Näher am idealen Kolloid? Fakten zu HES 130/0,4 - Makro- und Mikro

Extrablatt +++ Extrablatt +++ Extrablatt +++ Extrablatt +++
Gegendarstellung zu „HES-info“ von Pharmacia & Upjohn
Näher am idealen Kolloid?
Fakten zu HES 130/0,4
von Dr. med. Peter Kohler
ill man von einem „idealen“
Kolloid sprechen, muß W es entsprechende Anforderungen
erfüllen. Diesen nahezukommen
– und somit einen Schritt
weiter in Richtung Patientensicherheit
zu gehen – war das Ziel auf dem Weg
zu HES 130/0,4.
Folgende Anforderungen, die sich seit
den 60er Jahren durch die Fachliteratur
ziehen, sind zu stellen: 1
Guter Volumeneffekt, also adäquate
Wirkung und Wirkdauer,
Keine Kumulation im Plasma,
Komplette Ausscheidung,
Keine Gewebeeinlagerung und
gutes Sicherheitsprofil.
Können diese Anforderungen überhaupt
von einem Kolloid erfüllt werden?
Ist die Einführung von HES
130/0,4 ein Fortschritt in diese
Richtung? Die Grundidee in der Entwicklung
war die Verbesserung der
Kombination von Molekulargewicht
und Substitutionsgrad und Substitutionsmuster.
Volumeneffekt
Der gute Volumeneffekt einer Stärkelösung
hängt im Wesentlichen von der
Menge kolloidosmotisch wirksamer
Teilchen ab (d. h. Konzentration der
Lösung, Größe und Anzahl der Moleküle
oberhalb der Nierenschwelle von
ca. 60–70.000 Dalton). Die effektive
Wirkdauer wird vom Substitutionsgrad
und -muster bestimmt (s. HAESinfu
1/98). Bei HES 130/0,4 wird aus
gutem Grund (s. unter „Kumulation“)
der niedrigere Substitutionsgrad
durch ein verändertes Substitutionsmuster
kompensiert: das C2/C 6-Verhältnis
wurde auf 9:1 erhöht. Trotz
dieser Erhöhung des Musters ist
durch den niedrigeren Substitutionsgrad
von 0,4 die Gesamtzahl der Hydroxyethylgruppen
am C2-Atom die
niedrigste aller bisher zur Verfügung
stehenden Stärkelösungen. Diese sterische
Veränderung bei HES 130/0,4
führt zu einer vollständigeren Elimination
bei einer Wirkdauer vergleichbar
mit der von HES 200/0,5.
In klinischen Studien (bei kardiochirurgischen,
orthopädischen und
endoprothetischen Interventionen)
war daher der Volumeneffekt von
HES 130/0,4 vergleichbar mit dem
von HES 200/0.5. 2,3,4,5
Hingegen ergeben Studien mit niedermolekularen
Lösungen ein anderes
Bild. Beispielsweise haben MESSMER
und JESCH schon 1978 gezeigt, daß
HES 70/0,5 (damals noch unter der
Bezeichnung HES 40/0,5) „keinen
ausreichenden Volumeneffekt“ hat
und nicht den geforderten Kriterien
entsprach. 6 Auch HEINE bewertet in
einer aktuellen Studie HES 70/0.5 hinsichtlich
der kreislaufstabilisierenden
Wirkung kaum anders als eine Vollelektrolytlösung.
7
Editorial
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
noch nicht auf dem Markt, aber schon in
aller Munde: die neue Generation einer
mittelmolekularen Hydroxyethylstärke.
Das breite Spektrum der Indikationen einer
adäquaten Volumenersatztherapie ist
uns Anwendern bestens bekannt. Das
Angebot der Mittel ist ebenfalls breit. Aber
welches Volumenersatzmittel ist wann das
Mittel der Wahl? Die Diskussionen über
Kristalloide und Kolloide im Vergleich
können in Deutschland als weitgehend
abgeschlossen betrachtet werden. Ebenso
gibt es klare Aussagen zu den unterschiedlichen
Kolloiden.
Warum aber wird jetzt vom Marktführer
eine mittelmolekulare Hydroxyethylstärke
mit einem Molekulargewicht von 130.000
Dalton und einem Substitutionsgrad von
0,4 entwickelt? Schließlich gibt es seit
zwei Jahrzehnten das bewährte HES
200/0,5 und auch noch niedermolekulare
Stärkelösungen (HES 70/0,5).
Wir sollten unseren Griff zur richtigen Infusionslösung
nur von Fakten beeinflussen
lassen. Dazu will das Extrablatt unserer
Reihe HAES-infu beitragen.
Dr. med. Peter Kohler
Arzt für Anästhesiologie
HAES-line
Telefon: 0 61 72/6 08 80 62
Telefax: 0 61 72/ 6 08 81 60
Das Molekulargewicht gewinnt dann
an Bedeutung, wenn das mittlere
70.000 Dalton (bei HES 70/0,5) beträgt.
Da es sich bei HES immer um
ein Gemisch großer und kleiner Moleküle
handelt (Gauß’sche Verteilung)
und nur der Mittelwert angegeben
wird, liegen bei HES 70/0,5 logischerweise
ca. 40–50% der Moleküle unterhalb
der Nierenschwelle. Sie werden
relativ schnell ausgeschieden, bevor
sie überhaupt einen nennenswerten
Volumeneffekt entwickeln können. 16
Kumulation und Ausscheidung
Welches Ziel steckt hinter der chemischen
Modifikation, also der Reduktion
des Substitutionsgrades von 0,5
auf 0,4?
Alle derzeit verfügbaren HES-Präparate
kumulieren im Plasma. Das Ausmaß
hängt wesentlich vom Substitutionsgrad
ab. Stärkelösungen mit dem
1

2
Fakten zu HES 130/0,4 Extrablatt 1999
gleichen Substitutionsgrad kumulieren
gleichermaßen, somit auch niedermolekulare
HES 70/0,5! 8
Der auf 0,4 reduzierte Substitutionsgrad
bei HES 130/0,4 verhindert
auch nach 10tägiger Applikation die
Kumulation im Plasma. 9 Das ergibt
eine bessere Steuerbarkeit und Anwendungssicherheit
bei längerfristiger
Applikation.
HES 130/0,4 enthält nur einen geringen
Teil von Molekülen, die schnell
über die Niere ausgeschieden werden.
Im Plasma stellt sich nach Infusion
rasch ein günstiges in-vivo-Molekulargewicht
ein. Der Plateau-Effekt der
Volumenwirkung wird durch den kontinuierlichen
Abbau mittelmolekularer
Anteile über der Nierenschwelle aufrechterhalten.
Gewebeeinlagerung und Pruritus
Alle künstlichen Kolloide werden zu
einem gewissen Anteil im Gewebe
zwischengelagert. Jedoch mit welcher
klinischen Konsequenz?
MG
HES 200/0,5 und HES 70/0,5 zeigen
eine vergleichbare Gewebeeinlagerung.
10 Bei HES 130/0,4 ist sie jedoch
im Vergleich zu HES 200/0,5 um bis
zu 75% reduziert! 11
450.000
1974
Das Auftreten des Pruritus korreliert
mit der verabreichten Gesamtdosis,
wobei die Pathogenese des Juckreizes
nach Stärkeapplikation trotz vieler
Thesen letztlich ungeklärt ist. Betroffen
sind nahezu ausschließlich Patienten
mit Hörsturz. 12 Eine Studie von
GALL ergab, daß dabei HES 70/0,5
eher als mittelmolekulare HES
200/0,5 zum Pruritus führt. Zwar werden
Anteile der niedermolekularen
Stärke schnell renal eliminiert, nach
GALL verläßt jedoch ein Teil frühzeitig
den Intravasalraum und wird „relativ
rasch im Gewebe gespeichert“. Bei
mittelmolekularen HES-Lösungen tritt
der Pruritus „erst verzögert bei Erreichen
einer höheren kumulativen
Dosis auf“. 13 Die Speicherung von
HES in Monocyten beeinflußt deren
Phagozytose-Funktion nicht, 14 die oft
diskutierte Frage der Beeinflussung
des RES kann als klinisch nicht relevant
bezeichnet werden.
Gerinnung
Bei der Volumentherapie – besonders
im Schock, gleich welcher Genese –
ist die Frage des Einflusses von Stärkelösungen
auf die Gerinnung wichtig.
Nach Ergebnissen von TREIB 15 „führen
leicht spaltbare HES 200/0,5 oder
niedermolekulare HES 70/0,5 zu keiner
relevanten Abnahme der Gerinnungsfaktoren“.
Hierbei ist allerdings
Der Weg zur „idealen“ HES
70.000
200.000
130.000
1977 1980 1999
zu beachten, daß in dieser Studie 10%
HES 200/0,5 mit 6% HES 70/0,5 verglichen
wurden.
Wie beeinflußt nun HES 130/0,4
die Gerinnung im Vergleich zu HES
200/0,5?
HUET 2 zeigte bei kardio-chirurgischen
Eingriffen: In der HES
130/0,4-Gruppe stieg der von-Willebrand-Faktor
postoperativ signifikant
stärker als in der HES 200/0,5-
Gruppe. Zudem war der Blutverlust
bei HES 130/0,4 geringer.
VOGT 3 untersuchte den Einfluß auf
die Gerinnung bei endoprothetischen
Eingriffen: Ristocetin-Cofaktor und
Faktor VIII-Antigen erreichten unter
HES 130/0,4 schneller wieder ihre
Ausgangswerte. Auch hier war der
Blutverlust geringer.
LANGERON 4 verglich die beiden
Stärkelösungen bei orthopädischen
Eingriffen: auch hier waren die Faktor
VIII-Konzentrationen unter HES
130/0,4 höher sowie der Blutverlust
geringer.
Also doch näher am idealen Kolloid?
Die derzeitigen Befunde sprechen
eindeutig für einen qualitativen Fortschritt:
Bei vergleichbarem Volumeneffekt
zum jetzigen Qualitätsstandard
HES 200/0,5 sind bei HES 130/0,4
Abbauverhalten, Zwischenablagerung
im Gewebe, Kumulation und Gerinnung
noch weiter optimiert worden.
Wir Anwender werden auch hier die
Entscheidung treffen, welche HES
unseren Anforderungen am besten
gerecht wird – so, wie wir sie in der
Vergangenheit für HES 200/0,5 getroffen
haben.
Literaturliste beim Verlag
Impressum
Herausgeber: Dr. med. Volker Flörkemeier
Verantwortlicher Redakteur: Dr. med. Peter Kohler
Verlag: MEDI DIDAC GmbH, Friedrich-Wilhelm-Str. 160,
56077 Koblenz, Tel. (0261) 97 30-700, Fax -702.
Gestaltung: Q DESIGN, Wiesbaden
Ein Projekt der Fresenius Kabi, Fresenius AG Bad Homburg,
Produktgruppe Kolloide. Nachdruck, auch auszugsweise,
nur mit schriftlicher Genehmigung der MEDI
DIDAC GmbH. ISSN 1433-707x
7317321 (5.99)