Hirn in Not - makro- und mikrozirkulation

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Aktuelles zu Makro- und Mikrozirkulation · Nr. 18 · Ausgabe 3 / 2002
Mikrozirkulationsstörung · HES · Leukozytenadhärenz · Reperfusionssyndrom · TIA · Volumensubstitution
· zerebrale Ischämie
Repetitorium
Hirn in Not
Der ischämische Insult zwischen Fakt und Hypothese
Dr. med. Peter Kohler, Koblenz
Hier soll der Versuch gemacht werden,
Fakten und „gesunden, pathophysiologischen
Menschenverstand“ zu verknüpfen.
Somit werden sowohl evidenzbasierte
Aussagen als auch hypothetische
Aspekte zum ischämischen
Insult aufgezeigt. Und was die Therapie
betrifft: panta rhei …
Die zerebrale Durchblutung
Das Gehirn hat einen erheblichen
Sauerstoff- und Energiebedarf. Obwohl
das Organ nur etwa 2 % der
Körpermasse ausmacht, sind zur
Deckung seines Bedarfes etwa 20 %
des Herzzeitvolumens notwendig.
Eine Abnahme der zerebralen Durchblutung
(cerebral blood flow, CBF)
auf thrombembolischer oder hämodynamischer
Basis ist das auslösende
Ereignis für die Entstehung von Funktionsstörungen
oder sogar strukturellen
Schäden.
Das Gehirn hat nur geringe Kompensationsmechanismen.
So kann im
Zustand der so genannten „misery
perfusion“ der Sauerstoffverbrauch
kurzfristig durch Erhöhung der O2-
Extraktion von den physiologischen
40 % auf 90 % über einem kritischen
Schwellenwert gehalten werden. 1
Solche Schwellenwerte wurden von
mehreren Arbeitsgruppen schon Ende
der 70er und Anfang der 80er Jahre
durch CBF-Messungen definiert.
Die Positronenemissionstomographie
(PET) erlaubt als funktionelles bildgebendes
Verfahren die
regionale Messung der Durchblutung
(CBF),
die Erfassung der metabolischen
Rate für Sauerstoff (CMRO2)
und Glucose (CMRGL) sowie
die Messung des Blutvolumens
(CBV).
Diese Parameter ermöglichen quantitative
Aussagen über Durchblutung
und Metabolismus des Gewebes.
PET-Untersuchungen als Momentaufnahmen
bei Patienten können
mit analogen Veränderungen im Tierexperiment
verglichen werden. 5
Bei größeren Tieren (Affe und Katze)
hat sich gezeigt:
Der physiologische Normalwert
der CBF liegt im Mittel bei
etwa 50 ml/100 g Gewebe/Minute
(in der Hirnrinde bei etwa
80 ml/100 g Gewebe/Minute).
Sinkt die Durchblutung unter
Werte von etwa 20 ml/100 g/
Minute, wird die neuronale Funktion
gestört. Sie ist bei einem
rechtzeitigen Wiederanstieg der
CBF reversibel. 4
Editorial
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
etwa 150.000 erste Schlaganfälle
treten pro Jahr in Deutschland auf.
In 80 % der Fälle handelt es sich um
ischämische Insulte. Ganz abgesehen
vom menschlichen Leid: Die Behandlungskosten
betragen für einen von
fremder Hilfe unabhängigen Patienten
etwa 12.000 Euro im Jahr, für
einen pflegebedürftigen etwa 43.000
Euro!
Diese Ausgabe HAES-info widmet sich
dem ischämischen Insult. Das Repetitorium
soll einen kurzen Überblick
über die Pathomechanismen geben.
Außerdem wird gezeigt: Welche Therapiemaßnahmen
sind in ihrer positiven
Wirkung belegt und welche hypothetisch
günstig? Aktuell werden
Studien für neue Therapiemöglichkeiten
durchgeführt. Lesen Sie z. B. die
Ergebnisse von Rudolf und Mitarbeitern.
Auch Fresenius Kabi ist und
bleibt am Ball.
Und: HAES-info hat Professor Dr.
med. H. C. Diener aus Essen zum
ischämischen Insult interviewt …
Dr. med. Peter Kohler
Facharzt für Anästhesiologie
HAES-line
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Inhalt
Hirn in Not ............................................ 1
Das aktuelle Interview.......................4–8
Die Schwellen werden im Tierexperiment
auch durch das Erlöschen
der Registrierung im Elektrokortikogramm
und den Ausfall evozierter
Potenziale sowie durch das Sistieren
der Aktivität einzelner kortikaler Neurone
deutlich. 5
Biochemische Veränderungen und
die Membranfunktion lassen sich
ebenfalls Schwellen der Durchblutung
zuordnen.

2
Repetitorium
Neben der CBF ist die Zeitkomponente
von entscheidender Bedeutung:
Liegt die Residualdurchblutung
in einem Areal bei etwa 12 ml/
100 g/Minute, entstehen innerhalb
von 2 bis 3 Stunden Infarkte.
Bei Werten zwischen 15 bis
18 ml/100 g/Minute werden
längere Zeitspannen toleriert. 5
Daraus ergeben sich Therapiechancen,
besonders für die Randgebiete
solcher minderperfundierten Areale.
Die Abbildung zeigt die Durchblutungsschwellen
für den Erhalt von
Funktion und Struktur des Hirngewebes
in Abhängigkeit von der Zeit.
„Penumbra“ und „Core-Zone“
Die Pathomechanismen des ischämischen
Insults erinnern an viele Themen
aus HAES-info, also an Makround
Mikrozirkulationsstörungen.
Schließlich handelt es sich bei dieser
CBF (ml/100 g/min)
50
40
30
20
10
0
Normale Funktion
ö
„ “
Form des Schlaganfalls um eine akute
Perfusionsstörung mit den entsprechenden
Folgen. Sie stellen einen
akuten Notfall dar!
In bestimmten Arealen wird den
Nervenzellen die Grundlage zur aeroben
Energiegewinnung, d. h. der
Sauerstoff, durch Minderperfusion
weitgehend entzogen. Das betroffene
Gebiet nennt man „Penumbra“
(siehe Abbildung), also Halbschatten. 3
Es befindet sich weder auf der „Sonnenseite“,
also im normal durchbluteten
Gewebe, noch in der „Finsternis“,
wo die Zellen bereits abgestorben
sind. In diesem Gewebeareal hat der
Sauerstoffmangel zwar schon zum
Funktionsverlust, aber noch nicht zum
Strukturuntergang geführt.
Der revitalisierbaren Penumbra gelten
die therapeutischen Bemühungen.
Prinzipiell gibt es folgende Therapiemöglichkeiten:
Einzelzellnekrosen
0 30 60 90 120 min
Nr. 3/ 2002
Rechtzeitige Aufrechterhaltung
einer ausreichenden Durchblutung,
um weitere Gewebeschäden
zu vermeiden sowie
Dämpfung der Stoffwechselaktivität
mit dem Ziel eines günstigeren
Verhältnisses zwischen
Sauerstoff- und Nährstoffangebot
und -bedarf der Zellen.
In der so genannten „Core-Zone“ hat
bereits die Nekrose stattgefunden.
Der Zeitfaktor
„Schon“, „noch nicht“ und „bereits“:
Mit diesen Worten wird die Zeitkomponente
deutlich. Das therapeutische
Fenster für die Wiederherstellung
einer ausreichenden Gewebedurchblutung
wird unterschiedlich eingeschätzt.
Bei hochgradiger Ischämie ist
es kurz, d. h. etwa 60 Minuten. Bei
erhaltener Restdurchblutung kann es
sich auf mehrere Stunden verlängern.
Funktion und Struktur des Hirngewebes in Abhängigkeit von den Durchblutungsschwellen und ihrer Zeitdauer
Schwellenwert, bei dessen Unterschreitung
fu funktionelle Ausfä fälle auftreten
Vitales Gewebe
Infarkt
Schwellenwert, bei dessen Unterschreitung
Einzelzellnekrosen und Infarkte auftreten
4 5 6 24 48 h
(Modifiziert aus Heiss W-D, Graf R: Therapeutic window in ischemic stroke. CNS Drugs 1997; 8: 474-91)

Nr. 3 / 2002 Repetitorium
In der Praxis sagt man: Innerhalb der
ersten drei bis sechs Stunden werden
die Weichen durch richtige Diagnostik
und Therapie gestellt (siehe Interview
Seite 4 ff).
Das erfordert – wie bei allen
Schockformen – die Notwendigkeit
einer rechtzeitigen, adäquaten Therapie
(u. a. mit Volumengabe) zur
Vermeidung oder Reduktion des
Anfalls toxischer Metaboliten.
Aspekte zur Pathophysiologie
Bei den Pathomechanismen des
ischämischen Insultes erinnert manches
an das Geschehen bei Minderperfusionen
in anderen Gewebestrukturen.
Der anaerobe Stoffwechsel
führt zur Übersäuerung. Der
Arachidonsäuremetabolismus wird
stimuliert. Als Folge kommen Prostanoide
und Leukotriene mit den
bekannten Folgen aus dem Gleichgewicht.
Dadurch fallen Sauerstoffradikale
in pathologischem Ausmaß an.
Durch Ischämie scheint speziell die
Aktivität der Ionenpumpe für Ca ++
beeinträchtigt zu werden. Dadurch
Rudolf (Köln) untersuchte aktuell in einer Phase II-
Studie die Sicherheit einer 10 % HES 130/0.4-
Lösung im Vergleich zu 0,9 % NaCl-Lösung bei
akutem ischämischen Insult: 3 x 500 ml in den
ersten drei Tagen, dann jeweils 1 x 500 ml.
In dieser multizentrischen Studie (16 Zentren in
Deutschland und Österreich) ergaben sich keine
Unterschiede bezüglich unerwünschter Ereignisse
(z. B. kardiovaskuläre oder Blutungskomplikationen,
steigt der intrazelluläre Ca ++ -Spiegel.
Das hat destruktive Folgen, wie z. B.:
Eiweiß- und Fett-spaltende Enzyme
werden aktiviert,
der Zellstoffwechsel entgleist,
die vermehrte Freisetzung erregender
Botenstoffe wie Glutamat
führt zu energiefordernden
Entladungen der Neurone (Exzitation)
bis hin zum Zelltod,
hohe extrazelluläre Glutamatkonzentrationen
wiederum
führen zum vermehrten Ca ++ -
Einstrom in die Zelle,
es entsteht ein Schneeballeffekt
von sich gegenseitig bedingender
Glutamatfreisetzung und
Ca ++ 6, 3
-Überladung.
Zudem wird die NO-Synthase aktiviert.
Dadurch entstehen Nitroxid-
Radikale. Sie bilden zusammen mit
Sauerstoffradikalen das äußerst des-
6, 3
truktive Peroxynitrit-Anion.
Die Aktivierung des Arachidonsäuremetabolismus
und die Bildung freier
Radikale führt schließlich auch zur
Schädigung der Blut-Hirn-Schranke.
Die Endothelzellen verlieren ihren
Zusammenhalt. Durch Leukozytenadhäsion
finden die bekannten endo-
10 % HES bei ischämischem Insult: Sicherheit und Outcome
thelialen Inflammationsreaktionen
statt, es kommt zum Leck und Ödem.
Konsequenz für die Therapie
Aus den nur beispielhaft herausgegriffenen
Pathomechanismen ergibt sich
eine Gratwanderung: Einerseits ist
eine schnelle Reoxygenierung therapeutisch
zwingend erforderlich, andererseits
muss sie mit Maß erfolgen.
Ein in dieser Phase zu hohes Sauerstoffangebot
kann die Bildung von
Sauerstoffradikalen weiter begünstigen.
So könnte es nach Reoxygenierung
zu irreversiblen Schädigungen
der Neurone kommen.
Das erinnert grundsätzlich an
die multifaktoriellen Pathomechanismen
eines Reperfusionssyndroms
bei der Therapie einer Minderperfusion
in anderen Gewebestrukturen.
Auch wenn es beim Gehirn Besonderheiten
gibt, bleiben grundsätzlich
folgende Optionen:
die rechtzeitige Erhöhung des
zerebralen Blutflusses,
allergische Reaktionen). Die Therapie ist also trotz
großer applizierter Volumina sicher und verursacht
keine Nebenwirkungen.
Im Hinblick auf die Wirksamkeit zeigte die HES-
Therapie vergleichsweise einen deutlichen Trend
zum besseren funktionellen Outcome (z. B. „Modified
Rankin Scale“), wenngleich dies nicht primäres
Ziel der Studie war.
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Date · Up t
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Hier gehen die Untersuchungen weiter …
Rudolf J: Hydroxyethyl Starch for Hypervolemic Hemodilution in Patients with Acute Ischemic Stroke:
A Randomized, Placebo-Controlled Phase II Safety Study. Cerebrovasc Dis 2002; 14:33-41
3

Repetitorium · Das aktuelle Interview
die vaskuläre Rekanalisation
und
die Neuroprotektion.
Erhaltung des adäquaten
zerebralen Blutflusses
Die in der Ischämie anfallenden
Metaboliten bewirken in den Widerstandsgefäßen
des Gehirns eine
maximale Dilatation. Die Autoregulation
ist aufgehoben. Die Perfusion
erfolgt somit druckpassiv. Eine überschießende
antihypertensive Therapie
in der sympathikotonen Frühphase
kann fatale Folgen für das Ausmaß
der „Core-Zone“ haben.
Im Vordergrund steht die Volumensubstitution
zur Steigerung des Herz-
Zeit-Volumens. Rudolf und Mitarbeiter
haben in einer aktuellen Untersuchung
zeigen können, dass die
Gabe von Volumen (HES) keine negativen
Effekte hat. Zudem zeichnete
sich – auch wenn dies nicht Ziel der
Studie war – ein deutlicher Trend zum
besseren funktionellen Outcome im
Vergleich zur Placebogruppe (0,9 %
NaCl) ab (siehe Seite 3 unten). Hier
wird man am „Ball bleiben“. Es werden
die Effekte von HES bei ischämi-
Das aktuelle Interview
Der ischämische Insult
HAES-info interviewte Professor H. C. Diener, Essen
?
Wie viele Menschen etwa
erleiden in Deutschland einen
Schlaganfall?
Leider gibt es in Deutschland nur
sehr wenig prospektiv gesammelte
Informationen zur Schlaganfallhäufigkeit.
Die zuverlässigsten Zahlen
schem Insult weiter untersucht werden.
Für die Hämodilution gilt zum heutigen
Zeitpunkt: In klinischen Studien
konnten bisher noch keine evidenzbasierten
positiven Ergebnisse gezeigt
werden.
Aber die „Triple H“-Therapie (Hämodilution,
Hypertension und Hypervolämie),
wie sie von einigen Autoren
bei Subarachnoidalblutungen empfohlen
wird, ist zumindest bei Patienten
mit hämodynamisch relevanten Stenosen
eine Option 2 . Dabei müssen die
üblichen Kontraindikationen beachtet
werden.
Auf die Durchführung und den Stellenwert
der vaskulären Rekanalisation
durch Thrombolyse und die Problematik
der Heparinisierung wird im
Interview hingewiesen.
Für die Neuroprotektion gibt es eine
Fülle von potenziellen Angriffspunkten.
Aber bisher hat noch keine Studie einen
positiven Effekt belegen können.
Was bleibt?
Es fehlen derzeit große Studien, die
den Nutzen der Neuroprotektion und
stammen aus einer populationsbezogenen
Studie der Stadt Erlangen.
Nimmt man diese Zahlen zum
Maßstab, dann liegt die Häufigkeit
von ersten Schlaganfällen bei
134/100.000/Jahr. Bezogen auf die
Bevölkerung der Bundesrepublik
Nr. 3 / 2002
der hypervolämischen Volumentherapie
belegen.
Aber wie bei allen Störungen der
Makro- und Mikrozirkulation gilt
die uns vertraute Maßgabe: Rechtzeitige
und adäquate Volumensubstitution.
Was den Einsatz von HES
betrifft, so hat uns die Studie von
Rudolf et al. mehr Sicherheit
gegeben.
Und die Bemühungen um evidenzbasierte
Beweise hypothetisch benefizieller
Therapieansätze gehen weiter
– wir können gespannt sein. Wie
anfangs gesagt: Panta rhei ...
Literatur:
1: Baron JC, Rougemont D, Soussaline F, Bustany P, Crouzel
C, Bousser MG, Comar D: Local interrelationships of cerebral
oxygen consumption and glucose utilization in normal
subjects and in ischemic stroke patients: a positron tomography
study. J Cereb Blood Flow Metab 1984; 4: 140-9
2: Hacke W: Intensive care in acute stroke. Cerebrovasc Dis
7 1997 (Suppl 3): 18-23
3: Hamann FG: Der akute Hirninfarkt: Pathophysiologie und
moderne Therapiekonzepte. Radiologe 1997, 37:843-852
4: Heiss W-D: Experimental evidence of ischemic thresholds
and functional recovery. Stroke 1992; 23: 1668-72
5: Heiss W-D: Kritische Mangelperfusion als wichtigster pathophysiologischer
Faktor für die Behandlung des ischämischen
Insults. J Neurol Neorochir Psychiatr 2002; 3 (1): 8-21
6: Lenz, Stoll, Vieweger, Wilke: Schlaganfall – vom Ionenkanal
zur Therapie? Referat zum Abschlusssymposium der
Stufe 1 des Benjamin Franklin Kollegs im Wintersemester
1999/2000, Benjamin Franklin Kolleg des Fachbereichs
Humanmedizin der Freien Univ. Berlin, im Eigenverlag,
2000
7: Rudolf J: Hydroxyethyl Starch for Hypervolemic Hemodilution
in Patients with Acute Ischemic Stroke: A Randomized,
Placebo-Controlled Phase II Safety Study. Cerebrovasc Dis
2002;14:33-41

Nr. 3 / 2002 Das aktuelle Interview
Deutschland würde dies bedeuten,
dass etwa 110.000 erste Schlaganfälle
pro Jahr auftreten. Hinzu kämen
dann noch etwa 30.000 Rezidiv-
Schlaganfälle. Von den Erstschlaganfällen
handelt es sich
in 78% um zerebrale Ischämien,
in 14% um parenchymatöse
Blutungen,
in 3% um Subarachnoidalblutungen
und bei
5% der Patienten konnte die
Ursache des Schlaganfalls
nicht geklärt werden.
Dies beruhte darauf, dass entweder
die Patienten verstarben bevor sie
das Krankenhaus erreichten, oder
kein bildgebendes Verfahren durchgeführt
wurde.
In der Todesursachenstatistik der
Bundesrepublik Deutschland stehen
Schlaganfälle an dritter Stelle nach
dem Herztod und malignen Erkrankungen.
Bezogen auf die Kosten
führen aber die Langzeitfolgen des
Schlaganfalls mit permanenter Pflegebedürftigkeit
zu deutlich höheren
gesundheitspolitischen und volkswirtschaftlichen
Kosten, als Herzinfarkt
und maligne Erkrankungen.
?
Wie häufig ist der ischämische
Insult im Vergleich zur intrazerebralen
Blutung?
Mit über 80%-iger Wahrscheinlichkeit
muss bei einem älteren Menschen
mit einer zerebralen Ischämie
gerechnet werden. Am häufigsten
sind bei alten Menschen kardioembolische
Insulte und Schlaganfälle
aufgrund einer Makroangiopathie.
Bei jüngeren Menschen sind bei den
Symptomen eines Schlaganfalls
zwar auch zerebrale Ischämien am
häufigsten. Hier stehen aber eher
seltenere Ursachen im Vordergrund,
wie:
eine Dissektion
hirnversorgender Arterien,
eine Migräne,
ein Drogenabusus,
eine Vaskulitis oder
eine Gerinnungsstörung
Bei etwa 15% der Patienten ist mit
einer Blutung zu rechnen. Die Wahrscheinlichkeit
ist dann besonders
hoch, wenn seit vielen Jahren eine
Hypertonie besteht oder wenn diese
nicht ausreichend therapiert ist. Das
Blutungsrisiko ist auch besonders
hoch, wenn eine effektive antihypertensive
Therapie abrupt abgesetzt
wird. An eine Blutung muss ebenfalls
gedacht werden bei Patienten
mit Alkoholabusus, bei Patienten
mit Störungen im Gerinnungssystem
– sei es durch die Gabe von Antikoagulanzien
oder erworbene bzw.
angeborene Störungen des Gerinnungssystems.
Bei etwa 3 bis 4%
der Patienten mit akutem Schlaganfall
besteht eine Subarachnoidalblutung.
?
Tabelle: Risikofaktoren für den Schlaganfall
Welche Risikofaktoren können
die Entstehung eines ischämischen
Insultes begünstigen?
Von den modifizierbaren Risikofaktoren
ist der wichtigste die Hypertonie.
Die wesentlichsten Risikofaktoren
mit ihrer Risikoerhöhung und der
Prävalenz in der Bevölkerung sind in
Nicht modifizierbare Modifizierbare Potenziell modifizierbare Beeinflussung
Risikofaktoren Risikofaktoren Risikofaktoren bisher nicht untersucht
Alter Arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Offenes Foramen ovale
Geschlecht Absolute Arrhythmie Übergewicht Alkoholabhängigkeit
Rasse Andere kardiale Bewegungsmangel Drogenabusus
Genetische Disposition
Erkrankungen
Herzinsuffizienz Chronische Infektionen
Rauchen
Migräne
Erhöhtes Cholesterin
Hyperhomocysteinämie
Hyperkoagulabilität
Antiphospholipid
Antikörper
Kontrazeptiva
5

6
Das aktuelle Interview
der Tabelle auf Seite 5 in abnehmender
Reihenfolge aufgeführt.
Es ist allerdings nicht nur wichtig,
einen Risikofaktor zu identifizieren,
sondern noch wichtiger, ihn zu
behandeln. Dabei sind allerdings die
Behandlungseffekte bei den verschiedenartigen
Risikofaktoren ganz
unterschiedlich. So hat beispielsweise
die Antikoagulation bei einem
Patienten mit Vorhofflimmern eine
drastische Risikoreduktion für
Schlaganfälle zur Folge. Bei Patienten
mit Hypertonie und adäquater
antihypertensiver Therapie kommt
es zu einer ganz deutlichen Minderung
des Schlaganfallrisikos. Bei
Patienten mit Diabetes mellitus
bedingt eine gute Blutzuckereinstellung
zwar eine Reduktion des Risikos
der Mikroangiopathie (wie Schädigung
von Retina, Niere und peripheren
Nerven), aber leider nur eine
unwesentliche Reduktion des Schlaganfallrisikos.
?
?
Wie ist die Definition „ischämischer
Insult“ und wie kann
er entstehen?
Bei einem ischämischen Insult
kommt es zu einer fokalen Mangeldurchblutung
des Gehirns. Kommt
es zu einem morphologischen Defizit,
das in der Bildgebung sichtbar
gemacht werden kann, spricht man
von einem ischämischen Infarkt.
Ursachen sind entweder eine Makroangiopathie
mit Verschluss großer
hirnversorgender Arterien, eine
Mikroangiopathie mit einer Hyalinose
kleiner intrakranieller Arterien
oder eine kardiale Embolie beispielsweise
bei Vorhofflimmern.
Kann auch eine transitorische
ischämische Attacke solche
fatalen Folgen haben?
Dieser Frage wurde durch die Deutsche
Schlaganfall-Datenbank nachgegangen,
die an der Neurologischen
Universitätsklinik in Essen
lokalisiert ist und Daten aus insgesamt
23 Stroke Units sammelt. Für
die Untersuchung standen 6.635
Patienten mit einer TIA oder einem
ischämischen Insult zur Verfügung.
Dabei zeigte sich, dass 16,3% aller
Patienten mit einer TIA innerhalb
eines Jahres eine weitere TIA oder
einen ischämischen Insult erleiden.
Wesentlich hierbei ist: 50% dieser
Ereignisse treten innerhalb der
ersten sieben Tage nach der TIA auf.
Dies unterstreicht, wie wichtig es ist,
so schnell wie möglich nach einer
flüchtigen Durchblutungsstörung die
Pathophysiologie zu klären und eine
wirksame Sekundärprävention einzuleiten.
Bei den Patienten, die bereits
einen ischämischen Insult erlitten
haben, kommt es bei 15% innerhalb
von 12 Monaten zu einem erneuten
ischämischen Ereignis. Dies unterstreicht
auch hier die Wichtigkeit
präventiver Maßnahmen.
?
Mit welchen diagnostischen
Maßnahmen können diese
Pathomechanismen differenziert
werden und was gehört
grundsätzlich zur Notfalldiagnostik?
Grundsätzlich wird jeder Schlaganfallpatient
bei der Aufnahme
neurologisch und internistisch
untersucht. Dann erfolgt notfallmäßig
– wenn sich therapeutische
Konsequenzen ergeben – ein Computertomogramm
zum Ausschluss
einer Blutung oder Subarachnoidalblutung.
Erfolgt die stationäre Aufnahme
innerhalb von zwei Stunden und
kommt der Patient für eine systemische
Lyse in Betracht, wird das
Nr. 3 / 2002
CT auch durchgeführt, um Frühzeichen
einer zerebralen Ischämie,
die mehr als ein Drittel des Mediaterritoriums
umfassen, zu erkennen.
Anschließend erfolgt dann in der
Regel die Dopplersonographie und
Duplexsonographie der extrakraniellen
Arterien zum Ausschluss hämodynamisch
relevanter Stenosen oder
Verschlüsse der hirnversorgenden
Arterien.
Unmittelbar nach der Aufnahme
wird das Notfall-Labor abgenommen.
Es werden Elektrolyte, Blutbild,
Leberwerte, Nierenwerte und der
Gerinnungsstatus ermittelt.
Die Kernspintomographie als Notfall-Maßnahme
erfolgt bei Patienten
mit Subarachnoidalblutung zur Identifikation
eines größeren Aneurysmas
(MR-Angiographie) sowie bei
Verdacht auf Sinusvenenthrombose.
In einzelnen Kliniken wird im Zeitfenster
zwischen drei und sechs
Stunden ebenfalls notfallmäßig eine
Kernspintomographie durchgeführt
und es werden dort perfusions- und
diffusionsgewichtete Aufnahmen
durchgeführt. Zeigt sich dann aus
der Differenz zwischen Perfusion
und Diffusion, dass noch potenziell
zu rettendes Hirngewebe vorhanden
ist (die sog. Penumbra), kommen
diese Patienten möglicherweise für
eine systemische Thrombolyse noch
in Betracht.
Im Zeitfenster zwischen drei und
sechs Stunden wird auch häufig eine
Kernspin- oder CT-Angiographie
durchgeführt. Findet sich dann ein
Verschluss im Bereich der A. cerebri
media oder ihren Ästen, kommen
die Patienten in entsprechend ausgerüsteten
Zentren für eine lokale
Thrombolyse durch den Neuroradiologen
in Betracht.

? Für die Prognose spielt die
?
Nr. 3/ 2002 Das aktuelle Interview
Zeit bis zum Therapiebeginn
eine entscheidende Rolle.
Welches sind die Indikationen
für den Notarzt zum Transport
in eine Stroke Unit?
Wie der Myokardinfarkt ist der akute
Schlaganfall als Notfall anzusehen.
Wie bei allen anderen Notfällen
müssen zunächst die Vitalfunktionen
gesichert werden. Bei Patienten
mit erhaltenem Bewusstsein sollte
dann sofort der Krankenwagen benachrichtigt
werden und bei Patienten
mit gestörtem Bewusstsein der
Notarzt. In der Akutsituation besteht
keine Notwendigkeit für therapeutische
Eingriffe, außer beim dringenden
Verdacht oder Nachweis einer
Hypoglykämie.
Bei längeren Transportwegen empfiehlt
es sich allerdings, einen intravenösen
Zugang an der nicht betroffenen
Körperseite anzulegen. Extrem
wichtig ist: das Krankenhaus, in
das der Patient eingewiesen wird
(bevorzugt ein Haus mit Stroke
Unit), muss von den klinischen
Symptomen, dem Alter und der Komorbidität
telefonisch benachrichtigt
werden, damit bereits alle Vorbereitungen
für eine eventuell mögliche
systemische oder lokale Thrombolyse
getroffen werden können.
Es ist auch dringend empfehlenswert,
dem Patienten die bisher eingenommenen
Medikamente mitzugeben.
Es sollte hierbei berücksichtigt
werden: Ein Drittel aller
Schlaganfallpatienten hat Sprachstörungen
und kann daher dem aufnehmenden
Arzt im Krankenhaus
keine Aussagen über bisher eingenommene
Medikamente machen.
Wie sieht die Behandlung auf
einer Stroke Unit aus?
Bei einer Stroke Unit handelt es sich
um eine Vier- bis Acht-Betten-Station,
die sich auf die Aufnahme,
Diagnostik, Therapie und frühe
Sekundärprävention des Schlaganfalls
spezialisiert hat. Dies betrifft
sowohl die auf der Station tätigen
Ärzte, das darum organisierte Team
aus Neuroradiologen, Internisten,
Neurochirurgen, Gefäßchirurgen
und anderen Spezialdisziplinen
sowie das Pflegepersonal und das
nicht-ärztliche Assistenzpersonal.
Ein Vergleich lässt sich am besten
herstellen zwischen Deutschland
und England. In Deutschland gibt es
bereits ein gut organisiertes System
von Stroke Units. Die Daten der
Deutschen Schlaganfall-Datenbank
zeigen eine Mortalität bei Schlaganfällen
in deutschen Stroke Units
zwischen 15 und 18%. Die entsprechenden
Zahlen aus England, wo
es nur eine Hand voll von Stroke
Units gibt, betragen 30%. Diese
durchgeführten Studien belegen
auch, dass die Zahl der Patienten,
die permanent pflegebedürftig
bleiben, bei einer Behandlung auf
Stroke Units geringer ist als bei
Behandlung auf einer Allgemeinstation.
Ein wesentlicher Faktor der Betreuung
auf Stroke Units ist das Monitoring
wichtiger physiologischer Funktionen,
die eine Rolle für das Outcome
nach Schlaganfall spielen. In
Analogie zu Tierexperimenten hat
sich gezeigt, wie wichtig es ist, alle
wesentlichen physiologischen Parameter
in der Akutphase des Schlaganfalls
in einem möglichst normalen
Bereich zu halten. So findet auf der
Schlaganfallstation ein Monitoring
des EKG statt, um Herzrhythmusstörungen
zu identifizieren. Der
Blutdruck wird regelmäßig gemessen
und Atmung sowie Sauerstoffsättigung
überwacht. Darüber hinaus
erfolgen engmaschige Kontrol-
len der Körpertemperatur und des
Blutzuckerspiegels.
?
Wann und wie kann eine rekanalisierende
Therapie mit
rekombinantem Gewebeplasminogenaktivatordurchgeführt
werden?
Die systemische Thrombolyse mit
rt-PA ist in der Zwischenzeit auch in
Europa zugelassen. Behandelt werden
können Patienten mit einem
ischämischen Insult innerhalb eines
Drei-Stunden-Fensters, d. h. die
Behandlung muss spätestens drei
Stunden nach Beginn der klinischen
Symptomatik begonnen werden.
Kontraindikationen sind eine erhöhte
Blutungsneigung, Magen- und
Darmulcera, eine vorausgegangene
Operation, eine vorausgegangene
intramuskuläre Injektion, hypertone
Blutdruckwerte von über 160 mmHg,
Alter über 75 Jahre sowie Ischämie-
Frühzeichen im CT, die darauf hinweisen,
dass der spätere Infarkt
mehr als ein Drittel des Mediaterritoriums
umfassen wird.
Patienten mit schwerer klinischer
Symptomatik, d. h. kompletter
Hemiplegie und Blickwendung, sollten
ebenfalls nicht thrombolysiert
werden.
Praktisch erfolgt die Therapie so,
dass mit 0,9 mg/kg Körpergewicht
rt-PA behandelt wird. 10% der Dosis
werden als Bolus gegeben, 90%
dann innerhalb einer Stunde über
Perfusor infundiert. Nach Ende der
rt-PA-Behandlung sollte keine Vollheparinisierung
erfolgen.
In der Zulassung sind auch Patienten
ausgeschlossen, bei denen der
Insult während der Einnahme von
Acetylsalicylsäure oder anderen
Thrombozytenfunktionshemmern
7

8
Das aktuelle Interview Nr. 3/ 2002
aufgetreten ist. Hier kann im Einzelfall
unter kritischer Abwägung
zwischen Nutzen und Risiko und
nach Aufklärung des Patienten unter
Umständen trotzdem eine Lyse mit
rt-PA stattfinden. Dasselbe gilt auch
für Jugendliche unter 18 Jahren.
?
?
Wie ist die aktuelle Datenlage
hinsichtlich der Anwendung
neuroprotektiver Substanzen?
Bisher hat kein einziges der 48 untersuchten
Neuroprotektiva seine
Wirksamkeit beim akuten Schlaganfall
bewiesen. Daher hat dieser therapeutische
Einsatz keinen Eingang
in die alltägliche Therapie gefunden.
Gibt es neben der low-dose-
Heparinisierung zur Thromboseprophylaxe
eine Indikation
zur full-dose-Heparinisierung?
Beim akuten Myokardinfarkt konnte
durch Placebo-kontrollierte Studien
belegt werden, dass die Gabe von
Heparin oder niedermolekularem
Heparin in PTT-wirksamen Dosierungen
die Mortalität reduziert. Alle
bisher beim Schlaganfall durchgeführten
Studien sind in dieser Beziehung
negativ ausgegangen. Der
Grund: Heparin, Heparinoide und
niedermolekulares Heparin verhindern
zwar frühe Rezidivischämien,
führen als Nebenwirkung aber gehäuft
zu intrazerebralen Blutungen.
Der positive Effekt wird dann durch
die Komplikation vollständig aufgehoben.
Niedrig dosiertes Heparin oder niedermolekulare
Heparine in niedriger
Dosis werden allerdings zur Thromboseprophylaxe
bei Patienten mit
Schlaganfall eingesetzt. Viele Patienten
sind nach einem akuten Schlaganfall
partiell oder vollständig immobilisiert
und haben deswegen ein
erhöhtes Risiko, tiefe Beinvenenthrombosen
und Lungenembolien
zu entwickeln. In dieser Patientenpopulation
wurde der Nutzen einer
Behandlung mit niedermolekularen
Heparinen belegt. Diese reduzieren
signifikant die Rate von tiefen Beinvenenthrombosen.
Sehr wahrscheinlich
sind aber auch die übrigen Maßnahmen
wie regelmäßiges Durchbewegen
und Tragen von Thrombosestrümpfen
wirksame Methoden.
Auch bei Patienten mit zerebralen
Blutungen kann es aufgrund der
Immobilisation und der Parese in
einem Bein zu tiefen Beinvenenthrombosen
kommen. Hier erfolgt
ebenfalls die Prophylaxe mit niedermolekularem
Heparin, da dieses in
aller Regel nicht zu einer erhöhten
Rate der Blutungskomplikationen
führt.
Niedermolekulare Heparine sind
allerdings kontraindiziert, wenn die
zerebrale Blutung durch Antikoagulanzien
oder die Gabe von Heparin,
Heparinoiden oder niedermolekularem
Heparin ausgelöst war.
?
Welchen Stellenwert messen
Sie einer hypervolämischen
Hämodilution bei?
Bisher gibt es keine Effektivitätsstudie,
die den Nutzen einer hypervolämischen
Dilution belegt hätte. Eine
vor kurzem in der Zeitschrift Stroke
publizierte Sicherheitsstudie zeigt
aber, dass diese Form der Therapie
zumindest ohne größere Nebenwirkungen
durchgeführt werden kann.
Der Wirksamkeitsbeweis in einer
großen Phase III-Placebo-kontrollierten
Studie steht allerdings noch aus.
Impressum: HAES-info Nr. 18 · Ausgabe 3 / 2002 · Herausgeber und verantwortlicher Redakteur: Dr. med. PeterKohler (pk) · Verlag: MEDI DIDAC GmbH,
Friedrich-Wilhelm-Str. 160, 56077 Koblenz, Tel. (02 61) 97 30 700, Fax (02 61) 97 30 702 · Redaktion: Rotraut Flörkemeier, Dr. rer. nat Benedikta Langenfeld-Oster,
Dr. Christian Thun, Dr. Frank Dalbeck · Gestaltung / Abbildungen: Q, Wiesbaden · Ein Projekt der Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg, Produktgruppe
Kolloide/Anästhetika. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MEDI DIDAC GmbH. Herausgeber, Autoren und Verlag
können keine Gewähr für die Richtigkeit der Angaben zur Medikation und den Dosierungen übernehmen. Der Leser muss sich in eigener Verantwortung,
z.B. an Hand von Beipackzetteln und Herstellerunterlagen, kritisch informieren. ISSN 1433-707x
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Welches sind die therapeutischen
Schwerpunkte für eine
Sekundärprävention nach TIA
oder ischämischem Insult?
Die Sekundärprävention richtet
sich nach der Pathophysiologie.
Handelt es sich beispielsweise um
einen Patienten mit einer kardialen
Emboliequelle, erfolgt eine Antikoagulation
mit oralen Antikoagulanzien.
Liegt eine über 70%-ige Stenose
der A. carotis interna vor, und passt
die klinische Symptomatik zur Stenose,
erfolgt entweder eine Carotisendarteriektomie
oder ein Stenting
mit oder ohne Ballondilatation.
Bei allen übrigen Patienten erfolgt
die Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern.Medikament
der ersten Wahl ist heute die
Kombination von niedrig dosierter
Acetylsalicylsäure mit retardiertem
Dipyridamol in Form von Aggrenox
2 x 1 Kps. pro Tag.
Bei Hochrisikopatienten, die neben
einer TIA oder einem Schlaganfall
eine koronare Herzerkrankung oder
eine PAVK haben, sollte Clopidogrel
eingesetzt werden. Dieses kommt
auch zum Einsatz bei allen Patienten,
die Kontraindikationen gegen
ASS haben oder ASS nicht tolerieren.
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