Wenn organische Ursachen ausscheiden - CME-Punkt.de

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nestischen Hinweisen auf Unverträglichkeitsreaktionen ggf. eine

diagnostische oligoantigene Ernährung bzw. gezielte zeitlich begrenzte

Karenzversuche angeregt werden. Bei Ansprechen auf die

Diät sollten kontrollierte (möglichst doppelblinde) Expositionen

erfolgen; längere ungezielte Diäten sind zu vermeiden. Bei Verdacht

auf eine eosinophile Erkrankung des GI-Trakts (EGID) sollten auf

jeden Fall Endoskopien mit Biopsien durchgeführt werden.

Zöliakie

Wegen der hohen Prävalenz der Zöliakie und der steigenden

Häufigkeit oligosymptomatischer Verläufe muss diese mit serologischen

Methoden ausgeschlossen werden (Gewebstransglutaminase

IgA-AK plus Gesamt-IgA).

Chronische Obstipation

Eine Obstipation gehört selbstverständlich zu den möglichen Auslösern

rezidivierender Bauchschmerzen. Der Nachweis der Stuhlretention

ist nicht immer einfach; die anamnestischen Angaben

der Kinder sind oft unzuverlässig. Neben einem Stuhlprotokoll

kann durch eine rektal digitale Untersuchung (bei rezidivierenden

Bauchschmerzen ohnehin sinnvoll) und durch eine sonografische

Darstellung des Rektums die Obstipation nachgewiesen werden.

Die klinische Wertigkeit kann auch durch eine mehrwöchige orale

stuhlweichmachende Therapie mit Macrogol geprüft werden.

Dies ist deswegen sinnvoll, weil nicht jedes Kind mit einer chronischen

Obstipation über Bauchschmerzen klagt [7].

Infektionen

Chronische bakterielle Infektionen, die über Wochen persistieren,

sind eher selten. Gelegentlich findet man nach Yersinien-

und Campylobakterinfektionen ein langwieriges postenteritisches

Schmerzsyndrom, oft mit erheblicher Lymphadenitis mesenterialis.

Leider werden oft parasitäre Infektionen, zum Beispiel mit

Giardia lamblia oder Würmern, übersehen, da die Standardstuhluntersuchungen

diese nicht erfassen. Die Infektionen kommen

auch bei Kindern ohne Auslandsaufenthalte vor; die Symptomatik

ähnelt der funktioneller Störungen.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Angesichts steigender Inzidenzen von M. Crohn und Colitis

ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen gehören diese Erkrankungen

zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der funktionellen

Bauchschmerzen. Leider ist die diagnostische Latenz vor

allem beim M. Crohn noch immer inakzeptabel hoch [41]. Als

wichtigstes Screening-Instrument steht seit einigen Jahren die

Bestimmung der fäkalen Inflammationsmarker (Calprotectin

oder Laktoferrin) zur Verfügung. Erhöhte Werte beweisen eine

CED nicht, bewähren sich aber als Entscheidungshilfe zur Indikationsstellung

von endoskopischen Untersuchungen.

Gastritis, Helicobacter-pylori-Infektion und Ulcera

im Magen oder Duodenum

Eine Bedeutung der H.-p.-Infektionen für kindliche Bauchschmerzen

besteht nur in einem kleinen Teil betroffener Kinder. Deswegen

wird ein systematisches Screening auf H. pylori nicht empfohlen,

zumal der Outcome einer probatorischen Eradikationstherapie keine

statistisch signifikanten Auswirkungen auf die Beschwerdesymp-

Seltene organische Ursachen rezidivierender

Bauchschmerzen bei Kindern

_ Gallensteine (Cholelithiasis)

_ M. Meulengracht

_ Chronische/rezidivierende Pankreatitis

_ Partielle Dünndarmobstruktion, Malrotation

_ Akute intermittierende Porphyrie

_ Familiäres Mittelmeerfieber

_ Harntransportstörungen, Urolithiasis

_ Vaskuläre Prozesse

_ Intoxikationen _ Meckel-Divertikel

| Tabelle 2

tomatik hat. Als gezielte Diagnostik sollte eine Ösophago-Gastro-

Duodenoskopie bei Kindern mit Oberbauchschmerzen, Erbrechen,

Anorexie, Nausea und Gewichtsabnahme diskutiert werden. Bei

Nachweis eines Ulkus sollte eine Eradikation in jedem Fall angestrebt,

bei einer H.-p.-Gastritis angeboten werden [8, 18].

Der diagnostische Prozess

Bei Kindern besteht die große Kunst darin, eine angemessene

diagnostische Intensität und Invasivität zu wählen. Dies gilt besonders

bei Kindern mit funktionellen Beschwerden. Eine übertriebene

Diagnostik ist nicht nur kostenträchtig, sondern gerade

für Kinder besonders belastend. Eine schrittweise Eskalation der

diagnostischen Prozeduren bestärkt ihre Angst, dass doch eine

organische Ursache gefunden wird, wenn nur lange genug gesucht

wird. Aus diesem Grund sollte das Konzept funktioneller Bauchschmerzen

frühzeitig in die Beratung mit einbezogen werden [15].

Zur rationalen Diagnostik von Kindern mit rezidivierenden

Abdominalbeschwerden gehören folgende Schritte:

_ Anamnese: Eine strukturierte Anamnese mit dem Abfragen

der Warnhinweise für organische Ursachen kann hilfreich sein

(Tab. 3). In der Praxis haben sich entsprechende Fragebögen

bewährt. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass klinische

Charakteristika wie die Häufigkeit, Lokalisation, Zeitpunkt

des Auftretens (z. B. nächtliches Aufwachen aus dem

Schlaf) keine Differenzierung zwischen organischen und funktionellen

Beschwerden ermöglichen [16].

_ Klinischer Befund: Hier müssen zunächst Länge und Gewicht

registriert werden und in die Altersperzentilen eingetragen werden

(unter Berücksichtigung von Vorwerten, zum Beispiel von

Vorsorgeuntersuchungen). Ein niedriger Perzentilenrang, besonders

aber ein Kreuzen von Perzentilenlinien kann ein wesentlicher

Hinweis auf eine organische Ursache der Bauchschmerzen sein.

Darüber hinaus sollten die Pubertätsstadien registriert werden.

Eine verzögerte Pubertätsentwicklung kann insbesondere ein

Hinweis auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung

und eine Zöliakie sein. Auch muss der Anus in Hinblick auf

Crohn-typische Läsionen auf jeden Fall inspiziert werden.

_ Basislabor: Tabelle 4 [28]

_ Sonografie: Die Evidenz dafür, dass eine Sonografie bei Kindern

mit rezidivierenden Bauchschmerzen hilfreich ist, ist

relativ gering [46]. Trotzdem gehört auch nach der Reizdarm-

GASTRONEWS 3 · 2011 31

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