Muster für Verpflichtungsunterlagen zur ... - Landkreis Lörrach

Absender / Organisation: Datum:
(Stempel)
Landratsamt Lörrach
- Amt für Brand- und Katastrophenschutz –
Postfach 1860
79537 Lörrach
Verpflichtung zum Dienst im Katastrophenschutz nach § 13 a des Wehrpflichtgesetzes
(WPflG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 15.12.1995 (BGBl. I., S. 1756) bzw.
§ 14 des Gesetzes über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (ZDG) in der zuletzt
geänderten Fassung vom 15.12.1995 (BGBl. I., S. 1726) ;
Verpflichtungserklärung
des vom
Der Helfer:
geb. am: in:
Anschrift:
Beruf:
Arbeitgeber:
Anschrift:
(PLZ. Ort. Kreis)
(Strasse. Nr.)
Hat sich am gemäß § 13 a WPflG / § 14 ZDG uns gegenüber auf mindestens 6
Jahre zum Dienst im Katastrophenschutz verpflichtet.
Der Helfer ist Angehöriger
der / des:
seit:
(bei Feuerwehr: Jugendfeuerwehr / Übernahme aktiver Dienst)
Er hat bereits eine Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
Ja Nein
Er hat bereits einen Einberufungsbescheid erhalten:
Ja Nein
Er ist Reservist der Bundeswehr:
Ja Nein

Er hat an folgenden Lehrgängen des Katastrophenschutzes teilgenommen:
Er hat eine Spezialausbildung des Katastrophenschutzes erhalten als:
Er ist für eine Spezialausbildung vorgesehen als:
Er nimmt folgende Führungsfunktionen wahr:
Bemerkungen:
(z.B. betr. der ständigen Verfügbarkeit, Studienwünsche, Tauglichkeit, zusätzlicher Dienst in einer Werkfeuerwehr usw.)
Ich bitte, der Verpflichtung zuzustimmen.
_____________________________________ _____________________________
Unterschrift der KatS-Organisation Stempel / Dienstsiegel

Name, Vorname
V E R P F L I C H T U N G S E R K L Ä R U N G
Zum Dienst im Katastrophenschutz nach § 13a Wehrpflichtgesetz (WpflG) in der Fassung der Bekanntmachung
vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I S. 1756) bzw. § 14 des Gesetzes über den Zivildienst der
Kriegsdienstverweigerer (ZDG) in der zuletzt geänderten Fassung vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I
S. 1726)
Ich verpflichte mich gegenüber
KatS-Organisation / KatS-Behörde
Zum Dienst im Katastrophenschutz gemäß
§ 13a Abs. 1 WpflG bzw. *
§ 14 Abs. 1 ZDG * *Bitte,Entsprechendes,auswählen!
Über die Aufgaben des Katastrophenschutzes sowie über meine Rechte und Pflichten als freiwilliger Helfer im
Katastrophenschutz wurde ich unterrichtet, insbesondere über meine Pflicht, an den angeordneten Einsätzen,
Übungen und Ausbildungsveranstaltungen teilzunehmen, sowie die mir gestellten Aufgaben gewissenhaft zu erfüllen.
Anschriftenänderungen und einen Wechsel des Arbeitgebers sind meiner KatS-Organisation unverzüglich mit-.
zuteilen. Mir ist bekannt, das eine Zuwiderhandlung gegen meine Dienstpflichten gem. §§ 11 Abs. 1 LKatsG
i. V. m. § 24 Abs. 2 Zivilschutzgesetz (ZSG) bzw. § 35 Abs. 1 LKatsG als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße
geahndet werden kann. Mit ärztlichen Untersuchungen bin ich einverstanden.
Verpflichtung auf mindestens 6 Jahre mit der Folge der Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst.
Ich bin darüber belehrt worden, dass die Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst gem. § 13a Abs. 1 WpflG bez. §14 Abs. 1
ZDG erst mit der Zustimmung der Katastrophenschutzbehörde (Landratsamt Lörrach – Amt für Brand- und
Katastrophenschutz-) zu dieser Verpflichtung eintritt und dass die Zustimmung widerrufen werden kann, wenn ich meine
Dienstpflichten im Katastrophenschutz nicht in gewissenhafter Weise erfülle oder die Mitwirkung im Katastrophenschutz
einstelle.
Die Verpflichtungszeit beginnt nach der Zustimmung durch die Katastrophenschutzbehörde mit dem Tag der Annahme
durch die KatS-Organisation / KatS-Behörde.
Ich habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei Wegfall der Freistellungsvoraussetzungen der Wehrüberwachung bzw.
Zivildienstüberwachung unterliege und zum Wehrdienst bzw. Zivildienst sofort herangezogen werden kann.
Ich wurde darüber informiert und bin damit einverstanden, dass die umseitigen Angaben im Wege der
automatisierten Datenverarbeitung vom Amt für Brand- und Katastrophenschutz des Landratsamtes Lörrach
(KatS-Behörde) und ggf. von meiner KatS-Organisation gespeichert, verändert und zwischen beiden Stellen
übermittelt werden. Eine Weitergabe der Daten erfolgt auch im Rahmen des Verwaltungsverfahrens von der KatS-
Behörde an das Kreiswehrersatzamt bzw. an das Bundesamt für Zivilschutz.
(Ort und Datum) (Unterschrift des Helfers)
Annahme und Verpflichtungserklärung durch die KatS-Organisation
Die Verpflichtung wird angenommen
Mit dieser Annahme wird u.a. bestätigt, dass der Helfer aktives Mitglied einer
KatS-Einheit/-Einrichtung unserer Organisation ist.
Eingangsstempel der KatS-Organisation
(Kein Annahmedatum)
(Ort und Datum) (Unterschrift und Dienststempel der KatS-Organisation)
Der vorstehenden Verpflichtung wird gem. § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 ZDG zugestimmt.
Im Auftrag
(Ort und Datum) (Unterschrift der KatS-Behörde *wird vom Landratsamt Lörrach ausgefüllt)

Der Antrag auf Freistellung vom Wehrdienst/Zivildienst für den Katastrophenschutz kann nur bearbeitet
werden, wenn folgende notwendige Angaben vollständig gemacht werden:
Angaben zur Person:
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Hauptwohnung: PLZ, Wohnort, Strasse
2. Wohnsitz: PLZ, Wohnort, Strasse
Erlernter Beruf
Arbeitgeber: Name, Adresse, Telefon, ggf. Telefax
Führerscheinklasse
B
Familienstand:
BE
C1
nicht verheiratet verheiratet
Name und Anschrift der nächsten Angehörigen:
C1E
Zur Zeit ausgeübter Beruf
Angaben zum Wehr- / Zivildienstverhältnis
(nur notwendig bei Verpflichtungen nach § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 Abs. 1 ZDG)
Erfasst:
ja nein
Personen-Kennziffer (PK)
Zurückstellung vom Wehrdienst:
ja nein
Unabkömmlich gestellt:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Zivildienstverhältnis:
Antrag auf Anerkennung als KDV:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Gemustert:
ja nein
Tauglichkeitsgrad: (Musterungsunterlagen –Kopien- bitte beifügen
C
Geburtsdatum
Telefon
Telefon
CE
z. Zeit zuständiges Kreiswehrersatzamt:
wehrdienstfähig nicht wehrdienstfähig
Wenn ja, Dauer und Grund der Zurückstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Wenn ja, Dauer und Grund der Unabkömmlichstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Anerkannt als KDV:
ja nein
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Datum der Anerkennung (Unterlagen -Kopien- beifügen)
Begründung für die ständige Verfügbarkeit für den Dienst im Katastrophenschutz des
Landkreises Lörrach (erforderlich z.B. bei Schülern und Studenten sowie bei Helfern mit Berufen, die eine häufige
Abwesenheit vom Wohnort zur Folge haben).
Sonstige

Name, Vorname
V E R P F L I C H T U N G S E R K L Ä R U N G
Zum Dienst im Katastrophenschutz nach § 13a Wehrpflichtgesetz (WpflG) in der Fassung der Bekanntmachung
vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I S. 1756) bzw. § 14 des Gesetzes über den Zivildienst der
Kriegsdienstverweigerer (ZDG) in der zuletzt geänderten Fassung vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I
S. 1726)
Ich verpflichte mich gegenüber
KatS-Organisation / KatS-Behörde
Zum Dienst im Katastrophenschutz gemäß
§ 13a Abs. 1 WpflG bzw. *
§ 14 Abs. 1 ZDG * *Bitte,Entsprechendes,auswählen!
Über die Aufgaben des Katastrophenschutzes sowie über meine Rechte und Pflichten als freiwilliger Helfer im
Katastrophenschutz wurde ich unterrichtet, insbesondere über meine Pflicht, an den angeordneten Einsätzen,
Übungen und Ausbildungsveranstaltungen teilzunehmen, sowie die mir gestellten Aufgaben gewissenhaft zu erfüllen.
Anschriftenänderungen und einen Wechsel des Arbeitgebers sind meiner KatS-Organisation unverzüglich mit-.
zuteilen. Mir ist bekannt, das eine Zuwiderhandlung gegen meine Dienstpflichten gem. §§ 11 Abs. 1 LKatsG
i. V. m. § 24 Abs. 2 Zivilschutzgesetz (ZSG) bzw. § 35 Abs. 1 LKatsG als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße
geahndet werden kann. Mit ärztlichen Untersuchungen bin ich einverstanden.
Verpflichtung auf mindestens 6 Jahre mit der Folge der Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst.
Ich bin darüber belehrt worden, dass die Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst gem. § 13a Abs. 1 WpflG bez. §14 Abs. 1
ZDG erst mit der Zustimmung der Katastrophenschutzbehörde (Landratsamt Lörrach – Amt für Brand- und
Katastrophenschutz-) zu dieser Verpflichtung eintritt und dass die Zustimmung widerrufen werden kann, wenn ich meine
Dienstpflichten im Katastrophenschutz nicht in gewissenhafter Weise erfülle oder die Mitwirkung im Katastrophenschutz
einstelle.
Die Verpflichtungszeit beginnt nach der Zustimmung durch die Katastrophenschutzbehörde mit dem Tag der Annahme
durch die KatS-Organisation / KatS-Behörde.
Ich habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei Wegfall der Freistellungsvoraussetzungen der Wehrüberwachung bzw.
Zivildienstüberwachung unterliege und zum Wehrdienst bzw. Zivildienst sofort herangezogen werden kann.
Ich wurde darüber informiert und bin damit einverstanden, dass die umseitigen Angaben im Wege der
automatisierten Datenverarbeitung vom Amt für Brand- und Katastrophenschutz des Landratsamtes Lörrach
(KatS-Behörde) und ggf. von meiner KatS-Organisation gespeichert, verändert und zwischen beiden Stellen
übermittelt werden. Eine Weitergabe der Daten erfolgt auch im Rahmen des Verwaltungsverfahrens von der KatS-
Behörde an das Kreiswehrersatzamt bzw. an das Bundesamt für Zivilschutz.
(Ort und Datum) (Unterschrift des Helfers)
Annahme und Verpflichtungserklärung durch die KatS-Organisation
Die Verpflichtung wird angenommen
Mit dieser Annahme wird u.a. bestätigt, dass der Helfer aktives Mitglied einer
KatS-Einheit/-Einrichtung unserer Organisation ist.
Eingangsstempel der KatS-Organisation
(Kein Annahmedatum)
(Ort und Datum) (Unterschrift und Dienststempel der KatS-Organisation)
Der vorstehenden Verpflichtung wird gem. § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 ZDG zugestimmt.
Im Auftrag
(Ort und Datum) (Unterschrift der KatS-Behörde) *wird vom Landratsamt Lörrach ausgefüllt

Der Antrag auf Freistellung vom Wehrdienst/Zivildienst für den Katastrophenschutz kann nur bearbeitet
werden, wenn folgende notwendige Angaben vollständig gemacht werden:
Angaben zur Person:
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Hauptwohnung: PLZ, Wohnort, Strasse
2. Wohnsitz: PLZ, Wohnort, Strasse
Erlernter Beruf
Arbeitgeber: Name, Adresse, Telefon, ggf. Telefax
Führerscheinklasse
B
Familienstand:
BE
C1
nicht verheiratet verheiratet
Name und Anschrift der nächsten Angehörigen:
C1E
Zur Zeit ausgeübter Beruf
Angaben zum Wehr- / Zivildienstverhältnis
(nur notwendig bei Verpflichtungen nach § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 Abs. 1 ZDG)
Erfasst:
ja nein
Personen-Kennziffer (PK)
Zurückstellung vom Wehrdienst:
ja nein
Unabkömmlich gestellt:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Zivildienstverhältnis:
Antrag auf Anerkennung als KDV:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Gemustert:
ja nein
Tauglichkeitsgrad: (Musterungsunterlagen –Kopien- bitte beifügen
C
Geburtsdatum
Telefon
Telefon
CE
z. Zeit zuständiges Kreiswehrersatzamt:
wehrdienstfähig nicht wehrdienstfähig
Wenn ja, Dauer und Grund der Zurückstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Wenn ja, Dauer und Grund der Unabkömmlichstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Anerkannt als KDV:
ja nein
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Datum der Anerkennung (Unterlagen -Kopien- beifügen)
Begründung für die ständige Verfügbarkeit für den Dienst im Katastrophenschutz des
Landkreises Lörrach (erforderlich z.B. bei Schülern und Studenten sowie bei Helfern mit Berufen, die eine häufige
Abwesenheit vom Wohnort zur Folge haben).
Sonstige

Name, Vorname
V E R P F L I C H T U N G S E R K L Ä R U N G
Zum Dienst im Katastrophenschutz nach § 13a Wehrpflichtgesetz (WpflG) in der Fassung der Bekanntmachung
vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I S. 1756) bzw. § 14 des Gesetzes über den Zivildienst der
Kriegsdienstverweigerer (ZDG) in der zuletzt geänderten Fassung vom 15. Dezember 1995 (Bundesgesetzblatt I
S. 1726)
Ich verpflichte mich gegenüber
KatS-Organisation / KatS-Behörde
Zum Dienst im Katastrophenschutz gemäß
§ 13a Abs. 1 WpflG bzw. *
§ 14 Abs. 1 ZDG * *Bitte,Entsprechendes,auswählen!
Über die Aufgaben des Katastrophenschutzes sowie über meine Rechte und Pflichten als freiwilliger Helfer im
Katastrophenschutz wurde ich unterrichtet, insbesondere über meine Pflicht, an den angeordneten Einsätzen,
Übungen und Ausbildungsveranstaltungen teilzunehmen, sowie die mir gestellten Aufgaben gewissenhaft zu erfüllen.
Anschriftenänderungen und einen Wechsel des Arbeitgebers sind meiner KatS-Organisation unverzüglich mit-.
zuteilen. Mir ist bekannt, das eine Zuwiderhandlung gegen meine Dienstpflichten gem. §§ 11 Abs. 1 LKatsG
i. V. m. § 24 Abs. 2 Zivilschutzgesetz (ZSG) bzw. § 35 Abs. 1 LKatsG als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße
geahndet werden kann. Mit ärztlichen Untersuchungen bin ich einverstanden.
Verpflichtung auf mindestens 6 Jahre mit der Folge der Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst.
Ich bin darüber belehrt worden, dass die Freistellung vom Wehr- bzw. Zivildienst gem. § 13a Abs. 1 WpflG bez. §14 Abs. 1
ZDG erst mit der Zustimmung der Katastrophenschutzbehörde (Landratsamt Lörrach – Amt für Brand- und
Katastrophenschutz-) zu dieser Verpflichtung eintritt und dass die Zustimmung widerrufen werden kann, wenn ich meine
Dienstpflichten im Katastrophenschutz nicht in gewissenhafter Weise erfülle oder die Mitwirkung im Katastrophenschutz
einstelle.
Die Verpflichtungszeit beginnt nach der Zustimmung durch die Katastrophenschutzbehörde mit dem Tag der Annahme
durch die KatS-Organisation / KatS-Behörde.
Ich habe davon Kenntnis genommen, dass ich bei Wegfall der Freistellungsvoraussetzungen der Wehrüberwachung bzw.
Zivildienstüberwachung unterliege und zum Wehrdienst bzw. Zivildienst sofort herangezogen werden kann.
Ich wurde darüber informiert und bin damit einverstanden, dass die umseitigen Angaben im Wege der
automatisierten Datenverarbeitung vom Amt für Brand- und Katastrophenschutz des Landratsamtes Lörrach
(KatS-Behörde) und ggf. von meiner KatS-Organisation gespeichert, verändert und zwischen beiden Stellen
übermittelt werden. Eine Weitergabe der Daten erfolgt auch im Rahmen des Verwaltungsverfahrens von der KatS-
Behörde an das Kreiswehrersatzamt bzw. an das Bundesamt für Zivilschutz.
(Ort und Datum) (Unterschrift des Helfers)
Annahme und Verpflichtungserklärung durch die KatS-Organisation
Die Verpflichtung wird angenommen
Mit dieser Annahme wird u.a. bestätigt, dass der Helfer aktives Mitglied einer
KatS-Einheit/-Einrichtung unserer Organisation ist.
Eingangsstempel der KatS-Organisation
(Kein Annahmedatum)
(Ort und Datum) (Unterschrift und Dienststempel der KatS-Organisation)
Der vorstehenden Verpflichtung wird gem. § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 ZDG zugestimmt.
Im Auftrag
(Ort und Datum) (Unterschrift der KatS-Behörde) *wird vom Landratsamt Lörrach ausgefüllt

Der Antrag auf Freistellung vom Wehrdienst/Zivildienst für den Katastrophenschutz kann nur bearbeitet
werden, wenn folgende notwendige Angaben vollständig gemacht werden:
Angaben zur Person:
Name, Vorname, ggf. Geburtsname
Hauptwohnung: PLZ, Wohnort, Strasse
2. Wohnsitz: PLZ, Wohnort, Strasse
Erlernter Beruf
Arbeitgeber: Name, Adresse, Telefon, ggf. Telefax
Führerscheinklasse
B
Familienstand:
BE
C1
nicht verheiratet verheiratet
Name und Anschrift der nächsten Angehörigen:
C1E
Zur Zeit ausgeübter Beruf
Angaben zum Wehr- / Zivildienstverhältnis
(nur notwendig bei Verpflichtungen nach § 13a Abs. 1 WpflG / § 14 Abs. 1 ZDG)
Erfasst:
ja nein
Personen-Kennziffer (PK)
Zurückstellung vom Wehrdienst:
ja nein
Unabkömmlich gestellt:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Zivildienstverhältnis:
Antrag auf Anerkennung als KDV:
ja nein
Einberufungsbescheid erhalten:
ja nein
Gemustert:
ja nein
Tauglichkeitsgrad: (Musterungsunterlagen –Kopien- bitte beifügen
C
Geburtsdatum
Telefon
Telefon
CE
z. Zeit zuständiges Kreiswehrersatzamt:
wehrdienstfähig nicht wehrdienstfähig
Wenn ja, Dauer und Grund der Zurückstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Wenn ja, Dauer und Grund der Unabkömmlichstellung (Unterlagen bitte beifügen)
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Anerkannt als KDV:
ja nein
Ankündigung der bevorstehenden Einberufung (Vorbescheid) erhalten:
ja nein
Datum der Anerkennung (Unterlagen -Kopien- beifügen)
Begründung für die ständige Verfügbarkeit für den Dienst im Katastrophenschutz des
Landkreises Lörrach (erforderlich z.B. bei Schülern und Studenten sowie bei Helfern mit Berufen, die eine häufige
Abwesenheit vom Wohnort zur Folge haben).
Sonstige

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Name, Vorname
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Organisation
Mitarbeit im Katastrophenschutz des Landkreises Lörrach;
Verpflichtung gemäß § 13 a des Wehrpflichtgesetzes (WpflG)
i. d. F. der Bekanntmachung vom 15.12.1995 (BGBl. I, S. 1756) bzw. § 14 des
Gesetzes über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (ZDG) i. d. F. vom
15.12.1995 (BGBl. I, S. 1726)
E r k l ä r u n g
Der Unterzeichner erklärt hiermit, dass er mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit während seiner Verpflichtungszeit gemäß §13a WpflG bzw. § 14
ZDG dem Katastrophenschutz des Landkreises Lörrach zur Verfügung stehen wird
und mit einem Ortswechsel nicht zu rechnen ist.
Beurlaubungen und Dienstbefreiungen sind nur im Rahmen der „Richtlinien für die
Beurlaubung von Helfern des Katastrophenschutzes“ möglich.
Es ist dem Unterzeichner bekannt, dass bei einem Ortswechsel innerhalb der ersten
zwei Jahre oder bei Nichtbeachtung der Urlaubsrichtlinien eine Rückmeldung an das
zuständige Kreiswehrersatzamt bzw. an das Bundesamt für den Zivildienst möglich ist
(§ 1 Abs. 2 Nr. 2 der Urlaubsrichtlinien). Dasselbe gilt auch bei wiederholten
Dienstpflichtverletzungen. Auch können Zuwiderhandlungen gegen meine
Dienstpflichten als Ordnungswidrigkeit mit einer Geldbuße geahndet werden.
Bei einem Wegzug aus dem Dienstbereich des Landkreises Lörrach bedarf es zu
einem eventuellen Organisationswechsel der vorherigen schriftlichen Zustimmung
des Landratsamtes Lörrach (Amt für Brand- und Katastrophenschutz) und der
Organisation.
____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift