Antrag Ehrenamtskarte NRW - Stadt Leverkusen

Bewerbung für die Vergabe
der Ehrenamtskarte NRW
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!
Die Ehrenamtskarte ist ein Zeichen des Dankes und der Anerkennung für intensives
und überdurchschnittliches bürgerschaftliches Engagement.
Unabhängig von ihrem Wohnort erhalten die Inhaberinnen und Inhaber der Karte
aufgrund einer Vereinbarung zwischen dem Land NRW und den beteiligten Städten
und Gemeinden in ganz Nordrhein-Westfalen vergünstigten Eintritt in eine Vielzahl
öffentlicher und privater Einrichtungen sowie zu Veranstaltungen unterschiedlicher
Art. Mit der Vergabe der Ehrenamtskarte möchte auch die Stadt Leverkusen den
zahlreichen Bürgerinnen und Bürgern mit mehr als bloßen Worten für die Zeit und die
Kraft danken, die sie dem Allgemeinwohl in vielfältiger Weise zur Verfügung stellen.
Folgende Voraussetzungen müssen Antragstellende erfüllen:
· mindestens fünf Stunden ehrenamtliche Arbeit pro Woche (250 Stunden/Jahr) im
Stadtgebiet Leverkusen leisten (ausgenommen Bereitschaftszeiten),
· mindestens seit zwei Jahren für das Gemeinwohl in einer oder mehreren Organisation(en)
tätig sein und
· ehrenamtliche Arbeit ausschließlich für Dritte ohne Aufwandsentschädigung, die
über die Erstattung von Kosten hinausgeht, leisten.
Sollten Sie Ihr durchschnittlich mindestens fünfstündiges Engagement pro Woche bei
mehr als einer Trägerorganisation leisten, füllen Sie bitte für jede Organisation ein
eigenes Anmeldeformular aus und reichen Sie alle Unterlagen zusammen ein.
Ich beantrage die Ehrenamtskarte und mache dazu folgende Angaben (1. - 3.):
1. Angaben zur Person der / des Ehrenamtlichen
Anrede: £ Frau £ Herr
Familienname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon tagsüber:
e-Mail:

- 2 -
2. Angaben zur ehrenamtlichen Tätigkeit
£ Sport £ Gesundheit £ Jugendarbeit
Einsatzgebiet £ Justiz £ Schule/Kindergarten £ Kirche
Bereiche, in denen die £ Kultur £ Migration £ Musik
Arbeitsschwerpunkte £ Soziales £ Umwelt
liegen
£ Feuerwehr/Rettungsdienst/Katastrophenschutz
Kurzbeschreibung
der Tätigkeit
Zeitaufwand
3. Erklärung
£ anderer Bereich: ____________________________
Ausübung der Tätigkeit seit (Monat/Jahr): ______________
Durchschnittlich tätig pro Woche (Stunden): ______________
Einsatzort: ______________
Ich versichere, dass für die aufgeführte ehrenamtliche Tätigkeit keine Aufwands-
entschädigung gewährt wird, die über Auslagen für die Tätigkeit oder die Erstattung von
Kosten hinausgeht.
_____________________ _______________________
Ort und Datum Unterschrift
4. Datenschutz
Ich bin damit einverstanden, dass beim Ministerium für Familie, Kinder, Jugend, Kultur und
Sport des Landes Nordrhein-Westfalen und bei der Stadt Leverkusen meine Angaben
zur Person zum ausschließlichen Zweck der Information im Zusammenhang mit der
Ehrenamtskarte (z.B. für Einladungen, Rundbriefe) gespeichert werden. Diese Erklärung
kann jederzeit gegenüber der den Antrag entgegennehmenden Stelle widerrufen werden.
Eine Datenweitergabe an Dritte erfolgt nicht. Eine Löschung der Daten erfolgt, sobald und
soweit sie für die Zwecke, zu denen sie gespeichert wurden, nicht mehr benötigt werden.
Einwilligung: £ ja £ nein
_____________________ _______________________
Ort und Datum Unterschrift

- 3 -
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B e s t ä t i g u n g
der Angaben durch die Organisation, in der die / der Ehrenamtliche tätig ist
Name der Organisation:
Straße:
PLZ, Ort:
Verantwortliche Kontaktperson:
Telefon tagsüber:
Telefax:
e-Mail:
Wir bestätigen, dass die genannte Person für uns durchschnittlich Stunden pro Woche/Jahr
und seit mindestens 2 Jahren ehrenamtlich tätig ist und keine Aufwandsentschädigung erhält, die
über Auslagen für die Tätigkeit oder die Erstattung von Kosten hinausgeht.
Ort und Datum Unterschrift der verantwortlichen Kontaktperson
ggf. Stempel der Organisation
Die Bewerbung zur Vergabe der Ehrenamtskarte NRW nimmt der Fachbereich Oberbürger-
meister, Rat und Bezirke entgegen. Gerne stehen die Mitarbeiter für weitere Informationen
zur Verfügung:
Stadt Leverkusen
Der Oberbürgermeister
Fachbereich Oberbürgermeister, Rat und Bezirke
Stichwort: Ehrenamtskarte NRW
Postfach 10 11 40
51311 Leverkusen
Ansprechpartner:
Concettina Roberti, Telefon: 0214/406-8804
e-Mail: concettina.roberti@stadt.leverkusen.de
oder e-Mail: ehrenamt@stadt.leverkusen.de