8-Tropische Pilzinfektionen_Willinger.pdf

Tropische Mykosen
Birgit Willinger
Abteilung für Klinische Mikrobiologie
Klin. Institut für Hygiene und Med. Mikrobiologie
Medizinische Universität Wien
DHS-System
Pilze
Dermatophyten Hefen Schimmelpilze
Trichophyton
Microsporum
Epidermophyton
Candida
Cryptococcus
Aspergillus
Mucor,
Etc.
Dimorphe Pilze
Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Coccidioides immitis,
Paracoccidioides brasiliensis
1
Nach W. Buzina, MUG

Primär pathogene Pilze:
• Histoplasma capsulatum
• Blastomyces dermatitidis
• Coccidoides immitis
⇒ Erreger der endemischen
Systemmykosen
Das Reich der Pilze
Dermatophyten
• Fakultativ pathogene Pilze:
– Sprosspilze:
Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Trichosporon spp.
Außereuropäische Mykosen
• Phaeohyphomykose
– Fadenpilze:
Aspergillen
Zygomyzeten
andere hyaline und pigmentierte
Fadenpilze (Fusarium, Sporothrix
schenckii, Scedosporium…..)
– Melaninproduzierende Fadenpilze („Dematiaceae“)
• Hyalohyphomykose
– Unpigmentierte, hyaline Fadenpilze
• Endemische Systemmykosen

Phaeohyphomykose
Kasuistik
• 62 jähriger männlicher Patient, aus der Türkei stammend
• St.p. NTX 09/2001 mit rel. komplikationsloser Verlauf
• 08/02 vierwöchiger Heimurlaub in Izmir
– dort Fieberschübe bis 39°C: Penicillin, Novalgin,
Muskelrelaxans
– Auf der Rückreise nach Ö. hochfebriles Zustandsbild mit
Dyspnoe, zunehmender Verfall - Hospitalisierung
– Diagnose: Bronchopneumonie links (Th.: Klacid 0,5 mg ), chron.
nummuläres Ekzem im Hand- und Fußrückenbreich

Kasuistik
•09/02 Aufnahme in
Schwerpunktkrankenhaus:
–red. AZ, Exsikkosezeichen, Nierenfunktion
unverändert (Krea 1,4 mg/dl)
–V.a. Pneumonie links (C/P: Infiltrate li)
–diffuse Gelenksbeschwerden und Schmerzen
lumbosakral
–Exanthem mit zentraler Pustelbildung, z.T. vesikulös,
z.T. in Abheilung
–Patient wird zunehmend agitiert, zeitweise
desorientiert

Diagnostik
• Aspirat aus CT gezielter Punktion L2/L3: Wachstum von
Schimmelpilzen
• Hautstanze (mehrfach): Wachstum von Schimmelpilzen
• Liquor (mehrfach):
– mikroskopisch: negativ
– kulturell: negativ
– zytologisch: kein Hinweis auf Pilzelemente, granulozytäres
Liquorzellsyndrom
• Serologie:
– Candida - HAT: 1:640, Candida-AG: negativ
– Coccidioides: ELISA IgG negativ, IgM grenzwertig
Wie lautet Ihre
Diagnose?
• Candida – Infektion
• Aspergillus – Infektion
• Coccidioidomykose
• Andere Erreger
• Mischinfektion

Mykologie
Nach 24 h starkes Wachstum von unpigmentierten Hyphen
Nach 72 h haarige, dunkelgraue bis schwarz-braune Kolonien
Mikroskopisches Bild
Ketten von Arthrokonidien von undifferenzierten, breiten braunen Hyphen

Nattrassia mangiferae
Glatte, oft dickwandige, ellipsoide Arthrosporen
Nattrassia mangiferae
• pflanzenpathogen, tropische und
subtropische Wälder

Nattrassia mangiferae
• penetriert Haut und Nägel:
⇒ oberflächliche Dermatomykosen und Onychomykosen
• nur wenige Berichte über tiefe Infektionen:
Myzetome, subkutane Abszesse (Knöchel), Läsionen im
Gesicht, Abdominal- und Hirnabszeß (1),
Endophthalmitis nach traumatischer Inokulation
• disseminierte Infektion bei einem granulozytopenischen
Kind nach KMT (B-Zelllymphom)
Diagnose
• Generalisierte Infektion mit Nattrassia
mangiferae:
• Spondylodiszitis
• Pulmonale Infiltrationen
• Hautbefall
• Therapie:
– Amphotericin B
– Voriconazol

Disseminierte Infektion
durch N. mangiferae
• Mögliche Infektionsquelle:
Türkei – Gartenerde
Pflanzen
Trockenfrüchte
• Risikofaktoren: Immunsuppression
Therapie
• Kontinuierliche i.v.-Therapie mit Amphotericin B (1,5
mg/kg) über 9 Wochen (10/02-12/02)
• Kreatininanstieg nach ca. 4 Wochen: AmB nur mehr
jeden 2. Tag
• deutliche Rückbildung der Hautläsionen und
pulmonalen Infiltrate, CRP und Leukozyten↓,
Besserung des AZ und der Vigilanz
• anschließend Voriconazol 2 x 200 mg p.o.

Endemische Systemmykosen
• Coccidioidomykose
• Histoplasmose
• Blastomykose
• Paracoccidoidomykose
Coccidioidomykose

Valley Fever
• Erreger
– C. immitis - Kalifornien
– C. posadasii – SW-USA, Mexiko, S-Amerika
• Vorkommen
– Südwesten der USA, Mittel-, Südamerika
– Erde, Wüstensand
• Übertragung
– Inhalation der Sporen
– In vivo: Arthrosporen und Sphärulen
• Klinik
– 60% keine Symptome
– 40% grippeähnliche Symptome
– < 1% schwere Erkrankung (meist pulmonal) mit Dissemination
Coccidiomykose
Klinisches Bild
Sphärulen mit Endosporen

Diagnose
• Hauttest in endemischen Regionen
• Mikroskopisch: KOH, HE-Färbung
• Kultur – Vorsicht sehr infektiös!
• Serologie
- Komplementbindungsreaktion
- Immunodiffusion
- Enzym Immunoassay
Therapie
• Keine Behandlung, wenn Symptome nur
gering ausgeprägt sind und Lunge nicht
betroffen ist
• Ansonsten
– Ampho B
– Itraconazol
– Fluconazol

Herbst 2001
• 2 von einander unabhängige Patienten
– 72 a Mann aus Großbritannien, 55 a Mann aus Finnland
– Ende Oktober 2001: grippeähnliche Symptome
– Pneumonie mit stationärer Aufnahme BAL
– Diagnose: Coccidioidomykose
– Patienten besuchten im Oktober 2001 die Meisterschaft ”World
Championships Model Airplane Free Flight” in Kalifornien, USA

World Championship
• 8. – 13. Oktober 2001
• Lost Hills, Kern County,
California, USA
• über 330 Teilnehmer
• Teams von 32 Nationen
• 12 Teilnehmer aus Ö
Hintergrund
Nach genauer Untersuchung keine Österreicher betroffen
Histoplasmose

Histoplasmose
• Histoplasma
– H. capsulatum var. capsulatum (N-Amerika)
– H. capsulatum var. duboisii (Afrika)
• Vorkommen: Erde, Fledermaushöhlen, Vögel
• Übertragung:
– Inhalation
– perkutan (Verletzungen)
• Klinik
– Asymptomatisch (50 – 90%)
– grippeähnlich (“fungus-flu”)
– Pneumonie, Pericarditis, rheumatisches Erscheinungsbild
5 humane Fälle in den letzten zehn Jahren in Österreich!
Diagnose
1. Histo (Giemsa/Wright)
• Intra- und extrazelluläre Hefezellen
2. Kultur
• Hefe- und Fadenpilzphase bis zu 6 Wochen
3. Serologie
• Komplementbindungsreaktion, ELISA
4. Antigennachweis aus dem Harn
5. Hauttest

Antigennachweis im Harn
Sensitivity (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
95%
(75/79)
82%
(14/17)
80%
(8/10)
Urine
81%
(26/32)
AIDS IS NIS Acute Sub-acute Chronic
Disseminated Pulmonary
Wheat Diag Micro Infect Dis
2002;43:29
Fallbericht
34%
(22/65)
14%
(2/14)
• 3 österreichische Touristen (37 – 47a)
• Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Arthralgien,
Thoraxschmerz 4-5 Tage nach Rückkehr aus Mexiko
(Besuch einer Fledermaushöhle)
• Erstdiagnose: atypische Pneumonie – Clarithromycin
• Vorstellung an einer Universitätsklinik
– Thorax –CT: bilaterale pulmonale noduläre Veränderungen,
Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten
– Sputum-Kultur: negativ
– Serologie: Histoplasma –IgM positiv
• Therapie: Itraconazol 200 mg/d über 2 Monate
Hoenigl et al. 2008, Infection 36: 282-286

Paracoccidioidomykose
Paracoccidiomykose
• Erreger: Paracoccidioides brasiliensis
• Vorkommen
– Mittel-, S-Amerika (Argentinien, Brasilien,….)
– Habitat unklar, feuchte Erde

Paracoccidiomykose
• Übertragung: aerogen
• Klinik
– Oft jahrelang unbemerkt
– Unterschiedl. Verlaufsformen
– Läsionen an Haut und Schleimhaut (Oropharynx, Gingiva)
– Lunge (akut, chronisch, subakut)
– Disseminierte Formen
Diagnose
1. Histo (Giemsa/Wright)
• Viele kleine, sprossende Hefezellen
2. Kultur
• Hefe- und Fadenpilzphase bis zu 6 Wochen
3. Serologie
• Komplementbindungsreaktion, Immundiffusion

Fallbericht aus Österreich
• 43-jährige gebürtige Kubanerin (seit 1993 in
Österreich)
• 1997 Krankenhausaufenthalt aufgrund chronischer,
progressiver pulmonaler Insuffizienz mit V. a. Tbc
(bilaterale diffuse pulmonale Infiltrate)
• Therapiebeginn mit Rifampicin (10 mg/kg/d),
Ethambutol (20 mg/kg/d) und Isozianid (5 mg/kg/d)
für 9 Monate
• Rückbildung der pulmonalen Läsionen,
Verbesserung des AZ, Entlassung der Patientin
Mayr et al. 2004 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 916-919
Mayr et al. 2004 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 916-919

Weiterer Verlauf
• 5-Jahre später neuerliche Hospitalisierung –
Reaktivierung der Tbc?
• CT ⇒ interstitielle Infiltrate
• Bronchoskopie ⇒ Biopsie, BAL: kein
Erregernachweis
• Weiterer Therapiezyklus mit Tuberkulostatika
ohne klinische Besserung
• Sputum, BAL, Biopsie ⇒ Histologische
Untersuchung sowie kulturelle Anzucht
Mikrobiologie
Mayr et al. 2004 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 916-919
• Anzucht auf Hirn-Herzbouillon Agar mit 10%
Schafblut und Sabouraud-2%-Glucose Agar
• Inkubation für 2 Wochen bei 37 °C
(Hefenwachstum) und 28 °C (Mycelwachstum)
• Paracoccidioides brasiliensis
• Bestätigung durch Sequenzierung
Mayr et al. 2004 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 23: 916-919

Therapie
• AmB 1 mg/kg/KG iv. über 10 Tage
• Voriconazol 200 mg po über 3 Monate
Komplette Heilung
• Andere Optionen: Itraconazol
Fluconazol eher enttäuschend
Zusammenfassung
• Tropische Mykosen in Österreich selten
• Reiseanamnese
• Differentialdiagnose
• Daran denken!