Untersuchungsauftrag Molekulargenetik / Pharmakogenetik LABOR ...
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<strong>LABOR</strong> ENDERS<br />
Prof. Dr. med. Gisela Enders & Kollegen MVZ · Medizinische Diagnostik<br />
R osenberg straße 85 · 70193 Stutt g a rt · Tel. : 0711 6357- 0 · Fax: 0 711 6357-202<br />
Pharmako- / Toxikogenetik<br />
keine Kassenleistungen (untenstehende Patientenerklärung zur Kostenübernahme ausfüllen)<br />
ATIC C347G (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP1A1 *2A, *2B, *2C (Benzopyrene, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)<br />
CYP1A2 *1C, *1F (Antidepressiva, Neuroleptika, Organophosphate) € 198,16 (GOÄ 1x3920, 2x3921 2x3922, 2x3925)<br />
CYP2B6 *6 (Efavirenz, Nevirapin, Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2C19 *2, *3, *7, *10, *17, *27 (Antidepressiva, Antiepileptika, Benzodiazepine, Clopidogrel, Organophosphate, PPI)<br />
Patientenerklärung zur Kostenübernahme<br />
Ich bin darüber informiert worden, dass die von mir gewünschte ärztliche Leistung nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen<br />
Krankenkassen gehört. Ich werde die Kosten der Anforderung selbst bezahlen. Hinzu kommen 3,73 € Versandkosten.<br />
Privatversicherte Patienten sollten im Vorfeld eine Kostenübernahmeerklärung von ihrer Krankenversicherung einholen.<br />
…............................................................................ ….....................................................................<br />
Ort, Datum Unterschrift des Patienten<br />
Version 2013.1<br />
€ 169,03 (GOÄ 1x3920, 1x3926)<br />
CYP2C8 *3 (Amodiaquin, Ibuprofen, Paclitaxel) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2C9<br />
CYP2C9 *2,*3 (Antidepressiva, Antiepileptika, nicht-steroidale Antirheumatika) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)<br />
CYP2C9 *2,*3 + VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)<br />
VKORC1 G-1639A, G3730A (Cumarin-Derivate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
CYP2D6 (Antiarrhythmika, Antidepressiva, Betablocker, Codein, Neuroleptika, Tamoxifen)<br />
CYP2D6 Stufe I (Exon 1 - 6, *5,*XN) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)<br />
CYP2D6 Stufe II (Exon 1 - 9, *5,*XN) € 373,02 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 2x3926)<br />
CYP3A5 *3 (Efavirenz, Nevirapin, Sirolimus,Tacrolimus) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
IP-10 Konzentrationsbestimmung im Serum (PegIFN-α + Ribavirin) € 27,98 (GOÄ 1x4062)<br />
MDR1 C3435T (Antidepressiva, Clopidogrel, HIV-Proteasehemmer, Neuroleptika, NNRTI) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
MTHFD1 G1958A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
NAT2 G191A, C282T, T341C, C481T, G590A, A803G, G857A (Isoniazid, Procainamid) € 204,03 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 7x3924)<br />
PON1 Q192R, L55M (Organophosphate) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
Bei Kassenpatienten in Verbindung mit einem ausgefüllten Ü-Schein (immer Verdachtsdiagnose bzw. medizinische Indikation angeben)<br />
ITPA<br />
AMPD1 C34T (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
DPD Exon 14 Skipping-Mutation (5-Fluorouracil, Capecitabin) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
FSHR N680S (FSH-Sensitivität, Ovarielles Hyperstimulationssyndrom bei IVF) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)<br />
HLA-B *57:01 (Abacavir, Flucloxacillin) € 116,57 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3925)<br />
HLA-DQB1 *06:02 (Amoxicillin + Clavulansäure) € 209,84 (GOÄ 1x3920, 1x4009)<br />
IL28B rs12979860 (PegIFN-α + Ribavirin) € 81,60 (GOÄ 1x3920, 1x3922)<br />
ITPA C94A (Methotrexat) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)<br />
ITPA C94A, IVS2+21A>C (Ribavirin) € 145,72 (GOÄ 1x3920, 2x3922, 2x3924)<br />
MTHFR C677T (Methotrexat) € 125,31 (GOÄ 1x3920, 1x3921, 1x3922, 1x3925)<br />
TNFα Promotor (TNFα-Inhibitoren) € 198,17 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3926)<br />
TPMT *2,*3A,*3B,*3C (Azathioprin, 6-Mercaptopurin, 6-Thioguanin) € 192,35 (GOÄ 1x3920, 3x3922, 3x3924)<br />
UGT1A1 *28 (Irinotecan) € 99,09 (GOÄ 1x3920, 1x3922, 1x3924)