Wenn organische Ursachen ausscheiden - CME-Punkt.de

nestischen Hinweisen auf Unverträglichkeitsreaktionen ggf. eine
diagnostische oligoantigene Ernährung bzw. gezielte zeitlich begrenzte
Karenzversuche angeregt werden. Bei Ansprechen auf die
Diät sollten kontrollierte (möglichst doppelblinde) Expositionen
erfolgen; längere ungezielte Diäten sind zu vermeiden. Bei Verdacht
auf eine eosinophile Erkrankung des GI-Trakts (EGID) sollten auf
jeden Fall Endoskopien mit Biopsien durchgeführt werden.
Zöliakie
Wegen der hohen Prävalenz der Zöliakie und der steigenden
Häufigkeit oligosymptomatischer Verläufe muss diese mit serologischen
Methoden ausgeschlossen werden (Gewebstransglutaminase
IgA-AK plus Gesamt-IgA).
Chronische Obstipation
Eine Obstipation gehört selbstverständlich zu den möglichen Auslösern
rezidivierender Bauchschmerzen. Der Nachweis der Stuhlretention
ist nicht immer einfach; die anamnestischen Angaben
der Kinder sind oft unzuverlässig. Neben einem Stuhlprotokoll
kann durch eine rektal digitale Untersuchung (bei rezidivierenden
Bauchschmerzen ohnehin sinnvoll) und durch eine sonografische
Darstellung des Rektums die Obstipation nachgewiesen werden.
Die klinische Wertigkeit kann auch durch eine mehrwöchige orale
stuhlweichmachende Therapie mit Macrogol geprüft werden.
Dies ist deswegen sinnvoll, weil nicht jedes Kind mit einer chronischen
Obstipation über Bauchschmerzen klagt [7].
Infektionen
Chronische bakterielle Infektionen, die über Wochen persistieren,
sind eher selten. Gelegentlich findet man nach Yersinien-
und Campylobakterinfektionen ein langwieriges postenteritisches
Schmerzsyndrom, oft mit erheblicher Lymphadenitis mesenterialis.
Leider werden oft parasitäre Infektionen, zum Beispiel mit
Giardia lamblia oder Würmern, übersehen, da die Standardstuhluntersuchungen
diese nicht erfassen. Die Infektionen kommen
auch bei Kindern ohne Auslandsaufenthalte vor; die Symptomatik
ähnelt der funktioneller Störungen.
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Angesichts steigender Inzidenzen von M. Crohn und Colitis
ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen gehören diese Erkrankungen
zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen der funktionellen
Bauchschmerzen. Leider ist die diagnostische Latenz vor
allem beim M. Crohn noch immer inakzeptabel hoch [41]. Als
wichtigstes Screening-Instrument steht seit einigen Jahren die
Bestimmung der fäkalen Inflammationsmarker (Calprotectin
oder Laktoferrin) zur Verfügung. Erhöhte Werte beweisen eine
CED nicht, bewähren sich aber als Entscheidungshilfe zur Indikationsstellung
von endoskopischen Untersuchungen.
Gastritis, Helicobacter-pylori-Infektion und Ulcera
im Magen oder Duodenum
Eine Bedeutung der H.-p.-Infektionen für kindliche Bauchschmerzen
besteht nur in einem kleinen Teil betroffener Kinder. Deswegen
wird ein systematisches Screening auf H. pylori nicht empfohlen,
zumal der Outcome einer probatorischen Eradikationstherapie keine
statistisch signifikanten Auswirkungen auf die Beschwerdesymp-
Seltene organische Ursachen rezidivierender
Bauchschmerzen bei Kindern
_ Gallensteine (Cholelithiasis)
_ M. Meulengracht
_ Chronische/rezidivierende Pankreatitis
_ Partielle Dünndarmobstruktion, Malrotation
_ Akute intermittierende Porphyrie
_ Familiäres Mittelmeerfieber
_ Harntransportstörungen, Urolithiasis
_ Vaskuläre Prozesse
_ Intoxikationen _ Meckel-Divertikel
| Tabelle 2
tomatik hat. Als gezielte Diagnostik sollte eine Ösophago-Gastro-
Duodenoskopie bei Kindern mit Oberbauchschmerzen, Erbrechen,
Anorexie, Nausea und Gewichtsabnahme diskutiert werden. Bei
Nachweis eines Ulkus sollte eine Eradikation in jedem Fall angestrebt,
bei einer H.-p.-Gastritis angeboten werden [8, 18].
Der diagnostische Prozess
Bei Kindern besteht die große Kunst darin, eine angemessene
diagnostische Intensität und Invasivität zu wählen. Dies gilt besonders
bei Kindern mit funktionellen Beschwerden. Eine übertriebene
Diagnostik ist nicht nur kostenträchtig, sondern gerade
für Kinder besonders belastend. Eine schrittweise Eskalation der
diagnostischen Prozeduren bestärkt ihre Angst, dass doch eine
organische Ursache gefunden wird, wenn nur lange genug gesucht
wird. Aus diesem Grund sollte das Konzept funktioneller Bauchschmerzen
frühzeitig in die Beratung mit einbezogen werden [15].
Zur rationalen Diagnostik von Kindern mit rezidivierenden
Abdominalbeschwerden gehören folgende Schritte:
_ Anamnese: Eine strukturierte Anamnese mit dem Abfragen
der Warnhinweise für organische Ursachen kann hilfreich sein
(Tab. 3). In der Praxis haben sich entsprechende Fragebögen
bewährt. Es muss aber darauf hingewiesen werden, dass klinische
Charakteristika wie die Häufigkeit, Lokalisation, Zeitpunkt
des Auftretens (z. B. nächtliches Aufwachen aus dem
Schlaf) keine Differenzierung zwischen organischen und funktionellen
Beschwerden ermöglichen [16].
_ Klinischer Befund: Hier müssen zunächst Länge und Gewicht
registriert werden und in die Altersperzentilen eingetragen werden
(unter Berücksichtigung von Vorwerten, zum Beispiel von
Vorsorgeuntersuchungen). Ein niedriger Perzentilenrang, besonders
aber ein Kreuzen von Perzentilenlinien kann ein wesentlicher
Hinweis auf eine organische Ursache der Bauchschmerzen sein.
Darüber hinaus sollten die Pubertätsstadien registriert werden.
Eine verzögerte Pubertätsentwicklung kann insbesondere ein
Hinweis auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung
und eine Zöliakie sein. Auch muss der Anus in Hinblick auf
Crohn-typische Läsionen auf jeden Fall inspiziert werden.
_ Basislabor: Tabelle 4 [28]
_ Sonografie: Die Evidenz dafür, dass eine Sonografie bei Kindern
mit rezidivierenden Bauchschmerzen hilfreich ist, ist
relativ gering [46]. Trotzdem gehört auch nach der Reizdarm-
GASTRONEWS 3 · 2011 31