget forekomst af tanderosion blandt
konkurrencesvømmere (24). Hvis bassinvandet på trods af neutralt
pH stadig er lidt undermættet, kunne en forklaring på disse fund
være den hyppige eksponering til store mængder bassinvand ved
intens træning. Men det kræver yderligere forskning i området, før
de korrekte årsagssammenhænge er identificeret.
En øget forekomst af tanderosion er også beskrevet blandt arbejdere,
som eksponeres for syredampe ved produktion af syrer, batterier,
våben, gødning, enzymer og ved arbejde med galvanisering,
rensningsprocesser og i kemiske laboratorier (25). Forbedring af
arbejdsmiljøet synes at kunne reducere problemet, omend industrielt
betingede tanderosioner stadig forekommer i nogle lande. Også
blandt professionelle vinsmagere ses øget frekvens af erosions skader.
Det erosive potentiale af såvel rød- som hvidvin er højt, og
hyppigt ses pH værdier helt ned til omkring 3. Lave pH-værdier i
vin skyldes de relativt stærke frugtsyrer fra druerne og kun i ringe
grad syre dannet ved gæringen. Ved industriel syrepåvirkning og
ved vinsmagning forekommer skaderne fortrinsvist facialt på overkæbeincisiver
og hjørnetænder og aggraveres med antal år i professionen
(Fig. 8) (26).
21

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Fig. 8. Professionel vinsmager
med misfarvede gingivale
erosionsskader.
Det er også vist, at alkoholikere ofte lider af tanderosion. I forhold
til erosivt potentiale må problemet være relateret til alkoholpræference,
men gastroøsofageal refluks synes dog også at have
en væsentlig betydning hos disse personer. Ved andre typer af misbrug
er udtalte tandskader, herunder attrition, erosion og caries
ofte set i forbindelse med misbrug af stoffet metamfetamin, som
i dets krystallinske form kendes som ice. Sammenhængen mellem
indtagelsen af dette stof og tanderosion er ikke klarlagt, men kan
skyldes dehydrering, mundtørhed og deraf følgende stor indtagelse
af sure læskedrikke samt usund levevis og en form for bruksisme
under påvirkning. Fordi stoffet til misbrug oftest fremstilles under
primitive forhold, kan det indeholde rester af saltsyre, som bruges
ved krystalliseringsprocessen. Prøver, indsamlet fra det illegale
marked, har pH-værdier helt ned til 3 (27). Hyppig oral indtagelse,
fx ved rygning er derfor forbundet med øget risiko for skadelige
påvirkninger af tænderne.
Individuelle faktorer og betydning af spyttet
Selv i tilfælde, hvor de fleste faktorer med betydning for det erosive
potentiale kendes, udvikler relativt ens personer alligevel forskellig
grad af tanderosion. Her kan individuelle forskelle i måden, hvorpå
den syreholdige påvirkning kommer i kontakt med tandoverfladen,
og biologiske faktorer have betydning. Det vides ikke, hvor mange
syreskader der rent faktisk bliver til tanderosion, og hvor mange der
remineraliserer, og de biologiske forhold kunne være afgørende for
dette forhold. Her er den væsentligste biologiske variabel spyttets
fortyndende og rensende funktion i munden. Patologisk nedsat ustimuleret
spytsekretionshastighed (hyposalivation ≤ 0,1 ml/min.)
medfører således markant forøgelse af risikoen for tand erosion
22

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
(13). For ikke at overse individer i risiko for tanderosion er det dog
mest sikkert at skelne mellem normal spytsekretion (ustimuleret
≥ 0,2 ml/min.) og værdier herunder (subnormal). Personer med
spytsekretion under normalområdet og risikoadfærd med hensyn
til tanderosion og syreskader bør modtage forebyggende behandling
og information ved tandlægebesøg.
Andre egenskaber ved spyttet har også betydning for tanderosion
og syreskader. Det beskyttende lag af spytproteiner på
tandoverfladen, pelliklen, er i høj grad med til at reducere dybden
af syreskaden og muligvis også fastholde calcium og fosfat tæt på
tanden efter syreskade. Nogle individer har sandsynligvis en mere
beskyttende pellikel end andre (28). Det vides dog ikke hvorfor,
men en tyk pellikel er vist at give bedre beskyttelse mod syrepåvirkning
end en tynd (29). Også et højt spytindhold af calcium og fosfat
samt en stor bufferkapacitet kan hæmme udvikling af tanderosion
(13). Effekten af spyttets sammensætning er dog langt mere kompleks
og mindre entydig end effekten af spytsekretionshastigheden.
Tanderosion (µm tabt emalje)
6
5
4
3
2
1
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tid efter syreskade indtil tandbørstming (min.)
Fig. 9. Effekten af tidspunkt for tandbørstning af emalje efter syreskade angivet
som tab af overflade tandsubstans i µm. Tabet efter tre timer i en spytlignende
opløsning var næsten det samme som syrepåvirkningen alene (stiplet
linje). Udarbejdet fra Attin et al. (30).
23

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Effekter af mundhygiejne og tandpasta på syreskader og
tanderosion
Det væsentligste tiltag for at undgå caries er stadig tandbørstning,
men tandbørstning kan også have den modsatte effekt på
tanderosion. Børstes emaljen umiddelbart efter syreskade (Fig.
9), kan porøsiteter i tandoverfladen medføre, at op til 5 gange
mere tandsubstans mistes, end hvis tanden efterlades i kontakt
med spyt i nogle timer (30). Men tandbørstning skal sandsynligvis
heller ikke ske umiddelbart før en syreholdig påvirkning.
Tandoverflader, som er helt rene og derefter udsættes for syrepåvirkning,
udvikler nemlig mere syreskade og tanderosion end
ikke rengjorte tandover flader (31). Årsagen er sandsynligvis, at
beskyttende pellikel og bio film – i denne sammenhæng beskyttende
mod tanderosion – fjer nes ved tandbørstning. En undersøgelse
har derfor anbefalet, at vinsmagere ikke børster tænder samme
dag som de har planlagt vinsmagning (32). Et sådant tiltag vil
selvfølgelig kun være muligt for helt selekterede grupper som fx
vinsmagere, patienter med spiseforstyrrelser og refluksproblemer
samt individer, der udsættes for enkelte mas sive syrepåvirkninger
på tænderne. Af mere generel betydning har en ny undersøgelse
om tandsundhed i Danmark med over 4.400 deltagere vist,
at tanderosion er væsentligt relateret til antallet af daglige tandbørstninger
(33). Blandt personer, som udførte tandbørstning flere
gange dagligt, var forekomsten af tanderosion næsten 3 gange
højere end hos dem, som kun børstede én gang dagligt. Patienter,
der vurderes i risiko for tanderosion, og hvor risikoen for abrasion
øges samtidigt, må derfor anbefales at foretage få, men effektive
tandbørstninger, dog ikke lige inden indtagelse af noget surt, og
absolut vigtigst, tidligst én time efter.
Det er væsentligt, at patienter med risiko for tanderosion vælger
tandpasta med lille slibeeffekt. Slibeeffekten varierer overraskende
meget mellem forskellige produkter (34). Om tandpastaens fluorid
hæmmer udviklingen af syreskader og tanderosion afgøres sandsynligvis
af, om fluorid i rimelig mængde er bundet til tandoverfladen,
inden syrepåvirkningen optræder (35). Med tandpasta kan
24

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
det ske ved de højeste tilladte koncentrationer og i mindre grad
med natriummonofluorfosfat (MFP) end med natriumfluorid (36).
Kraftigt skummemiddel kan sandsynligvis hæmme bindingen af
fluorid til tandoverfladen (37) og ydermere hæmme dannelsen
af pelliklen (38). Mild tandpasta med lille slibeeffekt, maksimalt
fluor idindhold uden MFP bør således foretrækkes til patienter med
risiko for tanderosion. Med hensyn til tanderosion er der de sidste
år også kommet fokus på forskellige typer fluorforbindelser. Det
drejer sig om bl.a. tinfluorid, titanfluorid, aluminiumfluorid og
aminfluorid (39-41). Selvom virkningsmekanismerne ikke er helt
klarlagt, tyder undersøgelserne på, at visse fluorforbindelser kan
give god beskyttelse mod syreskader og tanderosion. Det er dog
vigtigt at fremhæve, at der stadig kommer modstridende rapporter
vedrørende effekten af forskellige fluorforbindelser på syreskader
og tanderosion, og at området derfor endnu er under afklaring.
Øget fokus på syreskader og tanderosion har også ført til nye
tandplejeprodukter, hvoraf kun få har nået Norden. I andre dele
af verden sælges disse produkter enten for at forebygge syreskade
(styrke tandemaljen) eller reparere (remineralisere) allerede
opståede syreskader (42, 43). Samtidig har flere firmaer markedsført
tandpasta mod tanderosion og syreskade. Virkningsmekanismerne
for tandpastaprodukterne er ofte en kombination af maksimalt
fluoridindhold, andre fluoridforbindelser end de gængse, lavt
skummemiddel og yderligere tandbeskyttende komponenter tilsat
tandpastaen, fx mælkeprotein, til styrkelse af pelliklen. Kompleksiteten
i anvendelsen af produkterne giver dog store muligheder for
fejltagelser og kan føre til risiko for forkert anvendelse. En positiv
sideeffekt ved disse nye produkter kunne dog være ekstra fokus på
syreskader og tanderosion blandt patienter og behandlere. Således
kan disse produkter og medfølgende materiale måske viderebringe
information om emnet, vejlede om korrekt tandbørstning og informere
om andre simple forholdsregler i forbindelse med forebyggelse
af tanderosion.
25

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Diagnostik og udredning
Der er vigtigt, at tandlægen er i stand til at diagnosticere selv de
tidligste tegn på tandslid for at forebygge eller hæmme videre udvikling.
Når tandslid først er diagnosticeret, er det vigtigt at af dække
ætiologi og eventuel progressionshastighed. Anamnesen bør
inde holde oplysninger om generelle sygdomme, medicinering, refluks,
nedsat spytsekretion, beskæftigelse, fritidsaktiviteter, speciel
livsstil, tandbørstningsvaner, søvnbruksisme samt omfatte et omhyggeligt
kostinterview. Dette kan suppleres med at lade patienten
udfylde et kostskema over fire dage, hvor en weekend indgår,
hvorefter det erosive potentiale af føde og drikkevarer (hyppighed,
mængde, mætning og pH) samt neutraliserende emner kan vurderes.
Det er vigtigt at være opmærksom på en eventuel interaktion
mellem de forskellige typer af tandslid, herunder også syreskader,
idet tandslid næsten altid er en kombination af flere forskellige
slidtilstande (44). Uanset hvilken type slid, der et tale om, bør
progression vurderes over tid ved sammenligning af indeksscores
(Tabel 1 og 2), studiemodeller og eventuelt kliniske fotos.
Attrition vil primært involvere okklusale og incisale tandflader
med tandkontakt. Erosion vil være lokaliseret svarende til
syrepåvirkningen. Endogene syrepåvirkninger vil primært skade
de palatinale flader, mens de faciale skader hyppigere stammer
fra eksogene kilder i form af kost og drikkevarer. Der er dog store
variationer i lokalisation, da syrens bevægelse i mundhulen er
bestemmende for, hvor skaden opstår. Det er derfor vigtigt at få
overblik over den rumlige fordeling af slidtilstande i tandsættet
ved at foretage detaljeret scoring på tandniveau. Ved symptomer
på mundtørhed og ved tegn på nedsat spytsekretion bør der altid
udføres en bestemmelse af den ustimulerede spytsekretionshastighed.
Diagnosticeret tandslid i kombination med igangværende
erosive elementer er altid tegn på høj risiko. Fravær af symptomer
hos et yngre individ med moderate til svære erosionsskader og
ingen oplysninger om specielle erosive elementer kan omvendt
være tegn på, at erosionen er sket på et tidligere tidspunkt, og at
26

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
Tabel 4. Tjekliste for tanderosion modificeret fra Lussi og Jaeggi (21).
Diagnose
BEwE (basic erosive wear examination) med brug af indeks.
Ætiologi
Patientrelaterede faktorer: spise og drikkevaner, refluks/opkast, blødtvæv,
pellikel, saliva, medicinering, tandbørstningsvaner.
Kostrelaterede faktorer: pH, bufferkapacitet, syretype, calcium/fosfat/
fluorid, adhæsion.
Generelle faktorer hos patienten: livsstil, uddannelse, helbred, viden,
beskæftigelse, vaner.
Risikovurdering
Spise- og drikkevaner
Hyppighed og mængde af indtag
Spytsekretion
Gastroøsofageal refluks
Bulimia og anorexia.
Forebyggende tiltag
ændring af forkerte tandbørstevaner
Anvendelse af tandpasta med lille skumme- og slibeeffekt samt maksimalt
frit fluoridindhold
Andre produkter, der indeholder fluorid
Højt calciumindhold i mad og drikkevarer
Stimulering af spytsekretion
Gastroenterologisk behandling
Psykiatrisk behandling.
Behandling
Applikation af fluorid
Beskyttelse med adhæsive systemer
Komposit plast
Keramik.
Kontrol
Interview med patient og klinisk undersøgelse
Erosionsscores, studiemodeller og kliniske foto.
27

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
patienten derfor på nuværende tidspunkt ikke er i risiko for vi dere
udvikling.
Forebyggende og restaurerende
behandling
For at bestemme forebyggelse og behandling må alle relevante erosive
og slidende elementer udredes med henblik på at vurdere personens
fremtidige risiko (Tabel 4). Baseret på sådanne analyser kan
et individuelt forebyggende program præsenteres for patienten. Det
kan omhandle kostvejledning, optimal fluoridbehandling, stimulering
af spytsekretionen, anvendelse af neutraliserende medikamenter
og specielt motivation for ikke destruktive tandbørstningsvaner
med tandpasta med lille slibeeffekt.
Med hensyn til særlig forebyggelse og behandling af attrition
er den almindeligste årsag, søvnbruksismen, vanskelig at stoppe.
Selvom der synes at være nye metoder undervejs, er en refleksfrigørende
stabiliseringsskinne i hård akryl den mest anvendelige
metode til at hæmme yderligere mekanisk slid af tænderne. Med
skinnen i munden sker sliddet af skinnematerialet, ikke tandsubstansen.
Er slidskaderne store, er krone- og fyldningsterapi ofte
nødvendig. Hvis attritionen er forårsaget af neurologiske lidelser
og søvnforstyrrelser, bør behandling altid foregå i et samspil med
andre af patientens behandlere. Effekten af lidelsen og den medicinske
behandling må tages i betragtning ved behandling, både for
sliddet og tandbehandlingen generelt. Behandlingen for abrasion
vil almindeligvis være rådgivning og instruktion, evt. kombineret
med fyldningsterapi på enkelte tænder med slid.
Tanderosion og syreskader kan være relateret til refluks, hvor
tandlægen ofte er den første til at se symptomerne og derfor den
første til at kunne hjælpe med, at tilstanden bliver behandlet. Lette
tilfælde kan ofte behandles med ændringer i patientens livsstil,
mens svære tilfælde nødvendiggør henvisning til læge. Her kan gastroskopi
eller ambulant pH-udredning komme på tale. Målinger
28

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
foretages ved hjælp af en lille sensor placeret i spiserøret i et 24
timers forløb, hvor patienten samtidig registrerer kostindtagelse og
eventuelle symptomer, som efterfølgende kan relateres til refluks.
Tandlægen er også ofte den første til at identificere spiseforstyrrelser,
som mange patienter er i stand til at skjule for deres omgivelser
i lang tid. Hos børn og unge bør mistanke om denne type sygdom
involvere forældre og andre grupper med ansvar for barnets sundhed.
Ligeledes bør tandslid og erosion, der kunne skyldes misbrug
involvere alle relevante grupper. For sådanne syrepåvirkninger med
højt erosivt potentiale kan vejledning om korrekt tandbørstning og
evt. mundskylning i mælk efter syrepåvirkning, på grund af det
høje calcium- og fosfatindhold i denne drik, være med til at bremse
progressionen.
Til patienter, hvor tanderosion skyldes påvirkning med sure læskedrikke,
er første forslag selvfølgelig at begrænse indtaget. Andet
forslag kan være at indtage sure læskedrikke mere intensivt over
kortere tid og evt. med sugerør (45). Et forslag kan også være kun
at indtage sure læskedrikke i forbindelse med måltider, hvor kosten
vil have en neutraliserende virkning. Nogle resultater tyder på, at
sure læskedrikke modificeret med calcium, fosfat og andre tandbeskyttende
stoffer kan indtages med mindre risiko for tanderosion
end ikke modificerede varianter (46). Det er dog svært at ændre
på forholdene omkring mætning i en væske, når pH samtidigt skal
fastholdes i det sure område for ikke at ændre produktets smag og
salgsevne. Anderledes forholder det sig med fødevarer, der fra fast
form skal opløses i spyttet, som fx pastiller og bolsjer. Her vil tilsætning
af calcium, fosfat eller fluorid i mærkbar grad nedsætte den
modificerede variants erosive potentiale i forhold til umodificerede
varianter (14,47,48).
Der er findes altså mange forebyggende tiltag, som kan stoppe
progressionen af attrition, abrasion, tanderosion og syreskader, tiltag,
som kan anvendes målrettet og effektivt, så snart diagnose og
udredning er på plads. Men i de tilfælde hvor skaderne er store på
diagnosetidspunktet eller hvor forebyggelse ikke er nok, er egentlig
tandbehandling nødvendig. På non-invasivt niveau kan denne
29

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
foretages med forsegling af eksponerede områder med plast, hvilket
også forebygger yderligere destruktion og behandler hypersensitivitet.
I mere fremskredne tilfælde kan restaurerende behandling
komme på tale for at fjerne symptomer, bevare tændernes vitalitet
og for at genoprette tyggefunktion og æstetik. Forslag til metoder
og eksempler på invasiv og noninvasiv behandling er givet henholdsvis
i denne bog og i 2012-udgaven af Aktuel Nordisk Odontologi
(49, 50).
LITTERATUR
De væsentligste referencer er gengivet her. Fuldstændig liste kan rekvireres fra
forfatterne.
1. Bernhardt O, Gesch D, Splieth C, Schwahn C, Mack F, Kocher T, et al.
Risk factors for high occlusal wear scores in a population-based sample:
results of the Study of Health in Pomerania (SHIP). Int J Prosthodont
2004; 7:333-9.
3. Marinelli A, Alarashi M, Defraia E, Antonini A, Tollaro I. Tooth wear in
the mixed dentition: a comparative study between children born in the
1950s and the 1990s. Angle Orthodontist 2005; 75: 340-3.
4. Fares J, Chiu K, Ahmad N, Shirodaria S, Bartlett Dw. A new index of
tooth wear. Reproducibility and application to a sample of 18-30 year
old university students. Caries Res 2009;43:119-25.
8. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms
involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 2003;4:30-46.
10. Dawes C, Boroditsky CL. Rapid and severe tooth erosion from swimming
in an improperly chlorinated pool: case report. J Can Dent Assoc
2008;74:359-61.
14. Jensdottir T, Buchwald C, Nauntofte B, Hansen HS, Bardow A. Erosive
potential of calcium-modified acidic candies in irradiated dry mouth
patients. Oral Health Prev Dent 2010;8:173-8.
17. Vakil N, van zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R for the Global
Consensus Group. The Montreal definition and classification for gastroesophageal
reflux disease. A global evidence-based consensus. Am J
Gastroenterol 2006;101:1900-20.
30

EROSION OG ANDET TANDSLID – AJOURFØRT VIDEN OG FOREByGGELSE
21. Lussi A, Jaeggi T. Dental erosion. Diagnosis, risk assessment, prevention,
treatment. Quintessence, Berlin 2011.
24. Buczkowska-Radli-ska J, Lagocka R, Kaczmarek w, Górski M, Nowicka
A. Prevalence of dental erosion in adolescent competitive swimmers
exposed to gas-chlorinated swimming pool water. Clin Oral Investig
2012: online.
27. Grobler SR, Chikte U, westraat. The pH levels of different methamphetamine
drug samples on the Street Market in Cape Town. J ISRN Dent
2011:974768.
28. Bruvo M, Moe D, Kirkeby S, Vorum H, Bardow A. Individual variations
in protective effects of experimentally formed salivary pellicles. Caries
Res 2009;43:163-70.
33. Cortsen B. Tandstatus – tandsundhed objektivt og subjektivt vurderet.
Resultater fra KRAM-undersøgelsen. Dansk Sundhedsinstitut 2012:
www.dsi.dk.
47. Lajer C, Buchwald C, Nauntofte B, Specht L, Bardow A, Jensdottir T.
Erosive potential of saliva stimulating tablets with and without fluoride
in irradiated head and neck cancer patients. Radiother Oncol
2009;93:534-8.
49. Pallesen U. Non-invasiv behandling af slid og erosion. I: Holmstrup
P (red.). Aktuel Nordisk Odontologi 2012. København: Munksgaard,
2012.
50. Gotfredsen K, Pallesen U. Invasiv behandling af slid og erosion. I:
Holm strup, P (red.). Aktuel Nordisk Odontologi 2013. København:
Munksgaard, 2013.