Gesuchsformular, pdf - GGG Basel
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KOMMISSION ZUR MITFINANZIERUNG VON ERZIEHUNGSHILFEN<br />
c/o Familien-, Paar- und Erziehungsberatung, Postfach 189, 4005 <strong>Basel</strong>, Tel. 061 686 68 68, Fax 061 686 68 69<br />
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GESUCH UM FINANZIELLEN BEITRAG<br />
Bitte ankreuzen:<br />
� Erstgesuch<br />
� Verlängerungsgesuch<br />
Name/Vorname des/der Erziehungsberechtigten: _________________________________________________<br />
Strasse/PLZ/Ort: ______________________________________________________________________________<br />
Telefon: ______________________________________________________________________________________<br />
Geburtsdatum: ____________________________ Zivilstand: __________________________________<br />
Name des Kindes: ____________________________ Geburtsdatum: ___________________________________<br />
Sind Sie noch für andere Kinder unterhaltspflichtig?<br />
Name: ________________________________ Geb.datum: ____________________________________________<br />
Name: ________________________________ Geb.datum: ____________________________________________<br />
Einnahmen (CHF)/pro Monat Ausgaben (CHF)/pro Monat<br />
- Monatl. netto Einkommen - Miete ........................<br />
inkl. Zulagen ......................<br />
- Krankenkasse .......................<br />
- Unterhaltsbeiträge.<br />
(Alimente, etc.) ...................... - IWB/Telefon/Billag .......................<br />
- Renten, etc. ...................... - Steuern .......................<br />
- Sozialhilfe ...................... - Versicherungen .......................<br />
- Tagesmutter/Drittbetreuung .......................<br />
....................... - Abzahlungen/Kredit .......................<br />
Total Einnahmen CHF ...................... Total Ausgaben CHF .......................<br />
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_____________________________________________________________________________________________________<br />
Verwendungszweck des nachgesuchten Beitrages: Welche Aktivität?<br />
............................................................................................................................................................................................<br />
............................................................................................................................................................................................<br />
Zeitdauer: ................................................................................<br />
Wie hoch sind die Kosten für die angegebene Zeitdauer? CHF .........................<br />
Erhalten Sie von anderer Seite noch Beiträge? CHF .........................<br />
Unterschrift: ............................................................ Datum: .......................................................................<br />
Für nähere Begründung des Gesuches bitte Rückseite benützen.
Begründung:<br />
(Warum ist diese Aktivität z.B. Sport, Musik ... für das Kind wichtig? Bei Verlängerungsgesuchen: Wie ist das<br />
Befinden des Kindes? Welche Fortschritte hat das Kind gemacht)<br />
WICHTIG: Damit das Gesuch berücksichtigt werden kann, muss es mindestens 14 Tage vor der nächsten<br />
Sitzung abgegeben sein!
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