Studie zum Zeitbedarf Pflege Demenzkranker - georgi ...

Zeitbedarf in der Pflege Demenzkranker
Eine empirische Studie für den stationären Bereich
In der Pflege Demenzkranker ist die Diskrepanz zwischen Anspruch und Umsetzung des
Pflegeversicherungsgesetzes besonders groß: Soziale Betreuung ist im Gesetz nicht berücksichtigt,
die einfachen Verrichtungen der Grundpflege haben einen viel höheren Zeitbedarf als bei "nur"
somatisch Erkrankten. Empirische Untersuchungen dienten bisher meist der Bestimmung des
Pflegeaufwands, der von der personellen Ausstattung einer Einrichtung abhängt. Solche Zeitwerte
können nicht zur Bestimmung des Bedarfs herangezogen werden. Zeitmessungen aus 28 stationären
Einrichtungen belegen nun, dass der Bedarf für die Verrichtungen weit über das hinausgeht, was
durch die Kopplung von Pflegestufe und Heimkostensatz finanziert wird.
In den letzten 20 Jahren hat sich die Pflegeklientel in den Altenheimen entscheidend verändert. Die früher
regelmäßig vorzufindende Gruppe der leicht bis mittelgradig körperlich Erkrankten ist einer völlig neuen
Pflegegeneration gewichen, deren Hauptmerkmal gerontopsychiatrische Auffälligkeiten sind. Prozentual
schwankt zwar der Anteil dieser Pflegegruppe von Heim zu Heim, die Klientel nimmt jedoch unterschiedslos
in allen Alteneinrichtungen kontinuierlich zu.
Das liegt einerseits an der unterschiedlichen Aufnahmepraxis und Schwerpunktbildung in den Heimen vor
Einführung der Pflegeversicherung bei damals "freier Bewohnerwahl", andererseits an der seitdem auf
Schwer- und Schwerstpflegebedürftige begrenzten Zugangsmöglichkeit. Diese gesetzlich gewollte
Konzentrierung alter und kranker Menschen in den Pflegeheimen führte zwangsläufig und in den
Auswirkungen zeitlich versetzt zu einem Strukturwandel und zu einer Neuorientierung im Sinne einer
Angleichung der bis dahin noch unterschiedlichen Pflegekategorien. Der Anteil der gerontopsychiatrisch
veränderten Bewohner beträgt in den Pflegeheimen nicht selten 60 - 80 %.
Bereits die ersten Begutachtungen nach PflegeVG zeigten, dass die auf eine somatische Pflege abgestellte
Absicherung die Belange dieser Pflegegruppe und die notwendige Intensität nicht zeitgerecht erfassen
konnte. Die Folgen waren eine relative Absenkung der Pflegestufen und damit eine drohende Reduzierung
des Personals. Obwohl Übergangsregelungen insbesondere die Pflege von gerontopsychiatrisch
Veränderten und den hier benötigten Personalbestand absichern sollten, wurde die Personalquote vielerorts
wider besseres Wissen und zum Schaden dementer alter Menschen nach unten abgesenkt.
Auf der Verliererseite steht zweifellos bei diesen Transaktionen außerdem das Fachpersonal dieser
speziellen Pflegegruppe, das in den letzten Jahren einen hohen Standard an Professionalität entwickelt
hatte. Entsprechend waren auch seine Reaktionen, die von einer "Das-kann-doch-nicht-wahr-sein"-Phase
bis zur blanken Empörung und Verständnislosigkeit reichten.
Diese Überlegungen, die in den Diskussionen mit dem Pflegepersonal häufig zu einem Vorwurf formuliert
wurden, waren für die Leitungen einer Reihe von Einrichtungen Anlass, darüber nachzudenken, wie viel Zeit
die Pflege eines gerontopsychiatrischen Patienten tatsächlich beansprucht, selbst wenn die Pflegeabläufe
streng nach den Vorgaben der Pflegeversicherung ausgerichtet und beschränkt sind. Inzwischen liegen die
Ergebnisse einer Multicenter-Studie vor, über die in den folgenden Abschnitten berichtet werden soll.
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Zeiterfassung, Methodenunterschiede und Ziele
Um Pflegebedarf quantitativ zu erfassen, wird die Zeit zur Durchführung der erforderlichen
Pflegemaßnahmen bestimmt. Zeitwerte werden jedoch auch bei anderen Fragestellungen im
Zusammenhang mit Pflege verwendet. Um falsche Schlussfolgerungen zu vermeiden, sind die
verschiedenen Fragestellungen zu beachten. Es können drei Bereiche unterschieden werden.
Bestimmung eines fiktiven Pflegebedarfs
Im Rahmen von Gutachten zur Bestimmung von Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen derzeitiger
Bestimmungen gefragt: "Wie lange würde eine fiktive nichtprofessionelle Hilfsperson im häuslichen Umfeld
benötigen, um einer bestimmten Person bestimmte körperbezogene Hilfen zu geben?" Zeitwerte stellen also
ein Maß dar, mit dem ausgewählte, insbesondere somatische Aspekte der Pflegebedürftigkeit aufgerechnet
werden. Überschreitet der tägliche fiktive Pflegebedarf bestimmte Schwellenwerte ( z.B. 45 Min. ), werden
Leistungen nach dem PflegeVG zugestanden. Das bedeutet jedoch nicht, dass Personen, die nicht die
Pflegestufe I erreichen, nicht pflegebedürftig wären ( Bartholomeyczik u.a., 1999 ). Aufgrund des
Schwellenansatzes mit vier möglichen Ergebnissen, der fiktiven Orientierung an der häuslichen Situation
und der Laienpflege lassen die Zeitwerte im Rahmen der Begutachtung keine unmittelbaren Rückschlüsse
auf den Zeitbedarf in stationären Einrichtungen mit professionellen Pflegekräften zu. Dies ist auch nicht
beabsichtigt, da nur der fiktive Pflegebedarf in vier Stufen festgestellt werden soll.
Bestimmung des Pflegeaufwandes
Es liegen eine Reihe von Untersuchungen vor, bei denen die Zeitanteile erhoben wurden, die das Personal
in bestehenden Einrichtungen für bestimmte BewohnerInnen bzw. Pflegehandlungen aufwendet. Im Rahmen
einer komplexen Erfassung des Leistungsgeschehens in stationären Altenpflegeeinrichtungen, d.h. des Ist-
Zustandes, ermitteln Neubauer und Schallermair ( 1998 ) für die Grundpflege 52 / 118 /170 Minuten ( Stufe I
/ II / III, n = 394 ) und für den pflegerischen Gesamtaufwand 109 / 179 / 251 Minuten.
Der Bestimmung des Pflegeaufwandes liegt die prinzipielle Fragestellung zugrunde: "Wie verteilt sich die
verfügbare, aber hier fixe Pflegezeit auf verschiedene pflegerische Maßnahmen?" Zwei wesentliche
Voraussetzungen zur Bedarfsbestimmung, die professionelle Pflege und die stationäre Umgebung, sind
damit erfüllt. Dennoch können keine Rückschlüsse auf den tatsächlichen Pflegeaufwand gezogen werden,
da nur die Aufteilung einer festen Gesamtzeit ( z.B. ein Tagdienst mit sieben Stunden und vier Kräften, der
20 BewohnerInnen zu versorgen hat ) untersucht wird.
Am Beispiel einer Studie von Birkenbeil und Kerkhoff ( 1999 ) sei die Problematik verdeutlicht. Sie ließen
PflegemitarbeiterInnen verschiedener Einrichtungen den Pflegebedarf für 223 HeimbewohnerInnen nach
Leistungen und Zeit einschätzen. Mit dem Argument der Überschreitung der Gesamtarbeitszeit relativieren
sie ihre Ergebnisse ( 204 / 254 / 422 Minuten für die Pflegestufen I / II / III ) jedoch als "Überschätzung". Die
Autorinnen greifen für weitere Betrachtungen auf Zeitwerte einer Studie aus dem ambulanten Bereich (
Wohlleber et al., 1991 ) und auf ein Experten-Rating zurück oder kürzen die Werte um einen nicht weiter
ausgeführten "Überschätzungsfaktor". An diesem Beispiel zeigt sich die Problematik einer Vermischung
verschiedener o.g. Ansätze. Während bei einer Optimierung vorhandene Ressourcen ( z.B. Anzahl oder
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Arbeitszeit der Pflegekräfte ) nach geeigneten Kriterien verteilt werden sollen, dürfen Ressourcen bei einer
Erhebung des Bedarfs keine Rolle spielen.
Bestimmung des realen Pflegebedarfs
Gennrich ( 1995 ) referiert einige Studien unter dem Blickpunkt des Personalbedarfs. Er zeigt auf, dass der
Personalbedarfs nur über eine Bestimmung des Quotienten aus dem Pflegebedarf und der effektiven
Arbeitszeit sinnvoll bestimmt werden kann. Um den zeitlichen Pflegebedarf zu ermitteln, würde es nicht
genügen, etwa beliebig viele Arbeitskräfte oder andere Ressourcen zur Verfügung zu stellen, da so eine
Überversorgung nicht kontrolliert werden könnte.
Es existieren einige Verfahren, mit denen der individuelle Gesamtbedarf an Pflege für verschiedene
Zielgruppen zuverlässig und valide ermittelt werden kann ( z.B. die Anpassung des Patient Review
Instrument PRI durch Frijters & van der Kooij, 1992; oder PLAISIR, vgl. Tilquin u.a., 1988 ). Eine Anwendung
hierzulande würde vermutlich erhebliche Diskrepanzen zwischen Bedarf und tatsächlichem Aufwand
aufzeigen. Da das Pflegeversicherungssystem jedoch als "Teilversicherungsbeitrag zu einem Teilbedarf bei
Pflegebedürftigkeit" ( Schmidt & Klie, 2000, S. 308 ) konzipiert wurde, müssen solche Differenzen nicht
zwangsläufig Systemänderungen nach sich ziehen. Darum wurde der eigene Ansatz so gewählt, dass -
soweit möglich - systemimmanente Methoden ( z.B. definierte Verrichtungen und Zeitkorridore der
Begutachtungsrichtlinien ) verwendet wurden. Damit lassen sich die Ergebnisse einfacher auf das System
stationärer Versorgung beziehen und die Schlussfolgerungen werden leichter nachvollziehbar. Der
methodische Weg führt daher über Einzelhandlungen, deren Beginn, Verlauf und Ende genau festgelegt ist.
Diese Definitionen richten sich nach dem gesetzlich geforderten Standard fachlicher Pflegequalität.
Ausgangssituation und Ansatzpunkte der Studie
Der eigene Untersuchungs-Ansatz hat zum Ziel, die quantitative Bedarfserfassung mit Vergleichbarkeit zum
qualitativen Begutachtungsverfahren zu verbinden.
Die stationäre Versorgung alter Menschen geschieht heute unter folgenden Rahmenbedingungen:
� Die Population ist heute älter und morbider als noch vor zehn Jahren.
� Auswahleffekte führen dazu, dass dementiell Erkrankte heute die größte Gruppe der Heimbewohner
ausmachen.
� Praktiker berichten von gestiegenem Pflege- und Betreuungsbedarf.
� Die gezahlten Mittel der Pflegeversicherung reichen zur Finanzierung nicht aus.
� Das beispielhafte und erfolgreiche Landesarztverfahren in NRW zur Verbesserung der Versorgung
Demenzkranker wurde mit Einführung des SGB XI ausgesetzt, ohne dass an seine Stelle eine
vergleichbare Lösung getreten wäre.
Da für den Bereich der Altenhilfe kaum Zahlenmaterial vorliegt, werden in der gegenwärtigen Diskussion
häufig Minutenwerte aus der Krankenpflege übertragen. Die Erfahrung zeigt, dass dies bei fortgeschritten
dementiell erkrankten HeimbewohnerInnen besonders problematisch ist. Einzelne Untersuchungen in
stationären Alteneinrichtungen liefern Daten über die tatsächlich aufgewandte Zeit für Pflegehandlungen (
Ist-Situation ). Diese sind jedoch nur begrenzt verwertbar, wenn nicht zugleich die Qualität der Maßnahmen
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vorgegeben wird. Darum wird eine Studie vorgelegt, die den täglichen Pflegebedarf nach gesetzlichen
Vorschriften ( Soll-Zustand ) speziell für die Zielgruppe Demenzkranker objektiviert. Dabei wird auf die
folgenden Merkmale ein besonderes Gewicht gelegt:
� Unabhängigkeit der Daten von einzelnen Einrichtungen ( multizentrische Studie ),
� Vorbereitende Schulung der an der Studie beteiligten Mitarbeiterinnen in den teilnehmenden
Einrichtungen,
� Festlegung und Kontrolle der Zielgruppe nach internationalen Kriterien,
� Beschränkung auf ausgewählte Bereiche der Grundpflege,
� Definition und Standardisierung der Pflegehandlungen und
� Vergleichbarkeit mit den Vorgaben des SGB XI und den Begutachtungsrichtlinien der Pflegekassen.
Methoden, Auswahlverfahren und -kriterien
Bei Fachvorträgen auf Leitungsebene wurde die geplante Studie dargelegt. Interessierte
Pflegedienstleitungen konnten speziell entwickeltes Schulungsmaterial erwerben, das aus einem Videofilm
und schriftlichen Untertagen bestand. In speziellen Schulungen wurden Mitarbeiterinnen der beteiligten
Einrichtungen auf ihre Aufgabe der Zeiterfassung vorbereitet ( Zielgruppenbeschreibung, Auswahl und
Standard der Pflegeverrichtungen, Methode der Zeiterfassung ).
Kriterien für den Einbezug von HeimbewohnerInnen
Das Schulungsvideo zeigt an zwei kommentierten Beispielen HeimbewohnerInnen, die an einer
fortgeschrittenen Demenz erkrankt sind. Gemeinsamkeiten und Unterschiede im Erscheinungsbild der
Krankheit und im Verhalten werden ausführlich erläutert, um die Gruppenleitungen bei der Auswahl der
BewohnerInnen zu unterstützen. Das Vorliegen einer fortgeschrittenen dementiellen Erkrankung wird im
Erfassungsbogen anhand der folgenden drei Kriterien objektiviert:
� Unter den ärztlichen pflegebegründenden Diagnosen nach § 14 SGB XI muss mindestens eine
Störung das Zentralnervensystem betreffen.
� Es bestehen schwere geistige Defizite, die sich in der Unfähigkeit äußern, neue Informationen
aufzunehmen und zu verstehen oder früher Gelerntes abzurufen.
� Es liegt zusätzlich mindestens eine der folgenden Störungen vor: Aphasie ( Störung der
Sprachfähigkeit bis zum Zerfall der Sprache ), Apraxie ( Verkennung von Handlungsabläufen ),
Agnosie ( Störungen bei der Wiedererkennung von Personen, Gegenständen, Orten etc. ), Verlust
der Alltagskompetenz.
Wird eines der Kriterien nicht eingehalten, wird der Erhebungsbogen von der Auswertung ausgeschlossen.
Vorgabe der zu erfassenden Pflegemaßnahmen
Aus ökonomischen Gründen konnten keine vollständigen Tagesabläufe erfasst werden. Darum wurden
einzelne Pflegehandlungen ausgewählt,
� die in den Richtlinien der Pflegekassen als definierte Verrichtungen der Grundpflege genannt
werden und mit einem expliziten Zeitkorridor versehen sind,
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� die täglich ein- oder mehrfach durchgeführt werden,
� deren Durchführungshäufigkeit zum Zwecke der Hochrechnung einfach abzuschätzen ist und
� für die anerkannte Durchführungs- und Ergebnisstandards vorliegen.
Diese Kriterien werden von den folgenden Verrichtungen erfüllt:
1. Zahn- und Mundpflege
2. Toilettengang, untergliedert in die Teilverrichtungen Wasserlassen, Richten der Bekleidung,
Wechseln der kleinen Vortage, ggf. Transfer Rollstuhl / Toilette
3. Aufnahme der Nahrung, oral
4. Ankleiden gesamt
Standardisierung und Kontrolle der Daten
Die Leitlinien der Prozess- und Ergebnisqualität für die o.g. Verrichtungen sind per Gesetz festgelegt. Dazu
gehören insbesondere die Grundsätze der Vorrangigkeit von Selbständigkeit und Selbstbestimmung, der
aktivierenden Pflege, der Würdigung der Persönlichkeit und der Berücksichtigung vorhandener
Kommunikationsbedürfnisse (§ 28 Abs. 4 SBG XI) sowie nach Möglichkeit die Beaufsichtigung und Anleitung
mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme (§ 14 Abs. 3 SBG XI).
Verrichtung
Durchführungs-
häufigkeit
Mahlzeiten 3,5
Toilettengang 6
Zahn- und Mundpflege 2,5
An- oder Entkleiden 2
Gewichtungen
Nachmittagskaffee: 0,5
Frühstück, Mittag-
und Abendessen: 1,0
mittags: 0,5
morgens, abends: 1,0
Tabelle 1: Tägliche Durchführungshäufigkeiten der erhobenen Verrichtungen.
Mit Gewichtungsfaktoren wurde dem verringerten Aufwand beim Nachmittagskaffee, bei den Mahlzeiten und
der mittäglichen Mundpflege Rechnung getragen.
Die Qualitätssicherung erfolgte darum auf einem anderen Wege, der hier zusammengefasst wird:
� Für die Pflegedienstleitungen wurde ein Leitfaden erstellt, der neben einer Begründung und
Vorstellung des Projektes ausführliche Hinweise zur Auswahl der HeimbewohnerInnen und zur
Durchführung der Verrichtungen enthielt.
� Die Entscheidungskriterien zur Auswahl der Demenzkranken wurden anhand eines eigens
gedrehten Videofilms verdeutlicht. Darin werden an zwei unterschiedlichen Fallbeispielen die
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Merkmale fortgeschrittener dementieller Erkrankung und die Folgerungen für eine entsprechende
Pflege aufgezeigt.
� Es wurden Mitarbeiterschulungen zur Auswahl der Demenzkranken, zum Umgang mit den
Erhebungsbögen und zum Messverfahren insgesamt durchgeführt.
� Der Landesarzt überprüfte stichprobenartig die Pflege begründenden Diagnosen und die
pflegerischen Befunde anhand des Klassifizierungssystems ICD 10 und der REISBERG-Skalen (
Reisberg, 1991 ).
Leitfaden und Videofilm wurden zur Schulung der mitarbeitenden Pflegekräfte eingesetzt. Die Durchführung
der Zeiterfassung in den teilnehmenden Einrichtungen erfolgte in den folgenden Schritten:
1. Auswahl der an der Erhebung beteiligten Mitarbeiterinnen,
2. Sichten des Arbeitsmaterials zum Projekt ( Video und Leitfaden ),
3. Auswahl der BewohnerInnen zur Zeitbedarfserhebung,
4. Vorbereitung der einzelnen zu messenden Verrichtungen: Theoretische, inhaltliche Vorbereitung
anhand des Leitfadens, praktische Vorbereitung, Planung und Absprache zur Durchführung und
Messung der jeweiligen Verrichtungen, Absprache und Information aller beteiligten Personen (
soweit notwendig und sinnvoll ),
5. Vorbereitung des Erhebungsbogens,
6. Durchführung der jeweiligen Verrichtung durch eine Pflegekraft und Zeiterfassung durch eine weitere
Person,
7. Überprüfung des Erhebungsbogens auf seine Vollständigkeit,
8. Rücksendung des Erhebungsbogens.
Verrichtung
Durch-
führungs-
häufigkeit
Bemerkung
Zeit-
korridor
( Min. )
Mitte des
Korridors
( Min. )
Produkt
( Min. )
Ganzkörperwäsche 1 Morgens 20 - 25 22,5 22,5
Unterkörperwäsche 1 Abends 12 - 15 13,5 13,5
Gesicht 1 Abends 1 - 2 1,5 1,5
Hände 7
Kämmen 3
mundgerechte
Nahrungszubereitung
Aufstehen / Zubettgehen 4
nach Toilettengang und
abends
nach Mittagsruhe,
morgens, abends
1 - 2 1,5 10,5
1 - 3 2,0 6,0
3,5 zu den Mahlzeiten 1 - 2 2,5 8,75
Auf: morgens, mittags,
Zubett: mittags, abends
1 - 2 1,5 6,0
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Teilentkleiden 1 Mittagsruhe 2 - 3 2,5 2,5
Teilankleiden 1 Mittagsruhe 5 - 6 5,5 5,5
Summe ( Min. ) 76,75
Tabelle 2: Tägliche Durchführungshäufigkeiten und Zeitkorridore für weitere Verrichtungen.
Die Häufigkeiten werden in der Spalte "Bemerkungen" erläutert. Die letzten beiden Spalten geben die
jeweilige Mitte des Zeitkorridors und das Produkt aus der Mitte und der Häufigkeit an. Dies ist der Schätzwert
für den täglichen Zeitaufwand für die jeweilige Verrichtung.
Während der ganzen Schulungs- und Erfassungsphase stand den teilnehmenden Einrichtungen eine
Kontaktperson für Beratungszwecke zur Verfügung.
Berechnungsverfahren
Die Bestimmungen zur Einstufung in Pflegestufen sehen die Addition des Zeitbedarfs für die einzelnen
Verrichtungen zu einer Tagessumme vor. Dabei werden allerdings nur bestimmte Verrichtungen
berücksichtigt. Im Rahmen der vorliegenden Studie wird der Tagesbedarf daher in folgenden Schritten
berechnet:
1. Es werden Tabellen mit Durchführungshäufigkeiten für die Verrichtungen erstellt ( vgl. Tabelle 1 und
Tabelle 2 ), die in den Richtlinien der Pflegekassen explizit genannt werden.
2. Für jede erfasste Person werden die gestoppten Zeiten mit der Durchführungshäufigkeit multipliziert.
3. Für die Verrichtungen, für die keine Zeiten gestoppt wurden, wird anhand der individuellen
Abweichung vom Zeitkorridor der Begutachtungsrichtlinien ( "Korrekturfaktor" ) ein Schätzwert
ermittelt. Dieser Schätzwert wird mit der Durchführungshäufigkeit multipliziert ( vgl. Tabelle 2 ).
4. Die Summe der beiden Produkte bildet den individuellen täglichen Pflegebedarf.
Korrekturfaktor: Bei den erhobenen Verrichtungen war ein Vergleich zwischen den Zeitkorridoren und
den tatsächlichen Werten möglich. Es zeigte sich, dass Letztere in den meisten Fällen erheblich über
der Obergrenze des Zeitkorridors lagen. Somit waren entsprechende Überschreitungen auch für die
nicht erfassten Verrichtungen zu erwarten. Darum wurde das folgende Verfahren angewandt, um den
Zeitaufwand für die nicht erfassten Verrichtungen zu schätzen:
1. Für jede Person wurde für jede der gestoppten Verrichtungen der Quotient ( das Verhältnis )
zwischen der gemessenen Zeit und der Mitte des Korridors gebildet.
2. Der Mittelwert der Quotienten wurde als individueller Korrekturfaktor definiert.
3. Die täglichen Durchführungshäufigkeiten wurden mit Mitte des ursprünglichen Zeitkorridors
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und zusätzlich mit dem individuellen Korrekturfaktor multipliziert.
Da diese Korrektur auf individueller Ebene durchgeführt wurde, ermöglicht eine statistische
Auswertung weitere Schlüsse für die generelle Anpassung von Zeitkorridoren bei der untersuchten
Zielgruppe. Einzelheiten zeigt Tabelle 3.
Median 2,1
Quartilabstand 1,3
Minimum 0,8
Maximum 7,4
Perzentile 5 1,1
10 1,3
15 1,5
20 1,6
25 1,6
50 2,1
75 2,9
Tabelle 3: Statistische Kennwerte der individuellen Korrekturfaktoren.
Die Werte sind dimensionslos, d.h. sie besitzen keine Einheit. Erhält eine Person den Korrekturfaktor 1,00,
dann läge der Zeitbedarf für die erhobenen Verrichtungen im Mittel in der Mitte zwischen der oberen und
unteren Grenze der Korridore. Dann würde Entsprechendes auch für die nicht erhobenen Verrichtungen
angenommen. Die 5 % der beobachteten Bewohner mit den geringsten Korrekturfaktoren weisen Werte
zwischen 0,8 und 1,1 auf. Alle anderen Korrekturfaktoren liegen darüber.
Ergebnisse der empirischen Studie
Es wurden 160 Erfassungsbögen eingereicht. Sieben Bögen mussten von der Berücksichtigung
ausgeschlossen werden, weil die Kriterien für eine Demenzerkrankung nicht vorlagen. Weiterhin wurden die
Pflegestufe 0 und "4" ( Härtefall ) nicht berücksichtigt, weil jeweils nur ein Erfassungsbogen vorlag. Den
Berechnungen liegen daher Daten von 153 Personen mit fortgeschrittener Demenz aus 28 stationären
Einrichtungen zugrunde.
Zusammenfassend lauten die Ergebnisse:
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1. Die Obergrenzen der Zeitkorridore, die die Pflegekassen in ihren Begutachtungsrichtlinien für
Einzelverrichtungen empfehlen, werden in 84,2 % aller Fälle überschritten. Das Ausmaß dieser
Überschreitung ist erheblich: Um die Zeitkorridore anzupassen, müssten sie mit dem Faktor 2,1
multipliziert werden.
2. Trotz der eng umgrenzten untersuchten Zielgruppe bestehen Unterschiede im Zeitbedarf bei den
einzelnen Verrichtungen. Diese gleichen sich jedoch bei der Ermittlung des Tagesbedarfes aus, so
dass ein relativ einheitliches Bild entsteht.
3. Nach den geltenden Bestimmungen müssten 96 % der Demenzkranken in Pflegestufe III
eingeordnet werden, da der Tagesbedarf über 240 Min. liegt: Für 50 % der Untersuchten wurden
Werte über 420 Min. ermittelt, d.h. sie sind als Härtefall i.S.d. PflegeVG zu betrachten.
In den folgenden Abschnitten werden die unter (1) und (3) genannten Ergebnisse näher erläutert. Die
Darstellung bezieht sich im wesentlichen auf den berechneten Tagesbedarf und die mittleren
Korrekturfaktoren.
Zeitbedarf für die definierten Verrichtungen
Der ermittelte Zeitbedarf für die einzelnen Verrichtungen wird in Tabelle 5 wiedergegeben.
Der Unterschied zwischen dem empirischen Bedarf und den Zeitkorridoren der Begutachtungsrichtlinien fällt
sofort ins Auge. Die Obergrenzen werden in 84 aller Messungen überschritten.
Im Mittel beträgt der tägliche Grundpflegebedarf eines Heimbewohners mit fortgeschrittener seniler Demenz
420 Min. Hierbei wird die Häufigkeit der Hilfeleistungen in den gesetzlich definierten Verrichtungen und die
Pflegequalität nach den gesetzlich geforderten Standards einer aktivierenden Pflege zugrunde gelegt.
Tabelle 4 zeigt den täglichen Zeitbedarf für die drei Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe.
Wenn empirische Daten mittels Statistik beschrieben werden, muss eine Vielzahl von Einzelwerten (
hier: Daten aus 153 Erfassungsbögen ) durch eine einzige Zahl möglichst treffend wiedergegeben
werden. Meistens wird hierzu der Durchschnitt ( arithmetischer Mittelwert ) verwendet. In der
vorliegenden Studie werden die Ergebnisse dagegen durch Mediane wiedergegeben um Verzerrungen
durch Ausreißer, z.B. bei besonders hohen Werten, zu vermeiden. Der Zeitbedarf für die
Gesamtstichprobe von 420 Min. ( vgl. Tabelle 4 ) bedeutet, dass 50 % der Werte unter 420 Min. liegen,
während die anderen 50 % diesen Wert übersteigen. Der Median wird daher auch "Zentralwert"
genannt. Dabei spielt es keine Rolle, wie weit der Median über- oder unterschritten wird. Als Maß für
die Streuung der Einzelwerte um den Median verwendet man den Interquartil-Bereich. Zwischen dem
in der Tabelle angegebenen 25-%-Quartil ( Spalte 3 ) und dem 75-%-Quartil ( Spalte 5 ) befindet sich
die Hälfte aller Werte, die dem Zentralwert am nächsten liegen.
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Stichproben-
umfang
25-%-Quartil
Tagesbedarf in Minuten
50-%-Quartil
( Median )
75-%-Quartil
Pflegestufe I 11 340 425 510
Pflegestufe II 84 256 389 522
Pflegestufe III 58 325 466 607
Insgesamt 153 286 420 554
Tabelle 4: Täglicher Pflegezeitbedarf für die Pflegestufen.
Spalte 4 zeigt den Median, der auch als 50-%-Quartil bezeichnet wird. Wenn man die Stichprobe anhand
des Tagesbedarfes geordnet hat, kann man sie anhand der drei Quartile ( 25 %, 50 %, 75 %) in vier gleich
große Teile ( je 25 %) zerlegen: Ein Viertel aller erhobenen Werte liegt unter 286 Min. ( 25-%-Quartil, Zeile 7
), ein weiteres Viertel liegt zwischen 286 Min. und 420 Min. ( Median Zeile 7 ) usw. Daher befindet sich die
Hälfte der Einzelwerte zwischen den Einträgen der Spalte 3 ( 25-%-Quartil ) und Spalte 5 ( 75-%-Quartil), die
daher als Maß für die Streuung der Einzelwerte dienen.
Verrichtung Ankleiden Frühstück Toilettengang Zahn- / Mundpflege
Korridor 8 - 10 Min. 15 - 20 Min. 5 - 7 Min. 4,5 - 5,5 Min.
Pflegestufe I ( n I = 11 ) 20,00 16,50 19,60 9,70
Pflegestufe II ( n II = 84 ) 18,00 22,5 17,00 7,95
Pflegestufe III ( n III = 58 ) 20,00 28,00 20,25 8,90
Insgesamt ( n = 153 ) 18,50 24,90 18,05 8,00
Tabelle 5: Zentrale Tendenz der ermittelten Pflegezeiten für alle Personen ( "insgesamt" ) und nach
Pflegestufen.
Angegeben ist jeweils der Median in Minuten. Dies bedeutet, dass jeweils die Hälfte der zugrunde liegenden
Erhebungsbögen höhere bzw. geringere Werte aufwies. In jeder Zeile ist die Anzahl der zugrunde liegenden
Erhebungsbögen angegeben. In jeder Spalte zum Vergleich der Zeitkorridor aus den
Begutachtungsrichtlinien. Die Korridore werden für jede Verrichtung deutlich überschritten. Es besteht i.a.
keine systematische Abhängigkeit von der Pflegestufe.
Korrekturfaktoren für das System der Pflegestufeneinteilung
Die Berechnung von Korrekturfaktoren wurde bereits beschrieben. Die Korrekturfaktoren geben die
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Abweichung der gemessenen Zeitwerte von den Zeitkorridoren derselben Pflegeverrichtung an. Ein
Korrekturfaktor von 1,0 bedeutet, dass die realen Zeitwerte der entsprechenden Person in der Mitte
zwischen den Grenzen der Zeitkorridore liegen. Ein gemessener Wert von 9 Min. für die Verrichtung "An-
oder Entkleiden" ( Zeitkorridor 8-10 Min.; d.h. Mitte des Korridors: 9 Min. ) führt zum Beispiel zu einem
Korrekturfaktor von 9:9 = 1,0. Werden 13,5 Min. gemessen, ergibt sich ein Korrekturfaktor von 1,5.
Umgekehrt kann der Korrekturfaktor auch zur Anpassung der Zeitkorridore verwendet werden. Wenn man im
o. g. Beispiel den Zeitkorridor für das "An- oder Entkleiden" mit 1,5 multipliziert, ergibt sich ein neuer Korridor
von 12 bis 15 Min. Der gemessene Wert von 13,5 Min. liegt genau in der Mitte.
Die untersuchte Stichprobe weist eine Korrekturfaktor von 2,1 auf. Demnach müsste die Zeitkorridore mit 2,1
multipliziert werden, damit sie für die Begutachtung der fortgeschrittenen dementiell Erkrankten geeignet
sind. Einzelheiten zeigt Tabelle 3.
Abbildung 2 zeigt, dass unter Einbezug aller Verrichtungen keine wesentlichen Unterschiede zwischen den
Pflegestufen bestehen. Der Faktor 2,1 erweist sich daher als sinnvoller Wert zur Anpassung der allgemeinen
Zeitkorridore.
Der Median aller Messungen liegt bei 2,1. Dies bedeutet, dass für 50 % der Personen die gemessenen
Zeitwerte im Mittel 210 % der Mitte des Zeitkorridors betragen. Am Beispiel der Verrichtung "An- oder
Entkleiden" bedeutet dies, dass bei der Hälfte der Personen mehr als 2,1 x 9 Min. = 18,9 Min.
erforderlich sind, um diese Verrichtung durchzuführen.
Abbildung 2:
Mittlere Korrekturfaktoren für die Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe
2,2 1,9 2,2 2,1
Mittlere Korrekturfaktoren für die Pflegestufen und für die Gesamtstichprobe. In Klammern ist die jeweilige
Anzahl der Erhebungsbögen angegeben. Da für die Berechnungen nur vollständige Datensätze verwendet
werden konnten, liegt der Umfang hier bei n = 131.
Beispiele für solchermaßen angepasste Zeitrahmen werden in Tabelle 6 aufgeführt.
Verrichtung Zeitkorridor ( Min. )
Frühstück 32 - 42
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Zahn- und Mundpflege 9 - 12
Ankleiden gesamt 17 - 21
Aufstehen / Zubettgehen 2 - 4
Wasserlassen 4 - 6
Tabelle 6: Anpassung von Zeitkorridoren für die Pflege fortgeschritten dementiell Erkrankter.
Abbildung 1: Ergebnisübersicht.
Härtefall Pflegestufe II Pflegestufe III
50 % 4 % 46 %
Der tägliche Zeitbedarf zur Pflege liegt nur in 4 % der Fälle unter 240 Minuten, d.h. im Bereich der
Pflegestufe II. Würde man die erhobenen Daten zur Grundlage einer Einteilung in Pflegestufen machen,
würden 50 % der untersuchten Heimbewohner als Härtefall gelten.
Diskussion der Ergebnisse
Die in den Richtlinien der Pflegekassen zur Begutachtung empfohlenen Zeitkorridore werden fast
durchgehend ( 94 % der Fälle ) und in einem erheblichen Ausmaß ( Faktor über 2,1 in 50 % der Fälle )
überschritten. Nach den geltenden Bestimmungen müssten 50 % der Demenzkranken als Härtefall i.S.d.
PflegeVG betrachtet werden. Bevor daraus Schlussfolgerungen gezogen werden, soll diskutiert werden,
inwiefern die Ergebnisse verallgemeinert werden können.
Bisherige Ansätze zielen am tatsächlichen Bedarf vorbei
Aus den vorgelegten Ergebnissen ergeben sich für die Praxis Folgerungen:
1. Außerdem sind einige der Annahmen des derzeitigen Anerkennungs- und Finanzierungsverfahrens
nicht haltbar:
� Bei dem notwendigen Umfang sozialpflegerischer Versorgung und der wachsenden Anzahl
Demenzkranker im stationären Bereich kann man nicht länger vom Ansatz einer
kostenneutralen Lösung ausgehen.
� Mögliche organisatorische Vereinfachungen einer Pflegestation fallen nicht ins Gewicht oder
werden durch die im Vergleich zur häuslichen Situation weiteren Wege ausgeglichen (
Fischer, 1998a, S. 6; 1998b, S. 5 )
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2. Da Demenzkranke einen nicht verhandelbaren Rechtsanspruch auf menschenwürdige Versorgung
nach dem derzeitigen fachlichen Standard haben ( vgl. Gennrich, 1995, S. 14-32; Fischer, 1998a, S.
5 ), ist der Pflegebedarf, der hier in Form eines Zeitbedarfes ermittelt wurde, individuell
anzuerkennen und zu finanzieren.
Die vorgelegte Studie präzisiert den realen Bedarf
Die Ergebnisse der vorgelegten Studie sind verallgemeinerbar. Mögliche Besonderheiten der teilnehmenden
Einrichtungen und Wohngruppen können vernachlässigt werden. Zum einen werden lokale Faktoren durch
die Anzahlen ( 68 Wohngruppen aus 28 Einrichtungen in 12 Städten ) ausgeglichen. Zum anderen
repräsentieren die Einrichtungen nahezu die ganze Breite der verschiedenen Träger. Damit sind die
Ergebnisse zumindest für den Bereich "Einrichtungen in nordrhein-westfälischen Städten" übertragbar. Die
Stichprobe weist die typische Alters- und Geschlechtsverteilung von Altenheimen auf. Die Kriterien zur
Auswahl der BewohnerInnen wurden ausführlich und exakt vorgegeben und kontrolliert. Theoretisch wäre es
allerdings denkbar, dass in jeder Wohngruppe nur "besonders schwierige Fälle" ausgewählt wurden. Ein
solcher Stichprobenfehler hätte die Übertragbarkeit erheblich beeinträchtigt. Dies darf jedoch anhand der
erfassten Kontrollvariablen ausgeschlossen werden: Weder die pflegebegründenden Diagnosen noch die
Erschwernisfaktoren nach den Kriterien der Pflegekassen weisen Besonderheiten auf. Daher kann die
Stichprobe als repräsentativ für die Gesamtheit der fortgeschritten dementiell Erkrankten in stationärer
Versorgung angesehen werden. Daraus folgt, dass der ermittelte Zeitbedarf für die Grundpflege real besteht,
wenn die Pflegemaßnahmen nach der gesetzlich definierten und in der Studie vorgegebenen Qualität
durchgeführt werden.
Aus der Studie lassen sich u.a. folgende Aussagen ableiten:
� Der Anteil gerontopsychiatrisch veränderter Bewohner in Heimen steigt kontinuierlich an.
� Für Demente reicht die Absicherung durch das Pflegeversicherungsgesetz nicht aus.
� Zeitwerte in der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit lassen keinen Rückschluss zu auf den
Zeitbedarf in stationären Einrichtungen.
� Bisherige Studienergebnisse wurden zum Teil als Überschätzung relativiert.
� Vermutlich unterscheiden sich der Pflegebedarf und der tatsächliche Pflegeaufwand hierzulande
erheblich.
� Ressourcen des Pflegeheims dürfen bei der Erhebung des individuellen Bedarfs keine Rolle spielen.
� Daten über die aufgewandte Zeit für Pflegehandlungen müssen auch die Qualität der Maßnahmen
einbeziehen.
� Von den Pflegekassen empfohlene Zeit-Obergrenzen für Einzelverrichtungen werden in 80 % der
Fälle überschritten.
� Einstufungen in höhere Pflegestufen und Anerkennung als Härtefall müssen die Regel sein.
� Bei fortgeschrittener Demenz ist der Zeitbedarf in den Stufen I und III höher als in Pflegestufe II.
� Der bei der Basis des Zeitbedarfs ermittelte Pflegebedarf ist individuell anzuerkennen und zu
finanzieren.
� Die Demenzproblematik wird durch das bestehende Pflegestufen-System nicht abgedeckt.
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Lösungsansätze und Ausblick
Kurzfristige Lösungen
Als Sofortmaßnahme, die keinen gesetzgeberischen Aufwand erfordert, können alternativ zwei Wege
beschritten werden:
a. Alle Pflegebedürftigen mit fortgeschrittener Demenz werden grundsätzlich der Pflegestufe III
zugeordnet. Dabei ist höchstens in 4 % der Fälle zu erwarten, dass der Grundpflegebedarf unter der
Einstufungsgrenze liegt. Die Landesärzte sollten analog zum früheren Landesarztverfahren die
Zuordnung zur Gruppe der fortgeschritten dementiell Erkrankten verantworten. Auf diese Weise
kann in vielen Fällen eine Verbesserung erreicht werden. Die hier dargestellten Ergebnisse zeigen
jedoch, dass die zu erbringenden Leistungen für den vorliegenden Personenkreis bei weitem höher
liegen, als es die Pflegestufe III vorsieht.
b. Der ermittelte Korrekturfaktor von 2,1 für Personen mit einer diagnostizierten fortgeschrittenen
senilen Demenz wird in die Begutachtungsrichtlinien der Pflegekassen eingearbeitet.
Dementsprechend werden grundsätzlich bei diagnostizierter fortgeschrittener seniler Demenz die
vorgeschlagenen Zeitkorridore für die definierten Verrichtungen nach SGB XI mit dem Faktor 2,1
multipliziert.
Mit den genannten Maßnahmen wird der Rahmen des bestehenden Begutachtungs- und
Pflegestufensystems nicht verlassen. Auch eine Gesetzesänderung ist nicht erforderlich. Beides spricht für
seine rasche Umsetzbarkeit. Was hier für den Personenkreis der fortgeschritten senil Dementen ermittelt
und schlussgefolgert wird, ist für den Kreis anderer gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder ebenfalls zu
untersuchen ( z.B. Altersdepressionen oder Psychosen ).
Mittelfristige Lösung
Weder Tagesbedarf und Korrekturfaktoren noch Einzelverrichtungen zeigen eine systematische
Abhängigkeit von der Pflegestufe der untersuchten Personen. Die Demenzproblematik wird daher durch das
bestehende Stufensystem nicht abgedeckt. Dennoch weist die Verteilung des täglichen Grundpflegebedarfs
mehrere Gipfel auf. Dies zeigt, dass eine Lösung, die zugleich bedarfsgerecht, unbürokratisch und effizient
ist, eigene Pflegestufen für die gerontopsychiatrische Pflege definieren muss. Solche speziellen
Pflegeklassen der gerontopsychiatrischen Pflege müssten nicht nur die um den erläuterten Korrekturfaktor
erweiterten Zeitkorridore für die Grundpflege aufweisen, sondern neben den heute definierten Verrichtungen
der Grundpflege einen Katalog spezieller gerontopsychiatrischer Pflege und Betreuung enthalten, wie z.B.
� Maßnahmen bei Ablehnung von Nahrung und Medikamenten,
� Intervention bei aggressivem Verhalten oder bei Angst- und Wahnzuständen,
� Aufsicht und Maßnahmen bei Weglauftendenzen, Selbst- und Fremdgefährdung,
� Maßnahmen zur Stärkung der Alltagskompetenz, ROT etc.
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Ein Vorgehen analog zur Entwicklung und Implementation der Personalverordnung Psychiatrie erscheint hier
als sinnvoll. Auch dieser Vorschlag erfordert keine Gesetzesänderung, da der § 85 SGB XI besondere
Pflegeklassen erwähnt. Dieser im Gesetzestext nicht weiter ausgeführte Begriff kann zur gesonderten
Behandlung Demenzkranker genutzt werden, wenn sich die beteiligten Parteien einigen können ( vgl.
Dörrmann, 1999a, 1999b ). Dass nicht nur der Empfänger, sondern auch der Erbringer von Pflegeleistungen
beteiligt wird, formuliert ein Urteil des Bundessozialgerichts in Kassel ( B 3 P 11/99 R ).
Ausblick
Bei der Diskussion um die Pflegeversicherung muss unterschieden werden zwischen der ursprünglichen
Idee und deren Umsetzung. Die hier vorgestellten Daten belegen, dass die Forderung nach Verbesserungen
für die Zielgruppe Demenzkranker unabdingbar ist. Die oben skizzierten Vorschläge zeigen, dass
entsprechende Korrekturen systemimmanent durchführbar sind. Sie sollten als Bestandteil eines
gesetzgeberischen Qualitätsmanagements verstanden werden: Dass nämlich die in der Zielbeschreibung
des PflegeVG aufgestellten Kriterien durch die Umsetzung in Verordnungen und Praxis erfüllt werden. Diese
Ziele sind nach § 2 (1) SGB XI: "Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen,
trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde
des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen
Kräfte der Pflegebedürftigen wiederzugewinnen oder zu erhalten."
Verfasser
Oskar Dierbach ist Heim- und Pflegedienstleiter im Haus Ruhrgarten, Mülheim an der Ruhr.
Dr. H. W. Schaffert ist Landesarzt für Gerontopsychiatrie.
Dr. rer. nat. M. Brach befasst sich am Institut für Sportwissenschaft und Sport der Universität Bonn mit der
Entwicklung wissenschaftlicher Methoden. Er ist im Haus Ruhrgarten, Mülheim/R., in der Qualitätssicherung
tätig.
Literatur
ARBEITERWOHLFAHRT ( Hrsg. ): Personalbedarf im Krankenheim Gemeinnützige Krankenhausbetriebs-
GmbH, Marie-Schlei-Haus. Berlin 1986.
BIRKENBEIL, B.; KERKHOFF, E.: Qualitätssicherung und leistungsbezogene Personalbedarfsplanung in
der stationären Altenhilfe. Köln ( Kuratorium Deutsche Altershilfe ) 1999 ( thema. 143 ).
BARTHOLOMEYCZIK, S.; ULMER, E.-M., LINHARD, M.: Pflegebedarf nach Begutachtung. Eine Analyse
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von Daten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen in Hessen. In: Altenpflege Forum, 7. Jg. ( 1999 ),
H. 3, S. 9-18.
DIERBACH, 0.: Mit der Stoppuhr in das Chaos. In: Altenpflege, 22. Jg. ( 1997 ), H. 11, S. 33-37.
DÜRRMANN, P: Differenzierung statt Pauschalisierung. Versorgungsaufwand für Demenzkranke im
Leistungsvergleich. In: Altenheim, 38. Jg. ( 1999a ), H. 2, S. 26-29.
DÜRRMANN, P: Die Bedeutung der Pflegeklassen. Vergütung des Mehraufwandes bei Demenzkranken. In:
Altenheim, 38. Jg. ( 1999b ), H. 5, S. 30-33.
FISCHER, H.: Pflegezeitbedarf in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Plädoyer für eine rationale
Pflegesatzgestaltung. Teil I. In: Leitungskompass, 1. Jg. ( 1998a ), H. 22, S. 5-6.
FISCHER, H.: Pflegezeitbedarf in Einrichtungen der stationären Altenhilfe. Plädoyer für eine rationale
Pflegesatzgestaltung. Teil II. In: Leitungskompass, 1. Jg. ( 1998b ), H. 23, S. 5.
FORTSCHRITTE UND DEFIZITE ...: Fortschritte und Defizite im Problemfeld Demenz. Referate auf dem 2.
Kongress der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft. Berlin, 9.-11. September 1999. Berlin 2000 ( Tagungsreihe
der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft e.V. )
FRIJTERS, D.; KOOIJ, C. van der: Pflegebedarfsgruppen für Heimbewohner in den Niederlanden.
Übersetzung des Dokuments "Resource utilization groups for nursing home patients in the Netherlands".
Aus: (Hrsg.): Dimensionen und Modelle angemessener Personalschlüssel in der stationären Altenhilfe. 2.
Auflage. Köln ( Kuratorium Deutsche Altershilfe ) 1995 ( Forum. 22 ), S. 211-230.
GENNRICH, R.: Dimensionen und Modelle angemessener Personalschlüssel in der stationären Altenhilfe. 2.
Auflage. Köln (Kuratorium Deutsche Altershilfe) 1995 (Forum. 22).
NEUBAUER, G.; SCHALLERMAIR, Ch.: Unterschiede im Leistungsgeschehen stationärer
Altenpflegeeinrichtungen: Empirischer Befund und Erklärungsansätze. In: Sozialer Fortschritt, o. Jg. ( 1998 ),
H. 7, S. 181-189.
REISBERG, B.: Die Reisberg-Skalen. Mit Global Deterioration Scale ( GDS ), Brief Cognitive Rating Scale (
BCRS ) und Functional Assessment Staging ( FAST ). Deutsche Bearbeitung von R. IHI und L. Frölich.
Weinheim ( Beltz Test ) 1991.
RÜCKERT, W.; MYBES, Pfau: Zur Organisation pflegerischer Dienste in Altenpflege- / Altenkrankenheimen
Bonn 1988. ( Schriftenreihe des BMJFFG. 82 )
SCHMIDT, R.; KLIE, Th.: Reformbedarf und Perspektiven der Pflegeversicherung. Aus: Deutsche Alzheimer-
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der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft. Berlin, 9.-11. September 1999. Berlin 2000 ( Tagungsreihe der
Deutschen Alzheimer Gesellschaft e. V. ), S. 307-318.
SCHREIBER, G.: Erfassung von Arbeitsinhalten und -bedingungen der Altenpflege mit Hilfe von
arbeitswissenschaftlichen Methoden. Aus: Landau ( Hrsg. ): Arbeitsbedingungen im Krankenhaus. o. 0. (
Bayerisches Staatsministerium für Arbeit, Familie und Sozialforschung ) 1991, S. o. S.
TILQUIN, Ch. u. a.: Health and social resources planning based an activity analysis - a Quebec experience
in the long-term rare and services sector for the elderly. Aus: Zweifel, P ( Hrsg. ): Bedarf und
Angebotsplanung im Gesundheitswesen. Neue Ansätze in der Bedarfsforschung und neue Formen der
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WOHLLEBER, C. u. a.: Leistungen und Kosten von Sozialstationen. Stuttgart ( o. Verl. ) 1991.
Dieser Artikel erschien im Altenpflege Forum, 8. Jg. ( 2000 ), H. 3, S. 11-22. http://www.vincentz.net
Psychopharmaka
Definition
Pharmakologisch gesehen versteht man hierunter Substanzen, welche eine Wirkung auf das zentrale
Nervensystem (Gehirn) ausüben und dadurch den Aktivitätszustand des Gehirns beeinflussen.
Psychiatrisch gesehen versteht man hierunter Medikamente, welche menschliches Erleben und Verhalten
beeinflussen.
Die (im Bereich der Altenpflege) wichtigsten (psychiatrischen) Substanzgruppen sind:
� Neuroleptika (Antipsychotika)
� Tranquilizer / Anxiolytika (Beruhigungsmittel)
� Hypnotika (Schlafmittel)
� Antidepressiva (Mittel gegen Depression)
� Antidementiva (Mittel gegen Demenz)
Beginn der modernen Psychopharmaka-Ära
- Entdeckung von Chlorpromazin (Antipsychotikum) 1952
- Entdeckung von Imipramin (Antidepressivum) 1957
- Entdeckung von Haloperidol (Antipsychotikum) 1958
- Entdeckung von Chlordiazepoxid (Beruhigungsmittel) 1960
Wirkungsweise von Psychopharmaka
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Psychopharmaka beeinflussen sog. Neurotransmittersysteme im zentralen Nervensystem (ZNS). Sie greifen
in komplexe neurobiologische Regulationsmechanismen ein, wobei der eigentliche Wirkmechanismus bis
heute nicht (völlig) klar ist.
Neurotransmitter sind chemische Überträgerstoffe (z.B. Acetylcholin, Noradrenalin, Serotonin, GABA,
Histamin, Dopamin oder Opioide etc.), die an den Verbindungsstellen zwischen den einzelnen Nervenzellen
(Synapsen) für die Übertragung von Signalen (Informationen) zuständig sind. Sie docken an Rezeptoren an
und lösen dadurch je nach Rezeptortyp unterschiedliche Folgereaktionen aus.
Wichtige Regeln für den Umgang mit Psychopharmaka
� Die Behandlung mit Psychopharmaka gehört in die Hand von Fachärzten (für Psychiatrie bzw.
Nervenheilkunde), denn die Frage, wer, wann, wie viel, wie lange und was für ein Psychopharmakon
einnehmen soll, bedarf einer kompetenten fachärztlichen Entscheidung.
� Vor einer Therapie muss eine sorgfältige Diagnostik erfolgen, welche eine gezielte
Indikationsstellung erlaubt.
� Vorbehandlungen / Suchtanamnese müssen vor Beginn der Therapie abgeklärt werden.
� Aufklärung des Patienten über Wirkung und mögliche Nebenwirkungen sowie Wechselwirkungen mit
anderen Medikamenten. Dabei muss die Einwilligungsfähigkeit des Patienten beachtet (ggf. eine
Betreuung gemäß § 19896 BGB angeregt) werden.
� Vor einer Therapie muss eine sorgfältige Diagnostik erfolgen, welche eine gezielte
Indikationsstellung erlaubt.
� Vorbehandlungen / Suchtanamnese müssen vor Beginn der Therapie abgeklärt werden.
� Vor und während der Behandlung sind regelmäßige Kontrollen von Puls, Blutdruck, Blutbild,
Nierenwerten (Harnstoff, Kreatinin) und Leberwerten (GOT, GPT, Gamma- GT) sowie EKG- und
EEG-Ableitungen nötig.
� Einschleichende und individuelle Dosierung (Dosisanpassung bei älteren Menschen).
� Verbindliche Dosierungsrichtlinien für Psychopharmaka gibt es nicht. Niemand kann sicher
voraussagen, welches Medikament (in welcher Dosierung) einem Patienten am besten helfen wird.
Ein spezifisch wirksames Medikament gegen eine bestimmte psychische Störung gibt es nicht. Die
therapeutische Breite ist zum Teil groß (z.B. bei Haloperidol sind Dosierungen zwischen 1 und 30
mg pro Tag möglich).
� Psychopharmaka beseitigen nicht die Krankheit, sondern wirken auf Symptome wie Angst, innere
Unruhe, depressive Verstimmung, Halluzinationen, Wahnideen etc. und können helfen, quälende
und lebensbehindernde Beschwerden zu lindern oder zu beseitigen.
� Es ist eine Monotherapie (Behandlung mit nur einem Psychopharmakon) anzustreben und wenn
dies nicht möglich ist, dann die Beschränkung auf möglichst wenige Mittel.
� Vor der Behandlung soll ein Gesamtbehandlungsplan erstellt werden.
Neuroleptika (Antipsychotika)
wirken antipsychotisch (gegen Wahn und Halluzinationen) und dämpfend bzw. affektiv entspannend bei
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Unruhe- und Erregungszuständen.
Einteilung
Die Einteilung der Neuroleptika ist nach verschiedenen Kriterien möglich. Ihrer sog. "neuroleptischen
Potenz" nach werden sie eingeteilt in:
� Hochpotente Neuroleptika (z.B. Haloperidol, Benperidol, Risperidon)
� Mittelpotente Neuroleptika (z.B. Perazin, Sulpirid)
� Schwachpotente Neuroleptika (z.B. Promazin, Pipamperon)
Hochpotente Neuroleptika werden in erster Linie bei Wahn und Halluzination gegeben, schwachpotente bei
Unruhe- und Erregungszuständen.
Kontraindikationen / Vorsicht ist geboten bei
� Akute Intoxikationen (Vergiftungen) mit zentral dämpfenden Pharmaka (z.B. Schlaf- oder
Schmerzmittel) und Alkohol.
� Leukopenie (Verminderung der Zahl der weißen Blutkörperchen im peripheren Blut unter 4000 / µl)
� Erkrankungen des blutbildenden Systems
� organische Hirnschädigung
� Herzrhythmusstörungen
� Blutdruckregulationsstörungen (Hypotonie)
� Glaukom ( "grüner Star" )
� Prostatavergrößerung
� Harnverhalten
� Pylorusstenose (Einengung des Magenausgangs)
� M. Parkinson
Mögliche Nebenwirkungen
� Akathisie / Tasikinese ( ständiger Bewegungsdrang, Unfähigkeit ruhig stehen oder sitzen zu bleiben)
� Parkinson-Syndrom (Einschränkung der motorischen Beweglichkeit, kleinschrittiger Gang,
Muskeltonuserhöhung, Zittern, Speichelfluss)
� Frühdyskinesien (Verkrampfungen der mimischen Muskulatur, der Zungen- und Schlundmuskulatur,
Blickkrämpfe, Bewegungsstörungen der Muskulatur des Halses und der Arme)
� Spätdyskinesien (unwillkürliche Zuckungen v.a. im Bereich der Mund- und Gesichtsmuskulatur,
bizarre Körperbewegungs-störungen, Verkrampfungen der Atemmuskulatur)
� Blutdruckregulationsstörungen (Blutdruckabfall)
� Herzrhythmusstörungen
� Blutbildveränderungen (Leukopenie, Agranulozytose)
� Thrombose
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� Hormonelle Störungen (Prolaktinanstieg, Blutzuckeranstieg, Libidostörungen)
� Gewichtszunahme
� Mundtrockenheit
� Störungen der Temperaturregulation
� Harnblasenentleerungsstörungen (bis zur Harnsperre)
� Darmentleerungsstörungen (bis zum Darmverschluss)
� Störungen der Leberfunktion (Leberzellschädigung, Gallenstauung, Ikterus)
� Erhöhung des Augeninnendruckes (Glaukom)
� Akkomodationsstörungen (Anpassungsstörungen des Auges für das scharfe Sehen von Objekten in
wechselnden Entfernungen, Verschwommensehen)
� Linsen- und Hornhauttrübungen
� Pigmenteinlagerungen an der Haut und Netzhaut
� Hautallergien
� Fotosensibilisierung
� Müdigkeit, Benommenheit
� Störung der Konzentration
� pharmakogene Depression
� Delir
� Krampfanfälle
� malignes neuroleptisches Syndrom mit hohem Fieber, Tachykardie (beschleunigte Herzfrequenz),
Erhöhung des Muskeltonus, Stupor (Erstarrung) bis hin zum Koma.
Atypische Neuroleptika
Neuroleptika der zweiten Generation, welche im Vergleich zu den klassischen Neuroleptika bei etwa gleicher
antipsychotischer Wirksamkeit besser verträglich sind (ein geringeres Risiko für sog. extrapyramidale
Störungen wie z.B. Parkinsonoid aufweisen und eine geringere Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen
haben). Beispiele: Olanzapin, Risperidon und Sertindol etc.
Tranquilizer / Anxiolytika (Beruhigungsmittel)
werden v.a. zur Behandlung von Angst- und Spannungszuständen, Panikstörungen, Agitiertheit und innerer
Unruhe verwendet. Sie wirken beruhigend, affektiv entspannend und schlaffördernd. Sie wirken angstlösend
(anxiolytisch), beruhigend, affektiv entspannend, muskelrelaxierend und antikonvulsiv (hemmende Wirkung
gegenüber epileptischen Krämpfen).
Einteilung
Die Einteilung der Tranquilizer ist nach verschiedenen Kriterien möglich.
Die wichtigste Gruppe nach der chemischen Struktur bilden die Benzodiazepine.
Einteilung der Benzodiazepine nach Halbwertszeiten:
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� kurzwirkende Benzodiazepine: z.B. Midazolam, Trazolam
� mittellangwirkende Benzodiazepine: z.B. Alprazolam, Bromazepam
� langwirkende Benzodiazepine: z.B. Diazepam
Kontraindikationen / Vorsicht ist geboten bei
� Akute Intoxikationen (Vergiftungen) mit zentral dämpfenden Pharmaka (z.B. Schlaf- oder
Schmerzmittel) und Alkohol
� organische Hirnschädigung (paradoxe Wirkung: Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� ältere Patienten (paradoxe Wirkung: Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� Atemstörungen (obstruktive Atemwegserkrankungen)
� Blutdruckregulationsstörungen (Hypotonie)
� Leberfunktionsstörungen
� Nierenfunktionsstörungen
� Geh- / Koordinationsstörungen
� Myasthenie gravis
� Sucht
Mögliche Nebenwirkungen
� Artikulationsstörungen
� Appetitsteigerung
� Atemdepression
� Blutdruckregulationsstörungen (Blutdruckabfall)
� Müdigkeit, Benommenheit
� Störung der Konzentration
� Gedächtnisstörungen
� Schwindel
� Schwindel
� Muskelschwäche
� Dysphorie (bedrückte, gereizte, leicht reizbare und freudlose Stimmung)
� depressive Verstimmung
� paradoxe Reaktionen (Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� unter hohen Dosen oder nach abruptem Absetzen können Delirien, Krampfanfälle und psychotische
Symptome auftreten
� Sucht
Hypnotika (Schlafmittel)
werden v.a. zur Behandlung von Schlafstörungen verwendet. Im Gegensatz zu Barbiturat-Präparaten führen
moderne Benzodiazepin-Hypnotika nicht zur Narkose. Sie wirken dosisabhängig angstlösend (anxiolytisch),
sedativ-hypnotisch (beruhigend-schlaffördernd), muskelrelaxierend und antikonvulsiv (hemmende Wirkung
gegenüber - v.a. epileptischen - Krämpfen). Eine strenge Abgrenzung von den Benzodiazepin-Anxiolytika
(siehe im Text oben) ist nicht möglich.
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Einteilung
(Die Einteilung der Hypnotika ist nach verschiedenen Kriterien möglich.
Die wichtigste Gruppe nach der chemischen Struktur bilden die Benzodiazepin-Hypnotika.
Beispiele: Flunitrazepam, Flurazepam, Temazepam, Triazolam etc.
Kontraindikationen / Vorsicht ist geboten bei ( bezieht sich auf Benzodiazepin-Hypnotika )
� Akute Intoxikationen (Vergiftungen) mit zentral dämpfenden Pharmaka (z.B. Schlaf- oder
Schmerzmittel) und Alkohol
� organische Hirnschädigung (paradoxe Wirkung: Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� ältere Patienten (paradoxe Wirkung: Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� Atemstörungen (obstruktive Atemwegserkrankungen)
� Blutdruckregulationsstörungen (Hypotonie)
� Leberfunktionsstörungen
� Nierenfunktionsstörungen
� Geh- / Koordinationsstörungen
� Myasthenie gravis
� Sucht
Mögliche Nebenwirkungen ( bezieht sich auf Benzodiazepin-Hypnotika )
� Artikulationsstörungen
� Artikulationsstörungen
� Atemdepression
� Blutdruckregulationsstörungen (Blutdruckabfall)
� Müdigkeit, Benommenheit
� Störung der Konzentration
� Gedächtnisstörungen
� Schwindel
� Gangstörungen
� Muskelschwäche
� Dysphorie (bedrückte, gereizte, leicht reizbare und freudlose Stimmung)
� depressive Verstimmung
� paradoxe Reaktionen (Unruhe, Erregung, Schlafstörungen)
� unter hohen Dosen oder nach abruptem Absetzen können Delirien, Krampfanfälle und psychotische
Symptome auftreten
� Sucht
Antidepressiva (Mittel gegen Depression)
wirken stimmungsaufhellend und antriebsnormalisierend.
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Einteilung
Die Einteilung der Antidepressiva ist nach verschiedenen Kriterien möglich. Einige Beispiele:
� Trizyklische Antidepressiva (die "Klassiker" unter den Antidepressiva) - z.B. Doxepin
� Tetrazyklische Antidepressiva - z.B. Mianserin
� Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) - z.B. Paroxetin
� Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer - z.B. Reboxetin
� Monoaminooxydasehemmer (MAO-Hemmer) - z.B. Moclobemid
In den letzten Jahren gewannen Antidepressiva vom SSRI-Typ zunehmend an Bedeutung, vor allem
aufgrund der im Gegensatz zu trizyklischen Antidepressiva deutlich niedrigeren kardiovaskulären (Herz-
Kreislauf betreffend) und anticholinergen Nebenwirkungen (wie z.B. Mundtrockenheit, Sehstörungen,
Harnblasen-/Darmentleerungsstörungen, psychomotorische Unruhe, Verwirrtheit, Delir etc.).
Kontraindikationen / Vorsicht ist geboten bei
� Akute Intoxikationen (Vergiftungen) mit zentral dämpfenden Pharmaka (z.B. Schlaf- oder
Schmerzmittel) und Alkohol
� organische Hirnschädigung
� ältere Patienten
� Herzrhythmusstörungen
� Blutdruckregulationsstörungen (Hypotonie)
� Glaukom ("grüner Star")
� Prostatavergrößerung
� Harnverhalten
� Pylorusstenose (Einengung des Magenausgangs)
� epileptische Krampfneigung
Mögliche Nebenwirkungen
� Artikulationsstörungen
� Atemstörungen
� Blutbildveränderungen (v.a. Leukopenie)
� Blutdruckregulationsstörungen (Blutdruckabfall)
� Erregungsleitungsstörung am Herzen
� Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz)
� Müdigkeit, Benommenheit
� Störung der Konzentration
� Gedächtnisstörungen
� Schwindel
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� Mundtrockenheit
� Erhöhung des Augeninnendruckes (Glaukom)
� Akkomodationsstörungen (Anpassungsstörungen des Auges für das scharfe Sehen von Objekten in
wechselnden Entfernungen, Verschwommensehen)
� Übelkeit, Erbrechen
� Leberfunktionsstörungen
� Darmentleerungsstörungen (bis zum Darmverschluss)
� Harnblasenentleerungsstörungen (bis zur Harnsperre)
� Gewichtszunahme
� Ödeme
� Exantheme (Hautausschläge)
� Tremor (Zittern)
� epileptische Krampfanfälle
� psychotische (paranoid-halluzinatorische) Symptome
� Unruhe
� Verwirrtheitszustände / Delir
Antidementiva / Nootropika (Mittel gegen Demenz)
Antidementiva werden zur Behandlung kognitiver Störungen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, der
Konzentrations- und Denkfähigkeit) eingesetzt.
An die Behandlungsmöglichkeiten darf man allerdings nicht allzu hohe Erwartungen stellen, da der
Untergang der Nervenzellen bisher nicht aufzuhalten ist. Als Erfolg ist bereits zu werten, wenn das kognitive
Leistungsvermögen und die Alltagskompetenzen in geringem Maße verbessert und einige Zeit auf gleicher
Höhe gehalten werden können.
Es ist wichtig, bereits in frühen Stadien der Erkrankung mit der Therapie zu beginnen.
Die wichtigsten Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit gehören allesamt der Gruppe der
Acetylcholinesterasehemmer an. Diese sind:
� Donepezil
� Galantamin
� Rivastigmin
Einschätzungen zufolge werden zur Zeit nur ca. fünf Prozent der Demenzkranken in Deutschland effektiv mit
Antidementiva behandelt.
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