Fragebogen Eltern - Landkreis Rosenheim
Fragebogen Eltern - Landkreis Rosenheim
Fragebogen Eltern - Landkreis Rosenheim
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Landratsamt <strong>Rosenheim</strong><br />
-Kreisjugendamt-<br />
Wittelsbacherstr. 55<br />
83022 <strong>Rosenheim</strong><br />
Förderung der Kindertagespflege<br />
-Vermittlung einer Tagespflegeperson-<br />
Name<br />
Vorname<br />
Adresse/Straße<br />
PLZ /Ort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefon/Handy<br />
FAX / E-mail<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Ausländ.<br />
Herkunftsland (nicht:<br />
Staatsangehörigkeit)<br />
Familienstand<br />
Sorgeberechtigt<br />
Berufstätigkeit<br />
Arbeitgeber<br />
Arbeitsort<br />
Mutter Vater<br />
� Ich bin allein erziehend<br />
Für welche Kinder benötigen Sie eine Tagespflegeperson?<br />
Ansprechpartnerin<br />
Daniela Harzt Tel.: 08031/392-2555<br />
daniela.harzt@lra-rosenheim.de<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Besuch einer Kindertageseinrichtung<br />
oder Schule<br />
Warum ist die Betreuung notwendig?<br />
Wo wünschen Sie sich eine Betreuung Ihres Kindes /Ihrer Kinder?<br />
1 von 3
� Im Haushalt einer Tagesmutter<br />
� In meinem Haushalt durch eine Kinderfrau<br />
Ab welchem Zeitpunkt (Datum) benötigen Sie eine Tagespflegeperson?<br />
Ab ______________________<br />
Zu welchen Zeiten benötigen Sie eine Tagespflegeperson?<br />
Montag<br />
Dienstag<br />
Mittwoch<br />
Donnerstag<br />
Freitag<br />
Samstag<br />
Sonntag<br />
Uhrzeiten (von...bis) Evtl. Besuch einer KITA/<br />
Schule (von ... bis)<br />
Individuelle Betreuungszeiten (wegen Schichtdienst, flexiblen Arbeitszeiten, Selbständigkeit);<br />
bitte schildern Sie Besonderheit und durchschnittlichen zeitlichen Umfang der<br />
Betreuungszeit:<br />
� Schichtdienst<br />
Frühschicht von bis Mittelschicht von bis<br />
Spätschicht von bis Nachtschicht von bis<br />
Sind Sie in der Lage Ihr Kind selbst zur Tagespflegeperson zu bringen?<br />
� ja � mit dem PKW � mit öffentlichen Verkehrsmitteln<br />
� nein, mein Kind/meine Kinder müssten von der KITA/Schule abgeholt werden<br />
Besonderheiten des Kindes (Beeinträchtigungen, Behinderungen, Allergien, Krankheiten,<br />
ADHS, besonderer Förderbedarf…)<br />
Sind Medikamente / medizinische Hilfsmittel erforderlich?<br />
Braucht Ihr Kind eine besondere Ernährung?<br />
2 von 3
Darf die Tagespflegeperson Haustiere haben?<br />
� ja � nein<br />
Was ist für Sie bei der Betreuung noch wichtig?<br />
Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeit der Angaben. Mit der<br />
Unterschrift erteilen Sie uns den Auftrag nach einer geeigneten Tagespflegeperson<br />
(TPP) für Ihr Kind zu suchen.<br />
Erklärung:<br />
Es ist mir/uns bekannt, dass die Vermittlungsstelle beratend tätig ist. Die Verantwortung für<br />
den Aufenthalt meines /unseres Kindes / Kinder bei einer Tagespflegeperson obliegt mir/uns.<br />
Ich /Wir sind damit einverstanden, dass meine/unsere persönlichen Daten erfasst und zur<br />
Vermittlung weitergegeben werden. Einschränkungen sind schriftlich festzuhalten.<br />
Ort, Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten<br />
Interner Vermerk: Vermittlungen<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________________________________________________<br />
3 von 3
Change language