Anmeldeformular Wohnhaus Heinrich - IGSP
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Verein Interessengemeinschaft für Sozialpsychiatrie Zürich<br />
<strong>Wohnhaus</strong> <strong>Heinrich</strong>, <strong>Heinrich</strong>strasse 77, 8005 Zürich, 044 273 15 40, heinrich@igsp.ch<br />
<strong>Anmeldeformular</strong> <strong>Wohnhaus</strong> <strong>Heinrich</strong><br />
Name<br />
Wohnadresse<br />
Heimatort<br />
Geburtsdatum<br />
Telefon-Nr.<br />
Vorname<br />
Aktueller Aufenthaltsort<br />
AHV-Nummer<br />
Handy-Nr.<br />
IV-Rente<br />
IV-Rente beantragt Taggeld Berufliche Massnahme<br />
Ergänzungsleistungen keine IV-Rente<br />
Taggeld Berufliche Massnahme beantragt<br />
Im Auftrag der kantonalen Verwaltung sind wir verpflichtet, Ihre Angaben zu überprüfen. Wir bitten Sie, uns<br />
vor dem definitiven Vertragsabschluss eine Kopie der entsprechenden IV-Verfügung zukommen zu lassen.<br />
Zivilstand Konfession<br />
Beruf<br />
Gesetzlicher Wohnsitz/Schriften deponiert<br />
Unfallversicherung<br />
Krankenkasse<br />
Privathaftpflichtversicherung<br />
Übernahme der Aufenthaltskosten durch<br />
Arbeitgeber (Name, Adresse, Telefon)<br />
Beistand (Name, Adresse, Telefon)<br />
Angehörige (Name, Adresse, Telefon)<br />
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Behandelnder Arzt in Klinik<br />
SozialarbeiterIn<br />
Ambulante psychiatrische Betreuung (Name, Adresse, Telefon)<br />
In Behandlung seit:<br />
<strong>Wohnhaus</strong> <strong>Heinrich</strong><br />
Waren Sie schon in einer psychiatrischen Klinik hospitalisiert? Ja Nein<br />
Per FFE? Ja Nein einmal mehrere Male<br />
Haben Sie Suchtprobleme? Ja Nein<br />
Wenn ja, welche?<br />
Brauchen Sie Hilfe wegen körperlichen Krankheiten oder Behinderungen? Ja Nein<br />
Wenn ja, welche?<br />
Müssen Sie regelmässig Medikamente einnehmen? Ja Nein<br />
Nehmen Sie diese selbständig? Ja Nein<br />
Warum interessieren Sie sich für einen Wohnplatz in unserer Institution?<br />
Datum Unterschrift<br />
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