Fragebogen Druckversion als pdf - International Institut for ...
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<strong>Fragebogen</strong><br />
Ausbildung in craniosacraler Biodynamik<br />
Bitte fülle diesen Fragenbogen innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Reservationsbestätigung aus<br />
und sende ihn an unser <strong>Institut</strong>.<br />
Dieser <strong>Fragebogen</strong> wird nur von der Ausbildungsleitung eingesehen und vertraulich behandelt. Die<br />
Angaben werden nicht elektronisch aufgenommen. Nur die Namen und Adressen werden zum<br />
Eigengebrauch für die Teilnehmerliste von Seminar 1 zusammengestellt.<br />
Wenn dieser Fragenbogen mit e-mail ausgefüllt wird, bitte ein Passfoto in Jpg-Format beifügen.<br />
Wir danken für ein sorgfältiges, klares Ausfüllen und freuen uns auf ein persönliches Kennenlernen.<br />
Liebe Grüsse, Bhadrena Tschumi Gemin und Kavi Gemin (Ausbildungsleitung)<br />
Name:____________________________________________________________________________<br />
Vorname:_________________________________________________________________________<br />
Adresse:<br />
Foto<br />
Strasse:____________________________________________________________________<br />
PLZ/Ort:___________________________________________________________________<br />
Land:______________________________________________________________________<br />
Tel.P:_________________________________________Tel.G:________________________________<br />
Natel:________________________________________Fax:__________________________________<br />
E-mail Adresse:______________________________________________________________________<br />
Geburtsdatum:___________________________________Alter:_______________________________<br />
Geburtsort:_________________________________________________________________________<br />
Ursprünglicher Beruf/Ausbildung:_______________________________________________________<br />
Momentane berufliche Tätigkeit:________________________________________________________<br />
Weiterbildungen:_____________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz<br />
Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91<br />
e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch<br />
1
Was gefällt Dir an Deiner momentanen Arbeit?<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Frühere therapeutische Erfahrungen/Selbsterfahrung (<strong>als</strong> KlientIn):<br />
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Kurse/Weiterbildung im therapeutischen oder heilberuflichen Umfeld: z.B. Körperarbeit,<br />
humanistische Psychologie, prozessorientierte Gesprächsbegleitung, Bewegungstherapie, Meditation<br />
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___________________________________________________________________________________<br />
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Frühere Ausbildung in Anatomie/Physiologie:<br />
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Was interessiert Dich an der Ausbildung in craniosacraler Biodynamik?<br />
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___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz<br />
Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91<br />
e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch<br />
2
Gesundheitszustand<br />
Momentaner Gesundheitszustand<br />
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___________________________________________________________________________________<br />
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Generelle Gesundheitsgeschichte: Wie würdest Du rückblickend die Geschichte Deiner Gesundheit<br />
beschreiben?<br />
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Was weisst Du über Deine frühen Anfänge und speziell Deine Geburt?<br />
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Was sind Deine Ressourcen im Leben? Was macht Dir z.B. Freude oder was tut Dir gut? Wie fühlst Du<br />
Dich unterstützt? Vielleicht gehören dazu: Freunde, Familie, Gemeinde, Netzwerk, Beziehungen,<br />
Sport, Therapie usw.<br />
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ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz<br />
Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91<br />
e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch<br />
3
Krankheitsgeschichte<br />
Auf der Körperebene: z.B. frühere Krankheiten, Infektionen, Unfälle, Stürze, Spitalaufenthalte,<br />
Operationen, Traumen<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
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Auf der psycho-emotionalen Ebene: z.B. psychische Prozesse, die Dein Leben oder Deine Gesundheit<br />
beeinflusst haben, psychiatrische oder psychologische Behandlungen, Aufenthalt in psychiatrischer<br />
Klinik.<br />
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___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Bist Du im Moment in ärztlicher oder psychiatrischer Behandlung? Wenn ja, weshalb?<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Wenn Du die Krankheitsgeschichte aufschreibst: Was/Wer hat Dir durch diese Zeiten<br />
hindurchgeholfen?<br />
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___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Nimmst Du im Moment Medikamente? Nein/Ja<br />
Wenn ja, welche?____________________________________________________________________<br />
Wie geht es Dir in Deiner momentanen Lebensphase?<br />
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ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz<br />
Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91<br />
e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch<br />
4
Hast Du schon Behandlungen in der craniosacralen Methode erhalten?_________________________<br />
Wenn ja, wieviele?<br />
Von wem?<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Wo hat der/die TherapeutIn die Ausbildung gemacht?_______________________________________<br />
Wie hast Du von craniosacral Therapie gehört?<br />
___________________________________________________________________________________<br />
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Wie wurdest Du auf unser <strong>Institut</strong> aufmerksam gemacht?<br />
Was ist Deine Motivation, die Ausbildung am ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral<br />
Balancing® zu machen?_______________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________________<br />
Wichtige In<strong>for</strong>mationen<br />
Während der Ausbildung empfehlen wir:<br />
- die Abstinenz von jeglichen bewusstseinsverändernden Substanzen<br />
- die Abstinenz von Alkohol während der Seminare<br />
- die Einschränkung des Rauchens<br />
- Vermeidung von Parfums oder starker Essenzen<br />
Die Ausbildung ist intensiv und er<strong>for</strong>dert eine gute physische und psychische Belastbarkeit und ein<br />
Bewusstsein im Umgang mit inneren Prozessen.<br />
Die Ausbildung ist kein Ersatz für medizinische oder psychologische Betreuung.<br />
Befindet sich jemand schon in therapeutischer Begleitung, ist die Absprache mit den zuständigen<br />
ÄrztInnen oder TherapeutInnen Bedingung.<br />
Bei akuten körperlichen oder geistigen Risiken sind die TeilnehmerInnen verpflichtet, dies auf dem<br />
<strong>Fragebogen</strong> und bei der Anmeldung bekannt zu geben, so dass die Leitung vor Beginn in<strong>for</strong>miert ist<br />
und in einem Gespräch die mögliche Teilnahme abklären kann.<br />
Die TeilnehmerInnen übernehmen die Eigenverantwortung und Haftung in vollem Umfang.<br />
Die Leitung behält sich vor, Anmeldungen zu bestätigen oder zu widerrufen.<br />
Ich habe diesen <strong>Fragebogen</strong> mit bestem Wissen ausgefüllt, die In<strong>for</strong>mation zur<br />
Kenntnis genommen und erkläre mich einverstanden mit den Empfehlungen<br />
und In<strong>for</strong>mationen.<br />
Ort/Datum:<br />
Unterschrift<br />
ICSB, <strong>International</strong> <strong>Institut</strong>e <strong>for</strong> Craniosacral Balancing ® , Ländlistr. 119, CH-3047 Bremgarten, Schweiz<br />
Tel. +41 31 301 30 42, Fax +41 301 67 91<br />
e-mail: office@icsb.ch www.icsb.ch<br />
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