Vermeiden von Komplikationen der Elektrochirurgie - Kantonsspital ...
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<strong>Vermeiden</strong> <strong>von</strong> <strong>Komplikationen</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Elektrochirurgie</strong><br />
Dimitri Sarlos<br />
Chefarzt Gynäkologie, <strong>Kantonsspital</strong> Aarau<br />
<strong>Komplikationen</strong> in <strong>der</strong> operativen Gynäkologie, Prävention und Behandlung<br />
Frühjahrsfortbildung <strong>der</strong> gynécologie suisse, St. Moritz, 19.-26. März 2011
<strong>Vermeiden</strong> <strong>von</strong> <strong>Komplikationen</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>Elektrochirurgie</strong><br />
• Prinzipien <strong>der</strong> <strong>Elektrochirurgie</strong> kennen<br />
• Instrumentarium kennen<br />
• Leistung <strong>der</strong> Geräte kennen<br />
• Anatomie kennen<br />
• Prophymaktische Massnahmen treffen
Elektochirurgie<br />
• Ausnutzen <strong>der</strong> elektr. Leitfähigkeit des Gewebes<br />
• Einsatz <strong>von</strong> hochfrequentem Wechselstrom<br />
• Chirurgischer Effekt beruht auf <strong>der</strong> Erwärmung des Gewebes<br />
• Thermischer Effekt wird zum koagulieren o<strong>der</strong> schneiden eingesetzt<br />
50° C irreversible Zellschädigungen<br />
>60° C Desikkation (Koagulation)<br />
>100° Karbonisation (grosser Wie<strong>der</strong>stand)
Monopolare Technik<br />
• Körper ist in Stromkreis eingeschlossen<br />
• grosse Neutralelektrode („Platte“), kleines<br />
Arbeitsinstrument erzeugt Hitze auf Grund <strong>der</strong><br />
hohen Stromdichte an <strong>der</strong> Arbeitselektrode<br />
• monopolar kann geschnitten (2000-3000 Volt)<br />
und koaguliert (3000-9000 Volt) werden<br />
• je kleiner die Oberfläche des Arbeitsinstrumentes<br />
desto grösser die Leistung<br />
• monopolares Arbeiten max. mit 70-80 Watt
• Instrumentendurchmesser klein<br />
besser schneiden<br />
weniger Leistung erfor<strong>der</strong>lich<br />
Mikrochirurgie (10-15 W)<br />
• Instrumentendurchmesser gross<br />
besser koagulieren<br />
Beim Schneiden brauchts<br />
mehr Leistung (80 W für Schere)
Risiken <strong>der</strong> monopolaren Technik<br />
• Direkte Koppelung mit Metalltrokar:<br />
Bruchstellen <strong>der</strong> Isolation, Strom fliesst über Trokar ab<br />
(Zucken <strong>der</strong> Bauchdecken, Zischende Geräusche aus dem Trokar)<br />
- Instrument nicht mehr verwenden<br />
• Kontakt mit leitenden Teilen:<br />
z.B. Laparoskop, an<strong>der</strong>e Instrumente kann zu Verbrennungen führen<br />
- Immer den ganzen Teil <strong>der</strong> aktiven Elektrode im Bild haben
Kapazitive Koppelung:<br />
Wenn 2 Leiter engen Kontakt haben, kann es trotz Isolation zu einer<br />
Aufladung des nicht-aktiven Elements kommen.<br />
Die Aufladungsströme fliessen normalerweise zur Neutralelektrode<br />
ab, aber nur wenn <strong>der</strong> Trokar direkt <strong>der</strong> Bauchdecke aufliegt.<br />
- Deshalb keine Plastikgewinde um Metalltrokare anlegen<br />
o<strong>der</strong> nur Plastiktrokare für die Arbeitszugänge verwenden
Kapazitive Koppelung<br />
Metalltrokar<br />
Darm<br />
Generator<br />
Neutralelektrode
Vorsichtsmassnahmen<br />
• keine Elektrochirurgischen Instrumente auf dem<br />
Patienten plazieren<br />
• Entfernen <strong>von</strong> Pearcings, Ringen etc.<br />
• richtiges Pedal drücken!!<br />
• isolierte Kugelzangen verwenden bei Schlingenkonisationen<br />
• Achtung Kontakt mit Hängespekulum!
Zusammenfassung Arbeiten mit monopolarem<br />
Strom<br />
• keine isolierende Medien um die Metalltrokare legen<br />
• Kunststofftrokare sind sicherer<br />
• Monopolar schneiden ja, Koagulieren besser nicht<br />
• Instrumentenoberfläche <strong>der</strong> Situation anpassen<br />
• Instrumentarium muss gut geprüft sein<br />
• gute Exposition des Operationsfeldes
Bipolare Technik<br />
• nur Gewebe zwischen den Branchen in<br />
Stromkreis eingebunden (keine „Platte“)<br />
• bipolar kann v.a.koaguliert aber<br />
auch geschnitten werden<br />
• bipolares Arbeiten mit max. 50 Watt<br />
• Koagulationszeit möglichst kurz halten<br />
• Koagulieren dann Durchtrennen in mehreren<br />
kleinen Schritten
Elektrogeneratoren<br />
• es gibt keine „sicheren“ Geräte<br />
• mo<strong>der</strong>ne gefässversiegelnde<br />
Instrumente sind sehr gut aber nicht<br />
notwendig<br />
• für eine lap. Hysterektomie reicht<br />
meist konventionelle monopolare<br />
und bipolare Energie
Thermische Läsionen am Gewebe<br />
• meist durch wie<strong>der</strong>holte Bipolare o<strong>der</strong> Monopolare Koagulation<br />
• Irreversibler Gewebeschaden bei T>60°C (Protein - Denaturierung)<br />
Irreversibler<br />
Gewebeschaden<br />
- Monopolarer Koagulation: bis 3cm<br />
- Bipolare Koagulation: 1-2cm<br />
- Ligashure, Biclamp, Plasmakinetique: 0.5-1cm<br />
- Ultracision (Ultraschall): 2-3 mm
Häufigste Elektrochirurgische <strong>Komplikationen</strong><br />
in <strong>der</strong> Gynäkologie<br />
• thermischen Ureterläsionen<br />
• direkte Läsionen des Darm durch monopolaren Strom
Ureterläsionen
<strong>Vermeiden</strong> <strong>von</strong> direkten Läsionen am Darm<br />
durch monopolaren Strom<br />
• Trendelenburg-Lage<br />
• Dünndarm immer aus dem kleinen Becken luxieren<br />
• Sigma nach kranial pexieren<br />
• Vom Darm weg arbeiten!
Zusammenfassung<br />
• <strong>Elektrochirurgie</strong> ist enorm hilfreich in <strong>der</strong> laparoskopischen Chirurgie<br />
• <strong>Komplikationen</strong> sind selten, Risiken müssen erkannt werden<br />
• Der Operateur muss sein Instrumentarium und dessen<br />
Einstellungen kennen<br />
• Risikosituationen sollen antizipiert werden
Danke für ihre Aufmerksamkeit<br />
Danke für die Aufmerksamkeit
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