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Nervensystems, eine separate Gruppe dar und werden hier nicht behandelt [25]. Komorbiditäten Angststörungen und Depression wurden bei Kindern mit funktionellen Bauchschmerzen im Vergleich zu gesunden Kindern häufiger gefunden. Dies könnte aber auch Folge der häufigen Schmerzen und nicht deren Ursache sein, da Angststörungen und Depression bei funktionellen Störungen im Vergleich zu organischen Störungen gleich häufig vorkommen [9, 15, 43, 47]. Kinder mit chronischen Bauchschmerzen haben im weiteren Leben ein erhöhtes Risiko, Bauchschmerzen oder andere somatische Symptome wie Kopfschmerzen zu entwickeln. Auch psychosoziale Störungen oder häufige Fehlzeiten in der Schule kommen öfter vor [13, 36]. Lebensqualität Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern haben eine erhebliche Verminderung der Lebensqualität zur Folge – auch bei deren Eltern. Diese Beeinträchtigungen sind mindestens so gravierend wie die bei organischen GI-Erkrankungen, etwa chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) oder Refluxkrankheit [36, 48]. Pathophysiologische Konzepte Die Erforschung der Pathophysiologie kindlicher funktioneller Abdominalbeschwerden steckt buchstäblich noch in den Kinderschuhen: Es ist wahrscheinlich, dass viele der bei Erwachsenen experimentell oder klinisch nachgewiesenen Mechanismen (Serotonin, neurale Innervation der Schleimhaut, Mediatorprofil in der Mukosa, Mikrobiota des Darms, zentrale Schmerzverarbeitung etc) auch bei Kindern eine Rolle spielen können. Die Erforschung ist aber aus verschiedenen Gründen (z. B. Ethik, Zahl der Patienten) deutlich limitiert. Folgende Einflüsse sind bereits gesichert: _ Genetische Faktoren spielen offensichtlich auch für die Entstehung funktioneller Abdominalbeschwerden im Kindesalter eine Rolle. Familiäre Häufungen und erhöhte Risiken für eineiige Zwillinge wurden nachgewiesen [5, 20]. Allerdings könnten dafür auch Ernährung, Coping-Strategien oder Umgebungsfaktoren eine Rolle spielen [26]. _ Frühe Grundlage: Die Basis für die funktionellen Störungen entsteht möglicherweise schon früh. Eine Studie belegt einen Zusammenhang mit dem Absaugen des Magens Neugeborener [1], eine weitere, dass Kinder mit einer Kuhmilchallergie im ersten Lebensjahr als Schulkinder oder Jugendliche eine erhöhte Rate funktioneller Störungen aufweisen [33]. Bindeglied wäre die Rom-III-Kriterien für die mit Bauchschmerzen assoziierten funktionellen gastrointestinalen Störungen bei Kindern (> 4 Jahre) und Jugendlichen [31] Funktionelle Dyspepsie (FD)* Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Anhaltend oder wiederkehrend auftretende Schmerzen oder Missempfindungen mit Schwerpunkt im Oberbauch (oberhalb des Nabels) 2. Keine Erleichterung durch Defäkation, keine Assoziation mit dem Beginn eine Änderung von Stuhlfrequenz oder -form (d. h kein RDS) 3. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt. Funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter (FBS)* Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Episodischer oder kontinuierlicher Bauchschmerz 2. Unzureichende Kriterien für andere funktionelle gastrointestinale Störungen 3. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome erklärt. Syndrom der funktionellen Bauchschmerzen im Kindesalter* Die Kriterien für funktionelle Bauchschmerzen im Kindesalter müssen in mindestens 25% der Zeit erfüllt sein und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllen: 1. Beeinträchtigung alltäglicher Funktionen 2. Zusätzliche somatische Symptome wie Kopfschmerzen, Gliederschmerzen oder Schlafstörungen * Die Kriterien sind mindestens einmal pro Woche seit mindestens zwei Monaten vor Diagnosestellung erfüllt. | Tabelle 1 Reizdarmsyndrom (RDS)* Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Abdominelle Missempfindungen (eine unangenehme Empfindung, die nicht als Schmerz beschrieben wird) oder Schmerzen, die mindestens in 25% der Zeit mit zwei oder mehr der folgenden Kriterien assoziiert sind: a. Besserung durch Defäkation. b. Auftreten ist mit einer Änderung der Stuhlfrequenz assoziiert. c. Auftreten ist mit einer Änderung der Form (des Aussehens) des Stuhlgangs assoziiert. 2. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt. Abdominelle Migräne** Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Anfallsartige Episoden mit heftigen, akuten periumbilikalen Schmerzen, die für mindestens eine Stunde andauern. 2. Zwischenzeitlich Perioden mit normalem Gesundheitszustand über Wochen bis Monate. 3. Der Schmerz beeinträchtigt normale Aktivitäten. 4. Der Schmerz ist mit mindestens zwei der folgenden Symptome assoziiert: a. Appetitlosigkeit d. Kopfschmerzen b. Übelkeit e. Lichtscheu c. Erbrechen f. Blässe 5. Keine Anzeichen für einen entzündlichen, anatomischen, metabolischen oder neoplastischen Prozess, der die Symptome des Patienten erklärt. ** Die Kriterien sind mindestens zweimal in den letzten zwölf Monaten erfüllt. GASTRONEWS 3 · 2011 29
© M. Claßen © M. Claßen 30 Zertifizierte Fortbildung Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern Abb. 1: Bei funktionellen Abdominalbeschwerden finden sich normale Befunde der Mukosa. Abb. 2: Wandverdickung des Dünndarms bei einem Patienten mit Bauchschmerzen ohne Diarrhö. Diagnose: M. Crohn (Sonografie). Inflammation und die Aktivierung von Schmerzfasern im Kontext einer großen neuronalen Plastizität in dieser Lebensphase. _ Ernährung: Welche Rolle die Ernährung spielt, ist unklar. Kohlenhydratmalabsorptionen sind per definitionem auszuschließen. _ Entzündung: Allerdings gibt es Hinweise auf entzündliche Prozesse und auf eine erhöhte Permeabilität des Dünn- und Dickdarms (erhöhte fäkale Calprotectin-Konzentrationen) bei 7–10-Jährigen mit funktionellen Bauchschmerzen [24]. Zur Rolle entzündlicher Vorgänge in der Pathogenese passen auch Studien, die eine Häufung von Reizdarmsymptomen nach bakteriellen GI-Infektionen nachwiesen [34]. Für Rotavirusinfektionen trifft dies nicht zu [35]. _ Hypersensitivität: Kinder mit funktionellen Abdominalbeschwerden haben eine viszerale Hypersensitivität. Auf einfache Dehnungsreize des Darms (Rektum, Magen) reagieren sie eher mit der Empfindung von Schmerzen als Patienten mit organischen Erkrankungen [20]. _ Psyche: In der Wahrnehmung vieler Pädiater, aber auch von Kinder- und Jugendlichen-Psychiatern wird das Fehlen organischer Erkrankungen bei Kindern mit Bauchschmerzen gleichgesetzt mit psychischer Erkrankungen oder einer somatoformen Störung. In der psychiatrischen Terminologie wird die Diagno- se funktioneller Störungen in der Rom-III-Terminologie selten verwendet. Zwar gibt es Belege für Einflüsse psychischer und sozialer Faktoren auf kindliche funktionelle Störungen, aber eine Mono-Kausalität ist bei Weitem noch nicht bewiesen. Auch die umgekehrte Reihenfolge mit Auswirkungen des chronischen Schmerzproblems auf psychische und soziale Entwicklungen sind denkbar. Kinder mit funktionellen Bauchschmerzen haben nach fünf Jahren erhöhte Prävalenzen psychosozialer Probleme und eine geringere soziale und akademische Kompetenz [44]. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen wurde das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung durch RDS-Symptome davon beeinflusst, wie die Patienten ihre Kompetenzen in verschiedenen Bereichen (akademisch, sportlich, sozial) einschätzten[14]. Bei britischen Schulkindern waren funktionelle Bauchschmerzen mit einer veränderten Selbstwahrnehmung und vermehrter Besorgnis über den eigenen Gesundheitszustand verbunden [40]. Differenzialdiagnosen Die Symptomatik vieler organischer und funktioneller Bauchschmerzen überlappen, sodass allein aufgrund der Symptome nicht zwischen organischen und funktionellen Ursachen unterschieden werden kann [16]. Im Folgenden sind die häufigsten organischen Ursachen rezidivierender Bauchschmerzen dargestellt (seltene Ursachen finden sich in Tab. 2). Nahrungsunverträglichkeiten Angesichts der Prävalenzen der Kohlenhydratmalabsorptionen im Kindesalter verwundert es nicht, dass die Fruktosemalabsorption und die Laktoseintoleranz zu den häufigsten organischen Ursachen für rezidivierende Bauchschmerzen im Kindesalter gehören. Dabei überlappt die Symptomatologie so weitgehend mit der funktionellen Störung, dass es keine anamnestischen oder klinischen Anhaltspunkte gibt, mit denen man Hinweise auf diese Störungen erhält. Eine diesbezügliche Diagnostik sollte deswegen bei allen Kindern mit Bauchschmerzen erfolgen, entweder durch eine probatorische, zeitlich begrenzte und ärztlich kontrollierte Diät oder durch Wasserstoffexhalationstests. Allerdings beweist ein positives Testergebnis nicht die klinische Relevanz der Kohlenhydratmalabsorption für die Bauchschmerzen. Sie muss durch Karenz- und Expositionsversuche gesichert werden. Auch muss die hohe Wahrscheinlichkeit eines Placeboeffekts der Diät bedacht werden. _Kohlenhydratmalabsorption: Die Fruktosemalabsorption hat bei kleineren Kindern eine höhere Prävalenz als bei Jugendlichen, auch wegen der größeren Diskrepanz zwischen hoher Fruktose- und Sorbitzufuhr durch Fruchtsäfte und Süßigkeiten und der limitierten Resorptionskapazität. Nach dem zehnten Lebensjahres ist die Relevanz der Laktoseintoleranz größer. Bei kombinierter Laktose- und Fruktosemalabsorption und bei frühem Anstieg der H2-Exhalation muss auch an eine bakterielle Dünndarmbesiedlung (SIBO) gedacht werden. _Nahrungsallergie: Die Relevanz von Nahrungsproteinallergien für Bauchschmerzen bei Kindern ist bislang leider unzureichend systematisch erforscht. Das Hauptproblem stellt die schlechte diagnostische Treffsicherheit der serologischen Antikörpernachweise (sowohl IgE als auch IgG) dar – sowohl Überdiagnosen als auch übersehene Allergien kommen im Alltag häufig vor. Trotzdem sollten besonders bei Patienten mit Atopievorgeschichte oder anam- GASTRONEWS 3 · 2011
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Seite 7: Literatur (online) 1 Anand KJ, Rune

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